ESPECIALIDAD DE ESTOMATOLOGÍA GENERAL INTEGRALMÓDULO 5. “ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL II”

TEMA IV. TECNICAS Y MATERIALES NOVEDOSOS EN EL TRATAMIENTO PULPO RADICULAR. COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO.

Autores:

Dr. Pablo Valdés García *Dra. Mirta Elena Montero del Castillo **

* Profesor Auxiliar de Estomatología Conservadora y Endodoncia. Facultad de Estomatología, Universidad Médica de la Habana. Especialista de Primer grado en Estomatología General Integral.

** Profesor Auxiliar de Odontopediatría. Facultad de Estomatología. Universidad Médica de la Habana.

Especialista de Primer grado en Estomatología General Integral.

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CONTENIDO:1. Introducción.2. Preparación del conducto radicular.

2. 1. Forma de apertura.2. 2. Determinación de la longitud de trabajo.2. 3. Extremo de la preparación del conducto.2. 4. Determinación clínica de la constricción/agujero apical.2. 5. Localizadores de ápices eléctricos.2. 6. Cambios en la longitud del conducto durante la instrumentación.2. 7. Preparación del conducto utilizando instrumentos de mano.2. 8. Irrigantes para la preparación del conducto.2. 9. Lubricación.2. 10. Desalojo de detritus gruesos.2. 11. Disolución de material orgánico e inorgánico.2. 12. Efecto antimicrobiano.2. 13. Irrigantes químicamente inactivos.2. 14. Irrigantes y lubricantes químicamente activos.2. 15. Técnicas de preparación de conductos radiculares.2. 16. Técnicas apicocoronales.2. 17. Preparación estandarizada.2. 18. Preparación del conducto con técnica de retroceso.2. 19. Preparación utilizando instrumentos automáticos.2. 20. Clasificación de los instrumentos.

3. Obturación del sistema de conductos radicular. 3. 1. Fundamentos de la obturación. 3. 2. Cuándo obturar un conducto. 3. 3. Técnica de condensación lateral. 3. 4. Técnica de condensación lateral caliente. 3. 5. Técnica de condensación vertical en caliente. 3. 6. Termocompactación.4. Complicaciones en el tratamiento endodóntico.

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INTRODUCCION

Podemos definir la endodoncia como la rama de la Odontología que se ocupa del estudio de la morfología, la función, la salud, las lesiones y las alteraciones de la pulpa dental y la región periodontal así como de su tratamiento. Se considera que la etiología, el diagnóstico del dolor y las patologías dentales son una parte integral de la práctica endodóntica. El tratamiento endodóntico comprende todos aquellos procedimientos encaminados a mantener la salud de la pulpa dental o parte de la misma. Cuando la pulpa sufre alguna lesión o alteración, el tratamiento va dirigido a mantener o restablecer la salud de los tejidos perirradiculares y consiste normalmente en el tratamiento endodóncico y que en ocasiones se combina con la cirugía endodóncica.

Debido al conocimiento y las ventajas de la asistencia odontológica se ha producido un aumento notable de todos aquellos procedimientos que permiten conservar los dientes durante más tiempo. Aunque la incidencia de la caries ha disminuido en muchas partes del mundo, no ha sido eliminada y esto, junto con un aumento de los problemas de la atrición , la erosión , la abrasión y los traumatismos ha provocado un aumento de las demandas de restauraciones fijas con el objeto de restablecer la estética y las funciones dentales. Los tratamientos restauradores pueden dañar la pulpa, lo que conlleva igualmente un aumento de los problemas relacionados con la pulpa y los tejidos perirradiculares.

El tratamiento endodóncico convencional tiene un índice general de éxito de un 65-95%, que puede acercarse a la cifra más baja de este intervalo, cuando el período de seguimiento supera los 10 años. El pronóstico dependerá de la calidad del tratamiento y del diseño y calidad de la restauración posterior; las obturaciones radiculares mal adaptadas y las que quedan a más de 2mm del ápice radicular, conllevan un mayor porcentaje de fracasos. El fracaso endodóncico pude llevar a extraer el diente; por consiguiente, un tratamiento endodóncico defectuoso incrementa el riesgo de pérdida del diente.

Podemos decir que el éxito de un tratamiento endodóntico se obtiene cuando se logra realizar un sellado hermético del complejo dentino cementario, lo cual permitirá que las células indiferenciadas del espacio indiferente de Black produzcan un cierre biológico del conducto cementario.

De lo antes expuesto podemos asegurar que la Endodoncia descansa sobre dos pilares fundamentales: a.- Diagnóstico y pronóstico. b.- Tratamiento.

No es nuestro objetivo en este capítulo, pormenorizar sobre estos fundamentos ya descritos en los libros clásicos de Endodoncia, a los cuales remitimos a los interesados, sino hacer algunas consideraciones actuales de tratamiento endodóntico en lo referente a la preparación y obturación de conductos a partir del desarrollo científico y tecnológico de los últimos años.

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PREPARACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR

La complejidad de los conductos radiculares hace imposible esterilizarlos. Por fortuna, en la mayoría de los casos de tratamientos de los conductos radiculares es suficiente una reducción del contenido microbiano de los sistemas de conductos para que se produzca una cicatrización perirradicular; en otros casos la cicatrización puede deberse a una flora residual alterada y menos patológica. Los microbios y sus productos pueden retirarse por medios mecánicos o químicos.

En el método mecánico se utilizan instrumentos metálicos de tamaños estandarizados para retirar la dentina intraductal junto con los microorganismos. El método se basa fundamentalmente en limar un área suficiente de las paredes del sistema de conductos radiculares. Esto requiere la remoción de una cantidad sustancial de dentina hasta que esta aparezca sana.

Los microorganismos también se pueden destruir por líquidos antibacterianos o irrigantes. Los problemas de este enfoque suelen ser de dos tipos:

1-Puede ser difícil asegurar que el irrigante penetre hasta el estrecho ápice y hasta las ramificaciones del sistema de conductos radicular.2- Incluso si se consigue la penetración, la naturaleza de las colonias microbianas, que son de varias capas y tridimensionales, así como las características de su matriz de polisacáridos, pueden proteger a las capas más profundas de los microorganismos.El primer problema se puede solucionar agrandando suficientemente el conducto radicular para que el irrigante penetre hasta el ápice utilizando una aguja hipodérmica estrecha o un instrumento endosónico.El segundo problema se puede solucionar utilizando una concentración y un volumen de irrigante suficientes como para evitar que se consuma por reacción química con el detritus orgánico y los microorganismos. Este efecto se puede potenciar mediante la agitación mecánica del irrigante con una lima y la reposición frecuente con una nueva solución. En los conductos anchos y rectos se requiere un limado mínimo de las paredes ya que el irrigador accederá a la mayor parte de las zonas.

La acción combinada de la limpieza mecánica y química es más eficiente que cualquiera de los dos métodos por separado y permite realizar una preparación del conducto más conservadora ya que se reduce la remoción de dentina para descontaminar. Este es el método quimicomecánico de preparación de conductos.

La preparación de conductos en dientes con pulpas vitales tiene objetivos similares pero no idénticos. La preocupación en estos dientes no es retirar los microorganismos sino el tejido pulpar que puede necrotizarse e infectarse.

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LA FORMA DE APERTURA

La forma de la apertura y el tamaño de la cavidad viene determinado por el tamaño de la cámara pulpar y por lo tanto, tenderá a ser menor en los pacientes mayores.

En los dientes anteriores un acceso en línea recta a los conductos de incisivos y caninos implica que la cavidad se abrirá en una localización alta, cerca del borde incisal. Este tipo de apertura dejará intacto el cíngulo, lo que proporcionará una máxima retención para una corona completa.

La forma de la cámara pulpar, y por lo tanto la del primer molar superior es de forma romboidal, debido a un ensanchamiento que hay encima del orificio del conducto palatino. El segundo y tercer molares muestran un aplanamiento mesiodistal de la cámara pulpar, que también queda más cerca del extremo mesial del diente.

