Sveikatos apsaugos

ekonomika: finansavimas/draudimas/paskatos/technologijos/

KNA/e-sveikata/ateitis + Lietuvos specifinė problematika

+ sistemos reformos gairės

R.K. Versija: 1.1

2018 m. sausis

2018-06-06 www.ekonomika.org 1

Work in progress; comments are welcome

Turinys 1. SAS elementai 2. Lietuvos specifinės problemos 3. ...

2018-06-06 www.ekonomika.org 2

I. SVEIKATOS APSAUGOS

SISTEMOS ELEMENTAI

SAS: ką reikia aptarti (reformuoti)

2018-06-06 www.ekonomika.org 4

SAS tikslas: max QUALY*

Finansavimas/ racionavimas

Draudimas vs „iš kišenės“

Racionavimo būdai: eilės, gebėjimas

mokėti...

Dualios SAS

Technologinė pusė

Gydytojai + slaugytojai +

aptarnaujantis personalas

Infrastruktūra (pastatai, įranga)

Medikamentai + procedūros...

Informacinė sistema (e-sveikata)

Kaštų-naudos analizė (KNA)

Eilių valdymas + išteklių naudojimo

optimizavimas

Statistinė analizė, anomalijų

identifikavimas

E-receptai, pacientų ligų istorijos

Paskatų sistema

Aplinka + gyvensena

Big pharma/ Medtech/Food Inc.

Etika/atskaitomybė

Klanų ekonomika

II. SVEIKATOS APSAUGOS

SISTEMOS TIKSLAS IR POTENCIALAS LT

SAS tikslas: max QALY* • Maksimizuoti visuomenės narių gyvenimo trukmę, atsižvelgus į

gyvenimo kokybę (quality-adjusted life years) • Statistinės gyvybės vertę siūlau vertinti ~1 mln. €, tada vieni

išgelbėti visuomenės nario metai bus ~27 000 €.

• LR Sveikatos sistemos įstatyme nurodytas tikslas yra ne skaitinis, sunku įvertinti SAS veikimo sėkmę:

5 straipsnis. Sveikatinimo veiklos tikslai Sveikatinimo veiklos tikslai yra: 1) mažinti atskirų visuomenės socialinių ir profesinių grupių atsilikimą nuo kitų visuomenės grupių pagal sveikatos būklės rodiklius, nepabloginant bendrojo gyventojų sveikatos lygio; 2) saugoti gyventojus nuo ligų, išvengiamos mirties ir invalidumo; 3) ilginti gyvenimo be ligų ir traumų laiką bei gerinti jo kokybę; 4) didinti gyvenimo ekonominį ir socialinį našumą.

2018-06-06 www.ekonomika.org 6

* paaiškinimas

2018-06-06 www.ekonomika.org 7

Maksimizavimas be apribojimo h

Maksimizavimas su apribojimu h

𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀 = �𝑙𝑙𝑙𝑙 𝑐𝑐𝑇𝑇

𝑡𝑡=0

𝑇𝑇 = 𝑀𝑀ℎ𝑏𝑏 𝑐𝑐 + ℎ = 1

𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀𝑀 = �𝑙𝑙𝑙𝑙 𝑐𝑐𝑇𝑇

𝑡𝑡=0

𝑇𝑇 = 𝑀𝑀ℎ𝑏𝑏 𝑐𝑐 + ℎ = 1 ℎ ≤ ℎ�

* paaiškinimas • Tarkime, kad politikų tikslas yra maksimizuoti visuomenės

narių visumos gerovę W • Visuomenės nario gerovė priklauso:

– nuo ln(c) – vartojimo (ne sveikatos paslaugų h) – gyvenimo trukmės T – kiek laiko jis galės džiaugtis tuo

vartojimu c. T netiesiškai priklauso nuo h – išteklių, skiriamų sveikatos apsaugai.

• Maksimizavimas gali būti: – globalinis – skiriame išteklių SAS tiek, kad maksimizuotume W

(pavyzdžiui, 30% BVP) – lokalinis – skiriame išteklių SAS iki tam tikros ribos (pavyzdžiui, 30%

BVP), ir stengiamės išpešti iš SAS ką galima QALYs prasme.

