T.C.

SAĞLIK BAKA�LIĞI

DR SĐYAMĐ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHĐSĐ

EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTA�ESĐ

GÖĞÜS CERRAHĐSĐ KLĐ�ĐĞĐ

Şef : Op. Dr. Ilgaz Doğusoy

TORAKS TRAVMALARI�A YAKLAŞIM

(404 olgunun değerlendirilmesi)

Uzmanlık Tezi

Dr. Recep USTAALĐOĞLU

ĐSTA�BUL-2009

ĐÇĐ�DEKĐLER :

1. ĐÇĐ�DEKĐLER

2. TEŞEKKÜR

3. KISALTMALAR

4. GĐRĐŞ ve AMAÇ

5. GE�EL BĐLGĐLER

5.1. Tarihçe

5.2. Epidemiyoloji

5.3. Travmalı hastaya yaklaşım

5.4. Patofizyoloji

5.5. Toraks travmalarında tanı yöntemleri

5.6. Toraks yaralanmaları

5.6.1. Yaşamı tehdit edici yaralanmalar

5.6.2. Potansiyel ölümcül göğüs travmaları

5.6.3. Diğer yaralanmalar

5.7. Toraks travmalarında tedavi yöntemleri

5.7.1. Destek tedaviler

5.7.2. Cerrahi yöntemler

5.8.Toraks travmalarının geç komplikasyonları

6. MATERYAL ve METOD

7. BULGULAR

8. TARTIŞMA

9. SO�UÇ

10. KAY�AKLAR

TEŞEKKÜR

Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Göğüs Cerrahisi uzmanlık eğitimim süresince mesleki, insani ve etik

tecrübelerinden çok şey öğrendiğim, ihtisasımı yanında tamamladığım için kendimi

çok şanslı hissettiğim değerli Şefim Op. Dr. Ilgaz Doğusoy’a,

Hastanemiz Başhekim’i Prof. Dr. Đbrahim Yekeler’e,

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden istifade ettiğim,

anlayışlarını ve yardımlarını hiçbir zaman esirgememiş olan Şef Muavinlerim Op.

Dr. Tamer Okay ve Doç. Dr. Muharrem Çelik’e,

Göğüs Cerrahisi eğitimim süresince kendisi ile çalışmaktan mutluluk duyduğum,

tez çalışmam boyunca her aşamada verdiği destekten ötürü Op. Dr. Oya Uncu

Đmamoğlu’na, birlikte çalışmaktan onur duyduğum başasistanlarım Op. Dr. Mehmet

Yıldırım, Op. Dr. Murat Yaşaroğlu’na, uzmanlarım Op. Dr Bülent Aydemir, Op. Dr

Hatice Coşgun Demirbağ’a

Kalp ve Damar Cerrahisi şefleri; Doç.Dr. Ergin Eren, Doç. Dr. Azmi Özler, Doç.

Dr. Serap Aykut Aka, Doç.Dr. Sabri Dağsalı, Doç. Dr. Fuat Bilgen, Doç.Dr. Murat

Demirtaş’a; Şef muavinleri; Op. Dr. Remzi Tosun, Op. Dr. Murat Akçar ve Op. Dr.

Fikri Yapıcı, Doç. Dr. Serdar Çimen, Doç. Dr. Mehmet Kaplan, Doç. Dr. Gökçen

Orhan’a, tüm kalp cerrahisi başasistanlarına ve uzmanlarına,

Anestezi ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr. Sevim Canik ve Prof.Dr. Zuhal Aykaç’a,

şef muavinlerine, tüm başasistanlarına, uzmanlarına ve asistanlarına,

Tüm kardiyoloji şef, şef muavinlerine ve özellikle Dr. Öner Engin’e

Radyoloji şefi Doç. Dr. Sinan Şahin’e, uzmanlarına ve asistanlarına,

Asistanlık dönemlerinde beraber çalışmaktan ve tanımaktan dolayı mutlu olduğum

Op. Dr.Nilay Çavuşoğlu Yalçın, Op. Dr.Alper Tabur, Op. Dr.Murat Hanözü, Op.

Dr.M. Hakan Đlter, Op. Dr. Gökhan Güneren’e ve asistan arkadaşlarım Dr.Elif Suner,

Dr. Zeynep Paçin, Dr. Utkan Tiyekli, Dr.Tuba Koç, Dr.Didem Güngör, Dr.Rüçhan

Anbar, Dr.Cemalettin Tunçkaya’ya,

Kalp cerrahisi tüm asistan arkadaşlarıma,

Poliklinik hemşiremiz Güngör Güldalı’ya, servis sorumlu hemşiremiz Derya Şen’e,

ameliyat hemşiremiz Nihal Çetin’e, hastanemizin değerli hemşirelerine, çalışan tüm

personel ve görevlilerine,

Kartal Lütfü Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Klinik Şefi

Doç. Dr. Benan Çağlayan ve tüm ekibine,

Haydarpaşa Numune Hastanesi 1. Genel Cerrahi Klinik Şefi Doç. Dr. Đzzet Titiz’e,

ve tüm ekibine,

Tezimin istatistik aşamasındaki yardımlarından dolayı Doç. Dr. Mahmut Gümüş’e,

Desteklerini her zaman en yakından hissettiğim sevgili eşim Bala Başak Öven

Ustaalioğlu’na, yaşam sevincim canım kızım Irmak’a ve tüm fedakarlıklarından

dolayı aileme ve burada teşekkür etmeyi unuttuğum bütün yakınlarıma

teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Recep USTAALĐOĞLU

2009

KISALTMALAR

ADTK : Araç Dışı Trafik Kazası

AĐTK : Araç Đçi Trafik Kazası

ASY : Ateşli Silah Yaralanması

ARDS : Akut Respiratuvar Distres Sendromu

BT : Bilgisayarlı Tomografi

CVP : Santral Venöz Basınç

DKAY : Delici Kesici Alet yaralanması

EKO : Ekokardiyografi

LIMA : Left Đnternal Mammaryan Arter

MÖ : Milattan Önce

PA : Posteroanterior

PEEP : Positive End-Expiratory Pressure

RIMA : Right Đnternal Mammaryan Arter

VATS : Video Asisted Thoracoscopıc Surgery

YY : Yüzyıl

4. GĐRĐŞ VE AMAÇ

Modern dünyada önemli sağlık problemlerinden biri olan travmalar aynı zamanda

en önemli ölüm nedenlerinden biridir. Travma nedeni ile hastaneye yatırılan

olguların 1/3’ünü toraks travmaları oluşturur ve travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık

%20-25’ini toraks travmalarına bağlı olduğu bildirilmektedir(1). Travmanın ve neden

olduğu fizyopatolojik değişikliklerin hızlı tanısı, uygun resüsitasyon ve basit

terapötik girşimlerle mortalite azaltılabilir. Acil girişim gerektiren toraks

yaralanmalarında erken tanı ve uygun transport büyük önem taşır.

Majör toraks travmaları genellikle trafik kazaları, delici kesici alet yaralanmaları,

ateşli silah yaralanmaları nedeniyle oluşmaktadır. Ülkemizde olduğu gibi bölgemizde

de başta trafik kazaları olmak üzere travma sıklığı gittikçe artmaktadır.

Travmaya maruz kalan hastalarda majör cerrahi gereksinimi künt travmalarda

yaklaşık %10 oranında iken penetran toraks travmalarında oran %15-30’dur(2).

Toraks travmalarında mortalite major vasküler yapıların ve visseral yapıların

hasarına bağlı olarak gelişir.

Çalışmamızda literatür bilgileri eşliğinde kliniğimize travma nedeni ile Ocak 2005-

Aralık 2008 tarihleri arasında interne edilen olguları retrospektif olarak inceleyerek,

klinik deneyimlerimizi ve sonuçlarımızı literatür verileri ile karşılaştırmayı

amaçladık.

5. GE�EL BĐLGĐLER

Toraks travmaları basit kot kırıklarından majör vasküler yaralanmaya kadar geniş

bir spektrum içerir. Travmanın nedeni ve mekanizmasının bilinmesi göğüs

cerrahının doğru bir şekilde yönlendirilmesi açısından önemlidir. Toraks travmalı

hastanın değerlendirilmesinde en önemli ilke uygun önceliklerle genel bir

değerlendirme ile birlikte yaralanmanın ciddiyetinin belirlenmesidir. Sistemik bir

yaklaşımla hayati tehlike yaratan nedenler belirlenerek hızla tedavi edilmelidir.

5.1. Tarihçe

Antik Yunan Çağından modern çağa kadar geçen sürede göğüs travması ile ilgili

yazıların büyük kısmı fatal penetran toraks yaralanmaları ile ilgilidir. Mısırlılardan

kalma papirüslerden biri olan Edwin Smith Papirüsü’nde(MÖ 3000) 3 penetran

göğüs travmasına maruz kalan hastadan bahsedilmiştir. Bu hastaların ikisi

konvervatif olarak tedavi edilmiş, diğer servikal özofagus yaralanması olan hastada

özafagus sütürle onarılmış(3). Hipokrat kosta fraktürleri sonrası hemoptizi gelişen

hastalardan ve bu hastalarda plevral effüzyon ve ampiyem birlikteliğinden

bahsetmiş. Tedavi için hastalara indirgenmiş diyet verilmiş; cinsel yasak, istirahat

önerilmiş ve elbileği bölgesinde ven açılmış(ven açılması işlemi 19.yy’nin ilk

yarısına kadar rutin olarak uygulanmış). Göğüs ipekle sıkıca sarılmıştır(4). Theodoric 13.yy’da kırık fraktürlerini kırık uçlarının içeriye doğru veya dışarıya

doğru olmasına göre iki tipe ayırmış. Ucu dışarıya bakan kosta fraktürlerini redükte

edip bu bölgeye lokal medikasyon uygulayarak sıkıca bağlamış. Aynı zamanda

cerrahi debridmanla ilgili prensipleri ilk kez Theodoric belirtmiş. 1767’de Larrey

açık hemotorakslı hastalarda oklusiv pansumanın ve tüp drenajın öneminden

bahsetmiş. Alman cerrah Rehn penetran yaralanmalı hastada ilk başarılı

kardiyorafi’yi yapmış. Hillier’in 1867 yılında kullandığı dren sistemi tamamen kapalı

olması dışında (bu sistemde hava girişi ve çıkışı da mümkün değil) günümüzdeki

kullanıma en çok benzeyen drenaj sistemi olduğu belirtilmiştir(4). Đkinci Dünya Savaşı travma tarihinde dönüm noktası olmuştur. Özellikle penetran

göğüs yaralanmaları sonrası toraks duvarında oluşan defektin hemen kapatılmasının

önemi bu savaşta herkes tarafından farkedilmiştir. Birinci Dünya Savaşında göğüs

travmalarında mortalite %24.6 iken, Đkinci Dünya Savaşında bu oranın %12’ye

inmesi geniş ölçüde bu yaklaşımın öneminin farkedilmesine bağlanmıştır. Açık

toraks yaralarına etkin müdahale yanında, iyi eğitimli eğitimli toraks cerrahları,

anestezistler ve diğer cerrahlardan oluşan ekiplerin oluşturulması da Đkinci Dünya

Savaşı sırasında mortalitenin düşmesine katkısı olmuştur. Bu savaşın başlangıç

döneminde kan transfüzyonunun kullanımını yaygınlaşması da diğer bir faktördür.

Penisilin’nin 1944’te kullanımına başlanmasıyla enfeksiyon kontrolünde çok önemli

başarılar sağlanmıştır(5). Son yüzyıl boyunca toraks travmalarına maruz kalan hastalarda mortalite ciddi

oranda azalmıştır. Vietnam Savaşında toraks travmalarına bağlı mortalite oranı

%9’a inmiştir. Cerrahi teknik, tanı yöntemleri, plevral drenaj, antibiyotik tedavisi,

anestezi gibi ana başlıklardaki gelişmeler ve erken resüsitasyonun, transportun

sağlanması mortalite oranının azalmasındaki etkenlerdir.

5.2. Epidemiyoloji

Ülkemizde travmaya bağlı yaralanmalar sonucunda 1995 yılında 212710 kişi

yaralanarak hastaneye yatırılmış ve bunların 5964’ü ölümle sonuçlanmıştır(6). Son

yıllarda trafik kazaları, iş kazaları ve şiddet olaylarındaki artışa bağlı olarak toraks

travmalarında da belirgin bir artış gözlenmektedir. Yaşı 34’ten küçük insanlarda

başta gelen ölüm nedeni travmalardır ve bu ölümlerin çoğunluğu motorlu araç

kazalarına bağlıdır. ABD’de travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık %20-25’i toraks

travmaları sonrası gelişmektedir. Yılda yaklaşık 16000 hastanın toraks travması

sonrası kaybedildiği tahmin edilmektedir(7).

Dünya Sağlık Örgütünün tahminlerine göre yılda yaklaşık 200.000 motorlu araç

kazasına bağlı ölüm olmaktadır ve bu kazalarda yaklaşık 6 milyon insan zarar

görmektedir. Belirtilen kazalardaki ölümlerin %50’si toraks travmasıyla doğrudan

yada dolaylı olarak ilişkilidir. Fakat son zamanlarda yayınlanan çalışmalarda torasik

nedenli mortalite oranlarında azalma bildirilmiştir. Glinz’in çalışmasında travma

sonrası gelişen 460 ölümün %10’u doğrudan göğüs travmasıyla, %18’i indirekt

olarak göğüs travmasıyla ilişkilendirilmiştir(8).

Son zamanlarda yapılan detaylı çalışmalarda toraks travmalarının diğer sistem

travmaları ile birlikteliğinde gelişen mortalite oranı ile ilgili ek bilgiler sunmaktadır.

Örneğin Pennsylvania Outcome Study’de baş boyun travması ile birlikte hemotoraksı

olan olgularda mortalite oranı %53.7, baş boyun travması yanında trakeobronşial

yaralanma olan hastalarda mortalite oranı%75.9 olarak bildirilmiştir(9).

