*

*MEMBERI BEKAL KEMAMPUAN PADA MAHASISWA AGAR MAMPU MEMAHAMI ASPEK KERACUNAN DALAM TUBUH MANUSIA, MENGIDENTIFIKASI RACUN, MENDIAGNOSIS KERACUNAN, SERTA MELAKSANAKAN TERAPI KERACUNAN YANG TEPAT PADA BERBAGAI KASUS KERACUNAN

*PendahuluanKeracunanToksikokinetikaPenatalaksanaan secara umum keracunanPenatalaksanaan keracunan makanan dan minuman beralkohol (2)Penatalaks. keracunan pestisida, insektisidaPenatalaks. keracunan logam berat (1)Penatalaks. keracunan obat (3)Penatalaks. keracunan yang lain

*PUSTAKA ACUANGoldfrank L.R., et al (editors)., 1990, Toxicologic Emergencies, 4th ed., Appleton & Lange, Norwalk. Baru th. 2008Olson K.R., et al (editors), 1993, Poisoning & Drug Overdose, 2nd ed., Appleton & Lange, Norwalk. Panduan RS (cukup)Stine K.E. & Brown T.M. , 1996, Principles of Toxicology, CRC Press, Florida.Donatus I.A., 1992, Toksin Pangan , UGM Press, Yogyakarta.Flanagan R.J.,Braithwaite R.A., Brown S.S., Widdop B., de Wolff F.A., 1995, Basic Analytical Toxicology, WHO, Geneve, alih bahasa oleh Sri Noegrohati dkk., Pusat Informasi Obat Dan Makanan, BPOM, Jakarta. Kasaret and, edisi 2008-2009

*Jurnal jarangK nitrit antidotum : metilen blue + vit C (sbg reduktor)

*Pokok Bahasan IPENDAHULUAN

Takrif dan MaknaArti PentingRuang LingkupHubungannya dengan mata kuliah lain yang terkait

*Takrif Ilmu yang mempelajari aksi berbahaya zat kimia atas sistem biologis yang berguna untuk diagnosis, penyembuhan dan mengurangi resiko keberbahayaan pada pasien atau korban keracunan

*MaknaDengan mempelajari aksi berbahaya suatu zat kimia atas sistem biologis maka diharapkan dapat berguna untuk mendiagnosa, menyembuhkan dan mengurangi keberbahayaan dengan cara mengobati, menanggulangi dan mencegah menjalarnya intensitas efek berbahaya zat kimia tersebut pada pasien atau korban keracunan

*Arti PentingToksikologi klinik

Identifikasi racunDiagnosis keracunanAspek toksikokinetikaTerapi keracunanMenyembuhkanMengurangi resikoMengobatiMenanggulangiMembatasi menjalarMencegah bahaya lebih lanjut

*Ruang LingkupT. LingkunganT. Ekonomi T. Kehakiman?Toksikologi klinikToksikologi DasarContoh !

*Toksikologi lingkungan : pemejanan thd px scr tdk sengaja, krn senyawa yg mrpkn suatu polutan. Co. Pasien dtg ke rs krn makan kangkung (krn area tanam, akibat pestisida yg mencemari sungai yg ttanam kangkung)Toksikologi Ekonomi : Pemejanan disengaja u/ mendapat nilai ekonomi yg lebih. Co. Krn zat pewarna pakaian yg digunakan pd makanan u/ pewarna u/ menambah nilai ekonomi. (geplak yg bwarna cerah, formalin)

*Toksikologi Kehakiman : Bila sudah merambah k urusan yg berwajib, melanggar aturan dan meimbulkan masalah.Bs suatu kasus hy masuk dl 1 lingkup ilmu toksikologi, tp 1 kasus masuk 2 lingkup atau bahkan 3 lingkup tsb.Co. Kangkung tercemari, saat masak di+ bahan yg memperparah (zat tambahan), keracunan, dan dilaporkan ke polisi.

*Klinis : cari penyebab, cari antidotum, obatiPencegahan atau pengeluaran racun dr tubuh yg tpenting

*Hubungannya Dengan Ilmu LainToksikologi dasar Farmakologi Peny. Dalam

Kimia Analisis Toksikologi Klinik Patologi Klinik

Biokimiawi Farmakol. Klinik

FarmakoterapiKedokt. Forensik

*Pokok Bahasan IIDIBEDAKAN MENJADI 2

*Bukan suatu penyakit atau penyakit yg timbul akibat suatu senyawa yg masuk (eksogen) yg menimbulkan suatu luka atau kerusakanMenyebabkan efek lokalSistemikYg akan menimbulkan suatu penyakit

*1. A K U TTerpejani Dosis Tunggal (bs >1x atau dalam waktu singkat) dalam Jumlah yang Cukup Besar suatu Senyawa.

Gejala : Segera setelah pemejanan Biasanya berat Harus segera diberi pertolongan / ke RS

Senyawa dapat berupa Obat : teofilin, inhalasi bbrp x, minum panadol 10 tabPestisida : piretroid (nyamuk, semut, dll, tp u/ manusia tdk menyebabkan kematian, tp terjd multiple organ damage)Produk rumah tangga : gas RT (luka yg degenerasi bs menimbulkan luka kronis, tp bkn akibat lgs gasnyaBahan makanan dan minum)an:Bahan di tempat kerja : membersihkan ruangan dg antiseptik, terpajan larutan nitrit (terminum)

*2. K R O N I SPemejanan berulang senyawa toksik dalam jumlah kecil pada diri manusia, baik disengaja ataupun tidak disengaja

Lama pemejanan beberapa hari sampai beberapa tahun

Gejala : Umumnya bertingkat Pada pemejanan awal belum terlihat Kadang tertutupi muncul sesudah parah

Penyebabnya :Polusi : air , udara , tanah :Makanan dan minuman :Pestisida : organofosfat (sdkt demi sdkt, akut : mual, muntah, efek muskarinik busa, kejang), u/ organofosfat : paralisis (diagnosa awal bs menjadi stroke, akibat keracunan tdk tdeteksi). Kdg awal trasa pd saraf perifer : kesemutan, kaki tak berasa .Keracunan kronis : Napoleon Bonaparte (akibat arsen) Arsen yg ada d tubuh stlh dikubur tinggi krn absorpsi dr tanah sktr, tp yg plg tepat adalah pemeriksaan rambut. Toksin alami :Obat atau senyawa kimia :

*KERACUNAN DIKATEGORIKAN :1. Tak disengajaa. Kecelakaan pada anakObat (co. amoksisilin, aspirin)produk rumah tangga (co. Pasta gigi, keracunan Fl akan mengganti di dl tulang : akibat lama terjd kekeroposan tulang pd anak)minyak mineralmeniru kebiasaan ortub. Kecelakaan secara umumpada orang dewasakecelakaan kerjaKebakaran (asap, gas metan sampai yg tdk diperkirakan : gas H2S, dll)2. Disengajaa. Bunuh diri / percobaan (akut)b. Pembunuhan / percobaan (bs kronis)c. Polle`s syndrome (pembunuhan jg, kasus pembunuhan anak mll racun o/ ibunya. Awal senang hamil tp g senang anak)

*Pokok Bahasan IIITOKSIKOKINETIKA

Takrif :Toksikokinetika adalah nilai kinetika absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi dari suatu obat yang dosisnya lebih tinggi dari dosis terapinya terutama pada kasus-kasus keracunan dan dalam penelitian toksikologi

*1. Nasib zat beracun di dalam tubuh

*2. Parameter Toksikokinetika* Safety margin : level pemejanan tak menimbulkan efek toksik hewan / level pemejanan klinis manusia* Tetapan kecepatan absorpsi ( Ka )* Kadar puncak (Cmaks)* Waktu kadar puncak (Tmaks)* Tetapan kecepatan eliminasi (Kel)* Waktu paro (T1/2)

