1

VIII

Prem

ioN

acio

nald

eIn

vest

igac

ión

enEn

ferm

ería

Raqu

elRe

cuer

o.“E

lren

acer

dela

prof

esió

nen

ferm

era”

TÍTULO DEL TRABAJOSOLUCIÓN YODADA Y FIJADORES EXTERNOS:

DESMONTANDO EL MITOQUE LOS HACÍA INCOMPATIBLES.

AUTORESSarabia Cobo, Carmen M 1; Sáenz Jalón, María 2; Torres Manrique, Blanca 1. 1 Universidad DeCantabria. 2 Hospital U. Marques De Valdecilla .

RESUMENEn el presente trabajo de investigación se expone una propuesta de mejora en el abordaje de las curas delos fijadores externos. Dicha técnica, de uso frecuente en el manejo de fracturas externas, requiere curasantisépticas realizadas por las enfermeras. El riesgo de infección es una amenaza grave que puede tenerconsecuencias importantes. Esta realidad se une a la necesidad constante de eficacia y eficiencia, tanto enel uso de recursos materiales como en la aplicación de protocolos de calidad. Se presenta un estudiodestinado a determinar qué solución antiséptica, de las empleadas actualmente (solución de Clorexhina vs.Solución yodada), resulta la mejor opción coste-efectiva para las curas de fijadores externos.

PALABRAS CLAVE: Enfermería quirúrgica; Cuidados de enfermería; Fijadores externos; Cuidados dela piel; Cuidados Intraoperatorios; Cuidados Postoperatorios; Heridas y Traumatismos; Traumatología

INTRODUCCIÓN

La actual situación de crisis económica ha dadolugar al replanteamiento del uso del materialsanitario tanto por su correcta aplicación comopor la relación coste-efectividad. Y todo ello sindesatender el seguir prestando una atenciónsanitaria con marchamos de calidad que asegurelograr objetivos terapéuticos con el menornúmero posible de efectos adversos.

Dentro del área de quirófano de traumatología yortopedia una técnica extendida que require laatención de los profesionales de enfermería es laaplicación de Fijadores Externos. Los Fijadoresexternos (FE) se emplean para estabilizar unafractura desde fuera. Se colocan una seriede clavos roscadosperpendiculares al hueso unidos por unsistema externo que permite corregir, alargaro acortar el hueso1,2. Están indicados enfracturas abiertas ya que permiten curar lasheridas a la vista, sin yesos. Aunque su usotambién se ha hecho extensivo a otro tipo depatologías y también en fracturas cerradas. Eldiseño de un FE se compone de un soporteexterno, semicircular, circular o longitudinalque se sujeta al hueso mediante agujas deKirschner o barras roscadas. Pueden estarhechos de acero o de titanio3,4.

Las curas de los clavos, que pueden ir desde doshasta seis o más, en función de la longitud de lalesión, penetran a través de la piel hasta el huesofracturado. Por lo que las heridas deben sertratadas con una técnica aséptica para evitar unade las complicaciones más frecuentes que es lainfección (hasta un 30% de los pacientes4,5,6)puesto que se trata de un foco abierto para laposible entrada de patógenos. La meticulosidadde las curas depende directamente de enfermeríatanto en el abordaje directamente intra como enel postoperatorio inmediato y en posteriorescuras7,8. Una infección puede dar lugar areacciones leves como eritema, inflamación ydolor que se trataría con antibioterapia, hasta laretirada del fijador incluso derivar en unaosteomielitis9,10.

En nuestro centro de trabajo el seguimiento delos clavos lo realizan las enfermeras pero desdehace tiempo existe controversia en el uso delantiséptico empleado para ello. Cuando se llevaa cabo en quirófano la implantación del fijadorse “pinta” y prepara la piel con solución yodada,pero una vez puesto el fijador los clavos y lapiel circundante es tratada con una solución delclorexhidina al 2%. Y este mismo antiséptico esel empleado en curas posteriores. No obstante siel mismo usuario presentase una lesión que ha

2

VIII

Prem

ioN

acio

nald

eIn

vest

igac

ión

enEn

ferm

ería

Raqu

elRe

cuer

o.“E

lren

acer

dela

prof

esió

nen

ferm

era”

requerido aplicación de grapas, éstas se curancon solución yodada.

