Técnicas Quirúrgicas Para La Cesárea

8172019 Teacutecnicas Quiruacutergicas Para La Cesaacuterea

httpslidepdfcomreaderfulltecnicas-quirurgicas-para-la-cesarea 126

Teacutecnicas quiruacutergicas para la cesaacutereaLas teacutecnicas basadas en Joel-Cohen para la cesaacuterea que incluyen la separacioacuten roma de

los tejidos a lo largo de los planos tisulares naturales con una miacutenima diseccioacuten cortantey sin el cierre de ambas capas peritoneales tienen ventajas sobre las teacutecnicas de cesaacuterea

de annenstiel y la tradicional mediana baja en cuanto a los resultados a corto pla$o

como la duracioacuten de la cirugiacutea la iebre y la estimacioacuten de la peacuterdida de sangre

Comentario de la BSR por Abalos E

1 ITRCCI$

ampn las ltimas deacutecadas las tasas de cesaacuterea han aumentado en todo el mundo tanto en

paiacuteses en desarrollo como en los paiacuteses desarrollados ( ) ampn la ampncuesta +lobal en

alud aterna y erinatal de la 0 +lobal urvey on aternal and erinatal

0ealth que se reali$oacute entre )112 y )113 en )2 regiones de ocho paiacuteses de 4meacuterica

Latina y que obtuvo datos de todas las mujeres admitidas para el parto en

()1 instituciones seleccionadas aleatoriamente la mediana de la tasa de partos por

cesaacuterea ue del 5 en hospitales privados se observaron tasas de hasta el 3(5 2 Los

resultados de la ampncuesta global de la muestran que el aumento de las tasas de

cesaacuterea estaacute asociado con un riesgo maacutes alto de tratamiento antibioacutetico puerperal y

morbilidad materna grave y mortalidad ademaacutes de un aumento en las tasas de

mortalidad etal con un nmero maacutes alto de neonatos admitidos en las unidades de

cuidados intensivos durante siete diacuteas en comparacioacuten con los neonatos nacidos por

parto vaginal 2

6ado que la operacioacuten se reali$a con tanta recuencia es probable que cualquier intento

para reducir los riesgos asociados a ella incluso con alteraciones relativamente

modestas en el procedimiento quirrgico para un resultado en particular aporte

beneicios signiicativos en cuanto a costos y mejores resultados de salud para las

mujeres ampste comentario abarca dos revisiones Cochrane7 a 8eacutecnicas para la cesaacuterea

3 que buscoacute comparar los resultados de varios meacutetodos de cesaacuterea las teacutecnicas de

Joel-Cohen isgav-Ladach isgav-Ladach modiicada annenstiel la incisioacuten

tradicional abdominal mediana baja y las teacutecnicas de cesaacuterea e9traperitoneal e

intraperitoneal y resumir los halla$gos de las revisiones de los aspectos individuales de

las teacutecnicas de cesaacuterea y b ncisiones quirrgicas abdominales para la cesaacuterea lt que buscoacute =determinar los riesgos y los beneicios de los meacutetodos alternativos de las

incisiones quirrgicas abdominales para la cesaacutereagt ara una mejor comprensioacuten de las

dierencias entre los tipos de incisioacuten y el cierre de las capas de tejido en las distintas

teacutecnicas quirrgicas consulte la 8abla ( en =6ocumentos relacionadosgt en el

recuadro

ampTS

ampn general las dos son revisiones e9haustivas ncluyen todos los estudios cliacutenicos

controlados de manera adecuada que pudieron identiicarse Los respectivos autores de

las dos revisiones se pusieron en contacto con autores de resmenes publicados y losinvestigadores asociados con los datos sin publicar o los estudios en curso para obtener



inormacioacuten cabal sobre la metodologiacutea o los resultados 4demaacutes evaluaron la calidad

metodoloacutegica de los estudios cliacutenicos incluidos asiacute como la conveniencia de su

inclusioacuten y generalmente siguieron meacutetodos soacutelidos al reali$ar las revisiones

( RES)TAS

(1 Teacutecnicas para la cesaacuterea

ampsta revisioacuten incluye (2 estudios cliacutenicos en los que participaron )31 mujeres

sometidas a una cesaacuterea electiva o de emergencia Las medidas de resultado primarias

ueron complicaciones intraoperatorias y postoperatorias graves que incluyen lesiones

del oacutergano septicemia importante tromboembolia insuiciencia orgaacutenica admisioacuten a

unidad de cuidados especiali$ados o muerte peacuterdida de sangre y transusioacuten de sangre

Los resultados secundarios incluyeron resultados a corto pla$o para la mujer como

duracioacuten de la cirugiacutea muerte materna admisioacuten a la unidad de cuidados intensivos

anemia ineccioacuten de la herida endometritis tiempo hasta la movili$acioacuten tiempo hasta

la ingesta oral de alimentos y bebidas tiempo hasta el inicio de la lactancia

procedimientos quirrgicos repetidos en la herida dolor o satisaccioacuten con la atencioacuten

medidas de resultado a corto pla$o para el neonato tiempo desde la incisioacuten en la piel

hasta el parto traumatismo obsteacutetrico p0 de la sangre del cordoacuten umbilical puntaje de

4pgar ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales encealopatiacutea y muerte

neonatal o perinatal 8ambieacuten se recopilaron resultados a largo pla$o para la madre

complicaciones a largo pla$o de la herida dolor problemas de ecundidad o

complicaciones en cirugiacuteas o embara$os uturos ademaacutes de los resultados relacionados

con el uso de los servicios sanitarios duracioacuten de la hospitali$acioacuten postoperatoria para

la madre o el neonato rehospitali$acioacuten de la madre o el neonato o ambos y costos

relacionados

ara los propoacutesitos de esta revisioacuten los autores clasiicaron los meacutetodos de =Joel-

Cohengt =isgav-Ladachgt y =isgav-Ladach modiicadogt como subgrupos de las

teacutecnicas =basadas en Joel-Cohengt ampn comparacioacuten con la cesaacuterea de annenstiel los

meacutetodos basados en Joel-Cohen se asociaron con menos peacuterdida de sangre cinco

estudios cliacutenicos 2( mujeres dierencia de medias ponderadas A6B7 -lt223 ml

intervalo de conian$a ACB del 357 -(2 ml a -3lt ml Las complicaciones graves

y las transusiones ueron demasiado pocas para reali$ar un anaacutelisis signiicativo Los

meacutetodos basados en Joel-Cohen tambieacuten se asociaron con menor duracioacuten de la cirugiacutea

cinco estudios cliacutenicos 3( mujeres 67 -(lt3 C 357 -)22 a -()23 minutos

menos iebre ocho estudios cliacutenicos (2() mujeres riesgo relativo ADDB7 12 C 3571) a 1( y menor tiempo desde la incisioacuten en la piel hasta el parto cinco estudios

cliacutenicos 33 mujeres 67 -2 minutos C 357 -32( a -)) minutos

olo dos estudios cliacutenicos compararon la incisioacuten de isgav-Ladach versus la incisioacuten

tradicional abdominal mediana baja ampl meacutetodo de isgav-Ladach se asocioacute con

disminucioacuten de la peacuterdida de sangre 67 -11 C 357 -()) ml a -3) ml

menor duracioacuten de la cirugiacutea 67 -1 C 357 -) a -lt) minutos menor

tiempo hasta la movili$acioacuten 67 -(lt1lt C 357 -()) a -(1 horas y reduccioacuten

de la duracioacuten de la hospitali$acioacuten postoperatoria para la madre 67 -1) C 357

-(1 a -13lt diacuteas 8odos estos resultados provienen de un estudio cliacutenico en el que

participaron mujeres Eo se encontraron dierencias signiicativas entre la incisioacuten



de isgav-Ladach y la incisioacuten tradicional en cuanto a la anemia postoperatoria la

ineccioacuten o dehiscencia de la herida la endometritis o la iebre

Fn estudio de (2 que no ue soacutelido desde el punto de vista de la metodologiacutea

comparoacute las teacutecnicas de cesaacuterea e9traperitoneal e intraperitoneal Eo se pueden

establecer conclusiones coniables de este estudio cliacutenico Los autores de la revisioacutentambieacuten anali$aron todos los procedimientos pre intra y postoperatorios relacionados

con las cesaacutereas

( Incisiones quiruacutergicas abdominales para la cesaacuterea

ampsta revisioacuten comprende cuatro estudios cliacutenicos que incluyen 3lt mujeres 6os

estudios compararon la incisioacuten de Joel-Cohen con la incisioacuten de annenstiel para

acceso laparotoacutemico y los otros dos estudios compararon las incisiones transversas con

corte de tejido muscular ouchel y aylard con la incisioacuten de annenstiel Las

medidas de resultado principales ueron morbilidad ebril postoperatoria necesidad de

analgesia peacuterdida de sangre y transusioacuten de sangre Los resultados secundariosincluyeron la duracioacuten de la cirugiacutea complicaciones operatorias o postoperatorias

anemia iebre alta ineccioacuten complicaciones de la herida tiempo hasta la

movili$acioacuten tiempo hasta la ingesta oral de alimentos y bebidas tiempo hasta el inicio

de la lactancia duracioacuten de la hospitali$acioacuten satisaccioacuten con la cirugiacutea y apariencia de

la cicatri$ Los resultados secundarios para el neonato incluyeron tiempo desde la

anestesia hasta el parto puntaje de 4pgar p0 de la sangre del cordoacuten umbilical

traumatismo obsteacutetrico ingreso a una unidad de cuidados especiales neonatales y

encealopatiacutea tros resultados incluyeron satisaccioacuten del cuidador y costos