2018-06-06 www.ekonomika.org 8

* paaiškinimas

2018-06-06 www.ekonomika.org 9

Išsaugotos gyvybės vertė pagal amžių

2018-06-06 www.ekonomika.org 10

0

500

1000

1500

2000

2500

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74

2 mln. € kūdikiui

Mažėjanti € suma senam

Statistinė gyvybės vertė 1 mln. €

LT pagal tikėtiną gyvenimo trukmę...

2018-06-06 www.ekonomika.org 11

QALY padidinimas – milžiniška nauda!!!

2018-06-06 www.ekonomika.org 12

2,8 mln. gyventojų +10 QALY 14 tūkst. €

vienas QALY

400 mlrd. € (metų BVP 42

mlrd. €)

Bet mažėjanti ribinė išlaidų SAS nauda

2018-06-06 www.ekonomika.org 13

II. LIETUVOS SPECIFINĖS

PROBLEMOS

2018-06-06 www.ekonomika.org 15

LT: gyvenimo trukmė...

2018-06-06 www.ekonomika.org 16

LT: mirčių priežastys

2018-06-06 www.ekonomika.org 17

LT: pagrindinės mirties priežastys

2018-06-06 www.ekonomika.org 18

LT: savižudybės...

2018-06-06 www.ekonomika.org 19

LT: išorinės mirčių priežastys

2018-06-06 www.ekonomika.org 20

III. SAS FINANSAVIMAS

LT: finansavimas...

2018-06-06 www.ekonomika.org 22

LT: viešųjų finansų identiteto krizė

2018-06-06 www.ekonomika.org 23

http://www.ekonomika.org/Econlib/rk_mok_ref_kryptys_2014.pdf

LT: netvarus ciklas

2018-06-06 www.ekonomika.org 24

Menkas SAS finansavimas

SAS reakcija: vokeliai, dualizacija, darbas

keliais etatais...

Socialinis neteisingumas:

vokeliai skausmingesni neturtingiems

Medikų emigracija Visuomenės

nepasitenkinimas

Potenciali SAS sistemos griūtis

LT: gydytojų + slaugytojų skaičius

2018-06-06 www.ekonomika.org 25

LT: stacionarinis gydymas

2018-06-06 www.ekonomika.org 26

Pinigus SAS galima išleisti neprotingai

2018-06-06 www.ekonomika.org 27

Pinigus SAS galima išleisti neprotingai

2018-06-06 www.ekonomika.org 28

Pinigus SAS galima išleisti neprotingai

2018-06-06 www.ekonomika.org 29

Pinigus SAS galima išleisti neprotingai

2018-06-06 www.ekonomika.org 30

Kodėl JAV SAS tokia brangi https://www.investopedia.com/articles/personal-finance/080615/6-reasons-healthcare-so-expensive-us.asp#ixzz50O7AUubj • Healthcare in the U.S. costs about twice as much as it does in any

other developed country. If the $3 trillion U.S. healthcare sector were ranked as a country, it would be the world’s fifth largest economy according to “Consumer Reports." The cost of this huge financial burden to every household because of lost wages, higher premiums and taxes plus additional out-of-pocket expenses is more than $8,000.

• Even with all this money being spent on healthcare, the World Health Organization ranked the U.S. thirty-seventh in healthcare systems, and The Commonwealth Fund placed the U.S. last among the top 11 industrialized countries in overall healthcare.

2018-06-06 www.ekonomika.org 31

Kodėl JAV SAS tokia brangi 1. Administrative Costs • The number one reason our healthcare costs are so

high, says Harvard economist David Cutler, is that “the administrative costs of running our healthcare system are astronomical. About one quarter of healthcare cost is associated with administration, which is far higher than in any other country.”

• One example Cutler brought up in a discussion on this topic with National Public Radio was the 1,300 billing clerks at Duke University Hospital, which has only 900 beds. Those billing specialists are needed to determine how to bill to meet the varying requirements of multiple insurers. Canada and other countries that have a single-payer system don’t require this level of staffing to administer healthcare.

