Insomnia
Insomnia
Pendahuluan
Tidur yang lelap dan nyenyak tanpa gangguan menjadi kebutuhan
manusia yang penting, sama pentingnya dengan kebutuhan makan,
minum, tempat tinggal dan lain- lain. Gangguan terhadap tidur pada
malam hari (insomnia) akan menyebabkan mengantuk sepanjang hari
esoknya, sehingga mengantuk (insomnia) merupakan faktor risiko
untuk terjadinya kecelakaan, jatuh, penurunan stamina dan secara
ekonomi mengurangi produktivitas seseorang. Kita menggunakan
sekitar sepertiga waktu dalam hidup kita untuk tidur. Itu berarti
bahwa sebagian besar orang hidup. Tidur yang lelap dan nyenyak
tanpa gangguan menjadi kebutuhan manusia yang penting, sama
pentingnya dengan kebutuhan makan, minum, tempat tinggal dan lain-
lain. Gangguan terhadap tidur pada malam hari (insomnia) akan
menyebabkan mengantuk sepanjang hari esoknya, sehingga mengantuk
(insomnia) merupakan faktor risiko untuk terjadinya kecelakaan,
jatuh, penurunan stamina dan secara ekonomi mengurangi
produktivitas seseorang. Kita menggunakan sekitar sepertiga waktu
dalam hidup kita untuk tidur. Tidur bersifat memberikan energi,
baik secara mental maupun fisik, sayangnya sebagian besar orang
tidak mendapatkan tidur yang cukup.
Pengetahuan keluarga lansia tentang insomnia merupakan
pengetahuan keluarga yang diharapkan lebih mengerti ataupun
mengetahui kondisi tentang pola tidur yang tidak teratur pada
lansia. Dan keluarga adalah orang yang terdekat pada lansia,
sehingga lansia selalu melibatkan keluarga dalam mengetahui tentang
masalah kesehatan lansia. Peran keluarga dalam perawatan lansia
merupakan support system utama bagi lansia dalam mempertahankan
kesehatannya dalam merawat lansia dengan insomnia dengan menjaga
dan merawat lansia dan mempertahankan kondisi kesehatan, sehingga
lansia dapat lebih produktif untuk melakukan perawatan dirinya
sendiri.
Seorang usia lanjut akan membutuhkan waktu lebih lama untuk
masuk tidur (berbaring lama di tempat tidur sebelum tertidur) dan
mempunyai lebih sedikit / lebih pendek waktu tidur nyenyaknya.
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa orang Indonesia tidur
rata-rata pukul 22.00 WIB dan terbangun dipagi hari 05.00 WIB.
Tidur bersifat memberikan energi, baik secara mental maupun fisik,
sayangnya sebagian besar orang tidak mendapatkan tidur yang
cukup.
Anamnesis
Anamnesis keluhan utama merupakan bagian paling penting dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis ini biasanya memberikan
informasi penting untuk mencapai diagnosis banding, dan memberikan
wawasan vital mengenai gambaran keluhan utama yang menurut pasien
paling penting. Anamnesis yang di dapat harus di catat dan
disajikan dengan kata kata pasien sendiri, dan tidak boleh
disamarkan dengan istilah medis yang bisa mengaburkan sifat asli
keluhan dan nuansa yang penting. Jika tidak bisa didapatkan
anamnesis yang jelas dari pasien, maka anamnesis harus ditanyakan
pada kerabat, keluarga atau saksi lain ( aloanamnesis ).
Cara anamnesis yang baik juga antara lain dengan cara biarkan
pasien berbicara asalkan pembicaraannya diarahkan oleh pemeriksa,
mengajukan yang lebih spesifik, dan memfokuskan perhatian pada
masalah utama.1,2 Adapun keluhan utama dari klien dengan insomnia
adalah susah untuk tidur sehingga terjadi peningkatan waktu antara
tidur. Selain itu terjadi kesulitan untuk mempertahankan tidur dan
tidak dapat tidur secukupnya yang mengakibatkan seseorang terbangun
sebelum mendapatkan tidur yang cukup.Riwayat penyakit sekarang
adalah kronologis dari penyakit yang di derita saat ini mulai awal
hingga di bawa ke rumah sakit. Kaji tentang kapan mulainya datang
gejala/keluhan gangguan pola tidur (insomnia),penyebab
timbulnya,dampak pola tidur,alat bantu tidur,serta upaya yang
dilakukan untuk mengatasinya.1,2Riwayat penyakit dahulu ( RPD )
juga adalah bagian penting dari anamnesis. Penting untuk mencatat
semua masalah medis yang pernah timbul sebelumnya dan terapi yang
pernah diberikan. Mencatat informasi ini secara kronologis juga
sangat bermanfaat. Jika belum di bahas saat anda membicarakan
keluhan utama, RPD spesifik mungkin perlu diselidiki. Kaji apakah
pasien pernah menderita penyakit insomnia sebelumnya,menjalani
pengobatan gangguan susah tidur serta obat-obatan yang
dikonsumsi.1,2 Riwayat keluarga juga penting untuk mencari penyakit
yang pernah diderita oleh kerabat pasien karena terdapat
konstribusi genetic yang kuat pada berbagai penyakit. Kaji adakah
ada keluarga yang menderita penyakit yang dialami oleh pasien,yaitu
gangguan pola tidur (insomnia),serta penyakit keturunan yang
dialami keluarga yang dapat menjadi penyebab timbulnya
insomnia,seperti penyakit jantung,stroke atau asma,dll.1,2
Pemeriksaan Fisik
a) Observasi penampilan wajah, perilaku, dan tingkat energi
pasien.
b) Adanya lingkaran hitam disekitar mata, mata sayu dan
conjungtiva merah
c) Perilaku irritable ,kurang perhatian, pergerakan
lambat,postur tubuh tidak stabil, tangan tremor, sering menguap,
mata tampak lengket, menarik diri, bingung dan kurang
koordinasi.2
Pemeriksaan Status Mental
Pemeriksaan status mental merupakan bagian dari pengkajian
klinis yang mendeskripsikan keseluruhan observasi yang dilakukan
oleh pemeriksa dan kesan yang didapatkan dari pasien psikiatri saat
melakukan wawancara. Walaupun riwayat pasien tetap stabil, status
mental pasien dapat berubah setiap hari atau setiap jam.
