2^^RISTGKDIKTI

Nomor

Lam piranPerihal

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

KOORDINASIPERGURUAN TINGGI SWASTA WILAYAHIV

Jalan Penghulu Haji Hasan Mustofa Nomor 38 Bandung 40124Telpon (022) 7275630 / (022) 7274377, FAX (022) 7207812

Website : http://www.kopertis4.or.id, E-Mail : informasi@kopertis4.or.id

/K4/KL/2015

Satu eksemplarPengusulan rekomendasipendirian, perubahan bentuk dan penambahanprodi pada PTS

•1 8 DEC 2015

Yth. Pimpinan Perguruan Tinggi Swastadi Lingkungan Kopertis Wilayah IV

Sehubungan dengan persyaratan dan prosedur tentang pendirian, perubahan bentuk, danpembukaan program studi perguruan tinggi swasta, dengan ini kami sampaikan beberapahal terkait dengan rekomendasi bagi pengusulan pendirian dan perubahan PTS sertapenambahan program studi pada PTS, sebagai berikut;

1. Proses pemberian rekomendasi periode Januari s.d Februari 2016 sebagai berikut;

No Kegiataii Batas Waktu

1 Penerimaan berkas 20 Januari 2016

2 Pemeriksaan berkas 21-26 Januari 2016

3 Penilaian proposal 26 Januari s.d. 5 Februari 2016

4 Penetapan rekomendasi 7-9 Februari 2016

5 Penyerahan rekomendasi 10 Februari 2016

2. Surat permohonan rekomendasi disampaikan kepada Koordinator Kopertis Wilayah IVdengan disertai dokumen yang sama dengan dokumen yang ditetapkan oleh DitjenKelembagaan IPTEK dan Dikti pada laman www.silemkerma.dikti.go.id (dokumenyang harus dilengkapi terlampir)

3. Usulan beserta dokumen akan ditelaah oleh Tim Penilai yang dibentuk oleh KopertisWilayah IV

4. Apabila diperlukan Kopertis akan mengundang pengusul untuk mempresentasikankelayakan proposal dan melakukan visitasi dalam rangka validasi

5. Untuk seluruh proses ini tidak dipungut biaya apapun

Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terimakasih.

^•.OLOGV

AbduPHakim Halim

Tembusan: 141986011001

1. Direktur Jenderal Kelembagaan IPTEK dan DIKTT^^—2. Direktur Pengembangan Kelembagaan Perguruan Tinggi

Lampiran surat nomor 5840/K4/KL/2015

Dokumen persyaratan usulan pendirian perguruan tinggi:1. Surat permohonan rekomendasi pendirian PTS dari badan penyelenggara ditujukan kepada

Koordinator Kopertis Wilayah IV

2. Akta notaris pendirian badan penyelenggara dari PTS yang akan didirikan beserta semuaperubaiian yang teiali dilakukan

3. Surat keputusan dari pihak yang berwenang tentang pengesahan badan penyelenggara sebagaibadan hukum dari PTS yang akan didirikan

4. Ketersediaan lahan untuk kampus perguruan tinggi5. Studi kelayakan6. Rancangan statuta7. Instrumen akreditasi pendirian perguruan tinggi dari BAN-PT yang sudah diisi oleh badan

penyelenggara8. Instrumen akreditasi pembukaan prodi dari BAN-PT yang sudali diisi oleh badan

penyelenggara (satu instrumen pembukaan prodi untuk setiap prodi)9. Rancangan rencana strategis10. Rancangan sistem penjaminan mutu internal11. Laporan keuangan badan penyelenggara

Dokumen persyaratan usulan penambahan prodi:1. Surat permohonan rekomendasi penambahan prodi dari Rektor/Ketua/Direktur ditujukan

kepada Koordinator Kopertis Wilayah IV2. Surat persetujuan penambahan prodi dari badan penyelenggara PTS3. Rekomendasi senat perguruan tinggi atas penambahan prodi4. Akta notaris pendirian badan penyelenggara dari PTS yang akan membuka prodi beserta

semua perubahan yang telah dilakukan5. Dokumen keputusan dari pihak berwenang tentang pengesahan badan penyelenggara PTS

yang mengusulkan pembukaan prodi sebagai badan hukum6. Surat keputusan Menteri tentang izin pendirian PTS atau perubahan bentuk PTS yang akan

membuka prodi7. Rencana strategis PTS8. Usul pembukaan program studi yang berisi instrumen akreditasi prodi dari BAN-PT/LAM

(satu instrumen akreditasi untuk setiap prodi yang akan ditambahkan) yang sudah diisi olehpemimpin PTS

9. Surat pernyataan di atas meterai, bebas konflik internal badan penyelenggara dan/atau tingkatPTS

Dokumen persyaratan usulan perubahan bentuk PTS:1. Surat permohonan rekomendasi perubahan bentuk PTS dari badan penyelenggara ditujukan

kepada Koordinator Kopertis Wilayah IV2. Akta notaris pendirian badan penyelenggara dari PTS yang diusulkan untuk diubah bentuk,

beserta semua perubahan yang telah dilakukan3. Surat keputusan dari pihak yang berwenang tentang pengesahan badan penyelenggara sebagai

badan hukum dari PTS yang akan diubah bentuk4. Ketersediaan lahan untuk kampus perguruan tinggi5. Studi kelayakan6. Rancangan statuta7. Instrumen akreditasi pendirian perguruan tinggi dari BAN-PT yang sudah diisi oleh badan

penyelenggara8. Instrumen akreditasi pembukaan prodi dari BAN-PT yang sudah diisi oleh badan

penyelenggara (satu instrumen pembukaan prodi untuk setiap prodi)9. Rancangan rencana strategis10. Rancangan sistem penjaminan mutu internal11. Laporan keuangan badan penyelenggara12. Surat pernyataan di atas meterai, bebas konflik internal badan penyelenggara dan/atau tingkat

PTS