TOXIKOLÓGIA PROTOKOLL

Résztvevők:

Dr Bakos Ágnes; Dr Czégeni Anna; Dr Elek István; Dr Pap Csaba;Dr Szabó Judit; Dr Szombath Ágnes; Dr Takács Péter; Dr Urbán Ildikó;Dr Wirth Krisztina; Dr Zacher Gábor

- TARTALOM -

Súlyos állapotú mérgezettek első ellátása

1.sz. melléklet: Súlyos állapotú mérgezettek első ellátási taktikája 2.sz. melléklet 3.sz. melléklet: Glasgow Coma Scale 4.sz. melléklet: Poison Severity Score 5.sz. melléklet: Gyorstesztek Benzodiazepinek okozta mérgezés

6.sz. melléklet: BZD tartalmú gyógyszerek BARBITURÁT MÉRGEZÉS

Paracetamol (acetaminophen) mérgezés Carbamazepin mérgezés TCA (Tri- és tetraCiklikus Antidepressans) mérgezés

MAO-BÉNÍTÓK, RIMA-KÉSZÍTMÉNYEK OKOZTA MÉRGEZÉS

SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors) okozta mérgezések Antipsychotikumok /neuroleptikumok/okozta mérgezés

DIGITALIS MÉRGEZÉS

Béta-blokkolók okozta mérgezés ACE gátlók okozta mérgezés

KALCIUMCSATORNA BLOKKOLÓ ( CCB )MÉRGEZÉS

Theophyllin mérgezés Antidiabetikumok okozta mérgezés

ALKOHOL MÉRGEZÉS

Methanol és ethylén- glycol mérgezés

SALYCILÁT MÉRGEZÉS

ANTICOAGULÁNSOK /WARFARIN, KUMARIN/OKOZTA MÉRGEZÉS

Organophosphat mérgezések Hypothermia( T rectalis < 35 C ) Kábítószer túladagolás Növényi mérgezések

BOTULIZMUS

Mustárgáz mérgezés HF ( hidrogén fluorid ) mérgezés� Foszgén Kéndioxid Klór ( zöldessárga gáz ), klórgáz, sósavgőz. Nitrózus gázok Füstmérgezés

CO MÉRGEZÉS

CO2 MÉRGEZÉS � �

ISONIAZID MÉRGEZÉS

CIÁN MÉRGEZÉS

VAS MÉRGEZÉS

Antibiotikumok toxikológiája Szénhidrogén aspiráció Gombamérgezések

7.sz. melléklet: Gombamérgezések differenciáldiagnosztikája Kígyómarás Marószer ivását követő károsodások

Súlyos állapotú mérgezettek első ellátása

A mérgezettek 20-25%-a súlyos mérgezett, akik ellátása nem rutin napi feladat, hanem sok-sok tapasztalatot, tudást, megérzést kíván az ellátótól.A mérgezettek beérkezésük után gyors általános vizsgálaton esnek át, majd az alábbi séma szerint megtörténik első intézeti ellátásuk. Ezen ellátási algoritmus minden betegre ráhúzható (1. sz. melléklet).A mérgezések tünettana igen változatos, hisz a teljes tünetmentességtől a kómáig terjedhet. A teljes tünetmentesség azonban igen csalóka lehet, mivel a mérgezési tünetek igen gyorsan kialakulhatnak.Az első feladat mindenképpen a vitális paraméterek gyors stabilizálása, melyen az átjárható légutakat és a keringés stabilitásának biztosítását értjük.Eszméletlen betegnél az egyetlen biztos légútbiztosítási lehetőség az intubálás.Az intubáció indikációi az alábbiak:-légzési elégtelenség-aspiráció veszélye-olyan mérgezések ahol nyilvánvaló, hogy a beteg állapota gyorsan romlik (triciklikus antidepresszánsok, kálcium csatorna blokkolók, clonidine, HCl).Egyes gyógyszerek, melyek a leggyakrabban szerepelnek mint mérgezést előidéző szerek (ópiátok, ciklikus antidepresszánsok, szedatívumok, szívre ható gyógyszerek) relatív hipovolémiát okoznak, amely adekvat folyadékpótlással korrigálandó.Triciklikus antidepresszáns mérgezés esetén a választandó vazoaktív szer a norepinephrin, mivel ez kevesebb béta1-agonista aktivitással rendelkezik és kevéssé okoz kamrai tahikardiát.Mivel a mérgezések 80 %-a szájon át történik a vitális paraméterek stabilizálása után a következő lépés a méreganyag eltávolítása a szervezetből mehanikus úton.Hazánkban a gyomor kiürítésére a legelterjedtebb megoldás a gyomormosás. Kellően vastag (36F-42F) szonda levezetése után a gyomor jól kiüríthető. Legalább 10-20 liter testmeleg vízzel kell gyomrot mosni, illetve a gyomormosást addig kell végezni ameddig a mosófolyadékban gyógyszerszemcsét találunk. Számtalan esetben a szükséges folyadékmennyiség elérheti a 40-100 litert is. Bizonyos permetszerek jól felszívódnak a bőrről is, így ilyen esetekben javasolt zárt rendszerű gyomormosást végezni, mikor is a beavatkozást végző nem szennyeződhet a gyomormosó folyadékkal. Ilyen zárt rendszerű gyomormosó rendszer a Kendall cég által gyártott EasyLav rendszer. Kétségtelen előnye a zárt rendszer, de hátránya, hogy a szett kb. 10 000 Ft-ba kerül, ezért hazánkban még nem elterjedt. A választandó és ideális testhelyzet a gyomormosáshoz a Trendelenburg helyzet, jobb oldali oldalfekvésben. Természetesen a beavatkozás végezhető ülő helyzetben és hanyatt fekve is.A gyomormosás elvégzendő azon esetekben ha nem áll fent kontraindikáció és a gyógyszerbevételtől nem telt el több mint 1-2 óra. Az aszpirin, a vaskészítmények, az alkohol, a barbiturátok, az anticholinerg szerek késleltetik a gyomor ürülését, az ópiátok, az atropin, az antidepresszánsok, a phenytoin csökkentik a bélrendszer motilitását, ezért ilyen esetekben a bevételtől számított 8-12 óra múlva is el kell végezni a gyomormosást.A gyomormosás kontraindikációja a marószerek okozta mérgezés, ismert előrehaladott nyelőcső varicositas, ismert nyelőcső szűkület, vérzés veszélye lehet. Az utóbbi esetekben azonban érdemes hagyományos duodenum szonda levezetése után megpróbálni kiüríteni a gyomrot.Mivel sem a hánytatás, sem a gyomormosás nem képes teljesen eltávolítani a méreganyagot kötelező aktív szén szuszpenziójának adása gyomorszondán keresztül 1g/kg adagban. 1g aktív szén kb. 1000 m2 felülettel rendelkezik, mely jelentős mennyiségű méreganyagot képes megkötni.Az alábbi szerekkel történt mérgezés esetén nem hatásos az aktív szén: lithium, vas, bórsav, DDT, cián.Carbamazepin, digoxin, nadolol, phenobarbital, theophyllin mérgezés esetén ne elégedjünk meg egyszeri adással, hanem 4 óránként ismételjük a kezdő adagot 3-4 alkalommal.A méreganyag kiürülését és a felszívódást gátolhatjuk hashajtással is, de ezt toxikológiai betegnél elvégezni kontraindikált.Ígéretes lehetőség a bélmosás, mely 2-3 l/óra macrogol oldat bevitelét jelenti duodenum szondán keresztül mindaddig, míg a mosófolyadék tiszta nem lesz.A jövő lehetősége lehet az endoszkópos gyomormosás, mely garantálhatja, hogy a gyomor redői között nem marad gyógyszerszemcse.Bizonyos mérgezések kezelésére rendelkezünk antidótummal. Az alábbi táblázatban összefoglaljuk a jelenleg használt antidótumokat. Sajnos némelyik még Magyarországon csak egyedi importtal hozzáférhető ( 2. sz. melléklet ). A cost-benefit vonatkozásában általánosságban megállapítható, hogy az antidótumok adása specifikus és hatékony terápiát jelent, hátránya, hogy igen költségessé teszi a mérgezettek ellátását.A betegek állapotának osztályozása a Glasgow Coma Scale valamint a Poison Severity Score szerint történik (3., 4. sz. melléklet).Ismeretlen diagnózisú eszméletlen betegnél a gyógyszer vagy kábítószer mérgezés gyanúja igazolható gyorstesztekkel ( 5. sz. melléklet ).Ismeretlen eszméletlen állapotú beteg diagnosztikájában segítség lehet az első ellátásban a "vakon" adott Anexate, Naloxon adása.

Néhány egyszerűbb ágymelletti vegyészeti módszer pontos diagnózist adhat, ám mi orvosok ezen egyszerű és filléres vizsgálattól gyakran idegenkedünk, pedig a haszon vonzatuk lényegesebben nagyobb mint a költségük. Ilyen pl. a:Trinder teszt: szalicilátok és metabolitjaik kimutatására alkalmas, mikor is a vizeletet vas kloriddal vegyítjük, és a kialakuló bíbor szín igazolja a szer jelenlétét. Fals pozitív eredményt adhat igen magas koncentrációban jelenlévő fenothiazin mellett.Acetaminophen jelenléte mellett kék szint észlelünk ha a savanyított vizeletet ammónium hidroxiddal, réz szulfáttal és orto-krezollal

kezeljük.Ethchlorvynol jelenlétében a vizelet narancsvörösre változik ha diphenilaminnal kén- és ecetsavval vegyítjük.Imipramin és desipramin jelenléte a vizelet kékeszöld elszíneződését váltja ki kálium dikromát, kénsav, perklórsav, salétromsav kezelés után.Gyomormosó folyadékból vas tartalmú gyógyszer kimutatható deferoxamin hozzáadásával, melyet hidrogén peroxiddal keverünk, az elegy pozitív esetben a jelen lévő vas koncentrációjától függően narancssárgától a mélyvörösig terjedő árnyalatot ad.Etilénglikolt tartalmazó vizeletet Wood lámpával átvilágítva fluoreszkálást észlelünk.Gramoxon vagy Reglon jelenlétét igazolhatjuk ha a vizelethez nátriumhidrogén karbonátot, Na ditionitot adunk. Gramoxon jelenlétében tintakék, Reglon esetében fűzöld szint találunk.Ezen gyors diagnosztikai vizsgálatok és ex iuvantibus terápiás beavatkozások elvégzése után a bevett gyógyszermennyiség, a klinikai tünetek és a qualitatív toxikológiai laborvizsgálat után döntünk arról hogy mi legyen a következő terápiás lépés: forszírozott diurézis a vizelet savanyításával vagy lúgosításával, peritonealis dialízis, hemodialízis, hemoperfúzió vagy tüneti terápia.

Vizeletsavanyító pl. az ammónium-klorid /Radipon/ és az arginin-hidroklorid /Rocmalat/, mely hatásos pl. amfetamin, kinin, koffein, lidokain, theophyllin, triciklikus antidepresszáns mérgezés esetén. Vizelet lúgosító a nátrium-bikarbonát, mely barbiturát, metanol, szalicilát mérgezés esetén segíti elő a méreg kiürülését.A hemodialízis kezelés leggyakoribb toxikológiai indikációi: acetaminophen, acetylsalicilsav, amanita phalloides, alkyl phosphate, atenolol, barbiturat, carbamazepine, digoxin, dinitro-orto-cresol, diphenilhydramine, diquate, ethanol, ethylen glycol, gluthetimide, lithium, metanol, MAO bénítók, nitrátok, nitritek, propranolol, paraquat, triciklikus antidepresszáns.A hemoperfúzió leggyakoribb toxikológiai indikációi: amobarbitál, digoxin, lidocain, phenobarbital, phenothiazinok, phenytoin, theophyllin, triciklikus antidepresszánsok.A két csoport között gyakori az átfedés. Egyes szerek jobb hatásfokkal hemoperfundálhatóak mint dializálhatóak.Ezen specifikus terápia mellett azonban igen fontos a betegek általános kezelése, ápolása.

1. számú melléklet:

2. számú melléklet:

3. számú melléklet:

Glasgow Coma Scale

4. számú melléklet:

Poison Severity Score

5.

számú melléklet:

Gyorstesztek

* a teszt a jelzett koncentráció

értékek felett jelez pozitivitást

Benzodiazepinek okozta mérgezés

A benzodiazepinek (BZD) a nyugtató-altatószerek heterogén csoportjába tartoznak ( 6. sz. melléklet ), a jellemzően széles therapiás és toxicus index miatt a leggyakrabban használt psychotrop gyógyszerek. Egyaránt használhatók szorongásos állapotok, álmatlanság, izomrigiditás és izomgörcsök, valamint megvonásos tünetegyüttes kezelésében. Ugyanakkor a BZD abusus könnyen tolerancia és dependencia kialakulásához, hirtelen elhagyásuk pedig megvonásos rosszullét megjelenéséhez vezethet.Hatásmechanismus: Nagy affinitással kötődnek a BZD receptorokhoz, amelyek a központi idegrendszerben (KIR) és a peripheriás szövetekben egyaránt előfordulnak. Utóbbiaknak a funkciója még ismeretlen. A KIR-ben a BZD-receptorok a GABA-receptor egy részének felelnek meg és két altípusuk ismeretes. A BZD1-receptorok nagyobb számban fordulnak elő és elsősorban a motoros és senzoros

corticalis, valamint a subcorticalis régiókban helyezkednek el. A BZD2-receptorok a limbikus rendszer, a csíkolttest és a gerincvelő területén találhatók.A BZD-k gyorsan felszívódnak az emésztőtraktusból, nagy affinitással kapcsolódnak a keringő fehérjékhez és jól penetrálnak a KIR-be. A májban metabolizálódnak microsomális oxidáció vagy conjugació által. Toxicus dózisukat nagymértékben befolyásolja a tolerancia megléte. Időskorban, májbetegségek vagy egyidejüleg szedett, a microsomális enzimrendszert gátló gyógyszerek hatására a lassult eliminació miatt toxicitásuk fokozódhat.A klinikai képet a KIR tünetek uralják: ataxia, dysarthria észlelhető, a tudatzavar enyhe somnolentiától mély comatosus állapotig bármilyen formát ölthet. Súlyos esetben a mélyreflexek renyhék, a cornea reflex kiesése, a testhőmérséklet instabilitása, a légzőközpont depressiója vagy bénulása is előfordulhat és a gyomortartalom aspiratiója súlyosbíthatja a légzési elégtelenséget. BZD intoxikacióban viszonylag ritkán fordul elő hypotonia, tachycardia. Vese- és májfunkció zavarok is kialakulhatnak hypoperfusiós syndroma esetén.A diagnosis az anamnesis és a klinikai kép alapján általában felállítható és toxicologiai vizsgálattal megerősíthető. A mért gyógyszerszintek nem mindig tükrözik pontosan az intoxikació súlyosságát, ezért a kezelést a klinikum alapján kell végezni.Kezelése elsősorban supportiv. Eszméletlen betegnél a gastricus decontaminatio orotrachealis intubatio védelmében végezhető el. Nasogastricus szondán adott orvosi szén vagy bélmosás is segítheti az eliminatiót. A vérgázanalízis alapján pontosan megítélhető az oxigenizáció, szükség esetén gépi lélegeztetést kell végezni. Parenteralis folyadék- és ionpótlással a keringés és szöveti perfusio egyensúlyban tartható. Az antidotum kezelés <b>(Anexate) csak átmeneti állapotjavulást eredményez, ezért alkalmazásának csak biztosan enyhe mérgezés esetén vagy kétes esetben, a diagnosis megállapítása céljából van létjogosultsága.Közepesen súlyos és súlyos mérgezés esetén egyedi mérlegelést igényel az antidótum használata, csak a haszon - költség mérlegelése után.Megjegyzés: Miután hazai viszonylatban a BZD mérgezés torony magasan a leggyakrabban előforduló intoxikáció ( osztályunkon több mint 2000 eset évente ), az alkalmazott Anexate terápia az éves gyógyszerköltség milliós nagyságrendű hányadát teszi ki!!

6. számú melléklet:

BZD tartalmú gyógyszerek

HATÓANYAG KÉSZÍTMÉNY PLAZMA FELEZÉSI IDŐ

AKTÍV METABOLIT ÜRÜLÉS

alprazolam Xanax 6-20 óra van 72 órán belül vizelettel 80 %-ban

chlordiazepoxid Elenium, Librium

5-30 óra - 60 %-ban vizelettel

clobazolam Frisisum 10-58 óra - 17 napon belül 90 %-ban vizelettel

clonazepam Rivotril 18-45 óra - 70 %-ban vizeletteldiazepam Seduxen 20-100 óra van Vizelettel 70 %-banmidazolam Dormicum 2 óra van 24 órán belül 90 %-ban

vizelettelmedazepam Medazepam 1-2 óra van (felezési ideje 40-100

óra)75 %-ban vizelettel

nitrazepam Eunoctin 18-38 óra van( kettő is ) 120 órán belül 70 %-ban vizelettel

BARBITURÁ

T MÉRGEZÉS

A barbiturátok hatásai:Központi idegrendszeri depresszív hatás dózisfüggő szedatív, hipnotikus vagy narkotikus hatás. Antikonvulzívumként is használatosak. �Fokozzák az analgeticumok hatását, bár önálló analgeticus hatásuk nincs.