La incisioacuten de Joel-Cohen mostroacute menos morbilidad ebril postoperatoria que laincisioacuten de annenstiel dos estudios cliacutenicos 2(( mujeres DD7 13 C 357 1(2 a

1 La necesidad de analgeacutesicos postoperatorios tambieacuten ue menor en el grupo de

Joel-Cohen un estudio cliacutenico (1( mujeres DD7 133 C 357 121 a 1lt asiacute como

la estimacioacuten de la peacuterdida de sangre 67 -311 ml C 357 -(13( ml a -2 ml

tros resultados secundarios como la duracioacuten de la cirugiacutea el tiempo hasta el

nacimiento la dosis total de analgeacutesicos y la duracioacuten de la hospitali$acioacuten

postoperatoria de la madre tambieacuten avorecieron al grupo de Joel-Cohen

Eingn estudio comparoacute directamente la incisioacuten de Joel-Cohen con la incisioacuten vertical

olo uno de los dos estudios que compararon las incisiones con corte muscular con la

incisioacuten de annenstiel inormoacute resultados de intereacutes para esta revisioacuten ampste estudioincluyoacute mujeres y comparoacute la incisioacuten de aylard con la incisioacuten de annenstiel

Eo se inormaron dierencias entre los dos grupos en cuanto a la morbilidad ebril la

transusioacuten de sangre la duracioacuten de la hospitali$acioacuten postoperatoria y la ineccioacuten de

la herida Eo se llevaron a cabo anaacutelisis econoacutemicos en los estudios incluidos en la

revisioacuten

iscusi+n

1 Aplicabilidad de los resultados

Los estudios cliacutenicos incluidos en la revisioacuten 8eacutecnicas para la cesaacuterea 3 se reali$aron

en 4lemania China ndia talia ortugal enegal udaacuterica y uecia uno de los



estudios cliacutenicos se reali$oacute en (2 y el resto entre ( y )11) 0ubo alguna variacioacuten

en los detalles de las teacutecnicas deinidas por los autores como teacutecnicas de =Joel-Cohengt

=isgav-Ladachgt y =isgav-Ladach modiicadagt y no todos los estudios cliacutenicos

inormaron los aGos de preparacioacuten del personal que reali$oacute los procedimientos Los

autores de los estudios cliacutenicos no proporcionaron datos sobre la satisaccioacuten de la

madre el uso de los servicios sanitarios y los resultados a largo pla$o como ecundidad posterior placenta anormalmente adherida y rotura uterina

Los estudios cliacutenicos de la segunda revisioacuten lt se reali$aron en la ndia Hrancia y

ui$a uno en ( y los otros tres en )11) Euevamente no se describien la

e9periencia del cirujano ni otros procedimientos durante la cirugiacutea como la proila9is

antibioacutetica

ampn uncioacuten de los resultados de la revisioacuten parece que la separacioacuten roma de los tejidos

a lo largo de los planos tisulares naturales con una miacutenima diseccioacuten cortante es decir

las teacutecnicas basadas en Joel-Cohen tienen ventajas en comparacioacuten con las teacutecnicas de

cesaacuterea de annenstiel y la tradicional mediana baja Eo obstante la morbilidadebril las tasas de ineccioacuten postoperatoria el uso de antibioacuteticos las complicaciones de

la herida la hemorragia el dolor la necesidad de analgesia y la duracioacuten de la

hospitali$acioacuten relejan los resultados a corto pla$o amps diiacutecil evaluar los resultados de

la morbilidad a largo pla$o en el conte9to de estudios cliacutenicos aleatori$ados controlados

Las adherencias pueden ser asintomaacuteticas en la mayoriacutea de los casos y es necesario

evaluar un nmero mayor de mujeres para mostrar una dierencia entre los siacutentomas

dolor dispareunia u otra morbilidad como esterilidad secundaria ampn estos estudios

cliacutenicos no se evaluaron los costos directos e indirectos tanto para el sistema de salud

como para las usuarias

Implementaci+n de la interenci+n

8eacutecnicas para la cesaacuterea La evidencia de esta revisioacuten sugiere un eecto beneicioso de

las teacutecnicas basadas en Joel-Cohen ampn los centros de atencioacuten de la salud que

consideren un cambio en la praacutectica seriacutea necesario educar y capacitar al personal

meacutedico para garanti$ar que desarrollen las destre$as para identiicar las complicaciones

intraoperatorias i se planea un cambio en la poliacutetica se recomienda conservar

adecuadamente los registros y reali$ar el seguimiento correspondiente a las mujeres

para la deteccioacuten de complicaciones cliacutenicamente relevantes tanto a corto como a largo

pla$o

ncisiones quirrgicas abdominales para la cesaacuterea La incisioacuten de Joel-Cohen parece

tener ventajas en comparacioacuten con la incisioacuten de annenstiel Las inquietudes

mencionadas sobre los centros de atencioacuten que consideren un cambio en la praacutectica

tambieacuten se aplican en este caso

( Implicaciones para la inestigaci+n

amps necesario programar una investigacioacuten para evaluar los costos de la operacioacuten y las

opiniones de las mujeres en relacioacuten con las molestias postoperatorias asociadas

particularmente con las teacutecnicas quirrgicas e deben evaluar en estudios cliacutenicos

controlados aleatori$ados grandes los beneicios o las complicaciones cliacutenicamenterelevantes a corto y largo pla$o de los procedimientos mencionados anteriormente ampl



cierre versus el no cierre del peritoneo ue una de las intervenciones que se evaluoacute en

1( mujeres reclutadas para el estudio C4amp4D un estudio cliacutenico controlado

aleatori$ado multiceacutentrico y de diseGo actorial que se reali$oacute en 2 hospitales de todo

el Deino Fnido e talia e espera que los resultados se publiquen en el )11 tro

estudio cliacutenico controlado aleatori$ado raccionado y diseGo actorial se estaacute llevando a

cabo internacionalmente en )1 hospitales de 4rgentina Chile +hana ndia Ieniaaistaacuten y udaacuten La incisioacuten roma versus la incisioacuten cortante y el cierre versus el

no cierre del peritoneo peacutelvico y parietal son dos de los cinco pares de intervenciones

que se estaacuten comparando ampl estudio cliacutenico tiene como objetivo reclutar (3 111 mujeres

de todo el mundo y se espera que el reclutamiento termine a ines del )1(1

Huentes de inanciamiento7 Centro Dosarino de ampstudios erinatales Dosario

4rgentina

4gradecimientos7 ninguno

Re-erencias

bull andmire 0H 4 guest editorial7 every obstetric department should have a

caesarean birth monitor bstetrical and gynecological survey (lt3(71-12

bull artin J4 0amilton Kamp entura J enacer H ar utton 6 Kirths7

inal data or )11( Eational ital tatistics Deports )11)3(7(-(1)

bull Eot$on HC nternational dierences in the use o obstetric interventions J44

(1)lt7)lt-)(

bull illar J alladares amp ojdyla 6 Mavaleta E Carroli + et al or the 0 )113

global survey on maternal and perinatal health research group Caesarean

delivery rates and pregnancy outcomes7 the )113 0 global survey on

maternal and perinatal health in Latin 4merica 8he Lancet )11ltlt7((N)

bull 0omeyr +J athai hah 4E Eoviova E 8echniques or caesarean

section Cochrane 6atabase o ystematic DevieOs )11ssue ( 4rt Eo7

C6112ltlt) 67 (1(11)P(2lt3(3C6112ltlt)pub)

bull

athai +J 0omeyr 4bdominal surgical incisions or caesarean sectionCochrane 6atabase o ystematic DevieOs )11ssue ( 4rt Eo7 C611223

