Timesammedag Hvordan komme i gang og hvordan unngå

fallgruver?Nidaros kongressen 2009

Aage BjertnæsSpesialist i allmennmedisin

Risvollan legesenter Trondheim

Først av alt ha målene klar!

• Hva skal bli bedre for pasientene?

• For medarbeiderne?

• For legene?

• Klare mål gir økt motivasjon!

• timesammedag betyr et takskifte !

Hva skal dere forbedre for pasienten?

• Bedre pasientens tilgjengelighet og nærhet via SMS og telefon

• Fjerne ventetid på time• Bedre kontinuiteten i lege pasientforholdet

pasienten skal i prinsippet møte sin fastlege under konsultasjonen så fremt legen er til stede

• Bedre forutsigbarheten , pasienten skal slippe å vente lenge på venteværelset.

Hva skal bli bedre for medarbeiderne?

• Mindre mas i skranken• Lettere telefonløsninger , dere har alltid timer og

tilbud. Ingen vanskelige prioriteringer, dere har nok timer og pasienten sees i dag! Mindre stress

• Flere SMS bestillinger som går fortere å ekspedere• Færre lab.prøver grunnet færre rutine kontroller• Mer forutsigbarhet, leger som blir ferdig i rett tid• Fornøyde pasienter

Hva skal forbedres for legene?

• Lettere konsultasjoner , duggfriske dagsaktuelle problemstillinger

• Kjente pasienter , kun unntaksvis kollegenes pasienter under ferie og fravær

• Færre uforutsigbare konsultasjoner som forsinker oss og stjeler lunsjpausen

• Slippe å bli ”belønnet” med en ekstra pasient når vi endelig er i rute!

• I rolige tider få roligere dager og bedre mulighet til å komme hjem i rett tid

• Redusere nærværsfaktorene ved sykdom og uforutsett fravær!

Mange leger har fordommer mot forandringene som skal skje

• De er redd for å bli nedrent med bagatellmessige problemer

• ”Om alle ringer og sender SMS blir jeg sittende her til langt på kveld”

• Andre har næringssorger: ” får jeg nok å gjøre, enn om jeg brenner inne med for mange ledige timer?”

Selvfølgelig er ikke verden slik!

• Folk ser tiden an når de vet at de kan komme inn i morgen. Om de ikke er bra eller blir verre, sender de en SMS og kommer inn på dagen. God egenomsorg praktiseres og kvalitetssikres!

• Man vil ikke oppleve kaotisk økt etterspørsel på timer , etterspørselen er konstant i populasjonen og lar seg enkelt beregne.

• Den økningen vi ser i antall konsultasjoner gjenspeiler først og fremst våre pasienter som isteden å oppsøke legevakten eller private klinikker velger å vente til dagen etter og oppsøker fastlegen sin

Dette må skje i riktig rekkefølge

1. Alle må være enig i avgjørelsen , ikke tre dette over hodet på noen2. Få opp SMS trafikken bring etterspørsel og tilbud i ballanse3. Reduser backloggen – redusere forhåndsbestilte timer i fremtiden4. Velg kun to konsultasjonstyper: Forhåndsbestilte og timesammedag5. Sorter riktig pasient på riktig lege6. Beregn behovet for timer for hver ukedag7. Øk med flere timesammedag timer gradvis8. Ikke falle tilbake på gamle vaner når dere er i gang!9. Planlegg og beregn tilstrekkelig med folk i feriene10. Gjør målinger og tellinger under veis og se hvordan det fungerer. 11. Ta konsekvensene av det dere avslører og implementer resultatene.

Hvordan få opp trafikken?

• Det viktigste er telefonsvareren. Legg teksten inn der med oppfordring om å bruke SMS hele døgnet, hele året.

• Steng av telefonen i den travleste tiden , da øker trafikken betraktelig. De som har brukt SMS tjenesten vil bruke den også neste gang! Vi har telefonen åpen bare 4 timer i døgnet , det holder.