La solución de clorexidina se elabora en elservicio de farmacia del hospital mientras que lasolución yodada se compra directamente(Betadine®). La diferencia en precio que suponeel producto final varía de un año a otro, pero semantiene entre un 15-19% más barato en el casode la solución yodada. Esto nos lleva a pensaren la relación coste efectividad que puedesuponer la convivencia de dos productosdiferentes para antisepsia, el plantearnos lasuperioridad de uno frente a otro y la necesidadde preguntarnos el por qué de esta tendencia y laposibilidad de mejorar el protocolo, facilitandoel uso de un único producto y abaratandotambién costes.

Por tanto la pregunta raíz planteada por nuestroequipo investigador fue ¿existen estudios queindiquen que haya diferencias en el uso de uno uotro antiséptico en la cura de fijadores externos?Partiendo del hecho de que todo lo que supongael empleo de técnicas sencillas y abogue por eluso de un producto en vez de dos es una mejorapara el sistema, decidimos la puesta en marchade este trabajo de investigación.

Al indagar sobre el uso de la solución declorexhidina en nuestro hospital o la existenciade protocolos que recogiesen su indicación en elcaso de fijadores externos obtuvimos dosrespuestas que no encontraron respaldo porevidencia, puesto que no encontramos estudiosque lo sustentasen: “siempre se ha hecho así,Clorexhidina para los fijadores y para el restoBetadine” y “la Clorexhidina tiene mayor poderantimicrobiano, durante más tiempo, y ademásel yodo puede afectar al fijador”.

Por todo ello decidimos iniciar como plan demejora en nuestro servicio de traumatología yortopedia el uso de solución yodada en la curade fijadores externos para evaluar la relacióncoste-efectividad en su uso para prevenirinfecciones.

OBJETIVOSEl objetivo general del estudio fue evaluar lacapacidad antimicrobiana de la solución yodadaen la cura de fijadores externos en un serviciode traumatología y ortopedia. Como objetivossecundarios:

- Realización de una revisiónbibliográfica sobre el empleo de antisépticos enla cura de fijadores externos, evaluando laeficacia de unos sobre otros y la existencia de

posibles incompatibilidades o efectos nodeseados.

- Plantear el uso del antiséptico másadecuado, dentro de un abordajemultidisciplinar, a partir del uso de la taxonomíaNANDA.

MATERIAL Y MÉTODOEn primer lugar se llevó a cabo una revisiónbibliográfica empleando las palabras clavedescritas en el resumen, en diferentes bases dedatos y buscadores especializados. Debido a queexisten pocos estudios al respecto la búsquedase amplió más allá de los diez años.

Posteriormente se realiza un estudio descriptivoprospectivo de los fijadores externosimplantados en el servicio de traumatología enfracturas abiertas y cerradas, urgentes, duranteel año 2012. Las variables a recoger fueron elsexo, la edad, el tipo de fijador y el material delque estaba compuesto, las posiblescomplicaciones y efectos adversos y losresultados microbiológicos de los cultivosrealizados.

Simultáneamente se solicita permiso al Jefe deServicio y a la Dirección de Enfermería parallevar a cabo un estudio piloto en el que serealizarían las curas de de fijadores externos, detres usuarios, con solución yodada. Se obtuvotambién el consentimiento informado de dichosusuarios tanto para llevar a cabo la intervencióncomo para tomar fotografías del proceso.

El análisis estadístico de los datos recogidos enel estudio descriptivo se hizo por análisis demedias y porcentajes, empleando el paqueteestadístico SPSS v.15.5.