La apertura del primer molar inferior es también romboidal debido a que el conducto distal es ancho en sentido vestíbulolingual, o bien a que existen dos conductos separados. La apertura del segundo y tercer molares es más triangular y normalmente hay un solo conducto distal.

DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO

Extremo de la preparación del conducto

Los microorganismos que hay en un sistema de conductos radicular pueden extenderse al agujero o constricción apical donde los mecanismos de defensa de los tejidos periapicales detienen su progreso. Es imposible determinar hasta donde llega la contaminación de un conducto radicular de forma clínica; es mejor suponer que la contaminación llegue hasta el agujero apical en todos los casos en los que hay una pulpa necrótica y limpiar el conducto hasta este punto. Resulta más seguro limpiar hasta la constricción apical de los conductos radiculares, incluso hasta en los dientes vitales.

Determinación clínica de la posición de la constricción/ agujero apical

Esto no es fácil pero el abordaje de elección es el siguiente: En primer lugar se realiza una estimación de la longitud media del diente con una radiografía periapical preoperatoria tomada con técnica paralela. Se coloca una lima en el conducto radicular cuya longitud sea 1-2 mm menor que la estimada, asegurándonos de tomar un punto coronal de referencia que sea reproducible y que no forme parte de resto de diente o material de restauración (que es probable que se rompa) . La lima deberá ser lo suficientemente gruesa como para ser visible en una radiografía.

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Se toma una radiografía con técnica paralela. En dientes con varios conductos, se deben colocar limas diagnósticas en todos los conductos para realizar a continuación una única radiografía angulada para reducir la radiación al mínimo. Los conductos pueden salir a la superficie radicular a distancias y posición variables de la punta de la raíz y es imposible juzgar la posición de los agujeros apicales en las radiografías. Se acepta en general una distancia media de 1mm menor que la longitud hasta el ápice radiográfico como una estimación razonable de la posición terminal del conducto pero puede haber una inexactitud de hasta 3mm. Algunos odontólogos creen que en la estimación de la longitud de trabajo puede ayudar la localización de una constricción apical utilizando una lima, sin embargo, esto es una valoración subjetiva.

Aunque a menudo tomamos como longitud de trabajo una longitud 1mm menor que la que hay hasta el ápice radiográfico, deberá acortarse más si hay reabsorción radicular o si el extremo de la raíz es muy estrecho. En el caso de la reabsorción el motivo es que la salida del conducto puede tener forma de “trabuco” y permitir la extrusión de los materiales endodónticos; en un ápice radicular estrecho el motivo es que podemos producir perforación si la raíz se prepara hasta un diámetro importante, especialmente en raíces con curvaturas bruscas, en estos casos pueden utilizarse limas pequeñas y flexibles hasta la longitud de trabajo normal, pero cuando se usen limas por encima del No.25 la longitud de trabajo deberá ser más corta.

Una vez que se haya tenido una radiografía con técnica paralela con la(s) lima(s) diagnósticas en el conducto, se calcula la longitud de trabajo.

1- Si se ha seguido la secuencia anterior, la punta de la lima no llegará hasta el ápice radiográfico. Esta longitud se acepta como longitud de trabajo si la lima queda a 1mm. Si la distancia es mayor de 1mm, mediremos la distancia entre el extremo de la lima y el ápice radiográfico, restándole 1mm a esta medida. Esta cifra se añade a la longitud de la lima diagnóstica para obtener la longitud de trabajo.

2- A veces puede estar más allá del ápice radiográfico, en cuyo caso mediremos la distancia entre el extremo de la lima y un punto 1mm por debajo del ápice radiográfico. Restando esta cifra a la longitud de la lima diagnóstica, obtendremos la longitud de trabajo.

Se han recomendado otros métodos para estimar la “corrección necesaria” si la lima no se localiza dentro de una distancia de 1mm del ápice.Estos incluyen:

1. Utilizando la formula: Longitud de la lima (real) Longitud del conducto (real) = Longitud de la lima (aparente) Longitud del conducto (aparente)

Que asume erróneamente que la distorsión de la imagen es uniforme.

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2. Un método más simple es superponer una rejilla milimetrada en la radiografía que evita la necesidad de hacer un cálculo, pero es inexacto si la radiografía se ha doblado durante la exposición. Además la rejilla puede no estar correctamente orientada con la lima para realizar una medición fácil y puede oscurecer la punta.

3. Otro método que aplica el mismo principio del 2, pero que elimina alguna de sus desventajas, utiliza graduaciones de la lima diagnóstica que son visibles en una radiografía, por ejemplo la sonda Endometrio, este método proporciona resultados adecuados pero desafortunadamente la lima más pequeña disponible es la No. 25.

LOCALIZADORES DE ÁPICES ELECTRÓNICOS

Los localizadores de ápices electrónicos permiten la verdadera localización de la constricción utilizando el hecho de que los conductos radiculares, al igual que otros tubos inmersos en una solución electrolítica, exhiben ciertas características eléctricas que son relativamente constantes.

El parámetro importante es la impedancia del conducto radicular medida entre un punto a lo largo de su longitud y la mucosa bucal. Un aumento de electrolitos produce un descenso en la impedancia y disminuye el gradiente a lo largo del conducto. El valor de la impedancia en el agujero apical en condiciones relativamente secas se toma como la impedancia entre el ligamento periodontal y la mucosa bucal medida a través del conducto radicular. Este valor (o una aproximación) se utiliza para calibrar los localizadores de ápices comerciales, pero las características de la impedancia coronales al agujero apical no están estrictamente calibradas. Es importante, anotar esta lectura final y no una que indique que la lima quede antes del agujero apical.

Los localizadores trabajan aplicando una corriente alterna entre dos electrodos, uno de los cuales se une a la lima y el otro, con una pinza, a la mucosa del labio o la mejilla. La frecuencia de esta corriente, que también influye en la impedancia, está normalmente fijada para una marca dada pero difiere en distintas marcas de instrumentos. A medida que la lima se introduce en el conducto, el localizador de ápices mide la impedancia y compara el valor con el estándar calibrado. Una escala descendente indica una lectura de “cero” o “ápice” , cuando se iguala al valor calibrado. Todos los localizadores de ápice convencionales disponibles utilizan este principio, pero proporcionan la información de forma distinta.

La exactitud de los diferentes modelos de localizadores de ápices ha sido, examinada clínicamente y muestra unos resultados levemente variables para el mismo localizador de ápices en distintos estudios y para diferentes localizadores de ápice para el mismo estudio. Estas diferencias pueden atribuirse a muchos factores, incluyendo condiciones de uso y calibración de instrumentos. Los localizadores de ápice son fiables, pero no hasta el punto, de

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poder sustituir a las radiografías. Ayudan a reducir el número de radiografías necesarias si no hay seguridad acerca de su longitud, pero la mayoría, causa problemas con su uso, entre ellos, corto circuitos si la lima toca una restauración metálica o si el conducto tiene una humedad excesiva u otro electrolito, como hipoclorito de sodio. Los fabricantes de la nueva generación de localizadores de ápice, dicen haber solucionado el problema de los electrólitos midiendo la impedancia en dos frecuencias eléctricas distintas. Uno de éstos el Apit (también conocido como Endex) utiliza la diferencia entre la impedancia a dos frecuencias para calcular la posición del agujero apical; otro el Root ZX, compara la relación de impedancia a dos frecuencias para realizar un cálculo similar Los estudios iniciales parecen apoyar claramente las propiedades propuestas de estos instrumentos.

Se coloca una lima diagnóstica a la longitud indicada por el localizador de ápice y se toma una radiografía. La longitud de trabajo se decide entonces en función del conjunto de directrices eléctricas, radiográficas y táctiles.

MANTENIMIENTO DE LOS INSTRUMENTOS A LA LONGITUD PREDETERMINADA.

Dos factores, además de la falta de destreza manual, pueden dificultar la instrumentación a la longitud adecuada: el desplazamiento de los topes de las limas que designan la longitud y la pérdida del punto de referencia, (bien por falta de cuidado en anotarla o porque la referencia original se haya perdido por la fractura del diente o la restauración). Algunos topes tienden a ser más desplazados que otros.