Pemeriksaan status mental adalah gambaran penampilan pasiean, cara
bicara, tindakan, dan pikiran selama wawancara.4 Bahkan bila pasien
membisu, inkoheren, atau menolak menjawab pertanyaan, dokter dapat
memperoleh segudang informasi berdasarkan pengamatan yang cermat.
Meskipun format pencatatan pemeriksaan status mental para praktisi
sedikit berbeda berdasarkan organisasinya, format tersebut harus
mencangkup kategori informasi tersebut. Salah satu formatnya
yaitu:4
Penampilan
Gaya bicara
MoodSubyektif
Obyektif
Pikiran
Persepsi
Sensorium
Kewaspadaan
Orientasi (orang, tempat, waktu)
Konsentrasi
Ingatan (segera, jangka pendek, jangka panjang)
Kemampuan berhitung
Dasar pengetahuan
Penalaran abstrak
DiagnosisDiagnosis Banding
Insomnia organic: Insomnia organik biasanya dipengaruhi oleh
gangguan organ atau penyakit yang diderita seseorang.Gagal jantung
pasien merasa sesak saat bernafas ketika berbaring dan sulit
tidur
ISK sering BAK pada malam hari menyebabkan gangguan tidur.
DM nokturia menyebabkan gangguan tidur.4Gangguan tidur jaga
Gambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnostik
pasti:Pola tidur-jaga dari individu tidak seirama (out of
synchrony) dengan pola tidur-jaga yang normal bagi masyarakat
setempat
Insomnia pada waktu orang-orang tidur dan hiperinsomnia pada
waktu kebanyakan orang terjaga yang dialami hampir setiap hari
untuk sedikitnya 1 bulan atau berulang dengan kurun waktu yang
lebih pendek
Ketidak-puasan dalam kuantitas, kualitas, dan waktu tidur
menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi
dalam sosial dan pekerjaan.4Diagnosis KerjaInsomnia merupakan suatu
keluhan sukar tidur yang berhubungan dengan kesukaran untuk masuk
tidur, kesukaran untuk mempertahankan tidur, terbangun pagi sangat
dini, dan konsekuensi diurnal seperti kelelahan, penampilan menurun
nervous dan somnolensi Diperkirakan sepertiga populasi melaporkan
adanya kesukaran tidur, wanita lebih sering daripada pria.
Prevalensi insomnia meningkat dengan bertambahnya usia : terdapat
1,6% populasi di bawah usia 20 tahun yang menderita insomnia
dibandingkan dengan 11,9% populasi usia 30-40 tahun. Pada kelompok
usia di atas 40 tahun, insidensi meningkat lebih cepat pada wanita,
40% wanita usia 40-54 tahun mengeluh insomnia dibandingkan dengan
20% pria pada kelompok usia yang sama. Kesukaran tidur mencapal
puncaknya pada kelompok usia 65 - 69 tahun, yaitu terdapat pada 40
% wanita dan 25% pria.4Macam macam insomnia
Insomnia Primer Ditandai dengan:
Keluhan sulit masuk tidur atau mempertahankan tidur atau tetap
tidak segar meskipun sudah tidur. Keadaan ini berlangsung paling
sedikit satu bulan
Menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinik atau
impairment sosial, okupasional, atau fungsi penting lainnya.
Gangguan tidur tidak terjadi secara eksklusif selama ada
gangguan mental lainnya.
Tidak disebabkan oleh pengaruh fisiologik langsung kondisi medik
umum atau zat.
Seseorang dengan insomnia primer sering mengeluh sulit masuk
tidur dan terbangun berkali-kali. Bentuk keluhan tidur bervariasi
dari waktu ke waktu. Misalnya, seseorang yang saat ini mengeluh
sulit masuk tidur mungkin suatu saat mengeluh sulit mempertahankan
tidur. Meskipun jarang, kadang-kadang seseorang mengeluh tetap
tidak segar meskipun sudah tertidur. Diagnosis gangguan insomnia
dibuat bila penderitaan atau impairmentnya bermakna. 4Seorang
penderita insomnia sering berpreokupasi dengan tidur. Makin
berokupasi dengan tidur, makin berusaha keras untuk tidur, makin
frustrasi dan makin tidak bisa tidur. Akibatnya terjadi lingkaran
setan.
Insomnia sekunder: disebabkan ganguan irama
sirkandian,kejiwaan,masalah neurologi atau masalah medis lainnya
atau reasi obat. Insomnia ini sangat sering terjadi pada orang
tua
Insomnia kronik Insomnia kronik disebut juga insomnia
psikofisiologik persisten. Insomnia ini dapat disebabkan oleh
kecemasan; selain itu, dapat pula terjadi akibat kebiasaan atau
pembelajaran atau perilaku maladaptif di tempat tidur. Misalnya,
pemecahan masalah serius di tempat tidur, kekhawatiran, atau
pikiran negatif terhadap tidur ( sudah berpikir tidak akan bisa
tidur). Adanya kecemasan yang berlebihan karena tidak bisa tidur
menyebabkan seseorang berusaha keras untuk tidur tetapi ia semakin
tidak bisa tidur. Ketidakmampuan menghilangkan pikiran-pikiran yang
mengganggu ketika berusaha tidur dapat pula menyebabkan insomnia
psikofisiologik. Selain itu, ketika berusaha untuk tidur terjadi
peningkatan ketegangan motorik dan keluhan somatik lain sehingga
juga menyebabkan tidak bisa tidur. Penderita bisa tertidur ketika
tidak ada usaha untuk tidur. Insomnia ini disebut juga insomnia
yang terkondisi.