Toraks travmalı hastalarda penetran yaralanmalar künt travmalara göre daha az

sıklıkta görülür ve penetran yaralanmalarda mortalite oranı daha azdır. Bununla

birlikte mortalite oranı travma mekanizmasına ve travma sonrası gelişen organ

hasarına göre değişiklik gösterir. Delici kesici alet yaralanması sonrası mortalite

oranı %1-8 iken ateşli silah yaralanması sonrası bu oran %14-20’dir. Kardiak

yaralanma olan hastalarda mortalite en yüksek orandadır(MIEMS serisinde %60).

Travma sonrası diyafragma, akciğer yaralanması ve büyük damar yaralanması

olduğunda mortalite %25-28 aralığındadır(7).

Amerika Birleşik Devletlerinde hız limitinin saatte 55 mile indirilmesi bir sonraki

yılda trafik kazasına bağlı ölümleri %19 oranında azaltmıştır. Emniyet kemeri

kulanımı, araçlardaki hava yastıkları ve düşük hız limitleri motorlu araç kazaları

sonrası gelişen morbidite ve mortalite oranında azalma sağlamıştır.

5.3. Travmalı Hastaya Yaklaşım

Künt ve penetran travmalı hastaların değerlendirmesi hikaye, fizik muayene ve

laboratuar değerlendirme ile başlar. Fizik muayene problemin tipini ve doğasını

belirleyen ana faktör olsa da hikaye atlanmamalıdır. Yaralanmanın mekanizmasının

ve zamanının öğrenilmesi önemlidir.

Đlk değerlendirme her zaman A,B,C,D,E olarak bilinen öncelik sırasıyla

yapılmalıdır.

A ( Airway ) Havayolu : Hastada solunum yollarının açık olup olmadığı

değerlendirilir.

B ( Breathing ) Solunumun sağlanması : Solunumun var olup olmadığı

gözlenir. Boyun bölgesini inspeksiyonu unutulmamalıdır. Boyun bölgesinde

yaralanma, kanama, trakeal deviasyon, ciltaltı amfizemi, juguler dolgunluk olup

olmadığı dikkatlice değerlendirilmelidir. Hastada servikal korse varsa stabilizasyonu

bozmadan korse çıkarılarak bu bölgenin muayenesi önerilmektedir. Solunum

hareketini ve ventilasyon kalitesini değerlendirebilmek için göğüs duvarı tamamen

çıplak olmalıdır.

C ( Circulation ) Dolaşım : Nabız, tansiyon, deri ve şuur durumu gözden

geçirilerek hipovoleminin var olup olmadığı var ise derecesi araştırılır.

D ( Disability ) Nörolojik değerlendirme : En basit olarak Glascow Koma

Skoru saptanır. Şuur durumu değişiklikleri direkt beyin travması yanında,

hipovolemi, hipoksi, hipoglisemi, alkol, barbütürat ve uyuşturucu madde kullanımına

bağlı olabilir. Hasta komada ise aspirasyonun engellenmesi amacıya entübe

edilmelidir.

E ( Exposure ) Ortaya koyma : Amaç hastanın elbiselerinin tamamen

çıkarılarak inspeksiyonun yapılmasıdır. Kabaca sistemlerdeki patolojiler tesbit

edilmeye çalışılır. Toraksın inspeksiyonu ve palpasyonu ile göğüs duvarında

deformite, kontüzyon, abrazyon, penetran yaralanma, paradoks solunum, krepitasyon

olup olmaması değerlendirilir.

Toraks travmalarında göğüs duvarının görünümü travmanın ciddiyeti konusunda

kesinlikle ölçü değildir. Özellikle çocuklarda toraks duvarı çok esnektir ve toraks

duvarının normal görünmesine karşın hastada ciddi intratorasik hasar oluşmuş

olabilir(10).

Travma mekanizmasının öğrenilmesi gelişen patolojinin saptanması açısından

oldukça önemlidir. Örneğin kardiak tamponad çoğu zaman göğüse, sırta veya üst

karın bölgesine gelen penetran yaralanmalar sonucudur. Bunun yanında yelken

göğüs ve akciğer kontüzyonu gibi patolojiler sıklıkla künt travma sonrası gelişir.

Hastalara 2 adet 14 veya 16 gauge intravenöz kateter takılır. Kan grubu, cross,

hemogram ve biyokimya için kan alınır. Ringer Laktat veya Đsotonik serum

infüzyonu başlanır. Mümkünse ayakta veya yarı oturur pozisyonda akciğer grafisi

çekilir.

5.4. Patofizyoloji

Göğüs travması sonrası gelişen patolojik süreç travma etkisi ile oluşan solunumsal

ve hemodinamik değişiklilere bağlıdır. En sık görülen patoloji hipoksidir. Hipoksi,

kanama, akciğerin kollapsı veya kompresyonu, solunumsal yada kardiak yetmezlik,

akciğer kontüzyonu, intratorasik basınç değişiklikleri, mediastinal yer değiştirme gibi

nedenlerle gelişir. Toraks travmalı hastada ilk müdahalede doku oksijenasyonunu

sağlamaktır. Bunun için hastanın hava yolu açık tutulur, hastaya oksijen solutulur ve

gerekirse tüp torakostomi uygulanarak akciğerin ekspansiyonu sağlanır(7).

Göğüs travmalarında plevral aralıktaki subatmosferik basınç üretilemez ve alvoelar

basınç tehlikeye girer. Plevral aralıkta hava oluşuyorsa (açık veya kapalı

pnömotoraks) intraplevral aralıktaki subatmosferik basınç kaybolur, ağız ile alveol

arasındaki basınç gradienti kaybolur. Đntraplevral basınç artmaya devam ederse

mediyasten karşıya doğru deplase olur. Bu mediyastinal şift Vena kavada bası

yapabilir ve daha sonra kalbe venöz dönüş azalır(7).

Pulmoner kontüzyon toraks travması sonrası mortalite ve morbiditeyi arttıran

nedenlerden biridir. Alveoler kanama ve ödem sonrası intersitisyel alana sıvı birikir

ve alveolaer membran diffüzyonu azalır. Ventilasyon perfüzyon dengesizliği gelişir

ve bu durum intrapulmoner şant gelişimine yol açar. Bu patolojik süreç özellikle

travma sonrası ilk dönemde hipoksiye neden olur. Hipoksi pulmoner

vasokonstriksiyona neden olarak kanı ventile olmayan akciğer bölgesinden

uzaklaştırır ve intrapulmoner şant miktarı azalır.

Travma sonrası göğüs duvarında mekanik fonksiyon bozukluğu gelişmeside

hipoksi gelişimine katkıda bulunur. Şiddetli travmalarda hasta yeterli gaz transferi

için gereken solunum hareketini gerçekleştiremez.

Kardiyak output miyokardial kontraktilite azalmasına (myokard kontüzyonu gibi),

kardiyak hasara(örneğin kapak travması), azalmış venöz doluşa (tamponad) bağlı

olarak azalabilir.

5.5. Toraks travmalarında tanı yöntemleri

5.5.1. Göğüs röntgeni

Göğüs röntgeni toraks travması sonrası gelişen patolojiyi ortaya koyma ve tedavi

yaklaşımını belirleme açısından ilk ve en değerli tanı aracıdır. Göğüs röntgeninde

ciltaltı amfizemi, fraktürler, mediastinal yerdeğiştirme, mediastinal genişleme,

pnomomediastinum, pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks, akciğer

parankimindeki değişiklikler, diyafragma yükselmesi, kardiak siluetin genişlemesi

gibi patolojiler görülebilir. Ardışık çekilen akciğer grafileri ile geç pnömotoraks

mediasten genişlemesinde artma, plevral mayii miktarının çoğalması, parankimdeki

değişikliklerin durumu değerlendirilebilir. Ekspiryumda çekilen grafi ile küçük

miktardaki pnömotorakslara daha rahat tanı konabilir.

5.5.2. Bilgisayarlı Tomografi

Bilgisayarlı tomografinin göğüs travmalı hastalarda tanı koyma yöntemi olarak

etkinliği gün geçtikçe artmaktadır. Göğüs röntgeninde belirlenemeyen patolojileri

ortaya koymakta yardımcıdır. Bunun yanında rutin kullanımının değeri sınırlıdır.

Bilgisayarlı tomografi ile kosta fraktülerine, sternum fraktürlerine, sternoklavilular

dislokasyonlara, retrosternal hematomlara, anteromedial ve subpulmonik

pnömotorakslara, mayii kolleksiyonlarına kolayca tanı konabilir. Göğüs röntgeninde

sıklıkla gözden kaçabilen pnomomediastinum gibi patolojiler tomografide rahatlıkla

belirlenebilir. Perikardial effüzyon ve hemoperikardium’da görülen kardiak siluet

genişlemesi BT ile daha önce farkına varılabilir. Kontrastlı çekilen tomografilerde

vasküler yapılar değerlendirebilir ve periaortik bölgede hematom varlığına

bakılabilir. Bazı durumlardan normal göğüs röntgenine rağmen tomografide

periaortik hematom görülmesi aorta yaralanmasını belirlemede önemli ipucu

oluşturur.

5.5.3. Ekokardiografi

Ekokardiografi özellikle kardiyak ve aorta yaralanması düşünülen hastalarda yatak

başında yapılabilmesi açısından önemlidir. Kardiyak durum monitörizasyonunda,

perikardial mayii , duvar hareketleri, kapak hasarı, myokardial kontüzyon, tamponad

gibi patolojilerin değerlendirilmesinde yardımcıdır(7.)

5.5.4. Baryumlu grafiler

Özofagus yaralanmaları travma sonrası çok sık karşılaşılan bir patoloji değildir.

Fakat mediastinit gibi ölümcül komplikasyona yol açtığı için bu tanı kesinlikle

atlanmamalıdır. Travma sonrası yutma problemi olmayan ve özofagus yaralanması

düşünülen hastalara oral yolla verilen opak madde sonrası çekilen grafilerle tanı

koyulabilir(11).

5.5.5. Endoskopik incelemeler

Bronkoskopi ve özafogastroduedonoskopi travma hastalarında önemli tanı koyma

yöntemlerindendir. Hastanın geçirdiği travmanın oluş mekanizması , ciltaltında,

servikal bölgede, mediastende amfizem olması ve göğüs röntgeninde pnömotoraks

görülmesi trakeobronşial yaralanma tanısını akla getirir. Travma konusunda tecrübeli

eller tarafından yapılan bronkoskopi trakeobronşial yaralnamlarda kesin tanı

koyduran bir yöntemdir. Eğer göğüs röntgeninde trakeobronşial yaralanma

düşündüren bulgular varsa hastaya ivedilikle bronkoskopi yapmak gerekir.

Bronkoskopinin hava yolu yaralanmaları konusunda tecrübesi olan cerrah tarafından

yapılmalıdır. Yanlış negatif incelemeden sakınmak için tüm bronş ağacı

değerlendirilmelidir. Hasta entübe ise bronkoskopi eşliğinde tüp geri çektirilerek tüm

tarakea da incelenmelidir. Penetran yaralanmalar daha kolay görülebilirken, künt

travmalar sonrası gelişen bronş transseksiyonuda sadece yaralanma bölgesinde renk

değişikliği ve mukozal ödem olabilir.

Özofagogastroduedonoskopi travma hastalarında tartışmalı bir yöntemdir. Bazı

yazarlar bu işlem sırasında yapılan insuflasyonun laserasyon miktarını

arttırabileceğini düşünmektedir. Bu nedenle tanı için öncelikle baryumlu grafiler

çekilmelidir. Baryumlu grafilerle tanı koyulamayan fakat özofagus yaralanması

şüphesi devam eden hastalarda, yutkunma problemi olmayan hastalarda

özofagogastroduedonoskopi güvenilir bir tanı aracıdır.

5.6. Toraks Yaralanmaları

Toraks travmaları sonrası gelişen patolojiler pek çok çalışmada farklı şekillerde

sınıflandırılmıştır. Biz çalışmamızda göğüs travmalarını (trauma care manual, the

trauma ve Lewis Jones’in yayınındaki gibi) ; ilk muayenede belirlenerek hemen

tedavi edilmesi gereken patolojiler, potansiyel ölümcül toraks travmaları ve diğer

patolojiler ana başlıkları altında inceledik(12,13.14).

Yaşamı tehdit edici yaralanmalar; hızlı tanı konularak hemen tedavi edilmediği

durumlarda ölümcül olan patolojilerdir.

Potansiyel ölümcül toraks travmaları ise; hayati tehlike olmakla birlikte, travma

sonrası bu patolojilerin tanısının koyulup tedaviye başlanması için kullanılabilecek

süre yaşamı tehdit edici travmalar arasında bahsedilen patolojilere göre biraz daha

fazladır.

TRAVMA SO�RASI GELĐŞE� TORAKS PATOLOJĐLERĐ

YAŞAMI TEHDĐT

EDE� TORAKS

TRAVMALARI

POTA�SĐYEL

ÖLÜMCÜL

TRAVMALAR

DĐĞER

YARALA�MALAR

Hava Yolu Obstrüksiyonu Akciğer Kontüzyonu Basit kosta fraktürü

Tansiyon Pnömotoraks Kardiak Kontüzyon Klavikula fraktürü

Açık Pnömotoraks Künt Aort Hasarı Basit pnömotoraks

Yelken Göğüs Diyafram rüptürü Skapula fraktürü

Massif Hemotoraks Trakeobronşial yaralanma Sternum fraktürü

Kardiak Tamponad Özafagus Yaralanması Diğer yaralanmalar

5.6.1. Yaşamı Tehdit Edici Yaralanmalar

5.6.1.1. Hava Yolu Obstrüksiyonu

Travma sonrası resüsitasyonda hava yolu açıklığının sağlanması önceliklidir. Hava

yolunun açıklığının sağlanması sırasında servikal stabilizasyona önem

gösterilmelidir. Şuur kaybı olan hastalarda dil hava yolu obstrüksiyonuna neden

olabilir. Kırık dişler, sekresyonlar, travmatize dokular ve bu bölgedeki kanamalarda

hava yolunun açık kalmasına engel oluştırabilir. Bilateral mandibula fraktürleri olan

hastada dil hipofarinkse bası yaparak obstrüksiyona sebep olabilir. Boyun

bölgesindeki hematom trakea’yı basıya uğratabilir. Laringeal travma ödeme neden

olarak hava yolu açıklığını engelleyebilir.

