SURAT KETERANGAN PKL

85

86

PEMERINTAHAN DESA CIBALONGSARI

DUSUN PASIR PANJANG

RUKUN TETANGGA (RT) 009/ RUKUN WARGA (RW) 002

SURAT KETERANGAN

No. ……/SK/…../……..

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 009 RW. 002 Desa CibalongsariKecamatan Klari Kabupaten Karawang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………..Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………..Jenis Kelamin : ………………………………………………..Pekerjaan : ………………………………………………..Agama : ………………………………………………..Status : ………………………………………………..Perkawinan :………………………………………………..Kewarganegaraan : ………………………………………………..Alamat : ………………………………………………..

Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga kami dan berdomisli di RT.009RW.002 Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang Surat keteranganini dibuat sebagai kelengkapan ………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Karawang, …………………Ketua RT.009

Iwan Setiawan

87

88

89

90

91

92

PEMERINTAHAN KABUPATEN KARAWANGKECAMATAN KLARIKANTOR PEMERINTAHAN DESA CIBALONGSARIJl.Raya Klari – Karawang 41371

SURAT KETERANGAN DESANo : 140/………………………../DS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : SODIKINJabatan : Sekertaris Desa CibalongsariInstansi : Kantor Desa Cibalongsari

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : ………………………………………………..Nik KTP : ………………………………………………..Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………..Jenis Kelamin : ………………………………………………..Agama : ………………………………………………..Status Pernikahan :………………………………………………..Pekerjaan : ………………………………………………..Kewarganegaraan : ………………………………………………..Alamat Asal : …………………………………………...........

Alamat Tinggal Sekarang : ………………………………………………...

Menerangkan bahwa benar orang tersebut diatas adalah warga atau masyarakat Desa Cibalongsari Kecamatan Klari KabupatenKarawang.

Surat keterangan ini kamu berikan berdasarkan SURAT PENGANTAR dari RT setempat dengan pertimbangan kami untukdipergunakan sebagai IDENTITAS DIRI yang bersangkutan sesuai dengan yang tercantum pada database KependudukanKabupaten Karawang.

Surat keterangan ini berlaku hingga tanggal :

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan kepada instansi yang terkait diharap maklum.

Cibalongsari, ……………………………

Tanda Tangan a/n Sekertaris Desa Cibalongsari

Yang Bersangkutan

-------------------------------- SODIKIN

3x4

93

PEMERINTAHAN KABUPATEN KARAWANGKECAMATAN KLARIKANTOR PEMERINTAHAN DESA CIBALONGSARIJl.Raya Klari – Karawang 41371

SURAT KETERANGAN DESANo : 140/…………………../DS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………Agama : ………………………………………………Jenis Kelamin : ………………………………………………Kewarganegaraan : ………………………………………………No.KTP : ………………………………………………Alamat : ………………………………………………

Berdasarkan penelitian dan sepengetahuan kami, bahwa orang tersebut diatas adalah sebagaiWarga Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang, dan membenarkan bahwaorang tersebut diatas benar-benar memiliki usaha sebagai berikut :

Nama Usaha : ………………………………………………Jenis Usaha : ………………………………………………Tahun Berdiri : ………………………………………………Penghasilan Perbulan : ………………………………………………Lokasi Usaha : ………………………………………………

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya kepadainstansi terkait agar tahu dan maklum.

Cibalongsari, …………………………………..

a/n Sekertaris Desa

SODIKIN

94

PEMERINTAHAN KABUPATEN KARAWANGKECAMATAN KLARIKANTOR PEMERINTAHAN DESA CIBALONGSARIJl.Raya Klari – Karawang 41371

SURAT KETERANGAN DESANo : …../………………..………….../DS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang,dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….Pekerjaan : ……………………………………………………………….Alamat : ……………………………………………………………….

Adalah benar sebagai warga dari ………………………………………………………. DesaCibalogsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang yang mana dalam keadaan perekonomiannyatidak/kurang mampu.

Surat keterangan ini diberikan untuk dapat mengajukan permohonan ……………………………….. :

Nama : ………………………………………………………………… Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………….... Agama :…………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat sebagaimana perlunya semoga dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibalongsari, ………………………...

Kepala Desa Cibalongsari

TITI HAYATI

95

SURAT KETERANGAN KEMATIAN474.1/…………………………………./DS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

NIK KTP Jenazah : …………………………………………………..Nama Jenazah : …………………………………………………..Tempat, Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………..Jenis Kelamin : …………………………………………………..Agama : …………………………………………………..Kewarganegaraan : …………………………………………………..Alamat : …………………………………………………..