2018-06-06 www.ekonomika.org 32

Kodėl JAV SAS tokia brangi 2. Drug Costs • Another major difference in health costs between the U.S.

and every other developed nation is the cost of drugs. The public definitely believes drug costs are unreasonable; now politicians are starting to believe that too. In most countries the government negotiates drug prices with the drug makers, but when Congress created Medicare Part D, it specifically denied Medicare the right to use its power to negotiate drug prices.

• The Veteran's Administration and Medicaid, which can negotiate drug prices, pay the lowest drug prices. The Congressional Budget Office has found that just by giving the low-income beneficiaries of Medicare Part D the same discount Medicaid recipients get, the federal government would save $116 billion over 10 years. Think of what the savings might be if all Medicare recipients could benefit from Medicaid-negotiated drug prices!

2018-06-06 www.ekonomika.org 33

Kodėl JAV SAS tokia brangi 3. Defensive Medicine • Yet another big driver of the higher U.S.

health insurance bill is the practice of defensive medicine. Doctors are afraid that they will get sued, so they order multiple tests even when they are certain they know what the diagnosis is.

• A Gallup survey estimated that $650 billion annually could be attributed to defensive medicine. Everyone pays the bill on this with higher insurance premiums, co-pays and out-of-pocket costs, as well as taxes that go toward paying for governmental healthcare programs.

2018-06-06 www.ekonomika.org 34

Kodėl JAV SAS tokia brangi 4. Expensive Mix of Treatments • U.S. medical practitioners also tend to use a more

expensive mix of treatments. When compared with other developed countries, for example, the U.S. uses three times as many mammograms, two-and-a-half times the number of MRIs and 31% more Caesarean sections.

• This results in more being spent on technology in more locations. Another key part of the mix is that more people in the U.S. are treated by specialists, whose fees are higher than primary-care doctors, when the same types of treatments are done at the primary-care level in other countries. Specialists command higher pay, which drives the costs up in the U.S. for everyone.

2018-06-06 www.ekonomika.org 35

Kodėl JAV SAS tokia brangi 5. Wages and Work Rules • Wages and staffing drive costs up in healthcare.

Specialists are commanding high reimbursements and the overutilization of specialists through the current process of referral decision-making drives health costs even higher.

• The National Commission on Physician Payment Reform was the first step in fixing the problem; based on its 2013 report, the commission adopted 12 recommendations for changes to get control over physician pay. Now it is working with Congress to find a way to implement some of these recommendations.

2018-06-06 www.ekonomika.org 36

Kodėl JAV SAS tokia brangi 6. Branding • “There is no such thing as a legitimate price for anything in

healthcare,” says George Halvorson, the former chairman of health maintenance organization Kaiser Permanente. “Prices are made up depending on who the payer is.”

• Providers who can demand the highest prices are the ones that create a brand everyone wants. “In some markets the prestigious medical institutions can name their price,” says Andrea Cabarello, program director at Catalyst for Payment Reform, a nonprofit that works with large employers to get some control on health costs.

• The Affordable Care Act (ACA) has pushed back to some degree against the high costs created by branding. In central Florida, for example, one of the top brands is Florida Hospital. This year ACA policies offered by Humana did not include services provided by this brand. Similar types of contract negotiations knocked out top hospitals in other locations. It remains to be seen whether this will cause those hospitals to reduce prices to get those patients back.

2018-06-06 www.ekonomika.org 37

SAS finansavimo būdai • „Iš kišenės“:

– potencialiai dramatiškas poveikis namų ūkio gerovei – socialiai neteisinga

• Privatus draudimas: – prastas pasirinkimas (adverse selection) – polisų kainos nustatymo problema – nesanti/nepilna rinka

• Socializuotas draudimas: – visi padengti draudimu (jei ne įmokom paremtas) – geros/blogos rizikos viename katile – bet moralinė rizika iš pacientų pusės

2018-06-06 www.ekonomika.org 38

SAS finansavimo būdai

2018-06-06 www.ekonomika.org 39

NAMŲ ŪKIAI: mokėjimai iš kišenės SVEIKATOS ĮSTAIGOS:privatus draudimas apmokėjimasviešasis draudimas efektyvumo kontrolė kofinansavimasapmokestinimas