Hava yolu obstrüksiyonunda fizik muayene’de stridor, ses boğukluğu, ciltaltı

amfizemi, mental durum değişikliği, yardımcı solunum kaslarının kullanımı , hava

açlığı, apne ve siyanoz gibi bulgular saptanabilir. Hava yolunun devamlılığından

herhangi bir şüphe duyulduğunda hasta entübe edilmelidir. Özellikle hava yolu

ödemi düşünülen hastalarda erken entübasyon önerilmektedir. Bu durumda hava yolu

ödeminin artması entübasyonda zorlanmaya neden olur. Endotrakeal entübasyonun

başarısız olam riskine karşın krikotiroidotomi için gerekli ekipman hazırda

bulundurulmalıdır(13).

5.6.1.2. Tansiyon Pnömotoraks

Tansiyon pnömotoraks travma sonrası akciğer yaralanması veya göğüs duvarı

yaralanması sonrası plevral boşluğa tek yönlü hava birkmesi nedeni ile gelişir.

Tansiyon pnömotoraks basit pnömotoraksın ilerlemiş hali olmayıp farklı bir klinik

durumdur. Pnömotoraksa neden olan hava kaçağını yapan yaralanma eğer tek yönlü

hava hareketine izin veriyor, yani inspirasyon sırasında toraks duvarında veya

akciğerde açılan defektten hava plevral boşluğa geçiyor fakat ekspirasyon sırasında

defektin kapanması nedeni ile ters yöne gidemiyorsa her solunum hareketinde sabit

hacimli bir kavite olan torasik boşluğun içine daha çok hava girer. Bu durum toraks

içerisindeki hava basıncını giderek arttırır. Daha sert yapıdaki toraks duvarı ve

diyafragma intraplevral basınç artışı ile yerdeğiştiremezken, kollabe olan akciğer ve

mediasten karşı tarafa doğru itilir. Karşı akciğerinde bası altında kalması solunum

sıkıntısını arttırır ve bir süre sonra yaşamla bağdaşmayan bir hipoksi ortaya çıkabilir.

Mediyastinal itilme belli bir dereceyi geçince bükülen vena kava superior ve inferior

kalbe venöz dönüşü azaltır. Bu da kardiak outputu düşürür(15).

Tansiyon pnömotoraks gelişen hastanın fizik muayenesinde travmadan etkilenen

hemitoraksın solunuma daha az katıldığı görülür ve bu hemitoraksta solunum

seslerinin azalmıştır. Ciltaltı amfizemi, trakeanın diğer tarafa deviasyonu (servikal

korsesi olan hastalarda trakeal deviasyonu değerlendirmek mümkün

olmayabilir)(14), kardiak apikal vurunun diğer tarafa yer değiştirmesi juguler venöz

dolgunluk gibi bulgular görülebilir(10). Trakeal deviasyonun geç dönemde ortaya

çıkabileceği ve travma sonrası hipovolemi gelişen hastalarda juguler venöz

dolgunluğun görülemeyebileceği gözönünde bulundurulmalıdır(12). Travma sonrası

entübe edilerek pozitif basınç uygulanan hastalarda çok hızlı bir şekilde tansiyon

pnömotoraks tablosu gelişebilir(13).

Şekil 1: Tansiyon pnömotoraksta fizyopatoloji: tekyönlü hava akışı, intraplevral basınç

artışı ve mediyastinal itilme.

Tansiyon pnömotoraks klinik olarak konur. Klinik tanı konulan hastaya acil

dekompresyon uygulanmalıdır. Dekompresyon için röntgen ile tanıyı doğrulamaya

çalışmak gereksiz zaman kaybına yol açar(14). Tanı koulduktan hemen sonra toraksa

midklavikular hat 2.interkostal aralıktan 14 veya 16 gauge iğne yerleştirilir. Đğne

yerleştirme işlemi sonrası torakstan ani hava çıkışı tanıyı doğrular. Bu işlem tansiyon

pnömotoraks tablosunu basit pnömotoraksa döndürür. Ardından hastaya tüp

torakostomi uygulanır. Hastaların büyük bir kısmında tüp torakostomi tansiyon

pnömotoraks tedavisi için yeterli olmaktadır.

5.6.1.3. Açık Pnömotoraks

Açık pnömotoraks genellikle delici kesici alet yaralanması sonrası plevral boşlukla

dış ortam arasında bağlantı olması sonucu gelişir. Travma sonucu göğüs duvarında

oluşan defekt trakea çapının 2/3’ünden fazla olduğunda atmosferik hava göğüs

boşluğuna normal hava yolu yerine göğüs duvarındaki defekt içerisinden girer(12).

Bu durum travma tarafındaki akciğerde kollapsa, diğer akciğerde ventilasyon

bozukluğuna yolaçar. Açık pnömotoraks gelişen hasta siyanozedir ve ciddi solunum

sıkıntısı mevcuttur. Etkilenen hemitoraks solunuma daha az katılır ve bu

hemitoraksta solunum sesleri daha az duyulur.

Açık pnömotoraks gelişen hastada göğüs duvarındaki defekt hemen steril

pansumanla kapatılır ve pansuman üç taraftan sabitlenir. Bir tarafın sabitlenmemesi

bir çeşit valv etkisi oluşturur. Hasta soluk aldığında gaz yara üzerine tıkayıcı şekilde

çekilerek içeri hava girişi engellenir. Ekspiryumda ise hava açık taraftan dışarı çıkar.

Hastaya tüp torakostomi uygulanmadan kesinlikle pansumanın dört tarafı

kapanmamalıdır(13). Pansumanın dört tarafının kapatılması sonucu hastada

tansiyon pnömotoraks gelişebilir. Yara 3 tarafından kapatıldıktan sonra sonra hastaya

göğüs duvarındaki defekte uzak bir bölgeden tüp torakostomi uygulanır. Daha sonra

cerrahi debridman yapılarak defekt kapatılır.

5.6.1.4. Masif Hemotoraks

Masif hemotoraks sıklıkla penetran toraks yaralanmaları ile birliktedir. Bunun

yanında künt toraks travmaları sonrasındada gelişebilir. Genellikle toraksta 1500

cc’den daha fazla kan olması masif hemotoraks olarak tanımlanır. Kanamanın sebebi

akciğer, interkostal damarlar, internal mammaryan arterler, torakoakromial arter,

mediastinal büyük damarların yaralanması olabilir. Diyafragma rüptürü olan

hastalarda karaciğer veya dalak yaralanması sonrasında da hemotoraks görülebilir.

Hastanın muayenesine etkilenen hemotoraksta solunum sesleri azalmıştır yada

duyulmayabilir, etkilenen tarafın solunuma katılımı azalmıştır ve perküsyonda matite

duyulur. Tanı hastanın PA akciğer grafisinde mayii görülerek rahatlıkla koyulabilir.

Hastaya tüp torakostomi uygulanmadan önce sıvı replasmanı başlanır. Sıvı

replasmanı başlanmadan dren takılması hemodinamik dekompansasyona yol açabilir.

Kan grubu belirlenir belirlenmez hastaya kan verilir. 32F veya daha geniş çapta

toraks dreni ile tüp torakostomi uygulanır. Volum replasmanına cevap vermeyen,

şokta, kliniği gittikçe bozulan, tamamen opak hemitoraksı olan hastalara vakt

kaybetmeden torakotomi yapılır. Dren sonrası başlangıçtaki drenaj miktarının 1500

cc’den fazla olması torakotomi endikasyonudur. Drenaj miktarı 1500 cc’den az olan

hastalarda ilk saatte 500cc drenaj olması,4 saat süre ile saatlik 200cc drenaj olması

veya 6-8 saat süre ile 100cc drenaj olması durumunda hastaya acil torakotomi

yapılır. Belirtilen endikasyonların varlığı ile birlikte; hastanın yaşı, kilosu,travma

çeşidi, yaralanma bölgesi ,trasesi ve hastanın kliniği bir bütün olarak

değerlendirilerek acil torakotomi kararı verilmelidir. Hemotoraks nedeniyle

torakotomi yapılan hastalarda yeterli eksposure sağlanması önemlidir. Batistella ve

Benfield geniş göğüs travması olan hastalarda torakotomi sırasında kanama

kontrolünün sağlanamadığı hastalarda interkostal arterlerin çıkış yerinin hemen

sonrasından bağlanmasının hayat kurtarıcı olabileceğini bildirmişlerdir(1).

Đnterkostal arter kanaması vertebral foramen düzeyinde ise bu hastalara laminektomi

gerekebilir. Bu bölgede hemostaz sağlayan sentetik materyaller spinal kord hasarı ve

paraplejiye neden olabilecekleri nedeni ile kullanılmamalıdır.

5.6.1.5. Yelken Göğüs

Göğüs duvarına doğrudan gelen güçlü travmalar multiple kosta kırıklarına ve

sternum kırıklarına yolaçabilir. Travma sonrası göğüs duvarının bir kısmının kalan

göğüs duvarı ile olan bağlantısının kaybolması sonucu yelken göğüs oluşur. Đki veya

daha fazla sayıda komşu kaburganın iki veya daha fazla bölgeden kırılması sonucu

bu patoloji gelişir(12). Göğüs duvarıyla ayrılan kısım solunum sırasında paradoks

hareket gösterir. Paradoks hareket tidal volümü düşürür ve ventilasyonu bozulmasına

neden olur. Yelken göğüs deformitesi ile birlikte akciğer kontüzyonu olan hastalarda

ARDS tablosu ortaya çıkabilir. Posterior bölgedeki fraktürler göğüs kafesinde bu

bölgede bulunan güçlü kasların stabiliteyi koruması sayesinde yelken göğüse yol

açmayabilir(13). Yelken göğüste tanı klinik ile konur. Travma sonucu yapılan

değerlendirmede anormal göğüs duvarı hareketlerinin saptanması tanı koydurucudur.

Travma sonrası ilk dönemde kas spazmı gelişmesi paradoks hareketi gizleyebilir.

Hastanın kıyafetleri çıkarıldıktan sonra sadece göğüs duvarının hareketlerine

anterior, posterior ve lateral açıdan bakılarak yapılan dikkatli inceleme yapılmalıdır.

Radyografi ile multiple kosta fraktürleri saptanabilir.

Şekil 2: Yelken göğüs deformitesi göğüs duvarının bir kısmının kalan göğüs duvarı ile bağlantısının kaybolması ile oluşur.

Yelken göğüs gelişen hastada solunum yetmezliği tablosu varsa (yardımcı solunum

kaslarının kullanımı, solunum sayısı > 30, oksijen satürasyonu <%90,

PaO2<60mmHg, PaCO2>55 mmHg) hasta entübe edilmelidir(14). Tüm hastalara

solunum desteği gerekmez. Etkili ağrı kontrolü hayati öneme sahiptir. Ağrı kontrolü

opioid infüzyonu veya hasta kontrollü anastezi (PCA) ile sağlanır. Đnterkostal sinir

blokajı diğer bir ağrı kontrol yöntemidir. Agresif pulmoner fizyoterapi(aspirasyon,

erken mobilizasyon, havanın nemlendirilmesi) uygulanmalıdır. Cerrahi fiksasyon

geniş kabul görmemesine rağmen seçilmiş hastalarda yapılabilir(15).

5.6.1.6. Kardiak Tamponad

Perikardial tamponad çoğunlukla penetran göğüs yaralanmalarından sonra gelişir.

Erişkin bir hastada perikardial boşlukta akut olarak 75-100cc kanama gelişmesi bile

tamponad fizyolojisine neden olabilir. Bilinci açık hastalarda anksiyete vardır ve

ölüm korkusu ifade edebilirler. Hastada etkin kan ve sıvı desteğine rağmen devam

eden hipotansiyon, asidoz, baz defisiti varsa perikardial tamponad tanısı akla

gelmelidir. Beck triadı bulguları (juguler venöz dolgunluk, hipotansiyon, kalp

seslerini derinden gelmesi) hastaların sadece %33’ünde vardır(13). Pulsus

paradoksus (inspiryum sırasında sistolik kan basıncının 10mmHg’den daha fazla

düşmesi) ve Kussmaul sign (spontan solunumu olan hastada inspiryum sırasında

sentral venöz basınç yükselmesi) görülebilir. Hipotansiyonla birlikte sistolik ve

diastolik kan basıncı değerleri arasındaki farkta azalmasıda tamponad lehine bir

bulgudur. Boyundaki venöz dolgunluk belirginleşir ve santral venöz basınç(CVP)

artar. Akciğer grafisinde mediasten geniştir. EKG’de düşük amplitüdlü QRS

kompleksleri görülebilir. EKO‘da perikardial boşlukta mayii görülmesi tanıyı

kesinleştirir.

Resim 1: Hemoperikardiyum + kardiyak kontüzyon

Kardiak tamponad gelişen hastada ideal tedavi cerrahi eksplorasyondur. Sağ

ventrikül yırtıkların en sık karşılaşılaşıldığı yerdir. Yırtık tamir edilirken ilk sütürün

ortaya konması kanamayı büyük ölçüde azaltarak geri kalan kısmın onarımını

kolaylaştırır. Posterior duvar ve atrioventriküler groove yaralanmalarında

kardiopulmoner bypass gerekebilir. Koroner arter yaralanmalarında tedavi lezyonun

yerleşimine ve boyutuna göre biçimlenir. Distal veya küçük bir arterin

yaralanmasında ligasyon ile kanama kontrolü yeterlidir. Daha büyük arterlerin

yaralanmalarında greft ile bypass gerekebilir.

5.6.2. Potansiyel Ölümcül Göğüs Travmaları

5.6.2.1. Akciğer Kontüzyonu

Ciddi toraks travmasına maruz kalan hastaların çoğunda akciğer kontüzyonu

gelişir. Potansiyel ölümcül toraks travmaları arasında en sık görülen patoloji akciğer

kontüzyonudur(13). Genellikle motorlu araç kazaları, yüksekten düşme gibi künt

travmalar sonucunda ve ateşli silah yaralanmaları sonrası gelişir. Özellikle kurşun

yaralanmalarında mermi çekirdeğinin taşıdığı yüksek enerji doku tarafından absorbe

edilir. Ateşli silah yaralanmalarında açığa çıkan kinetik enerji merminin kütlesi ve

hızı ile doğru orantılıdır. Bu kinetik enerji doku içerisinde kalıcı kavite oluşturur.