Hatásmechanizmusuk:A GABA A -receptor barbiturát-kötőhelyén hatva megnövelik a KIR legfontosabb gátló neurotranszmitterének, a GABA-nak a hatását, csökkentik az adott neuron tüzelési frekvenciáját, ezáltal gátolják a synapticus ingerületátvitelt, többek között a hypothalamus vegetatív magcsoportjain, a felszálló aktivációs rendszer sejtjein. Nagyobb adagban, a klórion-csatorna közvetlen aktivációja révén, GABA-mimeticus hatásuk is van.Nagy dózisoknál bekövetkezhet hypotensio, úgy a KIR-i szimpatikus tónus depressziója, mint a cardialis kontraktilitás direkt depressziója miatt.

Mellékhatások:Hypotensio, reflexes tachycardia, másnaposságérzés, paradox excitáció, allergiás reakció, akut porphyriás roham provokáció.

Jelentősebb képviselői:Csoportosításuk hatástartam szerint:

I. Ultrarövid hatástartam:

Methohexital: Brietal Thiopental: Trapanal Hexobarbital: Novopan

II. Rövid hatástartam:

Cyclobarbital: Hypnoval-Calcium

III. Közepes hatástartam:

Amobarbital: Dorlotyn, Etoval, Tardyl (kombináció) Butobarbital: Etovaletta, Belloid (kombináció)

IV. Hosszú hatástartam:

Phenobarbital: Sevenal, Seveneletta Primidon: Sertan, Mysoline

Toxikus dózis:

Változatos, függ magától a hatóanyagtól, a beadás módjától és a beteg egyéni toleranciájától.Általában, a toxicitás valószínű, amikor a dózis meghaladja a hipnotikus dózis 5-10 szeresét. Krónikus használóknál, illetve élvezőknél feltűnő a depresszív hatáshoz való tolerancia.Potenciálisan halálos orális dózis a rövid-hatástartamú szereknél 2-3 g (összehasonlításként a phenobarbital 6-10 g).

Túladagolás klinikai tünetei:Enyhe és mérsékelt intoxicatioban: lethargia, hadaró beszéd, nystagmus, ataxia.Nagyobb dózisoknál: Hypotensio, coma és légzés leállás.Mély kómában a pupillák rendszerint szűkek, fényre renyhén reagálnak, a bulbusok középállásban, a beteg areflexiás, a légzés leállás halálhoz vezethet.Hypothermia általában a mély kómában lévő betegeknél tapasztalható, főként ha az áldozat hideg környezetben van. Hypotensio és bradycardia kíséri.A bőrön, elősorban a nyomásnak kitett területeken jelentkező bullák jellemzőek, de nem specifikusak.

Diagnózis:Rendszerint az anamnesztikus adatokon (gyógyszerbevétel, ismert epilepsiás beteg eszméletlen állapotban), valamint a klinikumon alapul.

Specifikus szintek:

a phenobarbital-szint mérése elérhető:60-80 mg/l feletti se-szintnél rendszerint kóma, 150-200 mg/l-nél magasabb esetén súlyos hypotensio észlelhető.

a rövid- és közepes-hatástartamú barbiturátok se-szintje, ha meghaladja a 20-30 mg/l-t a kóma megjelenése valószínű. a barbiturátok könnyen detektálhatók a rutin vizelet toxikológiai screening során.

Hasznos vizsgálatok: elektrolit, glucose, máj- és vesefunkció, artériás vérgáz, pulsoxymetria, mrtg, EKG-monitorozás.

Terápia:A, Sürgősségi és supportiv terápia:

légút biztosítás, sz.e. asszisztált lélegeztetés sz.e. a coma, hypothermia, hypotensio managelése.

B, Specifikus gyógyszerek, antidotumok:

Nem állnak rendelkezésre.

C, Decontaminatio:

prehospitalis fázis: carbo med. hospitalis fázis: gastricus decontaminatio, carbo med.

D, Eliminációs lehetőségek:

vizelet-alkalizáció: fokozza a phenobarbital eliminációját a vizeletben (a többi barbiturát származékét nem befolyásolja). Akut

túladagolás esetén értéke kérdéses, potenciálisan folyadék túltöltéshez, tüdőödémához vezethet (szigorú folyadék-balance!). ismételt aktív szén adása csökkentheti a phenobarbital eliminációs fél-életidejét, de ez érdemben nem vezet a kóma tartamának

rövidüléséhez. súlyos, supportiv therápiára rezisztens (pl.makacs hypotensio) esetben hamoperfusio vagy hemodialysis szükséges.

Paracetamol (acetaminophen) mérgezés

A toxicitás mechanizmusa:A paracetamol igen népszerű recept nélkül is kapható gyenge ciklooxigenáz gátló tulajdonságú láz- és fájdalomcsillapító.Jól és gyorsan felszívódik a gastrointestinalis rendszerből, csúcskoncentrációját 30-120 perc alatt éri el. Felezési ideje rövid (1-3 óra).Therapiás dózis esetén 95%-ban a májban metabolizálódik, döntően glucuronidatio (60%) és sulfatatio (30%) révén, kis mennyiségben változatlan formában a vizelettel ürül. Kb. 5%-a a máj citokróm P450 enzimrendszerén keresztül 3-hidroxi-paracetamollá, illetve a toxicitásért felelős reaktív N-acetil-para-benzokinon-iminné (NAPQI) alakul. A NAPQI a sejtekben lévő redukált glutation hatására paracetamollá redukálódik vagy azzal conjugálódva 3-glutation-S-il paracetamolt képez. A 3-hidroxi-paracetamol szintén a glutationnal konjugálódva ürül. Túladagolás esetén az UDP-glucuronil- és sulfotransferase enzimek működéséhez szükséges anyagok elfogynak, a metabolizmus a citokróm P450 enzimrendszer felé terelődik. A sejtek véges glutation készlete miatt a keletkező reaktív NAPQI a májsejt fehérjék SH csoportjához kötődik (addukt képződés), melynek hatására a fehérjék működés-képtelenné válnak, ami májsejt necrosishoz �vezet. A kevésbé tisztázott vesetoxicitás mechanizmusa (prostaglandin endoperoxid szintetáz - PES) feltehetően hasonló.

Toxikus dózisok:A paracetamol therápiás tartománya szűk. Egyszeri therápiás adagja 10-15 mg/kg, max. napi 3-4 g. Biztosan toxicus dózist jelent 150 mg/kg feletti adag gyermekekben, 250 mg/kg feletti adag felnőttekben.

Diagnózis:Az anamnesisen, a klinikumon és a serum szint meghatározáson alapszik. Acut mérgezés esetén a gyógyszer vérszintjének meghatározása a bevételt követő 4 óra (a felszívódás bizonytalansága miatt az első 4 órában a serum szint meghatározása értelmetlen) után a Rumack-Matthew nomogram néven elterjedt idő-koncentráció görbe alapján támpontot ad a bejutott gyógyszer mennyiségére, a várható májkárosodás valószínűségére és a kezelés szükségességére.

A paracetamol mérgezés tünetei:A paracetamol mérgezés klinikai tünetei 4 szakaszra oszthatók.1. szakasz (0,5-24 óra): Aspecifikus klinikai tünetek - rossz közérzet, étvágytalanság, hányinger, hányás, verejtékezés jellemzik, de lehet� teljesen tünetmentes is.2. szakasz (24-72 óra): Az I. szakasz tünetei kevésbé kifejezettek. Jobb bordaív alatti fájdalom jelentkezhet. Megjelennek a hepatorenális károsodás laboratóriumi jelei.3. szakasz (72-96 óra): A maximalis hepatorenális károsodás szakasza, mely a tünetmentessségtől a fulminans májelégtelenségig, veseelégtelenségig terjedhet.4. szakasz (4 nap -2 hét): Amennyiben a beteg az előző szakaszt túléli bekövetkezik a gyógyulás.

Therapia:1. Gastrointestinális decontaminatio, aktív szén2. Antidotum therapia3. Eliminativ eljárások4. Tüneti therapia5. Toxikus károsodások kezelése

1. Gastrointestinalis decontaminatio:a.) Aktív szén: 4 órán belül 1g/kg dózisban hatékony. Az ismételt adás haszna nem bizonyított.b.) Intestinalis decontaminatio (bélmosás): Extrém mennyiség, coingestansok, SR készítmények bevételekor egyéni mérlegelés alapján2. Antidotum therapia: A paracetamol mérgezés legfontosabb antidotuma az N-acetilcisztein (NAC). Alkalmazható per os vagy intravénásan (Fluimucil antidot 5g/25 mL).

Alkalmazási protokollok:

3. Eliminatív

eljárások:A haemodialysis és főként a haemoperfusio hatékony eljárások a paracetamol eliminatiojában, de rutinszerűen nem alkalmazzák, tekintettel arra, hogy a paracetamol mérgezésnek van antidotuma.

4. Tüneti therapia szerepe nem elhanyagolható. Kezdetben főként hányáscsillapítást, volumen és ionkorrekciót jelent.

5. A kialakult toxikus károsodások kezelése megegyezik az egyéb okból kialakult máj- és vesekárosodás kezelésével.

Carbamazepin mérgezés

Előfordulás:A leggyakrabban használt készítmények: Azepal, Carbamazepin B, Finlepsin,Neurotop, Stazepine, Tegretol, Temporol,Timonil.

1963 óta használják trigeminus neuralgia, focalis epilepsia, neurogen fájdalom, pszichiátriai megbetegedések

tünetek:

elsősorban anticholinerg tünetekben nyilvánulnak meg, mivel szerkezete hasonlít az imipramine-hoz

farmakokinetika

szérumkoncentráció csúcs 24 h múlva is lehet igen hosszú eliminációs felezési idő (55 h) aktív metabolit felezési ideje 10 h is lehet aktív metabolittal rendelkezik felszívódása igen lassú enterohepatikus kőrforgás

farmakodinámia:

gátolja a repetitív nagyfrekvenciájú sejttüzelést blokkolja a feszültségfüggő Na-ioncsatornát

tünetek

enyhe mérgezés: ataxia, nystagmus, dystonia, sinus tachicardia súlyos mérgezés: myoclónus, hyperthermia, coma, légzési elégtelenség, AV blokk, bradycardia, QT szakasz megnyúlása a coma ciklikus lefolyású, melynek a felszívódás elhúzódása és az enterohepatikus kőrforgás az oka magas az aspiráció veszélye !! fontos a 4-6 óránkénti szérumszint jelentősen különböző szinteket mérhetünk

terápia:

tünetmentes betegeket min. 6 órán keresztül obszerválni ! vitális paraméterek biztosítása spec. antidótuma nincs bélmosás hemoperfúzió Na-bikarbonát adása megnyúlt QT esetén

TCA (Tri- és tetraCiklikus Antidepressans) mérgezés

A toxicitás mechanizmusa:

A tri- és tetraciklikus antidepresszánsok okozta mérgezések a halálos gyógyszerintoxicatiók egyik leggyakoribb okai. Gyűrűs, lipidoldékony vegyületek, melyek jól felszívódnak a gastrointestinalis rendszerből, de antikolinerg mellékhatásuk a gyomor-bél rendszer motilitását gátolja, így felszívódásuk lassú, egyenetlen. Enterohepatikus recirculatiójuk jelentős. Felezési idejük hosszú, megoszlási terük, szöveti kötődésük nagy. Különösen magas koncentrációt érnek el a májban, vesében, tüdőben és a myocardiumban. Metabolizmusuk során aktív metabolitok keletkeznek. Antidepresszáns hatásukért a serotonin és noradrenalin reuptake gátlás felelős.

Toxikus dózisok:

Therapiás indexük szűk, könnyen túladagolhatók. 10-20 mg/kg feletti dózis potenciálisan életveszélyes, bár jelentős különbségek vannak a toxicitásban az egyes TCA csoportok között.

Diagnózis:

Főként az anamnesisen és a klinikai tüneteken alapszik. A serum szint és a toxikus tünetek között nincs szoros összefüggés. 1000 ng/mL feletti serumszint általában súlyos mérgezést jelez, de az EKG eltérések és a klinikum jobb indikátorai a mérgezés súlyosságának.

Tünetek:Túladagolás estén 3 toxikus syndroma klinikai tünetei észlelhetők:

Antikolinerg syndroma Cardiovascularis toxicitás Központi idegrendszeri toxicitás

Antikolinerg syndroma :

Cardiovascularis toxicitás:

reuptake gátlás korai hypertensio � a-adrenerg blokkoló hatás - hypotensio chinidin-szerű hatás ritmuszavarok, vezetési zavarok �

Na+ csatrorna gátlásŽ depolarisatio gátlásŽ QRS kiszélesedése K+ csatorna gátlásŽrepolarisatio megnyújtása Ž QT megnyúlás Na+ ill. Ca2+ (?) csatorna gátlás Ž negatív inotróp hatá

Központi idegrendszeri toxicitás:

Agitatio, confusio, lethergia,stupor, coma, convulsio, myoclonus/choreoathetosis, neuropathiák, polyradiculopathiák.

Therapia:Vitális paraméterek stabilizálását követően, annak monitorozása mellett,

Decontaminatio, aktív szén: 6 órán belül, ha nincs kontraindikációja 10-20 mg/kg feletti bevett dózis esetén gastricus decontaminatio javasolt. Carbo medicinalis 1g/kg dózisban, majd a jelentős enterohepatikus recirculatio miatt 4-8 óránként ismételten 0,5g/kg mennyiségben a gyomor-bél rendszer motilitásának rendszeres ellenőrzése mellett.

Antidotum therapia:Natrium bicarbonat: Hatásmechanizmusa vitatottTCA elleni Fab antitestek: a jövő specifikus therapiás lehetőségei. Hazánkban nincsennek forgalomban.Physostigmin: Hatására a beteg tudatállapota gyorsan javul, de rövid ideig hat, ugyanakkor fokozza a görcskészséget és ritmuszavarokat provokálhat. TCA mérgezésben nem javasolt.

Eliminativ eljárások:Plasmapheresisről nem áll rendelkezésre elegendő tapasztalat, egyéb eliminativ eljárások nem bizonyultak hatékonynak.

Tüneti therapia:

Convulsio- Diazepam (0,1 mg / kg ) IV.- Phenytoin infusio (15 mg/kg) IV 30 percig preventív céllal- Phenobarbital (15-20 mg/kg) IV- Propofol (2,5 mg/kg bolus, majd 0,2 mg / kg / perc)

Hypotensio- krisztalloid - kolloid - alkalizálás (pH 7,45- 7,5)

natrium bicarbonat - 1-2 mEq/kg bolusban, majd folyamatos infusióban (pH alapján titrálva) hyperventillatio

- inotrop szerek (dopamin, dobutamin) - vasopresszorok (noradrenalin 0, 05 0,15mg/kg/perc, a hatás alapján titrálva) � �

Arrhythmiák

Sinus tachycardia supportiv therapia � Supraventricularis arrhythmiák

Alkalizálás (pH: 7,4 - 7,45) Syncronisalt cardioversio -

elhúzódó tachycardia, alkalizálás ineffektív, haemodinamikai zavart okoz Ventricularis tachycardia

alkalizálás (pH: 7, 45 7,5) � lidocain (1 mg/kg IV bolus, majd infusioban 2-4 mg / perc) syncronisalt cardioversio a fenti eljárások ineffektivitása esetén

torsade de pointes

magnesium (2g bolus 1-5 perc alatt IV, ha szükséges 5-15 perccel később ismételhető, ill.infusióban 2-10 mg/perc folytatható) isoprenalin infusio (0, 5-5,0 mg /perc pacemaker ventricularis fibrillatio

defibrillálás bicarbonat korai használata (1-3 mmol /kg) és hyperventillatio (pH: 7, 45-7,5) 1:1000 adrenalin (0,5 -1,0 mg IV) lidocain ld. kamrai tachycardia béta-blokkolók (fenti eljárások ineffektivitása esetén) bradycardia vagy másodfokú Mobitz II és harmadfokú AV blokk

alkalizálás (pH: 7,4 7,45) � isoprenalin pacemaker

I/A, I/C szerek, béta blokkolók, Ca - csatorna blokkolók kontraindikáltak!!!

Refracter szívmegállás

CPR minimum 1 órán át Alkalizálás (pH: 7, 5) Légzési elégtelenség

intubatio, lélegeztetés

MAO-BÉNÍTÓK, RIMA-KÉSZÍTMÉNYEKOKOZTA MÉRGEZÉS

A MAO-bénítók indikációi:

Nem szelektív, irreverzibilis MAO-bénítók: antidepresszívumok. Egyik képviselőjük, a procarbazin chemotherápiás szer. Szelektív, reverzibilis MAO-A-bénító (RIMA): antidepresszívumok. Szelektív MAO-B-bénító: Parkinson-sy. és betegség, Alzheimer-kór. �

Hatásmechanizmusuk:

A MAO (monoaminooxidáz) a külső mitochondrialis membránhoz kötött enzim, nagymennyiségben található az adrenerg terminálisokban, de egyéb sejtekben is, pl. gliában, májban és a bél epithelsejtjeiben. Feladata a katekolaminok (noradrenalin, dopamin) és az indolaminok (szerotonin) intracellularis lebontása. A periférián a tiramint is metabolizálja.Két izoformja:

MAO-A:- szubsztrátja: szerotonin, noradrenalin- májban, bélfalban, agyban (relatíve spec. módon kötődik a katekolamin tartalmú neuronokhoz).

