TERAPIA ANTITROMBÓTICA PERIOPERATORIA

ENRIQUE ANAYARESIDENTE ANESTESIOLOGIA

UNIVERSIDAD CES

TERAPIA ANTITROMBOTICA Retrasar el inicio de anticuagulación

aumenta el riesgo tromboembolico 50% de los eventos tromboembolicos arteriales

ocurren en ptes que presentan sangrado POP.

Embolia

Sangrado

TERAPIA ANTITROMBOTICATROMBOEMBOLICAS ECV:

› > Discapacidad› Muerte 70%

Trombosis Válvula› Fatal 15-30%

IAM › riesgo muerte 2-4

veces

SANGRADO riesgos asociados

a transfusión Qx urgente Hematoma –

absceso Largo plazo

› Cicatrices› Dolor crónico

James D. Douketis; Perioperative management of antithrombotic therapy; Arch Med Wewn. 2008; 118 (4): 201‑208Dunn AS et al. Bridging therapy in patients on long‑term oral anticoagulants who require surgery: the Prospective Peri‑operative Enoxaparin Cohort Trial (PROSPECT).

J Thromb Haemost. 2007; 5: 2211.

INDICACIONES TERAPIA ANTITROMBÓTICA

Antagonistas Vitamina K› Prevención tromboembolismo arterial y

venoso Prótesis valvulares mecánicas Fibrilación auricular Trombosis venosa Enf arterial coronaria y periférica Cardiomiopatía dilatada, HTP 1ria

Anti plaquetarios› Enfermedad coronaria

APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA

RIESGO ↓ DE SANGRADO Procedimientos Dentales →

› Coadministrar agente prohemostático oral Faquectomias Px Dermatológicos

› Carcinomas (basales y escamosos), queratosis actínicas, nevus

Ptes con stent no medicado continuar ASA y Clopidogrel por 6 sem de puesto el stent (1c)

Ptes con stent medicado continuar ASA y clopidogrel por 12 meses (1c)

Continuar warfarina y ASA (1c)

APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA

RIESGO ALTO DE SANGRADO Qx Intracraneales o espinales Qx Vascular > ∆ valvular Qx Ortopédica >

› Prótesis cadera o rodilla

Qx Plástica reconstructiva

Incluyeron ptes con:› Plaquetas ↓› TPT prolongado› TP prolongado

Ninguno presento: › Sangrado intratoracico, inexplicada del

hematocrito Sangrado sitio inserción catéter (6.5%) Hematomas periosteos de la clavícula

(2 pacientes)

Conclusión: El acceso venoso central puede ser seguro en

ptes con desordenes de hemostasis, si es realizado x médicos expertos que realicen frecuente/ este procedimiento.

Los ptes que + frecuente/ experimentan sangrado son los que tienen trombocitopenia severa.

En este estudio solo un pte con plaquetas de 6000 requirió adm. terapéutica de producto sanguíneo

CHADS2

ICC

IPERTENSION

EDAD > 75

IABETES

TROKE

VÁLVULA MECÁNICA

FIBRILACIÓN AURICULAR TEV

ALTOV. Mitral

V. Ao viejasECV reciente (6 m)

ó ICT

CHADS2 5 ECV ó ICT

reciente (3m)Enf. Valvular reumática

TEV reciente (3m)Trombofilia severa

Def. prot C, S o antitrombina

MEDIOP. Ao Bivalva +

FA óAlgun criterio CHADS2

CHADS2 3 - 4

TEV 3- 12 mTEV Recurrente

Ca activoCondiciones no severas

Mutación Fac V LeydenMutación Fac II

BAJO P. Ao Bivalva sin FA ni otros FR para ECV

CHADS2 0 – 2Ausencia del criterio S

TEV episodio único hace > 12m sin más

factores riesgo

APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA

ALTO RIESGO: › Siempre terapia puente a dosis

terapéuticas RIESGO MEDIO:

› Siempre terapia puente a dosis terapéuticas

› Dosis↓solo en ptes con TEV de riesgo moderado o↓

RIESGO BAJO: › Dosis ↓ o no terapia puente.

APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICASTENT MEDICADO < 12 meses:

continuar ASA y clopidogrel (1c)

> 12 meses: continuar ASA y suspender clopidogrel 7 a 10 días antes.

STENT NO MEDICADO

< 6 semanas: continuar ASA y clopidogrel (1c)

> 6 semanas: continuar ASA y suspender clopidogrel 7 a 10 días antes.