Mermi traktının komşuluğunda olmayan bölgede de doku ekspansiyonu ile geçici

kavite oluşabilir. Travma sonrası lokalize intra alveolar hemoraji ve intersitisyel

ödem gelişir. Kontüzyon gelişen akciğerde komplians azalır. Surfaktan yapımı

bozulur.

Akciğer parankiminde gelişen hasar göğüs duvarındaki travmadan etkilenen

bölgenin komşuluğuna lokalize olabileceği gibi jeneralize olarak karşı akciğeride

etkileyebilir. Kontüzyonun generalize olduğu durumlar travmatik pnomonitis veya

wet lung olarak da adlandırılabilir(10). Travma sonrası ilk 6-12 saatte hastada hiç

semptom olmayabilir. Bu nedenle travma sonrası hastalarda pulmoner kontüzyon ön

tanısı akılda tutulmalıdır. Pulmoner kontüzyon süphesi varsa hasta interne

edilmelidir. Travmadan bir kaç saat sonra hastada nefes darlığı ve prodüktif olmayan

öksürük gelişir. Kontüzyon gelişen hastalarda dakikadaki solunum sayısı artmıştır.

Oskültasyonda lokal veya generalize raller ve wheezing duyulur. Genellikle

travmanın hemen sonrasında çekilen göğüs röntgeninde patoloji saptanmayabilir.

Radyolojik değişikliklerin oluşumu travma sonrası 18-24 saati bulabilir.

Akciğer kontüzyonunda genellikle destek tedavisi uygulanır. Sık aralıklarla kan

gazı değerlendirmesi yapılır. Oda havasında alınan arter kan gazında pO2 değeri

65mmHg’nin altında ise hastaya maske ve nasal kanülle oksijen verilir. Oksijen

tedavisine rağmen hipoksinin devam ettiği durumlarda entübasyonla solunum

desteği gerekir. FiO2 %50’den yüksek oksijenle solunum desteğine rağmen hipoksi

düzelmiyorsa bu hastalara PEEP uygulanır. Volum yüklenmesinden sakınılmalıdır.

Santral venöz basınç takibi eşliğinde dikkatli sıvı replasmanı yapılmalıdır. Bununla

birlikte yaygın akciğer kontüzyonu olan hastalarda santal venöz basınç sistemik

volüm durumunu doğru yansıtmayabilir. Bu nedenle yaygın akciğer kontüzyonu olan

hastalarda volum replasmanı pulmoner kapiller wedge basınç moniterizasyonu ile

birlikte yapılmalıdır(10). Tedavide steroid kullanımının yeri net değildir. Tek taraflı

ciddi kontüzyonlarda çift lümenli tüp takılarak iki tarafa farklı ventilasyon modları

uygulanabilir.

5.6.2.2. Kardiak Kontüzyon

Travma sonrası en sık gözden kaçırılabilen fatal patoloji kardiak kontüzyondur.

Genellikle kalbin doğrudan kompresyonu veya hızlı deselerasyon travmaları sonrası

oluşur. Kardiak kontüzyon genellikle sternum fraktürleri ile birlikte gelişir ve hasar

sağ ventrikülde gerçekleşir. Tanı travma mekanizmasının öyküsü, seri kardiak enzim

ölçümleri, EKG değişiklikleri, EKO’da ventrikül duvar disfonksiyonunun görülmesi

ile konur.

Kardiak kontüzyon sonrası hastaların yaklaşık %20’sinde sinüs taşikardisi,

supraventriküler taşikardi, ventriküler ekstrasistoller gibi ritm bozuklukları görülür.

Dal blokları ve tam blok gibi ileti bozuklukları da gelişebilir. Fakat ileti bozuklukları

nedeni ile pacemaker gereksinimi nadirdir. Künt travma sonrası gelişen myokard

kontüzyonu azalmış kardiak kontraktiliteye, azalmış ventriküler kompliansa ve

bunlara bağlı gelişen kalp yetmeliği nedeni ile düşük debi tablosuna yolaçar. EKG’de

non-spesifik ST-T değişiklikleri görülür(al). Troponin I ve troponin T seviyelerinin

myokard hasarınnda sensiviteleri yüksektir. EKG ve troponin ölçümleri ile kardiak

kontüzyon riski taşıyan hastalar belirlenebilir(17).

Kardiak kontüzyon sonrası gelişen iskemik EKG değişiklikleri ve kardiak enzim

yükseklikleri myokard enfarktüsüne benzer şekilde tedavi edilmelidir.

Ekokardiyografi ile saptanan hipokinezi ve anormal duvar hareketleri olan hastalar

yoğun bakım şartlarında takip edilmelidir. Akut kalp yetmezliği semptomları gelişen

hastalara pulmoner kateter takılarak invazif monitörizasyon yapılmalıdır.

5.6.2.3. Aort Yaralanması

Travma sonrası aorta yaralanması gelişmesi yaklaşık %90 hastada travma anında

ölümle sonuçlanır. Aorta yaralanmaları genellikle yüksekten düşme, motorlu araç

kazaları gibi künt travma veya deselerasyon yaralanmaları sonrası gelişir. Aorta

duvarı tamamen veya parsiyel olarak ayrılabilir yada duvarda spiral şeklinde yırtıklar

oluşabilir.

Resim 2: Travmatik aort rüptürü

Aorta vücutta 3 noktada sabitlenmiştir: Aort kapak, Ligamanetum arteriosum,

Diafragmatik hiatus. Ani deselerasyon travmalarında aorta bu fikse noktalar dışında

harekete devam eder. Aortanın en sık rüptüre olduğu bölge ligamentum arteriosumun

bağlanma noktasıdır. Aorta yaralanması sonrası hastalar ancak adventisya

tabakasının sağlam kalması ve bu bölgede hematom oluşması durumunda sağ

kalabilir. Bu hastaların yaşamı patolojinin hızlı tanınmasına ve aortanın cerrahi

onarımına bağlıdır.

Tanı yüksek enerjili göğüs travmalarında bu patolojiyi akla getirerek ve

radyografik bulgularla konur. Radyografik olarak hastalarda genişlemiş mediasten,

apikal bölgede hematom, 1.veya 2.kostanın kırık olması, sağ ana bronşun

yükselmesi, sol ana bronşun deprese olması, aort topuzunun net görülememsi,

trakeanın sağa deviasyonu, özafagus içindeki nasogastrik sondanın sağa deviasyonu

ve aortik pencerinin obliterasyonu gibi bulgular görülebilir. Aorta rüptürünün tanısı

için kesin bir radyolojik işaret yoktur. Bununla birlikte en sık görülen radyolojik

bulgu mediasten genişlemesidir.

Aort travması olan hastalar entübe edilerek transfer edilmelidir. Propranolol veya

Sodyum Nitroprussit infüzyonu kullanılarak sistolik kan basıncı 100mmHg’nin

altında tutulmalıdır. Tansiyonun bu seviyede tutulmasındaki amaç adventisya

tabakasının korunmasıdır. Hipotansif sıvı desteği bu hastalarda hayati önem taşır.

5.6.2.4. Diyafragma Rüptürü

Penetran toraks travmaları diyafragmada küçük delikler oluşturuken, künt

travmalar sonrasında geniş radyal yırtıklar gelişebilir. Sağ diyafragma sol

diyafragmaya göreceli olarak karaciğer tarafından korunduğu için sol tarafta

diyafragma rüptürleri daha sıktır. Bunun yanında sağ tarafta gelişen diyafragma

rüptürlerinde mortalite daha yüksektir. Diayfragma rüptürü gelişmesi aynı zamanda

ciddi bir abdominal yaralanma olduğunun işaretidir.

Göğüs röntgeni hastaların ancak %25-50’sinde tanı koydurucudur. Bir tarafta

diyafragmanın yükselmesi ve alt lob atelektazisi, sol hemitoraksta nasogastrik tüp

görülmesi, göğüs boşluğunda mide, barsak veya kolona ait gaz gölgelerini bulunması

gibi radyolojik bulgular görülebilir. Mekanik ventilasyona bağlı hastalarda pozitif

basınç abdominal organlarının herniasyonu önleyebileceğinden göğüs röntgeninde

herhangi bir patoloji saptanmayabilir. Ekstübasyon sonrası çekilen grafide

herniasyon bulguları görülebilir. Organ herniasyonu olmadığı durumlarda tanı BT ile

de konulamayabilir. Diyafragmadaki yaralanmanın laparatomi, laparoskopi veya

torakoskopi sırasında doğrudan görülmesi tanıda altın standarttır.

Diayfragma yaralanmaları genellikle cerrahi tamir gerektirir. Đnspiryumda toraks

boşluğundaki negatif basınç abdominal organ herniasyonunu kolaylaştırır ve geç

komlikasyon olarak strangülasyon gelişebilir. Acil onarım genellikle laparotomi ile

diyafragmaya konulan non-absorbable aralıklı matress dikişler konularak yapılır.

Kronik herniasyonda herniye organları batına indirebilmek için torakotomi

gerekebilir.

5.6.2.5. Trakeobronşial Yaralanma

Trakeobronşial yaralanmalar genellikle otomobil kazaları sonrası oluşur. Bu

yaralanmalar yaklaşık %30 oranında ölümcül seyreder. Bronş rüptürlerini

%80’inden fazlası karinadan 2.5 cm mesafe içinde oluşur. Servikal trakeanın önde

mandibula ve sternum tarafından; arkada vertebralar tarafından korunması nedeni ile

ana bronşların ve intratorasik trakeanın hasarı daha sık görülür. Trakea’nın büyük

damarlarla, akciğerlerle ve kalple komşuluğu göz önüne alındığında trakea

travmalarında eşlik edecek patolojilerde tahmin edilebilir. Klinik iki şekilde olabilir.

Ekstraplevral rüptürde hastada ciltaltı amfizemi ve pnomomediastinum görülür.

Đntraplevral rüptürde hastada giderek artan solunum sıkıntısı gelişir. Toraks tüpü

takıldığında masif hava kaçağı görülür ve dren takılmasına rağmen akciğer ekspanse

olmaz.

Trakeobronşial yaralanması gelişen hastaların %90’ından göğüs röntgeninde

patolojik bulgular saptanır. Bu bulgular pnömotoraks, plevral effüzyon, ciltaltı

amfizemi, aynı tarafta kosta kırığı ve mediastinal hematom görünümü olabilir.

Trakeobronşial yaralanmalara spesifik bugular peribronşial hava görünümü, derin

servikal amfizem(prevertebral fasya boyunca radyolüsen bir çizgi görülür) ve fallen

lung işaretidir.

Trakeobronşial yaralanma düşünülen hastaya hemen %100 oksijen solutulur.

Hastanın durumu stabil ise hemen bronkoskopi yapılmalıdır. Yaralanma bronşial

seviyede ise endotrakeal tüp sağlam ana bronşa doğru ilerletilir. Bu sekilde hastanın

hem ventilasyonu düzeltilir, hemde sağlam tarafa diğer taraftan gelen hemorajik

sekresyonla dolmasını engellenir. Bu amaçalar için, şartlar uygunsa çift lümenli tüpte

kıllanılabilir. Kesin tedavi absorbable olmayan, aralıklı dikişlerle kullanılarak

mukozanın mokozaya anastomuzu ile yapılır.

5.6.2.6. Özofagus yaralanmaları

Travma sonrası özofagus yaralanması nadir görülür. Sıklıkla penetran travmalar

sonrasında oluşurlar. Özofagus yaralanmalarında tanı koyulamadığında hastalar

mediastinit nedeni ile kaybedilir. Hastalar epigastriumda başlayan ve göğüse doğru

yayılan kıvrandırıcı tarzda ağrıdan şikayet ederler. Hızlı bir şekilde dispne, siyanoz

ve şok tablosu gelişebilir. Fizik muayenede ciltaltı amfizemi; radyografide

pnömotoraks, hidropnömotoraks görülebilir. Özofagoskopide özafagus duvarında

lokalize hematom veya laserasyon görülmesi tanı koydurucudur.

Özofagus yaralanmalarında tedavi cerrahi onarımla birlikte mediastenin ve plevral

boşluğun drene edilmesidir. Hastalara agresif bir şekilde geniş spektrumlu

antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır(12). Attar ve ark.nın çalışmasında özafagus

perforasyonu sonrası ilk 24 satte opere edilen hastalarda sağ kalım %87 olduğu

bildirilmiştir. Aynı çalışmada daha geç dönemde opere edilen hastlarda bu oranın

%55’e düştüğü belirtilmiştir(18).

5.6.3. Diğer Yaralanmalar

5.6.3.1. Travmatik asfiksi

Travmatik asfiksi toraksa gelen kuvvetli künt yaralanmalar sonrası oluşur.

Hastalarda yüzde ve göğsün üst bölgesinde peteşiler oluşur. Subkonjuktival

hemoraji, servikal siyanoz ve az sıklıkta nörolojik bozukluklar da gelişebilir. Nadiren

retinal ödeme bağlı geçici görme kaybı da görülebilir. Derin inspiryumdaki bir

kişinin glottisi kapalı iken göğsün ve karnın ani basıya uğraması bu patoljinin

gelişiminden sorumludur. Williams, Lee ve ark bu hastalara ek yaralanmanın

olmadığı kesinleştirildiği durumlarda sadece destek tedavisi önermiştir(19,20).

5.6.3.2. Kosta Fraktürleri

Toraks travmaları en sık gelişen major yaranma kosta fraktürleridir. Kemmerer ve

Conn’un yayınladıkları çalışmalarda toraks travmalı hastaların %35-40’ında kosta

fraktürü bildirilmiştir. Travma sonrası plöritik göğüs ağrısı kosta fraktürleri için tanı

koydurucu olabilir. Kırık kostalar palpasyonla ele gelebilir. Göğüs röntgeni ile

genellikle kosta fraktürüne eşkik eden patolojileri belirlemede yardımcıdır. BT hem

kosta fraktürülerinin tanınmasını hemde toraks içi patolojilerin görülmesini sağlar.