67 (1(11)P(2lt3(3C611223pub)

bull 8he Camp44D tudy Eational erinatal amppidemiology Fnit EampF Fniversity

o 9ord 9ord Fnited Iingdom http7PPOOOnpeuo9acuPcaesarP

bull accessed (1 arch )11

bull 8he CDE 8rial Collaborative +roup 8he CDE 8rial nternational

study o caesarean section surgical techniques7 a randomised ractional actorial

trial KC regnancy and Childbirth )117)2 67(1((ltP(2(-)--)2



OBSTETRICIA MODERNA

572572

CESAacuteREA Aspectos generalesLa cesaacuterea consiste en la etraccin por a a$oampinal e (n )eto io o amp(erto con la placenta + s(sampeamp$ranas a tras e (na incisin -ec-a en ela$oampen + el tero A )inales el siglo pasao poco sepoa -acer por la amp(0er c(ano el parto aginal no sepoa llear a ca$o por1(e la cesaacuterea era la ampaacutes letale las interenciones 1(irrgicas A )inales el siglo3III la tasa e amportalia por cesaacutereas en iersosl(gares era la sig(iente4 en Inglaterra 56 en N(eaor8 926 + en ars ltlt6 =B(in et B(in 9ltgt

Eastampan 92gt Seell 99Con el esarrollo + per)eccionaampiento e las tcnicas 1(irrgicas + e la anti$ioticoterapia (rante elpresente siglo la praacutectica e la cesaacuterea se -a -ec-o(na e las interenciones ampaacutes )rec(entes en el amp(noocciental En Estaos nios para 99 se practicaron aproiampaaampente (n ampilln e cesaacutereas e talampanera 1(e (n c(arto e toos los naciampientos ios)(eron por esta a =NDS 99No -a+ otro proceiampiento ampico 1(e -a+a ge

nerao tantas controersias coampo la cesaacuterea + sieamppre -a$raacute e$ate entre la parte cient)ica + la partelegal so$re too en pases esarrollaos coampoEstaos nios one las eampanas por ampala praacutectica o$sttrica representaron la ampita e toos losreclaampos por ampala praacutectica ampica en 9 + 99=ACO 9 En 992 las eampanas por lesionescere$rales en neonatos res(ltao el po$re c(iaoo$sttrico constit(+eron el 56 e toos los reclaamposcontra ampicos o$stetras + gineclogos =IAA 992

Aspectos -istricosLa priampera ampencin acerca e este proceiampientoaparece en la ampitologa griega one



4polo

etrae as( -i0o4esculapius

consierao coampo el priamper ampi

coF el ientre e la )allecia nin)aCoronis

Taamp$inMeus

al )allecer s( aampanteemele

-iGo 1(e le etra 0eran por el a$oampen a s( -i0o preampat(ro6ionisius

+

se lo iampplantaran a l en (no e s(s amp(slos ara lateologa $(istaKrahma

naci el oamp$ligo e s(ampare +Kuda

en el aHo 5 aC naci el )lancoerec-o e s( ampareaya

1(ien era (na irgen pero1(e eamp$araGaa c(ano esta$a (rampieno + (ngran ele)ante $lanco penetr entro e s( c(erpoEl origen el noamp$re cesaacuterea no estaacute claro Secree 1(e iene e la le+ena el naciampiento eleampperaor roampanoJulio Cesar

segn la c(al -a$anacio por esta agt sin eamp$argo s( ampare4urelia

esta$a ia c(ano l ecie inair a Britania + enesa poca ning(na amp(0er a la 1(e se le -a$a practi

cao (na cesaacuterea -a$a so$reiio Alg(nas -istoriass(gieren 1(ecipio 4ricanus

el priamper eampperaor roampano en -acerse llaampar Cesar naci por esta a enel aHo 27 aC + e a- el noamp$re e la operacin El-ec-o e nacer por cesaacuterea + so$reiir era consierao coampo (n -ec-o iino por eso los eampperaores-acan aornar s( naciampiento con esa creencia Otrosa)irampan 1(e el noamp$re proiene el latn

caedare1(e



signi)ica cortar + 1(e a los -i0os e ampares a las 1(ese les practica$a esta incisin se les llaampa$acaesones

El trampino e naciampiento por cesaacuterea )(e (sao por

priampera eG en Jrancia en 5 porDousset

1(ien lop($lica lt aHos ampaacutes tare =O K Do an -illipp99La priampera cesaacuterea practicaa en (na paciente ia+ en la 1(e se o$t(o (n recin nacio io )(e realiGaa por+iulio Cesari 4ran$io

=5lt59 en 57 la

ampare )alleci al ampes e la operacingt antes e estecaso toas las cesaacutereas eran practicaas postamporteampEn 79Lebas

=79797 en Jrancia s(t(ra por priampera eG la -eria el tero con la iea e 1(e larec(peracin e la paciente )(era ampe0or pero )(e amp(+criticao por los cir(0anos e la poca =elosi anelosi 997 or eso no )(e sino -asta 2 en 1(ea9 anger

pop(lariGa la tcnica e s(t(rar la -eria(terinaLa cesaacuterea se eamppieGa a (sar coampo (na opcinseg(ra para el naciampiento l(ego e los tra$a0os pioneros eillian orton

=9 en con el(so el ietil ter coampo anestsico 1(irrgico + einteaHos esp(s con la intro(ccin el aacutecio car$licocoampo antisptico porJoseph Lister

=2792 =Seel99El ampa+or caamp$io en la tcnica e cesaacuterea oc(rreen 7 c(anoampduardo orro

=29lt2 la asociaa (na -isterectoampa s($total l(egoHran

en 9ltintro(ce la tcnica etraperitoneal con el )in e is

ampin(ir las posi$iliaes e in)eccin + ampaacutes tareIrQnig



en 92 +Kec

en 99 (tiliGan la tcnicasegampentaria con incisin longit(inal La cesaacuterea segampentaria transersal 1(e es el proceiampiento ampaacutes

(sao -o+ en a proiene e (na ampoi)icacin e latcnica e Bec8 iamppleampentaa en 92 porJohn

unro Ierr

=9lt +ampardley 0olland

=7997 pro)esores el Departaampento e inecologa +O$stetricia e la niersia e lasgo en EscociaInciencia

Antes e la seg(na g(erra amp(nial la inciencia ecesaacuterea oscila$a alreeor el 6 + en las ltiampascaas -a eperiampentao (n a(ampento progresio Latasa e cesaacuterea a(ampent e 56 a 256 en 9=Ta))el et al 99 pero a partir e esa )ec-a -a isampin(io + para 995 )(e e 26 =Clar8 an Ta))el99En Inglaterra la inciencia es el 56 en Canaaacuteel 2lt6 + en Brasil el lt6 =NotGon 99ltgt aio 997En Italia la tasa se ele e 6 en 9lt a 256 en

99 constit(+eno el pas e(ropeo con la tasa ampaacutesalta =Signorelli et al 997 En 992 en N(ea or8alcanG la ci)ra e lt6 =Dillon 992 En 3eneG(ela en-ospitales priaos )(e e 5lt6 =Agero 95Los )actores ampaacutes iampportantes responsa$les eesta alta )rec(encia son4 istocias presentacionespoaacutelicas cesaacutereas anteriores + el riesgo ampico legal1(e se e amp(+ increampentao en los pases esarrollaosgt as coampo (n ampa+or conociampiento e la )isiopatologa e la eamp$araGaa coinciieno este increampento en la tasa e cesaacuterea con (na isampin(cin

raampaacutetica e la tasa e amportalia perinatal =O K Driscollan Jole+ 9En la literat(ra reciente es caa a ampaacutes coampner tra$a0os en one se analiGa el por1( el increampento e la inciencia e cesaacuterea + las concl(sionesson 1(e las inicaciones no ampicas 0(egan (n papelamp(+ iampportante en este increampento =Signorelli et al997gt aio et al 997 Si $ien el a(ampento en elnampero e cesaacutereas en pases esarrollaos noparece increampentar la tasa e amportalia ampaterna en

pases en as e esarrollo sig(e sieno (n )actor iampportante a toampar en c(enta c(ano se analiGa el



