Sveriges Kommuner och Landsting Ulla Gurner, projektledare 076-762 50 39 [email protected]

[email protected]:076-762 50 39

Kunskap för att bearbeta systemhinder

Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre

Gnosjö, 30 sept 2010

Sveriges Kommuner och LandstingUlla Gurner, projektledare076-762 50 [email protected]

mailto:[email protected]

Kvalitativ uppföljning av 303 multisjuka äldreSKL, 12 landsting & 29 kommuner

1. Dalarna, Avesta, Falun, Hedemora – 22 pers

2. Gävleborgs landsting, Gävle – 21 pers

3. Jönköpings landsting, Eksjö, Sävsjö, Tranås – 20 pers

4. Kalmar landsting, Kalmar, Nybro, Torsås – 35 pers

5. Kronobergs landsting, Ljungby, Markaryd, Älmhult – 20 pers

6. Södermanland landsting, Eskilstuna, Flen, Gnesta, Katrineholm, Nyköping, Oxelösund, Strängnäs, Trosa, Vingåker - 42

7. Tiohundra, Stockholms län, Norrtälje – 21 pers

8. Västerbottens landsting, Skellefteå – 24 pers

9. Västmanlands landsting, Västerås – 20 pers

10. Västra Götaland, Orust, Uddevalla – 30 pers

11 Örebro landsting, Örebro – 24 pers

12. Östergötlands landsting, Norrköping – 24 pers


Syfte

• identifiera systemhinder

• hitta systemlösningar som ger den multisjuka äldre bättre vård- och omsorgskvalité

• öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre

• utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning


Baseras på olika data för perioder om 1.5 årmellan 303 äldre multisjuka personer 75+

• Intervjudata- multisjuka , anhöriga/närstående

• Registerdata - slutenvård, öppenvård & kommunens äldreomsorg

• Journaldata - primärvård, specialistvård, slutenvård

- biståndsbedömningar, - beslut, - beställningar osv samt utförardokumentation

• Läkemedelsdata- intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av

läkemedelsdokumentation i journaler - beskrivning och analys av aktuell läkemedelslista med stöd av Monitor

• Kostnader för vård, omsorg & anhörig-/närståendestöd


Läkemedel - granskning av 12 apotekare

• MONITOR för beskrivning och analys av aktuell situation vid intervju

18 månaders journalgranskning– bedömning av om den multisjuka får lämpliga läkemedel

förskrivna under perioden

– tar den multisjuka de förskrivna läkemedlen på lämpligt sätt

– finns någon läkare som under perioden håller ihop den multisjukas totala mängd förskrivna läkemedel & som följer, värderar & omprövar läkemedelsförskrivningen

– hur samarbetar förskrivarna av läkemedel under perioden med varandra och med annan personal inom vård och omsorg



Äldre – ingen homogen grupp

• friska & habila

• i begynnande skröplighet

• multisjuka/multisviktande

Multisjuk 75+ - väldefinierad, känd & vårdplanerad undersökningsgrupp

• ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD10)

• Ca 5.000 i Stockholms län


Multisviktande 75+- under toppen på isberget med behov av annat omhändertagande

• någon komplicerad eller flera olika sjukdomsdiagnoser

• problem med nedsatt rörlighet & ork

• rehabiliterings/funktionsuppehållande insatser livet ut

• skör snabbt föränderlig livssituation

• behov av ”koll hela tiden”

• ca 25.000 i Stockholms län



Uppföljning/utvärdering ägnas oftast

• verksamheter – ur ett producentperspektiv

• frågeställningar ur ett professionsperspektiv

• frågeställningar inom ett lagsystem

• sjukdomar/behandling/rehabinsatser/läkemedel/fall/nutrition/sår

ÄldreMultisjuka

MultisviktandeSköra

FunktionsnedsattaFjärdeåldrare

Mat

Läkemedel

Tänder/Uppsökande munhälsovård

Rehabilitering/Funktionsträning

Biståndsbedömning

Hemtjänst

Sjukhusets slutenvårdVårdplanering

Samverkan

Akutmottagning

Mångprofessionella team

Hjälpmedel

Samhällskostnader

BoendeSäbo/Kvarbo

Anhöriga/Närstående

Dokumentation(sluten-& öppenvård,

hemtjänst) Vårdval/kundval

Vårdcentral/Huslä[email protected]:076-762 50 39

Gemensam teknik för informationsöverföring

Vårdlots

Lösningar baserade på fragmenterad kunskap

• riskerar att konservera eller skapa nya systemhinder för multisjuka som har många kontakter med vård- & omsorgssystemet

• är otillräckliga för att tillvara de samhällsekonomiska resurser som ligger i vård- & omsorgssystemet som helhet

[email protected] Mobil 073-901 24 01

Resultat från tidigare uppföljningar & utvärderingar


[email protected]

Verkligheten ur konsumentens perspektiv (Totalt ca 200 fall)

Studier sedan början av år 2000• Dirigent saknas, Årsta –Enskede stadsdel, Äldrecentrum 2001:6• Vaxholm 1:an, Vaxholm, Äldrecentrum 2002:2• Vi har inte tid – ring akuten, Sigtuna 2004:• Styckevis och delt – gemensam studie Landstingrevisionen & revisionen i