Tek taraflı oluşan 1 veya 2 tane kosta fraktürülerinde öncelikle ek patoloji olup

olmadığına bakılır ve göğüs ağrısı kontrol altına alınır. Göğüs duvarının ağrı nedeni

ile solunuma katılamaması sonucu hastalarda atelektazi, pnomoni, ve solunum

yetmezliği gibi tablolar gelişebilir. Erken mobilizasyon, derin inspiryum egzersizleri,

sık sık öksürme konusunda hastalar motive edilmelidir. Tek kosta fraktürü olan genç

bir hastada oral aneljeziklerle ağrı kontrolü yeterli olabilirken, birden fazla kosta

fraktürü olan hastalarda ağrı kontrolü için genellikle parenteral narkotik aneljezisi

gerekir. Đnterkostal sinir blokajı, intraplevral kateter aneljezisi narkotik aneljesini

alternatif tedavileridir. Fakat interkostal blokaj her uygulandığına pnömotoraks riski

taşır. Pnömotoraks riski intraplevral kateter aneljezisi için de geçerlidir ve Luchette

ve ark’ın çalışmalarınsa epidural aneljeziden daha az ekili olduğu bildirilmiştir(21).

Birinci ve ikinci kosta fraktürleri gelişen hastalarda ek intratorasik patoloji

olasılığı yüksektir. Bazı araştırmacılar 1.veya 2.kosta fraktürü olan hastalarda birlikte

gelişebilecek vasküler yaralanma tanısını dışlamak için rutin aortografi yapılmasını

önermişlerdir. Poole 1989’da yaptığı çalışmada aorta veya büyük damar

yaralanmasına ait bulgular görülmeyen hastalarda rutin aortagrafiye gerek

olmadığını bildirmiştir. Bununla birlikte üst bölgedeki kosta fraktürü ve aynı

zamanda skapula fraktürü olan hastalarda mortalitenin %36 ‘ya kadar ulaşabileceği

unutulmamalıdır.

Multiple veya bilateral kosta fraktürlerinde prognoz kaç kosta fraktürü olduğuna,

hastanın yaşına ve pulmoner durumuna bağlıdır(22). Bu hastalara devamlı epidural

aneljezi verilmelidir. Conn ve ark’ın yaptıkları çalışmada yaşı hastalarda sadece

kosta fraktürlerine bağlı ölümlerin %10-20 seviyesine kadar çıkabileceği

gösterilmiştir.

5.6.3.3. Klavikula Fraktürleri

Klavikula fraktürleri travma sonrası sıklıkla görülen yaralanmalardandır ve

genellikle eşlik eden patoloji yoktur. Klavikula fraktürleri ventilasyonu engellemez.

Sekiz bandajı ile immobilizasyon ve efektif aneljezi genellikle tedavi için yeterli

olur. Fraktür uçlarının aşırı yer değişitirmesi dışında cerrahi tedavi gerekmez.

Klavikula fraktürü sonrasında subklavian ven veya brakial plexus hasarı gelişmesi

oldukça ender görülür.

5.6.3.4. Skapula Fraktürleri

Skapula fraktürleri toraks travmaları sonrası ender görülen patolojilerdendir.

Travma sonrası skapula fraktürü gelişebilmesi için toraks duvarının çok kuvvetli bir

darbeye maruz kalması gerekir. Bu kuvvetli darbe %80-90 oranında ek bir patoloji

gelişimine yolaçar(23,24). Beraberinde brakial pleksusu hasarı gelişme ihtimalinin

yüksek olması nedeni ile dikkatli bir nörovasküler muayene yapıllmalıdır. Tedavi

omuzun immobilizasyonudur. Glenohumeral eklemde fonksiyon bozukluğu oluşursa

cerrahi gerekebilir.

5.6.3.5. Sternum Fraktürleri

Sternum fraktürleri motorlu araç kazaları sonrası yaklaşık %4 oranında

görülür(25). Kafa kafaya çarpışma şeklinde gelişen trafik kazalarında ön koltukta

oturan yaşlı kimseler en büyük riske sahiptir. Fraktür tipik olarak transverstir ve

corpus sterni’nin üst veya orta kısmında görülür. Tanı fizik muayenede sternum

üzerinde lokalize hassasiyet, şişlik ve deformite görülmesi ile kanabilir. PA akciğer

grafide sternum ender olarak değerlendirilebildiğinden lateral grafi çekilmesi gerekir.

Collins Toraks BT’nin hem sternum fraktürü tanısının net şekilde konması hemde

komşu organlardaki patolojileri daha iyi belirlenmesi açısından yararlı olduğunu

bildirmiştir(26). Sternum fraktürleri diğe travma nedeniyle oluşan patolojiler gibi

sıklıkla diğer patoljilerle birliktedir. Sternum fraktürü olan hastada birlikte myokard

kontüzyonu gelişmesi nadir değildir. Hemodinamisi stabil olmayan sternum fraktürlü

hastalarda myokardial kontüzyon tanısı unutulmamalıdır.

Resim 3 : Sternum fraktürü gelişen olgunun yan grafisi

Sternum fraktürlerinde tedavi kosta fraktürlerinde olduğı gibi ağrının kontrolü ve

solunum fizyoterapisidir. Fraktür sonucu kırık uçların aşırı yerdeğiştirmesi

durumunda kırık uşlarının redükte edilerek çelik telle sabitlenmesi gerekebilir.

5.6.3.6. Basit pnömotoraks

Travma sonrası gelişen basit pnömotoraks ciddi toraks yaralanması olan hastalarda

ilk muayene de dikkati çekmeyebilir. Bu nedenle travma sonrası hastaların

değerlendirlmesinde göğüs röntgenine öncelik verilmelidir. Özellikle travma sonrası

mekanik ventilasyon gereksinimi olan hastalarda küçük miktarda pnömotoraks olsa

bile tüp torakostomi uygulanması gerekir.

5.7. Toraks Travmalarında Tedavi Yöntemleri

Toraks travmaları sonrası hastalara destek tedavisi veya cerrahi tedavi

uygulanablir. Cerrahi tedavi hastaların ancak %15’inde gerektiğinden sıvı

replasmanı, antibiyotik tedavisi, mekanik ventilasyon, ağrı kontrolü gibi destek

tedavilerinin toraks travmasına maruz kalan hastalarda çok önemlidir.

5.7.1. Destek tedaviler

Ağrı kontrolü

Göğüs travmasına maruz kalan hastlarda ağrı kontrolü çok önemlidir. Tedavi şekli

intramuskuler enjeksiyonlar, intravenöz infüzyonlar, epidural uygulamalar, sinir

blokajları şeklinde yapılabilir. Özellikle kosta fraktürü veya yelken göğüs

deformitesi gelişen hastalarda yoğun ağrı mevcuttur. Ağrı tidal volüm, vital kapasite

ve fonksiyonel residüel kapasitede azalmaya neden olarak toplamda pulmoner

disfonksiyona yolaçar. Đntravenöz yoldan sık aralıklarla küçük dozlarda verilen

narkotikler intramusküler enjeksiyonlara tercih edilirler. PCA kullanımı hastaların

ağrılarına göre ilaç alabilmelerine olanak sağladıkları için gittikçe popüler

olmaktadır. Epidural aneljezi efektif ağrı kontrolü sağlar fakat hipotansiyon, ileus,

respiratuar depresyon gibi istenmeyen yan etkileri vardır. Đntraplevral blokta ağrı için

yararlı bir yöntemdir fakat epidural aneljezinin daha etkili olduğu gösterilmiştir(as).

Vertebranın yaklaşık 3 parmak lateralinden kostanın alt sınırına yapılan bupivakain

veya lidokain enjeksiyonu ağrının lokal kontrolü için çok etkilidir. Bu şekilde

yapılan interkostal blok 3-4 gün süre ile günde 4 kez’e kadar yapılabilir.

Yapılan bir çok çalışmada hekimlerin toraks travması geçiren hastalarda ki ağrının

yoğunluğunu yaterince değerlendiremediği belirtilmiştir. Bu yüzden ağrının kontrol

altına alınıp alınmadığı günde minimum 2 kez kontrol edilmelidir. Ağrının kontrol

altına alındığından şüphe duyulduğu durumlarda aneljezi dozunu arttırmaktan

çekinilmemelidir(7).

Volüm replasmanı

Travma sonrası hastalarda kristaloid sıvı mı yoksa kolloid sıvı mı kullanılacağı

konusunda fikir birliği yoktur. Bununla birlikte başlangıçta cristalloid solüsyonların

kullanılarak cevap alınamadığı durumlarda kolloid sıvıların kullanılması sık

kullanılan bir yöntemdir.

Antibiyotikler

Antibiyotikler genel olarak penetran toraks travmaları sonrasında veya tüp

torakostomi uygulanan hastalarda kullanılır. Grover ve ark’ın 1977’de yaptıkları

çalışma 5 gün süre ile 6 saat aralıklarla verilen klindamisin’in pnomoni, ampiyem,

ateş insidansını azalttığını göstermiştir(27). Locurto ve ark. Tüp torakostomi

öncesinden dren çekildikten sonra 12 saate uzanan sürede 6 saatte 1 sefoksitin

kulanımınının enfeksiyöz komplikasyonları azalttığını bildirmiştir. 2006 yılında

yapılan bir meta-analizde göğüs travmasına maruz kalan hastalarda profilaktik

antibiyotik kullanımının post travmatik ampiyem ve pnomoni insidansını azalttığı

belirtilmiştir(29).

Mekanik ventilasyon

Travma sonrası geniş parenkim hasarı, ARDS, yelken göğüs gelişen ve multiple

travmalı hipovolemik şoktaki hastalar genellikle mekanik ventilasyona ihtiyaç

duyarlar. Mekanik ventilasyonla solunumun desteklenmesi göğüs duvarının

stabilizasyonuna ve parenkimdeki hasarın normale dönmesine katkıda

bulunur.Wilson ve ark göğüs travmalı hastaların %11’inde entübasyon gerektiğini ve

bu hastalarda mortalitenin %58 oranında olduğunu bildirmiştir(29).

5.7.2.Cerrahi Yöntemler

Tüp Torakostomi

Kardiyotorasik travma sonrası en çok uygulanan girişim (%85’ten fazla oranda)

göğüs boşluğunda biriken havayı veya sıvıyı dren etmek için yapılan tüp

torakostomidir. Tüp torakostominin amacı plevra boşluğunda bozulan negatif plevral

basıncı normale döndürmektir. Travma hastalarında anterior veya midaksiller

çizginin 4.vaya 5.kosta üzerine denk gelen yerden geniş bir toraks dreni ile tüp

torakostomi uygulanır. Tüp torakostomi işleminin major komplikasyonları arasında

akciğer, diyafragma, karaciğer,dalak, özafagus ve kalp yaralanması vardır. Tüp

torakostomi sonrası gelişen kanama, ekspansiyon kusuru, ampiyem hem travmatik

patolojiye hemde tüp torakostomiye bağlı olarak gelişebilir.

Torakotomi

Travma sonrası 4.veya 5.intekostal aralıktan yapılan anterior torakotomi travma

sonrası hastalardaki en yararlı torakotomi insizyonudur. Bu insizyon kalp, hilus ve

desenden aorta için rahat bir eksposure sağlar. Đnternal mamaryan arterin bağlanması

gereken durumlarda insizyon sternuma kadar uzatılabilir. Bu yaklaşım acil müdahale

veya resüsitasyon iiçin en sık kullanılan torakotomi insizyonudur. Perikard frenik

sinirin anteriorundan açılabilir. Şok durumunda desendan aortaya klemp konulabilir.

Sternotomi

Median sternotomi toraks travmaları sonrası kalp veya büyük damar yaralanması

düşünülen durumlarda yapılır. Komplike yaralanmalarda insizyon boyuna veya

interkostal aralığa doğru uzatılarak eksposure arttırılabilir.

Acil Torakotomi Endikasyonları

Tüp torakostomiden hemen sonra 1,500 mL drenaj

Saatlik kanama >200 mL/h (4 saat boyunca)

Hemodinamide ani bozulma (kan basıncı < 80 mm Hg)

Perikardial tamponad

Torasik outlet’de vasküler yaralanmalar

Travmatik torakotomi

Masif hava kaçağı

Đspatlanmış trakeobronşial hasarlar

Đspatlanmış ösofageal hasarlar

Büyük damar yaralanmaları

Devam eden hemotoraks

Mediasteni geçen yaralanmalar

Kurşun embolisi

Hava embolisi

Torakotomi endikasyonları: Kronik

Boşalmayan pıhtılı hemotoraks

Kronik travmatik diyafram hernileri Kronik kardiyak septal veya valvuler lezyonlar Kronik false anevrizmalar Kapanmayan ductus torasikus fistülleri Kronik ampiyem

Enfekte pulmoner hematom

Gözden kaçan trakeobronşiyal hasarlar Travmatik arteriovenöz fistüller

Video Assisted(Yardımlı) Torakoskopik Cerrahi (VATS)

Travma sonrası gelişen hemotoraksta tüp torakostomiye rağmen residüel hematom

olan hastalarda VATS ile hematomun boşaltılması sık kullanılan bir yöntemdir.

Penetran torakoabdominal travmaya maruz kalan hastalarda laparoskopiden önce

veya sonra yapılan VATS diyagragma yaralanmasını saptayarak hastaya gereksiz

diagnostik laparatomi yapılmasını engeller. Đzole diafragma yaralanmalarına bu

yöntemle rahatlıkla tanı konur ve küçük yaralanmalar onarılabilir.

Travma’da Torakoskopi Endikasyonları

Persistan hemoraji

Residüel hematom

Ampiyem

Şilotoraks

Residüel hematom

Persistan hava kaçağı

5.8. Toraks travmalarının geç komplikasyonları

Toraks travmaları acil tedavi gerektiren patolojilerdir. Hastaların %80-90’ı basit

göğüs tüpü ile drenajından acil torakotomiye kadar değişen yaklaşımlarla tedavi

edilebilir. Fakat bazı travmalar sonrası gelişen daha hayati patolojilere öncelik

verilmesi veya toraks patolojilerine tanı konamaması gibi durumlarda tedavi

gecikebilir. Bazı durumlarda ilk anda uygulana tedaviler uzun dönemde oluşabilecek

sekelleri engelleyemeyebilir. Major toraks travmaları sonrası hayat kalitesi skoru

travma sonrası ilk 18 aylık dönemde genel popülasyondan daha düşük

seyretmektedir. Travma sonrası mevcut en iyi tedavi en uygun şekilde

uygulandığında dahi hastalarda uzun dönemde ciddi problem çıkaran sekeller

oluşabilir.