• Bruk SMS for å gi beskjeder til pasienter istedenfor telefoner og brev , da sparer dere mye tid og minker eget press på telefonen.

• Intern markedsføring via plakater og venteroms DVD

• Gi ut kort til pasientene og trykk gjerne teksten på baksiden av resepten. Legg kort ved i brev til pasienter

• Lever ut infoskriv til de som kommer opp i skranken for å bestille time. La de få time i dag men senere på dagen for ikke å forsinke legen som skal være i rute.

• Send med infoskriv og kort til de eldre hvor dere oppfordrer pårørende til å bestille time om pasienten ikke har eller mestrer SMS på mobiltelefonen

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8

Risvollan legesenter registrert antall SMS pr. mnd. siden mai 2005. I 2009 snitt 85/ hverdag og 35 i helgene. Max 213/ dag

Innkommende SMS gruppert pr. måned for 2007

Innkommende SMS , gruppert for uke,august 2007

Innkomne SMD , gruppert på dag for uke 40 2007

Innkommende SMS gruppert pr time mandag 27 august 2007

Innkommende SMS gruppert pr tim søndag 2 sept 2007

Hvilken nytte har vi av målinger og grafer?

• Vi kan følge trafikken selv• Se resultatet av de tiltak vi setter inn ved

kontoret• Se hvilke dager som har størst trafikk• Se når på døgnet det er størst travelhet• Beregne når vi må ha størst og minst tilbud

på sentralbordet• Se hvordan feriene forløp

Klager?

• Noen få vil klage , synes at det er fremmed med mobiltelefon, behersker ikke den , vil ikke bruke etc. Men det er få notoriske motstandere.

• Ha det klart for dere at dere vil gjøre 90% av brukerne av sentret storfornøyd! Gode flertallsløsninger er det viktigste for driften av senteret.

• Og husk dere har fortsatt telefon som vil virke stadig bedre når dere får opp SMS bruken

Hvordan redusere backloggen?

• Unngå unødige kontroller av pasienter• Si: ”Om du ikke er bra, send en SMS og du

får time på dagen”.• Sykemeld og friskmeld i en seanse.• Gjør så få rutine kontroller av kronisk syke

som mulig • Om dere ikke har diskutert en felles policy

gjør det nå. Om dere har sprikende meninger om hva som er god medisin vil det kunne bli ulike kontroll intervaller legene i mellom.

Mal for kontroller ved RLSHvert halvår Hvert år

Velregulert Hypertoniker<50 år XVelregulert Hypertoniker > 50 år XVelregulert diabetes II <70 år XVelregulert diabetes II> 70 år XStabile angina pasienter XStabile hjertesvikt pasienter XVelregulert statin pasient XVelregulert Hypothyreose pasient X

Operer med 2 konsultasjonstyper

• 1.Forhåndsbestilte timer , disse kan legen sette opp selv når fks. pasienten skal til kontroll om et halvt år. Sekretærene kan sette opp en time dersom pasienten insistere på å få litt tid på seg , bruk gjerne onsdager , torsdager og fredager formiddag. Unngå i størst utstrekning mandager og tirsdager da det er travlest da.

Konsultasjonstype 2

• Timesammedag timer gis fortløpende. Om legen ikke er her gi tilbud om time hos kollega eller be om at pasienten sender ny SMS kvelden før når legen er tilbake. Fyll opp timene etter hverandre slik at legen ikke får unødige luker. Om luker oppstår bør legen gjøre papirarbeid til neste pasient kommer.

• Kontrolltimer settes ikke opp. Om pasienten ikke er bra, be pasienten sende ny SMS for ny time samme dag

Sorter pasientene riktig

• Husk pasientene skal til sin fastlege

• Kun om legen er borte får pasienten tilbud om å komme til en kollega

• Om man kommer til en kollega , gi beskjed om at oppfølging skal skje hos fastlegen.