CAMBIOS EN LA LONGITUD DEL CONDUCTO DURANTE LA INSTRUMENTACIÓN.

La longitud de trabajo a menudo se determina antes de que se inicie la preparación, pero al preparar un conducto curvo su longitud real generalmente se acorta. La mayoría de las interferencias que producen este cambio se encuentran en la porción coronal del conducto y es posible reducir este cambio en longitud determinando la longitud de trabajo definitiva después de haber finalizado la preparación coronal.

PREPARACIÓN DEL CONDUCTO UTILIZANDO INSTRUMENTOS DE MANO

La preparación mecánica se refiere a una remoción mecánica de la dentina por manipulación de instrumentos para conductos radiculares. La cantidad y patrón de remoción de la dentina está influenciada por el diseño y grado de

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afilamiento de los bordes cortantes, la forma de manipulación y la fuerza aplicada. La influencia de la habilidad del operador, que es una incógnita, no ha sido estudiada, pero está claro que es de extrema importancia.

Está probablemente relacionado con la capacidad de discriminar la retroalimentación táctil del instrumento y con la capacidad de manipular instrumentos de una forma controlada en relación con una imagen mental de la forma tridimensional del sistema de conductos radicular. Esta imagen mental se sintetiza a partir del conocimiento de la anatomía de los conductos, las radiografías y la retroalimentación táctil de los instrumentos de conductos radiculares. El diseño de los instrumentos y sus propiedades también dictan la eficacia de su uso.

Los instrumentos para conductos radiculares pueden rotarse (en sentido horario o antihorario) o utilizarse con un mecanismo empuje-tracción para realizar la remoción de dentina. Las dos formas también pueden combinarse; por ejemplo, ensanchar y limar describe movimiento de 45-90º en sentido horario para atrapar la dentina y traccionar de la lima para cortar la dentina atrapada. La amplitud del movimiento y la longitud/superficie de la lima activa también puede variarse. El diseño de los bordes cortantes y ángulo de ataque determinan el movimiento más eficaz para un instrumento dado. En el modo de actuación rotatorio o de ensanchamiento, la hoja atrapa dentina y se ejerce fuerza hasta exceder la resistencia a la compresión de la dentina, punto en el cual se propaga una figura a través de la dentina debilitada y se produce un desprendimiento. La acción cortante del limado o movimiento de pulsión tracción es similar a la del alisado radicular. El tamaño y forma de los fragmentos de dentina producidos dependen del ángulo de ataque, del afilado de la hoja y de la fuerza aplicada.

Si los sistemas de conductos radiculares fueran estructuras tubulares rectas, su preparación consistiría en seguir movimientos predeterminados con una serie de instrumentos de tamaños estandarizados, lo que requeriría una habilidad relativamente escasa. Por desgracia los sistemas de conductos radiculares son de forma irregular, por lo que es importante utilizar primero un pequeño instrumento para explorar las curvaturas y otras características anatómicas. La bifurcación de un conducto a nivel apical puede detectarse también utilizando una lima precurvada como explorador. Muy pocos conductos radiculares son absolutamente rectos, así que es mejor suponer que están curvados. El conocimiento de la curvatura del conducto es el primer paso paraPrepararlo sin desviarlo de forma importante de la curvatura original.

IRRIGANTES PARA LA PREPARACIÓN DE CONDUCTOS

Se han utilizado diversos agentes de forma líquida, y en ocasiones en preparaciones viscosas para ayudar a la preparación del conducto. La irrigación es uno de los aspectos más importantes en la preparación de los conductos; los irrigantes ayudan a preparar las área del sistema de conductos radiculares que no son limadas directamente por los instrumentos, siempre que

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sean sustancias antimicrobianas y que sean capaces de disolver los detritus orgánicos.Los irrigantes realizan diferentes funciones: Lubricación y desalojo de detritus gruesos.

LUBRICACIÓN.

Los irrigantes ayudan a lubricar la acción de los instrumentos de conductos radiculares y favorecen su paso en los conductos curvos estrechos.

DESALOJO DE DETRITUS GRUESOS.

Los irrigantes retiran los detritus con independencia de su acción química y ayudan a prevenir los bloqueos que se producen por compactación de detritus acumulados. Además la acción química de los irrigantes es posible sólo cuando humedecen en cantidad suficiente el sustrato y ninguno de los irrigantes disponibles tiene una tensión superficial lo suficientemente baja como para permitir humedecer todo el sistema de conductos radiculares sin ayuda.. Las soluciones deben ser liberadas en el lugar adecuado utilizando una jeringa y aguja hipodérmica. La colocación profunda de la aguja antes de la preparación es posible en los conductos anchos, pero en la mayoría de los conductos es necesaria cierta preparación coronal previa para facilitar el acceso. Incluso entonces, el acceso apical del irrigante es limitada, a veces cuando la preparación ya está completa. Se recomienda una aguja de calibre pequeño para la colocación profunda del irrigante; el uso de una aguja de menor tamaño puede requerir una inyección lenta y difícil porque la presión requerida es relativamente alta y debe dejarse un espacio junto a la aguja para evitar la extrusión del irrigante. Hay diversos diseños de agujas disponibles para resolver este problema; la mayoría incluye una perforación a un lado del vástago de la aguja. A pesar de estas ayudas, reemplazar el irrigante en la poción apical de un conducto estrecho puede ser difícil. La irrigación reemplaza la parte coronal del líquido; la profundidad de la sustitución está relacionada con la profundidad de la penetración de la aguja. El irrigante apical no reemplazado puede diluirse utilizando una lima para mezclar el irrigante saturado de detritus de la porción apical con la solución coronal nueva. Este procedimiento (denominado recapitulación) es una forma importante de evitar el bloqueo de conducto apical. La sustitución frecuente del irrigante permite una mejor limpieza.

DISOLUCIÓN DEL MATERIAL ORGÁNICO E INORGÁNICO.

Una de las funciones más importantes del irrigante es la disolución del detritus orgánico de la pulpa, pero aun no se ha determinado de forma satisfactoria la importancia de la disolución del componente inorgánico. La instrumentación de la superficie del conducto radicular, produce una capa de barrillo dentinario compuesto tanto de material orgánico como de inorgánico. Algunos clínicos creen que es importante eliminar esta capa porque contiene bacterias que

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pueden posteriormente recolonizar el conducto radicular; sin embargo no hay pruebas firmes que apoyen esta teoría. Puede ser incluso más difícil descontaminar los túbulos dentinarios abiertos si están infectados. Se pueden utilizar una serie de agentes quelantes o ácidos débiles para retirar el material inorgánico.

EFECTO ANTIMICROBIANO.

La función más importante del irrigante del conducto radicular es la destrucción de todos los microorganismos presentes. Desde principios de siglo se han utilizado una serie de sustancias para irrigar el conducto radicular, incluyendo soluciones químicamente inactivas (agua, suero salino, anestésico local) y materiales químicamente activas, como enzimas (estreptocinasa, estreptodornasa, papaína, enzimol, tripsina), ácidos (ácido clorhídrico 30%,ácido sulfúrico 40%, ácido cítrico), álcalis (hidróxido de sodio, hidróxido de potasio, hipoclorito de sodio, urea), agentes quelantes(diversas preparaciones de ácido etilendiaminotetraacético EDTA), agentes oxidantes (peróxido de hidrógeno, peróxido de carbamida), agentes antibacterianos (clorhexidina, acetato de bisdecualinium) y detergentes (lauril sulfato sódico). Los pocos que siguen utilizándose se revisan a continuación.

IRRIGANTES QUIMICAMENTE INACTIVOS

El agua, el suero salino y el anestésico local se utilizan habitualmente por la disponibilidad y el bajo costo. Sin embargo, su único mérito es que no son tóxicos para los tejidos perirradiculares. Son igualmente capaces de retirar detritus del conducto y de lubricar instrumentos, pero ninguno es capaz de disolver detritus orgánicos o inorgánicos ni exhiben un efecto antimicrobiano importante.