MAO-B:- szubsztrátja: dopamin, feniletilamin- májban, agyban (inkább a szerotonerg neuronokban, gliában).

A MAO-enzim gátlása intraneuronalisan (ill. intracellularisan) növeli a szerotonin, noradrenalin, dopamin szintjét, nagyobb mérvű lesz felszabadulásuk, illetve mennyiségük a synapticus résben

A nem szelektív, irreverzibilis MAO-bénítók döntően a szerotonin, noradrenalin és dopamin forgalmat, a szelektív, reverzibilis MAO-A-bénítók a szerotonin és noradrenalin forgalmat, a szelektív MAO-B-bénító a centralis dopamin-forgalmat növeli.

Jelentősebb képviselői:

Nem szelektív, irreverzibilis MAO-bénítók: hazánkban nincsenek forgalomban.

nialamid (Nuredal), phenelzin (Nardil), tranylcypromin (Parnate).

Szelektív, reverzibilis MAO-A-bénító

moclobemid (Aurorix)

Szelektív MAO-B-bénító

selegilin (Jumex, Selegiline Chinoin)

Toxikus dózis:

A MAO-bénítók terápiás indexe alacsony. 2-3 mg/tskg vagy nagyobb akut ingestio potenciálisan életet veszélyeztető lehet.Nem szelektív, irreverzibilis MAO-bénító terápia mellett súlyos gyógyszer- (SSRIsŽszerotonin szindróma), (amphetaminŽhypertensio), étel- (tiraminŽhypertoniás krízis) interakciók következhetnek be, akár a gyógyszer szedésének megszakítását követő 2 hét múlva is.RIMA: toxikus hatása csekély, több havi adag bevétele sem okoz halálos mérgezést.

A túladagolás klinikai tünetei:

A tünetek jelentkezhetnek az akut túladagolást követően rapidan gyógyszer- illetve étel-interakció ( tiramin tartalmú táplálék fogyasztása ) esetén, vagy akár 6-24 órával az ingestio után. Irreverzibilis MAO-bénítók esetén a toxikus hatás , interakció lehetősége perzisztálhat több napig is.A, Enyhe intoxicatioban:

anxietas, nyugtalanság, kipirulás (flush), fejfájás, tremor, myoclonus, hyperreflexia, verítékezés, reszketés, tachypnoe, tachycardia, mérsékelt hypertensio.

B, Súlyos intoxicatioban:

hypertoniás krízis (komplikálódhat intracranialis haemorrhagiával) delírium, hyperthermia, esetenként cardiovascularis collapsus.

C, Esetenként hypotensio (főként orthostaticus hypotensio) is felléphet, terápiás éstoxikus dózisban egyaránt.D, Szerotonin-szindróma (MAO-bénítók+SSRIs)

myoclonusos rángások, hyperreflexia, diaphoresis, hyperthermia.

Diagnózis:

MAO-bénító intoxicatio gyanúja felmerül, ha a szimpatomimetikus gyógyszer mérgezés klinikai tünetei jelen vannak, az anamnesisben MAO-bénító használat szerepel, vagy egyéb interakció lehetősége felmerül.

A, Specifikus szintek

spec. szint mérések nem elérhetők nagyobbrészt nem detektálhatók átfogó vizelet screening esetén.

B, Hasznos kiegészítő vizsgálatok

elektrolitok, glucose, BUN, kreatinin, CPK, EKG, EKG-monitorozás. intracranialis haemorrhagia esetén acut koponya-CT.

A túladagolás terápiás lépései:A, Sürgősségi és supportiv terápia

légút-biztosítás, sz.e. asszisztált ventilláció sz.sz. a hypertensio, hypotensio, coma, görcsrohamok, hyperthermia managelése. folyamatos monitorozás: T, vitális paraméterek, EKG. Tünetmentes esetben min. 6 órán át, tünetek esetén min. 24 órán át.

B, Specifikus gyógyszerek és antidotumok

spec. antidotum nem áll rendelkezésünkre.

Katekolamin-mediált hypertensio esetén hasznos lehet a-adrenerg-blokkoló (pl. phentolamin) vagy a+b-adrenerg-blokkoló (pl.labetolol) használata.

Szerotonin-szindróma kezelése:

szedáció és hűtés 1-1 közlemény methysergid ill. cyproheptadin jótékony hatását írta le, feltehetően szerotonin-antagonista hatásuk miatt.

C, Decontaminatio

Prehospitalis fázis

carbo med. igen rövid expozíciós idő esetén hánytatás (Vigyázat: interakciónál ne használjuk, súlyosbíthatja a hypertensiot!) Hospitalis fázis

gastricus decontaminatio carbo med.

D, Eliminációs lehetőségek

ismételt carbo med. adásával kapcsolatos tanulmányok nem állnak rendelkezésre dialysis, hemoperfusio nem effektív.

SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors) okozta mérgezések

Alkalmazásuk:

Antidepresszivumok. Fő indikációs területük: major depresszió, minor depresszió/dysthymia, pánik-betegség, kényszerbetegség, szociális fóbia, anorexia/bulimia, schizoaffektív betegség depressziós fázisa, schizophrenia során fellépő depressziós tünetcsoport.

Hatásmechanizmusuk:

Közös jellemzőjük, hogy igen nagy szelektivitással gátolják a presynapticus idegsejtekből felszabaduló szerotonin (5-HT) visszavételét (reuptake), jelentősen megnövelve ezáltal az 5-HT szintjét a synapticus résben, ennek következménye a fokozott szerotoninforgalom.Hiányzik vagy klinikai mértékben elhanyagolható az anticholinerg, antihisztaminerg és anti-a-adrenerg hatás, így az ennek köszönhető mellékhatások.

Jelentősebb képviselői:

Citalopram (Seropram) Fluoxetin (Prozac) Fluvoxamin (Fevarin) Paroxetin (Seroxat) Sertralin (Zoloft)

Farmakokinetika, metabolizmus:

A GI-rendszerből jól szívódnak fel, jelentős arányban fehérjéhez kötődnek (ezáltal inaktiválódnak), a farmakológiai hatást a fehérjéhez nem kötődött, ún. szabad molekulák fejtik ki. Jelentős részben a májban metabolizálódnak (a paroxetin 65%-a renalis úton). Többségükben aktív metabolitjai is vannak (kivétel: paroxetin, sertralin). Biológiai felezési idejük 1-5 nap, kivéve a fluoxetin, melynek 8-10 nap is lehet (aktív metabolit).

Toxikus dózis:

Terápiás indexük széles. Akár a terápiás dózis 10-szeresét meghaladó dózis is tolerálható súlyos toxicitás nélkül.

A túladagolás klinikai tünetei:

Túladagolás esetén a halálos kimenetel esélye a hagyományos antidepresszívumokhoz képest nagyságrenddel kisebb.

Központi idegrendszeri tünetek:Ataxia, sedatio, coma, légzés-depressio. Esetenként nyugtalanság, agitatio.Ritkán tremort, görcsrohamot provokálhatnak.

Cardiovascularis hatásuk:Általában minimális, a fluoxetin okozhat kis ST-T eltéréseket.

Szerotonin-szindroma:Jellemzői: zavartság, hypomania, nyugtalanság, myoclonus, hyperreflexia, diaphoresis, reszketés, tremor, incoordinatio, hyperthermia. Ezt a reakciót láthatjuk, amikor a MAO-inhibitort szedő beteg SSRIs-készítményt vesz be. Leírták olyan betegeknél is, akik különböző SSRIs kombinációt vettek be (kísérő MAO-bénító használat nélkül).

Diagnózis:

Gyanúja felmerül ha a lethargia, coma, vagy görcsroham tüneteivel jelentkező beteg anamnesisében depresszió miatti kezelés szerepel.Toxikológiai vizsgálat: átfogó toxikológiai screening esetén a vizeletből detektálható.További hasznos vizsgálatok: eletrolitok, glucose, artériás vérgáz, pulsoxymetria, EKG-monitorozás.

A túladagolás terápiás lépései:

A, Sürgősségi és supportiv terápia:

légút biztosítás, sz.e. asszisztált lélegeztetés. sz.sz. coma, hypotensio, görcsrohamok managelése

B, Specifikus gyógyszerek és antidotumok:

antidotum nem áll rendelkezésre. szerotonin-szindróma esetén 1-1 közlemény a methysergid illetve a cyproheptadil jótékony hatását írta le, valószínűleg ezen

hatóanyag-tartalmú készítmények szerotonin-antagonista hatása miatt.

C, Decontaminatio

prehospitalis fázis: carbo med. hospitalis fázis: gastricus decontaminatio, carbo med.

D, Eliminációs lehetőségek:

tekintettel arra, hogy mind fehérje-kötődésük, mind distributios volumenük nagy, így a dialysis, hemoperfusio, peritonealis dialysis és ismételt carbo med. adása nem effektív.

Antipsychotikumok /neuroleptikumok/okozta mérgezés

Alkalmazásuk:

psychiatriai kórképek, schizophrenia, schizophreniform rendellenességek, organicus psychosyndromák, psychosissal járól affektív megbetegedések, viselkedészavarok.

Egyéb kórképek:

Gilles de la Tourette syndroma, Huntington chorea, alkoholos, vagy egyéb drog indukálta hallucinozis, migraine, dysreflexia, kemoterápia indukálta hányás, porphyria, csillapíthatatlan hányinger, műtéti praemedicatió, neuroleptanalgesia.

Csoportosításuk:

a hatásmechanizmus és mellékhatás profil szempontjából legelterjedtebb csoportosításuk tipusos és atipusos csoport.Leggyakrabban használt tipusos neurolepticumok:Fenotiazinok: chlorpromazin /Hibernal/, trifhnorprazin /Terfluzin/, flufenazim /Moditen/, tioridazin /Melleril/, promethazin /Pipolphen/.Tioxanthének: chlorprotixen /Truxal/, flupenthixol decanoát /Fluanxol Depot/.Butirofenonok: HaloperidolAtipusos vegyületek: clozapine /Leponex/, risperidone /Risperdal/, olenzapin /Zyprexa/.

Hatásmechanizmus:

dopaminerg receptorok gátlása a limbikus rendszer, valamint a basalis ganglionok területén. A tipusos vegyületek antipszichotikus hatása elsősorbana D2, kisebb mértékben a D1 receptorok gátlásának tudható be.További hatások: Alfa, histamin, muscarinerg és serotoninerg receptorok gátlása. Az atipusos vegyületek hatásmechanizmusa eltérő: D5 receptor gátlása limbikus rendszerben /clozapine/, 5-HT2 receptorgátlás /Risperidone/.

Acut túladagolás:

Igen gyakori, elsősorban suicid célú. Fatális kimenetel ritka, jellemzően arrhythmiához társulhat, vagy a mérgezés és hosszú kórházi

szövődményeihez: pneumonia, hypotenzio miatti perfúziós zavarok,sepsis, MOF ( sokszervi elégtelenség ).

Kardiovaszkuláris hatások (általában a típusos vegyületeknél tapasztalható, elsősorban a fenotiazinoknál): EKG elváltozások: tachyarrythmiák, megnyúlt QRS, hosszú QT syndroma, hosszú PR.,torsade de pointes, kamrai tachycardia.

Kezelés:

natrium-bikarbonát perfúzióban adagolva, elektrolitzavarok rendezése esetén cardioversio, vagy pacemaker., Ia szerek alkalmazása kerülendő, Lidocain adható kamrai tachycardia esetén.Hypotenzio esetén folyadékpótlás, dopamin, ill. noadrenalin.Szabad légút biztosítása, szükség esetén szedálás, cardialis monitor, légzésdepresszio esetén szükség lehet lélegeztetésre, folyadék és electrolytpótlás., szövődmények kezelése /elsősorban fertőzések, görcsök esetén benzodiazepinek adása célszerű/.

Anticholinerg hatások:renyhe bélmozgások, ileus, száraz nyálkahártyák, vizeletretentió, miozis, vagy mydriasis.

Tudatzavarok:agitált tudatállapot, zavartság, de lehet somnolentia, kóma is. Görcsök előfordulhatnak, valamint hyporeflexia, pos. Babinski reflex, nyelészavarok.

Akut dystoniás reakciók:Korán jelentkeznek, az első adag bevételét követően akár 48-72 órával, érinthetik a nyak, arc, nyelv, állkapocs, szem, has, gerincmenti izmokat. Enyhébb esetekben a kezelés felfüggesztését követően a panaszok rendeződnek, súlyosabb esetekben anticholinergicumok adására lehet szükség.

Acathisia:jellemzően néhány hónapos szedést követően alakul ki, idősebb betegeknél, extrém motoros nyugtalansággal jár, differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhat. Kezelés: dóziscsökkentés, vagy gyógyszerváltás, estleg diazepam, vagy propranolol.

Parkinsonismus:Néhány héttől egy-két hónapig terjedő idővel alakul ki a terápia kezdését követően:, a tünetek megfelelnek a Parkinson-syndormának. Kezelés: dóziscsökkentés, gyógyszerváltás, vagy terápia kiegészítése antiparkinson szerekkel.

Tardív dyskinesia:Hónapokkal, évekkel a terápia kezdetét követően alakul ki, potenciálisan irreverzibilis; akarattól független arc, nyelv, ajakmozgások, vagy choreiform végtagmozgások jellemzik, gyakran hosszú kezelést követő adagcsökkentéskor jelentkezik, gyakran dózisemelésre lehet szükség a tünetek mérsékeléséhez. Kezelés: nem megoldott.

Neuroleptikus malignus syndroma:Leggyakrabban a terápia első hetében jelentkezik, feltehetően a dopamin-rendszer hirtelen aktivitás fokozódásával függ össze:, ritkán, de előfordulhat akut túladagolással összefüggésben. Jellemzői: tudatzavar, izomrigiditás, hyperthermia, vegetatív instabilitás. Szövődmények: shock, keringésösszeomlás, veseelégtelenség, DIC, tüdőembolia, aspiratiós pneumonia.

Kezelés:Légútbiztosítás, szükség esetén lélegeztetés, azonnali hűtés, jeges borogatással, ion és folyadékkorrekció; gyógyszeres terápia: bromocriptin, Dantrolen, ha nagyfokú az izomrigiditás; benzodiazepinek, L-dopa.

DIGITALIS MÉRGEZÉS

Előfordulás:Digimerck 0,1 tbl (0,1 mg), Digimerck minor tbl (0,07,mg), Digoxin 0,1% cseppek, Digoxin inj (0,5 mg/2 ml), Digoxin tbl (0,25 mg), Isolanid tbl (0,25mg)Növények, állatok (tiszafa, gyűszűvirág, leander, májusi gyöngyvirág, egyes varangyosbékák)

Therapiás alkalmazás:

therapás tartomány 0,5-2,2 ng/ml (digoxin), 10-15 ng/ml (digitoxin) adagolási séma abszolút egyedi therapiás hatásmechanizmus: 4 támadáspont

1. Na-K-pumpa (poz. inotropia, i.c. Ca) 2. autonóm idegrendszer (parasympaticotonia) 3. AV-csomó 4. KIR egyes sejtcsoportjai (cortex, kemoszenz. trigger)

toxikus adag: egyénenként teljesen különböző, akár néhány tbl is okozhat mérgezést.

Toxicokinetika:

felszívódás vékonybélből kétrekeszes, változó idejű megoszlás (hamis szérumszint) jelentős mennyiség a vázizmokhoz kötődik, szívizom-vázizom arány kiszámíthatatlan szívizom:plazma arány kb. 30:1 nincs klasszikus ekvilibrium (eliminatio lehetősége kicsi) jelentős enterohepatikus körforgás (ismételt orvosi szén adásának jelentősége)

Mérgezés mechanizmusa:

therapiás hatások felerősödése szimpatikus izgalom, noradrenalin-release (intox. első 12-24 órája)

A digitalis-mérgezés lényege a RITMUSZAVAR.Aritmiák kialakulását 2 fő tényező befolyásolja:

szívizomhoz, mint receptorhoz kötődő digitalis-mennyiség (farmakokinetika-dinámia) myocardium érzékenysége a szívglikozid iránt (ionstatus, szív, tüdő, autonóm tónus)

Klinikum:

színlátászavarok (chr. mérgezésben),psychés zavarok, convulsio, delirium, tudatzavar (inkább chr.) hányinger, hányás (akut intox. esetén mindig)étvágytalanság, hasfájás, ritkán hasmenés (inkább chr esetben) EKG-eltérések:

sajkaszerű ST-depressio (nem sine qua non !),aritmiák BÁRMI előfordulhat, jellemzőek a bradycardiák ill. kamrai � � �aritmiák

Különösen jellemző: bigemin VES, II. fokú AV-block, idionodalis ritmus, lassú PF, bidirectionalis VT, pitvari tachycardia + block

labor: se digoxin változó, seK változó

Mérgezés fajtái, súlyosság

acut mérgezés: magas seK és se digoxin, gyakori hányás és bradycardia chr. mérgezés: tartós szedés talaján a myocardium érzékenységének v. a szívizomhoz jutó mennyiségnek növekedése miatt, seK

változó, ált. alacsony, se digoxin lehet magas, normális, extrém esetekben alacsonyabb is, gyakran maszkírozott tünetek

ép szívnél: blockok, kamrai ES-k, esetleg idionodalis ritmus ledált szívnél: kamrai aritmiák, akcelerált ritmusok, VF KALB-os beteg: pitvari autonomiák

Diagnózis:

anamnesis, klinikum, labor (akut mérgezésben se K szint emelkedés ), szérumszint (akut esetben bevétel után 8-10 órával)

Therapia:

- célkitűzések:

minél kevesebb digitalis jusson el a myocardiumhoz szívizom érzékenységét a digitalis iránt minimalizáljuk 5 alappilér:

decontaminatio, ismételt carbo vagy cholestiramin

supportív kezelés K adása(kivéve akut mérgezés), Mg adása(mindig), Ca kerülése, oxigén, nitrát (súlyos esetben iv) antiaritmiás kezelés: bradycardia atropin, pacemaker, AV-block phenytoin, pacemaker, tachycardia Mg, phenytoin, � � � Fab adása: magas seK ill. gyógyszerrezisztens aritmiák

Fab adagolása:

Akut: Fab (fiolák) = (bevett mennyiség (mg)x0,8) / 0,6 (a bevett tablettamenny. 40%-a) Chr.: Fab (fiolák) = ( (se szint x Vd x testsúlykg) / 1000) / 0,6

Megjegyzés: a súlyos mérgezésben elkerülhetetlen antidótum adása a kezelést rendkívül költségessé teszi, betegenként több millió forintos ráfordítást jelenthet!