DRAUDIKAI:privatūsvalstybė bendras biudžetas socdraudimo fondas

Draudimo esmė • Draudimas:

– turi žmogų apsaugoti nuo katastrofiškų padarinių namų ūkio finansams, kai žmogus suserga rimta (chroniška ar daug gydymo išlaidų reikalaujančia) liga;

– bet... draudimo tikslu neturi būti gydymo išlaidų padengimas nuo pirmojo €;

– todėl gerose draudimo sistemose taikomas paciento kofinansavimas (co-payment), kuris padeda spręsti ir gydymo paslaugų pereikvojimo problemą.

2018-06-06 www.ekonomika.org 40

Sveikatos draudimo problemos

2018-06-06 www.ekonomika.org 41

NEPALANKUS MORALINĖ PASIRINKIMAS RIZIKA

Pasekmės: Pasekmės:mirties spiralė įvykio tikimybės keitimas

Kovos priemonės: nuostolio įtakojimascherry picking/screening brangios SĮ rinkimasisrizikos katilas Kovos priemonės:

kodraudimasno-claims bonusesSĮ pasirinkimo ribojimas

(prieš kontraktą) DRAUDIMO PROBLEMOS (po kontrakto)

IV. PASKATOS

IV(1). PASKATOS: MEDIKŲ (KLANO)

Kenneth Arrow: SA ekonomikos klasika

2018-06-06 www.ekonomika.org 44

Arrow: paslaugos specifika • „Because medical knowledge is so

complicated, the information possessed by the physician as to the consequences and possibilities of treatment is necessarily very much greater than that of the patient...“

2018-06-06 www.ekonomika.org 45

Pasekmės: rinkos užgrobimas • Sveikatos paslaugų pasiūlos ir paklausos

pusėje iš esmės stovi tas pats žmogus – medikas

• Tuo gali būti piktnaudžiaujama: – sureikšminant gydymo reikšmę – Parduodant per daug paslaugų/medikamentų etc.

• Klanai: – patys nustato patekimo į rinką standartus – gali maksimizuoti klano pajamas/įtaką

2018-06-06 www.ekonomika.org 46

Aplinka +Gyvensena +Gydymas =Sveikata

IV(2). PASKATOS:

PACIENTŲ

Pacientų moralinė rizika

2018-06-06 www.ekonomika.org 48

IV(3). PASKATOS:

MEDIKŲ+PACIENTŲ

Blogas kaštų-naudos santykis

2018-06-06 www.ekonomika.org 50

IV(4). PASKATOS:

BIG PHARMA/MEDTECH

V. E-SVEIKATA:

E-KONOMINĖ (PIRMIAUSIAI) + E-LEKTRONINĖ

V. E-SVEIKATA: KNA

Transakcijų kaštų ekonomika

2018-06-06 www.ekonomika.org 54

KNA

2018-06-06 www.ekonomika.org 55

Ligų klasifikatorius

2018-06-06 www.ekonomika.org 56

VII. ATEITIS

IR KAIP LT JAI NESIRUOŠIA

Išlaidos SAS ateityje Robert E. Hall and Charles I. Jones (2005), The Value of Life and the Rise in Health Spending, https://www.frbsf.org/economic-research/files/3_ValueOfLife.pdf • Health care extends life. Over the past half century, Americans spent a rising share

of total economic resources on health and enjoyed substantially longer lives as a result. Debate on health policy often focuses on limiting the growth of health spending.

• We investigate an issue central to this debate: Is the growth of health spending the rational response to changing economic conditions.

• We develop a model based on standard economic assumptions and argue that this is indeed the case. Standard preferences of the kind used widely in economics to study consumption, asset pricing, and labor supply imply that health spending is a superior good with an income elasticity well above one.

• As people get richer and consumption rises, the marginal utility of consumption falls rapidly. Spending on health to extend life allows individuals to purchase additional periods of utility. The marginal utility of life extension does not decline.

• As a result, the optimal composition of total spending shifts toward health, and the health share grows along with income. This effect exists despite sharp diminishing returns in the technology of life extension. In projections based on the quantitative analysis of our model, the optimal health share of spending seems likely to exceed 30 percent by the middle of the century.