TERAPIA PUENTE La administración de anticoagulantes

de vida ½ corta (HBPM SC o HNF IV) en dosis-terapéuticas(cuando se interrumpe la warfarina); mientras el INR no este en rango terapéutico

Objetivos› Minimizar tiempo sin anticoagulación› Minimizar riesgo sangrado

No recomendado con antiplaquetarios

EN QUE MOMENTO SUSPENDER LA WARFARINA?

Suspender 5 días antes (1B) Siempre monitorizar INR previo a Qx,

mínimo 1-2 días antes› Si INR ≥ 1.5 administrar Vit K 1-2 mg VO

Pacientes con indicaciones de anticoagulación con rangos terapéuticos mas altos → pueden requerir > 5 días para normalizar el INR.

EN QUE MOMENTO REINICIAR?

Iniciar 12 a 24 horas POP (1C)› A las 48 h → efecto anticoagulante parcial

(INR >1.5)› Rangos terapéuticos en 5 días aprox

SIEMPRE constatar una adecuada hemostasia antes de reiniciar cualquier antitrombótico

WARFARINA

Control de INR a los 2 – 3 día luego del reiniciar la warfarina

Suspensión de la terapia puente › INR en rango terapéutico por 2 días con un

intervalo de 24 h entre los 2 días

HEPARINA HBPM DOSIS TERAPEUTICAS:

› Enoxaparina → 1 mg / Kg c/12h o 1.5mg / Kg / 24h› Dalteparina → 100 UI / Kg c/12h o 200 UI/ Kg / 24h

HBPM DOSIS BAJAS:› Enoxaparina → 30 mg c/ 12 h› Dalteparina → 5000 UI c/ día

HNF:› Infusión dosis-ajustada ( TPT 1.5-2 veces el control )

TERAPIA PUENTE EN PTES DE ALTO RIESGO

HBPM o HNF a dosis terapéuticas › Ideal/ HBPM › Suspender infusión HNF 4 h antes de qx› Última dosis de HBPM

Esquema c/12 h → solo se aplica la dosis AM del día antes

Esquema c/24 h→ aplicar el 50% de la dosis diaria 24 horas antes

REINICIO DE TERAPIA PUENTE CON DOSIS TERAPEUTICAS

Siempre constatar adecuada hemostasia las últimas 12 h

Qx menor › 24 h después si adecuada hemostasia las ultimas 12 h

Qx mayor o de riesgo de sangrado› Retrase inicio de HBPM o HNF por 48-72 h POP cuando

la hemostasia este asegurada O inicie terapia con bajas dosis de HBPM O no administrar terapia puente

› INDIVIDUALIZAR según cx y riesgo de sangrado y si hay o no adecuada hemostasia POP.

MONITORIZACIÓN TERAPIA PUENTE

Monitorizar siempre la heparina IV (TPT) Monitorizar HBPM (niveles anti FXa) en:

› Embarazadas anticoaguladas a dosis terapéuticas TFG < 30 ml/mto o creatinina > de 2 g/dl

No uso rutinario test fxn plaquetaria para ptes que reciben antiplaquetarios (ASA, clopidogrel)

Qx Riesgo

SangradoNo Suspenda

WarfarinaProcedimientos Dentales Use Hemostático

Local

REQUIERE INTERRUPCIÓN DE LA WARFARINA?

NOSI

CUAL ES EL RIESGO DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS?

SI

BAJO ALTO o MEDIO

Suspender warfarina 5 días antes, INR 1 a 2 días antes de cx, si ≥1.5 → Vit K 1-2 mg VODependiendo del riesgo sangrado de Qx y hemostasia reinicie warfarina 12 a 24h POP

Suspender warfarina 5 días antes e iniciar HBPM.1 a 2 días antes INR, si ≥ 1.5 Vit K 1-2 mg VOÚltima dosis de HBPM 24h antes de cx Dependiendo de la hemostasia reinicie warfarina (12-24 h POP)Inicie HBPM según criterio a las 48 a 72hSuspenda HBPM si INR esta en rango

ANESTESIA REGIONAL EN EL PTE ANTICOAGULADO

Retrasar aplicación de heparina hasta 1h luego de punción

Suspender heparina 2 - 4 h antes de retirar catéter, previas pruebas de coagulación

Monitoreo neurológico hasta 12 h luego de punción/retiro No se recomienda en caso de punción traumática Evitar uso concomitante de antiPLT – HBPM

Horlocker T.Regional anesthesia in the anticoagulated patient (2nd ASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.