Tanggal Meninggal

Hari : ……………………………………………………Tanggal : …………………………………………………… Pukul : ……………… WIBPenyebab Kematian : ……………………………………………………

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan PELAPOR, Yaitu :

NIK KTP : …………………………………………………...Nama : …………………………………………………...Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………...Jenis Kelamin : ……………………………………………………Agama : ……………………………………………………Kewarganegaraan : ……………………………………………………Alamat : ……………………………………………………

Hubungan Pelapor dengan Al Marhum/ Al Marhumah : ………………………………………..

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan kepada instansi terkai harapmaklum.

Dikeluarkan di : Kantor Kepala Desa CibalongsariPada Tanggal : …………………………………..

a/n Sekertaris Desa

SODIKIN

96

PEMERINTAHAN KABUPATEN KARAWANGKECAMATAN KLARIKANTOR PEMERINTAHAN DESA CIBALONGSARIJl.Raya Klari – Karawang 41371

SURAT KETERANGAN DESANo : 503/…………………………/DS/2018

Kepala Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang dengan ini, Menerangkan Bahwa :

Nama :………………………………………………..Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………..Alamat : ………………………………………………..

Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang

Bermaksud akan menyelenggarakan acara ……………………………… :Pada : Hari : ……………………………………………………

Tanggal : ……………………………………………………Tempat Pelaksanaan : …………………………………………………… Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang

Hiburan : …………………………………………………………

Adapun orang tersebut diatas telah memohon izin keramaian kepada kami dan kami pada prinsipnya tidak keberatanatas permohonan yang bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pada waktu pelaksanaan keramaian harus sesuai dengan permohonan2. Pada waktu pelaksanaan keramaian harus diperhatikan terciptanya ketentraman dan ketertiban umum

dalam lingkungan, baik hubungan dengan tetangga masyarakat.3. Pada waktu dilaksanakan kegiatan keramaian tidak dibenarkan/dilarang melakukan hal-hal yang

bertentangan dengan adat istiadat setempat.

Demikian surat keterangan izin keramaian ini kepada pihak yang berwajib/berkepentingan agar menjadi tahu danmaklum adanya.

Cibalongsari, ………………………………………

a/n Sekertaris Desa

SODIKIN

Mengetahui :

CAMAT KLARI KAPOLSEK KLARI KORAMIL KLARI

------------------------- ------------------------------------- ------------------------------

97

PEMERINTAHAN KABUPATEN KARAWANGKECAMATAN KLARIKANTOR PEMERINTAHAN DESA CIBALONGSARIJl.Raya Klari – Karawang 41371

SURAT KETERANGAN DESANo : 140/………………………../DS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : SODIKINJabatan : Sekertaris Desa CibalongsariInstansi : Kantor Desa Cibalongsari

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : ………………………………………………..Nik KTP : ………………………………………………..Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………..Jenis Kelamin : ………………………………………………..Agama : ………………………………………………..Status Pernikahan :………………………………………………..Pekerjaan : ………………………………………………..Kewarganegaraan : ………………………………………………..Alamat Asal : …………………………………………...........

Alamat Tinggal Sekarang : ………………………………………………...

Menerangkan bahwa benar orang tersebut diatas adalah warga atau masyarakat Desa Cibalongsari Kecamatan Klari KabupatenKarawang.

Surat keterangan ini kamu berikan berdasarkan SURAT PENGANTAR dari RT setempat dengan pertimbangan kami untukdipergunakan sebagai IDENTITAS DIRI yang bersangkutan sesuai dengan yang tercantum pada database KependudukanKabupaten Karawang.

Surat keterangan ini berlaku hingga tanggal :

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan kepada instansi yang terkait diharap maklum.

Cibalongsari, ……………………………

Tanda Tangan a/n Sekertaris Desa Cibalongsari

Yang Bersangkutan

-------------------------------- SODIKIN

3x4

98

PEMERINTAHAN KABUPATEN KARAWANGKECAMATAN KLARIKANTOR PEMERINTAHAN DESA CIBALONGSARIJl.Raya Klari – Karawang 41371

SURAT KETERANGAN DESANo : 140/…………………../DS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………Agama : ………………………………………………Jenis Kelamin : ………………………………………………Kewarganegaraan : ………………………………………………No.KTP : ………………………………………………Alamat : ………………………………………………

Berdasarkan penelitian dan sepengetahuan kami, bahwa orang tersebut diatas adalah sebagaiWarga Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang, dan membenarkan bahwaorang tersebut diatas benar-benar memiliki usaha sebagai berikut :

Nama Usaha : ………………………………………………Jenis Usaha : ………………………………………………Tahun Berdiri : ………………………………………………Penghasilan Perbulan : ………………………………………………Lokasi Usaha : ………………………………………………

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya kepadainstansi terkait agar tahu dan maklum.

