Trastornos Neurológicos y Psiquiátricos en el Embarazo

MI Ariel Rodríguez Díaz

Pontificia Universidad Católica Madre y MaestraCiencias de la Salud

Departamento de MedicinaRotación de Ginecología y Obstetricia

Trastornos Neurológicos

GeneralidadesToda mujer con edad reproductiva

O.4 mg/día de acido fólico (4 mg/día)

Contactar a neurólogo y obstetra

Efectos teratógenos de tratamiento de base

Efectos teratógenos Teratogen Information System (TERIS). La FDA clasifica los

riesgos de la siguiente manera:

Categoría A – Estudios Humanos controlado no muestran riesgos

Categoría B – No existe evidencia de riesgo humano, pero no se han elaborado estudios en humanos

Categoría C - Riesgos a humanos no han sido excluidos

Categoría D – Existen evidencia positiva de riesgos a humanos o animales

Categoría X – contraindicado en el embarazo.

Complicaciones Neurológicas de Nueva aparición

Eclampsia (I) Triada clásica: hipertensión,

proteinuria y Convulsiones*.

Es una complicación de la preeclampsia. Terminación del embarazo

Pretermino A Termino

2-3% de mujeres con preclampsia severa (PD)

Eclampsia (II) CONVULSION: estudios de

imágenes.

Hemorragia 2ria a HTA Patología estructural Evidencia de

Leukoencefalopatia posterior reversible

Sulfato de magnesio Prevenir Eclampsia Categoría C (Riesgos a

humanos no han sido excluidos)

Síndrome de Leukoencefalopatía Posterior Reversible (PRES) I

Etiología hipertensión maligna, Eclampsia, y medicamentos

citotóxicos

Fisiopatología Fallo en la autorregulación (Débil en la porción posterior) Edema vasogénico Áreas de vasodilatación y vasoconstricción, Rotura de la

barrera hematoencefalica, Trasudado focal y Hemorragia petequiales.

Síndrome de Leukoencefalopatía Posterior Reversible (PRES) IISíntomas:

Cefalea Convulsión Confusión Perdida de la visión Nausea Vómitos Estupor

Síndrome de Leukoencefalopatía Posterior Reversible (PRES) IIIDiagnostico: Estudios de imágenes

MRI con FLAIR (Fluid Attenuated inversión Recovery)

3 forma comunes de presentación: Holo hemisférica Surco frontal Superior Parieto-occipital dominante (Mas común)

Bartynski W.S, Boardman J.F. Distant Imaging paterns and distribution in Posterior Reversible leukoencephalopathy. Disponible en: http://www.ajnr.org/content/28/7/1320.full#F4

Síndrome de Leukoencefalopatía Posterior Reversible (PRES) IV Tratamiento:

Controlar hipertensión Descontinuar drogas citotóxicas Antiepilépticos si ha convulsionado

Imágenes patológicas y clínica suele desaparecer con el control de la HTA.

Complicación

Otras ComplicacionesTrombosis venosa cerebral

Dolor lumbar y pélvico

Neuropatía de compresión o estiramiento

Trastornos Neurológicos

Crónicos

EpilepsiaSe define como un trastorno del SNC caracterizado por convulsiones recurrentes sin provocación de un factor agudo sistémico o una amenaza neurológica.

Es la Complicación neurológica mayor mas frecuente durante el embarazo.

Se presenta de 0.2 a 0.7% de todos los embarazos

Yi-Hua Chen, PhD; Hung-Yi Chiou, PhD; Herng-Ching Lin, PhD; Hsiu-Li Lin, MD. Affect of Seizures During Gestation on Pregnancy Outcomes in Women With Epilepsy 2009.

Fisiopatología

Señales eléctricas se producen a través de formas dos formas:1. Potencial de Acción

2. Impulsos químicos

Flujo Pasivo de Na+ (EC) y K+(IC) se mantienen en intercambio.

Bomba Na+/K+ ATPasa (Reemplaza iones desplazados)

A. Gil-Nagel Reina, I. García Morales. Etiopatogeniay fisiopatología de la epilepsia. Madrid. Medicine. 2007;9(75):4806-4813

Fisiopatología II Eliptogenesis

Excitabilidad exagerada, fácil para producir crisis epilépticas

Epilepsia: Inicio de descargas repetitivas

anómalas Propagación a otras neuronas

vecinas y distantes Alteración de poblaciones

neuronales A. Gil-Nagel Reina, I. García Morales. Etiopatogeniay fisiopatología de la epilepsia. Madrid. Medicine. 2007;9(75):4806-4813

Riesgos en el embarazoAumento de frecuencia de

convulsiones Mantener un tratamiento

estricto antes de la concepción

Mantener tratamiento con dosis mínima durante el embarazo

Malformaciones fetales

Tratamiento (I) Acido valproico (<1000 mg/dia) categoría

C Tonico-clonicas, epilepsia generalizadas Defectos del tubo neural, anomalías

cardiovasculares, hipospadia

Carbamazepina ( Inicialmente: 200mg 1 a 2 veces diario)categoría D TC parciales y generalizados, Aun se recomienda su uso por su gran

efectividad, bajo consentimiento informado Tetralogía de Fallot, atresia de esófago,

defectos del tubo neural, defectos del septo ventricular múltiples

Fernández SG, Gómez VM,Vallena CO. Tratamiento de la epilepsia durante el embarazo. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 169. Mayo 2007.

Tratamiento (II) Fenitoina (15-20 mg/kg EV) Categoría D

Convulsiones Parciales y TC Neurotoxicidad: Somnolencia, disartria, Temblor, Ataxias. Defectos ventricular, hipospadia, retardo del crecimiento

uterino

Fenobarbital (Inicialmente 30mg 2 veces al día) categoría D Convulsiones TC parciales y generalizadas alterar la

cognición, el humor y el comportamiento; también puede causar fatiga y apatía en adultos.