* AUC* Volume distribusi (Vd)* Metabolisme

*3. Hub. dg. Keracunan (strategi terapi)

*PB IV. Penatalaksanaan secara umum terapi keracunanSUMBER DAN MACAM RACUNBahan-bahan kimia beracunRacun tumbuh-tumbuhanRacun binatangRacun yg terdpt pd bahan makanan BENTUK BAHAN BERACUNPadat (debu, kabut)Liquid (cairan, larutan)Gas dan Uap

*IDENTIFIKASI RACUNMengenali bahan yang diduga menjadi penyebab keracunan

Penting untuk diagnosis

Jenis/ sifat berbeda

pertolongan / pengobatan berbeda

*

CARA :

- wawancara dengan pasien / keluarga atau teman- identifikasi di tempat kejadian- pemeriksaan laboratorium^ sampel biologis^ pakaian^ barang-barang disekitar TREAT THE PATIENT NOT THE POISON

*Prinsip Penatalaksanaan Terapi Keadaan DaruratTujuan : Menstabilkan Kondisi Pasien

Aturan ABCA. AirwayPemeliharaan aliran udaraB. BreathingPemeliharaan pernafasanC. Circulation & Central Nervous System- Pemeliharaan peredaran darah- Pemeliharaan sistem syaraf pusat

*Pengaruh Racun Pada Tubuh1. Mempengaruhi sistem sirkulasi darah2. Mempengaruhi sistem sarap pusa3. Alat pencernaan4. Alat perkencingan 5. Hepar 6. Keseimbangan air dan elektrolit 7. Luka bakar kimia pada kulit, sela-put lendir pada mulut/tenggorok-an, selaput lendir mata

*DIAGNOSIS KERACUNAN A. RiwayatPengakuan pasien belum 100% dapat dipercaya, harus didengar keterangan keluarga, polisi, pemadam kebakaran atau personil paramedis. Juga bukti yang ada di TKP harus dibawa ke RGD

B. Pemeriksaan Fisik1. Tanda-tanda vital : tekanan darah, denyut nadi, pernafasan dan suhu tubuh, contoh 2. Mata : konstriksi, dilatasi pupil, nistagmus, ptosis & oftalmoplegia3. Mulut : tanda luka bakar, jelaga, bau. 4. Kulit : merah, panas dan kering, keringat yang berlebihan, sianosis, dan ikterus.

*DIAGNOSIS KERACUNAN

5. Abdomen : adanya ileus, bunyi usus yang hiper- aktif, kram perut dan diare.6. Sistem saraf : pemeriksaan neurologik yang teliti adalah penting.Contoh : kejang fokallesi strukturalnistagmus, disartria, ataksiakekakuan & hiperaktivitas ototkejang antidepresan trisiklik C. Sindrom Toksik (foto kopi)D. Prosedur Lab. & Sinar X1. Gas darah arteri :PCO2 hipoventilasiPO2 aspirasi pneumonia, edema paru, hipoksia, hipotensi, asidosis metabolik (sianida), hanya mengukur oksigen dlm plasma

*DIAGNOSIS KERACUNAN 2. Elektrolit : natrium, kalium, klorida dan bikar -bonat harus diukur. Anion gap dihitung, normal 12-16 meq/L, naik ketoasidosis diabetik, gagal ginjal, asidosis laktat karena syok aspirin, metanol, etilenglikol, INH dan besi3. Uji fungsi ginjalKadar nitrogen urea darah/ureum/ BUN dan kreatinin darah harus diukur, juga dilakukan urinalisa4. Uji fungsi heparSGPT, SGOT dan juga bilirubin, bila perlu enzim hepar yang lain5. Osmolalitas serumPada keracunan alkohol terjadi perbedaan osmolalitas serum dari yang diukur dan yang dihitung, ini bergantung pada natrium, glukosa,

*DIAGNOSIS KERACUNAN dan BUN serum5. Elektrokardiogram6. Sinar X : fotoabdomen, fototorakE. Saat Penelanan RacunSangat penting tahu saat racun ditelan- dibandingkan dengan kadar racun dlm plasma, keparahan tahu- dapat tahu racun sudah sampai pada fase apa- untuk dapat memperkirakan racun mencapai organ apaF. Kadar Toksin Dalam DarahKadang sangat diperlukan dlm keadaan gawat darurat keracunan akut untuk mengevaluasi beratnya keracunan, untuk petunjuk terapi.

*DEKONTAMINASIPengeluaran toksin dari kulit atau saluran cernaA. KulitPakaian terkontaminasi ditanggal kan dan diamankan utk analisisPenetrasi melalui kulitcuci berulang dengan sabun dan air banyak B. Saluran CernaPeringatan : a. ada peralatan lengkap, b.kejang, c.reflek mun tah - , d. ulser kontra indikasi induksi muntah, e. zat-zat korosif diencerkan

*DEKONTAMINASI1. Muntah, induksi muntaha. sirop ipekak peroral, dosis : dewasa 30 ml, anak 10 15 ml, bila perlu dapat diulang setelah 15 menit. b. Apomorfin, lebih toksik (pada anak), efek emetika menetap, depresi ssp2. Bilas lambung : - pasien sadar- pipa endotrakheal (besar)- suhu cairan sesuai suhu tubuh - air, air hangat, susu, lart. Na fisiologis

*DEKONTAMINASI3. Katarsis : pengeluaran toksin dari saluran cerna dan me ngi absorpsi, senyawa yang biasa digunakan : - Sorbitol 70%, dewasa 50 100 ml, anak 1 ml / kg BB, paling disukai - magnesium sitrat 10% (1,6 meq/ml), dewasa 100 150 ml, anak 1ml/ kg BB - magnesium sulfat 10% (0,8 meq/ml), de wasa 150 250 ml, anak 1-2 ml/ kg BB - natrium sulfat 10% (1,4 meq/ml), dewa sa 150 250 ml, anak 1- 2 ml/ kgBBcatatan : hindari magnesium pada penyakit ginjal dan penelanan nefrotoksin, hindari natrium pada hipertensi & gagal jantung kronis, katartika dg dasar minyak dilarang

*DEKONTAMINASI4. Arang aktif Dosis : 1 g / kg BB atau 10 X senyawayang tertelan, bisa diulang 0,5 1 g/kg BB/ 2 - 6 jamCara : a. campur dg 4 8 bag air minumkanb. campur dg katartikanya (jangan diulangc. bila muntah, ulangi, dosis kecil sering, atau dg nasogastrik, bisa di+antimuntahd. diulang bila : obat dg distribusi dan ikatan protein-plasma kecil, sekresi lewat hepar &usus, metabolit aktif mengalami resirkulasi

*DEKONTAMINASIKontraindikasi :- asam kuat & basa kuat akumulasi ditem- pat luka endoskopi sukar- ileus, dosis ulang- resiko aspirasi & unprotected airway5. Antidotum spesifik-Tidak setiap racun ada antidotum-Antidotum yang tersedia sedikit6. Peningkatan eliminasi toksina. Prosedure dialisis : dialisis peritonial, hemodialisis, hemoperfusib. peningkatan eliminasi lewat ginjal: perubahan pH urin, diuresis paksa

*DEKONTAMINASIKesalahan :* Antidotum universal (arang roti panggang, magnesium oksida, asam tanat)tidak bermanfaat, merusak* Sirop ipekak diberikan segera* Zat asam/alkali kuat tidak boleh dinetralisir, tapi diencerkan.* Induksi muntah, hati-hati dapat merusak mulut dan esofagus* Bilas lambung, tak harus dilakukan, pemejanan lebih dari 2 jam tak perlu, cairan pembilas yg banyak mengandung na- trium dan fosfat gangguan keseimbangan elektrolit yg berat*Stimulan pernafasan & obat analeptik tidak bermanfaat, merusak* Pengasaman uringagal ginjal * Dialisis dan jumlah cairan yang besar menurunkan suhu tubuh & gangguan fungsi kardiovaskular* Hati-hati dalam mendiagnosis kematian otak overdosis sedatif-hipnotik