IRRIGANTES Y LUBRICANTES QUIMICAMENTE ACTIVOS.

Hipoclorito de sodio:

Esta solución de fácil disponibilidad es el irrigante de elección. Se ha utilizado en concentraciones de 0,5 a 5,25%. Es capaz de lubricar, retirar detritus, disolver tejido orgánico (y cuando se activa ultrasónicamente, detritus inorgánico) y destruye la mayoría de los microorganismos hallados en el sistema de conductos radicular. Este irrigante “ideal” tiene sus inconvenientes, es muy cáustico, puede corroer los equipos, blanquea las ropas y produce una reacción grave si sale por el periápice en concentración y volumen elevados. Es necesario un buen sellado con dique de goma para evitar la filtración a la boca. Las propiedades bactericidas y disolventes disminuyen a medida que la solución se diluye; la última se afecta más que la primera. Estas propiedades pueden potenciarse calentando la solución. Una concentración más segura

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(más baja) puede compensarse hasta cierto punto, utilizando un mayor volumen si existe riesgo de producir una lesión perirradicular.

Agentes Oxidantes:

El peróxido de hidrógeno (normalmente al 3%), se recomienda a menudo como accesorio en la irrigación de los conductos radiculares y diversos estudios refieren resultados favorables al alternar su uso con el hipoclorito de sodio. Los beneficios de utilizar el peróxido de hidrógeno incluyen la liberación de oxígeno, que ayuda a eliminar las bacterias anaeróbicas. La efervescencia, ayuda a desplazar los detritus por el flujo en masa, pero esto es de valor dudoso, un contra argumento es que las burbujas impide un contacto adecuado entre el irrigante y los residuos orgánicos y, por lo tanto, se reduce la eficacia. El peróxido de carbamida es otro agente oxidante que se encuentra en una pasta lubricante viscosa, disponible en el comercio con el nombre de Glyoxide. El resto de la base está compuesto por glicerol anhídrido. Este material no pose un efecto antibacteriano ni disolvente importante.

Agentes Quelantes:

La mayoría de éstos se han hecho populares con la tendencia a eliminar el barrillo dentinario. Se han utilizado diversos preparados comerciales para la irrigación como accesorios al EDTA. Estos agentes son también buenos lubricantes y útiles para la instrumentación de los conductos calcificados finos. El EDTA actúa quelando y uniéndose a los iones calcio de la dentina, lo que la ablanda. Esto acelera la preparación de conductos calcificados finos. Algunos profesionales han expresado su preocupación por el mal uso de este material, que puede llevar a un sobre reblandecimiento y perforación, aunque estas consecuencias son poco probables, porque el material es autolimitante, a medida que se consume; la duración de su acción depende de su concentración y volumen.

Como el EDTA no tiene propiedades antimicrobianas y no puede disolver tejidos orgánicos, es útil exclusivamente para retirar el barrillo dentinario y acelerar el aumento de tamaño de los conductos calcificados.

TÉCNICA DE PREPARACIÓN DE CONDUCTOS RADICULARES

Hay muchas formas en las que se pueden utilizar las diferentes limas y regímenes de irrigación para alcanzar unos objetivos específicos en la preparación. Algunos procedimientos han sido bien investigados y documentados y constituyen modelos establecidos para enseñar la preparación controlada de los conductos radiculares. Las técnicas disponibles pueden dividirse en dos grupos:

1. Técnicas apicocoronales; en las cuales la longitud de trabajo se establece y a continuación se prepara toda la longitud del conducto,

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aumentando secuencialmente su tamaño hasta que se alcanza la forma final. La preparación a menudo finaliza con el refinamiento de la parte coronal.

2. Técnicas coronoapicales; en las cuales la porción coronal del conducto se prepara antes de determinar la longitud de trabajo. El conducto se prepara secuencialmente desde el extremo coronal hasta la longitud total de trabajo, que se determina en algún momento después del prelimado coronal.

Se considera que el segundo enfoque ofrece las siguientes ventajas, que lo convierten en el enfoque de elección:

1. Permite el desbridamiento temprano de la parte coronal del conducto, que puede contener una gran masa de detritus orgánicos y microbianos, reduciendo el riesgo de llevar este material al extremo apical y a través del agujero.

2. El ensanchamiento coronal temprano permite una penetración del irrigante inmediata mejor y más profunda en la preparación lo que reduce el riesgo de bloqueo apical con fragmentos de dentina y tejido pulpar.

3. La preparación de la parte coronal tiende a acortar la longitud efectiva del conducto y la determinación de la longitud de trabajo después de tal ensanchamiento, reducirá el problema de esta alteración durante la preparación.

4. Permite un mejor control de la instrumentación apical.

Sin embargo existe cierta resistencia a enseñar estas técnicas a los principiantes porque conlleva riesgos de formación de escalones, taponamiento y perforación, especialmente si el conducto es muy estrecho. En estos casos debe realizarse un ensanchamiento de toda la longitud del conducto previamente hasta un tamaño 10 o 15 antes de proceder, lo que reducirá estos riesgos.

En las siguientes descripciones de las técnicas individuales se supone que se ha conseguido un acceso adecuado y que se utiliza una irrigación compatible con la técnica.

TÉCNICAS APICOCORONALES.

Preparación estandarizada.

La premisa de esta técnica es que la mayoría de los conductos radiculares son de sección transversal circular en el tercio apical. El objetivo es preparar el conducto radicular alargándolo secuencialmente hasta un tamaño determinado, tal y como se describe a continuación:

1. Determinación de la longitud de trabajo.

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2. Introducir el ensanchador más pequeño en el conducto y rotarlo en sentido de las agujas del reloj para atrapar dentina y a continuación extraerla. Limpiar y reinsertar hasta alcanzar la longitud de trabajo.

3. Repetir con ensanchadores sucesivamente mayores hasta que se alcance el tamaño requerido en la porción apical.

4. La forma del conducto será igual al último ensanchador utilizado y podrán ser entonces obturado con un cono sólido del mismo tamaño.

Esta técnica funciona en ocasiones, especialmente si los conductos son estrechos, de sección transversal circular y no son ensanchados a un gran tamaño. El uso de ensanchadores anchos puede causar la desviación del conducto en el extremo apical. La técnica no desbrida bien los conductos con formas más complicadas y la obturación se fundamenta casi por completo en el sellador portado por la punta que se utilice.

Con el fin de superar estas deficiencias se ha recomendado una técnica híbrida, que consiste en el ensanchado del tercio apical y limado de los dos tercios coronales.. El riesgo de extrusión de detritus en esta técnica es importante por ausencia de una limpieza coronal temprana y por el estrecho ajuste del ensanchador a la pared del conducto al acercarse a la longitud de trabajo.

Preparación del conducto con técnica de retroceso.

Esta técnica está bien establecida y es habitualmente la que más se utiliza y enseña; se han descrito diversas modificaciones. En esencia, consiste en la preparación del conducto utilizando limas con un movimiento de empuje-tracción, hasta crear un cono más ancho que el producido por la técnica estandarizada. La preparación podrá modificarse para obturar el conducto de diferentes formas, pero normalmente se rellena con la técnica de condensación lateral. Es interesante señalar que ha habido un cambio en el énfasis dado a la razón para dar forma al conducto; mientras que la forma del conducto era antes dictada principalmente por la técnica de obturación, ahora se considera dictada por la necesidad de limpiar el conducto. Por tanto, se podrá producir un cono más conservador. La técnica de obturación se selecciona entonces en función de la forma final del conducto entre otros factores.Se realiza en los siguientes pasos:

1. Determinación de la longitud de trabajo.2. Insertar la lima mayor que entre hasta la longitud total sin forzar y limar

de forma circunferencial hasta que el siguiente tamaño alcance la longitud total de trabajo. Irrigar copiosamente.