Tetralogía de Fallot, hipoplasia de la válvula mitralFernández SG, Gómez VM,Vallena CO. Tratamiento de la epilepsia durante el embarazo. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 169. Mayo 2007.

Miastenia Gravis Se define como una enfermedad

autoinmune la cual produce anticuerpos contra los receptores de acetilcolina (AchR) interrumpiendo la función de acetilcolina en la unión neuromuscular.

Mas común en mujeres que hombre. 3ra y 4ta década de la vida.

Prevalencia: 20.4 casos por cada 100,000.

Fisiopatología Anticuerpos Formados contra

AchR (subunidad alfa) Producidos en el Timo y

sistema Linfático Alteran la función de 3 formas:

1. Se unen al AchR

2. Promueven endocitosis y Aceleran la degradación del AchR

3. Anti-AchR activan el complemento destruyendo la membrana postsinaptica.

Christiane Schneider-Gold, Klaus V. Toyka. Myasthenia Gravis: Pathogenesis and Immunotherapy. Dtsch Arztebl 2007; 104(7): A 420–6.

Presentación Clínica Fatigabilidad: con afinidad

a músculos que controlan ojos, boca, el habla, la lengua y la deglución. músculos de la

respiración

Crisis miasténica: parálisis de los músculos respiratorios

…Embarazo…En un estudio con 65 mujeres con

MG. 15% y 16% se deterioraron durante

el embarazo y puerperio, respectivamente.

28% tuvieron empeoramiento de síntomas

El sulfato de magnesio precipita la debilidad al interferir la transmisión neuromuscular

Djelmis J, Sostarko M, Mayer D, Ivanisevic M. Myasthenia gravis in pregnancy: report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Aug 5 2002;104(1):21-5. [Medline].

Diagnostico Examinación Física

Serología Anticuerpos AchR o Anticuerpos MuSK Casos donde MG se acompaña de síntomas autonómicos

buscar anticuerpos contra canales de calcio voltaje dependientes. (Síndrome de Lambert Eaton)

Electromiografía Patrones anormales de potenciales de acción, con

fluctuaciones y bloqueos

Prueba de Hielo

Tratamiento Una de las enfermedades autoinmune mejor tratable.

Timectomía Mejora el pronostico de pacientes menores de 45

Inhibidores de la acetilcolinesterasa Piridostigmina (60mg 3 a 7 veces al día)

Categoría C Inmunosupresión

Glucocorticoides Suprimen producción de linfo T y B

Plasmapheresis Eliminar anticuerpos

Christiane Schneider-Gold, Klaus V. Toyka. Myasthenia Gravis: Pathogenesis and Immunotherapy. Dtsch Arztebl 2007; 104(7): A 420–6.

Otros Trastornos Neurológicos Cefaleas y Migrañas (Cuidado con ergotamina)

Vasculopatías ECV Trombosis cerebral venosa Aneurismas

Enfermedades Desmielinizantes o Degenerativas Esclerosis Multiple

Neuropatías Carpel tunel Sindrome de guillian Barre Paralisis de Bell

Lesiones medular

Williams Obtetricia ed 23. Capitulo trastornos neurologicos y psiquiatricos.

Trastornos PsiquiátricosBaby Blues y Depresión postpartum

Generalidades20% de las mujeres embarazadas sufren de

algún trastorno emocional o mental.

Las mas frecuentes son trastornos de depresión y ansiedad.

35% de las embarazadas con problemas psiquiátricos no dejan el uso de tabaco.

Tristeza posparto (Baby Blues) Un nuevo bebe trae mucha felicidad,

pero para la mujeres esto significa cambios hormonales, en su patrón de sueno y rutinas cotidianas. No mas de 2 semanas.

80% de madres presentan la tristeza pospartum.

Dentro de los síntomas son: Llorar sin motivo Sentimiento de soledad Ansiedad Irritable Insomnio Anorexia

BC reproductive mental health program. Disponisble en http://www.bcmhas.ca/NR/rdonlyres/43B5D558-E9CB-4ADA-97E4-604E2BBCE131/52703/RMHBabyBluesPPDFactSheet.pdf

Depresión posparto Etiología desconocida

Es cuando la tristeza pospartum permanece.

Afecta con mas frecuencia a mujeres. De 5 a 25% de la mujeres Puede ocurrir por abortos

Síntomas: Tristeza Baja Autoestima Sentimiento de culpa Irritabilidad Baja energía Disminución de la libido Cansancio

Pauson JF. Focusing on depression in expectant and new fathers.2010. Disponibles en: http://www.psychiatrictimes.com/depression/focusing-depression-expectant-and-new-fathers

Depresión posparto II Puede durar de Cuatro semanas

hasta un año.

Factores de riesgos: Niveles elevados de prolactina Depleción de oxitocina No lactancia materna Antecedentes de depresión Fumadora Bajo autoestima Ansiedad prenatal Soltera Bajo estatus socioeconómico

BC reproductive mental health program. Disponisble en http://www.bcmhas.ca/NR/rdonlyres/43B5D558-E9CB-4ADA-97E4-604E2BBCE131/52703/RMHBabyBluesPPDFactSheet.pdf

Depresión posparto III Tratamiento

Terapia Ayuda de los familiares

Prevención: Disminuir factores de riesgo Nutrición

AG Omega 3 Proteína Hidratación Vitaminas Perdida del apetito

Otros Trastornos Psiquiátricos Ansiedad

Esquizofrenia

Trastornos Bipolares

Trastornos de la alimentación