)enampeno amp(nial el increampento e la cesaacuterea En(n est(io en aire la amportalia ampaterna por cesaacutereaes eces ampa+or 1(e por parto aginal =Onsr( anOnsr( 997Inicacionesasta -ace (nos aHos la operacin se practica$a por estrictas raGones ampicas en las 1(e el )eto no poapasar a tras el canal el parto o el riesgo e (n partoaginal era amp(+ grane para la ampare o el )eto Sineamp$argo en la act(alia aeampaacutes e las inicacionesanteriores se s(ampan otras e$io al iagnstico ampaacutespreciso e ciertas patologas + la cesaacuterea por participacin e la pare0a en la toampa e ecisionesEn (n est(io coampparano las inicaciones e lacesaacuterea entre 95 + 9 con las e 995 + 99 se

encontr 1(e el a(ampento e la inciencia e cesaacutereas)(e ampaacutes 1(e too e$io a las cesaacutereas electias (nsigni)icante nampero e amp(0eres pre)iri la cesaacuterea atener 1(e ir a (n tra$a0o e parto en one poa -a$er riesgo para el )eto + en one eista la posi$ilia e(n )racaso e tra$a0o e parto =i(rgis 997Las inicaciones e cesaacuterea p(een ser a$sol(tas+ relatias =ta$la 5De$io a 1(e alg(nas e estas inicacionesp(een ser controersiales a contin(acin e anal

iGan alg(nas e ellasEn casos e espreniampiento preampat(ro e placenta si los signos itales ampaternos estaacuten esta$les no -a+ signos e coag(lopata el sangraoaginal es ampoerao + no -a+ coampproampiso )etal oel )eto estaacute amp(erto se pre)iere el parto aginal2En casos e cir(ga reconstr(ctia aginal preiala cesaacuterea es (na inicacin e$io a (na posi$leistocia e partes $lanas por la estrec-eG aginal

pro(cto e la operacin + por la posi$ilia e1(e reapareGca la patologa por la c(al se realiGla operacin en priamper l(gar en especial c(ano)(e (na reparacin e (na )st(la esicoaginalLos ampioampas cericales 1(e o$str(+en el canal elparto son inicacin para cesaacutereagt no as losampioampas peic(laos o los ampioampas 1(e se enc(entren en la parte in)erior el c(erpo (terino a ampenos1(e etengan el progreso el tra$a0o e parto En

otras lesiones plicas coampo cistocele enterocelet(ampores e e0iga riHn plico etcgt la ecisin e



cesaacuterea epeneraacute e la alteracin en el tra$a0o epartoEn pacientes con caacutencer inasor e c(ello (terinoestaio I se e$e ampane0ar con el criterio claacutesico e

cesaacuterea ampaacutes -isterectoampa raical =Moreno 95Los )etos en presentacin poaacutelica 1(e nacen por a aginal tienen (n increampento signi)icatio e laamportalia perinatal + e la ampor$ilia tra(ampaacuteticacon aHo cere$ral perampanente en coampparacincon los nacios por cesaacuterea or otro lao la posi$ilia e ersin eterna es controersial =er cap or esto alreeor el 6 e las presentaciones poaacutelicas terampinan en cesaacutereaCESAacuteREA ISTERECTOMA OBSTPTRICA E ISTERORRAJIA

5757OBSTETRICIA MODERNA

5757=NotGon et al 99gt C-eng an anna- 99Sieamppre -a eistio controersia en la con(ctao$sttrica )rente a niHos e $a0o peso =Q 2 5ltlt g+ niHos e amp(+ $a0o peso =Q 5ltlt g En los ltiampos lt aHos la tasa e s(periencia en estos

niHos -a a(ampentao e$io a (na ampe0or atencinpor parte e los neonatlogos + no al $ene)icio elnaciampiento por cesaacuterea en coampparacin con la aaginal =Barret et al 95gt Main et al 9gt Osl-anet al 97La inciencia e in)eccin -erptica en el eamp$araGo es esconocia pero la transampisin iral alrecin nacio oc(rre el lt6 al lt6 e loscasos La in)eccin neonatal oc(rre en el ltlt6 e

los neonatos + en el 9lt6 e los casos oc(rre por la contaampinacin el )eto c(ano eiste (na r(pt(ra e ampeamp$ranas o por coloniGacin (rante elparto Aproiampaaampente el 5lt6 e las ampares conin)eccin -erptica priamparia tenraacuten (n niHo in)ectao + el lt6 )alleceraacuten en el peroo neonatal=Stagno an -ittle+ 95gt 3isintine an Na-ampias97 De$io a esto se recoampiena la cesaacutereapara amp(0eres con in)eccin -erptica actia +eamp$araGos a trampino as la paciente est o no entra$a0o e parto con o sin r(pt(ra e ampeamp$rana=ACO 9 Sin eamp$argo la cesaacuterea no sieamppre preiene la in)eccin neonatal + se -a seHala



o (n 26 e in)eccin neonatal en cesaacutereas conampeamp$ranas integras =Stone an Broo8s 95En 9 Craigin )oramp(l la )aamposa )rase (na eGcesaacuterea sieamppre cesaacutereaF la c(al -a e0ao e

ser cierta e$io a (na serie e est(ios 1(eeamp(estran 1(e la posi$ilia e es(nin elsegampento en cesaacutereas anteriores soampetias aparto aginal es el lt6 al 6 + la e r(pt(ra (terina es e lt76 =Agero 979gt Agero 992gtMiller an a(l 99gt Ocano 99 En caso eos cesaacutereas anteriores la inicacin es controersial por1(e a pesar e eistir est(ios 1(e inican1(e con (n aec(ao control o$sttrico se p(eellear a ca$o (n parto aginal sin a(ampentar la

ampor$iamportalia ampaterno)etal se necesita eampa+or eperiencia para 1(e sea incl(ia en lapraacutectica o$sttrica iaria =3illoria + col 99Tcnica 1(irrgicaara a$rir la caia peritoneal se p(ee realiGar (nalaparotoampa ampeia in)ra(amp$ilical o transersa in)ra(amp$ilical tipo )annenstiel o tipo Ma+lar ara a$orar eltero se p(ee (tiliGar la tcnica transperitoneal o laetraperitoneal esta ltiampa consiste en a$orar el segampento (terino ampeiante iseccin roampa el peritoneoesical + el segampento (terino anterior perampanecieno en el espacio etraperitoneal Esta tcnica )(e(saa en el pasao en los casos e in)eccin con elo$0eto e eitar propagarla a la caia peritonealpero re1(iere e $(ena -a$ilia 1(irrgica el tieamppo1(irrgico es amp(+ largo + con la gran ariea eanti$iticos ampoernos no estaacute 0(sti)icaaEisten tres tipos e incisin (terina + 1(e se (tiliGan para clasi)icar el tipo e cesaacuterea =)ig 5Jig(ra 5Tipos e incisin (terina para cesaacuterea A4 segampentaria

longit(inal e rnig B4 segampentaria transersal eerr C4 corporal o claacutesicaCorporal o claacutesicaEs c(ano se practica (naincisin ertical so$re la cara anterior el c(erpo (terino cerca el )ono En la act(alia es (na tcnicapoco (tiliGaa por los inconenientes tcnicos 1(e representa + por el peligro e 1(e oc(rra r(pt(ra (terinaen (n )(t(ro eamp$araGo Alg(nas e s(s inicacionesact(ales son las sig(ientes

Caacutencer inasio e c(ello (terino



2resencia e anillo e retraccinCesaacuterea postamporten por la rapieG con 1(e sere1(iere e)ect(ar el proceiampiento

Iampposi$ilia e a$orar el segampento por a-erencias t(ampores etc5lacenta preia e localiGacin anterior Alg(nos casos e sit(acin transersa73aacuterices etensas el segampento (terino anterior3aciaampiento (terino en el seg(no triampestre

Segampentaria longit(inal e rnigEsc(ano se practica (na incisin longit(inal a niel elsegampento in)erior el tero La enta0a e esta interencin es 1(e se p(ee agranar la -eria -acia laparte s(perior el segampento pero taamp$in -a+ el peligro e 1(e se p(ea prolongar la -eria -acia a$a0o +-acer i)cil la s(t(ra Las inicaciones son las ampisampas1(e para la tcnica corporal o claacutesicaSegampentaria transersal e errEsc(ano se practica (na incisin transersal seampil(nar a niel el segampento (terino in)erior En la act(aliaes la tcnica e eleccin por las enta0as 1(e se en(amperan a contin(acinSe practica en la parte ampaacutes elgaa el tero + por tanto es ampaacutes )aacutecil e cortar + e reparar2La isociacin e las )i$ras (terinas es )aacutecil e

realiGar en esa Gona por -a$er (na ampenor ampasaamp(sc(larEl sangrao intraoperatorio es ampenorEl peritoneo e la Gona es lao + se iseca )aacutecilampente5a+ ampenos )rec(encia e a-erencias post1(irrgicas

La cicatriG (terina tiene ampenos riesgos e s()rir (na e-iscencia en eamp$araGos )(t(ros por1(e la



inaacuteampica (terina es ampenos intensa a niel el segampentoLa operacin se e$e realiGar en (n aamp$iente1(irrgico aec(ao con toas las ampeias e asepsia+ antisepsia Ba0o anestesia peri(ral o $ien general