Geç Hemotoraks

Göğüs travmaları sonrası plevral boşlukta en sık görülen problem hemotorakstır.

Miststhos ve ark’ın 709 hasta ile yaptığı kohort çalışmada acil departmanından

problemsiz gönderilen toraks travmalı hastaların 14 gün içinde yapılan

değerlendirmede %7.4 oranında hemotoraks görüldüğü bilirilmiştir. Hemotoraks

uygun yerleştirilen bir toraks dreni ile effektif tedavi edilebilmesine karşın %30’a

kadar varan oranda hastada plevral boşlukta koagulum kalabilmektedir. Plevral

boşlukta kalan koagulum ampiyem yada fibrotoraks gibi komplikasyonlara

yolaçabilir. Post-travmatik geç hemotoraks tedavisi için tüp torakostomi ve

torakoskopik drenajın karşılaştırıldığı bir çalışmada, torakoskopik yaklaşımın drenaj

süresini, yatış süresini kısaltması ve maliyet düşüklüğü açısından tüp torakostomiye

üstün olduğu saptanmıştır.

Ampiyem

Travmatik hemotoraks sonrası ampiyem gelişme olasılığı %2-25 oranında

bildirilmiştir. Ampiyem gelişmesi için risk faktörleri dren takılmasına rağmen

residüel hematom olması, tüp torakostomi uygulamasında gecikme, uzun süreli

drenaj, toraks duvarında travma sonrası ciddi yumuşak doku yaralanması, pnomoni

ve abdominal yaralanma varlığıdır. Hemotoraks sonrası gelişen ampiyem ölümcül

seyredebilir

Fibrotoraks

Plevral effüzyona karşı oluşan inflmmasyon uzun dönemde heriki plevral yüzde

fibrotik doku oluşumuna neden olur. Fibrotik doku akciğerde restriksiyona yolaçar.

Plevral boşlukta herhangi bir nedenle oluşan sıvının, zamanında tanısı koyulup

tedavisi yapılmazsa sonuçta plevral kalınlaşma ortaya çıkabilir. Plevra kalınlaşması

sonrası restriksiyon gelişen hastalara torakoskopik veya torakotomi ile dekortikasyon

yapılır. Pulmoner dekortikasyon yapılan hastlarda FEV1 değerlerinde, akciğer

perfüzyonunda, parsiyel oksijen basıncında önemli iyileşmeler görülür.

Kronik göğüs duvarı ağrısı

Toraks travmasına maruz kalan olguların %30 ‘unda ağrı aylar hatta yıllarca devam

edebilir. Ağrıya ek olarak travmatize olan interkostal sinirlerin dermatom sahalarında

karıncalanma ve güçsüzlük olabilir. Tedaviye narkotik olmayan aneljeziklerle

başlanır. Aneljezikler yeterli olmazsa interkostal blokaj denenebilir. Literatürde

konservatif uygulmalardan sonuç alınamadığında interkostal nörektomi

yapılabileceği bildirilmiştir. Ancak cerrahi olarak interkostal siniin çıkarılması ağrıyı

ortadan kaldırsada geç dönemde daha gürültülü seyreden semptomlara yolaçabileceği

için fazla rağbet görmemiştir(15).

Kronik posttravmatik diyafragma hernisi

Kronik postdiyafragmatik diyafragma hernisi genellikle daha önce multiorgan

yaralanmasına maruz kalan hastalarda gözlenir. Birlikte görülen diğer travmaların

ciddiyeti nedeni ile tanı atlanabilir. Hastalar genellikle asemptomatiktir veya hafif bir

nefes darlığından veya yemeklerden sonra göğüs ağrısı olmasından şkiayet

edebilirler. Travma ile tanı arasındaki süre yılları bulabilir. Standart göğüs

röntgeninde diyafragma elevasyonu, toraks içerisinde abdominal yapıların görülmesi

ile tanı konabilir. Peritoneal boşluk içerisine 500mL hava verilerek hastalara

pnomoperituan yapılması tanıda yardımcı olabilir. Bazen hastalar strangulasyon veya

inkarserasyon kliniği ile başvurabilir. Bu risklerden dolayı travmatik hernilere tanı

konur konmaz cerrahi onarım yapılmalıdır(15).

6. MATERYAL VE METOD

Ocak 2005-Aralık 2008 tarihleri arasında toraks travması nedeni ile hastanemize

başvuran toplam 3150 hastadan interne edilerek takip ve tedavisi yapılan 404 hasta

çalışmamıza dahil edildi. Haydarpaşa Numune Hastanesi’nde toraks travması nedeni

ile konsülte edilen, tarafımızca takip ve tedavisi yapılan hastalar çalışmamıza

alınmadı. Đyatrojenik toraks travmaları nedeni ile tedavi ettiğimiz olgular da çalışma

dışı bırakıldı.

Çalışmaya alınan hastaların anamnez formları, radyolojik tetkileri, ameliyat notları,

post-op takip çizelgeleri, poliklinik kayıtları, adli kayıt ve epikriz raporları gözden

geçirildi.

Olgular cinsiyet, yaş, travma şekli, travma etiyolojisi, klinik bulgular, eşlik eden

yaralanmalar, tanı koyma yöntemi, gelişen kemik patolojileri ve intratorasik

patolojiler, uygulanan cerrahi girişimler, gelişen komplikasyonlar, yoğun bakım yatış

süresi, toplam yatış süresi ve mortalite açısından incelendi.

Đstatistiksel Đncelemeler

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS

(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı.

Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,

Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım

gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student t testi kullanıldı.

Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare

testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde

değerlendirildi.

7. BULGULAR

Toplam 404 olgunun 44’ü (%10.9) kadın, 360’ı (89.2) erkekti. Ortalama yaş kadın

hastalarda 51.9 (5-93), erkek hastalarda 35.6 (3-85) olarak saptandı. Travma

nedeniyle ilk merkez olarak hastanemize başvuran hastaların oranı %31.3 iken %63

hasta ise başka bir merkezde değerlendirildikten sonra hastanemize sevkedilmişti.

Olguların ortalama travmadan 5 saat (1saat-6gün) sonra merkezimize başvurduğu

saptandı.

Olguların 160’ında (%39.6) künt travma, 244’ünde (%60.4) penetran travma

mevcuttu. Travma tipi cinsiyete göre değerlendirldiğinde kadın hastalarda künt

travmanın daha sık, erkeklerde penetran yaralanmaların daha sık olduğu görüldü.

Tüm travma hastalarının yarısına yakını (%47.5) 20-40 yaş aralığındaydı. Bu yaş

aralığında delici kesici alet yaralanması sıklığı %60.2 idi. Travma oluşum insidansı

mevsimlere göre değerlendirildiğinde farklılık saptanmadı.

En sık görülen travma nedenleri sıklık sırasına göre; delici kesici alet yaralanmaları

(%47.0) ve yüksekten düşmeydi (%17.3). Travma nedenlerinin yüzdeleri tablo 1’de

gösterilmiştir.

Travma etyolojisi Olgu Sayısı Yüzde %

DKAY 190 47.0

Trafik kazası 71 17.06

Yüksekten düşme 70 17.3

ASY 50 12.4

Darp 18 4.5

Đş kazası 5 1.2

TABLO 1:Olguların travma etyolojilerine göre dağılımı

Đki yüz elli altı (%63.4) olguda başvuru şikayeti nefes darlığıydı. Diğer olgularda

esas başvuru şikayetinin göğüs ağrısı olduğu belirlendi.

Olguların fizik muayenesinde; 170 (%47) olguda muhteme delici kesici alet

yaralanmasına bağlı kesi mevcuttu. Yüz on (27.2) hastanın fizik muayenesinde göğüs

palpasyonunda hassasiyet vardı. Elli hastada mermi giriş deliği görüldü. Olgularda

saptanan bulgular Tablo 2’de özetlenmiştir.

Fizik muayene bulguları Olgu sayısı Yüzde

Kesi 190 47

Palpasyonla ağrı 110 27,2

Mermi giriş deliği 50 12,6

Ciltaltı amfizemi 37 9,2

Ekimoz 21 5,2

Hematom 10 2,5

Ciltaltı mermi çekirdeği 4 1,0

Yelken göğüs 1 0,2

Tablo 2: Olgulardaki fizik muayene bulguları

Resim 4: Travma sonrası bilateral ciltaltı amfizemi ve sol pnömotoraks gelişen

olgunun PA akciğer grafisi.

Hastaların tümünde kullanılan tanı yöntemleri tablo 3’de gösterilmiştir. Olguların

235’inde (%58.2) tanıya akciğer grafisi ile varıldı.

Tanı yöntemi Olgu Sayısı Yüzde (%)

PA grafi 235 58.2

BT 126 31.2

Klinik 21 5.2

Eko 11 2.7

Lateral grafi 8 2.0

FOB 3 0.7

TABLO 3: Tanıda kullanılan yöntemler

Hastaların 111’inde (%27.5) kosta fraktürü mevcuttu. Kosta fraktürlerinin 96’sı

(%23.8) tek taraflıydı. On beş (%3.7) hastada bilateral kosta fraktürü gelişmişti. On

üç hastada bir kosta fraktürü, 20 hastada iki kosta fraktürü, 78 hastada ikiden fazla

kosta fraktürü mevcuttu. Çalışmamızda 8 (%1.9) hastada sternum fraktürü , 7 (1.7)

hastada klavikula fraktürü, 4 (%0.9) hastada skapula fraktürü ve 2 (0.4) hastada hem

klavikula fraktürü hem de skapula fraktürü saptandı. Travma sonrası gelişen kemik

patolojileri ve yüzdeleri tablo 4’te gösterilmiştir.

Gelişen kemik patolojileri Olgu Sayısı Yüzde (%)

Kosta fraktürü 111 27.5

Sternum fraktürü 8 1.9

Klavikula fraktürü 7 1.7

Skapula fraktürü

Klavikula ve skapula fraktürü

4

2

0.9

0.4

TABLO 4: Travma sonrası gelişen kemik patolojileri

Resim 5: Travma sonrası çoklu kosta fraktürü gelişen hastanın PA grafisi

Resim 6 : Sternum fraktürü gelişen olgunun yan grafisi

Travma sonrası en sık gelişen göğüs patolojisi 117 (%28.8) olguda görülen

pnömotorakstı. Đkinci sıklıktaki patoloji 109 (%26.9) olguda saptanan hemotorakstı.

Elli yedi (%14.1) hastada hemopnömotoraks mevcuttu. On beş (%3.7) olguda

akciğer kontüzyonu saptandı. Travma sonrası gelişen intratorasik patolojiler tablo

5’te gösterilmiştir.

Đntratorasik patoloji Olgu Sayısı Yüzde (%)

Pnömotoraks 117 28.8

Hemotoraks 109 26.9

Hemopnömotoraks 57 14.9

Akciğer kontüzyonu 15 3.7

Perikardiyal tamponad 11 2.7

Pnömomediastinum 6 1.4

Diyafragma elevasyonu 2 0.4

Yelken göğüs 1 0.2

TABLO 5: Travma sonrası gelişen intratorasik patolojiler

Resim 7: Travmatik sağ pnömotorakslı olgunun PA grafisi

Resim 8: Travma sonrası hemopnomotorak gelişen olgunun PA grafisi

Resim 9: Travma sonrası ciltaltı amfizemi ve hemopnömotoraks gelişen olgunun

Toraks BT kesiti

Olgular yandaş yaralanmalar açısından incelendiğinde, toplam 70 (%18) hasta

vardı. Çalışmamızda 34 (%8.4) hastada ekstremite yaralanması, 13 (%3.2) hastada

abdominal yaralanma, 10 (%2.4) hastada kranial yaralanma, 10 (%2.4) hastada

vertebra yada spinal kord ve 3 (%0.7) hastada diğer yaralanmalar toraks travmalarına

eşlik ediyorlardı. Olgularda belirlenen yandaş yaralanmalar Tablo 6’da gösterilmiştir.

Yandaş yaralanmalar

Olgu Sayısı

(70) Yüzde(%18)

Ekstremite 34 8,4

Abdomen 13 3,2

Kranial 10 2,4

Vertebra fraktürü veya spinal kord yaralanması 10 2.4

Diğer 3 0.7

Tablo 6: Olgularda belirlenen yandaş yaralanmalar

Olgulara uygulanan tedavi yöntemleri incelendiğinde Đki yüz on bir (%52.2)

hastayla tüp torakostomi + KSAD en sık uygulanan girişimdi. Yüz yirmi altı hasta

(%31.2) medikal tedavi uygulanarak takip edildi. Toplam 51 (12.6) olguya major

cerrahi girişim uygulandı. Otuz altı (%8.8) hastaya torakotomi yapıldı. On iki

(%3.0) hastaya sternotomi yapıldı. Üç olguda subklavikular insizyonla subklavian

arter onarımı gerçekleştirildi. Travma sonrası uygulanan tedavi yöntemleri Tablo

7’de, opere edilen hastalarda yapılan insizyon şekli Tablo 8’de gösterilmiştir.