*PB V. Penatalaksanaan terapi keracunan makanan1. RACUN BOTULISMUSMekanismeAdalah neurotoksin yg termolabil, diproduksi oleh bakteri clostridium botulinum, keracunan 0,05 mcg berakibat fatal. Mengikat syaraf terminal kholinergik secara irreversibel dan mencegah pelepasan asetilkholin dari axon. Gejala klinisInkubasi :18-36 jam. Gejala awal menyerupai gejala flu dan gangguan gastrointestinal. Selanjutnya diplopia, ptosis, dysar -thria , kelemahan syaraf kranial, paralisis, berhentinya nafas. DiagnosisMakanan, gejala klinis,lab. : darah rutin, elektrolit, gula darah, gas darah arteri, elektromiogram, CSFPengobatanObati gangguan pernafasan, airway dan ventilasi, infus kristaloid.Antitoxin botulinum : bivalent dan trivalentGuanidine, terapi tambahan utk peningkatan pelepasan asetilkholin, dosis 15 50 mg/kg/hari dibagi dalam 4 5 dosis. DekontaminasiInduksi muntah dan bilas lambung. Pemberian arang aktif & katartika

*PB V. Penatalaksanaan terapi keracunan makanan2. TEMPE BONGKREKMekanismeDibuat dari ampas kelapa dg proses peragian, timbul asam bongkrek dan aflatoksin. Ini akan menyebabkan :- inhibisi enzim2 mitokondria- gangguan mekanisme fosforilasi oksidatif metabolisme glikogen- menghambat sintesis ATP hipoglikemiaSifat racun ini tahan panas sampai 170 CGejala klinis1. Badan kurang segar, perut kejang, muntah dan mencret2. Pusing, keluar keringat banyak, kejang3. Kesadaran menurun, dapat meninggal dalam beberapa jamDiagnosisSejarah, gej. klinis, Lab. : darah rutin, gula, fungsi ginjal dan hepar.Pengobatan1. Terapi suportif : infus kristaloid, glukosa2. Dekontam. : pengosongan lambung, arang aktif, katartika 3. Tiosulfat dan injeksi vitamin B komplek.

*PB V. Penatalaksanaan terapi keracunan makanan3. Sianida dalam MakananMekanismeGol. umbi, gadung, biji2an. Racun poten. Ini akan menyebabkan :- mengikat cyt. oksidase (irreversibel)- gangguan pengikatan oksigen oleh Hb sianhemoglobin Sifat racun ini tahan panas, ttp mudah larut dlm airGejala klinis: Terjadinya cepat sekaliPusing, mual, bingung, hipoksia, dispnea, sianosis, pingsan, anoxia, kejang, koma, gagal pernafasan, kolaps kardiovaskular, matiDiagnosisSejarah, gej. klinis, adanya asidosis laktat, Lab. : darah rutin, gula, elektrolit, gas darah arteri, fungsi ginjal dan hepar, EKG.Pengobatan1. Terapi suportif : infus kristaloid, oksigen, obati koma, kejang2. Dekontam. : pengosongan lambung, arang aktif, katartika 3. Lilly cianide antidote kit : amil-nitrit dan NaNO2 300 mg i.v4. Na tiosulfat 12,5 g i.v; hidroksokobalamin (Ind ?)

*PB V. Penatalaksanaan terapi keracunan makanan4. KERACUNAN MAKANAN : GOLONGAN IKANGolongan ikan yang dapat menyebabkan keracunan antara lain golonan siput; kerang; ikan laut besar, bertulang, dan berdaging banyak misal tuna, makarel; udang, dan gurita.MekanismeScombroid, bila histidin dlm jaringan ikan rusak, maka akan menjadi histamin dan senyawa seperti histamin; Neurotoxic shellfish, neurotoksinnya menstimulasi postganglionic cholinergic neurons;Paralytic shellfish, produksi saxitoxin memblok konduksi Na dan transmisi syaraf di otot skeletal;Tetrodotoxin, diproduksi oleh kulit bbrp ikan, sama saxitoxin. Gejala klinisMual, muntah, diare, sakit kepala, hipotensi, mialgia, peresthesias mulut dan anggota badan, skin flushing yang kadang diikuti dengan urtikaria, bradikardi, sesak nafas, dan dalam keadaan parah dapat terjadi kejang ataupun gagal pernafasan. DiagnosisSejarah, gejala klinis, Lab.: hematologi komplit, elektrolit, glukosa, BUN, kreatinin, gas darah arteri, EKG, dan fungsi hepar

*PB V. Penatalaksanaan terapi keracunan makananPengobatan1. Terapi suportif2. Pemuntahan atau bilas lambung dapat dilakukan 3. Antidotum spesifik tergantung dari penyebab keracunan, untuk golongan ikan laut besar dan udang diberi obat antihistamin, misal difenhidramin, juga diberi simetidin. Untuk golongan gurita diberi manitol intravena dan untuk golongan kerang dapat juga diberi antihistamin. 4. Dapat juga diberikan arang aktif dan katartika.

5. KERACUNAN MAKANAN KARENA BAKTERIMekanismeInfeksi bakteriToksin yg dikeluarkan bakteri Mukosa intestinal Gastroenteritis- Kurang bersih :penyiapan, penyimpanan sbl digunakan- Toksin dibuat setelah bakteri masuk

*PB V. Penatalaksanaan terapi keracunan makananGejala klinisA. Muncul stlh 2 jam sampai 3 hari : gastroenteritis dg mual, muntah, kram abdominal dan diare. B. Demam, bloody stools, fecal leukocytosis, pada infeksi bakteriDiagnosisSusah dibedakan dg gastroenteritis krn virus, periode inkubasinya pendek dan korbannya cukup banyak (bersama), makanan yg sama, tempat sama.Stool culture dapat membedakan infeksi krn Salmonella, Shigella & Campylobacter, kultur bakteri dari sampel makanan.Data lab. : darah, elektrolit, glukosa, fungsi ginjal dan fungsi hepar Pengobatan1. Terapi suportif2. Hipotensi, beri cairan resuscitation dlm jumlah yg cukup banyak3. Dapat diberi antiemetik bila memang diperlukan4. Jangan beri antidiare seperti lomotil dll.5. Bila kultur bakteri ada, beri antibiotik sesuai bakterinya

*PB V. Penatalaksanaan terapi keracunan makanan 6. FormalinCamp. formaldehida (30-50)% + metanol (6-15)% atau lebih + air. MekanismeInhalasi: iritasi lokal pd sal. nafas atas, kejang & udem laringOral : Iritasi sal. pencernaan sp. Lambung. Metabolit akhirnya as. format asidosis metabolik & terakumulasiFormaldehida Ca pd hewan & dicurigai pd manusiaGejala klinis- Korosif esofagus, luka pd lambung, asidosis metabolik- iritasi pd mata, bersin, batuk, udem paru, hemolisisDiagnosisSejarah, adanya iritasi pd mukosa, sal. nafas & sal. pencernaan Lab. : darah, elektrolit, osmolar gap, fungsi ginjal dan fungsi heparPengobatan1. Terapi suportif: oksigen, cairan kristaloid2. Asidosis metabolik Na bikarbonat3. Asam folatutk metabolisme as, format

*PB V. Penatalaksanaan terapi keracunan makanan7. EtanolMekanismeDepresan SSP, pd keracunan akut. Hipoglikemia, terutama pd anak2 & keadaan kurang gizi. Menyebabkan pasien trauma, menginduksi hipotermia, mengacaukan metabolismme mabuk Gejala klinisA. Keracunan Akut1. Ringan sp sedang : euforia, mild incoordinasi, ataksia, nistagmus, kehilangan pertimbangan dan reflek. Penurunan hubungan sosial, tingkah laku yg agresif, mungkin terjadi hipoglikemia.2. Berat : koma, depresi pernafasan, dan kemungkinan terjadi aspirasi pulmo. Pupil biasanya mengecil , suhu, TD, nadi biasanya menurun. Mungkin terjadi rhabdomyolisys.B. Kronis (abuse) : perdarahan lambung, ulcer, varises esofagal, pankreatitis, hepatitis, sirrhosis dan hepatik ensofalopati; hipoka- lemia, hipofosfatemia dan hipomagnesemia; defisiensi tiamin, ketoasidosis alkoholik, resisten pada infeksi menurun.C. Alcohol withdrawal: tremulousness, anxiety, overaktivitas sistem syaraf simpatik dan kejang. Dapat terjadi delirium tremens, severe autonomic hyperactivity, hipertermia dan delirium, akan menjadi parah dan kematian bila tidak diobati.