3. Repetir hasta la lima 25 o uno a dos tamaños mayores que la primera lima haya alcanzado la longitud de trabajo en conductos pequeños y curvos. Es importante que el limado con cada tamaño se realice hasta que la siguiente lima pueda entrar o cuando la lima terminal en la longitud de trabajo esté un poco holgada para asegurar el control de la forma cónica.

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4. La preparación se continúa utilizando cada lima mayor 1mm más corta que la lima previa hasta que esté un poco holgada. S la lima alcanza su longitud correcta sin encontrar resistencia, no será necesario más limado. Después de cada lima es muy importante repetir la maniobra, utilizando una lima fina a la longitud de trabajo con copiosa irrigación, para asegurar y mantener la permeabilidad del conducto.

5. Refinar la preparación coronal utilizando fresas Gates Glidden. Normalmente no es necesario ir más allá del tamaño 3 en los 1-3mm coronales.

En ausencia de hipoclorito de sodio es fácil obtener con esta técnica unos conductos más limpios y permite un mejor control sobre la preparación apical que la técnica estandarizada. Sin embargo, es difícil de realizar y tiene las desventajas de las preparaciones ápicoronales: el potencial de extrusión de los detritus, el bloqueo apical y la alteración de la longitud de trabajo. Otra desventaja es la tendencia a las desviaciones del conducto, especialmente cuando se utilizan instrumentos no flexibles grandes. La lima Hedstroem, por ejemplo, tiende a empaquetar menos detritus apical, pero si no se utiliza con cuidado puede producir un sobrelimado o una perforación lineal.

PREPAPRACIÓN UTILIZANDO INSTRUMENTOS AUTOMÁTICOS:

La preparación de los conductos radiculares con instrumentos de mano es un trabajo arduo y consume tiempo. La mayoría de los profesionales se sienten atraídos por la idea de utilizar un instrumento automático que realice la preparación del conducto radicular con mayor facilidad y rapidez. Hay muchos aparatos mecánicos disponibles pero ninguno de ellos proporciona un mejor control o produce una forma más predecible que los instrumentos operados manualmente. La principal desventaja de los instrumentos automáticos es la pérdida de la sensación táctil y, por tanto, la ausencia de control a dónde y cuánta dentina es retirada de la pared del conducto radicular. Otras consideraciones de los instrumentos mecánicos son las ergonómicas, la facilidad de cambios de limas, el tiempo que es necesario para esterilizar la pieza de mano y el mantenimiento general que debe ser añadido al tiempo de preparación. Qué aparato mecánico es “mejor “es un tema de preferencia personal.

CLASIFICACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS.

A continuación se establece una clasificación simple según el tipo de movimiento impartido al instrumento cortante:

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Rotatorio.

Utilizado en pieza de mano estándar de baja velocidad, como las fresas Gates Glidden, Peeso y Canal Master. Todos estos instrumentos deben utilizarse sólo en la parte recta del conducto radicular.

Se ha desarrollado una nueva pieza de mano con reducción 16:1 (la TiMatic disponible en la compañía NT, USA.) que funciona a 300 r.p.m. Se han diseñado dos tipos diferentes de limas de níquel-titanio para la pieza de mano, La flexibilidad y la resistencia a la fractura de estas limas permiten la preparación de conductos radiculares muy curvos. Las limas se fabrican con una punta descentrada que facilita su introducción en curvaturas y escalones. No hay estudios comparativos todavía.

Cuarto de giro recíproco.

Este utiliza una pieza de mano especial que contrarrota el instrumento 90º. El Giromatic se introdujo en 1964 y todavía tiene sus seguidores. Una segunda pieza de mano, con un movimiento similar, es el Endo-Cursor, que tiene un botón de presión y puede utilizar instrumentos manuales. La Endolift de Kerr tiene un componente vertical además de la rotación, pero es poco utilizada. Hay una variedad de instrumentos de conductos disponibles para el uso con el Giromatic:

Giro-pointer, para la apertura del orificio de 16mm de largo. Giro-broach o limpiador. Giro-lima, con configuración Hedstroem. Giro-ensanchador. Heli-girolima, con tres hojas de corte en sección transversal.

Vertical.

El sistema de Canal Finder disponible en la Societé Endotechnic, Francia, es una pieza de mano especializada con un movimiento vertical de 0,3-1,0 mm y movimiento rotatorio libre. Si se aumenta la presión vertical se detendrá el movimiento vertical. El movimiento rotatorio libre permite que la punta del instrumento traspase una obstrucción en la pared del conducto radicular. El instrumento diseñado para la pieza de mano, el Canal-Master, es una lima Hedstroem con una punta inactiva.

Hay disponible una pieza de mano de velocidad reducida con una reducción de 4:1, el Canal Leader, producido por SET, Alemania. Tiene un movimiento vertical de 0,4-0,8 mm y un movimiento contrarrotacional que se restringe a 30º. Ambos tiempos del movimiento dependen de la velocidad del micromotor y de la resistencia que presente el conducto radicular: cuanto mayor sea la

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resistencia más se restringe el movimiento. Hay disponibles tres instrumentos de corte: una lima con una punta inactiva para conductos estrechos; una lima Hedstroem más agresiva y una lima universal que es una lima Hedstroem flexible con una punta inactiva.

Aleatorio.

La pieza de mano W & H denominada Excalibur, produce un movimiento vibratorio lateral aleatorio. Los instrumentos son limas K modificadas y la pieza de mano funciona a 20,000-25,000 r.p.m. Los autores encuentran que la pieza es algo voluminosa en los sectores posteriores de la boca.

Oscilación Sónica.

Estos incluyen el Sonic Air 1500 y Megasonic 1400, producidos por Endostar. Se imparten unas ondas vibratorias al vástago de la lima. La pieza de mano acepta limas Ripsi, limas Heli Sonic y Shapers. Las limas Ripsi se utilizan en los tercios coronales del conducto radicular y la Shaper, en el tercio apical. El desplazamiento de la punta de la lima se ajusta a 1,0 mm para mayor eficacia. Se ha informado de que cuando se para en el conducto el movimiento lateral, se pone de manifiesto un movimiento de unos 100 um. El movimiento del vástago de la lima crea una especie de microcorriente acústica, con dos áreas de turbulencia, una en la parte media del vástago y otra en la punta.

Oscilación Ultrasónica.

Hay dos métodos para generar oscilaciones ultrasónicas en el vástago de la lima: magnetostrictivo y piezoeléctrico. El piezoeléctrico es el tipo más común del mercado; es más potente que el método magnetostrictivo y no requiere refrigeración de agua; lo que significa que se puede utilizar hipoclorito de sodio como irrigante; el agua debe desecharse del equipo a través de tubos adicionales, haciendo que la pieza sea aparatosa y cara. En ambos tipos la mayor cantidad de movimientos de la lima se produce en la punta. Se utilizan dos tipos de lima: una lima K modificada y una lima revestida de diamante para la parte recta de conducto. El tipo magnetostrictivo puede, con cuidado, producir un conducto en forma de cono porque se inhibe el movimiento de la punta presionando contra la pared del conducto. Las unidades piezoeléctricas son más potentes, y por tanto es menos fácil impedir el movimiento de la punta, lo que puede producir un ensanchamiento apical y escalones en conductos curvos.

La tendencia actual está contra la utilización de unidades ultrasónicas para dar forma a conductos curvos. La principal ventaja de la utilización de ultrasonidos en conductos radiculares es el efecto de limpieza. El principal efecto de limpieza se piensa que se produce por la microcorriente acústica. El tamaño

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de la lima recomendado por los autores es de 10 o 15, dado que son las más flexibles y por tanto será menos probable que produzcan escalones; además una lima pequeña permite que haya más espacio entre el vástago y la pared radicular para el irrigante. Se recomienda la irrigación continua, y es interesante señalar que la temperatura del irrigante dentro del conducto no aumenta. Hay datos que demuestran que si se utiliza hipoclorito de sodio, se pueden obtener paredes del conducto más limpias que con instrumentos manuales y una irrigación con jeringa.