Mispersepsi terhadap tidur dapat pula terjadi. Diagnosis
ditegakkan bila seseorang mengeluh tidak bisa masuk atau
mempertahankan tidur tetapi tidak ada bukti objektif adanya
gangguan tidur. Misalnya, pasien mengeluh susah masuk tidur (lebih
dari satu jam), terbangun lebih lama (lebih dari 30 menit), dan
durasi tidur kurang dari lima jam. Tetapi dari hasil polisomnografi
terlihat bahwa onset tidurnya kurang dari 15 menit, efisiensi tidur
90%, dan waktu tidur totalnya lebih lama. Pasien dengan gangguan
seperti ini dikatakan mengalami mispersepsi terhadap tidur.
4Insomnia idiopatik Insomnia idiopatik adalah insomnia yang sudah
terjadi sejak kehidupan dini. Kadang-kadang insomnia ini sudah
terjadi sejak lahir dan dapat berlanjut selama hidup. Penyebabnya
tidak jelas, ada dugaan disebabkan oleh ketidakseimbangan
neurokimia otak di formasio retikularis batang otak atau disfungsi
forebrain.
Lansia yang tinggal sendiri atau adanya rasa ketakutan yang
dieksaserbasi pada malam hari dapat menyebabkan tidak bisa tidur.
Insomnia kronik dapat menyebabkan penurunan mood (risiko depresi
dan anxietas), menurunkan motivasi, atensi, energi, dan
konsentrasi, serta menimbulkan rasa malas. Kualitas hidup berkurang
dan menyebabkan lansia tersebut lebih sering menggunakan fasilitas
kesehatan.
Seseorang dengan insomnia primer sering mempunyai riwayat
gangguan tidur sebelumnya. Sering penderita insomnia mengobati
sendiri dengan obat sedatif-hipnotik atau alkohol. Anksiolitik
sering digunakan untuk mengatasi ketegangan dan kecemasan. Kopi dan
stimulansia digunakan untuk mengatasi rasa letih. Pada beberapa
kasus, penggunaan ini berlanjut menjadi ketergantungan zat.
Pemeriksaan polisomnografi menunjukkan kontinuitas tidur yang
buruk (latensi tidur buruk, sering terbangun, efisiensi tidur
buruk), stadium 1 meningkat, dan stadium 3 dan 4 menurun.
Ketegangan otot meningkat dan jumlah aktivitas alfa dan beta juga
meningkat.
Klasifikasi Diagnostik Insomnia
Menurut klasifikasi diagnostik yang dikeluarkan oleh WHO, yaitu
lCD 9CM insomnia dimasukkan dalam golongan Disorders of Initiating
and Maintaining Sleep (DIMS), yang terdiri dari sembilan kategori
sebagaimana tampak dalam Lampiran 2. Namun, untuk mudahnya pada
umumnya insomnia dibagi dalam tiga golongan besar, yaitu:
1. Transient insomnia
2. Short-term insomnia
3. Long-term insomnia
Mereka yang menderita transient insomnia biasanya adalah mereka
yang termasuk orang yang tidur secara normal, tetapi dikarenakan
suatu stres atau suatu situasi penuh stres yang berlangsung untuk
waktu yang tidak terlalu lama (misalnya perjalanan jauh dengan
pesawat terbang yang melampaui zona waktu, hospitalisasi, dan
sebagainya), tidak bisa tidur. Mereka yang menderita short-term
insomnia adalah mereka yang mengalami stres situasional
(kehilangan/kematian seorang yang dekat, perubahan pekerjaan dan
lingkungan pekerjaan, pemindahan dan lingkungan tertentu ke
lingkungan lain, atau penyakit fisik). Biasanya insomnia yang
demikian itu lamanya sampai tiga minggu dan akan pulih lagi seperti
biasa.4,5Yang lebih serius adalah insomnia kronik, yaitu long-term
insomnia. Untuk dapat mengobati insomnia jenis ini maka tidak boleh
dilupakan untuk mengadakan pemeriksaan fisik dan psikiatrik yang
terinci dan komprehensif untuk dapat mengetahui etiologi dari
insomnia ini. Di luar negeri untuk kepentingan ini telah didirikan
beberapa klinik insomnia, yang antara lain mengkhususkan diri untuk
menegakkan diagnosis yang terinci dan sebab insomnia dengan
pemberian terapi yang sesuai. Insomnia ini dapat berlangsung
berbulan-bulan bahkan bertahun- tahun dan perlu diobati dengan cara
yang tersedia kini yaitu dengan teknik tertentu untuk tidur atau
obat-obatan sesuai dengan gangguan utama yang diderita
pasien.5Etiologi
Beberapa Pandangan Tentang Etiologi Insomnia :
Selain upaya mengklasifikasi insomnia, pendekatan rasional
terhadap insomnia perlu memperhatikan pula faktor.faktor etiologik.
Pengalaman menunjukkan bahwa faktor etiologik dari insomnia sering
majemuk dan merupakan kombinasi dari beberapa faktor. Jarang kita
menemukan hanya satu faktor saja sebagai penyebabnya. Sebagai
faktor etiologik dikenal 4 kategori,yaitu:1. Faktor biologik dan
psikologik.