*PB V. Penatalaksanaan terapi keracunan makananDiagnosis1. Sejarah ingesti, bau segar etanol / bau busuk metabolit. Perubah- an status mental, nistagmus dan ataksia, gejala klinis lain.2. Kadar dlm darah dpt dideterminasi dg mudah & cepat di RS/lab. Tak ada korelasi ant kadar dlm darah dg gejala klinis. Konsentrasi etanol di dlm darah dpt diestimasikan dg menghitung osmolar gap3. Lab.: darah rutin, glukosa, elektrolit, BUN, kreatinin, enzim transaminase hepar, PT, magnesium, gas darah arteri, dan X-rayPengobatan1. Keracunan akut, terapi sebag. besar adalah suportif, lindungi air way, beri glukosa dan tiamin. Obati koma dan kejang. Perbaiki hipotermi dg gradual rewarming, sembuh dlm 4 6 jam2. Alcohol withdrawal , diasepam 2-5 mg iv atau fenobarbital 130 mg iv perlahan, bisa diulangi bila diperlukan.3. Emetika dan bilas lambung tidak perlu dilakukan secara cepat diabsorpsi, kecuali bila ingesti tidak lebih dari 30 menit atau dicurigai ingesti dg obat lain

*PB V. Penatalaksanaan terapi keracunan makanan7. MetanolMekanismeDimetabolisme lambat oleh1. alkohol dehidrogenase formaldehide, 2. aldehide dehidrogenase asam format : asidosis, kebutaanGejala klinisA. Terlihat mabuk & gastritis. Asidosis belum terjadi. Kenaikan secara nyata osmolar gap, osmolar gap sekecil 10 mosm/l sudah menunjukkan kadar toksik metanol.B. Periode latent, sampai 30 jam. Asidosis metabolik (severe anion gap), gangguan visual seperti haziness, kebutaan, seizure, koma, dan kematian mungkin terjadi. DiagnosisSejarah, gejala & hasil lab. Osmolar gap dan anion gap dpt untuk memprediksi kadar metanol dan keparahan ingesti.A. Spesifik level, > 20 mg/dl toksik, > 40 mg/dl serius toksik. Pada periode latent kadar metanol serum nol, adanya keracunan serius, metanol asam format.Kenaikkan kadar serum asam fomat utk menegaskan diagnosis dan baik utk mengukur toksisitas, tapi tak semua lab. bisa.

*PB V. Penatalaksanaan terapi keracunan makananB. Lab.: darah rutin, elektrolit, glukosa, BUN, kreatinin, osmolalitas serum dan osmolar gap, gas darah arteri, anion gap dan kadar etanol dalam serum.PengobatanA. Pelihara airway dan ventilasi, obati koma dan kejang, obati asidosis metabolik dg Na bicarbonat iv. Koreksi asidosis dg cara mengamati gas darah arteriB. Obat spesifik dan antidot1. Etanol. Diberikan secara iv atau oral, utk mengikat enzim alkohol dehidrogenase dan mencegah terbentuknya metabolit toksik dari metanol. Terapi etanol dilakukan apabila :a. ada sejarah ingesti metanol, dan osmolar gap > 5 mosm/lb. Asidosis metabolik dan osmolar gap > 5-10 mosm/l tidak terhitung untuk etanol.2. Asam folat, meningkatkan perubahan asam format CO2 + H2O. Dg dosis 50 mg iv setiap 4 jam3. 4- metilpyrazole, menghambat alkohol dehidrogenase dan men- cegah metabolisme metanol.4. Induksi muntah dan bilas lambung.

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan pestisidaI. GOLONGAN ORGANOFOSFATMekanismeOrganofosfat dan derivat2nya yg poten menghambat enzim asetilkholinesterase, diikuti dg akumulasi berkelebihan asetilkholin pada reseptor muskarinik (sel2 efektor kholinergik), pd reseptor nikotinik (skeletal neuomuskular junctions & autonomic ganglia) dan di CNSGejala klinisManifestasi klinik dapat diklasifikasikan menjadi :A. Muskarinik (parasimpatik) muntah, diare, kram perut, kejang bronko, miosis, bradikardi, dan keluarnya saliva dan keringat yg berlebihan (SLUDGE)B. Nikotinik (ganglionik) muscle fasciculations, tremor dan kelemahan. Kematian kadang disebabkan oleh paralisis otot pernafasan. BP & nadi karena efek nikotinik atau karena efek muskarinikC. CNS agitasi, seizures dan koma D. Karena penundaan efek toksik neurophaty perifer yg permanenE. Terjadi pneumonitis bila terjadi aspirasi ke dalam paru

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan pestisidaDiagnosisSejarah, efek muskarinik, nikotinik dan CNS yg karakteristikbau pembawa & bau bawang dari organofosfatA. Level spesifik1. Mengukur aktivitas asetilkholinesterase (AChE) dalam darah, turun 25% /> dr base line true exposure 2. Atau aktivitas pseudokholinesterase (PChE), sangat sensitif ttp tidak reliabelB. Lab. : darah komplit, elektrolit, glukose, BUN, kreatinin, enzim2 hepar, gas darah arteri, EKG, X-rayPengobatan1. Pelihara airway dan ventilasi. Beri perhatian pd kelemahan otot pernafasan, berhenti mendadak pernafasan. + suplemen oksigen2. Obati hydrocarbon pneumonitis, kejang dan koma3. Observasi paling tidak 6-8 jam, kemungkinan adanya gejala penundaan onzet atau penyimpanan di lemak 4. Beri atropin sbg muskarinik agent, 0,5 2 mg iv, diulangi sesering mungkin sesuai kebutuhan. 5. Pralidoksim sebagai aktivator enzim pada semua tempat yg terkena (muskarinik, nikotinik dan mungkin juga CNS), dg dosis dewasa 1 2 g iv, anak 25 50 mg/kg maks 1g

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan pestisidaDekontaminasiJangan induksi muntah, bilas lambung, beri arang aktif.