Las unidades ultrasónicas son útiles para la remoción de postes, instrumentos fracturados así como para cubrir las paredes del conducto con cemento sellador antes de la obturación.

OBTURACIÓN DEL SISTEMA DECONDUCTOS RADICULARES.

Fundamentos de la obturación.

El objetivo de la obturación del sistema de conductos radicular, es evitar la recontaminación por microorganismos, tanto por aquellos remanentes en el conducto después de la preparación como por nuevos invasores por el acceso cameral o de conductos laterales. La obturación deberá ser, por tanto, capaz de destruir a los microorganismos residuales y adaptarse de forma adecuada a las paredes del conducto para evitar su paso o crecimiento. También deberá evitar la filtración de moléculas capaces de promover el crecimiento microbiano o iniciar una respuesta periapical de defensa. El grado de sellado requerido viene dado por la molécula más pequeña.

Cuando obturar un conducto.

El tratamiento de conductos radiculares se ha realizado tradicionalmente con múltiples visitas, en parte porque los sistemas de conductos radiculares son complejos y variables de forma impredecible. Por tanto, dos o más visitas permiten juzgar la eficacia de la limpieza del conducto en función de criterios clínicos habitualmente aceptados. Estos son:

1. Ausencia de dolor e inflamación.2. Ausencia de sensibilidad a la percusión.3. Ausencia de sensibilidad a la palpación de la mucosa oral asociada.4. Ausencia de fístula.5. Ausencia de exudado persistente en el conducto (conducto seco).6. Conducto libre de mal olor.

La persistencia de los síntomas se toma como indicativo de infección residual, siendo necesaria la reevaluación de la anatomía del conducto radicular, de su

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estado de contaminación y de la necesidad de su posterior limpieza y preparación.

Recientemente ha habido una tendencia, especialmente entre endodoncistas calificados, a la terminación del tratamiento en una única visita. Los fundamentos de esto, son que la obturación en una segunda visita puede permitir la recontaminación del sistema de conductos radicular en el período intermedio y, por tanto, peligra el resultado. El tratamiento en una única visita, también ofrece las ventajas de una sola aplicación de anestésico local y dique de goma, reduce el tiempo total de tratamiento y consiguientemente, el costo. La ventaja para el profesional es una mejor familiarización con el sistema de conductos en el momento de la obturación. Sin embargo, existe el riego de fatiga grave para el profesional y el paciente con esta técnica; además el conducto no fácilmente accesible al drenaje en caso de una reagudización después del tratamiento. Las indicaciones específicas para tal abordaje incluyen el tratamiento de conductos radiculares en dientes con pulpas vitales (en el que múltiples visitas pueden exponer el sistema de conductos al riesgo de contaminación microbiana y reducir las posibilidades de éxito) y cuando se coloca un perno muñón inmediatamente. Si es imprescindible un período de espera, una alternativa es restaurar la estética y la función con una sobredentadura temporal inmediata, que permite mantener inalterado el sellado de la cavidad.

La contraindicación absoluta del abordaje en una única visita es una supuración persistente del conducto radicular. Por supuesto, esto contraindica la obturación en cualquier momento y puede ser necesario un abordaje quirúrgico para pararlo. La anatomía compleja con conductos curvos largos y estrechos, puede hacer más difícil un tratamiento en una única visita para solucionarlo todo al mismo tiempo.

TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL

Esta es la técnica de obturación más ampliamente utilizada. Se colocan conos de gutapercha en el conducto y se condensan con un espaciador de metal. Se utiliza como punta maestra una punta de gutapercha estandarizada del mismo tamaño que la lima maestra para obturar el agujero apical. Como puntas accesorias se utilizan puntas de gutapercha no estandarizadas, que tienen un rango de diferentes conicidades. Los espaciadores están disponibles en un rango de tamaño: son preferibles los que coinciden con las puntas de gutaperchas no estandarizadas. Los espaciadores pueden ser manuales o similares a las limas (es decir, espaciadores digitales, estos tienen menor posibilidad de fracturar las raíces). Los prerrequisitos para una obturación eficaz, incluyen un conducto cónico regular y puntas de gutapercha accesorias y espaciadores con un diámetro compatible. Si el cono del conducto varía a lo largo de su longitud, pueden utilizarse diferentes diámetros de puntas de gutapercha y de espaciadores en diferentes porciones. El tamaño del espaciador se selecciona colocándolo en el conducto para completar la

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longitud. Si el espaciador optimo no alcanza la longitud de trabajo total, se elige un espaciador más estrecho o se modifica el ensanchamiento del conducto.

Se selecciona una punta de gutapercha estandarizada, para asegurar que el agujero apical está obturado para evitar que se extruya la gutapercha y el cemento sellador colocados a continuación. Se selecciona la punta haciéndola coincidir con la lima, que se atrapa levemente en la porción apical del conducto a la longitud de trabajo total. La inexactitud en la estandarización de instrumentos y las puntas de gutapercha pueden producir una falta de exactitud entre los tamaños, en cuyo caso se debe elegir un tamaño adecuado para conseguir una obturación apical con precisión. Si la punta es muy pequeña puede cortarse la longitud necesaria. Por desgracia, la porción apical del conducto no es siempre circular, en sección transversal, lo que hace difícil obturar el agujero apical con una punta maestra convencional. Además, cuando el agujero apical es circular pueden existir múltiples salidas.

La punta maestra puede adaptarse para encajar en variaciones de forma, empapando el milímetro apical en cloroformo durante un segundo, colocándola en el conducto húmedo a la longitud total, tomando así una impresión del conducto (si el conducto no está húmedo la gutapercha puede adherirse a las paredes del conducto). Se deja entonces secar la gutapercha hasta la colocación final. Esta gutapercha adaptada no encajará de nuevo si no se recoloca con la orientación correcta. Si esta técnica se realiza eficazmente es posible realizar una obturación adecuada de las irregularidades anatómicas apicales del sistema de conductos.

Algunos conductos pueden ser más anchos que la punta de gutapercha más ancha disponible. En tales casos puede fabricarse una punta adaptada enrollando varias puntas de gutapercha. Estas se ablandan calentándola a la llama y se enrollan entre dos losetas de cristal. Cuando está lista la punta se enfría en agua y se prueba en el conducto. Si es demasiado grande puede volverse a calentar y volver a enrollar. Si es demasiado pequeña se puede cortar la punta con unas tijeras hasta que encaje en el ápice.

Se eligen puntas accesorias que coincidan con el espaciador elegido, midiendo su longitud y marcándolas con una muesca para evitar su extrusión. Las paredes del conducto se revisten con cemento sellador y la punta maestra se coloca a la longitud total. El espaciador se inserta tan lejos como sea posible y se utiliza para compactar la punta contra las paredes del conducto. En un conducto curvo, puede ayudar a compactar la punta de gutapercha contra la curvatura interna, para que el espaciador más rígido pueda seguir la curvatura externa más suave. De esta forma es menos probable que el espaciador enganche la punta de gutapercha maestra y la extruya. El espaciador se deja en su sitio unos segundos para permitir que la gutapercha se deforme y fluya bajo presión para adaptarse a la pared. Se libera entonces el espaciador con ligeros movimientos de rotación horario y antihorario y se retira. Se coloca la primera punta accesoria en el espacio creado por el espaciador y se repite la condensación. Se repite el proceso hasta que se rellena el conducto. Una vez obturado el conducto por debajo de la curvatura, se inserta el espaciador en medio de la masa de gutapercha y se compacta circunferencialmente.

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El número de puntas accesorias utilizadas depende del tamaño relativo de las puntas y del conducto. En la parte coronal más ancha del conducto, puede ser posible utilizar conos más anchos, reduciendo el número de conos requeridos.

TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL EN CALIENTE.

La fuerza necesaria para compactar y adaptar la gutapercha fría a las del conducto, ha fomentado el uso del calor. La gutapercha ablandada es más fácil de adaptar con menos fuerza, facilitando la obturación de conductos radiculares irregulares.

