04/21/23 1

Stranski učinki Generalizirani blagi učinki kot so utrujenost,

motena funkcija mehurja, dvojni vid, influenci podobni znaki, lokalna bolečina in šibkost s slabšanjem funkcije, disfagija

Vsi stranski učinki so praviloma blagi in prehodni, če se držimo previdnostnih ukrepov glede količine apliciranega botulina in dolžine intervala med dvema injiciranjema

Vedno je potrebno seznaniti starše oz osebo o možnih stranskih učinkih

Alergične reakcije niso bile registrirane

04/21/23 2

Kdaj je indicirana uporaba Botulinum toxina?

Fokalna spastičnost – povišan tonus posameznih mišic brez fiksne kontrakture

Namen Za podporo pravilnejšemu razvoju gibanja in

drže, zlasti hoje: pomembna zgodnja terapija – pred 4 letom

Za lažje nameščanje, nego, preprečevanje bolečin in deformacij – v katerikoli starosti

04/21/23 3

Konzervativno zdravljenje spastičnosti

Botulinum toxin je uporabna dodatna učinkovina za konzervativno obvladovanje spastičnosti pri cerebralni paralizi:

Izboljša vzorec gibanja (hoja) Omogoča pravilen sedeč in ležeč položaj Omogoča učenje boljšega vzorca gibanja ob boljših pogojih glede na

mišični tonus Dovoljuje raztezanje mišice in s tem normalno rast Odloži potrebo po operativnem posegu in ponavljanju operacij Zmanjša bolečino (boljše spanje) Služi kot diferencialno diagnostično orodje

04/21/23 4

Cilji terapije Pred aplikacijo zastavimo jasne, dosegljive

cilje Cilji lahko obsegajo Izboljšanje funkcije Preprečevanje nastajanja kontraktur Olajšanje nege Zmanjšanje bolečine

04/21/23 5

Izbira pacienta

Interdisciplinarni tim je potreben za izbiro pacienta, aplikacijo B.t. in nadaljno obravnavo

Člani tima morajo imeti izkušnje na področju habilitacije otrok s cerebralno paralizo

Za učinkovito uporabo so potrebne izkušnje in dobra ocena učinka

Uporaba B.t. je del celostnega terapevtskega programa

04/21/23 6

Glavni kriterij Spastičnost, stalna ali dinamična (fazična)

omejitev gibljivosti brez toge deformacije

04/21/23 7

Indikacije – spodnji udi

Dinamični equinus equinovarus equinovalgus

Ovira funkcijo gibaja

(hoja, stoja,...)

04/21/23 8

Mesta aplikacije

Hoja po prstih – pes equinovarus m.gastrocnemius caput lat. caput med. m.soleus m. tibialis post.

04/21/23 9

Indikacija – spodnji udi

Dinamičen, fleksijski položaj v kolenu, ki ovira pravilen način gibanja

hoja stoja (skrajšanje poplitealnega kota, pasivna ekstenzija v kolenu je omejena največ do 20 st)

04/21/23 10

Mesta aplikacije Škarjast položaj nog, pokrčena hoja

(chrouch walking)

04/21/23 11

Indikacija – spodnji udi

Adduktorni položaj v kolkih ali striženje

hoja sedenje ležanje gibanje v ležečem položaju grozeči izpah kolka problem nege bolečina

04/21/23 12

OCENA MOTNJE HOJE - modified physician rating scale

               

normalna hoja 0

           

skoraj popoln dostop – kontakt stopala s podlago

1

           

občasen kontakt pete s podlago 2

           

stalen ekvinus položaj / dinamična deformacija

3

           

fiksna deformacija v ekvinus položaju

4

           

04/21/23 13

Assessment tools – clinical examination

Evaluation Scales- Tardieu - Scale- Modified Ashworth Scale- Range of motion (ROM)- Physician Rating scale

• Clinical Tests– Thomas - Test– Duncan Ely - Test– Knee distance– Phelps gracilis - Test– Popliteal angle– Pendulum - Test– Silfverskjöld - Test– Selective motor control of the foot

04/21/23 14

Fleksija v kolkih Thomas Test – to assess shortening

and increase in muscle tone

of m. iliopsoas – supine position – hips and knees extend

04/21/23 15

Poplitearni kot, triceps sure catch

04/21/23 16

Rotacija v kolku

04/21/23 17

Rectus femoris - Duncan-Ely Test

04/21/23 18

Spastičnost adduktorjev – razdalja med koleni

04/21/23 19

Spastičnost adduktorjev - pendulum test

04/21/23 20

Kolena Fleksija kolen – sedenje z nogami

navzpred Skrajšava medialnih hamstringov

04/21/23 21

Testi

Silfverskjöld test Za oceno skrajšave in povišanega tonusa

triceps sure Razlikovanje med vplivom m soleus in m

gastrocnemiuss (dorzifleksija ob pokrčenem kolenu) in gastrocnemius (dorzifleksija stopala ob iztegnjenem kolenu)