II. GOLONGAN KARBAMATMekanismeSpt organofosfat, ttp hambatannya tak kuat dan bersifat terbalikkanGejala klinisTanda & gejala akibat kholinergik terjadi 30 menit, tetapi mungkin tidak akan timbul sp 1-2 jam setelah pemejanan. Gejala sama dg gol. organo- fosfat, tetapi durasi toksisitas lebih pendek dan gejalanya terbatasDiagnosisSejarah pemejanan dan gejala yg terlihat , Lab.: darah rutin, elektrolit, glukosa, BUN, kreatinin, gas darah arteriPengobatan : s.d.a tapi tanpa pralidoksim

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan pestisidaIII. GOLONGAN ORGANOKLORINMekanismeA. Mengganggu transmisi impuls syaraf, terutama di otak perubahan tingkah laku, aktivitas otot diluar kemauan dan depresi pusat pernafasan B. Membuat peka miokardium terhadap efek aritmogenik dari katekolamin. Bbrp menyebabkan gangguan hepar dan ginjal, mungkin disebabkan karena metabolit toksikC. Bbrp bersifat karsinogenikGejala klinisAkut: mual, muntah diikuti dg kebingungan, tremor, ber-nya kesadaran, koma, seizures dan depresi pernafasan. Gol. ini sangat larut lipid durasi toksisitasnya lebih panjangAda penundaan onzet kejang, mungkin terjadi aritmia, karena kepekaan miokardium thd efek katekolaminTanda2 adanya hepatitis dan gangguan ginjal

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan pestisidaDiagnosisA. Sejarah dan gejala klinis, kadar dlm darah tidak tersedia pd setiap lab.B. Lab.: darah rutin, elektrolit, glukosa, BUN, kreatinin, enz. transaminase hepar, PT, EKGPengobatanObati kejang, koma, depresi pernafasan. Aritmia ventrikular propranolol. Pasang monitor elektrokardiograf, obser- vasi pasien paling tidak 6 8 jamAntidotum dan obat spesifik : tidak adaBilas lambung, jangan induksi muntah, resiko terjadinya kejang, arang aktif dan katartika Peningkatan eliminasi:Ulangi pemberian arang aktif atau resin kholesteramin

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan pestisidaIV. GOLONGAN PIRETHRINMekanisme* Pada insek mengganggu transport ion sistem membran dalam nerve akson paralisis sistem syaraf kematian *Pada manusia akan cepat dimetabolisme, menyebabkan reaksi hipersensitif, efek iritasiGejala klinis*Inhalasi gejala spt asma, hipersensitivitas paru*Oral, pada dosis besar berpengaruh pd SSP kejang, koma, dan gagal pernafasan. Reaksi anafilaksisDiagnosisSejarah, gas darah arteri, X-ray, tes fungsi paruPengobatan (dosis besar > 100mg/kg BB)Terapi suportif (oksigen, cairan kristaloid)Induksi muntah, bilas lambung, arang aktif katartika

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan logam beratI. ArsenMekanismeCamp. Organik/anorganik dlm bentuk trivalent/pentavalent. Pentavalent : banyak dialam, cepat diekskresi, nontoksikTrivalent : sangat toksikIritasi : kulit, mukosa membran, saluran pernafasan & pencernaan.Menggangu metabolisme seluler dg cara mengikat berbagai gugussulfhidril dari enzim. Bersifat karsinogenik pada manusia.Dosis 120mg arsen trioksida fatalGejala klinisAkut : cepat sekali stl ingesti, sakit pd leher & abdominal, mual, muntah, diare (watery) kehilangan cairan & elektrolit yg sangat parah kematian dlm 24 jam. Delirium, koma, takikardia. Yang selamat peripheral sensory neuropathy, dermatitis bersisikdan kehilangan rambut Kronis : Iritasi kulit, mukosa membran, saluran pernafasan & perfo-

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan logam beratrasi pada nasal septum. Efek sistemik : kelemahan, anoreksia, mual, muntah, diare, hepatitis, peripheral sensory neuropathy, alopecia. Hiperpigmentasi pd kulit, adanya tanda garis putih pada kuku. Kanker kulit dan paru.Diagnosis* Sejarah dan gejala klinis yang tampak* Kadar dalam serum yg tinggi kadang tidak berhubungan dg gejalaKadar yg tinggi > 50mcg/L dlm urin 24 jam abnormal*Lab : darah rutin, elektrolit, fungsi ginjal & hepar, urinalisis, EKG & monitoring, abdominal X-ray (garam arsenik akan terlihat)Pengobatan* Terapi suportif : air way & ventilasi, obati koma , shock & aritmia.Infus kristaloid, monitoring tanda vital & EKG (akut)* Antidote : BAL (dimercaprol) 3 5 mg/kg i.m setiap 4 6 jampenisilamin atau 2,3 DMSA stl stabil atau kronik* Induksi muntah, bilas lambung, arang aktif (tidak diulang)

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan logam beratII. CadmiumMekanismeInhalasi 60X lebih toksik dp ingesti. Asap & debu pneumonitis udem dan hemorragi paru. Ingesti iritasi saluran pencernaan. Bila diabsorpsi akan berikatan dg metalotionin, difiltrasi di ginjal kerusakan tubulus renal.Pemejanan 5 mg/m3 inhalasi selama 8 jam letalLrt garam cadmium > 15mg/L induksi muntah, dosis letal 350 8900 mgGejala klinisAkut inhalasi : batuk, wheezing, sakit kepala, demam, jika berat udem paru (12 24 jam stl terpejani)Akut oral : mual, muntah, kram abdominal, diare, kadang perdarahan.Kematian : shok atau gagal ginjal akut

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan logam beratDiagnosis* Sejarah, gangguan pernafasan (inhalasi), gangguan pencernaan ( ingesti)* Adanya cadmium dlm darah & sejml kecil dlm urin menunjukkan adanya pemejanan cadmium* Lab. : darah rutin, elektrolit, glukosa, fungsi ginjal & hepar, gas darah arteri, X-ray, mikroproteinuria (beta-mikroglubolin, retinol-binding protein, albumin, metalotionin)Pengobatan* Terapi suportif : Inhalasi oksigen, obati wheezing dan udem paru (observasi 6 8 jam , bisa sampai 1 2 hari )Ingesti : cairan kristaloid, hindari overhidrasi krn ada udem paru* Bilas lambung, jangan induksi muntah, arang aktif.

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan logam beratIII. TimahMekanisme* Menggantikan logam lain (Fe, Zn, Co) dari tempat ikatannya efek biokimiawi (mengganggu sintesis heme). Berikatan dg grup sulfhidril mengganggu fungsi seluler. Sistem yg dipengaruhi SSP, ginjal, reproduksi, & hematopoietik. Jarang terabsorpsi, umumnya inhalasi, keracunan terjadi stl pemejanan kronik. Batas pemejanan yg diperbolehkan (PEL) : anorganik 0,05 mg/m3 selama 8 jam, organik (tetrametil/tetraetil) 0,075 mg/m3Gejala klinis* Akut (dosis besar): sakit abdominal, muntah, diare* Kronik : kelelahan, kolik abdominal, konstipasi, anoreksia, sakit kepala, iritability, anemia mikrositik, motor neuropati perifer* Encephalopathy : ataksia, delirium, koma, kejang, umum pd anak* Inhalasi berulang dr lead gasoline : ataksia, delirium, kejang

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan logam beratDiagnosisSangat sukar didiagnosis, krn gejala gastrointestinal yg tidak spesifik, biasanya kronis. Terlihat bila sudah ada anemia mikrositik, keluhan abdominal atau neuropati. Pada anak terjadi kejang, terlihat adanya grs timah pada long bones (x ray).Kadarnya dalam darah merupakan indikasi yg baik adanya pemejanan1. 25 mcg/dL tak ada tanda toksik, pada anak gangguan perkembangan syaraf dan tingkah laku2. 25 50 mcg/dL abnormalitas ginjal & konduksi syaraf3. 50 70 mcg/dL gejala gastrointestinal, anemia/efek hematologik lain4. > 70 mcg/dL ketoksikan serius terjadi5. Ensefalopati dapat terjadi pada level < 100 mcg/dL* Mobilisasi timah dlm urin oleh EDTA > 0,6 positif* Dg Free erythrocyte protoporphyrin (FEP) dan ZPP test yg sensitif utk pemejanan kronis, ttp sangat mahal , dapat naik krn anemia, pada keracunan akut naik setelah beberapa minggu