Tedavi yöntemi Olgu Sayısı Yüzde (%)

Tüp torakostomi+KSAD 211 52.2

Konservatif tedavi 126 31.2

Major cerrahi girişim 51 12.6

Kesi sütürasyonu 12 3.0

Mediastinotomi 1 0.2

TABLO 7: Hastalara uygulanan tedavi yöntemleri

Cerrahi insizyon şekli Olgu sayısı (51) Yüzde (%12.6)

Torakotomi 36 8.8

Sternotomi 12 3.0

Subklavikular insizyon 3 0.7

TABLO 8: Opere edilen hastalarda yapılan insizyonlar

Opere edilen hastalarda yapılan cerrahi girişimler değerlendirildiğinde; en sık

yapılan işlem 11 (%2.7) sadece akciğer parenkim laserasyonu tamiri idi. Bunun

yanında 14 hastada diğer müdahalelerle birlikte laserasyon tamiri de yapıldı. Dört

(%0.9) hastada sadece interkostal tamir ile operasyon sonlandırıldı. Üç (%0.7)

hastada hem akciğer laserasyonu hem de interkostal arter tamiri yapıldı. Dört (%0.9)

hastada laserasyon tamiri ile birlikte diyafragma onarımı yapıldı. Trakea komlet

rüptür gelişen 2 (%0.7) olguya torakotomi ile trakea reanastomozu yapıldı, trakea

posterior membran rüptürü saptanan 1 (%0.2) olguda torakotomi ile primer tamir

yapıldı. Künt travma sonrası bronş yaralanması gelişen 1 (%0.2) olguya sağ üst

bilobektomi yapıldı. Opere edilen hastalarda yapılan işlemler tablo 9’da ayrıntılı

olarak gösterilmiştir.

Opere edilen hastalarda yapılan işlemler Olgu

Sayısı(51) Yüzde

Parankim laserasyon tamiri 11 2.7

Đnterkostal arter ligasyonu 4 0.9

Parankim laserasyon ve ventrikül tamiri 4 0.9

Parankim laserasyon tamiri ve interkostal arter ligasyonu 3 0.7

Trakea komplet rüptürü ucuca anostomoz 2 0.4

Trakea posterior membran rüptürü primer tamiri

Subklavyan arter tamiri

1

3

0.2

0.7

Ventrikül tamiri 3 0.7

Parankim laserasyon tamiri ve subklavian arter onarımı 2 0.4

Atriyum onarımı 2 0.4

Atriyum ve ventrikül septum onarımı 2 0.4

Parenkim laserasyon tamiri ve RIMA ligasyonu 1 0.2

Subklavian ven tamiri 1 0.2

Pulmoner arter tamiri 1 0.2

Parankim laserasyon tamiri, LIMA ve interkostal arter

ligasyonu 1 0.2

RIMA ligasyonu 1 0.2

Sağ üst bilobektomi (bronş rüptürü) 1 0.2

Ventrikül tamiri ve ACBG 1 0.2

LIMA ligasyonu 1 0,2

Parankim laserasyon tamiri ve Vena Kava onarımı 1 0,2

Parankim laserasyon tamiri, LIMA ligasyonu ve septum

onarımı 1 0,2

Parankim laserasyon tamiri ve vertebra kanama kontrolü 1 0.2

TABLO 9: Operasyonda yapılan işlemler

Resim 10: Trakea posterior membran rüptürü nedeni ile primer tamir yapılan

olgunun BT kesiti.

Olgularda gelişen en sık komplikasyon 22 (%5) hastada görülen atelektazi idi. Bu

olgulara nazotrakeal, FOB veya rijid bronkoskopi yapılarak sekresyonlar aspire

edildi. Đkinci sıklıktaki komplikasyon 13 (%3) hastada gelişen pnomoni idi. Travma

sonrası gelişen komplikasyonlar Tablo 10’da gösterilmiştir.

Komplikasyon Olgu sayısı (%53) Yüzde

Atelektazi 22 5.1

Pnömoni 13 3.2

Organize hemotoraks 11 2.7

Uzamış hava kaçağı 2 0.4

Ampiyem 2 0.4

Kraş sendromu 1 0.2

Trakeozofajial fistül 1 0.2

Diyafragma elevasyonu 1 0.2

Tablo 10: Travma sonrası olgularda gelişen komplikasyonlar

Serimizde ortalama toplam yatış süresi 4.8 (1-151) gündü. Ortalama yoğun bakım

yatış süresi 1.2 (1-151) gün olarak belirlendi.

Erken dönemde (0-30 gün) mortalite oranı 9 hastayla %2.2 olarak saptandı.

Bunlardan ikisinde per-operatuvar mortalite gelişti. Per-operatuvar kaybedilen

hastalardan bir olgu multiple delici kesici alet yaralanması nedeni ile acil operasyona

alındı. Hastaya genel cerrahi tarafından laparatomi yapıldı. Hepatoduedonal ligaman

ve karaciğerdeki yaralanma onarıldı. Ekplorasyonun devamında diyafragma

kubbesinde yaklaşık 7 cm boyutunda yaralanma görülmesi üzerine batın bogato

pack ile kapatılarak torakotomi yapıldı. Alt lobdaki parenkim laserasyonları tamir

edildi. Perikard eksplore edildi. Etkin sıvı ve kan replasmanına rağmen tansiyonları

50/30 mmHg düzeyinde seyreden hastada per-operatuvar kardiak arrest gelişti.

Resüsitasyona yanıt vermeyen hasta eksitus oldu. Per-operatuvar eksitus olan diğer

olgu multiple delici kesici alet yaralanması nedeni ile entübe olarak acil servise

getirildi. Hastaya anterolateral torakotomi yapıldı. Toraks içerisinden yaklaşık

3000cc koagulum aspire edildi. Perikard açılarak tamponada yol açan hemorajik

mayii aspire edildi. Sol ventrikül ön yüzde kanama görülerek hastaya sternotomi

yapıldı. Plejitli sütürlerle kanama kontrol altına alınmasına rağmen per-operatuvar

kardiak arrest gelişti. Resüsitasyona yanıt vermeyen hasta eksitus oldu.

Đki olgu post-op 1.gün içerisinde kaybedildi. Bu olgulardan birine ateşli silah

yaralanması sonrası acil torakotomi yapıldı. Subklavian arter, ven primer tamir

edildi, LIMA bağlandı. Post-op 4. saatte kardiyak arrest gelişti. Resüsitasyona yanıt

vermeyen hasta eksitus oldu. Diğer olgu araç içi trafik kazası sonrası multiple kosta

fraktürü ve sol hemotoraks nedeni ile interne edildi. Hastaya tüp torakostomi

uygulandı. Genel cerrahi tarafından intraabominal kanama düşünülen hastaya

laparotomi yapılarak karaciğerdeki aktif kanama kontrol altına alındı. Batın bogato

pack ile kapatıldı. Post-op 6. saatte kardiak arrest gelişen hasta yapılan resüsitasyona

yanıt vermedi ve eksitus oldu.

Dört olgu uzun dönem takip sonrası post-op yoğun bakımda eksitus oldu. Bu

olgulardan ilki delici kesici alet yaralanması nedeni ile sternotomi ile sağ ventrikül

tamiri, interventriküler septum tamiri, innominate ven tamiri LIMA ligasyonu ve

akciğer parenkim laserasyon tamiri yapılan hastaydı. Post-op yoğun bakımda kaldığı

sürece hiç uyanıklığı olmayan olgu post-op 6.gün eksitus oldu. Đkinci olgu ateşli silah

yaralanması sonrası parapleji gelişen ve acil operasyona alınan hastaydı. Karotis arter

interpozisyonu ve torakotomi ile kanama kontrolü yapılan olgu post-op 19.gün multi

organ yetmezliği nedeni ile kaybedildi. Üçüncü hastada yine ateşli silah yaralanması

sonrası parapleji ve trakea yaralanması gelişmişti. Hastaya acil torakotomi yapıldı.

Karina’nın 2cm üzerinde posterior ve sol lateral trakea duvarının paraçalandığı

görüldü. Ucuca anastomoz yapıldı. Post-op 10.gün trakeoözafageal fistül gelişen

hastaya servikal özafagostomi ve gastrostomi açıldı. Yoğun bakım takiplerinde

ARDS gelişen hasta post-op 20.gün exsitus oldu. Diğer olguya delici kesici alet

yaralanması nedeni ile ventrikül tamiri ve parenkim tamiri uygulanmıştı. Serebral

infarkt ve pnomoni gelişen hasta post-op 151.gün multiorgan yetmezliği nedeni ile

kaybedildi.

Serimizde mortal seyreden hastaların biri dışında hepsi acil operasyona alınmıştı.

Bu olgu koroner arter hastalığı nedeni ile 3 yıl ACBG operasyonu geçirmişti. Düşme

sonrası sağ multiple kosta fraktürü ve sağ hemotoraks saptanan hastaya tüp

torakostomi uygulandı. Tüp torakostomi uygulamasından 1 gün sonra göğüs ağrısı

şikayeti olan hasta yoğun bakıma alındı. Kardiak arrest gelişen hasta resüsütasyona

cevap verdi. Aritmisi olan hasta kardiyoloji ile konsülte edildi. Takibinde tekrar

kardiak arrest gelişen hasta resüsitasyona cevap vermedi ve eksitus oldu.

8. TARTIŞMA

Travma nedeniyle acil servise başvuran hastaların önemli bir kısmını toraks

travmaları oluşturmakta, hospitalize edilen olguların ise yaklaşık 1/3’ünü toraks

travmalarının oluşturduğu bildirilmektedir(1).

Göğüs cerrahisi kliniklerine başvurarak ayaktan veya yatırılarak tedavi edilen

hastaların önemli bir kısmını toraks travmalı hastalar oluşturmaktadır. Yapılan bir

çalışmada göğüs cerrahi polikliniğine iki yıl içinde başvuran 13499 hastadan

%13’ünü göğüs travmalı hastaların oluştuduğu ve bu hastaların %36.4’ünün de

interne edilerek tedavi edildiği bildirilmektedir(30). Çalışmamız sürecinde göğüs

cerrahisi polikliniğine ve acile gelen 9100 hastanın yaklaşık 1/3’ünün başvuru nedeni

travmaydı. Bu hastaların 404’ü (%12) interne edildi. Bizim oranlarımız

değerlendirildiğinde polikliniğimize travma nedeni ile başvuran hastaların yüzdesi bu

çalışmaya göre daha yüksekti. Toraks travmalı hastaların yatırılarak takip edilme

oranı daha düşüktü. Bu oranlardaki farklılığın hastanemizin yakınındaki merkezlerde

yeterli sayıda göğüs cerrahisi uzmanı olmamasından, ayaktan tedavisi yapılabilecek

toraks travmalı olguların da göğüs cerrahisi konsültasyonu için merkezimize

yönlendirilmesinden kaynaklandığını düşünüyoruz.

Toraks travmalarının %70’ini künt, %30’unu penetran yaralanmalar

oluşturmaktadır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada bu oran %72 ve %28 olarak

bulunmuştur(31). Bu oranlar çalışmanın yapıldığı merkezlerde sosyokültürel yapı ve

trafik kazalarının yoğunluğuna göre değişmektedir. Serimizde olguların %39.6’ini

künt, %60.4’sini penetran toraks travmalı hastalar oluşturmaktaydı. Olguların

yarısına yakınında (%47) travma delici kesici alet delici kesici alet yaralanmaları

nedeniyle idi. Đkinci sıklıkta düşme sonucu gelişen travmalar vardı. Künt ve penetran

travma oranlarıyla mevsimsel değişiklikler istatiksel olarak anlamlı saptanmadı

(p=0.75). Serimizdeki 44 kadın hastanın 27’sinde künt travma; 360 erkek hastanın

133’ünde künt travma mevcuttu. Cinsiyet ve travma tipi arasındaki

değerlendirldiğinde kadın hastalarda künt travmanın, erkek hastalarda penetran

travmaların daha sık olduğu görüldü (p<0.05). Olgular yaş grubuna göre kategorize

edildiğinde 40 yaşın üzerinde %72 oranında kün travma görülürken; 20 -40 yaş

aralığında %77 oranında penetran travma olgusuna rastlandı. Bu değerler istatistiksel

olarak anlamlı idi (p<0.05). Serimizde delici kesici alet yaralanması ile başvuran

olgu oranlarının literatürden yüksek olmasını; hastanemizin Đstanbul Anadolu

yakasında bulunduğu özel konuma bağlayabiliriz. Künt travma oranın azlığını

genellikle bu travmalar sonucu multiple sistem yaralanması gelişmesine bu hastaların

genel acil merkezlerine yönlendirilmesi ile açıklanabilir.

Serimizde tüm hastaların 108’inde (%26) kosta fraktürü vardı. On üç hastada

(%12) bir kosta fraktürü, 20 hastada (%18.5) iki kosta fraktürü ve 75 hastada

(%69.5) ikiden fazla kosta fraktürü gelişmişti. Bir çok seride kosta fraktürü oranı

%50’nin üzerinde olduğu belirtilmiştir (31,32). Bizim olgularımızda kosta fraktürü

gelişen hasta oranının az olması serimizdeki künt yaralanma yüzdesinin düşük

olması nedeniyledir. Kosta fraktürü olan hastalarda komplikasyonların önlenmesi

açısında ağrı kontrolü önemlidir. Ağrı kontrolünde non-opioid aneljezikler, opioid

analjezikler, interkostal sinir blokajı ve hasta kontrollü analjezi ugulanabilir.

Kliniğimize interne edilen kosta fraktürlü tüm hastalara narkotik analjezik

infüzyonu ve solunum fizyoterapisi ugulanmıştır. Kosta fraktürü olan hastalarda

gelişen fraktür sayısı oranları literatürle uyumlu bulunmuştur.

Yörük ve ark.nın 239 olgudan oluşan serisinde klavikula fraktürü 24 (%10),

sternum fraktürü 8 (%3.3) ve skapula fraktürü 4 (%1.7) olarak belirtilmiştir. Bizim

çalışmamızda 8 (3.6)hastada sternum fraktürü , 7 hastada (3.2) klavikula fraktürü, 4

hastada (%1.8) skapula fraktürü ve 2 hastada (0.9) hem klavikula fraktürü hemde

skapula fraktürü saptandı. Bu oranlardaki farklılık da çalışmamızdaki künt travma

yüzdesinin az olması ile açıklanabilir.

Toraks travmalarında en sık görülen intratorasik komplikasyonlar hemotoraks

pnömotoraks ve hemopnömotorakstır(33,34). Çobanoğlunun çalışmasında

intratorasik yaralanmalar içerisinde sırasıyla %26.3 pnömotoraks, %23.6

hemotoraks, %14.5 hemopnömotoraks saptanmıştır. Bizim serimizdeki 115 (%28.5)

hastada görülen pnömotoraks, ikinci sıklıkta 99 (24.5) hastada saptanan hemotoraks

ve 57 (%14.1) hastadaki hemopnömotoraks oranları bu çalışmayla benzerlik

göstermektedir.