Esta técnica es idéntica a la condensación lateral en frío en sus principios y en sus primeros estadíos. Después de compactar la punta maestra y algunas puntas accesorias. Se puede aplicar calor de diferentes maneras.

Los transportadores de calor pueden calentarse en la llama e insertarse en la masa de gutapercha en el conducto, si es posible hasta alrededor de 2 mm de la longitud de trabajo. Después de la inserción inicia; el transportador se rota unos 45º mientras se enfría para evitar que se pegue a la gutapercha. El transportador se retira entonces y la gutapercha se condensa en frío con un espaciador convencional para compensar cualquier contracción al enfriar. Se añaden más puntas de gutapercha y se repite el procedimiento hasta que se rellena el conducto. Pueden utilizarse para llevar el calor instrumentos disponibles como el Endotec de Caulk/Dentsply, el Touch no Heat de Analytic Technology, el Thermocompact de Degusta y el Endo-Temp de Almore Internacional.

El Endotec opera con baterías recargables y es capaz de adquirir temperaturas de hasta 350 ºC (no hay pruebas de que esta temperatura transitoria afecte al periodonto, pero puede afectar a las propiedades de la gutapercha). El Endotec tiene dos puntas espaciadoras: la pequeña equivalente al tamaño de lima nº 30 y la grande equivalente al nº 45. El tamaño mayor no es flexible y no es muy eficaz para conductos curvos. El Touch no Heat es un transportador de calor recargable alimentado por baterías, pero las baterías se encuentran en una caja separada unidas por cable, en lugar de encontrarse en el mango, como en el caso del Endotec. Es capaz de proporcionar una gama de altas temperaturas de forma instantánea.

También puede utilizarse un espaciador activado ultrasónicamente para la condensación lateral en caliente. La vibración ultrasónica genera un calor considerable y es capaz de producir unas obturaciones radiculares bien compactadas., pero esta técnica necesita ser bien estudiada.

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CONDENSACIÓN VERTICAL EN CALIENTE.

En esta técnica se utilizan atascadores con puntas planas para compactar gutapercha caliente apicalmente con una serie de pasos, comenzando por la porción apical y gradualmente obturando el conducto. Esta técnica esta basada en atascar el área máxima de gutapercha en sección transversal con la punta del atascador y empujarla apicalmente sin que el atascador contacte con las paredes del conducto. Esto implica que la serie de atacadores de diferentes tamaños, graduadas a intervalos de 5 mm, se introducen previamente en el conducto y se miden. Un atascador muy pequeño simplemente se introducirá en la gutapercha; uno demasiado ancho contactará con las paredes del conducto y podría romper la raíz. El atacador más pequeño deberá llegar hasta 5 mm de la longitud de trabajo para alcanzar una buena compactación sin extrusión. La anchura y rigidez de los atascadores precisan una preparación de conductos cónica más ancha que para la de condensación lateral. La técnica no es fácil de usar en conductos curvos, en los que los atacadores rígidos pueden no traspasar la curvatura y tal vez queden espacios vacíos remanentes en la zona apical.

TERMOCOMPACTACIÓN.

En esta técnica la fricción entre la gutapercha y una “lima de rotación inversa” generaran calor para ablandar la gutapercha y la dirigen hacia apical. Los termocompactadores disponibles tienen distintos diseños que determinan sus propiedades. Aquellos disponibles incluyen el Guttacondensor de Maillefer, el termocompactador de níquel-titanio de McSpadden, el termocompactador de Zipperer y el compactador Quickfill.

Las ventajas de la técnica incluyen la velocidad y el uso conservador de la gutapercha. La idea introducida por McSpadden, consistía en el uso de una lima Hedstroem inversa en una pieza de mano convencional de alto torque rotada a velocidades de 8,000-10,000 r.p.m. A medida que el termocompactador activado avanza por el conducto con una única punta de gutapercha, se enrolla en ella, esta se hace plástica y se impulsa al ápice. Entonces, el termocompactador es empujado coronalmente fuera del conducto. El profesional puede sentir esta presión en sentido coronario y permite que el instrumento salga por su propia fuerza.

La utilización de velocidades mayores que las recomendadas puede producir un sellado más pobre. Otra desventaja potencial es el daño a tejidos periodontales de soporte por sobrecalentamiento, que puede causar la reabsorción y la anquílosis; pero si el calor que se trasmite a los tejidos de soporte es lo suficiente intenso, el daño producido en los tejidos de soporte ocurre en cualquier técnica en la que se utilice gutapercha caliente. Otras críticas a esta técnica son la extrusión de material de obturación, excavaciones en las paredes del conducto y fractura del termocompactador.

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El antiguo diseño del termocompactador ha sido desbancado por uno confeccionado de níquel titanio más flexible. Otro termocompactador más robusto es el Gutta-condensador, que es menos probable que se fracture.

Tagger, recomendó una técnica híbrida, en la cual la parte apical del conducto se obtura utilizando una técnica de condensación lateral en frío y el resto se obtura con el termocompactador. Esta técnica resuelve la ausencia de control apical inherente a la termocompactación pura, acelera la obturación y reduce el gasto de gutapercha. Puede obtenerse una obturación homogénea eficaz, pero los resultados son variables, lo que refleja la ausencia de control inherente en esta técnica. La variabilidad de diferentes marcas y lotes de gutapercha también puede contribuir a la impredictibilidad.

INYECCIÓN DE GUTAPERCHA TERMOPLASTIFICADA.

Esta técnica implica la inyección de gutapercha derretida en el sistema de conductos radicular. Sus principios son sencillos, pero esta técnica requiere de una práctica considerable para realizarse y tiene sus desventajas.

Para evitar la infraextensión la aguja de inyección debe colocarse de 3-5 mm de la longitud de trabajo. El control inadecuado de la temperatura puede producir unos resultados pobres. A medida que la gutapercha se enfría en el conducto, se contrae y por lo tanto, requiere precisión para compensar la contracción. Una técnica incremental con condensación vertical, da un mejor resultado y es útil para obturar la anatomía accesoria. La sobreextensión es también un problema potencial y puede resolverse utilizando una técnica híbrida, en la cual la porción apical del conducto se rellena utilizando la condensación lateral, el exceso de gutapercha se retira con un instrumento caliente y el resto se condensa verticalmente antes de rellenar el conducto con gutapercha termoplastificada. La técnica de inyección debe utilizarse siempre con cemento sellador de revestimiento en las paredes del conducto y es especialmente útil par obturar los conductos anchos e irregulares; algunas indicaciones son: por reabsorción interna, obturación de conductos anchos y rectos y raíces incompletamente formadas con barreras inducidas apicalmente. Si la cicatrización no se ha producido en el ápice y no se ha formado una barrera completa, la gutapercha termoplastificada puede utilizarse en una cirugía en una obturación retrógrada.

GUTAPERCHA TERMOPLASTIFICADA PORTADA EN UN CONO SÓLIDO.

Se han comercializado diversas técnicas de gutapercha de fase alfa. Su característica exclusiva es que la gutapercha se ablanda con el calor y se lleva al conducto en un transportador o núcleo parecido a una lima, que la parte apical de este, puede dejarse en el conducto como parte de la obturación. El

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producto original de este tipo (comercializado por Dr. Johnson) fue el obturador endodóntico Thermafil.

TÉCNICA UTILIZANDO OBTURADORES ENDODÓNTICOS THERMAFIL.

Los fabricantes aseguran que la gutapercha de fase alfa es imprescindible para esta técnica ya que tiene unas características de fluidez mejores cuando se termoplastifica. La gutapercha está conformada en un apunta no estandarizada gruesa de lados paralelos con un transportador central de acero inoxidable, titanio o plástico. Más recientemente la gutapercha se ha conformado cónicamente para que no haya excesos.