Stockholm, Huddinge & Norrtälje, 2006• Hökarängens Närvårdcentral , Äldrecentrum 2007:6• Äldre med stora och sammansatta behov, Äldrecentrum 2007:6• Solna Äldrevårdcentral, Äldrecentrum 2007• Uppsökande tandvård – många berättigade är okända, Maria Juslin & Gunilla

Nordenram, Äldrecentrum 2007:9

Senaste studien landstinget Gävleborg & Gävle kommun• Äldreteam vision och verklighet, uppföljning av samverkansavtal för

multisjuka/multisviktande äldre mellan primärvården, Gävle kommun och Gävle sjukhus , Ulla Gurner, Dag Norén, Rolf Bowin & Agneta Brinne, Äldrecentrum 2010:7

[email protected]

Resultat från ca 200 fall inom två landsting & sju kommuner

• Slutenvård– låg omfattning av geriatrisk vård & övrig vård organiserad efter monodiagnoser– låg omfattning av långsiktig samplanering för behov efter slutenvård

• Primärvård– inte organiserad att samarbeta med slutenvård, specialister, sjukhusets

akutmottagning & hemtjänst för att följa, värdera & ompröva• läkemedel & läkemedelshantering, nutritionstillstånd, viktminskning,

undernäring, rehabilitering, munhälso- /tandstatus

• Hemtjänst – inte utformad efter multisjuka/multisviktande äldres skiftande sammantagna

behov i hemmet • om den ges som regel- & tidsbestämda insatser efter produktkatalog utförd

av utbytbara vårdbiträden särskilda från husläkare, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister, tandhygienister, tandläkare osv

• Anhöriga– tunga insatser som omsorgsgivare och vårdkedjeadministratörer utan stöd


Multisjuka i KVARBO har

• många & korta vårdepisoder på sjukhus

• många kontakter med akutvård & specialistvård

• många kontakter med husläkarmottagning/vårdcentral

• i medeltal 10 olika läkemedel förskrivna av många olika läkare inom primär-, akut- och specialistvård

• behov av hemtjänst & eller anhörig/närståendestöd


Ett komplext system

• många olika verksamheter, behovs- & problemområden

• utvecklingsarbete har bedrivits i tidsbegränsade projekt

• att bearbeta delområde efter delområde utan helhetsperspektiv riskerar att bevara systembrister eller skapa nya


[email protected]

Det går inte att arbeta med ex vis rehabilitering och funktionshöjande insatser om

• personen äter dåligt

• står på olämpliga läkemedel som sänker de förmågor som finns

• har problem med tänder

• arbetet bedrivs kortsiktigt & sammanhangslöst

[email protected]

Dysfunktionell organisering

• dysfunktionell organisering & ledning drabbar både multisjuka/ multisviktande & de som arbetar närmast inom vård & omsorg

• personal uppfattar behov & problem men verkar i en struktur som försvårar lösning av de problem man står inför

• huvudfrågan rör inte attityder, värdegrund eller bemötande utan om hur vi genom bättre organisering skapar högre värde för samtliga


Behov av nytt organisatoriskt tänk

• för att säkerställa vård- & omsorg efter gruppens behov

• krävs uppföljning/revision som ser individens samlade behov & konsumtion av vård & omsorg oavsett gränser i form av skilda budgetar, lagsystem, vård & omsorgsnivåer eller professioner

• kring varje multisjuk individ finns sammantaget redan pengar i systemet som kan omfördelas till bättre kvalitet & samhällsnytta


Annat sätt att styra, leda och utveckla

verksamheter professioner

tjänster förpackning leverans

Producentstyrd organisering

Konsument-/kundstyrd organisering

behov hos multisjuka/

multisviktande

Situationsan-passat stöd

vård- & kundval i

samma enhet

utveckling av tjänster &

kompetenser


Behov av ny design utanför sjukhuset

ulla.gurner@sklseMobil:073-901 24 01

sjukhus-, specialist- & akutvård

vårdcentral, äldreomsorg & anhörigstöd

• geriatrik med sammanhållet ansvar inne på sjukhuset & konsult utåt mot

• det multiprofessionella teamet med ansvar för ”kunden” i KVARBO i 24- tim verksamhet med huvudansvar för den multisjuka

Hinder

• avsaknad av helhetskunskap

• brist på gemensamt ställningstagande landsting/kommun

• utveckling inom enskilda verksamheter i vård- & omsorgssystem i form av tidsbegränsade projekt

• budgetstyrning i stuprör


Samarbete mellan huvudmän, vård- & omsorgs-

nivåer löser sig inte av sig självt

• på lednings- & verksamhetsnivå krävs kommunens & landstingets gemensamma

– bild av hur verkligheten för äldre med sammansatta behov ser ut

– målbeskrivning

– verksamhetsplanering

– uppföljning & revision

– budget

• samarbete måste organiseras, ledas & styras


[email protected] 076-762 50 39

mailto:[email protected]

Documents

Sveriges Kommuner och Landsting Ulla Gurner, projektledare 076-762 50 39 [email protected]