2. Faktor penyalahgunaan zat/obat adiktif atau intoksikasi.
3. Faktor lingkungan atau kebiasaan yang kurang baik.
4. Pengkondisian negatif (negative conditioning).6Faktor
biologik dan psikologik
Dilihat dari segi anatomi, fisiologi dan biokimia dari otak
dapat dikemukakan bahwa proses tidur dan bangun sangat erat
hubungannya, bahkan diatur oleh sistem bangun (arousal system) dan
sistem tidur (hypnagogic system) yang terdapat dalam otak. Pada
umumnya dianggap bahwa dalam formatio reticularis terdapat
pengaturan tidur dan bangun. Bila formatio reticularis (ascending
reticular system) berada dalam keadaan aktif, maka dikirimkannya
isyarat-isyarat ke korteks yang menyebabkan seseorang bangun.
Sebaliknya apabila dalam sistem retikuler terdapat keadaan yang
kurang aktif,maka impuls yang dikirim ke korteks dan pusat-pusat
lain dan otak kurang, sehingga seseorang menjadi mengantuk. Kedua
sistem bangun dan tidur bersama-sama bekerja untuk mencapai
keseimbangan yang wajar. Namun, pada beberapa individu terdapat
predisposisi, yaitu adanya sistem bangun yang lebih peka atau
sistem hipnagogik yang kurang sempuma, sehingga padanya ada
kecenderungan untuk bangun pada rangsang yang sedikit saja. Diduga
pada orang dengan insomnia kronik terdapat predisposisi individual
ini. Sistem bangunnya berada dalam kedaan keaktifan berlebih yang
kronik. Pada mereka dengan ciri-ciri ini tampak adanya denyutan
jantung yang lebih cepat dibandingkan dengan orang lain, begitupun
suhu badannya yang lebih tinggi. Seseorang yang menderita keadaan
keaktifan fisiologik yang berlebihan ini, dapat terangsang pula
keadaan mentalnya menjadi cemas, tegang, frustrasi, sehingga dapat
memperkuat ketidakmampuan tidur. Di samping predisposisi fisiologik
ini terdapat pula kondisikondisi atau penyakit fisik yang
mempengaruhi tidur. Sebagai contoh dapat disebut:6 Rasa nyeri yang
hebat dan terus menerus. Setiap jenis perasaan nyeri dapat
menjadikan seseorang mengalami insomnia. Pada siang hari seseorang
dapat melupakannya dan tidak merasakan nyeri, tetapi di malam hari
mulailah dirasakan nyeri tersebut, sehingga terganggulah tidurnya.
Perasaan nyeri yang mengganggu dapat terjadi pada penyakit neuritis
post-herpes, tumor pada organ dalam, luka atau infksi postoperatif,
dan sebagainya.
Apnoe sewaktu tidur. Ini adalah kondisi dimana sewaktu tidur
seseorang mendadak berhenti bernapas. Karena penderita dengan
gangguan ini sering tidak tahu bahwa dia menderita kondisi ini,
maka diagnosis sebenarnya hanya dapat ditegakkan dengan observasi
dalam laboratorium tidur. Tetapi dalam pemeriksaan anamnestis dapat
diperoleh informasi bahwa penderita merasa ngantuk yang berlebihan
pada siang hari dan mendengkur berlebihan sewaktu tidur. Dengkuran
ini sering mendadak berhenti karena ada penyumbatan pada alat
pernapasan. Untuk menghindari ini penderita bergerak banyak,
kadang-kadang sampai bangun duduk dan setelah dapat bernapas lagi,
tidur kembali. Selama pengalaman ini pasien bisa saja tetap tidak
sadar. Gangguan ini sering terjadi dan dapat berulang sampai
puluhan kali semalam. Akibatnya penderita tidak sempat mencapai
stadium dan fase tidur yang dalam. Apnoe sewaktu tidur ini dapat
disebabkan oleh kelainan patologik pada jalan pernapasan yang
menyebabkan obstruksi. Keadaan ini dapat diperberat dengan adanya
kegemukan yang berlebihan atau kelainan-kelainan endokrin seperti
hipertiroidi dan akromegali.
Mioklonus nokturnal. Keadaan ini ditandai dengan adanya
kontraksi-kontraksi otot mendadak, berulang dan yang biasanya
terjadi pada kaki atau lengan. Lama kontraksi-kontraksi ini tidak
melebihi 10 detik dan dapat berulang-ulang beberapa puluh kali
selama beberapa menit sampai beberapa jam. Kontraksi-kontraksi ini
hanya terjadi selama tidur. Bila sewaktu jaga terjadi kontraksi
sejenis juga, maka perlu dipikirkan adanya gangguan lain. Dalam
keadaan ini pun penderita tidak dapat mencapai fase tidur yang
dalam karena sering terbangun.
Faktor dietetik. Salah satu penyebab insomnia adalah malnutrisi.
Dalam keadaan malnutrisi, zat-zat penting dalam tubuh tidak berada
dalam keadaan keseimbangan yang optimal, sehingga dapat
mempengaruhi metabolisme neurotransmitters dalam otak. Makanan yang
terlalu monoton, seperti makan jagung yang kurang divariasi dengan
lauk lain dapat mengakibatkan insomnia. Dengan diet yang tidak
seimbang ini maka sedikit sekali triptofan dikirim ke otak dan ini
mempengaruhi intesis dan serotonin. Kurangnya produksi serotonin
akan mengganggu proses tidur dan terjadilah insomnia. Diduga bahwa
mineralpun mempunyai pengaruh terhadap proses tidur, tetapi hal ini
masih dalam penyelidikan.