RESULTADOS:1. Revisión bibliográfica.Se encontró una Revisión Sistemática (RS) de laCochrane sobre los cuidados postoperatorios enel abordaje antiséptico de los fijadoresexternos11. Dicha revisión pretendía evaluar elefecto sobre las tasas de infección en funcióndel tratamiento empleado. En los resultadosprincipales, la RS solo incluía un ensayo clínicoaleatorizado (30 pacientes y 120 sitios deinserción de clavos de forma que fueran 40 lossitios de inserción de clavos por cada grupoexperimental o control), y comparaba lalimpieza con: a) solución salina al 0,9%, b)alcohol al 70% y c) ningún tipo de limpieza. El66% de los pacientes sufrió infección aunque se

3

VIII

Prem

ioN

acio

nald

eIn

vest

igac

ión

enEn

ferm

ería

Raqu

elRe

cuer

o.“E

lren

acer

dela

prof

esió

nen

ferm

era”

encontró una cantidad significativamente menorde infecciones en los sitios con clavos que no sehabían limpiado con ningún producto. Losautores concluyeron que no existeninvestigaciones de buena calidad que informensobre el mejor tratamiento de los sitios deinserción de los clavos y que deberíanimplementarse más estudios de este tipo por lasimportantes implicaciones que tiene el manejode la infección.

En otros estudios llevados a cabo con diferentesproductos no hay resultados concluyentes queindiquen la superioridad de unos sobre otros, nitampoco hay pautas unificadas sobre cadacuánto deben realizarse las curas ni la forma dellevarlas a cabo12,13. Cuando esto es así, en lapráctica clínica, debe imperar el principio deOckam: la solución más sencilla suele ser lamejor. En este caso, la selección del productopasa por el siguiente criterio: en la elecciónentre varios productos si todos ellos cumplen elmismo fin y no hay uno superior a otro debeelegirse el más barato en costes o en tiempo deaplicación.

2. Estudio descriptivo prospectivo.Durante el año 2012 en el Servicio deTraumatología se colocaron 44 fijadoresexternos. El 43,18% fueron mujeres, la edadmedia fue 37,8 años. En cuanto al número depestañas o clavos el 70,45% de los fijadoresllevaban 4 pestañas. El 25% eran fracturasabiertas. El 68,18% fueron fracturas enmiembros inferiores (fracturas de tobillo ytibiales generalmente).

Se realizaron cultivos en todos los casos con 12casos de infección: de los cuales 9 fueron porStaphilococo (4 por Aureus). De los fijadores detitano ninguno se infectó. Estos resultadosindican que de los fijadores puestos el 27,27%se infectó, lo que es un resultado inferior alencontrado en otros estudios similares.

3. Fijador externo tratado con solución yodada.Se realizó un seguimiento de 4 pacientes confijadores que dieron su consentimientoinformado para participar en el estudio. Todosellos recibieron curas de los fijadoresexclusivamente con solución yodada. Dospacientes eran mujeres y dos hombres. De ellosuna paciente (paciente 1) tuvo primero unfijador de acero que después fue cambiado atitanio. Realizados cultivos de todos ellos hastala fecha todos ellos fueron negativos. Elprocedimiento de curas realizado fue el mismoque en otros pacientes, cambiando únicamenteel producto usado. En Anexo adjunto se pueden

ver las imágenes de seguimiento de la paciente1.

Taxonomía enfermera aplicada.En el abordaje de los pacientes con fijadoresexternos existe en la Unidad un plan decuidados estandarizado, que contiene tantodiagnósticos de enfermería como problemasinterdependientes. A continuación detallamoslos más destacados14,15,16:

DISCUSIÓN:

Aunque en nuestra Unidad la infección defijadores externos es menor a la media de otrosestudios similares no deja de ser un porcentajepreocupante que un 27% de los pacientes sufranuna infección con las graves consecuencias quese derivan. El uso de una solución frente a laotra requiere estudios extensos y rigurosos queaseguren que una es mejor que otra en lareducción de infecciones en relación al coste.No existe evidencia que indique superioridad dela clorexhidina en el manejo de fijadoresexternos cuando el resto de heridas quirúrgicasse tratan con solución yodada lo que supone undoble gasto y un aumento del riesgo deinfecciones cruzadas y de errores en elprocedimiento. Nuestro estudio clínico, conbuenos resultados hasta ahora, se prolongarádurante al menos un año, aumentando el númerode pacientes que serán tratados con soluciónyodada hasta alcanzar una muestra igual osuperior a la alcanzada en el estudio descriptivodel año 2011.