1(e se (sa ampaacutes en casos e eampergencia se practicacateterisampo esical para eitar la lesin e la e0iga(rante la operacin Se recoampiena colocar la ampesaoperatoria con cierta inclinacin -acia la iG1(iera paraisampin(ir la coamppresin el tero so$re la ena caa1(e p(ee ca(sar -ipoia en el recin nacio so$retoo si se asocia a la -ipotensin in(cia por laanestesia peri(ralna eG colocaos los caamppos estriles se practica (na laparatoampa ampeia in)ra(amp$ilical coampenGano

a (n tras e eo por enciampa e la sn)isis p($ianao $ien (na incisin transersal tipo )annenstiel a ostraG e eo por enciampa el p($is Se procee a lairesis por planos + (na eG a$ierta la caia peritoneal se coloca la ala e osset eponieno as elsegampento (terino Se leanta el peritoneo isceral con(na pinGa e iseccin para seccionarlo e )orampatransersal + arci)orampe (nos lt camp =)ig 52 l(egose separa el peritoneo isceral e la pare (teriCESAacuteREA ISTERECTOMA OBSTPTRICA E ISTERORRAJIA

575


5757na ampeiante iseccin roampa (sano los eos Alis(aliGar el ampsc(lo (terino se practica (na incisincon $ist(r pinGa e Crille c(ra o con ti0era e Ma+oc(ra para l(ego prolongarla (nos lt camp en )orampaarci)orampe a niel el segampento siampilar a lo 1(e se -iGoen peritoneo =)ig 5Jig(ra 52

Incisin arci)orampe el peritoneo isceral en casos ecesaacuterea segampentaria transersal e errJig(ra 5Incisin arci)orampe a niel el segampento (terino l(egoe rec-aGaa la e0igaSe a$re el saco aampnitico + se orienta la presentacin )etal -acia la -eria (terina para proceer ala etraccin el )eto intro(cieno la ampano con lapalampa a$arcano la presentacin Se p(ee (tiliGar laala e Saasa8i 1(e )acilita la etraccin e la

ca$eGa )etal o en s( e)ecto la raampa e algn )rcepspre)eri$leampente no )enestrao Sieamppre es $(eno



tener a la ampano (n )rceps e iper o e Siamppson paraetraccin e ca$eGa ltiampa en las presentacionespoaacutelicas L(ego 1(e se orienta la ca$eGa el a+(ante-ace presin so$re el )ono (terino + eampp(0a la presentacin para )acilitar la etraccin e la ca$eGa Esta

e$e ser lenta + -asta con cierta i)ic(lta para 1(esiamp(le las coniciones e (n parto aginalgt e estaampanera se estiamp(lan los centros respiratorios + se)acilita la ep(lsin e gleras e las as respiratoriass(periores por coamppresin e la pare toraacutecicana eG 1(e sale la ca$eGa se realiGa la aspiracine gleras e nariG + oro)aringe l(ego se realiGa traccin por e$a0o e los ampailares para coamppletar laetraccin el resto el c(erpo colocano el recinnacio a (n niel in)erior al e la placenta a (n lao el

a$oampen Esto se -ace para eitar el paso e sangreel )eto a la placenta por le+ e asos coamp(nicantesen esta posicin se e$e contin(ar con la aspiracine gleras ampientras el a+(ante pinGa el corn conos pinGas e Roc-ester para seccionarlo entreaamp$as L(ego se entrega el recin nacio al neonatlogo para s( atencin inampeiataSe recoampiena esperar la separacin espontaacuteneae la placenta + no la etraccin ampan(al por1(e -a+est(ios 1(e -an eampostrao (na re(ccin en ltlt ccen la pria e sangre as coampo re(ccin e laenoampetritis postparto en pacientes c(+a placenta )(eep(lsaa espontaacuteneaampente =McC(r+ et al 992 Si(rante la -isterotoampa se lesionan asos sang(neosgranes so$re too en casos e enas aricosas elsegampento se e$e etraer la placenta ampan(alampentepara -acer -eampostasia con pinGas e JoersterL(ego el al(amp$raampiento se realiGa la reisin(terina + en caso e 1(e el c(ello (terino no sea perampea$le alg(nos los ilatan con la )inalia e )acilitar la ep(lsin e sangre pero no es (n paso necesario

ara realiGar la sntesis se eponen los $ores + aacuteng(los (terinos + se realiGa la -isterorra)ia c(+a tcnicaara e ac(ero con el g(sto el operaor La s(t(rap(ee ser en (n solo plano a p(ntos separaos =)ig5 a(n1(e taamp$in p(ee ser a p(ntos contin(osOtra posi$ilia es la s(t(ra contin(a en os planos elpriampero -eampostaacutetico + el seg(no inaginante =)ig 55 Esta tcnica es ieal en casos e cesaacuterea corporalpor1(e el ampsc(lo (terino es gr(eso pero no se 0(sti)ica en la cesaacuterea segampentaria El cierre en (n solo

plano a p(ntos contin(os es pre)eri$le al e os planoscon p(ntos cr(Gaos por1(e en ste la cantia e



ampaterial (tiliGao es ampa+or + se pro(ce is1(eampia con(na cicatriGacin ampaacutes $il =a(t- et al 992Jig(ra 5Cierre e la -eria (terina en (n solo plano con p(ntos separaos

El ampaterial eamppleao e$e ser rea$sor$i$le tipocatg(t crampico o aacutecio poligliclico La s(t(ra e$ecoampenGar (n poco ampaacutes atraacutes e (no e los aacuteng(los +terampina en el otro Los aacuteng(los se re)ieren con la )inalia e tener (n p(nto e apo+o para la ampoilia (terina Los p(ntos p(een ser siampples o cr(Gaostratano e e0ar la anatoampa ig(al + -acieno (na-eampostasia c(iaosaJig(ra 55Sntesis el ampsc(lo (terino por planos en la cesaacuterea

corporalL(ego se procee al cierre el peritoneo isceral=)ig 5 a(n1(e iersos a(tores no s(t(ran ni elperitoneo isceral ni el parietal por consierar 1(e eitala s(spensin eageraa e la e0iga (rinaria el pinGaampiento inol(ntario el epipln + sceras al peritoneoparietal + la )orampacin e a-erencias c(ano se (sacon0(ntaampente con la irrigacin Otra posi$le enta0a es1(e coampo -a+ (n ampenor (so e la analgesia postoperatoria p(ee -a$er (n retorno ampaacutes eloG e la )(ncinintestinal norampal =(ll an 3arner 99gt ietrantoni et

al 99gt T(lani et al 9 Incl(sie eisten a(tores1(e aeampaacutes no reaproiampan los ampsc(los rectos ni elte0io cel(lar s($c(taacuteneo =elosi et al 995Se realiGa reisin e la caia plica + laaoe-a(stio con sol(cin )isiolgica lo 1(e )aorece laetraccin e la sangre li$re l1(io aampnitico ernicaseoso etc 1(e p(een act(ar coampo pirgenos en elp(erperio inampeiato Aeampaacutes isampin(+e la incienciae leo paraltico por1(e -a+ ampenos irritacin peritoneal + la )orampacin e a-erencias

Jig(ra 5Cierre el peritoneo isceral con p(ntos contin(osCon (na ag(0a atra(ampaacutetica se realiGa el cierre elperitoneo parietal + el a)rontaampiento amp(sc(lar si el cir( 0ano ecie -acer estos pasos para l(ego s(t(rar laapone(rosis a p(ntos separaos o contin(os con ag(0aatra(ampaacutetica + s(t(ra no a$sor$i$le o e a$sorcintara Se eri)ica la -eampostasia + se realiGa la sntesisel te0io cel(lar s($c(taacuteneo a p(ntos separaos o contin(os con s(t(ra e a$sorcin raacutepia con ag(0aatra(ampaacutetica or ltiampo se s(t(ra la piel se etrae lasona esical + se ealan las caractersticas e laorina



Toas estas son ariaciones e la tcnica claacutesica1(e epenen amp(c-o e la eperiencia personal ecaa cir(0ano + las c(ales son aoptaas para caacaso en partic(larCESAacuteREA ISTERECTOMA OBSTPTRICA E ISTERORRAJIA


5757

CoampplicacionesCon los aances en la ciencia ampica la cesaacuterea se-a conertio en (n proceiampiento )rec(ente + casir(tinario a la -ora e resoler pro$leampas o$sttricospero por tratarse e (n acto 1(irrgico no estaacute eento e coampplicaciones 1(e p(een ser inampeiatas o

tarasInampeiatasSon las 1(e se presentan (rante elacto 1(irrgico o en el postoperatorio inampeiato Lasampaacutes )rec(entes son las 1(e se en(amperan a contin(acinrolongacin e la incisin -acia los aacuteng(los 1(ep(ee ocasionar lesin e los granes asos (terinos con la )orampacin e -eampatoampas