Béta-blokkolók okozta mérgezés

Előfordulás:

A béta-blokkolók a hypertonia, az ischaemiás szívbetegség és a szívritmuszavarok kezelésében kiterjedten használt gyógyszerek.

Hatásmechanizmus:

kompetitív antagonizmus által gátolják a chatecolaminok hatását a béta-adrenerg receptorokra, ami negatív inotrop, chronotrop és batmotrop effektusban nyilvánul meg. Béta2-szelektivitásuk, zsíroldékonyságuk és intrinsic simpatomimeticus aktivitásuk tekintetében számos egymástól különböző gyógyszer van forgalomban. Ebből adódik, hogy a bronchusokra, a központi idegrendszerre, valamint a cardiovascularis rendszerre kifejtett mellékhatások szerenként igen különböznek egymástól.

Toxicus hatásuk a therapiásnál nagyobb dózisok véletlen vagy szándékos ingestiója esetén már megjelenhet.

Klinikai tünetek:

cardiovascularis toxicitásra utal a hypotensio és hypoperfusiós syndroma, a bradycardia, az atrioventricularis block, a pangásos szívelégtelenség és a cardiogén shock. A nem szelektív származékok, ill. nagyobb dózisok esetén a béta2-szelektív szerek is bronchospasmust okozhatnak, dyspnoéval, légzési elégtelenség tüneteivel. A központi idegrendszeri tünetek között elsősorban a tudatzavarok, az epileptiform görcsök, a légzésdepressio és légzésbénulás érdemel említést, amelyek a gyakran fellépő hypoglicaemia tüneteit elfedik.

Diagnosis:

az anamnesis és a klinikai kép alapján állítható fel, bizonytalan esetekben toxicologiai vizsgálattal megerősíthető.

Kezelés:

Rövid expozició esetén fontos szerepet töltenek be a decontaminatiós eljárások között a gyomormosás, a bélmosás és az orvosi szén per os vagy nasogastricus szondán történő adása. Supportív kezelése parenteralis folyadék- és glukózpótlással, szükség esetén plazmapótszerek vagy plasmaexpanderek adásával történik. Súlyos esetekben presszor aminok adhatók infusiós pumpában, szoros többparaméteres monitorozás mellett. Comatosus betegeknél légútbiztosítás orotrachealis intubatióval és gépi lélegeztetés is szükségessé válhat. A specifikus kezelési eljárások között szerepel az atropin és a glucagon, amelyek látványosan normalizálhatják a szívritmust, a vérnyomást és a refractaer hypoglicaemiát. Ideiglenes pacemaker bevezetésére a klinikai gyakorlatban ritkán van szükség.

ACE gátlók okozta mérgezés

Előfordulás:

Az angiotensin convertáló enzim (a továbbiakban ACE) gátlók igen hatékony gyógyszerek a hypertonia kezelésében, emellett csökkentik a mortalitást ischaemiás szívbetegségben és myocardialis infarctus után, valamint késleltetik a diabeteses microalbuminuria megjelenését és a vesebetegség progresszióját.

Hatásmechanizmus:

Az ACE gátlása révén megakadályozzák az erősen vasoconstrictiv hatású angiotensin II (ATII) keletkezését angiotensin I-ből (ATI), ezáltal gátolják az aldosteron képződését , a kálium kiürülését és a folyadékretentiót is.

Toxicitás:

- mechanizmusa komplex. A renin-angiotensin-aldosteron (RAA) rendszerre kifejtett hatásacsökkenti a vérnyomást, ezáltal a szöveti perfusiót és a glomerularis filtratiós rátát (GFR), ami hypoperfusiós syndroma, praerenalis azotaemia kialakulásához és hyperkalaemiához

vezethet. Bilateralis vese arteria stenosis esetén reverzibilis vese elégtelenség alakulhat ki. Az ACE gátlása a légutakban keletkező bradikinin lebontását is gátolja. A bradikinin felhalmozódásával magyarázható az ACE-gátlót szedő betegek kb. 1/3-ában fellépő száraz köhögés, valamint a ritkábban kialakuló angiooedema tünetegyüttese.A toxicus dózis nagysága a társbetegségek mellett függ az egyidejüleg szedett gyógyszerektől is. A NSAID szedő betegek között a prostaglandinok gátlása miatt az ACE gátlók kevésbé effektívek, míg más antihypertensivumokkal együtt hatásuk fokozódik, a káliumpótlás pedig növeli a hyperkalaemia veszélyét.

Klinikum:

-a klinikai képet a hypotensio uralja, a beszűkült vesefunkció és a hyperkalaemia kevésbé szembetűnő tünetei mellett. Angiooedema esetén a fokozódó glottis oedema asphyxiát okozhat. Terhesek ACE-gátló expoziciója foetalis malformatiókhoz vezethet.A toxicológiai vizsgálatok eredményei gyenge korrelációt mutatnak a klinikummal, ezért a diagnosis felállítása és a kezelés döntően az anamnesticus adatokon és a klinikai képen alapszik.

Kezelés:

nem specifikus, szupportív.

Rövid expozició esetén célja elsődlegesen a decontaminatio gyomormosás, bélmosás és orvosi szén adagolása által. A tüneti kezelés parenteralis folyadékpótlásból, szükség esetén plasmapótszerek vagy plasmaexpanderek adásából áll. Refractaer

hypotonia esetén presszoraminok, dopamin és epinephrin adagolására is szükség lehet, szoros monitorozás mellett. A vese elégtelenség és a hyperkalaemia általában kedvezően reagál forszírozott diuretizálásra. Eszméletlen beteg esetében elengedhetetlen az orotrachealis intubálás és artériás vérgázanalízis, súlyos hypoperfúsiós syndroma,

sokszervi elégtelenség vagy agyi keringészavar tünetei intezíiv osztályos elhelyezést és kezelést, gépi lélegeztetést igényelhet.

KALCIUMCSATORNA BLOKKOLÓ ( CCB )MÉRGEZÉS

Előfordulás:

Kalciumcsatorna: a szívizom, simaizomsejtek, sinuscsomó, érfal simaizomzata, neuroendokrin sejtek funkcionális aktivitását meghatározó tényező. Az SA és AV csomóban az ingerületvezetést kizárólag a lassú kalciumáram biztosítja. A CCB-k általánosan különböző mértékben negatív inotrop, szinuszcsomó gátló és ingerületvezetést gátló hatásúak. Ezek a hatások okozzák a hypotensiót és az előre- és hátraható szívelégtelenséget.

3 fő csoportot alkotnak:

fenilalkillaminok: VerapamilFő hatása a szinusz és AV csomóra van bradiarritmiák�

dihidropyridinek: nifedipin, nicardipin, nisoldipin, amlodipin, izradipin, nimodipinFő hatásuk: a perifériás erek simaizomzatát tágítva értágulatot okoznak /relatív volumen deficit/ - nagy dózisban kardialis hatásuk is lehet /neg. inotrop, vezetési zavarok/. Jellemző az orthostatikus hypotensio és reflex tachycardia, az arc kipirulása. A nimodipinnek spec. affinitása van a központi idegrendszer ereihez, így a SAV mellett kialakuló vazospazmust oldja.

benzothiazepinek: diltiazen hatásai átmenetet képeznek a Verapamil és nifedipin között, nagy dózisban mindkét tipusú tünetet �okozhatja.

Famakokinetika:

A CCB-k gyorsan felszívódnak a bélcsatornából, a retard készítmények lassabban, így akár 12 órás tünetmentesség előfordulhat, mindnek jelentős first pass metabolizmusa van, több mint 80%-ban plazmafehérjéhez kötődnek. A májban metabolizálódnak.

Fő tünetcsoportok:

szív-érrendszer : bradycard ritmuszavarok, AV-blokk, AV-disszociatió, EKG-n ST depr., U-hullám, neg. T-hullám, QRS általában keskeny, myocardium depresszió : cardiogen shock, hypotensió, perif. vasodilatatio

gastorintestinalis hatások: hányás, hányinger, ileusig fokozódó passage zavar egyéb hatások: hyperglycaemia, metabolikus acidózis /laktát/, görcsök, zavartság, kóma

Diff.diagnózis:

anamnézis, EKG, jellemző tünetek, főképp a digitalis és Béta-blokkoló mérgezéssel téveszthető össze.

Ellátás és vizsgálatok:

vegetatív paraméterek stabilizálása, szoros monitorozás, EKG, rutin labor gastricus decontaminatio, Atropin adása szükséges lehet, carbo med. ismételt adása teljes bélmosás /minden retard készítmény esetén/ volumenpótlás, folyadékegyenleg monitorozásával /myocard. depr.!/

plazmaferezis

Gyógyszeres ellátás:

Kalciumklorid, kalciumgluconat : 1-2 g iv. bolusban, néhány perc alatt. Ez 5-10 percenként ismételhető, 10 g-ig. Ha a ritmuszavar kalcium adására jól reagál folyamatos infúzióban 20-50 mg/tskg/óra.

Glucagon: szívblokk, myocard. depressio esetén lehet előnyös, 2-10 mg iv., majd 2-4 mg/óra folyamatosan /2 mg felett az ampulla fenoltartalma miatt sóoldattal higítani kell!/.

Vazoaktiv és inotrop szerek: nem elsőként választandóak, kiegészitő terápiaként alkalmazandó. Pl. Dopamin 50 ug/óra dózisban, norepinephrin a perif. vazodilatatió leküzdésére a szokásos terápiás dózisban.

Amrinone : a CAMP képződését fokozza a foszfordiesterase III. inhibició révén. Adagolás: 1 mg/tskg bólusban, majd 6 ug/kg percenként

Theophyllin mérgezés

Előfordulás:

Diaphyllin tbl. ( 150mg), kúp ( 360 mg ), inj. ( 240 mg), Theospirex tbl ( 150,300 mg), inj. ( 200mg ), Theopthard tbl ( 150, 300mg ) , Retafyllin tbl ( 200,300 mg), Euphylong 100 retard tbl ( 100mg ), Euphylong minor retard tbl ( 250 mg), Euphylong retard tbl ( 375 mg), Euphylong inj. ( 200mg ), Solvasthmin tbl (100 mg), Egifillin caps. (50,100,200,300,400 mg)

Tünetek:

- központi idegrendszer:

convulsioPsychés és alvási zavarok, nyugtalanság, delirium

- gastrointestinalis traktus:

hányás, nyh. laesio, akár massziv vérzés is - érrendszer:

hypotensio( jellemzően dyastoles) - szív:

ES ( SVES, VES ) Labor:

Se Theophyllin nőHypoglicaemiaHypocalaemia ( megoszlási )Metab. Acidózis

Súlyosság:

Akut mérgezésben 3 súlyossági fokozat ( szérumszint 20-40, 40-100, ill. 100mg/l felett )Krónikus túladagoláskor főként alapbetegségek ( szív, máj, tüdő) függvénye.

Therápia:

Felvételkor:szérum theophyllin, ionok, EKG Súlyos esetben:6-ill 12 óra múlva ionok, 12 óra múlva szérumszint, EKG Konvulzió esetén: Diazepam, Adenozin, Piridoxin, szedálás/ intubálás Hányás esetén:Dopamin antagonista, 5-HT3 antagonista Hypotensio esetén: volumen, Propranolol, Noradreanlin Arrhythmiák esetén: sinus tacyhcardia, semmi, vagy Metopronol / Esmolol, SVES, semmi, vagy Propranolol/Esmolol, VES:

Propranolol, Adenozin, SVT:Propranolol, Adenozin, Verapamil, VT:Adenozin, Propranolol, Lidocain

A gyógyszerek előbbi felsorolása egyben alkalmazási sorrendet is jelent.Esmolol elsőként választandó KALB-os betegeknél, egyébként a Propranolol alternatívája.Pyridoxin csak Aminophyllin hatás essetén eredményesVerapamil/ Lidocain az antidotumok hozzáférhetetlensége, vagy hatástaslansága esetén adhatóEgyéb antiarrhythmiás szer, ill. elektromos antiarrhythmiás kezelés a gyakorlat szerint az esetek nagy részében hatástalan (!), ezért nem

alkalmazandó, csak ultimum refugiumként.

Fenti gyógyszerek dózisai

Haemoperfúziós kezelés

Abszolút indikáció: Gyógyszerre nem reagáló tünetekRapidan romló klinikai állapotChr. mérgezésben 60mg/l szérumszint felett

Relatív indikáció: Akut mérgezésben 100mg/l szérumszint felett

Antidiabetikumok okozta mérgezés

Antidiabetikumok csoportosítása:

Insulin Oralis antidiabetikumok

- Sulfanilureak- Biguanidok- a-glukozidáz gátlók

Insulin:Az inzulinkészítmények csoportosítása:

Hatástartam szerint (rövid, közepes, hosszú) Eredet szerint (sertés, marha, humán) Kiszerelés alapján (injectio, pen)

Az insulin hatása függ:

a beadott inzulin(ok) fajtájától mennyiségétől a beadás módjától (sc., im., iv.) a beadás helyétől (has bőre, felkar, comb) az adott betegtől egyéb tényezőktől (izommunka, hőmérséklet stb.)

Orális antidiabetikumok:

Szulfanilureák:Csoportosításuk:

Első generációs szerek

Tolbutamid (Oterben) Chlorpropamid (Diabinase)

Második generációs szerek

Glibenclamid (Gilemal, Glibenclamid, Glucobene) Gliclazid (Diaprel) Glizipin (Minidiab) Gliqiudon (Glurenorm) Glimeperid (Amaryl)

Biguanidok

Készítmények:

butil-biguanid v. buformin (Adebit) metil-biguanid v.methformin (Merkformin)

a-glukozidáz gátlók:Készítmények: acarbose (Glucobay))

Diagnózis:

anamnesis klinikum vércukor mérés!!

Minden hypoglycaemia, laktátacidosis esetén felmerül az insulin és az oralis antidiabetikum túladagolás gyanúja!!

Tünetek:

Hypoglycaemia (vércukor < 2,8 mmol/L) Laktátacidosis Egyéb nem típusos tünetek

Laktátacidosis:

főként a biguanid típusú antidiabetikumoknál fordul elő oka: a gluconeogenesis csökkenése miatt a felszaporodó precursorokból keletkező laktát mindhárom formája előfordulhat (A típusú: hypoxiás forma, B típusú: biguanidok okozta, C típusú: kevert forma)

Therapia:

decontaminatio

oralis antidiabetikumok (szulfanilureák, biguanidok) nagy mennyiségű bevételekor minden esetben 1 órán belül gastricus decontaminatio

aktív szén adása intradermális inzulin adás esetén lokális excisio jó effektusú lehet

Hypoglycaemia rendezése:

Iv. glucose adásafelnőtt: 1g/kg 50%-os (Magyarországon 40%-os) glucose iv. bolusgyermek: 0,5 g/kg 25%-os glucose iv. bolusújszülött: 200mg/kg 10%-os glucose iv. bolusmajd 5, 10, ill. 20%-os glusose folyamatos infundálása a vércukorszintet 5,5 és 7,6 mmol/l között tartva (monitorozás)

Glucagon(Glucagen):5-10 mg iv, majd 1-5 mg/óra infúzióban (gyerekeknek 0,15 mg/kg, majd 0,05-0,1 mg/kg/óra infúzióban)

Diazoxid (Hyperstat):0,1-2mg/kg/óra infusioban titrálva

Octreotid (Sandostatin):50mg (gyermekeknél 1-10mg) 12 óránként sc. vagy iv.

Eliminatív eljárások:

Általában nem effektívek kivétel.:

chlorpropamid - vizelet alkalizálás, haemoperfusió hatékony lehet methformin haemodialysis �

Tüneti therapia:

a beteg vegetatív paramétereinek stabilizálása(vércukor meghatározás!!)

sav-bázis és ionzavarok rendezése- bicarbonat adása - pH< 7,1- ionpótlás

A súlyos mérgezettek ( pl. lactat-acidosis ) kezelése folyamatos monitorizálás mellett intenzív, vagy subintenzív ( HDU ) részlegen történő elhelyezést tesz szükségessé. Az életet veszélyeztető agyödéma mannisol és dexamethason adásával kezelendő.