La porción coronal del transportador (y en caso de un transportador plástico, el mango también), tiene marcas y un tope de goma para facilitar el control de la longitud. La gutapercha normalmente cubre las primeras dos o tres marcas de la graduación a 18, 19 y 20 mm y debe recortarse si se requiere. Los transportadores tienen dimensiones ISO estándar con códigos de colores similar, excepto los transportadores de plástico pequeños, (nº 25, 30, 35) que tienen un cono incrementalmente mayor. Los transportadores de plástico son relativamente flexibles, los tamaños por debajo de 40 están fabricados en un plástico cristal de líquido y no son solubles; los tamaños de 45 y por encima están fabricados de un polímero de polisulfona que pueden disolverse en solventes orgánicos. Los transportadores de metal, especialmente los de titanio, son relativamente rígidos y por lo tanto, se utilizan muescas o espirales para hacerlos más flexibles.

Hay disponibles transportadores de plástico de prueba para medir el tamaño adecuado del conducto. Si el obturador seleccionado es demasiado pequeño, el transportador de gutapercha puede extruirse y si es demasiado grande, la obturación radicular puede quedar corta.

Como en cualquier técnica de obturación, debe conformarse y limpiarse correctamente el conducto. La preparación ensanchada generalmente es aceptada. Un ensanchamiento excesivo puede producir un sellado coronal pobre. Las paredes del conducto se revisten con un cemento sellador.

La gutapercha es ablandada a la llama o en un horno Therma Prep disponible para el usuario a 115 ºC y colocada después en el conducto. Los transportadores de plástico no pueden calentarse a la llama, pero los transportadores metálicos sí. Cuando se calientan a la llama los obturadores deben pasarse a través de la zona azul de la llama, relativamente más fría, unas cuantas veces; si se pasa a través de la zona más caliente de la llama, la gutapercha se quemará. El obturador se encuentra listo para la inserción en el conducto, cuando la gutapercha adquiere brillo y empieza a expandirse. Deben tenerse en cuenta los tiempos mínimos y máximos para el calentamiento en el horno y si se deja en el horno mas tiempo que el designado los obturadores han de descartarse.

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Cuando el obturador está listo se coloca en el conducto a la longitud total sin girarlo ni forzarlo. Al colocarlo el exceso de gutapercha se recoge en el orificio del conducto. Si el conducto tiene un cono más ancho puede ser posible la compactación vertical. Los transportadores metálicos tiene una muesca para su separación, pero los transportadores plásticos pueden cortarse con un instrumento caliente o una fresa afilada de cono invertido de acero inoxidable en una pieza de mano convencional.

En dientes con conductos múltiples es importante asegurar que el exceso de gutapercha no bloquee otros conductos. Esto puede conseguirse colocando bolitas de algodón húmedas en los orificios de los otros conductos o retirando parte de la gutapercha coronal del obturador para minimizar el rebose de exceso de material. En raíces de dos o más conductos que puedan estar unidos por anastomosis, es mejor colocar los obturadores secuencialmente sin demora, o el flujo del cemento sellador y la gutapercha de un conducto en el otro pueden bloquear parcialmente los conductos adyacentes e impedir una adecuada obturación sin más instrumentación.

Esta técnica tiene muchas ventajas: es rápida y relativamente fácil (aunque se requiere de un aprendizaje inicial); proporciona un sellado equivalente al obtenido utilizando condensación lateral; es extremadamente eficaz en la obturación del sistema de conductos, debido a sus excelentes características de flujo.

COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO.

Son múltiples las complicaciones que se pueden presentar en el tratamiento de endodoncia, pero bien visto, todas surgen a partir de la incorrecta realización de la técnica del tratamiento operatorio. Si el operador sigue meticulosamente las orientaciones, es muy difícil que se le presente una complicación, aunque a veces no se está excepto de ellas. Estas complicaciones se pueden agrupar en las que se producen al preparar el diente y las producidas al obturar el sistema de conductos radicular.

Complicaciones al preparar el diente:

1. Dolor.2. Fractura del diente en tratamiento.3. Perforación coronaria.4. Perforación del piso de la cámara pulpar.5. Falsas vías en los conductos radiculares.6. Formación de escalones en los conductos.7. Fractura de instrumentos en el conducto radicular.

Dolor:

La primera complicación que se describe es la ausencia de analgesia; con frecuencia se presenta ésta, donde a pesar de estar anestesiado el diente hay

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dolor pulpar, sobre todo y con frecuencia en procesos inflamatorios agudos pulpares. En estos casos es recomendable la anestesia intrapulpar como única vía de solución al problema. También es frecuente el dolor en el extremo apical de la raíz en los casos entre citas debido a la capilaridad de los conductos radiculares, por lo que es recomendable acudir al anestésico para hacerle más agradable la visita al paciente y facilitarle las maniobras operatorias al profesional.

Fractura del diente en tratamiento:

Otra de las complicaciones que se presenta con frecuencia, es la fractura del diente en tratamiento, por lo que se recomienda antes de comenzar el mismo, realizar las preparaciones necesarias, para eliminar esta posible complicación.

Perforación coronaria:

La perforación coronaria a la hora de hacer el acceso cameral es producida por una técnica indebida en el momento de realizar el acceso cameral. Siempre que esta se produzca a nivel de la corona clínica, la complicación no es tan grave. En caso de que esté por debajo de la corona clínica el tratamiento sería igual al de una falsa vía con las mismas posibilidades de éxito-fracaso que tiene ésta última.

Perforación del piso de la cámara pulpar:

La perforación del piso de la cámara también se produce producto de una técnica incorrecta de acceso cameral. Las consecuencias son idénticas a las falsas vías.

Falsas vías en los conductos radiculares:

Esta complicación se observa sobretodo en la preparación mecánica de los conductos radiculares cuando se usan ensanchadores rígidos o se utilizan tornos rotatorios. La aparición de las mismas constituye un serio problema, cuya solución no es fácil. Se han descrito varias técnicas para resolver esta situación, pero ninguna de ellas ha aportado soluciones satisfactorias a largo plazo. La mejor solución es evitar que se produzca la misma.

Formación de escalones en los conductos:

Constituye uno de los problemas más frecuentes, que se presenta en la preparación mecánica de los conductos radiculares. Se debe a la mala realización de la técnica de instrumentación o al empleo de ensanchadores rígidos. Como todas las complicaciones la mejor solución es evitar que esta se produzca, una vez producida, debe reinstrumentarse el conducto para tratar de

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eliminarla. Ella se presenta con mayor frecuencia en la preparación de los conductos curvados y estrechos. La mejor forma de evitar su aparición es la de no comenzar la instrumentación hasta no tener la longitud real de trabajo y realizar entonces una técnica correcta.

Fractura de instrumentos en el conducto radicular: Probablemente ésta sea una de las complicaciones que más trastornos nos produce. Esto se debe al forzar los instrumentos en el conducto, a la utilización de instrumentos fatigados o que previamente se han doblado. Tanto en un caso como en el otro la situación no es fácil de resolver y su pronóstico es poco favorable. Se han diseñado fresas para desatascar el fragmento fracturado como la fresa trepanadora de Maceran y su extractor correspondiente. El Dr. Manuel A .González Longoria diseñó un instrumento similar a partir de una aguja hipodérmica, la cual hacía girar en el conducto en dirección contraria a las agujas del reloj, mostrando resultados favorables en la extracción de instrumentos fracturados. Siempre hay que recordar que la mejor solución a esta complicación es evitar que se produzca.

Complicaciones al obturar el sistema de conductos radicular:

1. Subobturación.2. Espacios vacíos.3. Sobreobturación.

Tanto la Subobturación como los espacios vacíos en el conducto radicular se solucionan fácilmente desobturando el conducto, rectificando la instrumentación y procediendo a reobturar utilizando una técnica adecuada que garantice el éxito del tratamiento.

La sobreobturación de los conductos radiculares, no es más que rebasar el material obturante más allá del foramen apical. Esta complicación se puede evitar haciendo una correcta preparación biomecánica del conducto radicular. Una vez establecida la complicación, la mejor solución es desobturar el conducto y tratar; por vía intraconducto de eliminar el material rebasado. De no ser posible por esta vía hay que recurrir a la vía quirúrgica con las consecuencias desfavorables de pronóstico que esta técnica acarrea.

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