• All utredning skal skje hos fastlegen

• All sykemelding fremover skal skje hos fastlegen

• Pasienten bestiller selv time om det behøves via SMS

• Husk dere skal bli best på kontinuitet!

Behovet for ledige timer pr. ukedag

• Enkel formel: • Hver dag vil 0.7-0.8% av pasientene på

legens liste ønske legetime. • Har man 1500 på listen må man i snitt ha

11.5(14) ledige timer pr. dag. • I uken vil det se slik ut : mandag 12(15)

tirsdag,12(15) onsdag,11(13) torsdag,10(12) og fredag 11(13). Tallene i parentes betyr at legen jobber 4 dager kurativt i uken.

Start forsiktig og øk gradvis

• Vi startet med å ta timesammedag pasienter etter kl 13:00

• Deretter øket vi mandag og tirsdag og tok timesammedag etter kl 11:00

• Deretter øket vi ons, tor og fredag og tok timesammedag etter kl 12:00

• Dere må føle dere frem, diskuter resultatene• Tell hver uke og beregn fill rate. Dropper den

under 100 går dere for fort frem• Fill rate = Antall brukte timer/ oppsatte slotts

Ikke fall tilbake på gamle vaner , da går det galt!

• Legene har ikke ledige timer. Legene har fylt opp tiden etter kl 11:00 og 13:00 med for mange kontroller av redsel for å ikke få nok å gjøre, en form for ” Ordrereserve” Om alle er solidarisk til vedtak vil dette ikke oppstå. Om det likevel blir gjort må legen smake beisk medisin ved at sekretærene fritt kan sette opp hans pasienter på overtid om det ikke foreligger timer. Legen forlenger på den måten sin egen arbeidstid selv. Legen kan heller ikke forvente hjelp av personalet med å løse oppgaver etter kontortid når de er gått hjem.

• Sekretærene har brukt for mange fremtidige timer , og har ikke flere timesammedag timer: Dette forskyver problemet og backloggen vokser. Før eller siden er man tilbake der man startet.

Flere fallgruber

• Legen er ikke her , tar seg ekstra mye fri eller slutter dagen sin konsekvent tidlig. Om det blir for store ulikheter kan dette føre til at andre må se på legens pasienter unødig. Ved fravær grunnet sykdom , ferie og kurs er dette ok og vil utligne seg gjennom året. Legen er i prinsippet ansvarlig for sine pasienter. Systemet gjør at man kan hendle uforutsett fravær hos legen enklere enn før.Leger som er mye borte må kompensere dette ved å jobbe fortere eller forlenge arbeidsdagen sin.

Og enda noen feller å gå i

• Legen er for tidlig ferdig hver dag. Kan i starten tyde på at tilgjengeligheten ikke er god nok eller at pasientene ikke kjenner til systemet. Om dette skjer over lang tid betyr det at legens liste er for kort, om listen er stengt bør den åpnes.

• Legen jobber overtid hver dag. Årsaken kan være at legen har tatt mye fri, og er mye borte. Om dette ikke er tilfelle at legen jobber for langsomt eller at legens liste er for lang og bør stenges. Dette er systemet hvor man logisk og enkelt kan måle legens ”True Capasity” Ta konsekvensen av det!

Planlegg ferier og fridager

• I fellesferien er det klart mindre etterspørsel. Da bør flere ha fri fra kontoret både leger og medarbeidere. Vær aldri mindre enn halv styrke på kontoret under ferien. Ved eksterne oppgaver kan man bli sårbar enkelte dager, ta høyde for det.

• Når fellesferien er ferdig bør man ha tilnærmet minst 75% bemanning.

• Bruk Websiden aktivt til å opplyse om når legene er borte og tilbake etter ferier, da slipper dere unødige spørsmål.

• Etter å ha hatt fri og ferie må legen belage seg på å jobbe litt lengre første dag på kontoret.

Alle får ikke dette til, vær klar over det!