Cibalongsari, …………………………………..

a/n Sekertaris Desa

SODIKIN

99

PEMERINTAHAN KABUPATEN KARAWANGKECAMATAN KLARIKANTOR PEMERINTAHAN DESA CIBALONGSARIJl.Raya Klari – Karawang 41371

SURAT KETERANGAN DESANo : …../………………..………….../DS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang,dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….Pekerjaan : ……………………………………………………………….Alamat : ……………………………………………………………….

Adalah benar sebagai warga dari ………………………………………………………. DesaCibalogsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang yang mana dalam keadaan perekonomiannyatidak/kurang mampu.

Surat keterangan ini diberikan untuk dapat mengajukan permohonan ……………………………….. :

Nama : ………………………………………………………………… Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………….... Agama :…………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat sebagaimana perlunya semoga dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibalongsari, ………………………...

Kepala Desa Cibalongsari

TITI HAYATI

100

SURAT KETERANGAN KEMATIAN474.1/…………………………………./DS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

NIK KTP Jenazah : …………………………………………………..Nama Jenazah : …………………………………………………..Tempat, Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………..Jenis Kelamin : …………………………………………………..Agama : …………………………………………………..Kewarganegaraan : …………………………………………………..Alamat : …………………………………………………..

Tanggal Meninggal

Hari : ……………………………………………………Tanggal : …………………………………………………… Pukul : ……………… WIBPenyebab Kematian : ……………………………………………………

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan PELAPOR, Yaitu :

NIK KTP : …………………………………………………...Nama : …………………………………………………...Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………...Jenis Kelamin : ……………………………………………………Agama : ……………………………………………………Kewarganegaraan : ……………………………………………………Alamat : ……………………………………………………

Hubungan Pelapor dengan Al Marhum/ Al Marhumah : ………………………………………..

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan kepada instansi terkai harapmaklum.

Dikeluarkan di : Kantor Kepala Desa CibalongsariPada Tanggal : …………………………………..

a/n Sekertaris Desa

SODIKIN

101

PEMERINTAHAN KABUPATEN KARAWANGKECAMATAN KLARIKANTOR PEMERINTAHAN DESA CIBALONGSARIJl.Raya Klari – Karawang 41371

SURAT KETERANGAN DESANo : 503/…………………………/DS/2018

Kepala Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang dengan ini, Menerangkan Bahwa :

Nama :………………………………………………..Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………..Alamat : ………………………………………………..

Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang

Bermaksud akan menyelenggarakan acara ……………………………… :Pada : Hari : ……………………………………………………

Tanggal : ……………………………………………………Tempat Pelaksanaan : …………………………………………………… Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang

Hiburan : …………………………………………………………

Adapun orang tersebut diatas telah memohon izin keramaian kepada kami dan kami pada prinsipnya tidak keberatanatas permohonan yang bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pada waktu pelaksanaan keramaian harus sesuai dengan permohonan2. Pada waktu pelaksanaan keramaian harus diperhatikan terciptanya ketentraman dan ketertiban umum

dalam lingkungan, baik hubungan dengan tetangga masyarakat.3. Pada waktu dilaksanakan kegiatan keramaian tidak dibenarkan/dilarang melakukan hal-hal yang

bertentangan dengan adat istiadat setempat.

Demikian surat keterangan izin keramaian ini kepada pihak yang berwajib/berkepentingan agar menjadi tahu danmaklum adanya.

Cibalongsari, ………………………………………

a/n Sekertaris Desa

SODIKIN

Mengetahui :

CAMAT KLARI KAPOLSEK KLARI KORAMIL KLARI

------------------------- ------------------------------------- ------------------------------

102

PEMERINTAHAN KABUPATEN KARAWANGKECAMATAN KLARIKANTOR PEMERINTAHAN DESA CIBALONGSARIJl.Raya Klari – Karawang 41371

SURAT KETERANGAN DESANo : 140/………………………../DS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : SODIKINJabatan : Sekertaris Desa CibalongsariInstansi : Kantor Desa Cibalongsari

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : ………………………………………………..Nik KTP : ………………………………………………..Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………..Jenis Kelamin : ………………………………………………..Agama : ………………………………………………..Status Pernikahan :………………………………………………..Pekerjaan : ………………………………………………..Kewarganegaraan : ………………………………………………..Alamat Asal : …………………………………………...........

Alamat Tinggal Sekarang : ………………………………………………...

Menerangkan bahwa benar orang tersebut diatas adalah warga atau masyarakat Desa Cibalongsari Kecamatan Klari KabupatenKarawang.

Surat keterangan ini kamu berikan berdasarkan SURAT PENGANTAR dari RT setempat dengan pertimbangan kami untukdipergunakan sebagai IDENTITAS DIRI yang bersangkutan sesuai dengan yang tercantum pada database KependudukanKabupaten Karawang.

Surat keterangan ini berlaku hingga tanggal :

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan kepada instansi yang terkait diharap maklum.