HBPM Y NEUROEJE

Profilaxis: puncionar 10 - 12 h luego de la última dosis

Anticoagulación: puncionar 24 h luego de la última dosis

POP : dar 1era dosis a las 24 h POP Retiro catéter : 12 h luego de última dosis

Siguiente dosis → 2 horas después del retiroHorlocker T.Regional anesthesia in the anticoagulated patient (2nd ASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA Ptes de alto riesgo (con stent coronario o IAM en los

últimos 3 meses) → continuar ASA (1c)

Ptes NO alto riesgo (sin stent o prevención 1ria) → suspender ASA ASA y Clopidogrel

› Suspender 7 – 10 días antes› Reiniciar 24h POP si adecuada hemostasia

Pte con Stents al que se les suspendan los antiplaquetarios NO se debe realizar terapia puente.

CLOPIDOGREL Tienopiridina que px inhibición irreversible

de la activación y agregación plaquetaria Dosis de carga: inhibición de la función

plaquetaria en 2 a 15 h Si se inicia con dosis de sostenimiento (75

mg/día) → max. inhibición de la fxn plaquetaria en 5 – 10 días

Vida ½ 8 horas, pero igual que ASA → su efecto es la vida de las plaquetas(7 a 10 días).

Descontinuación abrupta de clopidogrel y ASA

Efecto de rebote: aumento del estado protrombotico, aumento deAdhesión y agregación plaquetaria y excesiva actividad de tromboxano A2

Intervención Qx: aumenta estado protrombotico e inflamatorio

Incompleta endotelialización del stent

Trombosis del stent IAM Muerte

Coronary Artery Stents: II. Perioperative Considerations and Management Anesth Analg 2008;107:570–90

TERAPIA PUENTE Antagonistas Glycoproteina IIb/IIIa:

tirofiban o eptifibatide› Vida½ 2h › Administración parenteral› Eliminación renal

↓ rata de infusión a la ½ en ptes con función renal ↓ Creatinina 2.0 mg/dL o DC 50mL/min

› La función plaquetaria retorna al 60 a 90% de lo normal despues de suspender la infusión por 6 a 8 h.

Coronary Artery Stents: II. Perioperative Considerations and Management Anesth Analg 2008;107:570–90

ANESTESIA REGIONAL EN EL PTE ANTICOAGULADO

Recomendaciones:› AINES (incluye ASA): No CI› Clopidogrel: 7 días› Ticlopidina: 10-14 días› Abciximab: 24 - 48 horas› Tirofiban o eptifibatide: 8 horas

Horlocker T.Regional anesthesia in the anticoagulated patient (2nd ASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.

CX URGENTE EN PTE CON WARFARINA

Paciente cuya anticoagulación debe ser revertida en menos de 12 h› PFC o PCC o FVIIa + vit K 2.5 a 5 mg VO o IV› Monitoreo con INR

REVERSA WARFARINA Vitamina K

› Inicio acción 4 - 6 horas (IV) 12 - 24 horas (VO)

› Síntesis de nuevos factores› Altas dosis causan resistencia a la

warfarina› Asociada a rxns anafilactoides

Patogénesis no clara

REVERSA WARFARINA Concentrados complejos de Protrombina

› Contienen F II, VII, IX, X e inhibidores Prot C, S, ATIII y Heparina

Ventajas› 4 a 5 veces mas rápido que PFC para corrección de

INR› < or vol administrado (1-2ml/kg)› Mínimo riesgo de transmisión de infecciones y otras

complicaciones asociadas a transfusión como TRALI Desventajas:

› Alto costo › Riesgo asociado a eventos trombóticos

REVERSA WARFARINA Factor Vlla

› Pocos estudios en esta indicación› Estudio con pocos ptes con sangrado que

amenaza la vida El uso de FVIIa similares ventajas a PCC

› Estudios en animales mostraron que PCC = FVIIa en anticoagulación aguda, pero en anticoagulación sostenida los PCC es mejor.

Perioperative Hemostatic Management of Patients Treated with Vitamin K Antagonists Anesthesiology 2008; 109:918Prothrombin complex concentrate versus recombinant factor VIIa for reversal of coumarin anticoagulation Thrombosis Research (2007) 119, 643

CX URGENTE EN PTE CON ANTIPLAQUETARIOS

La transfusión de plaquetas se debe limitar al pte con sangrado excesivo o que amenaza la vida durante el perioperatorio

Otras alternativas → agentes prohemostáticos› Acido aminocaproico › Acido Tranexámico › Desmopresina

Aumenta F. coagulación y de Von Wille Brand

Evitan activación de plasmiogeno a plasmina → no se degrada la fibrina.

GRACIAS