Tüm toraks travmalarındaki major cerrahi oranlarını karşılaştırdığımızda Basoglu

ve ark.nın (35) 521 olguluk çalışmalarında olguların %2.9’una, Yörük ve ark.nın

(36) 239 olgusunun %8.4’üne, Tekinbaş ve ark.nın (32) 592 olgusunun %5.5’ine ,

Çağırıcı ve ark.nın(37) 270 olgusunun %14’üne, Đmamoğlu ve ark.nın 110 olgusunun

%11.8’ine torakotomi uygulanmıştır. Washington ve Richardson’ın çalışmalarında

da major cerrahi girişim gereken olgu oranını %15’er olarak bildirmiştir(38).

Gopinath ise bu oranı %20 olarak bildirmiştir(39). Bizim serimizde toplamda 404

olgunun 51’i (12.6) operasyona alındı . Otuz altı hastaya torakotomi, 12 hastaya

sternotomi ve 3 hastaya subklavikular insizyonla subklavian arter onarımı yapıldı..

Operasyon oranlarımız literatürle uyumluydu.

Posttravmatik trakeobronşial rüptür nadir görülür. Collins ve ark. bu oranı %0.03-

2.5 olarak bildirmişlerdir(1). Tekinbaş ve ark.nın çalışmasında %1 hastada

trakeobronşial yaralanma belirlenmiştir(32). Bizim çalışmamızda 3 olguda künt

travma, 1 olguda penetran yaralanma sonrası gelişen toplam 4 (%1) olguda

trakeobronşial rüptür mevcuttu. Künt travma sonrası; sağ üst lob ve orta lob

bronşunda rüptür tespit ettiğimiz olguya sağ üst bilobektomi, komplet trakeal rüptür

gelişen olguya trakea primer anastomozu ve trakeanın intratorasik kısmından

karinaya dek uzanan kısmında posterior membran rüptürü gelişen olguya primer

tamir yapıldı. Ateşli silah yaralanması nedeni ile trakea rüptürü saptanan hastaya

trakea duvarı debride edilerek trakea reanostomozu yapıldı. Trakeobronşial

yaralanma sonrası mortal seyreden tek olgu ateşli silah yaralanması nedeni ile rüptür

gelişen hastaydı.

Sıklıkla eşlik eden toraks dışı patolojiler nedeniyle toraks travmalı hastaların

mutlaka dikkatli bir sistemik muayenesi yapılmalıdır. Yandaş yaralanmaların sıklık

sıralaması ekstremite kırığı (%54), kafa travması (%44), abdominal travma (%21)

olarak bildirilmiştir (40). Çalışmamızda 34 (%8.4) hastada ekstremite yaralanması,

13 (%3.2) hastada abdominal yaralanma, 10 (%2.4) hastada kranial yaralanma, 10

(%2.4) hastada vertebra yada spinal kord ve 3 (%0.7) hastada diğer yaralanmalar

toraks travmalarına eşlik ediyorlardı. Bu oranların düşük olmasının nedeni,

merkezimizin göğüs kalp ve damar cerrahisi hastanesi olması ve toraks patolojisi ön

planda olan olguların acilimize başvurması nedeniyledir.

Göğüs yaralanmalarında morbidite oranları, Shorr ve ark.’nın çalışmasında %36

(40), Çağırıcı ve ark.’da %16 (37), Çakan ve ark.’nın 987 olguluk serilerinde %4,6

(31), Đmamoğlu ve ark.nın çalışmasında (41) % 12.7 olarak rapor edilmiştir. Bizim

serimizde morbidite oranı %12.6 olarak belirlendi. Gelişen en sık komplikasyon 22

(%5.1) hastada görülen atelektazi idi. Morbidite oranımızın düşüklüğünü

hastalarımızın büyük bölümünü travma sonrası erken dönemde yoğun bakım

şartlarında takip edilmesine ve yandaş yaralanma oranının az olmasından

kaynaklandığını düşünmekteyiz. Muhtemel Haydarpaşa Numune Hastanesinde takip

ve tedavisi yapılan olgularda komplikasyon oranı daha fazladır.

Serimizde ortalama toplam yatış süresi 4.8 gün, ortalama yoğun bakım yatış süresi

1.2 gün olarak belirlendi. Çakan ve ark.nın 987 olguluk serisinde ortalama yatış

süresi 9.6 gün, Çağırıcı ve ark.nın çalışmasında 8.7 gün olarak bildirilmiştir. Acil

operasyona alınan olgular dışındaki hastalarımıza entübasyon gerekmemiştir.

Serimizde belirlenen düşük ortalama yatış süresi olgularımızdaki yandaş yaralanma

sıklığının düşük oluşuyla açıklanabilir.

Göğüs travmalarındaki mortaliteyi , Galan ve ark. eşlik eden organ yaralanmasının

şiddetine bağlı olarak %5-37 arasında, Shorr ve ark. %15.5 olarak bildirmişlerdir.

Gopinath mortalite oranını %7 olarak belirtmiştir(39). Bizim çalışmamızda mortalite

9 olguyla %2.2 olarak bulundu. Çalışmamızdaki mortalite oranı Đmamoğlu ve ark.nın

110 olguluk serisinde belirlediği %3.6 oranına yakındır. Künt ve penetran travma

sonrası mortalite sıklığında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.3).

Mortalite ve morbidite oranlarımızın düşük olmasını merkezimizin branş hastanesi

olmasına, eş zamanlı göğüs cerrahisi ve kalp damar cerrahisi müdahalelerine ,

hastanemizdeki gelişmiş cerrahi yoğun bakım şartlarına ve olgularımızda yandaş

patoloji yüzdesinin azlığına bağlayabiliriz.

9. SO�UÇ

1. Göğüs travmalı olgular göğüs cerrahisi kliniklerine kabul edilen hastaların önemli

bir kısmını oluşturmaktadır. Çalışmamız döneminde yatan hastalarımızın yaklaşık

%15’i toraks travması nedeni ile interne edilmiştir.

2. Toraks travmalarında penetran veya künt travma oranları; çalışmanın yapıldığı

merkezin konumuna, bölgenin sosyokültürel yapısına ve branş hastanesi olup

olmasına göre değişiklik göstermektedir. Çalışmamızda künt travma oranı %39.6,

penetran travma oranı %60 olarak belirlenmiştir.

3. Toraks travması nedeni ile interne edilen hastaların yarısına yakınında kosta

fraktürü mevcuttur. Bu hastalarda ağrı kontrolünde non-opioid aneljezikler, opioid

analjezikler, interkostal sinir blokajı ve hasta kontrollü analjezi ugulanabilir.

Çalışmamızda %32 oranında kosta fraktürü saptanmıştır. Kliniğimizde uygulanan

narkotik analjezik infüzyonu ve solunum fizyoterapisi seçeneği kosta fraktürlü

hastalarda ağrı kontrolü için etkin bir seçenektir.

4. Toraks travmalarında en sık görülen intratorasik komplikasyonlar hemotoraks

pnömotoraks ve hemopnömotorakstır. Çalışmamızda 115 (%28.5) hastada

pnömotoraks, 99 (%24.5) hastada hemotoraks saptanmıştır. Bu hastaların yaklaşık

%80’inde tüp torakostomi tedavi için yeterli olmuştur.

5. Toraks travmalarında major cerrahi girişim oranı çalışmalara göre farklıklık

göstermektedir. Çalışmamızda %12.6 hastaya majör cerrahi girişim uygulanmıştır.

6. Göğüs travmalarındaki mortalite %3.6 ile %37 arasındadır. Çalışmamızda

muhtemel yandaş yaralanma oranının da az olması nedeni ile mortalite oranı %.2.2

olarak belirlenmiştir.

7. Tüm travma çeşitlerinde olduğu gibi göğüs travmasına maruz kalan hastaların da

travma tecrübesi olan, travmalı hastaya yaklaşımı iyi bilen ekipler tarafından tedavi

edilmeleri gerekir. Gerekli müdahalelere olayın olduğu andan itibaren başlanmalı,

travma anından acil servise ulaşana dek geçen süre iyi değerlendirilmelidir.

8. Travma sonrasında acil müdahale gerekmeyen bir olgunun takibinde göğüs

cerrahisi girişimi gerektiren önemli patolojiler ortaya çıkabilir. Doğru merkezlere

vakit kaybedilmeden ulaştırılan göğüs travmalı olgularda, zamanında yapılan

girişimler ve etkin yoğun bakım takibi ile mortalite ve morbidite oranı azaltılabilir.

10. KAY�AKLAR

1. Battistella FD, Benfield JR. Blunt and penetrating injuries of the chest wall,

pleura, and lungs. In: Shields TW. General Thoracic Surgery. Fifth ed.

Philadelphia:2000; 815-863.

2. Kaiser L.R. Thoracic trauma. Essentials of thoracic surgery. Elsevier

Mosby;2004;99-124.

3. Pearson's Thoracic and Esophageal Surgery, 3rd Edition. Churchill

Livingstone; 2008; 1723.

4. Highligts of the history of nonpenetrating chest trauma.The Surgical Clinics

of North America. February 1989.

5. Meade R. Ahistory of Thoracic Surgery. Charles C Thomas.1961.

6. Sağlık Bakanlığı Bilgi Đşlem Daire Başkanlığı. Türkiye’de Hastanelere Yatan

Hastaların (A listesine göre) Dağılımı, 1995.

7. Current Problems in Surgery. Cardiothoracic Trauma. Volume 35;Number 8;

August1998.

8. Glinz W. Causes of early death in thoracic trauma. In: Webb WR, Besson A,

editors. Thoracic surgery: surgical management of chest injury. Mosby year

book;1991, 26-9.

9. Campbell DB. Trauma to.chest wall, lung and major airways. Seminars in

Thoracic and Cardiovascular Surgery.1992;4:234.40.

10. The manual of emergency. Lippincott Williams and Wilkins; 2000

11. Carpenter A. Diagnostic techniques in thoraici trauma. Thoracic and

Cardiovascular Surgery;2008.

12. Thoracic trauma. In Trauma Care Manual. Greaves I. Oxford

University.Press.2001.

13. Thoracic injury. In The Trauma Manual.Andrew B. Lippincott Williams and

Wilkins; 2002.

14. Jones L. Chest trauma.Anesthesia and Intensive Care Medicine 2008;9;9

15. Yuksel M. Toraks travmaları.2003.

16. Shields, Thomas W.; LoCicero. General Thoracic Surgery, 6th Edition.

Lippincott Williams & Wilkins. 2005.

17. Sybrandy K C. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new insights.

Heart 2003; 89; 485-489.

18. Attar S, Hankins JR, Suter CM, et al: Esophageal perforation: A therapeutic

challenge. Ann Thorac Surg 1990; 50:45.

19. Williams JS, Minken SL, Adams JT: Traumatic asphyxia reappraised. Ann

Surg 167:384, 1968

20. Lee MC, et al: Traumatic asphyxia. Ann Thorac Surg 51:86, 1991.

21. Luchette FA, et al: Prospective evaluation of epidural versus intrapleural

catheters for analgesia in chest wall trauma. J Trauma 36:865, 1994.

22. Wilson RF, Murray C, Antonenko DR: Nonpenetrating thoracic injuries. Surg

Clin North Am 57:17, 1977.

23. MaGahan JP, Rab GT, Dublin A: Fractures of the scapula. J Trauma 20: 880,

1980

24. Hompson DA, et al: The significance of scapular fractures. J Trauma 25:974,

1985

25. Otremski I, et al: Fracture of the sternum in motor vehicle accidents and its

association with mediastinal injury. Injury 21:81, 1990.

26. Collins J: Chest wall trauma. J Thorac Imaging 15:112, 2000.

27. Grover F L.Propylactic antibiotics in the treatment of penetrating chest

wounds. Journal of cardiovascular and thoracic surgery.1977;74:528-36.

28. Prophylactic Antibiotics in Chest Trauma. World journal of surgery.2003.

29. Wilson RF. Shock and acute respiratory failure after chest trauma. Journal of

trauma. 1977;17:697-705.

30. Yalçınkaya Đ, Sayır F, Kurnaz M, Çobanoğlu U. Göğüs Travması:126

olgunun analizi. Ulusal Travma Dergisi 2000;6:288-91.

31. .Çakan A,Yuncu G, Olgaç G ve ark. Gö¤üs travmaları: 987 olgunun analizi.

Ulus Travma Derg. 2001;7: 236-241.

32. Tekinbaş C ve ark. Toraks travmaları: 592 olgunun analizi. Ulus Travma

Derg. 2003 Oct;9(4):275-280

33. Yavuzer F, Akay H, Akal›n H ve arkadaflları: Trakeobronflial yaralanmalar.

Mavi Bülten. 1978; 10:211-225.

34. Yalçınkaya Đ, Biliciler U. Traumatic bronchial rupture. Eastern Journal of

Medicine. 1999; 4: 39-41.

35. Başoğlu A, Akdağ AO, Çelik B, Demircan S. Göğüs travmaları: 521 olgunun

değerlendirilmesi. Ulus Travma Derg.2004;10:42-6.

36. Yörük Y, Sunar H, Köse S, Mehmed R, Akkuş M. Torakstravmaları. Ulus

Travma Derg 1996;2:189-93.

37. Çağırıcıcı U, Uç H, Çalkavur T, Gürcün U, Badak Đ, Bilkay Ö, ve ark. Toraks

travmaları: 6 yıllık deneyimlerimiz. Ulus Travma Derg 1998;4:248-252.

38. Washington B, et al: Emergency thoracotomy: a four year review. Ann

Thorac Surg 40:188, 1985.

39. Gopinath N. Thoracic trauma. IJTCVS: 2004; 20: 144-148.

40. Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, Hartunian SL, Rodriguez A. Blunt

thoracic trauma. Analysis of 515 patients. Ann Surg 1987;206:200-5.

41. Đmamoğlu ve ark. Toraks travmalarında yaklaşım: 110 olgunun

değerlendirilmesi. TGKDCD 1999; 7:, 450-3.