CONCLUSIÓN

Hasta donde sabemos no existe evidencia queasegure que el uso de clorexhidina en el manejode fijadores externos sea superior a otrassoluciones antisépticas. En el estudio que selleva a cabo en nuestro Servicio deTraumatología, el uso de solución yodada estádando buenos resultados por lo que podemosconcluir por ahora que su implementaciónsupondría una mejor relación coste-efectividadfrente a otras soluciones antisépticas.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Ceballos Mesa A. Fijación externa delos huesos. La Habana: EditorialCientífico-Técnica, 1983:6-31.

2. Páez Castañeda M, Lugones Turiño O,Fernández Muñoz F, Escarpanter

4

VIII

Prem

ioN

acio

nald

eIn

vest

igac

ión

enEn

ferm

ería

Raqu

elRe

cuer

o.“E

lren

acer

dela

prof

esió

nen

ferm

era”

Buliés JC. Participación del técnico deortopedia en el uso y conservación delos fijadores externos. V CongresoCubano de Ortopedia y Traumatología.Resúmenes 1987:386.

3. Ojeda Pérez M, Llano Callol F del,García Rodríguez E, MariñoEchegarrúa J, Ruiz Labrit R. Empleode los fijadores externos tipo RALCAen fracturas abiertas de la tibia. RevCubana Ortop. Traumatol1989;3(3):33-9.

4. García Aguilar AM, Pérez Mendoza L,Ginarte Batista E, Zabian Hamoud H,Milanés Morales R, García Mendoza J.Resultados obtenidos con la fijaciónexterna en las fracturas expuestas de latibia. Rev Cubana Ortop Traumatol1993;7(1-2):13-8.

5. Benítez Herrera A, Ylisástigui RomeroLE, Salas Meneses Z, Martínez LeyvaR, Carmona Martínez V. Fijaciónexterna modelo RALCA. Experienciaen nuestro servicio. Rev. CubanaOrtopedia y Traumatología 1993;7(1-2):19-23.

6. Escarpanter Buliés JC, MolinaGonzález RR, Uzquiano Alamo AR,González González JA.Complicaciones y resultados de lafijación extrafocal. Rev CubanaOrtopedia y Traumatología1989;3(3):70-9.

7. Planificación de cuidados enpacientes portadores de fijadoresexternos. Rev: Enfermería científicaISNN: 0211-9005-mayo-junio. 1997,182-183, pág.: 40-44.

8. Atención de enfermería a pacientesportadores de fijadores externos.Revista Cubana de Enfermería. 1986.2(1):3-10.

9. Escarpanter JC, Wong R, Menéndez S,Farfán G, Cáceres N, Díaz L, et al. Laozonoterapia en el tratamiento de las

infecciones óseas. Rev. CENIC1995;26:110.

10. Wu SC, Crews RT, Zelen C, WrobelJS, Armstrong DG. Use ofchlorhexidine-impregnated patch at pinsite to reduce local morbidity: theChIPPS Pilot Trial. Int Wound J. 2008Jun; 5(3):416-22. Epub 2008 Jun.[Consulta: 21/06/2011]

11. Temple J, Santy J. Cuidadospostoperatorios en los sitios deinserción de clavos para la prevenciónde infecciones asociadas con clavos yfijadores óseos externos (RevisiónCochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane Plus, 2008 Número 2.Oxford: Update Software Ltd.[Consulta: 21/09/2011]

12. Saw A, Chan CK, Penafort R,Sengupta S. A simple practicalprotocol for care of metal-skininterface of external fixation. Med JMalaysia. 2006 Feb;61 Suppl A:62-5 [Consulta: 21/09/2011]

13. Hak DJ, Wiater PJ, Williams RM,Pierson CL. The effectiveness ofstandard povidone iodine surgicalpreparation in decontaminatingexternal fixator components. Injury.2005 Dec; 36(12):1449-52. Epub 2005Oct 21. [Consulta: 21/09/2011]

14. Plan de cuidados del paciente confijador externo. Rev: AsociaciónEspañola de Enfermería enTraumatología y Ortopedia. 2004, 3.Pág.:19-26.