ALKOHOL MÉRGEZÉS

Előfordulás:

Leggyakrabban szeszesitalok fogyasztása96-98- %os alkoholból kb.200-400ml elfogyasztása halálos lehet.Letális kimenet gyakorlatilag nagyon ritka

Intoxikált állapotban :

- súlyos sérülések -Hypothermia -Altatószerek hatásának fokozása -Gyógyszerkölcsönhatások

Méreghatás:

Lipoid oldékonyság - narkotikus hatású méreg

Tünetek:

0.1-0.5%. - nincs alkoholos befolyásoltság0.5-1.0%. - visus befolyásoltsága1.0-1.5%. - reakcióidő meghosszabbodik, gátlástalanság, eufória1.5-2.0%. - középsúlyos mérgezés, gátlástalanság,meghosszabbodott reakcióidő, egyensúly, koordinációs zavarok2.0-3.0%. - öntudatzavar4.0%. felett - kóma, halálos is lehet

1.Ittasság - enyhe mérgezés ( izgatottság, eufória, arcpír ,pulzus, légzés, szaporább, RR nő).

2.Részegség- középsúlyos mérgezés ( ataxia, dizarthria, agresszivitás,majd somnolencia, hányás, aspiráció, légzésszám csökken).

3.Komatózus szak- súlyos mérgezés (eszméletlenség, felületes légzés,cyanózis, hypotonia, filiformis pulzus, rect. temp.csökken, széklet-vizelet inkontinencia, légzéssbénulás, halál )

Terápia:

Ittasság - fektetésRészegség - perifériás vénabiztosítás, Glucose iv. adása szükségszerint, hypothermia esetén retemperálás, vegetatív

paraméterekmonitorozása- traumás elváltozások keresése ( rtg )- agresszió esetén Hibernal 25-50mg. Iv.

Eszméletvesztés - orotracheális intubácio- perifériás vénabiztosítás, infúziok szükség szerint- vérgázanalízis, vércukor, RR, pulzus, EKG (több paraméteres monitorozás )- szükség szerint rtg. vizsgálat- aspiráció esetén bronchus lavage ( ITO elhelyezés), gépi lélegeztetés- ulcus profilaxis, B1 vit., intenzív- supportiv th.

Methanol és ethylén- glycol mérgezés

Diagnosztika:

A. Methanol esetén: anamnesisKIR tünetek ( görcs, részegség)kardio-pulmonális elégtelenségmetabolikus acidózisszérum methanol szint ( osztályunkon csak a vizeletbőltörténő kvalitatív detektálásra van lehetőség )vese és májfunctios elváltozások

B. Ethylénglycol esetén: anamnesis

az expositiot követő 12-36 óra között:KIR tünetek - elkent beszéd, görcs, agyoedema, coma

metabolikus acidózistachypnoe, Kussmaul légzéshányinger, hányás

ethylen-glycol szint meghatározás( osztályunkon csak a vizeletből történő kvalitatívdetektálásra van lehetőség )

12-36 óra exp. után

tachypnoe, cyanosistüdőoedemacardiomegáliavizelet calcium oxalat pozitivitássúlyos, terápia-rezisztens esetben halál

3 nap után:a korábbi tünetekhez veseelégtelenséghaematuria és crystalluria társul

Therápia:

A. Methanol mérgezés esetén:

cardiorespiratórikus reanimálás, ill. az eszméletlen betegnél ismertetett trend szerint járunk el A további felszívódáss gátlása és antidotum therápia céljából 250-300ml aethyl alkohol ( tömény szesz-kommersz szesz ) itatása. görcskészség esetén 5 ill. 10 mg. Diazepam ( Seduxen ) i.v. ethanol kezelés elindítása:

-1.39ml/tskg/óra átlagosan -1.95ml/tskg/óra alkoholistáknál -0.83ml/tskg/óra absztinensek esetén

-ethanol kezelés elindítása indokolt minden 10mg/dl-t meghaladó szérum methanol esetén. Ha szérumszint meghatározásra nincs lehetőség, átlagosan 5 napig kell alkalmazni az ethanolt.

Leucovorin Ca 1mg/tskg dózisban 1x Fólsav ( tbl) 1 mg/tskg 6x4 óránként 4-methyl-pyrazolon: 10-20mg/tskg dózisban

Haemodialízis és ethanol kezelés kombinálása:-indikációja 50mg/dl szérum methanol szint felett, súlyos sav-bázis eltolódás esetén, folyadék-elektrolit háztartás zavara esetén, veseelégtelenség esetén, látási zavar fennállása esetén.

B. Ethylen-glycol mérgezés esetén

mint a methanol mérgezésnél gyomormosás aktív szén itatása: 30g/240ml folyadék 1g/tskg sorbitol, vagy 30g magnézium-szulfát itatása ethanol kezelés megkezdése: 20mg/dl szérum ethylén-glycol szint felett, ill. nagy anion gap esetén, dózisa: mint a methanol

mérgezetteknélMeddig kell alkalmazni: -ameddig a szérum ethylén glycol 10mg/dl szint alá süllyed, az acidózis megoldódik, dializis esetén egy napig.

Haemodialízis: Indikációi: 50mg/dl (8.06mmol/l) feletti szérum ethylén-gylcol szint, súlyosabb sav-bázis és folyadék egyensúly zavar, veseelégtelenség, 2 feletti PSS score

Thiamine 100mg i.v. naponta

Piridoxine 100mg naponta 4-methyl-pyrazolon 10-20mg/tskg, ismételten infúzióban is. (Ára 1,2 MFt, azaz egymillió kétszázezer forint )

SALYCILÁT MÉRGEZÉS

Előfordulás:

Kalmopyrin tbl (450 mg), Istopyrin tbl (500 mg), HUMA-ASA tbl (325, 650 mg), Aspirin tbl (100, 500 mg), Aspro tbl (320 mg), Aspro C forte tbl (500 mg), Aspro C tbl (320 mg), ASS+C Pharmavit tbl, ASS-500 Pharmavit tbl (500 mg).

Therapiás alkalmazás:

- therapiás hatásmechanizmus: COX-gátlás

(erélyesebb COX1-gátlás)direkt hatások (idegrendszer, alvadási kaszkád stb.) - toxikus adag: egyénenként változó, ált. 150 mg/kg egyszeri adag felett

Toxicokinetika:

gyors absorptio, gyors megoszlás, alacsony fehérjekötés, májmetabolizmus

Mérgezés mechanizmusa:fenti therapiás hatások felerősödéseSALICYLÁT-MÉRGEZÉSBEN A TOXIKUS HATÁSOK KIALAKULÁSA DÓZISFÜGGŐ

Mérgezés fajtái, súlyosság:

Acut mérgezés:súlyossága abszolút dózisfüggő és jól korrelál a szérumszinttel.Enyhe 150-300 mg/kg, kp. súlyos 300-500 mg/kg, életveszélyes több mint 500 mg/kg bevétele kapcsán

Chronicus mérgezés:itt is szoros korreláció, de gyakran már alacsonyabb szinteknél kialakul és a beteg alapbetegségei jobban befolyásolják.

Klinikum:

0-300 mg/l szérumszint nem dózisfüggő hatások (allergia, Reye-sy.)�500-750 mg/l enyhe intox. centralis hatások (hyperventilatio, alkalosis, fülzúgás,fejfájás, hányinger, zavartság)750-1000 mg/l kp. súlyos fentiek + anyagcsere változások (hypoglycaemia, Na ,exsiccosis,onvesztés, metab. acidosis)1000- mg/l életveszélyes fentiek + életveszélyes szövődmények (vérzések,coagulopathia,hyperpyrexia, görcsök, aritmiák,

máj-veseelégtelenség, légzésdepressio, keringésleállás)

Fenti sorrend, bármely súlyosságú mérgezésben, a tünetek kialakulásának sorrendje is.

Diagnózis:

anamnesis, laboratóriumi eltérések, tünetek, szérumszint (felvételkor, ha kell 4 és 8h múlva).

Therapia:

supportív th tüneti th: oxigén, pentoxyphyllin, ionpótlás, sucralfat, K-vitamin, alkalizálás, fizikális hűtés spec. tox. th: decontaminatio

carbo med. nem egyértelműHD: magas szint, életveszélyes szövődmények, gyógyszerre nem reagáló anyagcsere-romlás esetén

ANTICOAGULÁNSOK /WARFARIN, KUMARIN/OKOZTA MÉRGEZÉS

Előfordulás:

K vitamin antagonista vegyületek, melyeket az intravasalis trombusképződés megelőzésére alkalmaznak / in vitro hatástalanok, extracorporalisan nem hatnak/.

Hatásmechanizmus:

az epoxidreductase, az aktív K1 vitamin képződéséért felelős enzim gátlása. Hiányában a II-es, VII-es, IX-es, X-es alvadási faktorok aktíválása gátlódik. A hatás ezért késleltetett és a keringésben jelenlévő alvadási faktorok kiürülése után várható.A klinikum mellett rágcsálók írtására alkalmazzák. Ezek hosszabb hatású, erősen lipofil vegyületek ún. superwarfarinok.Az orális anticoagulánsok minimális toxikus adagja 6-15 mg/tskg. A rágcsáló írtóknál pontosan nem meghatározható ez az érték /gyermeknél 0,15 mg/tsgk/ okozott coagulopathiat./

Farmakokinetika:

könnyen és majdnem teljesen felszívódnak a bélcsatornából. A kumarin 99%-ban kötődik a plazmafehérjékhez. Hatása 12 óra után kezdődik, de maximális hatást csak 96 óra után éri el. A májban metabolizálódik. Hatástartama 3-5 nap /superwarfarinok esetén a coagulopathia akár 8 hónapig is tarthat!/A placentán átlépnek, terhesség alatt adásuk kontraindikált.

Klinikai kép:

véletlen bevétel, mely általában nem okoz coagulopathiat, kisebb vérzés, mely az anticoagulált betegek 2-10%-ban előfordul, hát és derékfájás, haematuria, hasi, mellkasi fájdalom a

leggyakoribb tünetek, nehézlégzés, nyelési nehezítettség is előfordulhat, jelentősebb vérzések: pl. gastrointestinalis, orrvérzés, spontán haematoma képződés, compartment syndr., hüvelyi vérzés,

fogínyvérzés. Bőrvérzések és izületi vérzés ritkábban fordul elő halálos kimenetelt az intracranialis, retroperitonealis vérzés, ill. a submandibularis terület bevérzése okozhat. Ha túladagolás nem

történt fatális vérzés főleg hypertoniás, cerebrovascularis, vagy malignus betegségben szenvedőknél fordul elő nem vérzéses szövődmények: bőrnecrosis, urticaria, hányinger, hasmenés, dermatitis. A kumarin therápia atheromatosus

microembolizációt okozhat az alsó végtagokban

Differenciáldiagnózis:

Egyéb protrombin időt megnyújtó betegségek elkülönítése /K vitamin hiány, májelégtelenség, szerzett alvadási zavarok, DIC és amiloidozis/.

Laborvizsgálatok:

Vérkép, protronbinidő, protrombinszint, INR, APTI, májfunkció és széklet vér /alvadási faktorok aktívitása nehezen elérhető, bár hasznos vizsgálat/.

Kezelés:

akut mérgezés, túladagolás gyanúja esetén a vitalis funkcitók stabilizálása után gastricus decontaminatio.Krónikusan kezelt betegnél figyelembe kell venni az esetleges gastrointestinalis vérzés kockázatát! Aktív szén ismételt adása javasolt. Cholestyramin hatásosan szakítja meg a warfarin és kumarin enterohepatikus körforgását.Jelentős hypoprotrombinaemia /INR 3-4/ vérzés nélkül, alacsony dózisú K vitamin, 10 mg/tskg felnőttnek, 1-5 mg/tskg gyermeknek/. Hatása: 6-12 óra múlva várható, vérzés esetén nagyobb dózisú K vitamin 10-50 mg/tskg felnőttnek, 1-10 mg /tskg gyermeknek. Ez 4 óránként ismételhető, ha a vérzés fennáll és/vagy INR nagyobb mint 1,5. Súlyos vérzés, intracranialis vérzés esetén friss fagyasztott plazma adása szükséges, esetleg adható protrombin komplex, IX-es faktor koncentrátum.Superwarfarin mérgezés egyéni terápiát igényel, kezelése gyakran elhúzódó.

Organophosphat mérgezések

Előfordulás:

Mezőgazdaságban lévő rovarölőszerek legnagyobb csoportját alkotják.Ezek a szerek felszívódnak a bőrről, kötőhártyáról, gyomorból és tüdőn keresztül. Az általuk okozott foszfodiészteráz aktivitás-bénítás miatt kolinerg kórkép jön létre.

TIO-származékok ( kén tartalmú )

ANTHIO ( formotion ) BASUDIN ( diazinon ) Bi 58 EC ( dimetoat ) BUVATOX ( fenitrotion ) CIDIAL ( fentoat ) NEVIFOS ( foszmetilan )

Stb.

FOSZFON és FOSZFONSAV-ÉSZTEREK:

AZODRIN ( monokrotofosz ) BIO-STRIP ( declorfosz ) DIMEKRON ( foszmanidon ) UNIFOSZ ( diclorfosz ) Stb.

KARBAMÁT származékok:

CHINOFUR ( karbofurán ) CINEB ( cineb ) DITHANE ( mankoceb ) FURADAN ( karbofuran ) GARVOX ( bendidokarb ) Stb.

PIRETROIDOK:

DECIS ( deltametrin ) KARATE ( lambda cihalotrin ) SHERPA ( cipermetrin ) SUMI-ALFA ( eszfenvalerat ) TAGLÓ ( akrinatrin ) DECIS QUICK ( kombinált szerves foszforsav-észterrel )

Felszívódhatnak:

Bőrről, Kötőhártyáról, Gyomorból, Tüdőn keresztül.

Hatásmechanizmus:

A cholineszteraz enzim irreverzibilis bénításával okoz tüneteket.

Diagnosztika:

hányinger, hányás, myosis (tűhegynyi pupillák), nyálfolyás,

könnyezés,hasmenés,vizelet incontinentia, bronchospasmus, bradycardia, izomrángások.

Labor vizsgálatok:

emelkedett fvs. szám, balra tolt vérkép, hyperglicaemia, glucosuria,albuminuria, acetonuria, ketoacidosis, hyperamylasemia.

FONTOS a Se-cholineszteraz szint meghatározása!

Egyéb vizsgálatok:mrtg, EKG - monitorizálás, vérgáz analizis,EKG-n: kamrai tachycardia ( torsades de pointes ), pitvarfibrilláció, QT megnyúlás, ST-T elváltozások,

Diagnosztikus és therapias lépcsők a mérgezés súlyosságától függően:

Latens mérgezés:Se-cholineszteraz aktivitás (SCHEA) 50 % 6 óra után is (prognozis jó, gyakran tünetmentes)

Enyhe mérgezés:SCHEA a norm. 20-50 %-aA beteg járóképes, fáradékony, fejfájás, hányinger, hányás jelentkezik, hasmenése és hasi görcsei vannak.

Közepes mérgezés:A beteg járásképtelen, akadozó beszédű, nagyfokú gyengeség, izomrángások, myosis figyelhető meg.

Súlyos mérgezés:Eszméletlenség, súlyos myosis, izomrángások, flaccid-paresis, akadozó légzés, cyanosis. SCHEA a norm. érték 10 %-a alatt.

Kezelés:

Szabad légutak biztosítása, Orotrachealis intubálás, Sz.e. gépi lélgeztetés, Bronchus lavage, Rendszeres légúti toilette, Életfunkciók monitorozása, Supportív threpia,

Spec. Antidotum: Atropinum Sulfuricum, Toxogonin,PAM (pralidoxime )

Eliminatio:

Méreganyag eltávolítása bőrről, kötőhártyákról,Enteralis bejutás esetén gastricus decontaminatio,Carbo med. ,Haemoperfusio.

Hypothermia( T rectalis < 35 C )

Intenzív osztályos elhelyezést igényel:

GCS alacsonyabb 10-nél Rectalis hőmérséklet alacsonyabb 26 foknál Schock állapot súlyos hypotonia� /MAP kisebb 60 Hgmm-nél/ - volumen refracteritas légzési elégtelenség /pAO2 kisebb 60 Hgmm-nél/ criticus bradycardia, flattern, fibrillatio anyagcsere crisis

Primer ellátás

iv.line 100 mg thiamin sz.e. glycose 500 mg Rindex 5

passive melegítésha rectalis hőmérséklet változása óránként nem éri el a + 1 fok C, akkor30 mg/kg methylprednisolon és 0.5 mg levothyroxin

active melegítésgyors retemperalas /gastricus, peritonealis, extend/oxygen párásítva 4-6- l/min. csak ha /arterias minta !/ pH kisebb 7.1-nél, akkor 0.5 �mEq/kg. nartriumbicarbonat

temperalt isotonias oldatok /Salsol A Ringer oldat/csak refracter hypotonia /lsd. ITO ellátási igény/ esetén dopaminsz.sz. ion correctio

kamra fibirillatio esetén : DC shock 2 Ws/kg, Bretylium, Propranolol�

Gyógyszeresen 29 fok C alatt effectus nem várható!