• Uenighet blant leger og personalet er vanligst. Overbevis skeptikerne.

• Alle må ha felles mål og gå helhjertet inn for det.

• I starten er det skjørt • Alle må utvikle et

eierskap til prosjektet• Endringsvillighet og

lojalitet er de sterkeste faktorene for at man lykkes

Andre klarte det bare en stund

• De klarte ikke å holde gløden oppe , og noen skeptikere av typen ”Hva var det jeg sa” falt tilbake på gamle vaner og satte selv opp kontrollpasienter etter lunsj.

• Noen mestret ikke sentralbordet , klarte ikke å ekspedere alle telefonene ( hadde ikke SMS tjeneste) Etterspørselen var stor men bare en del kom igjennom.

• Andre skrev brev til alle pasientene om at fra dato.. Så fikk alle time. Da brøt sentralbordet sammen…….

• Gammel vane vond å vende ,gradvis vokste backloggen opp mot gamle nivåer, og man klarte ikke å levere varene.

Hvordan forebygge tilbakefall?

• Velg en tydelig prosjektleder• Ha regelmessige møter hver mnd • Gjør målinger og tellinger. Diskuter

situasjonen fra gang til gang. Hva er bra , hva må vi gjøre bedre?

• Implementer resultatene av diskusjonen • Vær lojale til vedtak , alle!• Tenk prosess, det finnes ikke en standard

oppskrift på timesammedag.

En del vanlige spørsmålsstillinger:

• Bør man ha standard konsultasjons-lengde? Det anbefales 10-15 min. Om man trenger mer tid blokker to slotts ,så sent på dagen som mulig.

• Hva gjør man når pasienten ikke kan komme i dag? Forsøk å lirk det til. Om ikke det går sett pasienten opp kl 08-08.45 den dagen legen har ØH, eller på formiddagen sent i uken

• Kan man praktisere timesammedag om ikke alle legen vil det? NEI det faller i fisk etter hvert.

• Er det vanlig at personalet er skeptisk til timesammedag? Ja det er ikke uvanlig. Mange er redd for at SMS tjenesten er mer arbeidskrevende enn den er. SMS tjenesten avlaster dere etter hvert betydelig i forhold til telefonene dere tar i dag.

Hva skjer om legens liste er for stor?

• Legen kan forlenge dagen sin• Legen kan jobbe fortere, 10 minutters konsultasjoner• Legen kan knappe inn på antall fridager• Legen kan redusere antall feriedager• La personalet gjøre pasientrettet arbeid• La andre leger ved senteret gjøre jobben• Få en juniorpartner( etter 60 år)• Redusere listen sin.• Om legen har for lang liste finne det ikke et eneste

timelistesystem i verden som løser dette problemet!

Noen råd med videre på veien

• Husk at det finne ikke en oppskrift på å lykkes med timesammedag. Dere tar del i en prosess, deres prosess for deres kontor som kan være litt forskjellig fra andres.

• Det er lettere å fungere under like forhold. Tilnærmet lik listestørrelse er en fordel

• Ta konsekvensene av det dere måler og finner under veis. For lange lister bør reduseres og for korte forlenges

• Hold humøret oppe! Husk at dere gjøre en viktig pioner jobb er med å bane vei for bedre pasientomsorg og service!

• Vær ikke redd for å skryt litt av hverandre , belønn alle som deltar.

Oppnå fremtidige gevinster

• Få en spennende hverdag

• Nye , ferske problemer

• Lettere hverdag• Forebygger stress

og utmattelse i jobben

Og for deg som vil vite mer:

• Gå inn på www.timesammedag.no

• Der vil du finne alle foredragene på kurset og masse stoff som er nyttig

Takk for oppmerksomheten!

• Har der spørsmål til oss som sitter i panelet , så fyr løs!

• For de som er interessert vil det bli en workshop som starter kl 16:30 her i dette lokalet. Vi vil utveksle erfaringer mellom de forskjellige legesentrene som har startet med TSD.