2018-06-06 www.ekonomika.org 58

Naujos technologijos ir SAS https://www.bloomberg.com/news/sponsors/huawei/extending-healthcare-to-all/?adv=6699&prx_t=MBEDAHHEUAUE0NA&ntv_idp=1

• Cloud Computing • AI • Remote diagnostics, healthcare at home • Wearable devices, bio-sensing

2018-06-06 www.ekonomika.org 59

VIII. REFORMOS

PASIŪLYMAI

Reformos tikslai

2018-06-06 www.ekonomika.org 61

LT SAS dabar Pageidautina LT SAS

Neadekvačiai finansuojama Adekvačiai finansuojama

Pseudo draudimas Tikras draudimas

Padengimas draudimu nepilnas Visuotinis padengimas

Prasti rezultatai (gyv. trukmė...) Europietiški rezultatai

Duali („gyvulių ūkis“) Universali ir teisinga

Klanai/antisocialiniai interesai Ekonomiška ir atsakinga

Biurokratizuota/popierizuota Efektyvi elektroninė sveikata

Finansavimo adekvatumas

***Pabaiga***

2018-06-06 www.ekonomika.org 62

Pseudo sveikatos draudimas LT • Daugiau mokantys tiek daugiau neserga, dažnai

būna atvirkščiai • Negyvas daiktas – valstybė – „draudžia“ krūvas

žmonių. Ne – juos draudžia mokantys sveikatos draudimą

• Ta „valstybė“ už savo „draudžiamuosius“ moka neadekvačiai

• Galimybė susimokėti simbolines įmokas jau po draudžiamojo įvykio – įsivaizduokit, kad nesidraudęs sudaužėt Ferrari ir susimokat už kelis mėnesius, kad jums padengtų žalą

• Visa tai yra draudimo profanacija.

2018-06-06 www.ekonomika.org 63

Pseudo sveikatos draudimas LT • Apdraustaisiais PSD Lietuvoje laikomi: • asmenys, kurie patys individualiai moka sveikatos draudimo įmokas

(dirbantieji pagal individualios veiklos pažymą, turintys verslo liudijimą, kiti asmenys, kurie nėra draudžiami darbdavio ar valstybės);

• asmenys, už kuriuos privalomojo sveikatos draudimo įmokas moka jų darbdaviai (dirbantys pagal darbo sutartis, valstybės tarnautojai, pagal autorines sutartys dirbantys asmenys);

• valstybės lėšomis draudžiami asmenys (darbo biržoje užsiregistravę bedarbiai (išskyrus užsieniečius, turinčius leidimą gyventi Lietuvos Respublikoje laikinai, jeigu nėra išdirbę Lietuvoje 6 mėnesių prieš užsiregistruodami į darbo biržą), moterys, esančios nėštumo ir gimdymo atostogose, vienas iš tėvų, auginantis vaiką iki 8 metų, taip pat vienas iš tėvų, auginantis du ir daugiau nepilnamečių vaikų, pensininkai ir šalpos kompensacijų gavėjai, asmenys iki 18 metų, moksleiviai, dieninių skyrių studentai, socialinę pašalpą gaunantys žmonės ir kiti);

• kitos asmenų grupės, kurių sąrašą galite rasti VLK puslapyje http://renkuosilietuva.lt/pradzia/sveikatos-apsauga/kaip-veikia-sveikatos-draudimas-lietuvoje/

2018-06-06 www.ekonomika.org 64

Biurokratinis darbas versus gydymas https://www.nytimes.com/2017/11/14/well/live/the-patients-vs-paperwork-problem-for-doctors.html • Every doctor I know has been complaining about the

growing burden of electronic busywork generated by the E.M.R., the electronic medical record.

• The hard data have been rolling in now at a steady pace. A recent study in the Annals of Family Medicine used the E.M.R. to examine the work of 142 family medicine physicians over three years.

• These doctors spent more than half of their time — six hours of their average 11-hour day — on the E.M.R., of which nearly an hour and a half took place after the clinic closed. 2018-06-06 www.ekonomika.org 65