A HYPOTHERMIAS BETEG SZÜKSÉGES RESUSCITATIOJA35 FOK C RECTALIS HŐ ELÉRÉSÉIG VÉGZENDŐ!

Monitorizálás:

hőmérséklet /fél óránként, ill. folyamatosan/ vérnyomás- pulzus /negyed óránként, ill. folyamatosan/ vérgáz /óránként/ szoros observatio

Kábítószer túladagolás

A kábítószerek hazai tömeges megjelenése olyan feladat elé állította a hazai egészségügyi ellátórendszert, melynek nem mindig tud megfelelni. A droghasználatot követő testi és pszichés tünetek gyakran más betegségek tüneteit utánozhatják, ezért differenciáldiagnosztikai gondolkodásunkban ezeket is számba kell venni.

A kábítószerek felosztása:

Major analgetikumok Stimulánsok Hallucinogének Oldószerek, párolgó anyagok

Major analgetikumok:

Ópiátok

ópium morfin kodein heroin Ópioidok

pethidin methadon dextromorphine bupremorphin dextropropoxyphene

Stimulánsok

kokain amfetamin szulfát metilamfetamin metiléndioxiamfetamin metiléndioximetamfetamin efedrin koffein nikotin

Hallucinogének

LSD hasis cannabis származékok meszkalin gombák hencyclidin ketamin GHB egyéb növények (csattanó maszlag, trombitavirág, nadragulya)

Oldószerek, párolgó anyagok

szerves oldószerek ragasztók

lakkok

Ópiátok jellegzetes tünetegyüttese:légzésdepresszió, miosis, tudatállapot beszűkülése, klinikai válasz a naloxone-ra

Ellátása:vegetatív paraméterek biztosítása, lélegeztetés sz.e.,Naloxone adása, melynek felezési deje azonban rövidebb, mint pl. a heroiné.

Ópiát adását követően 2-3 órával alakulhat ki a heroin indukálta nem kardiogen tüdőödéma, ennek tünetei: cianózis, légzési elégtelenség, beszűkült tudatállapot, rózsaszín köpet. Ennek terápiája korai lélegeztetés

Kokain:hipertónia, tahikardia, hipertermia, agitáció. Mellkasi fájdalom, stroke, mezenteriális keringészavar esetén merüljön fel a kokainfogyasztás lehetősége. Az ischaemiás tünetekért az anyag vasoconstrikciós hatása tehető felelőssé.

Általános tünetek terápiája

Kokain okozta AMI esetén a

béta blokkolók adása kerülendő, az első választandó szer a Ca-csatorna blokkolók.

Amphetamin és származékai

szimpatomimetikus tünetek:tahikardia, szívritmus zavarok,hipertenzió, hipertermia,rhabdomiolízis tág pupillák KIR-t stimuláló hatás eufóriát, anorexiát, hallucinációkat, pszihózist, görcsöket okoz

a hipertermia hipotenziót, rhabdomiolízist, vese elégtelenséget, DIC-et okozhat, a szimpatomimetikus túlvezérlés szívritmus zavarokat, KIR katasztrófát okozhat Terápiája tüneti: szedálás, hűtés, lázcsillapítás, nagyobb adagok bevétele esetén hemodialízis szóba jön.

LSD

Tudatzavar, hallucinációk a fő tünetek, használata során megnő a sérülések valószínűsége tekintettel arra, hogy a használó olyan tulajdonságok birtokában érzi magát amikkel nem rendelkezhez (repülés)Terápiája tüneti: szedálás

Atropintartalmú növények

Csattanó maszlag, nadragulya, trombitavirágFogyasztása gyakran növények összecseréléséből adódik (nadragulya vs. som)Tünetei:zavartság, hallucinációk,tág pupillák, tachycardia, hipertóniaTerápiája:fizosztigmin vénás adása gyorsan rendezi a tüneteket, de a növényi részek eltávolítása gyomormosással, bélmosással javasolt. Az antidótum ismételt adására gyakran szükség van, mivel gyorsabban bomlik.

Cannabis származékok

Fogyasztását követően a tudat fellazul, a fogyasztó gátlástalanul viselkedhet, melyet gyakran pszihomotoros izgalom, szapora szívműködés, magas vérnyomás kísér. A tünetek rendszerint ártalmatlanok, és béta blokkolók ill. nyugtatók adása gyorsan szünteti

Szerves oldószerek (szipuzás)

Tudatzavar, eszméletlenség, fulladás a leggyakoribb tünetek. Jellegzetes a beteg szaga, melyről a használó könnyen felismerhető. Gyakran kíséri használatát akár súlyos égési sérülések, mivel a beteg kábán cigarettára gyújt és belobban a kilélegzett gőz. Tartós használata korai elbutuláshoz vezet.

Megjegyzés: Az osztályunkra bekerült kábítószer túladagoltak száma az utóbbi években exponenciális növekedést mutat (jelenleg több mint 1000 fő/év). A súlyos, életveszélyben lévő túladagoltak kezelése az első órákban nagy ráfordítást igényel (antidótum adása, stb) sokszor intenzív osztályos elhelyezés mellett, de miután legtöbbjük a javuló állapotváltozás után órákon belül önkényesen távozik, az eset ambulánsnak minősül, ezért a kórház a bekerülési költség töredékét kapja meg az OEP-től.

Növényi mérgezések

A hazai toxikológiai gyakorlatra jellemző

Minden ami szájba vehető és lenyelhető azt szájba veszik és lenyelik Leggyakrabban gyermekkorban (a szülő a hibás) Összetévesztés Tudatos használat (kábítószer) Gyakran csak a tünetek ismertek a növény nem Évente számuk nem haladja meg a százat 2-3 haláleset évente Új kihívás a kínai gyógynövények elterjedése

Datura stramonium - csattanó maszlag

Sok helyen elterjedt gyomövény Minden része tropánvázas alkaloidot tartalmaz (hioszciamin, atropin, szkopolamin) Kábítószerként fogyasztják (tea) Idegzsába, görcsoldás, asthma ellenes szerként használták Gyakori volt a tömeges mérgezés (lencsét szennyezett)

Tünetek

Tudatzavar Hallucinációk Tachycardia Hypertonia Tág pupillák

Hysocyamus niger - bolondító beléndek

Tünetei és ellátása megegyezik a csattanó maszlagéval Jellegzetesen büdös

Atropa belladonna - nadragulya

eofratosz már leírja (mandragora) Tünetei és ellátása megegyezik a csattanó maszlagéval

Equisetum palustre - mocsári zsurló

Fő alkaloidja a palasztrin Mezei zsurlóval való összetévesztése Neurológiai tünetek:

Papaver somniferum - mák

Legrégebbi gyógynövény retlen máktokból kifolyó nedv a nyers ópium Több mint 60 alkaloidot tartalmaz

Morfin, heroin

Szűk pupillák Légzésdepresszió Klinikai válasz a nalorphinra

Chelidonum majus - vérehulló fecskefű

Tejnedve alkaloid keveréket tartalmaz Ezek hatása morfin és sztrichninszerű Szemölcsök kezelésére ill. köszvény és rheuma ellen használták

Conium maculatum - bürök

Termésének főzete a klasszikus méregpohár Platon írta le a tüneteket Szokratész kivégzésekor

Fő alkaloidja a koniin

Chaerophyllum temulum - bódító baraboly

Kerofillin tartalmú Hatása hasonló a bürökéhez, de a tünetek enyhébbek Temulens részeg Legjellegzetesebb hatása a részegséghez hasonló

Taxus baccata - tiszafa

Mérgező hatása az ókortól ismert Alkaloidjai: taxin, taxifillin ciánglikozid Mérgezés lefolyása hasonló a digitaliszéhoz

Laburnum anagyroides - aranyeső

Termés, magvak és a virág okozhat mérgezést Mérgezés hasonlít a nikotin mérgezéshez Fő alkaloidja a citizin

Viscum album - fagyöngy

Viszkotoxin, lektinek Citosztatikus anyagok ! Hosszantartó fogyasztása chr. hepatitist okozhat

Nicotiana tabacum - dohány

Nikotin tartalom 40-60 mg a halálos adag

Colchicum autumnale - őszi kikerics

Colchicin Lassú felszívódás Csontvelő károsítás krónikus mérgezés esetén

Solanum dulcamara - ebszőlő csucsor

Szolanidin, szolaszodin tartalmú Bogyók fogyasztása veszélyes

Digitalis grandiflora - sárga gyűszűvirág

Digoxin, digitonin, lanatozid tartalmú

BOTULIZMUS

ETIOLÓGIA:

Clostridium botulinum /A,B,C,D,E,F,G/ hőlabil exotoxinHuman ferőzés: A /zöldség/-B/hús/-E/hal/-FÉtelmérgezés sebfertőzés /IV.kábítószer is/�

TÜNETTAN

A botulin mérgezés típusos tünetei:Általában a fogyasztás után 6-48 órával jelentkeznek, egyes esetekben a lappangási idő 10-20 napos. Előfordul, hogy kezdő tünetként fejfájás, szédülés jelentkezik. De minden mérgezésre jellemzőek a neurológiai tünetek: a szemet mozgató lateralis és medialis izmok plegiája /paresis, homályos, ill. kettős látás, ptosis, kancsalság, tág, fénymerev pupillák/. A nyálkiválasztás bénulása miatt a száj, garat nyálahártyái szárazak, a beszéd halk, rekedt, a nyelés nehezített /a nyelvmozgató izmok plegiája/.A belek perisztaltikája, emésztőnedvek kiválasztásának bénulása kifejezett székrekedést okoz. A vizelekiválasztása csökken, ill. retenció alakul ki. Idővel a harántcsíkolt izomzat fokozódó bénulása lép fel, mely főképpen a légzést és nyelés nehezíti és hajlamosít a penumoniára. A nagyon enyhe mérgezés esetében a tünetek kisebb látászavar, szájszárasság és székrekedés formájában jelentkeznek. A tünetek azonosak, függetlenül,hogy a A, B, vagy E tip. toxin okozta a mérgezést. De a különböző tip. botulin toxinokat csakis a homológ botulin antitoxinok közömbösítik. Az esetben, ha nem tisztázott, mely tipusú toxin okozta a mérgezést, mindig a polivalens A + B + E antitoxint kell alkalmazni. Viszont ha a betegnél igazolt egy bizonyos toxin tipus, a megfelelő homológ botulin antitoxint kell beadni. A diagnózis

biztonságát a Clostridium botulinum kitenyésztése alapozza meg.

DIFFERENCIÁL-DIAGNOZIS

TERÁPIA

Sz.sz. lélegeztetés /első 2 nap a kritikus/Gastroinestinális toxin eltávolítása /hashajtó, de nem magnézuimtartalmú!/Antitoxin /polyvalens ABE/ - jó effektus csak az E esetén várható /CAVE anaphylaxia!/ lehetőség szerint áttérés monovalens szérumra.Guanidin /Ach felszabadulás serkenti szemtünetek esetében hatásos, légzőizmokra nem/�Seb esetén debridgement

ANTITOXIN

A botulin antitoxint A, B, E botulin-antigénekkel immunizált lovak szérumából nyerik. A botulin antitoxin koncentrált készítménye, fehérje-balaszt frakcióktól mentesített. Az antitoxin 0,3% fenolt tartalmaz tartósítószerként.

ÖsszetételeA polivlens botulin antitoxin /A+B+E/ 1 kiszerelése tartalma : 5000 A.E. és B antitoxint /1:1/ és 10000 A.E.-t.

Javaslatok:A polivalens /A+B+E/, ill. monovalens botulin antitoxinokat megelőzés és terápiás céllal kell felhasználni.A mérgezést fertőzött élelmiszer fogyasztása okozza. A mérgezéseket leggyakrabban házi készítésű konzervek okozzák, melyeket nem kielégitően sterilizáltak és egyéb házi készítésű élelmiszerek /pl. disznósajt, kolbász, pástétom/, ritkán ipari készítmények /konzervek/.A termékek szaga, külleme, íze sokszor nem jellemző.

Adagolás:Kezelésképpen azonnal be kell adni, ha megvan a diagnózis, ill. a gyanú alapos50 000 A.E. im., vagy iv. Szükség esetén a következő napokon ismételni lehet. Ha ismert tipusú toxinról van szó, monovales, homológ antitoxin adandó, egyébként polivalens. Epidemiológiai szempontból fontos a megelőzésre adott antitoxin. Tünetmentes expoziciónak kitett egyéneknél /akik szintén ettek a fertőzött élelemből/ im. 10 000 A. E. antitoxint kell adni.

Allergiapróba:0,1 ml 1:10 higított antitoxin intracutan /fizsóval/ 10-20 percig obs /hólyag, pír. Ha positív desenzibililálást kell végezni.�0,5 1 óránként 0,1 ml 1:20 higítva�majd 0,5 ml 1:10 higítvamajd nem higítottból 0,2 ml és 0,5 ml, végül a teljes adagot beadni.

Mustárgáz mérgezés

Tünettana:

A MG erős irritáló és hólyagképződéshez vezető szer, amely a bőr, a szem, a légutak nekrózisát okozza. A tünetek néhány óra alatt alakulnak ki.

Szemészeti tünetek:ödema, égő érzés, photophobia, könnyezés, blepharosapzmus.Nagyon súlyos esetben cornea fekély, iletve vakság. Jellegzetes fundus kép: porcelánfehér tünetek, kanyargós lefutású, élesen kirajzolódott vénák. Rekkuráló keratitis az expozitiot követően hosszú évekkel is kialakulhat.

Cardiovascularis tünetek:változatos arrhythmiák.

Légzőszervi:nyálkahártya irritáció vagy fekély ( ez gyakran fatális kimenetelű is lehet). Dyspnoe, paroxizmális köhögési roham 1-12 órával az expozitiot követően. Tüdőoedema, ARDS, tüdővérzés is kialakulhat. Restriktiv pulmonalis elváltozások alakulnak ki főleg krónikus expozitiot követően.

A neurológiai tünetek a KIR irritációjaként, főleg görcsökben nyilvánul meg, melyet tenebrosus állapot követ.

Gastrointestinális tünetek:hányinger, hányás, hasmenés, melyet a gyomorba jutás, ill. a szisztémás felszívódás egyaránt kiválthat.Általános tünetek közül gyakoribbak a rossz közérzet, anorexia, gyengeség, letargia.

Haematológiai elváltozások:vérzés, főleg okularis lokalizáció esetén ( retina vérzés), leukopenia, anaemia, thrombocytopenia, ( ez utóbbi csontvelőkárosodás miatt alakul ki).

Bőrelváltozások:Hólyagképződés, bőrpír, viszketegség, fekélyképződés, nekrózis alakul ki a közvetlen méreghatásnak kitett területen. Késői bőrtünet ( 24 órával az expozitiot követően) a reziduális pigmentáció.

Pszichiátriai tünetek:levertség, rossz hangulat.

Teratogén hatás:kimutathatóan fejlődési rendellenességet okoz, foetotoxikus teratogén.

Laboratóriumi diagnosztika:

A MG és anyagcseretermékei ( thioglikol ) a vizeletből mutathatóak ki, kb. egy héttel az expozitiot követően gázkromatográfiás módszerrel.Legnagyobb koncentrációban a zsirszövetben halmozódik fel.

Terápia:

Alapelv a gyors dekontaminatio + tüneti th. ( időtényező !). A hólyagokat mint égést kell kezelni.

per os dekontaminatio: tilos a hánytatás a vérzés és a perforáció veszélye miatt. Tej, vagy víz itatása. Ellenanyagok: nátrium thioszulfát. A szisztémás hatás kivédésére: Dexamethason, Promethasin.

HF ( hidrogén fluorid ) mérgezés�

Előfordulása:

különböző tisztítószerekben kis koncentrációban fordul elő, ezért a mérgezési tünetek relative hosszú expositios idő után jelentkeznek. Ipari felhasználása: integrált áramkörök, fluor származékok, műanyag, rovarírtók gyártásában, a kőolaj feldolgozásban ill. ipari tisztítószerekben : szilikon, üveg, porcelán, fém

Patomechanizmus:

A fluorid tartalmú enzimekhez kötődik, ezáltal inaktiválja azokat. Kalciumhoz kötődik, ezért súlyos hypokalcaemiát okoz. Káliumhoz, magnéziumhoz kötődik, ezáltal szívizom károsodást és ritmuszavart okoz. Direkt toxikus hatás a központi idegrendszerre.

Diagnosztika:

Klinikai tünetek:hypokalcaemia, hypomagnaezemia, tüdő oedema. Per os mérgezés esetén eróziók és gastrointestinális tünetek. Bőr kontaminatio esetén : a vegyszer koncentrációjától függően vegyi, égési és szisztémás tünetek. A szem már 0.5%-os konc. esetén is súlyosan károsodik. Kardio-vascularis elváltozások: ritmuszavar. Bronchospazmus, pneumonitis, metabolikus acidosis észlelhető. Laboratóriumi követés: Se Ca, Mg, K 2 óránként szükséges. Gyakori vérgáz analízis.