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan logam beratPengobatan* Terapi suportif : Untuk anak dg delirium & encepalofati monitor secara ketat kejang dan koma. Cairan rehidrasi utk memelihara urin flow , hindari over hidrasi* Pemberian chelating agent tgt kadarnya dlm darah> 70 mcg/dL BAL (dimercaprol) + EDTA50 70 mcg/dL dg gejala/tanpa , + urin mobilisasi tes EDTAdg gejala/tanpa penisilamin atau 2,3 DMSA * Ingesti akut : dosis besar (> 1 g) induksi muntah / bilas lambung, arang aktif & katartika. Katartika berulang & whole gut lavage diberikan bila tampak pd X-rayPeluru operasi

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan logam beratIII. MerkuriMerkuri metal, garam, organikMekanisme* Bereaksi dg grup sulfhidril, berikatan dg protein & enzim inaktivasi, yg paling sensitif sistem syaraf* Metal diabsorpsi SSP & iritasi paruGaram korosif pd kulit, mata, pencernaan & nefrotoksikOrganik SSP & metil merkuri teratogenikGejala klinis* Akut inhalasi : pneumonitis (zat kimia), udem paru nonkardiogenik* Akut ingesti : muntah, diare (bloody), shok. Gagal ginjal (24 jam ) proteinuria & hematuria. Mungkin hepatitis.organik : parestesia, ataksia, gangguan penglihatan & pendenga- ran, disartria, SSP (permanen), teratogenik* Kronis : SSP (permanen), kehilangan ingatan, depresi, insomnia, tremor. Salivasi, stomatitis, gingivitis

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan logam beratDiagnosis : Tgt sejarah pemejananDilihat dari gejala klinis yg terjadi.Lab.: darah rutin, elektrolit, glukosa, urinalisis, fungsi hepar & ginjalPengobatan* Terapi suportif : Inhalasi oksigen, observasi pneumonitisIngesti (garam) cairan kristaloid, hemodialisis (organik) cairan * Antidote : BAL , 3 5 mg/kg i.m setiap 6 jamOral penisilamin, chelator yg efektif stop < 50 mcg/LTdk efektif utk toksisitas neurologik* Ingesti cairan merkuri : dosis tinggi tgt hasil X-ray (operasi ) Ingesti garam merkuri : bilas lambung, arang aktif. Endoskopi. Ingesti organik merkuri : stop pemejanan, breast feeding. Pasien hamil aborsi* Lakukan hemodialisis bila gagal ginjal

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan obatI. Parasetamol

Mekanisme : Metabolit reaktif NabkiPada overdosis, metabolit reaktif melebihi kapasitas glutationbereaksi makromolekul heparliver injuryDosis toksis :A. Akut, > 140 mg/kg BB pada anak 6 gram pada dewasa potensial hepatotoksik* Kronik alkohol, pasien dg sit.P450 terinduksi* Anak < 12 thB. Kronik, dilaporkan setelah mengkonsumsi setiap hari pada dosis terapetik, yg tinggi pada alkoholikGejala klinis : tergantung waktu pemejananA. Setelah akut, kecuali : anoreksia, nausea dan vomitingB. Setelah 24 48 jam : bila adaPT dan ensim transaminase nekrosis hepar Bila gagal hepar akut terjadi ensefalopati dan kematian bisa terjadi. Gagal ginjal akut dapat terjadi.

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan obatDiagnosis :A. Sejak awal diketahui terpejankan parasetamol dan terlihat pada kadar di dalam serum. Lihat kadar spesifik serumB. Data lab. yg lain : gas darah, elektrolit, glukosa, fungsi hepar dan ginjal, PTPengobatan :A. Terapi suportif dan pertolongan GDPengobatan muntah, metoklopramida 10 20 mg iv (anak 0,1 mg/kg BB), menunda pemberian antidote & arang.Terapi suportif untuk gagal hepar & ginjal akut, bila terjadiB. Antidot dan obat spesifik, bila serum level diatas kurva, dg asetilsisteina 140mg/kg , secara oral. Efektifitasnya tergantung pada cepat tidaknya, sebelum terjadi akumulasi metabolit, biasanya setelah 12-16 jam. Bila muntah gastric tubeC. DekontaminasiInduksi muntah atau cuci lambung sebelum antidot atau dosis antidot dinaikkan.Beri arang aktif dan katartika bila perlu. Arang aktif akan mengganggu absorpsi antidotum, sehingga pemberian arang merupakan kontroversial

*PB VI. Penatalaksanaan terapi keracunan obat

*II. TeofilinaMekanisme :Secara pasti belum diketahui, diketahui menghambat fosfodiesterase pada level tinggi, cAMP intraseluler, juga melepas katekolamin endogen dan menstimulasi reseptor beta-adrenergik, serta merupakan antagonis reseptor adenosin.Pada keadaan normal t 4 6 jam dapat sampai 20 jam dalam keadaan fungsi hepar terganggu, influensa, eritromisin dan simetidin.Dosis toksis : Akut dosis tunggal 8 10 mg/kg akan level terapetik 15 20 mg/L. Akut overdosis > 50mg/kg level serum > 100 mg/L dan secara signifikan toksik.Gejala klinis :A. Overdosis akut1. Vomiting (kadang dg hematemesis), tremor, anxiety, & takikardia. Juga hipokalemia, hipofosfatemia, hiperglikemia, dan metabolik asidosis.2. Level serum > 100mg/L, hipotensi, aritmia dan kejangB. Kronis, korbannya anak kecil atau orangtua. Vomiting mungkin terjadi, takikardia, hipotensi jarang terjadi, hipokalemia dan hiperglikemia tak terjadi.Kejang jarang terjadi dengan serum level 40 60 mg/L

*II. TeofilinaDiagnosis Dilihat dari gejala klinis yang timbul.A. Spesifik serum level. Sangat penting untuk diagnosis dan pengobatan. Biasanya dilakukan pengukuran berulang setiap 2 4 jam. Level 20 90 mg/L setelah akut tidak selalu berhubungan dg gejala klinis yang berat. Toksisitas yang berat umumnya terjadi pada level 40 60 mg/L.B. Data lab.Data rutin , ditambah monitoring EKG PengobatanA. Terapi suportif dan pertolongan GDPemeliharaan sirkulasi udara. Pengobatan kejang, aritmia dan hipotensi. Hipokalemia, terobati dg terapi suportif. Monitoring tanda vital, dan EKGB. Antidotum spesifikHipotensi, takikardia dan aritmia ventrikuler bisa diberi propranolol 0,01-0,03 mg/kg iv atau dosis rendah esmolol 25-50 mcg/kg/min.C. Dekontaminasiinduksi muntah, dg sirop ipekak mungkin lebih efektif dp bilas lambung. Pemberian arang aktif dan katartik secara oral.Untuk sustained release, pengulangan dosis arang aktif, katartika dan dilakukan bilas lambungD. Percepatan eliminasiHemoperfusi, pasien epilepsi atau serum level > 100mg/LPengulangan arang aktif dpt dilakukan bila serum level < 100 mg/L

*III. GLIKOSIDA JANTUNGBerasal dari berbagai tanaman, dlm terapi bntk tablet sbg digoxin dan digitoxin. Digoxin tersedia dlm bentuk cairan dlm kapsul yg mempunyai ketersediaan hayati > . Keracunan sering terjadi krn akut, pemejanan bunuh diri dan terapi kronis. Mekanisme Inhibisi fungsi pompa Na-K-ATPaseOverdosis akut : hyperkalemiaKronis : umumnya normal atau cenderung rendah ini ada hubungan nya dg terapi diuretikDosis toksikAkut : stl ingesti < 2 mg digoksin anak dan < 5 mg dewasa keracunan parah Gejala klinis : akut berbeda dg kronisAkut: vomiting, hiperkalemia, bloking sinus & atrioventikular , ventrikular takhiaritmia terlihat pada keracunan parahKronis: weakness, dan ventrikular takhiaritmia sering terjadi. Hipoka lemia dan hipomagnesemia karena obat diuretika buruk takhiaritmiaDiagnosis* Sejarah dan karakteristik dari aritmianya pd kronik terapi* Hiperkalemia pd akut ingesti dan keracunan parah dan kadar serum K+ > 5,5 meq/L berasosiasi dg prognosis yg jelek