2Las lesiones e e0iga son )rec(entes (rante laincisin a$oampinal en pacientes con interenciones anteriores c(ano la e0iga -a 1(eaos(spenia a-eria al peritoneo parietalTaamp$in (rante la apert(ra el tero c(ano lae0iga -a 1(eao s(spenia + a-eria al segampento (terino Las lesiones p(een ser ese laceraciones e grao aria$le -asta la per)oracinC(ano eiste (a es iampportante -acer (nareisin para eliampitar la etensin e la lesincolocano la e0iga entre los eosgt taamp$in sep(ee in+ectar (na sol(cin e aG(l e ampetileno atras e la sona esical para ienti)icar el sitio ela per)oracin La ienti)icacin es )(naampentalpor1(e p(een pasar esaperci$ias lesiones 1(el(ego ocasionan )st(las esico(terinas ampientras1(e con (na eteccin precoG + (na s(t(ra aec(aa el pronstico es ecelente = UiampneG + col979

Las coampplicaciones anestsicas se escri$en en elcapt(lo



C(ano a niel plico -a+ ilataciones asc(laresen la re)lein esico(terina o -acia las porcioneslaterales el tero p(een oc(rrir sangraos pro)(sos ara eitarlo -a+ 1(e practicar (na -eamposta

sia c(iaosa ligano los granes asos + electrocoag(lano los pe1(eHos con especial c(iao enreisar el lec-o antes e realiGar la sntesis e lapare a$oampinal5Coampplicaciones respiratorias tipo eamp$olisampo p(lamponar 1(e p(ee ser e l1(io aampnitico o e origen asc(larLas lesiones intestinales son poco )rec(entes +oc(rren c(ano la paciente tiene anteceentes elaparotoampas anteriores con ampltiples a-erencias7s(alampente no se pro(ce leo paraltico enpacientes 0enes sin anteceentes 1(irrgicos aampenos 1(e se -a+a -ec-o (na ampanip(laciniampportante el intestino En caso e s(ceer sepresenta en el postoperatorio inampeiato con istensin a$oampinal a(sencia o enlenteciampiento er(ios -iroareos + i)ic(lta respiratoria Laatencin e$e ser inampeiata ampeiante (na rai

ogra)a siampple e a$oampen para escartar c(erposetraHos eal(acin + correccin el es$alance-iroelectroltico ieta a$sol(ta o$seracin + el(so e s(stancias 1(e )aoreGcan la ampotiliaintestinal coampo la ampetoclopraampia o el cisaprie=I))+ 9En el postoperatorio inampeiato p(ee aparecer (na istensin esical por atona En estos casosse e$e colocar sona esical + ampoiliGar precoG

ampente a la pacienteTarasSon las 1(e se presentan en el p(erperiotaro o incl(sie ampeses esp(s e la operacin Lasampaacutes )rec(entes se en(amperan a contin(acin(ee oc(rrir (n -eampatoampa e pare a$oampinalc(ano -a 1(eao (n aso sangrante enc(al1(iera e los te0ios inciios Se e$elocaliGar e n(eo el aso sangrante para ligarlo oelectrocoag(larlo + a eces se necesita -acer (nan(ea sntesis e los planos e la pare a$oampinal



2De-iscencia e -eria +Vo eentracin 1(e esampenos )rec(ente en las incisiones transersales1(e en las longit(inales

La in)eccin e la -eria operatoria es (na coampplicacin poco )rec(ente 1(e epene amp(c-o e )actores generales coampo4 e)iciencias n(tricionales$a0o niel socioeconampico )alta e control prenatal o$esia aneampia + ia$etes Jactores preoperatorios coampo4 r(pt(ra prolongaa e ampeamp$ranas nampero e tactos aginales tcnica easepsia + antisepsia + )actores intraoperatorioscoampo4 tipo e -eria ampala tcnica 1(irrgica tieamppo operatorio prolongao + -a$ilia el cir(0ano

La in)eccin es generalampente el res(ltao e lacontaampinacin por grampenes 1(e proceen e laampisampa paciente e la piel el cir(0ano o e losa+(antes e (na antisepsia inaec(aa (ranteel acto 1(irrgico etc + s(ele estar asociaa con(n -eampatoampa e la -eria =Gcaacuteteg(i + col 995gtDal+ an Moni)) 99Las )st(las el recto o e la e0iga son taamp$incoampplicaciones poco )rec(entes 1(e se ampani)iestan generalampente esp(s el ampes e postopera

torio5La enoampetritis es (na patologa in)ecciosa e lacaia (terina 1(e aparece entre el c(arto + el1(into a el postoperatorio + se caracteriGa por presentar lo1(ios )tios s($inol(cin (terina)ie$re + le(cocitosis Se eplica por1(e la coamp$inacin e restos cel(lares + sangre presente en eltero (rante el p(erperio representa el ampeio ec(ltio ieal para el creciampiento $acteriano Estaacute

asociao a los ampisampos )actores e riesgo 1(e seescri$ieron para la in)eccin e la -eria operatoria =i$$s 9ltgt into + col 99lt Esta patologase s(ele asociar a la e-iscencia el segampento(terino + el trataampiento consiste en reposo -iratacin oitcicos + anti$ioticoterapia e ac(erocon el c(ltio + anti$iograampa a(n1(e lo ieal escorregir los )actores preisponentes para eitar 1(e esto oc(rraLa in)eccin (rinaria s(ele aparecer a la seampana ela operacin pro(cto e sonas ampal esteriliGaascontaampinacin con ampaterias )ecales o por (n aseo



(lar inaec(ao preio a la insercin e la sonaC(iaos postoperatoriosD(rante el postoperatorio se recoampienan las sig(ientes inicaciones para eitar las coampplicacionesescritas + en caso e 1(e s(cean -acer (n iagnstico precoG para iniciar el trataampiento aec(aoControl e signos itales caa -ora por c(atro-oras + l(ego caa seis -oras por eintic(atro-oras2Eal(ar el tono (terino + en caso e -ipotonaaampinistrar oitcicosControl e l1(ios ingerios + ecretaos

Control el peristaltisampo intestinal a(sc(ltano ela$oampen para eal(ar la presencia e r(ios-iroareos5Control e -eampoglo$ina + -eampatocrito so$re toosi -($o a$(nante sangrao intraoperatorioDeaamp$(lacin precoGISTERECTOMA OBSTPTRICA

Aspectos generalesConsiste en la etirpacin el tero (rante (na cesaacutereao en el p(erperio por coampplicaciones relacionaas conel eamp$araGo o por inicaciones ginecolgicas La 1(ese realiGa (rante la cesaacuterea es conocia coampooperacioacuten de orro

+ consiste en practicar (na cesaacutereaseg(ia e -isterectoampa total o s($total En coniciones ieales sieamppre es pre)eri$le practicar la tcnicatotalgt sin eamp$argo en a1(ellas pacientes en ampalasconiciones generales one eiste i)ic(lta tcnica

para la etraccin el c(ello es pre)eri$le la tcnicas($total para acortar el tieamppo 1(irrgico + isampin(ir laampor$iamportalia ampaterna Taamp$in se p(ee practicar (na tcnica raical con aciaampiento ganglionar en loscasos e caacutencer inasio

Aspectos -istricosLa -isterectoampa o$sttrica se esarroll a )inales elsiglo 3III con el )in e isampin(ir la amportalia e lacesaacuterea 1(e era el ltlt6 En esta poca prealecala iea e 1(e el tero era inispensa$le para la ia

-asta 1(e en 7 en JlorenciaJoseph Cavallini



eampostr lo contrario realiGano -isterectoampas enaniampales con + sin eamp$araGoLa priampera -isterectoampa (rante (na cesaacuterea )(erealiGaa en en Boston por0oracio Dobinson

torer pero la paciente amp(ri a los as El priamper caso con so$reia e la paciente )(e realiGao en7 porampduardo orro

e all 1(e la cesaacuterea acoamppaHaa e -isterectoampa llea el noamp$re e este a(tor A )inales el siglo 3III + principios el siglo I laoperacin se realiGa$a ecl(siaampente para casos eeampergencia pero esp(s prealeci la controersia

e si practicarla electiaampente por inicacionesginecolgicas o por esteriliGacinInicacionesLa operacin se realiGa en las sit(aciones 1(e seseHalan a contin(acin + 1(e se etallan en la ta$la 52or eampergencia o$sttrica4En one si nose realiGa la -isterectoampa eiste el peligro e amp(erteampaterna inampinente

En a(sencia e eampergencia4or inicaciones1(e eistan antes e la cesaacuterea o por -allaGgos(rante la interencin 1(e sean inicacin e (na -isterectoampa + si no se practica en ese ampoampento se e$erealiGar posteriorampente por1(e pone en peligro la iae la pacienteElectias4c(ano eiste (na inicacin antes o(rante el eamp$araGo pero el -ec-o e no practicar la