15. Luís Rodrigo MT, Fernández Ferrín C,Navarro Gómez. De la teoría a lapráctica: el pensamiento de VirginiaHenderson en el siglo XXI. 3ª Ed.Elsevier. 2005.

16. McCloskey Dochterman J, MBulechek G. Clasificación deIntervenciones de Enfermería (NIC).Elsevier. 4ª Ed. 2005.

7

ANEXO

DIAGNÓSTICOS NANDA NOC (resultados) NIC (intervenciones)

00047 RIESGO DEDETERIORO DE LAINTEGRIDAD CUTANEAr/c:• Cambios de elasticidad de lapiel• Factores mecánicos• Inmovilización física

– 1101 Integridad tisular:piel y membranas mucosas.– 1902 Control del riesgo

– 3540 Prevención deúlceras por presión.

00146 ANSIEDADr/c:• (amenaza de) cambio en elentorno• (amenaza de) cambio en elestado de saludm/p:• Dificultad para conciliar elsueño• Nerviosismo• Miedo de consecuenciasinespecíficas

- 1402 Autocontrol de laansiedad.- 1300 Aceptación del estado desalud.- 1608 Control de síntomas.

– 5820 Disminución de laansiedad– 1850 Fomentar el sueño– 7310 Cuidados deenfermería al ingreso– 5820 Disminución de laansiedad– 5610 Enseñanza:prequirúrgica

00085 DETERIORO DE LAMOVILIDAD FISICAr/c:• Malestar o dolor• Disminución de la fuerza,control, o masa muscular• Miedo a iniciar el movimientom/p:• Dificultad para realizar lasactividades de autocuidado

– 0208 Nivel de movilidadfísica– 1811 Conocimiento:actividad prescrita.

– 1803 Ayuda con losautocuidados: alimentación– 1804 Ayuda con losautocuidados: aseo (eliminación)

– 0226 Terapia deejercicios: controlmuscular– 1400 Manejo del dolor– 5612 Enseñanza:actividad/ejercicioprescrito– 1801 Ayuda con losautocuidados:baño/jigien– 1802 Ayuda con losautocuidados:vestir/arreglo personal.– 0221 Terapia deejercicios:deambulación

Problemas interdependientes NIC (intervenciones)• Deterioro neuromuscular• Tromboembolismo• Infección• Hemorragia• Dolor

– 6650 Vigilancia– Cuidados de tracción / movilización– 1400 Manejo del dolor– 3440 Cuidados del sitio de incisión

REQUERIMIENTOSTERAPÉUTICOS

NIC (intervenciones)– 2304 Administración de medicación: oral– 2317 Administración de medicación: subcutánea– 2930 Preparación quirúrgica– 4030 Administración de productos sanguíneos– 4200 Terapia intravenosa (IV)

8

Paciente 1. Mujer de 21 años que ingresó tras accidente deportivo presentando traumatismo de alta

energía en rodilla derecha. Diagnóstico: luxación posteromedial de rodilla derecha.

Primera intervención. Se coloca fijador externo modelo Hoffman II puenteando la rodilla.

Segunda intervención (a los diez días). Se colocan agujas de KW y tornillos de esponjosa corta. Se coloca

tornillo subcondrial.

Se pautó cura diaria con povidona yodada. La paciente y el Jefe de Servicio autorizaron expresamente la

realización y uso del material fotográfico.

Figura 1. Pintando con solución yodada la pierna en la primera intervención.

9

Figura 2. Colocación de fijador externo de acero, primera intervención.

Figura 3. Cura primeros días en planta.

10

Figura 4. Retirada primer fijador.

Figura 5. Colocación de fijador de titanio.

11

Figuras 6 y 7. Curas de fijador de titanio.