*III. GLIKOSIDA JANTUNGA. Serum level direkomendasi, wlp tidak ada hubungan dengan keparahan keracunan. Level terapetik utk digoksin 0,5 2 ng/ml dan digitoksin 10 30 ng/mlB. Lab.: Darah, elektrolit, BUN, kreatinin, ECG dan monitoring elektrokardiografik PengobatanA. Suportif dan emergensi : Airway dan ventilasi. Monitoring pasien 12 24 j. Obati hiperkalemia > 5,5 meq/L dg natrium bikarbonat (1 meq/kg), glukosa (0,5 g/kg iv) dg insulin (0,1 unit/kg iv) atau natrium polistiren sulfonat. Jangan gunakan kalsium. Obati bradi kardia atau heart block dg atropin 0,5 2 mg iv. Ventrikular takhi aritmia bisa berespon dg lidokain /fenitoin, atau dg penggantian kalium atau magnesium. Jauhi kinidin, prokainamid dan brettiliumB. Antidotum spesifik: Digibind, akan dg cepat mengikat digoksin, tetapi kurang pada digitoksin komplek inaktif, cepat diekskresikan lewat urinC. Dekontaminasi : Induksi emesis atau bilas lambung, peringatan hati2 karena stimulasi vagal mungkin akan memperberat bradikardia dan heart block .Pemberian arang aktif dan katartikaD. Percepatan eliminasi: Dialisis, hemoperfusi dsbnya tidak efektif untuk digoksin, krn Vd besar.Digitoksin Vd kecil dan sirkulasi enterohepatik eliminasi dg pengulangan arang aktif

*IV. Anti Inflamasi Non SteroidMekanismeSecara umum : inhibit enz. cyclooxygenase mengurangi produksi prostaglandin pain & inflamasi* menjaga mukosa lambung akut & kronik* regulating renal blood flow pd organ2 tsbBerpeng.: fungsi SSP, paru, hemodinamika & heparDosis toksikSecara umum keracunan terjadi stl ingesti > 5 10 kali dosis terapiGejala klinis# lambung bagian atas, mual, muntah, abdominal pain, kadang hematemesis# bisa terjadi lethargy, ataksia, nystagmus, tinnitus dan disorientasi# asam mefenamat, piroksikam & ibuprofen (over dosis) : kejang, koma, gagal ginjal, gangguan fungsi hepar, hipoprotrombinemia, metabolik asidosis, cardiorespiratory arrest, sering dilaporkan

*IV. Anti Inflamasi Non SteroidDiagnosisDari sejarah menelan ains, karena gejala nonspesifik dan kadar dalam darah tidak tersediaLaboratorium : Darah komplit, elektrolit, glukosa, fungsi ginjal, fungsi hepar, PT, urinalisisPengobatanA. Suportif dan emergensiAirway & ventilasi, kalau perlu di+ oksigen. Sembuhkan ke jang, koma, hipotensi. Antasida, gangguan lambung atas.Ganti cairan dengan infus kristaloidB. Antidotum tidak ada, Vit K utk pasien dengan PT > normalC. Dekontaminasi1. Induksi emesis, cuci lambung utk obat dg resiko kejang2. Arang aktif & katartikaD. Percepatan eliminasiKarena high protein binding & metab. jg luas, dialisis dan diuresis paksa tak efektif.

*IV. SEDATIF DAN HIPNOTIKSedatif dan hipnotik penggunaannya sangat luas terutama untuk pengobatan anxiety dan insomnia, yang termasuk dalam golongan ini antara lain, A. Golongan barbituratB. Golongan benzodiazepinaC. AntihistamineD. AntikholinergikYang lain tidak termasuk diatas, yang umum digunakan sbg sedatif-hipnotik, misal kloral hidrat, glutethimide, meprobamate, methaqualone, methypryionMekanismeMekanisme aksi ataupun farmakokinetika obat sangat bervariasi. Efek toksik terbesar dalam keracunan atau kematian adalah depressi SSP yang menghasilkan koma, gagal pernafasan, dan terutama depressi kontraktilitas jantung.Dosis toksikBervariasi, tergantung dari masing2 obat, toleransi tiap2 individu dan ada tidaknya obat lain yang bersama-sama, misal alkohol. Untuk sebagian besar obat, ingesti 3-5 kali dosis menyebabkan koma.

*IV. SEDATIF DAN HIPNOTIKA. BENZODIAZEPIN Overdosis benzodiazepin, jarang menjadi penyebab kematian, kecuali bila dikombinasikan dg depresan SSP yang lain misal , alkohol, barbiturat. (Tabel II-9 P&DO)MekanismeMenaikkan aksi penghambatan neurotransmiter GABA. Juga menghambat sistem neural yang lain, hasilnya adalah depresi secara umum reflek spinal dan sistem aktivasi retikular koma dan gagal pernafasanA. Gagal pernafasan sering terjadi karena triazolam, alprazolam dan midazolamB. Cardiopulmonary arrest terjadi setelah pemberian secara cepat inj. diazepam, karena depresi SSPDosis toksikSecara umum sangat tinggi bila dibandingkan dengan dosis terapi, contoh* overdosis diazepam 15 20 X dosis terapi tidak memperlihatkan keadaan depresi consciousness yang serius* Gagal pernafasan ingesti 5 mg triazolam dan i.v. secara cepat diazepam, midazolam dan benzodiazepin yang lain

*IV. SEDATIF DAN HIPNOTIKGejala klinis# Onset depresi SSP terjadi 30-120 menit stl ingesti, tgt msing2 obat# Lethargy, slurred speech, ataksia, koma,gagal pernafasan mungkin# Tanda koma yang khas hyporeflexia dan small pupil,hypothermia# Bersama dg obat depresi lain komplikasi seriusDiagnosa* Sejarah, ada tandanya suntikan. Koma dan small pupil tidak berespon dg nalokson, tetapi sembuh kembali dg flumazenil* Skrining kualitatip darah dan urin cara yg tercepat utk mengetahui pasien terpejani* Lab.: darah rutin, elektrolit, glukosa, BUN, kreatinin, gas darah arteriPengobatan A. Suportif dan emergensi: airway dan ventilasi, sembuhkan koma hipotermia, hipotensi jika terjadi B. Flumazenil (antagonis reseptor benzodiasepin), untuk koma C. DekontaminasiInduksi emesis, jangan lakukan pd triazolam, bilas lambung , arang aktif dan katartika, tidak ada percepatan eliminasi

*IV. SEDATIF DAN HIPNOTIKB. BARBITURATMekanisme (Tabel II-8 P&DO)A. Depresi secara umum aktivitas neural dlm otak. Efek tak langsung dengan menaikkan inhibisi GABA-mediated synaptic. Hipotensi terjadi dg dosis tinggi yg disebabkan depresi central symphathetic tone maupun depresi langsung kontraktilitas kardiakB. Bbrp ob. berbeda parameter farmakokinetikanya1. barbiturat ultrashort-acting sangat lrt lemak dan cepat penetrasi ke otak induksi anestesia, kmd cepat terdistribusi ke jar. Lain durasinya lebih pendek dari t1/2 elim.2. barbiturat long-acting distribusinya lebih lama dan t1/2 eliminasinya panjang