-isterectoampa no pone en peligro la ia e lapacienteSi $ien la -isterectoampa e eampergencia no tienecoampentarios la 1(e se practica en a(sencia e eampergencia + la electia son amp(+ controersiales La entaOBSTETRICIA MODERNA

5lt5lt 0a es 1(e se p(ee sol(cionar (n pro$leampa ginecolgico con (na sola interencin (n slo riesgo + a (ncosto iscretaampente ampa+or La esenta0a es el tieamppo

1(irrgico ampaacutes largo (na ampor$ilia ampa+or + elre1(erir (n ampe0or entrenaampiento 1(irrgico =an8ins et



al 995gt la(c- 992Tcnica 1(irrgicaLa tcnica es la e la cesaacuterea conencional seg(iae (na -isterectoampa con la tcnica 1(e sea ampaacutes )aampiliar para el cir(0ano S(ele ser (na interencin tcnicaampente i)cil e realiGar por la gran asc(lariGacinel eeampa e las estr(ct(ras + los caamp$ios anatampicosel tero graacuteio + e s(s estr(ct(ras e sostnTaamp$in p(ee s(ceer 1(e no se realice la ienti)icacin el lampite entre el c(erpo + el c(ello (terino por la alteracin anatampica lo 1(e p(ee iamppeir laetraccin total el teroLa -eampostasia e$e ser c(iaosa + se e$eneampplear por lo ampenos os s(t(ras por caa aso principal La ampanip(lacin e las estr(ct(ras e$e ser

c(iaosa por1(e el te0io s(ele estar )ria$le + son )rec(entes las lesiones e los pa1(etes aricosos + e lae0iga Antes e cerrar el a$oampen se e$e -acer (ncontrol )inal e la -eampostasiagt si el sangrao es encapa se e0an ampateriales anti-eamporraacutegicos + el rena 0e e la caia e$e ser realiGao con renes actiosEl o$stetra e$e estar )aampiliariGao con las tcnicas e preencin e -eamporragia coampo son4 la liga(ra e las arterias (terinas la coamppresin e la aortapara isampin(ir el sangrao e ienti)icar los asos 1(e

estaacuten sangrano la liga(ra $ilateral e las arteriasilacas internas + por s(p(esto con la -isterectoampapor1(e con las ampeias anteriores no se p(een sol(cionar alg(nos casos e -eamporragiaISTERORRAJIAEs a1(ella operacin 1(e se practica con el )in e s(t(rar (na -eria (terina D(rante la cesaacuterea se practica(na -isterorra)iagt sin eamp$argo el trampino -isterorra)iase resera para la s(t(ra e (na -eria (terina ocasionaa por per)oracin r(pt(ra o e-iscencia e cicatriGanteriorer)oracin (terinaEs a1(ella pro(cia por instr(ampentos coampo -isterampetros caacuten(las para $iopsia e enoampetrio $(0asilataoras e c(ello (terino c(retas ispositiosintra(terinos etc La ampa+ora respone $ien a la o$seracin c(iaosa e la paciente con (so e oitcicoscontrol e -eampatocrito seriao + eaampen )sico )rec(ente $(scano signos + sntoampas e irritacin peritoneal En caso e 1(e la -eamporragia contine a pesar e las ampeias anteriores se e$e practicar (n laparotoampa eploraora con el )in e s(t(rar el lec-o sangrante ampeiante p(ntos separaos con ag(0a atra(ampaacuteti



caR(pt(ra (terinaEs la lesin per)orante e pare (terina en terosgraacuteios a trampino o cerca el trampino En estos casosestaacute inicaa la laparatoampa e eampergencia para practicar (na -isterorra)ia e ampanera siampilar a la 1(e sepractica (rante la cesaacuterea Si eiste necrosis e los$ores e la -eria + no se p(een resecar se e$epracticar -isterectoampaDe-iscencia e cicatriG anterior Es la lesin (terina 1(e se iagnostica (rante lareisin posterior al parto en (na paciente con cesaacutereaanterior El trataampiento epene el taampaHo e la e-iscencia + el ol(ampen e sangrao a(n1(e generalampente es la -isterorra)ia El pronstico o$sttrico e

estas pacientes a a epener e las coniciones 1(eoriginaron la -eria (terina + a(n1(e no es $(enosieamppre es ampe0or 1(e en los casos en 1(e -($o r(pt(ra(terinaCONCLSIONESLa cesaacuterea )(e (na interencin teampia en el pasaopor la eleaa ampor$iamportalia ampaterna pero -o+ ena gracias a los aances e la ciencia ampica es (naoperacin caa eG ampaacutes seg(ra + es pro$a$le 1(e en(n )(t(ro no amp(+ le0ano s(pere en )rec(encia al parto

aginal coampo )orampa e terampinacin el eamp$araGoLa cesaacuterea sieamppre -a sio + seraacute controersialpero a pesar e esto es caa a ampaacutes )rec(ente e$ioa ampltiples )actores coampo4 ampe0or conociampiento e la)isiopatologa e la eamp$araGaapapel )isiolgico 1(ec(ampple la placenta est(io neonato el esarrollo)etal in tero el s()riampiento )etal e la ampa(reG placentaria + el papel el l1(io aampnitico en el ampeioaamp$iente )etal Too esto a(nao a las n(eas tcnicas e o$seracin e inestigacin )etal aportaos por

la ecosonogra)a el Doppler los aelantos e laanestesiologa + la anti$ioticoterapia ampe0or entrenaampiento 1(irrgico al niel e postgrao ampenosentrenaampiento en la atencin aginal e casos coampplicaos coampo s(cee en la presentacin poaacutelica-acen 1(e los especialistas 0enes estn ampaacutes ampotiaos a practicar (na cesaacutereaNo es escarta$le el teampor el toclogo ante laseampanas 0(iciales 1(e se presentan c(ano -a+ (nrecin nacio epriampio pro(cto e (n tra$a0o eparto prolongao + la$orioso o con sec(elas e (naaplicacin e )rceps c(ano se -a poio practicar (na cesaacuterea para eitar estos pro$leampas



Taamp$in es iampportante tener en c(enta la opinin+ el sentir e la eamp$araGaa En el pasao la amp(0er oc(pa$a (n papel pasio en la sociea esta$a eicaa a s( -ogar + sin aspiraciones pro)esionales Elampatriamponio + el eamp$araGo oc(rran c(ano toaa era

0oen ea en la 1(e eiste ampenos ampieo al olorampenos preoc(paciones a lo esconocio etc En contraste con esto la amp(0er ampoerna tiene ampetas pro)esionales contrae ampatriamponio en eaes aanGaas es( ia )rtil + $(sca escenencia en (na ea +aampa(ra Esta amp(0er tiene ampaacutes ampieo al parto s(eletener ampaacutes coampplicaciones o$sttricas + ampicas 1(e-acen ampaacutes )rec(ente la cesaacuterea + no es raro er campoCESAacuteREA ISTERECTOMA OBSTPTRICA E ISTERORRAJIA

55OBSTETRICIA MODERNA5252la paciente solicita 1(e el naciampiento se -aga por cesaacuterea e (na ampanera electia sin 1(e -a+a (nainicacin o$sttrica o ampica istinta s( eseo e1(e el $e$ naGca por esa aor otra parte no se e$e e0ar e ampencionar 1(ela cesaacuterea tiene ampaacutes coampplicaciones 1(e (n partoaginal )aacutecil a (n costo ampa+orgt as coampo taamp$inrecorar 1(e -a+ amp(c-as coampplicaciones el neonato1(e se p(een increampentar por la cesaacuterea En toocaso 1(ea amp(c-a ampateria por isc(tir + -a$raacute 1(ellegar a concl(siones con el transc(rrir el tieamppo parapoer eal(ar en el )(t(ro c(aacutel es la ampe0or )orampa eresoler (n eamp$araGo en $ene)icio el $inoampio ampaterno)etalLa -isterectoampa o$sttrica es (na interencin1(e se realiGa en la ampa+ora e los casos e eampergencia con el )in e sol(cionar (na coampplicacino$sttrica Maacutes controersial res(lta s( praacutectica c(an

o no eiste (na eampergencia para sol(cionar pro$leampas ginecolgicos o en los casos e eseo e esteriliGacin La -isterorra)ia es la operacin 1(e se practica con el )in e s(t(rar (na -eria (terina pro(ciapor per)oracin r(pt(ra o e-icencia e cicatriG anteriorREJERENCIAS Agero O Cesaacuterea anterior + parto aginal ReO$stet inecol 3eneG 992gt 52=459 Agero O Jrec(encia act(al e la cesaacuterea Eitorial

Reista Centro Meico 95gt 247 Agero O Wtero cicatricial graacuteio Re O$stet



inecol 3eneG 979gt 9=42lt Aamperican College o) O$stetricians an +necologistCoampampittee on O$stetrics Maternal an JetalMeicine4 g(ielines )or aginal elier+ a)ter cesarean $irt- as-ington4 ACO 9gt No