Efek obat dan efek putus obat. Telah terbukti bahwa beberapa
obat dapat mengubah pola tidur. ini dapat direkam dengan EEG dan
diskematisasi dalam hipnogram. Obat-obatan seperti monoaminoxydase
inhibitors (MAO 1) atau zat-zat seperti alkohol, kopi dan teh, bisa
mengakibatkan insomnia. Seorang yang menderita insomnia cenderung
minum alkohol sebelum tidur, dengan maksud agar proses masuk tidur
mudah. Akan tetapi tidur yang dialaminya adalah tidur kurang
nyaman, hal mana dapat dilihat dari hipnogram. Orang tersebut
mengalami tidur yang sangat dangkal, sehingga pada waktu bangun
pagi hari dia kurang segar, dan bahkan mengantuk pada siang
harinya. Jadi. penggunaan bir atau minuman alkohol lain sebagai zat
untuk mempermudah masuk tidur bukan merupakan tindakan yang
bijaksana.6Faktor psikologik. Dalam kategori ini dapat dimasukkan
problem psikologik yang menjadi dasar dari adanya insomnia. Mereka
yang menderita ansietas biasanya sukar masuk tidur, sedangkan
mereka yang menderita depresi acapkali bangun tengah malam dan
tidak dapat tidur lagi, atau bangun terlalu pagi dengan perasaan
yang tidak segar. Di samping itu beberapa gangguan jiwa yang serius
dapat pula menyebabkan terjadinya gangguan tidur, seperti gangguan
kepribadian dan skizofrenia.
Faktor penyalahgunaan zat/obat adiktif intoksikasi
Sebagaimana tadi telah dikatakan, mereka yang menderita insomnia
sering berusaha mengobati dir sendiri dengan menggunakan alkohol
atau obat-obat penenang, dengan akibat ketergantungan terhadap
obat-obat itu. Walaupun pada mulanya alkohol memperbaiki masuknya
tidur, tetapi kualitas tidur itu sendiri adalah kurang dalam,
sehingga mereka yang menggunakan alkohol untuk tidur pada pagi
harinya sering bangun dengan perasaan kurang segar. Pada penggunaan
obat-obat penenang perlu diperhatikan adanya rebound phenomena yang
dirasaka oleh yang bersangkutan sebagai sesuatu yang tidak enak.
Untuk menghilangkan efek samping dari obat penenang, maka digunakan
obat penenang lagi dan seterusnya, sehingga timbul ketergantungan
psikik yang dapat menjadi ketergantungan fisik. Perlu dipikirkan
pula kemungkinan bahwa para penyalahguna obat atau zat yang
menimbulkan ketergantungan, ada kalanya melakukannya untuk
mengobati diri sendiri, yaitu pada penyakit fisik atau gangguan
psikiatrik. Ada pula obat-obat tertentu yang dapat menimbulkan
insomnia, seperti derivat-derivat amfetamin, MAO inhibitors dan
obat-obat untuk menguruskan tubuh.6Faktor Iingkungan atau kebiasaan
kurang baik
Dalam kategori etiologik di sini dapat disebut tempat tidur yang
kurang nyaman, kamar tidur terlalu terang atau terlalu berisik,
iklim yang terlalu panas, dan sebagainya. Di samping itu dapat pula
disebut makan atau minum hal-hal yang merangsang sebelum tidur,
seperti kopi atau teh kental, makan terlalu banyak sebelum tidur,
tidur terlalu lama pada hal-hal besar, sehingga terjadi insomnia
pada malam harinya yang juga dikenal dengan Sunday night insomnia,
melakukan usaha yang memerlukan pikiran yang intensif sebelum
tidur, seperti main bridge, catur, membuat hitungan akuntansi yang
ruwet, dan sebagainya.6Pengkondisian negatif
Keadaan ini terjadi apabila seseorang mengalami ketakutan untuk
tidak bisa tidur dan untuk keperluan itu ia melakukan ritual-ritual
atau perbuatan-perbuatan tertentu dengan maksud bisa tidur. Namun
ini mempunyai akibat sebaliknya, yaitu tidak bisa tidur. Penderita
dengan gangguan ini begitu takut untuk tidak bisa tidur, sehingga
akhimya apa yang ditakutkan itu terlaksana benar-benar
(self-fulfilling prophecy). Ada pula yang sebelumnya adalah orang
yang dapat tidur dengan normal, tetapi sewaktu mengalami suatu
stres melakukan kebiasaan-kebiasaan yang kurang baik untuk tidur.
Setelah stres hilang, dia tetap menderita insomnia. Keadaan ini
juga disebut insomnia psikofisiologik.6
Sebab-sebab Insomnia
Tidak semua insomnia didasari oleh adanya suatu kondisi
psikopatologik. Insomnia dapat pula disebabkan karena kondisi atau
penyakit fisik dan karena faktor ekstrinsik seperti suara atau
bunyi, suhu udara, tinggi suatu daerah, penggunaan bahan-bahan yang
mengandung stimulansia susunan saraf pusat.
1. Suara atau bunyi: biasanya orang dapat menyesuaikan dengan
suara atau bunyi sehingga tidak mengganggu tidurnya. Yang penting
sering bukan intensitasnya tetapi makna dan suara itu. Misalnya
seorang yang takut diserang atau dirampok, pada malam hari ia
terbangun berkali-kali hanya karena suara yang halus sekalipun.