*IV. SEDATIF DAN HIPNOTIKDosis toksikBervariasi tgt obat, jalur dan kecepatan pemberian, serta toleransi individual. Secara umum keracunan terjadi bila dosis 5-10 X dosis hipnotik1. Berpotensi fatal secara oral pada short-acting 2-3 gram, sebanding dg 6-10 gram utk fenobarbital2. Beberapa kematian dilaporkan pemakaian inj. i.v. secara cepat 1-3 mg/kg metoheksital (aborsi)Gejala klinisKeracunan sedang: slurred speech, letargi, nistagmus, dan ataksia sering terjadiPada dosis tinggi sering terjadi hipotensi, koma, dan gagal pernafasan. Pd koma yang dlm pupil biasanya kecil, pasien kehilangan semua refleknya, tampak seperti meninggalPada koma yg dlm juga sering terjadi hipotermia terutama bila pemejanan terjadi pd lingkungan yang dingin. Hipotensi dan bradikardi biasanya mangikuti hipotermia.Diagnosis1. Dari sejarah, harus curiga pada pasien epilepsi dg tanda stupor atau koma2. Adanya skin bullae, walaupun tidak spesifik

*IV. SEDATIF DAN HIPNOTIK3. Kadar serum > 60-80 mg/L berhubungan dg koma, > 150-200 mg/L dg hipotensi parah. Pd short-acting, koma terjadi pada kadar 20-30 mg/L. Barbiturat mudah ditemukan pada skrining rutin4. Lab. : darah rutin, elektrolit, glkosa, BUN, kreatinin, arterial blood gases, dan X-rayPengobatanA. Suportif dan emergensi: airway dan ventilasi, obati koma, hipotermia dan hipotensiB. Antidotum spesifik tak adaC. DekontaminasiInduksi emesis dan bilas lambung, dipilih bilas lambung karena resiko koma. Arang aktif dan katartikaD.Percepatan eliminasi1. Alkalinisasi urin menaikkan eliminasi fenobarbital, tidak yang lain. Hati2 dapat menyebabkan kelebihan cairan dan udem paru2. Pengulangan dosis arang aktif menurunkan t1/2 fenobarbital, tapi tak memperpendek durasi koma3. Hemoperfusi mungkin diperlukan untuk keracunan parah yang tidak berespon terhadap terapi suportif

*V. AmfetaminBeberapa obat yg termasuk dlm gol. Ini digunakan sebagai obat utk menurunkan bobot badan (benzphetamin), dekstroamfetamin dan metilfenidat utk pengobatan narcolepsy dan anak hiperaktif. Metamfetamin dan beberapa derivat amfetamin (termasuk LSD) digunakan secara oral atau iv sbg stimulan. MekanismeAksi utama adalah aktivasi susunan syaraf simpatik melalui stimulasi SSP, pelepasan katekolamin perifer, menghambat monoamin oksidase. Diabsorpsi dg baik lewat oral dan dimetabolisme secara ekstensif lewat hepar, ekskresinya tergantung pada pH urin, dan akan lebih cepat dieliminasi pada urin asam.Dosis toksik (lihat Tabel II.1 P&DO)IT sempit, dg toksisitas sedikit diatas dosis pemakaian. Wlp dmk derajat toleransinya akan meningkat setelah penggunaan berulang. Ingesti akut dekstroamfetamin > 1mg/kgGejala klinisA. Akut pd SSP, euphoria, talkativeness, anxiety, restlessness, agitation, seizures dan koma. Hemoragi intrakranial mungkin terjadi pd hipertensi atau cerebral vasculitis

*V. AmfetaminB. Akut pd perifer, keringat dingin, temor, fassikulasi dan kekakuan otot , hipertensi, acute myocardial ischemia, and infarction.C. Kematian mungkin disebabkan krn aritmia ventrikular, status epilepticus, hemoragi intrakranial, hipertermia. Hipertermia sering merupakan akibat dari seizures, hiperaktivitas otot dan karena kerusakan otak, rhabdomyolysis, serta gagal ginjal mioglobinuriaD. Kronis, biasanya karena penyalahgunaan, kehilangan berat BB, kardiomiopati, stereotypic behavior, paranoid psychosis. Utk gangguan kejiwaan dapat terjadi beberapa hari atau minggu. Penghentian kecapaian, hipersomnia, hiperfagia & depressi DiagnosisSejarah & gejala klinis krn keracunan obat simpatomimetikaSerum level, tak ada hubungannya dg tingkat keparahan keracunan. Untuk memastikan keracunan dapat dilihat keberadaannya di dlm urin atau cairan lambungLab. : darah komplit, elektrolit, glukosa, fungsi ginjal, urinalisa, urin mioglobin, ECG, CT-Scan kepalaPengobatanA. Supotif & emergensi: Airway dan ventilasi. Obati agitasi, kejang, koma dan hipertermia. Monitoring tanda vital dan ECG (paling tidak 6 jam)

*V. AmfetaminB. Obat spesifik dan antidotum (tdk ada antidotum spesifik)1. Hipertensi, baik dg vasodilator parenteral, fentolamin atau nitroprussid2. Obati takiaritmia dg propanolol atau osmolol3. Obati vasospasme arterial (nitrogliserin atau nifedipin)C. Dekontaminasi1. Jangan induksi muntah. Bilas lambung.2. Arang aktif dan katartikaD. Percepatan eliminasi1. Dialisis dan hemoperfusi tidak efektif2. Pengasaman urin dapat dilakukan tetapi dg resiko memperberat keadaan nefrotoksik.

*VI. ANTIBIOTIKAUntuk antibiotika efek yg berbahaya berupa reaksi alergi. Keracunan yg serius karena dosis tunggal jarangMekanismeTergantung dari masing2 senyawanya dan tidak mudah difahami. Pada beberapa kasus keracunan terjadi pada dosis terapinya yang berupa reaksi alergi atau idiosinkrasiDosis toksisSangat bervariasi tergantung pada senyawanya. Reaksi alergi kadang terjadi pd individu yang hipersensitif dg dosis yg cukup rendah (dosis subterapetik)Gejala klinisSetelah overdosis akut berupa nausea, vomiting dan diare. Spesial tanda lihat tabel II-4 (Poisoning & drug overdose).DiagnosisA. Serum level. Biasanya digunakan untuk memprediksi efek toksik pada aminoglikosida, kloramfenikol dan vankomisinB. Lab.: Darah komplit, elektrolit, glukose, fungsi ginjal, fungsi hepar, urinalisa, level methemoglobin (dapson)

*VI. ANTIBIOTIKAPengobatanA. Suportif & emergensi : Ventilasi dan airway bila perlu. Obati koma, seizures, hipotensi, dan anafilaksis. Ganti cairan yg hilang karena diare (gastroenteritis) dg infus kristaloidB. Antidotum spesifik1. Trimetoprim leucovorin (asam folinat)2. Dapson metilen blue jika terjadi methemoglobinC. Dekontaminasi1. Induksi muntah atau bilas lambung2. Arang aktif atau katartika bila tidak diareD. Percepatan eliminasi1. Sebagian besar a.b. diekskresikan lewat urin dalam bentuk tidak berubah, maka menjaga kecukupan urin flow sangat penting. Hemodialisis tidak dianjurkan kecuali pada pasien dg gangguan fungsi ginjal dan serum level yang sangat tinggi2. Hemoperfusi dg arang aktif cukup efekif pd keracunan berat kloramfenikol (dg serum level yg tinggi) dan asidosis metabolik3. Dapson mengalami resirkulasi enterohepatik, akan lebih cepat dieliminasi dg pengulangan dosis arang aktif.

Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009Dra. Nurlaila, MSi., Apt. Dra. Nurlaila, MSi., Apt. 20 Desember 2008Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009*Magister Farmasi Klinik TA. 2008/2009