Aamperican College o) O$stetricians an +necologistserinatal -erpes siampple ir(s in)ectionsas-ington4 ACO Tec-nical B(lletin 9gt No22Barret U Boe-amp J Jis-er D Neonatal s(rial o) t-etin+ in)ant4 t-e c-allenger resente at t-e ann(alampeeting o) t-e Societ+ o) erinatal O$tetriciansSan Antonio 95B(in et B(in Trait e l art es acco(c-eampents I3 983072

9ltgt 95

C-eng M anna- M Breec- elier+ at teramp4 a criticalreie o) t-e literat(re O$stet +necol 99gt 2==t 4 lt5Clar8 SC Ta))el SM Cesarean rates ecreasingO$stet +necol Nes 99gt 4ltDal+ U Moni)) o(n in)ections In4 In)ectio(s isease in O$stetrics an +necolog+ e eOampa-a4 IDI ($lications 99Dillon Cesarean section in Ne or8 O$stet+necol 992gt lt477Eastampan NU Aamperica in t-e eelopampent o) cesareansection Aamp U O$stet +necol 92gt 24 9922aio DS (8o AC Meng(e SS N(cci LB D(ncanBB Sc-ampit MI Acta O$stet +necol Scan 997gt=S(pp745gt 7427i$$s RS Clinical ris8 )actors )or p(erperal in)ectionO$stet +necol 9ltgt 55=5 S(ppl4755i(rgis RR oampen K s c-oice is a ampa0or reason )or t-eincrease in t-e n(amp$ers o) caesarean sections per)orampe in recent +ears Acta O$stet +necol Scan997 =S(pp74 gt 7429

an8ins D3 Steen LC C(nning-aamp J isltrapLC Operatie o$stetrics Noral84 Appleton XLange 995a(t- UC Oen U Dais RO Transerse (terine incision clos(re4 one ers(s to la+ers Aamp U O$stet+necol 992gt 7= t 4lt(ll DB 3arner M A ranoampiGe st(+ o) clos(re o) t-e peritone(amp at cesarean elier+ O$stet+necol 99gt 77=42I))+ L erinatologa operatoria B(enos Aires4 Eitorial

Mica anaampericana 9UiampneG E Moreno U Lerner U Jst(la esico(terina



postcesaacuterea Re O$stet inecol 3eneG979gt9=4579Main D Main E Ma(rer M Cesarean section ers(saginal elier+ )or t-e $reec- )et(s eig-ing lesst-an 5ltlt g Aamp U O$stet +necol 9gt

=545ltMcC(r+ CM Magann EJ McC(r+ CU SaltGampan AT-e e))ect o) placental ampanageampent at cesareanelier+ on operatie $loo loss Ysee coampampentsZ Aamp U O$stet +necol 992gt 7=547Coampampent in4 Aamp U O$stet +necol 99gt 9=2 t47Miller DA a(l R 3aginal $irt- a)ter cesarean section4 a ten +ear eperience O$stet +necol 99gt=24255

Moreno U Carcinoampa in sit( + eamp$araGo Re O$stetinecol 3eneG 9gt =4925NDS National ospital Disc-arge S(re+ Rates o) cesarean elier+ nite States Mor$i Mortalee8l+ Re 99gt 2425NotGon JC Cnattingi(s S Bergs0o Cole S Ta))el SIrgens L et al Cesarean section elier+ in t-e9lts4 international coampparison $+ inication AampU O$stet +necol 99gt 7lt=24955



inormacioacuten cabal sobre la metodologiacutea o los resultados 4demaacutes evaluaron la calidad

metodoloacutegica de los estudios cliacutenicos incluidos asiacute como la conveniencia de su

inclusioacuten y generalmente siguieron meacutetodos soacutelidos al reali$ar las revisiones

( RES)TAS

(1 Teacutecnicas para la cesaacuterea

ampsta revisioacuten incluye (2 estudios cliacutenicos en los que participaron )31 mujeres

sometidas a una cesaacuterea electiva o de emergencia Las medidas de resultado primarias

ueron complicaciones intraoperatorias y postoperatorias graves que incluyen lesiones

del oacutergano septicemia importante tromboembolia insuiciencia orgaacutenica admisioacuten a

unidad de cuidados especiali$ados o muerte peacuterdida de sangre y transusioacuten de sangre

Los resultados secundarios incluyeron resultados a corto pla$o para la mujer como

duracioacuten de la cirugiacutea muerte materna admisioacuten a la unidad de cuidados intensivos

anemia ineccioacuten de la herida endometritis tiempo hasta la movili$acioacuten tiempo hasta

la ingesta oral de alimentos y bebidas tiempo hasta el inicio de la lactancia

procedimientos quirrgicos repetidos en la herida dolor o satisaccioacuten con la atencioacuten

medidas de resultado a corto pla$o para el neonato tiempo desde la incisioacuten en la piel

hasta el parto traumatismo obsteacutetrico p0 de la sangre del cordoacuten umbilical puntaje de

4pgar ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales encealopatiacutea y muerte

neonatal o perinatal 8ambieacuten se recopilaron resultados a largo pla$o para la madre

complicaciones a largo pla$o de la herida dolor problemas de ecundidad o

complicaciones en cirugiacuteas o embara$os uturos ademaacutes de los resultados relacionados

con el uso de los servicios sanitarios duracioacuten de la hospitali$acioacuten postoperatoria para

la madre o el neonato rehospitali$acioacuten de la madre o el neonato o ambos y costos

relacionados

ara los propoacutesitos de esta revisioacuten los autores clasiicaron los meacutetodos de =Joel-

Cohengt =isgav-Ladachgt y =isgav-Ladach modiicadogt como subgrupos de las

teacutecnicas =basadas en Joel-Cohengt ampn comparacioacuten con la cesaacuterea de annenstiel los

meacutetodos basados en Joel-Cohen se asociaron con menos peacuterdida de sangre cinco

estudios cliacutenicos 2( mujeres dierencia de medias ponderadas A6B7 -lt223 ml

intervalo de conian$a ACB del 357 -(2 ml a -3lt ml Las complicaciones graves

y las transusiones ueron demasiado pocas para reali$ar un anaacutelisis signiicativo Los

meacutetodos basados en Joel-Cohen tambieacuten se asociaron con menor duracioacuten de la cirugiacutea

cinco estudios cliacutenicos 3( mujeres 67 -(lt3 C 357 -)22 a -()23 minutos

menos iebre ocho estudios cliacutenicos (2() mujeres riesgo relativo ADDB7 12 C 3571) a 1( y menor tiempo desde la incisioacuten en la piel hasta el parto cinco estudios

cliacutenicos 33 mujeres 67 -2 minutos C 357 -32( a -)) minutos

olo dos estudios cliacutenicos compararon la incisioacuten de isgav-Ladach versus la incisioacuten

tradicional abdominal mediana baja ampl meacutetodo de isgav-Ladach se asocioacute con

disminucioacuten de la peacuterdida de sangre 67 -11 C 357 -()) ml a -3) ml

menor duracioacuten de la cirugiacutea 67 -1 C 357 -) a -lt) minutos menor

tiempo hasta la movili$acioacuten 67 -(lt1lt C 357 -()) a -(1 horas y reduccioacuten

de la duracioacuten de la hospitali$acioacuten postoperatoria para la madre 67 -1) C 357

-(1 a -13lt diacuteas 8odos estos resultados provienen de un estudio cliacutenico en el que

participaron mujeres Eo se encontraron dierencias signiicativas entre la incisioacuten




































revisioacuten

iscusi+n















antibioacutetica





















pla$o






















4rgentina


Re-erencias






(1)lt7)lt-)(








bull


67 (1(11)P(2lt3(3C611223pub)









OBSTETRICIA MODERNA

572572







4polo




Taamp$inMeus



+









caedare1(e







=5lt59 en 57 la











en 92 +Kec



unro Ierr









































575























5757



























































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revisioacuten

iscusi+n















antibioacutetica





















pla$o






















4rgentina


Re-erencias






(1)lt7)lt-)(








bull


67 (1(11)P(2lt3(3C611223pub)









OBSTETRICIA MODERNA

572572







4polo




Taamp$inMeus



+









caedare1(e







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en 92 +Kec



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antibioacutetica





















pla$o






















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Re-erencias






(1)lt7)lt-)(








bull


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OBSTETRICIA MODERNA

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Taamp$inMeus



+









caedare1(e







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4rgentina


Re-erencias






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bull


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OBSTETRICIA MODERNA

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Taamp$inMeus



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OBSTETRICIA MODERNA

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Técnicas Quirúrgicas Para La Cesárea