Bila intensitas rangsang cukup tinggi maka Arousal Promoting System
akan membangunkan kita.72. Suhu udara : kebanyakan orang akan
berusaha tidur pada suhu udara yang menyenangkan bagi dirinya. Bila
suhu udara rendah ia memakai selimut, bila suhu tinggi ia memakai
pakaian tipis. Insomnia sering dijumpai di daerah tropik.
3. Tinggi suatu daerah: Insomnia merupakan gejala yang sering
dijumpai pada mountain sickness, terjadi pada pendaki gunung yang
lebih dan 3500 meter di atas permukaan laut. Hipoksia hipobanik
dapat mempengaruhi Sleep Promoting System secara langsung. Demikian
juga nafas yang lebih cepat merupakan tambahan rangsang terhadap
Arousal Promoting System.74. Penggunaan bahan-bahan yang mengandung
stimulansia
susunan saraf pusat : Insomnia dapat terjadi karena penggunaan
bahan-bahan seperti kopi yang mengandung kafein, tembakau yang
mengandung nikotin dan obat-obat pengurus badan yang mengandung
amfetamin atau yang sejenis.
5. Penyakit jasmani tertentu: misalnya arteriosklerosis, tumor
otak, demensia presenil, tirotoksikosis, Sindrom Cushing, demam,
kehamilan normal trimester ketiga, rasa nyeri, diabetes melitus,
ulkus duodeni, artritis reumatika, cacing keremi pada anak,
tuberkulosis paru yang berat, penyakit jantung koroner
tertentu.
6. Penyakit psikiatrik : beberapa penyakit psikiatrik ditandai
antara lain dengan adanya insomnia seperti pada gangguan afektif,
gangguan neurotik, beberapa gangguan kepribadian, gangguan stres
pasca-trauma dan lain-lain.7Epidemiologi
Mc Ghie dan Russell meneliti 2500 orang di Skotlandia yang
meliputi berbagai golongan, tingkat usia dan tingkat sosial. Mereka
mendapatkan bahwa orang yang merasa tergolong bertemperamen nervous
(gugup) juga merasa kurang tidur. Penelitian di berbagai negara
menunjukkan hasil bahwa wanita lebih sering mengalami insomnia
daripada pria (2 : 1). Di Skotlandia, 45% dari wanita yang berusia
lebih dari 75 tahun mempunyai kebiasaan makan obat tidur secara
teratur. Penelitian Mc Ghie dan Russell tersebut di atas terhadap
400 orang berusia 15 - 24 tahun, 5% diantaranya mengalami insomnia.
Pada penelitian di Jakarta tahun 1988 terhadap 2500 siswa SLTP
Negeri, sekitar 31% mengaku sering susah tidur.6Patofisiologi
Seseorang yang mengalami gangguan pola tidur dapat disebabkan
oleh banyak faktor diantaranya ada faktor psikologis,kondisi medis
dan faktor lingkungan. Gangguan pola tidur ini dapat dialami
seseorang dalam beberapa malam saja, berminggu-minggu, bahkan
berbulan-bulan tergantung oleh faktor yang mempengaruhi oleh sistem
ARAS (Ascending Reticulary Activity System). ARAS meningkat ketika
seseorang terjaga (bangun) dan akan menurun ketika seseorang tidur.
Aktivitas ARAS sangat dipengaruhi aktivitas neurotransmitter
seperti sistem serotoninergik, noradrenergic, kolonergik,
histaminergik. Kerja sistem neurotransmitter ini diatur secara
teratur oleh kelenjar pituari anterior melalui hipotalamus.
Kekacauan sekresi oleh kelenjar inilah yang dapat menyebabkan
pengaturan mekanisme tidur sehingga menyebabkan seseorang menjadi
insomnia. Insomnia pun memiliki dampak yang merugikan seperti
depresi,kesulitan berkonsentrasi,aktivitas sehari-hari menjadi
terganggu,prestasi kerja/belajar mengalami penurunan,mengalami
kelelahan di siang hari,hubungan interpersonal dengan orang lin
menjadi buruk,meningkatkan resiko kematian,menyebabkan kecelakaan
karena mengalami kelelahan yang berlebihan,memunculkan berbagai
penyakit fisik.7Gejala-gejala Insomnia
Keluhan spesifik penderita insomnia: merasa tegang, lelah, dan
letih.
Keluhan yang paling banyak adalah sulit mulai tidur kemudian
sering terbangun danbangun lebih awal
Merasa tegang, cemas, atau depresi dan pikirannya melayang-
laying
Banyak pikiran ( masalah pribadi, gangguan kesehatan )
Pagi hari mengeluh leleah fisik dan mental
Siang hari merasa depresi, cemas dan tegang, mudah
tersinggung
Pasien preokupasi sejak sore menjelang malam bahwa dirinya nanti
tidak akan bisa tidur.
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Farmakologik Benzodiazepin paling sering digunakan dan tetap
merupakan pilihan utama untuk mengatasi insomnia baik primer maupun
sekunder. Kloralhidrat dapat pula bermanfaat dan cenderung tidak
disalahgunakan. Antihistamin, prekursor protein seperti l-triptofan
yang saat ini tersedia dalam bentuk suplemen juga dapat
digunakan.
Penggunaan jangka panjang obat hipnotik tidak dianjurkan. Obat
hipnotik hendaklah digunakan dalam waktu terbatas atau untuk
mengatasi insomnia jangka pendek.
Dosis harus kecil dan durasi pemberian harus singkat.