Cibalongsari, ……………………………

Tanda Tangan a/n Sekertaris Desa Cibalongsari

Yang Bersangkutan

-------------------------------- SODIKIN

3x4

103

PEMERINTAHAN KABUPATEN KARAWANGKECAMATAN KLARIKANTOR PEMERINTAHAN DESA CIBALONGSARIJl.Raya Klari – Karawang 41371

SURAT KETERANGAN DESANo : 140/…………………../DS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………Agama : ………………………………………………Jenis Kelamin : ………………………………………………Kewarganegaraan : ………………………………………………No.KTP : ………………………………………………Alamat : ………………………………………………

Berdasarkan penelitian dan sepengetahuan kami, bahwa orang tersebut diatas adalah sebagaiWarga Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang, dan membenarkan bahwaorang tersebut diatas benar-benar memiliki usaha sebagai berikut :

Nama Usaha : ………………………………………………Jenis Usaha : ………………………………………………Tahun Berdiri : ………………………………………………Penghasilan Perbulan : ………………………………………………Lokasi Usaha : ………………………………………………

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya kepadainstansi terkait agar tahu dan maklum.

Cibalongsari, …………………………………..

a/n Sekertaris Desa

SODIKIN

104

PEMERINTAHAN KABUPATEN KARAWANGKECAMATAN KLARIKANTOR PEMERINTAHAN DESA CIBALONGSARIJl.Raya Klari – Karawang 41371

SURAT KETERANGAN DESANo : …../………………..………….../DS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang,dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….Pekerjaan : ……………………………………………………………….Alamat : ……………………………………………………………….

Adalah benar sebagai warga dari ………………………………………………………. DesaCibalogsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang yang mana dalam keadaan perekonomiannyatidak/kurang mampu.

Surat keterangan ini diberikan untuk dapat mengajukan permohonan ……………………………….. :

Nama : ………………………………………………………………… Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………….... Agama :…………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat sebagaimana perlunya semoga dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibalongsari, ………………………...

Kepala Desa Cibalongsari

TITI HAYATI

105

SURAT KETERANGAN KEMATIAN474.1/…………………………………./DS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

NIK KTP Jenazah : …………………………………………………..Nama Jenazah : …………………………………………………..Tempat, Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………..Jenis Kelamin : …………………………………………………..Agama : …………………………………………………..Kewarganegaraan : …………………………………………………..Alamat : …………………………………………………..

Tanggal Meninggal

Hari : ……………………………………………………Tanggal : …………………………………………………… Pukul : ……………… WIBPenyebab Kematian : ……………………………………………………

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan PELAPOR, Yaitu :

NIK KTP : …………………………………………………...Nama : …………………………………………………...Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………...Jenis Kelamin : ……………………………………………………Agama : ……………………………………………………Kewarganegaraan : ……………………………………………………Alamat : ……………………………………………………

Hubungan Pelapor dengan Al Marhum/ Al Marhumah : ………………………………………..

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan kepada instansi terkai harapmaklum.

Dikeluarkan di : Kantor Kepala Desa CibalongsariPada Tanggal : …………………………………..

a/n Sekertaris Desa

SODIKIN

106

PEMERINTAHAN KABUPATEN KARAWANGKECAMATAN KLARIKANTOR PEMERINTAHAN DESA CIBALONGSARIJl.Raya Klari – Karawang 41371

SURAT KETERANGAN DESANo : 503/…………………………/DS/2018

Kepala Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang dengan ini, Menerangkan Bahwa :

Nama :………………………………………………..Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………..Alamat : ………………………………………………..

Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang

Bermaksud akan menyelenggarakan acara ……………………………… :Pada : Hari : ……………………………………………………

Tanggal : ……………………………………………………Tempat Pelaksanaan : …………………………………………………… Desa Cibalongsari Kecamatan Klari Kabupaten Karawang

Hiburan : …………………………………………………………

Adapun orang tersebut diatas telah memohon izin keramaian kepada kami dan kami pada prinsipnya tidak keberatanatas permohonan yang bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pada waktu pelaksanaan keramaian harus sesuai dengan permohonan2. Pada waktu pelaksanaan keramaian harus diperhatikan terciptanya ketentraman dan ketertiban umum

dalam lingkungan, baik hubungan dengan tetangga masyarakat.3. Pada waktu dilaksanakan kegiatan keramaian tidak dibenarkan/dilarang melakukan hal-hal yang

bertentangan dengan adat istiadat setempat.

Demikian surat keterangan izin keramaian ini kepada pihak yang berwajib/berkepentingan agar menjadi tahu danmaklum adanya.

Cibalongsari, ………………………………………

a/n Sekertaris Desa

SODIKIN

Mengetahui :

CAMAT KLARI KAPOLSEK KLARI KORAMIL KLARI

------------------------- ------------------------------------- ------------------------------