Kezelés:

Bőr: Gyors dekontaminálás esetén jobb a prognózis. Ruházat eltávolítása. Lokálisan Ca-glukonát 2.5-3.3% gél, vagy s.c inj. ( CaCl tilos, irritáló hatása miatt).Magnéziumoxid kenőcs. Nagy felületet ért mérgezés esetén számíthatunk a szisztémás hatásra, ezért parenterális kalcium-glukonát javasolt.

Per os mérgezés esetén TILOS A HÁNYTATÁS! Tej, CaCO3 tbl, Mg sók adandóak. 10%-os kalcium-gukonát itatása kis mennyiségben.Szemsérülés esetén min. 30 percen át bő vizes lemosás ( langyos vízzel ). Gyors szemészeti vizsgálat. Hypokalcaemia miatt i.v. kalcium. Hypomagnaezemia miatt i.v. MgSO4:25-50mg/tskg ( felnőtt).

Inhalációs mérgezés esetén friss levegőre kell vinni a beteget. ARDS irányában szoros observatio. Aldecin spray. Szisztémás szteroid korai

szakban alkalmazva megakadályozza a tüdőoedema kialakulását. 100% párásított oxigén inhalatioja. Kalcium-glukonát inhalálás. Szükség esetén gépi lélegeztetés elkezdése. Súlyos mérgezés esetén 24-48 órás EKG monitorozás, szükség esetén Schwann-Ganz katéter. Antibiotikus therápia.

A szemsérülés ellátása szobahőmérsékletű vízzel kell kezdődjék kb. 15 percig. Semlegesítés 2.5%-os Na-thiosulfáttal. Lokálisan antibiotikum, szteroid, pupillatágítók javasoltak

Bőr kontaminatio esetén: ferőzött ruházat azonnali eltávolítása, bő vizes lemosás, majd a sebek tisztítása fertőtlenítő szappannal és vízzel, 2.5%-os natrium-thiosulfáttal.Ha már vesicula van, olajos lemosás, vagy más alifás alapú oldószerrel, majd víz + szappan. Per os prednisolon, lokálisan antiszeptikus oldat, E vitamin, promethazis, vagy más antihisztamin. Szisztémás hatások tüneti therápiája. Bőrsérüléseket égési sebként kell kezelni, ezért ha már hólyag van, nem szabad semlegesítő ágenst használni. Zárt hólyagok megnyitása nem javasolt, mivel ezek nem fájnak, csak a folyadékveszteséget növelnék. Antibiotikumot adunk: I. fokú égés esetén Bacitracin javasolt. Arc, fülek, gát sebeit nem fedjük le, csak maximum steril gézlapal. Naponta kötéscsere javasolt. Tetanusz profilaxis. Gyógyulási idő 4-6 hét.

Foszgén

szintelen, szúrós , befülledt szénszagú

Tünetek:

nagy koncentrációban heveny tünetek, pár percen belül fulladásos halál.�Kp. Koncentrációban szinte tünetmentes, de kb. 6-20 óra lappangási idő elteltével súlyos légúti izgalom, kínzó köhögés, barnás köpet, légszomj, majd tüdőoedema, ARDS. Később bronchopneumonia lehetséges. Kis koncentráció esetén enyhébb irrítatív tünetek.

Therápia:

Szigorú intézeti megfigyelés ( lehetőleg intenziv monitorozás)Teljes nyugalomba helyezés, tüdőoedema megelőzésére i.v. Calcium gluconium ( 20ml 20%-os ), súlyos esetben ismétlendő. Profilactikus steroid, antibiotikum. Félülő helyzet, oxigén párásítva, sz.e. lélegeztetés ( pozitiv nyomású , PEEP, CPAP ), keringéstámogatás. Szem sérülés esetén decontaminatio ( vízzel mosás 15 percig ), bőr kontaminatio esetén ( szappanos vizes lemosás ), kezelés ( sistémás és helyi corticosteroid, antihistamin ).

Kéndioxid

szintelen, szúrós szagú

Tünetek:

nagy koncentrációt lsd. általános tünetek. Robbanás esetén igen nagy koncentráció erős hűtőhatás esetén bőr, - szem fagyásos � �sérülése.

Therápia:

lsd. általános részben, ill. a fogszénmérgezést.

Klór ( zöldessárga gáz ), klórgáz, sósavgőz.

Tünetek:

10-20mg/m3 irritatív tünetek, stenocardia, esetleg tüdőoedema. 40-60mg/m3 légúti és tüdőkárosodás. ( A diagnosztikában az anamnesis, klinikai vizsgálat használható ).

Therápia:

lsd. az általános részben leírtakat, ill. a foszgénmérgezést.

Nitrózus gázok

erősen szúrós, barnássárga- vörös

Tünetek:

lsd. általános, a felszívódott nitrit methaemoglobint képez a vérben. Nagy koncentrációban glottis oedema, halál. A heveny mérgezés kétszakaszos: első szakaszban helyi izgalmi tünetek ( kis koncentrációban tünetmentes lehet ), majd 1-2 órától 10 óráig tünetmentes lappangási időszak, majd a második szakaszban hirtelen erős köhögési inger, fulladásérzés, tüdőoedema ( ARDS).

Therápia:

lsd. foszgénmérgezés.

Füstmérgezés

Égő anyag minőségétől függően leggyakoribb halált okozó a CN-id, CO, NO2, SH2, SO2, foszgén, styrén, stb. Égési sérülés kiterjedéséből, jelegétől függetlenül is számolni kell ARDS-t okozó anyagok jelenlétével is ( foszgén, NO2, ill. a sejtméreg hatású CN, CO). Emiatt szükséges ezen anyagok vérben való koncentrációjának mérése.

Therápia:

ágynyugalom24-48 órán át O2 adása ( EKG, haemodinamika, saturatio ), nyitott véna. CN, CO mérgezés esetén cardialis elégtelenség is felléphet ( hypoxiás diastoles functiozavar ). CO esetén 100% O2 adása ( esetleg hyperbarikus kamra alkalmazása ). CN esetén antidotum ( Betapred tbl., inj. Thiosulfat ).

CO MÉRGEZÉS

színtelen, szagtalan, nem irritáló gáz bármely széntartalmú anyag tökéletlen égéséből keletkezik (füst, kipufogó gáz, cigaretta)

TOXICITÁS MECHANIZMUSA

250-szer nagyobb affinitással kötődik a hemoglobinhoz, mint az oxigén, így a vér oxigénszállító kapacitása csökken, oxyhemoglobin dissociációs görbe balra tolódik

gátolja a sejtekben a citokróm oxidázt

TOXIKUS DÓZIS

1200 ppm: egészséget veszélyeztető mérgezést okoz munkahelyi limit 25 ppm

TÜNETEK

fejfájás, zavartság, hányinger, (szívbetegeknél angina, esetleg miokardiális infarktus) alsó végtagi izomgyengeség, vizelési, székelési inkontinencia, gondolkodási nehézség, kóma, görcsök, szívritmuszavar,

hypotonia, halál

TÜNETEK- KRÓNIKUS MÉRGEZÉS

fejfájás, hányinger, hányás, hasi fájdalom, gyengeség, intellektuális hanyatlás, paresztéziák, látási zavar laboreltérések: vvt, fvs angina, EKG eltérések: repolarizációs zavar COPD tünetei

MÉRGEZÉS FOKOZATAI

ENYHE:

- COHb < 30%- - általános tünetek KÖZEPES:

-COHb: 30-40 % - általános tünetek, markáns szív és CNS eltérések nélkül SÚLYOS:

- COHb > 40% és/vagy szív és CNS tünetek, függetlenül a COHb szinttől

KEZELÉS

supportív th.: légút- és vénabiztositás decontamináció antidótum: 100% oxigén belélegeztetése: 6 óráról 1 órára csökkenti a COHb féléletidejét hyperbarikus oxigén - 100% oxigén, 2-3 atm nyomáson: a COHb féléletideje 20 percre csökken

CO2 MÉRGEZÉS� �

színtelen, szagtalan, a levegőnél nehezebb gáz erjedési folyamatoknál keletkezik tipikus előfordulás: borospincékben, ősszel, a must erjedésekor 10-20 %-s telítettség esetén már veszélyes

TÜNETEK

enyhe eset: fejfájás, szédülés, fülzúgás, tachycardia, tachypnoe, hányinger, gyengeség, aluszékonyság súlyos eset: előbbiek, valamint központi idegrendszer izgatása, majd bénítása

légzésbénulás, halál

TERÁPIA

a mérgezett megfontolt kimentése O2 inhaláció szupportív terápia

ISONIAZID MÉRGEZÉS

Előfordulás:

Isonicid tbl ( 50-100mg), Rifazid 150 tbl (narancs-100mg), Rifazid 300 tbl ( barna 150mg) �

Tünetek:

Akut mérgezés ( általában 3 fázis )

30-180 perc tünetmentesség hányinger, hányás, szédülés, zavartság, elkent beszéd, hasi fájdalmak, melegségérzés, esetleg paraesthesiák konvulziók, akár státusz konvulzivusz, kóma, acidózis, interictalisan hyperreflexia, hypotensio, nyelési nehezítettség

labor:

Hyperglicaemia, glucosuria, laktát nő, anion gap megnő, metab. acidózis, szérum Kalium norm, vagy emelkedett,. Fvs norm. vagy emelkedett

Krónikus mérgezés: perif. neuropathia ( paraesthesia, gyengeség, hyporeflexia, égőérzés) hepatitis ( emelkedett GOT, GPT )

Súlyosság:

Akut mérgezés

10mg/kg-nál nagyobb mennyiség bevétele lehetséges intoxicatio 20mg/kg-nál nagyobb menny.- bevétele biztos intoxicatio 30mg/kg-nál nagyobb menny. bevétele konvulziók 50mg/kg-nál nagyobb menny. bevétele letalis

Krónikus mérgezés

10-15mg/kg/die tartós adagolás ( hetekig-hónapokig) 6-8mg/kg/die malnutrició, alkohol dep., chr. veseelégtelenség, lassú acetilálás esetén

Therápia:

Akut mérgezés:Se szint NEM KELL

Felvételkor ionok, vércukor vizsgálat, vizelet vizsgálat, sze. kontroll

Tüneti- supportiv therápia ( volumen pótlás, ionpótlás, hányáscsillapítás)Hypotensio: volumen, Dopamin, NoradrenalinAcidózis, ph 7.2 alatt: bicarbonat, Ph 7.0 alatt: haemodializis

Konvulzió: Pyridoxin, adható még Diazepam, ( ha kell ismételve ),Propofol

Eliminatio: gyomormosás 3 órán belül, carbo med.( ismételni nem kell )Intestinalis decontaminatio ( általában nem javasolt )Haemodializis: gyógyszerrezisztens görcsök, vagy Ph 7.0 alatt

Antidotum: PYRIDOXIN ( vit. B6 )

ismerjük a bevett mennyiséget- ekvivalens dózis

- konvulzió esetén 3-5 perc a latt iv. görcs hiányában 30-60 perces inf.-ban nem ismerjük a bevett mennyiséget 2.5gr.( 50 amp) fentiek szerint, ha szükséges, ismételhető �

Krónikus mérgezés:

Neuropathia - napi 10-50mg Pyridoxin hónapokon keresztülHepatopathia - általában nem igényel kezelést

CIÁN MÉRGEZÉS

Előfordulás:

cianid ion: CN- gáz: HCN, ciángáz folyadék: HOCN, ciánsav só: Na, K, Ca

Ipar:galvanizálás, fémkinyerés, fényképészeti eljárások, szintetikus gumigyártásMűanyagipar, gyom- és patkányirtók

Égés:selyem, műanyag, gyapjú, cigaretta

Növények:cián glikozidok (hidrolizissel HCN szabadul fel)

amigdalin: keserűmandula, sárgabarack, őszibarack, körte, alma prunasin: babérmeggy dhurrin: cirok linamarin: manióka, limabab

MÉRGEZÉSI KAPUK

LégutakGI traktusBőrön keresztül

TOXIKUS DÓZIS

Belégzéskor:

300 ppm - percek alatt letalitás 18-36 ppm - enyhe tünetek 4,7 ppm - maximális megengedett munkavédelmi előírások alapján

lenyeléskor:

letális - HCN oldat: 50 mg

- ciánsó (pl.KCN) 200-300 mg

TOXIKOKINETIKA

Megoszlásgyors felszívódás - néhány perc

megoszlási tér: 1,5 l/kg legmagasabb cc. a vörösvérsejtekben

a plazmában 60%-s fehérjekötődés

ELIMINÁCIÓ

vese, máj, tüdő, verejték

PATOFIZIOLÓGIA

TÜNETEK

rendkívül gyors megjelenés (fél perc - órák) általános: fejfájás, hányinger, nehézlégzés, flush, cardiovascularis: tachycardia-bradycardia, ritmuszavarok, magas ill. alacsony vérnyomás, keringési elégtelenség CNS: zavartság, remegés, görcsök, kóma, légzésstimulálás, -depresszió keserűmandula szagú lehelet szemfenéki erek azonos színűek

DIAGNÓZIS

anamnézis tünetek, megjelenésük dinamikája élénkpiros vénás vér laborok:

Astrup-acidózis, vénás O2 saturáció, magas a plazma ill. a teljes vér CN tartalma(norm.: 0,004 ug/ml, dohányosoké: 0,006 ug/ml, letális 2,5 ug/ml felett)

KEZELÉS

általános, supportív terápia: légút- és vénabiztosítás, 100% O2 belélegeztetés, lélegeztetés decontamináció - külső antidótum adása decontamináció - gyomormosás, orvosi szén, 2 órán belül Cianid antidotum csomag:

amil- és natrium-nitrit: methemoglobin képzést indukál, ez lehetővé teszi a cianid kiszabadulását a citokróm oxidáz HEM csoportjából Dózis: 300 mg iv., lassan (20%-os methemoglobinémia)

Na-tioszulfát: tiocianát képződést teszi lehetővé Dózis: 12,5g iv.

hydroxocobalaminDózis: 50mg/kg

ágynyugalom

VAS MÉRGEZÉS

Előfordulás

Makrofer pezsgőtbl.,Aktiferrin, ferro-Gradumet / Ferrograd folic tbl, Sorbifer Durules, Tardyferon, Maltofer, Maltofer csepp, Ferro- Folgamma cps., Venofer inj., Ferrlecit inj., Jectofer inj., Pregnavit cps., Rigevidon / Triregol drazsé, Centrum A-Z, Centrum Junior Extra, Ventrum Junior A-Z, Centrum Silver, Supradyn.

Tünetek:

Általában 5 fázis

30 perc-től 6 óra: GI-panaszok ( hányinger, hányás, hasmenés, mely lehet véres, colica, nyh. vérzések, GI- errosiok ) nagyon �súlyos esetekben ez haemodinamikai összeomlást okozhat

6-24 óra: tünetmentes , latens periódus- súlyos mérgezésben ez elmaradhat 6-48 óra: metabolikus zavarok és parenchimás károsodások ( metab. acidózis- tudatzavar, görcsök, kóma-, shock- iceterus,

hypoglicaemia, coagulopathia-azothemia ritkán Yersinia-sepsis)� 2-7 nap: késleltetett máj és vesekárosodás 1-8 hét: késői szövődmények ( GI-hegesedés, szűkület, obstructio, achlorhydria-cirrhosis hepatis)

Labor:

Emelkedett se Vas, hyperglicaemia ( akut fázis ), leukocytozis ( akut fázis), acidózis( 3. fázis), hypoglicaemia ( 3. fázis), májfunctios eltérések, coagulopathia ( 3. fázis), vesefunctios eltérések ( 3. fázis)

Súlyosság:

Klinikum alapján

Enyhe: 6 órán belüli tünetmentesség, vagy spontán szünő GI tünetek, és negativhasi rtg. és nincss GI vérzés.

Közepes: Gyógyszert igénylő GI tünetek és / vagy enyhe acidózis ( Ph nagyobb7.2) és /vagy sugárfogó árnyékok a hasi rtg.-n és GI vérzés nincs.

Súlyos: Th. rezisztens GI panaszok, GI vérzés, kardiovascularis instabilitás,acidózis, konvulzió, tudatzavar, koagulopathia, máj és vesekárosodás.

Az enyhe mérgezés általában nem igényel 6 órán túli observatiot, a közepes 24órásat, a súlyos pedig specifikus antidotum ( DFO ) adását igényli.

Therápia:

Supportiv- tüneti( volumenpótlás, hányáscsillapítás, nyh. védelem, stb.)

Eliminatio:gastricus decontaminatio ( 6 órán belül ), majd nativ hasi rtg.intestinalis decontaminatio: hasi rtg. pozitivitása, ill. bélben oldódó retard készítmény esetén bélmosás után kontroll hast rtg. kötelező carbo med., nem!!!Extrakorpolralis eliminatios technikák nem!!!

Endoscopia:decontaminatio után is multiplex rtg árnyékok, közepes, ill. súlyos klinikai tünetek ( kontraindikáció: súlyos GI vérzés, perforatio, ileus)

DEFEROXAMIN( 100 mg DFO 8.5mg elemi vasat köt meg)Indikációk 4 órás se Fe nagyobb mint 90 umol/l, vagy bevett mennyiség nagyobb 60mg/kg elemi vas , vagy klinikum alapján súlyos mérgezés ( GI vérzés, gyógyszerrezisztens tünetek, shock, arrhythmiák, görcs, tudatzavar, acidózis, koagulopathia, súlyos máj-vesekárosodási tünetek )vagy decontaminatio után is sugárfogó árnyékok, vagy 4 órás se Fe 63-90umol/l és klinikum alapján közepes súlyosság.