04/21/23 22

Selektivna kontrola gibov

04/21/23 23

Indikacija - roka Roka Stalen položaj palca v dlan Položaj zapestja ovira učinkovito uporabo

roke (palmar flexion, ulnar deviation) Tog položaj zapestja v fleksiji

04/21/23 24

Vpliv povišanega mišičnega tonusa

04/21/23 25

Učinek aplikacije B.t. Botulinum toxin je učinkovito adjuvantno sredstvo za

konzervativno terapijo spastičnosti pri cerebralni paralizi

Izboljšuje vzorec gibanja (hojo) Omogoča boljši položaj posameznih delov telesa v

sedenju ali ležečem položaju Omogoča učenje novega, boljšega vzorca gibanja v

boljših pogojih – zmanjšana spastičnost mišic Omogoč raztezanje mišic, vzpodbuja normalno rast Podljša čas do kirurške intervencije (zmanjšuje potrebo

po pogostejših operacijah) Zmanjšuje bolečino (boljše spanje) Služi kot diagnostično sredstvo

04/21/23 26

    Datum Datum Datum Datum Datum Datum

               

ni zvišanja mišičnega tonusa 0            

blago zvišan mišični tonus - začetni upor, nato prosti gib oz. minimalni upor na koncu izvedbe pasivnega giba

1            

blago zvišan mišični tonus - začetni upor, ki mu sledi upor gibu skozi polovico obsega giba

1+(2)            

izraziteje zvišan tonus skozi večji del obsega giba, vendar je možno brez težav gibati prizadeti del

2 (3)            

močno zvišan tonus, pasivni gib je otežen

3 (4)            

prizadeti del je rigiden 4 (5)            

ASHWORTH lestvica – modificirana – za ocenjevanje spastičnosti

04/21/23 27

Indiciranje - selekcija pacientov Interdisciplinarni tim je nujen za selekcijo

pacientov, aplikacijo B. toxina, i vodenje po aplikaciji

Člani tima morajo imeti izkušnje na področju habilitacije otrok s CP

Za uporabo B.t. v terapiji spastičnosti so potrebne izkušnje v opredelitvi indikacije, aplikacije in ocenjevanju učinka

Uporaba B.t. mora biti del načrta celostnega habilitacijskega programa

04/21/23 28

Uporaba Botulinum toxina pri otrocih s CP v IRSR

10 let izkušenj (50-80 letno)

Plantarni fleksori-equinovarus – ena ali obe strane: 49 %

Adduktorji kolkov – 24 % Flexorji kolena – 13 % Plantarni fleksorji + fleksorji kolena – 4 %

04/21/23 29

Koncept dela Interdisciplinarni Ocena (klinična analiza hoje, grobe gibalne

funkcije, meritve pasivne gibljivosti v sklepih kineziološka naliza hoje, Ashworthova lestvica)

Aplikacija Intenzivna terapija - program 7 dni po aplikaciji +

ocena Oprema: ortoze, električna stimulacija Kontrola: po 6 tednih, 3 in 6 mesecih

04/21/23 30

Aplikacija Splošni pregled, telesna teža Apliciranje lokalnog anestetika pol do ene ure

pred aplikacijo, označiti mesta, predvidena za aplikacijo

Podpis starša ali skrbnika, da se strinjajo z aplikacijo

Pol ure pred aplikacijo midazolam per os 0.5 mg/kg do 25 mg.

Zdravstveno ustanovo pacient zapusti najprej pol ure po aplikaciji

Pisni izvid

04/21/23 31

Kombiniranje BT s terapevtskimi ukrepi Fizioterapija – pasivno raztezanje,

aktivacija antagonistov, učenje gibalnih vzorcev za izboljšanje funkcijskega stanja

Aplikacija terapevtskih redresijskih mavcev – kombiniran učinek razteznosti in strukturnih sprememb (aplikacija mavcev za 1-2 tedna 14 dni po aplikaciji BT)

Ortoze – boljša toleranca ortoz po BT

04/21/23 32

Zaključek Zdravljenje fokalne spastičnosti Enostavno Varno Učinkovito – pravilna indikacija Začasno Interdisciplinarni program habilitacije Del celostne habilitacije