Benzodiazepin dapat direkomendasikan untuk dua atau tiga hari dan
dapat diulang tidak lebih dari tiga kali. Penggunaan jangka panjang
dapat menimbulkan masalah tidur atau dapat menutupi penyakit yang
mendasari. Penggunaan benzodiazepin harus hati-hati pada pasien
penyakit paru obstruktif kronik, obesitas, gangguan jantung dengan
hipoventilasi.3Benzodiazepin dapat mengganggu ventilasi pada apnea
tidur. Efek samping berupa penurunan kognitif dan terjatuh akibat
gangguan koordinasi motorik sering ditemukan. Oleh karena itu,
penggunaan benzodiazepin pada lansia harus hati-hati dan dosisnya
serendah mungkin.
Benzodiazepin dengan waktu paruh pendek (triazolam dan zolpidem)
merupakan obat pilihan untuk membantu orang-orang yang sulit masuk
tidur. Sebaliknya, obat yang waktu paruhnya panjang (estazolam,
temazepam, dan lorazepam) berguna untuk penderita yang mengalami
interupsi tidur. Benzodiazepin yang kerjanya lebih panjang dapat
memperbaiki anksietas di siang hari dan insomnia di malam hari.
Sebagian obat golongan benzodiazepin dimetabolisme di hepar.
Oleh karena itu, pemberian obat obat yang menghambat oksidasi
sitokrom (seperti simetidin, estrogen, INH, eritromisin, dan
fluoxetine) dapat menyebabkan sedasi berlebihan di siang hari.
5Triazolam tidak menyebabkan gangguan respirasi pada pasien COPD
ringan-Sedang yang mengalami insomnia. Neuroleptik dapat digunakan
untuk insomnia sekunder terhadap delirium pada lansia. Dosis
rendah-sedang benzodiazepin seperti lorazepam digunakan untuk
memperkuat efek neuroleptik terhadap tidur.
Antidepresan yang bersifat sedatif seperti trazodone dapat
diberikan bersamaan dengan benzodiazepin pada awal malam.
Antidepresan kadang-kadang dapat memperburuk gangguan gerakan
terkait tidur (RLS) .6,7
Mirtazapine merupakan antidepresan baru golongan noradrenergic
and specific serotonin antidepressant (NaSSA). Ia dapat
memperpendek onset tidur, stadium 1 berkurang, dan meningkatkan
dalamnya tidur. Latensi REM, total waktu tidur, kontinuitas tidur,
serta efisiensi tidur meningkat pada pemberian mirtazapine. Obat
ini efektif untuk penderita depresi dengan insomnia tidur.
Tidak dianjurkan menggunakan imipramin, desipramin, dan monoamin
oksidase inhibitor pada lansia karena dapat menstimulasi insomnia.
Lithium dapat menganggu kontinuitas tidur akibat efek samping
poliuria. Khloralhidrat dan barbiturat jarang digunakan karena
cenderung menekan pernafasan. Antihistamin dan difenhidramin
bermanfaat untuk beberapa pasien tapi penggunaannya harus hati-hati
karena dapat menginduksi delirium.
Melatonin merupakan hormon yang disekresikan oleh glandula
pineal. Ia berperan mengatur siklus tidur. Efek hipnotiknya
terlihat pada pasien gangguan tidur primer. Ia juga memperbaiki
tidur pada penderita depresi mayor. Melatonin juga dapat
memperbaiki tidur, tanpa efek samping, pada lansia dengan insomnia.
Melatonin dapat ditambahkan ke dalam makanan.
Non medikamentosa
Higene tidur Memberikan lingkungan dan kondisi yang kondusif
untuk tidur merupakan syarat mutlak untuk gangguan tidur. Jadual
tidur-bangun dan latihan fisik sehari-hari yang teratur perlu
dipertahankan. Kamar tidur dijauhkan dari suasana tidak nyaman.
Penderita diminta menghindari latihan fisik berat sebelum tidur.
Tempat tidur jangan dijadikan tempat untuk menumpahkan kemarahan.
Perubahan kebiasaan, sikap, dan lingkungan ini efektif untuk
memperbaiki tidur. Edukasi tentang higene tidur merupakan
intervensi efektif yang tidak memerlukan biaya.6Terapi pengontrolan
stimulus : Terapi ini bertujuan untuk memutus siklus masalah yang
sering dikaitkan dengan kesulitan memulai atau jatuh tidur. Terapi
ini membantu mengurangi faktor primer dan reaktif yang sering
ditemukan pada insomnia. 6Ada beberapa instruksi yang harus diikuti
oleh penderita insomnia:
1. Ke tempat tidur hanya ketika telah mengantuk.
2. Menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur.
3. Jangan menonton TV, membaca, makan, dan menelpon di tempat
tidur.
4. Jangan berbaring-baring di tempat tidur karena bisa bertambah
frustrasi jika tidak bisa tidur.
5. Jika tidak bisa tidur (setelah beberapa menit) harus bangun,
pergi ke ruang lain, kerjakan sesuatu yang tidak membuat terjaga,
masuk kamar tidur setelah kantuk datang kembali.
6. Bangun pada saat yang sama setiap hari tanpa menghiraukan
waktu tidur, total tidur, atau hari (misalnya hari Minggu).
7. Menghindari tidur di siang hari.
8. Jangan menggunakan stimulansia (kopi, rokok, dll) dalam 4-6
jam sebelum tidur.
Hasil terapi ini jarang terlihat pada beberapa bulan pertama.