Dózisa

15mg/kg/óra perfuzorban 6 órán át30mg/kg/óra, ha a se Fe nagyobb mint 180umol/l ( 1000ug/dl ), vagy bevitel nagyobb 300mg/kgJavasolt maximális napi dózis: 6gramm a tünetmentesség eléréséig, a vizelet színének (" rose") normalizálódásáig, ill. a se Fe 63umol/l eléréséig.

Mellékhatások:

Hypotensio ( gyors adáskor , anafilaxia, Yersinia-sepsis, ARDS ( nagy adagok), retrobulbaris naeuropathia, halláscsökkenés, vesekárosodás.

Terhességben adható!Megelőző, vagy mérgzés miatti vesekárosodás esetén DFO után haemodializis kötelező!!

Antibiotikumok toxikológiája

Toxikológiai szempontból szerencsés vegyületek

évente több millió doboz kerül eladásra házipatikák jelentős részében jelen van ritka a súlyos tox. hatás az allergiás reakció, mely lehet életveszélyes is, nem toxikológiai mellékhatás

a béta-laktám antibiotikumok ototoxicitása nem igényel speciális toxikológiai ellátást súlyos mérgezések főként gyermekkorban fordulnak elő a helytelen parenterális adagolás miatt tudatos bevétel ritka, túlnyomóan a kezem ügyébe eső összes gyógyszert bevettem � �

toxikus vérszint :

Amikacin > 35 mg/L Gentamycin > 12 mg/l Cefoperazone > 3-4 mg/l Chloramphenicol > 50 mg/l Metronidazole > 5g/nap Carbenicillin > 300 mg/kg/nap Rifampin > 100 mg/kg/nap Vancomycin > 80 mg/l

Penicillin

orális túladagolás otthon kezelhető tünetek:hányinger, hányás, hasmenés gyors iv. adás után jelentkezhet mérésékelt QRS kiszélesedés 50 ME iv. adását követően leírtak halmozott GM rohamokat, mely GABA gátláson alapul terápia:hányáscsillapítók, folyadékpótlás, görcsök esetén benzodiazepinek ill. sz.e. barbiturát osztályunkon gyilkos galóca okozta mérgezés esetén a betegek 1 ME/kg/nap adagban kapnak penicillint 4-6 napig, /az amanitin

hepatocelluláris penetrációját gátolja/ de ennek mellékhatását sem észleltük

Cephalosporinok

hasonló tünetek, mint penicillin túladagolás esetén, megegyezik a terápia is

Fluorokinolok

akut túladagolásuk ritkán veseelégtelenséghez és görcsökhöz vezethet. ciprofloxacin és norfloxacin a vizelet savanyítása révén okoz vesekárosodást a görcsök kialakulásáért elsősorban a GABA gátlás okolható ciprofloxacin gátolja a CYP3A4 enzimet, mely az alábbi gyógyszerek lebontásáért felelős /alprazolam, carbamazepine,

cyclosporin, diazepam, diltiazem, lidocain, midazolam, nifedipin, triazolam,verapamil/ terápia tüneti, a veseelégtelenség néhány nap alatt spontán rendeződik görcsök esetén benzodiazepinek ill. barbiturát jön szóba

Makrolidok

akut túladagolás elsősorban gasztrointesztinális tünetekben nyilvánul meg, melyek terápiája tüneti erythromycin iv. túladagolása esetén gyakran észlelhető QT idő megnyúlása és torsades de pointes, mely az infúzió sebességének

csökkentésével spontán rendeződik az erythromycin gátolja a CYP3A4 és CYP1A2 enzimeket, mely utóbbi a clozapine, theophyllin és warfarin lebontását végzi

Tetracyclinek

akut túladagolás elsősorban gastrointestinális tünetekben nyilvánul meg, mely tüneti terápiát igényel

INH

az agy pyridoxal-5-foszfát enzimjét gátolva akadályozza a glutaminsav GABA átalakulást, melynek következménye a fokozott görcskészség

gátolja a májban a laktát pyruvát átalakulást, mely laktát acidózist eredményez toxikus dózis 1,5 g, súlyos mérgezést 80-150 mg/kg okoz tünetek:elkent beszéd, ataxia, coma, görcsök /30-60 percen belül/, metabolikus acidosis, hemolizis /glukoz-6-foszfát

dehidrogenáz deficiencia esetén/ toxikus szérumszint 30 mg/l antidótuma a pyridoxin /B6 vitamin/ amennyiben a bevett INH mennyisége nem ismert a javasolt dózis 5 g, ha ismert a bevett INH mennyisége ezzel egyenlő

mennyiségű B6 vitamin adása javasolt görcsök esetén diazepam adása javasolt igen nagy dózisok esetén haemodialysis elsődleges természetesen a vitális paraméterek biztosítása

Szénhidrogén aspiráció

Szénhidrogének (szh)

-Alifás szh toxikológiai szempontból csekély jelentőséggel bírnak, aspirációjuk tüdősérülést okoz.-Aromás szh abuzusát nevezzük szipuzásnak-Halogenizált szh elsősorban központi idegrendszeri depressziót, szívritmuszavarokat, máj- és veseelégtelenséget okozhatnakAspirációs potenciáljuk annál nagyobb:

minél alacsonyabb viszkozitásuk minél nagyobb a felületi feszültségük minél nehezebben párolog

Magas aspirációs kockázatú szerek: benzin, gázolaj, kerozin, széntetraklorid

Alacsony aspirációs kockázatú szerek: paraffin, síkosító olaj, hajfixáló, petróleum gel

Nem ritka a parenterális bejutás: akaratlagos autoinjekció, magasnyomású szórópisztoly okozta sérülések. Ezen esetekben lokális gyulladásos és szeptikus tünetek jelentkezhetnek.

Tünetek:

gázolaj szagú lehelet mellkasi fájdalom ingerköhögés láz gastrointestinalis panaszok légzési elégtelenség hematuria

Radiológiai kép:

infiltratum pleuralis folyadék több rekeszes empyema

Bronchusváladék vizsgálataSudan festés az olajcseppek kimutatására: pozitív

Kezelés:

Szupportív Bronchoscopos mosás Antibiotikum Szteroid Légzéstámogatás

Gombamérgezések

Mycetizmus

Gombákban lévő toxin okozza

mykotoxikózis

Élelmiszerekben elszaporodó mikroszkopikus penészgombák méreganyagai

Gombamérgezések fajtái

phalloides szindróma orellanusz szindróma giromitra szindróma muszkarin szindróma pantherina szindróma pszilocibin szindróma koprinusz szindróma paxillusz szindróma gasztrointesztinális szindróma

(Differenciáldiagnosztika: ld. 7. sz. melléklet)

Phalloides szindróma

gyilkos galóca

toxinjai

amanitin, falloidin, virotoxin

tünetek

gasztroenteritisz a gomba elfogyasztása után 14-24 órával látszólagos remissziós fázis 24-72 órán belül máj- és veseelégtelenség kialakulása 3-6 nappal a fogyasztás után

terápia

dekontamináció penicillin 1 ME/kg/nap Fluimucil antidot. 5g/nap lactulose neomycin szupportív terápia májtranszplantáció hemoperfúzió fontos a megfelelő folyadékpótlás parenterális kalóriabevitel szupportív terápia IGEN MAGAS KÖLTSÉGIGÉNY halálozás 15-40%

Orellanusz szindróma

Mérges bőrgomba

Giromitra szindróma

Redős papsapkagomba Hányinger,hányás, hasi fájdalom, görcsök, hemolízis, methemoglobinémia, láz, nephritis

Terápia

GI dekontamináció orvosi szén pyridoxine 25 mg/kg metilénkék GÖRCS ESETÉN BARBITURÁTOK ADÁSÁT KERÜLJÜK

Muszkarin szindróma

Izzadás, remegés, hasgörcs, könnyezés, nyálfolyás, atropin

Pantherina szindróma

felfokozott érzelmi állapot, motoros izgalom, vitustánc, tér- és időérzékelési zavarok

Pszilocibin szindróma

hallucinogén tünetek, hypertonia, tachycardia

Coprinus szindróma

tünetek csak egyidejű alkoholfogyasztáskor jelentkeznek acetaldehid intoxikáció tüneti terápia

Paxillus szindróma

a szervezetben immunreakciót okoz, melynek következménye immunhemolitikus anémia

Gasztrointesztinális szindróma

hányás, hasmenés, myalgia, hasfájás

Megjegyzés: a gyilkosgalóca mérgezettek ellátása, életveszélyes sokszervi szövődményeinek kezelése betegenként több millió forintos ráfordítást igényelhet, aminek csak töredékét téríti meg az OEP.

7. számú melléklet:

Kígyómarás

Hazánkban szabadon előforduló mérges kígyók

Parlagi vipera Keresztes vipera

Igazi veszélyt az amatőr herpetológusok jelentik akik gyűjtőszenvedélyének csak a pénz tud határt szabni

Fajtái

Crotalidae pl. csörgőkígyók Culubridae pl. afrikai madárkígyó Elapidae pl. kobrák, mamba Hydrophidae pl. tengeri kígyók Viperidae pl. pufogó vipera

A kígyó

nem ismeri fel gazdáját ha veszélyeztetve érzi magát támad igen gyors méreg összetevője változik gyakori az un. száraz marás� � ha betartják a szabályokat ritka a baleset veszélyes, de a hozzá nem értés még veszélyesebb lehet veszélyes állatnak minősül, de a törvényt csak kevesen tartják be

A méreg a nyál módosult formája, mely tartalmaz:

neurotoxinokat, melyek pre- és posztszinaptikusan hatnak cardiotoxinokat, melyek vasoconstrictiót okoznak myotoxinokat, melyek direkt izomkárosodást okoznak hemorrhaginokat, melyek direkt érfal károsodást és alvadási zavarokat, haemolysist okoznak

A méreg összetétele függ:

Snakebite Severity Score

0: nincs mérgezési tünet, fognyom látható, de nincs fájdalom I: enyhe marás, a fognyomok körül 5 cm-es oedema, erythema, 12 óra elteltével sincsenek általános tünetek II: közepesen súlyos marás, a fognyomok körül 5-10 cm-es oedema, erythema, minimálisan megnyúlt vérzés és alvadási idő III: súlyos marás, a fognyom körül 10 cm-nél nagyobb oedema, erythema,, tudatzavar, véralvadási zavar, keringésmegingás,

gyors progresszió IV: súlyos marás,igen gyors progresszió, sokk, életet veszélyeztető tudat-, vérzés-, alvadászavar, súlyos neurológiai tünetek

Tünetek

Lokális

Szisztémás

Elsősegély

pánik kerülése harapástól számított 5 percen belül a seb bemetszése és lokális szívás � végtag nyugalomba helyezése vitális funkciók biztosítása szakintézetbe szállítás

TILOS

szorítókötés jegelés ellenanyag helyszíni használata

Az ellátás kulcsa az ellenanyag

kb. 160 féle mono- és polivalens szérum létezik

Az adott ellenanyag hatásos ha:

spontán vérzések megállnak, coagulopathia 1-6 óra alatt rendeződik vizelet feltisztul EKG normalizálódik (10-20 perc) neurotoxikus hatások1-2 óra alatt rendeződnek

Amennyiben ellenanyag nem áll rendelkezésre

plazmafehérjékhez kötődő mérgek (viperák, csörgőkígyók) esetén plazmaferezis, egyebekben supportív terápia, többparaméteres monitorozás

kobrák marása esetén 5-20 órán belül 50% mortalitás, tengeri kígyók marása esetén 18 órán belül 80% mortalitás, csörgőkígyók marása esetén 2 napon belül 30% mortalitás

Az ellenanyag

25%-ban anaphylaxiás reakciót okoz 50%-ban szérumbetegséget okoz hazánkban nehezen hozzáférhető ára borsos (pl. antivenin Crotalidae polyvalent 1 ampulla 360 USD, javasolt mennyiség 5-15 ampulla) adásának nem ellenjavallata a terhesség adagolása : II-5, III-10, IV- 15-20 ampulla

Sebészi feltárás

Fasciotomia-amennyiben a fasciarekeszekben a nyomás meghaladja a 30 Hgmm-t Necrectomia- minden szövetelhalással járó esetben Secunder necrectomia-elsősorban köpködő kobra, pufogó vipera marása esetén

Megjegyzés: a kígyómart mérgezettek ellátása, életveszélyes sokszervi szövődményeinek kezelése egy-egy beteg esetében több millió forintos ráfordítást igényel. Amikor egy esetben (SS. Attila, 200056284 törzsszám) a GYOGYINFOK-tól esetfinanszírozást kértünk, az OEP a Kórháznak az aktuális HBCS mellett pár százezer forintot térített meg utólag.

Marószer ivását követő károsodások

Ismételt reneszánszát éli a 30-as évek endémiáját követően. Elsősorban suicidum /kb. a betegek 60%-a/, míg a 40% vétlen mérgezés, mely elsősorban helytelen tárolás, ill. tréfa eredménye.

Tünetek:

könnyen és jól felismerhetőek: felmaródások a szájban, nyelven, garatban lecsurgási nyomok a nyakon, mellkason, hason retrosternalis, epigstrialis fájdalom, hasi izomvédekezés légzési elégtelenség, stridoros légzés.

Az ilyen tünetekkel és anamnezissel rendelkező betegeknél az alábbi vizsgálatok elvégzése kötelező:

Vizsgálatok:

anamnezis /expozicós idő/ fizikális vizsgálat /száj, garatképlet!/ maró anyag pH-vizsgálata /szín, szag/ labor /nagyrutin, coagulogramm, vércsoport/ artériás vérgázanalízis radiológia /mrtg, natív has, hasi UH/ korai endoscopos vizsgálat gégészeti vizsgálat, sebész consilium

Az osztályunk által kidolgozott protokol biztonságot jelenthet, hisz ezen végig menve tévútra nem kerülhetünk.

A felső emésztő traktus endoscopos vizsgálata adja meg a kulcsot fizikális és laborvizsgálatokkal együtt a további therápia kialakítására. Légzési elégtelenség esetén kötelező a bronchoscopos vizsgálat a felső légúti károsodás mértékének megállapiítására, melyet szükség esetén sürgősséggel invazív légútbiztosítás kell, hogy kövessen. A maródás fokozatait az alábbi csoportokba soroljuk:

0 negatív vizsgálat1 a mucosa ödémája, hiperémiája2a morzsalékony szövetek, vérzések, eróziók, halovány nyálkahártya, felületes fekélyek2b 2a + mély körülírt fekélyek3a többszörös összefolyó fekélyek, kis nekrotikus területek3b kiterjedt nekrózis, perforáció

A sebészi therápia egyedi elbírálást igényel, nincsenek olyan paraméterek, kivéve a perforatió tüneteit, mikor kijelenthetjük, hogy egyértelműen szükség van akut rezekciós műtétre.A konzervatív therápia az alábbiakból tevődik össze:

légútbiztosítás schocktalanítás fájdalomcsillapítás parenterális protonpumpa gátlók bevonó szerek antibiotikum 2b-nél súlyosabb maródás esetén széles spektrumú antibiotikum. adása szteroid saját tapasztalat alapján nem adunk parenteralis táplálás korai enteralis táplálás késői szövődmények elhárítása

PPI: pantoprazol átlagban 16 napig 2x40 mg adagban iv., majd p.os 2-3 hónapigAntibiotikum: 2b esetén tazobactam-piperacillin, súlyosabb esetben meropenem 10-14 napig.

Fájdalomcsillpításra szükség esetén akár 50-100 mg / óra tramadol is szóba jön. Parenteralis protonpumpa gátlók legalább 14-16 napig iv. javasoltak, 2x1 amp. adagban, osztályunkon a pantoprasolt használjuk. Ezt követően a szonda, ill. per os táplálás megkezdésével további, szükség esetén akár 6 hónap per os szedés is szóba jön.

Anitibotikum: 2b, ill. súlyosabb fokozató maródás esetén primeren szélesspektrumú antibiotikum adása javsolt, legalább 10-14 napig /meropenem, tazobactam piperacillin/.�Korai parenteralis táplálás mindaddig javasolt, amíg jejunalis szonda levezetésére nem kerül sor /5-21 nap/. Súlyos maródás esetén a jejunalis táplálás akár 6-8 hétig is folytatható, ill. kialakult szövődmények esetén /sztenozisok/ 1-2 évig is. A szövődmények elhárításáraban elsősorban a nyelőcső konzervatív úton történő tágítása jön szóba, ill. késői rezekciós műtétek, melyeket késöbbiekben rekonstrukció követ /Országos Gyógyintézeti Központ Sebészeti Klinika, POTE I. Sebészeti Klinika/.Ezen a különösen sokrétű feladatot igénylő betegcsoport ellátása mindenképpen olyan centrumba való, ahol minden therpiás lehetőség elérhető.

Megjegyzés: a protokollból kitűnik, hogy a marószer mérgezettek komplex ellátása rendkívül költséges. Miután a súlyos mérgezetteket az ország minden részéről gyakorlatilag osztályunk látja el, az utóbbi néhány évben kezelt több száz beteg ellátása több tíz millió forintos deficitet jelentett a kórház számára.