Bila kebiasaan ini terus dipraktikkan, gangguan tidur akan
berkurang baik frekuensinya maupun beratnya. 6Sleep Restriction
Therapy Membatasi waktu di tempat tidur dapat membantu
mengkonsolidasikan tidur . Terapi ini bermanfaat untuk pasien yang
berbaring di tempat tidur tanpa bisa tertidur. Misalnya, bila
pasien mengatakan bahwa ia hanya tertidur lima jam dari delapan jam
waktu yang dihabiskannya di tempat tidur, waktu di tempat tidurnya
harus dikurangi. Tidur di siang hari harus dihindari. Lansia
dibolehkan tidur sejenak di siang hari yaitu sekitar 30 menit. Bila
efisiensi tidur pasien mencapai 85% (rata-rata setelah lima hari),
waktu di tempat tidurnya boleh ditambah 15 menit. Terapi pembatasan
tidur, secara berangsur-angsur, dapat mengurangi frekuensi dan
durasi terbangun di malam hari. 6Terapi relaksasi dan biofeedback
Terapi ini harus dilakukan dan dipelajari dengan baik. Menghipnosis
diri sendiri, relaksasi progresif, dan latihan nafas dalam sehingga
terjadi keadaan relaks cukup efektif untuk memperbaiki tidur.
Pasien membutuhkan latihan yang cukup dan serius. Biofeedback yaitu
memberikan umpan-balik perubahan fisiologik yang terjadi setelah
relaksasi. Umpan balik ini dapat meningkatkan kesadaran diri pasien
tentang perbaikan yang didapat. Teknik ini dapat dikombinasi dengan
higene tidur dan terapi pengontrolon tidur. 6Terapi apnea tidur
obstruktif Apnea tidur obstruktif dapat diatasi dengan menghindari
tidur telentang, menggunakan perangkat gigi (dental appliance),
menurunkan berat badan, menghindari obat-obat yang menekan jalan
nafas, menggunakan stimulansia pernafasan seperti acetazolamide
(Diamox), nasal continuous positive airway pressure (NCPAP), upper
airway surgery (UAS). Nasal continuous positive airway pressure
ditoleransi baik oleh sebagian besar pasien. Metode ini dapat
memperbaiki tidur pasien di malam hari, rasa mengantuk di siang
hari, dan keletihan serta perbaikan fungsi kognitif.
6Uvulopalatopharyngeoplasty (UPP) merupakan salah satu teknik
pembedahan yang digunakan untuk terapi apnea tidur. Efikasi metode
ini kurang. Trakeostomi juga merupakan pilihan terapi untuk apnea
tidur berat. Penggunaan kedua bentuk terapi bedah ini sangat
terbatas karena risiko morbiditas dan mortalitas.
Keputusan untuk mengobati apnea tidur didasarkan atas frekuensi
dan beratnya gangguan tidur, beratnya derajat kantuk di siang hari,
dan akibat medik yang ditimbulkannya (abnormalitas
kardiorespirasi).6
Pencegahan Usahakan untuk tidur pada jam yang sama setiap
malam
Pastikan tempat tidur nyaman dan suhu ruang sesuai kehendak
Jangan memikirkan masalah kehidupan sehari-hari, sisihkan
masalah anda.
Olahraga ringan pada sore hari bisa membantu, tetapi jangan
melakukanya saat sebelum tidur.
Hindari minum kopi, alkohol, atau merokok sebelum tidur.
Hindari kebiasaan tidur siang
Jika masih tidak bisa tidur, jangan hanya berbaring dan
mencemaskanya. Bangun untuk membaca buku, mendengarkan musik
lembut, minum susu hangat, dan kemudian coba tidur kembali.
Jika berlangsung setiap malam dan mengganggu aktifitas
sehari-hari, hubungi dokter.
Jangan terlalu larut dalam masalah
Coba untuk merefresh otak anda agar supaya terhindar dari
pikiran-pikiran yang membebani hidup anda dan membuat anda sulit
untuk tidur
Kesimpulan
Insomnia adalah kesulitan memulai atau mempertahankan tidur.
Gangguan ini merupakan keluhan tidur yang paling lazim ditemui dan
bersifat menetap atau sementara.
Faktor insomnia bisa berasal dari kondisi psikis (anxietas,
depresi), penyakit fisik, faktor ekstrinsik (suhu, suara bunyi,
tinggi suatu daerah, penggunaan bahan-bahan yang mengandung
stimulansia susunan saraf pusat)..
Gejala klinis insomnia yang paling khas adalah pada malam hari
suka kebangun kemudian susah untuk tidur lagi dan pada siang hari
keinginan untuk tidur sangat kuat.
Pengobatan yang dilakukan biasanya menggunakan obat penenang
seperti golongan benzodiazepin (nitrazepam, flurazepam, estazolam),
dan non-benzodiazepam (zolpidem).
Daftar pustaka
Gleadle J. At glance anamnesis dan pemeriksaaan fisik. Jakarta:
Erlangga Medical Series; 2007. h. 12-5; 102-4; 206-9.
Harold IK, Benjamin JS. Ilmu kedokteran jiwa darurat. Jakart:
Widya Medika; 2003. Hal 315-9.
Kaplan I Harold, Sadock J benyamin. Ilmu kedokteran jiwa darurat
. jakarta : Widya Medika: 2003. hal 315-320
Isselbacher, Braunwald, Martin, Wilson, Fauci, Kasper. Harison
Prinsip Prinsip Ilmu Penyakit Dalam . Vol 1. Edisi 13. Jakarta :
penerbit buku kedokteran ECG: 2004.hal 194-195
Dewanto George. Panduan Praktis Diagnosis & Tatalaksana
Penyakit Saraf. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG : 2009. Hal
188-192
Rudi M. Panduan praktik penggunaan klinis obat psikotropik.
Edisi ke-3. Jakarta: PT Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika
Atmajaya; 2007. Hal 42-46.
Benjamin JS, Virginia AS. Buku ajar psikiatri klinis. Dalam:
Husny M, Retna NES, penyunting. Pemeriksaan Tidur normal dan
gangguan tidur. Ed ke-2. Jakarta: EGC; 2010. Hal 339-4413
