Trauma Duodenal

SESSÃO CLSESSÃO CLÍÍNICANICA

TRAUMA DUODENALTRAUMA DUODENAL

HOSPITAL CARDOSO FONTESHOSPITAL CARDOSO FONTESSERVISERVIÇÇO DE CIRURGIA GERALO DE CIRURGIA GERAL

LUIZ PAULO JACOMELLI RAMOS LUIZ PAULO JACOMELLI RAMOS

13/10/200513/10/2005

HISTHISTÓÓRICORICO

Primeiros relatos: Primeiros relatos: LarreyLarrey, 1811 , 1811 –– cirurgião do excirurgião do exéército de rcito de Napoleão.Napoleão.

CitaCitaçção nacional mais antiga: Luis da Cunha Feijão nacional mais antiga: Luis da Cunha Feijóó, 1840 , 1840 tratamento das feridas intestinais na tratamento das feridas intestinais na éépoca.poca.

CitaCitaçção americana mais antiga: ão americana mais antiga: OttisOttis, 1876 , 1876 –– relato de caso relato de caso na guerra civil americana.na guerra civil americana.

VVáários relatos nos Conflitos da I e II Grandes Guerras. rios relatos nos Conflitos da I e II Grandes Guerras.

HISTHISTÓÓRICORICO

Mortalidade do trauma duodenal:Mortalidade do trauma duodenal:

-- Guerra civil americana: 100%Guerra civil americana: 100%

-- I Grande Guerra: 80%I Grande Guerra: 80%

-- II Grande Guerra: 56%II Grande Guerra: 56%

-- Conflito Coreano: 41%Conflito Coreano: 41%

GuarischiGuarischi AHR, ContribuiAHR, Contribuiçção ao estudo do traumatismo do duodeno. 1978ão ao estudo do traumatismo do duodeno. 1978

INCIDÊNCIAINCIDÊNCIARepresentam 3Representam 3--5% de todas as lesões abdominais5% de todas as lesões abdominaisTrauma Penetrante: 77,7% Trauma Penetrante: 77,7%

Arma de fogo: 74,6%Arma de fogo: 74,6%Arma branca: 19,5%Arma branca: 19,5%Explosivos: 5,9%Explosivos: 5,9%

Trauma Fechado: 22,3% Trauma Fechado: 22,3% VeVeíículos motorizados: 77,3%culos motorizados: 77,3%Quedas: 9,6%Quedas: 9,6%Agressões: 9,6%Agressões: 9,6%Outros: 3,5%Outros: 3,5%

ObsObs: Varia: Variaçção de acordo com os ão de acordo com os ííndices de violência da região.ndices de violência da região.

AsensioAsensio JA, JA, ManagementManagement ofof duodenal injuries. duodenal injuries. CurrCurr ProblProbl SurgSurg, 1993. , 1993.

INCIDÊNCIAINCIDÊNCIA

Locais mais acometidos:Locais mais acometidos:-- 22ªª porporçção: 35%ão: 35%-- 33ªª e 4e 4ªª porporçções: 15% cada ões: 15% cada -- 11ªª porporçção: 10% ão: 10%

Lesões de mais de uma porLesões de mais de uma porçção: 9ão: 9--20 % 20 % Lesões associadas: 30Lesões associadas: 30--87%87%

-- Pâncreas: 10Pâncreas: 10--53%53%-- Cava inferior: 35%Cava inferior: 35%-- FFíígado: 17%gado: 17%

GuarischiGuarischi AHR, ContribuiAHR, Contribuiçção ao estudo do traumatismo do duodeno, 1978.ão ao estudo do traumatismo do duodeno, 1978.IvaturyIvatury RR, RR, ComplexComplex Duodenal Injuries. Duodenal Injuries. SurgSurg ClinClin NorthNorth Am, 1996.Am, 1996.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

PAF PAF –– dano tissular dano tissular –– energia cinenergia cinééticaticaCompressão duodenal contra a coluna vertebral e Compressão duodenal contra a coluna vertebral e movimentamovimentaçção contrão contráária dos ria dos óórgãos.rgãos.Fechamento simultâneo da 4Fechamento simultâneo da 4ªª porporçção e piloro criando ão e piloro criando mecanismo de almecanismo de alçça fechada. a fechada.

CarriloCarrilo EH, EH, EvolutionEvolution in in thethe managementmanagement ofof duodenal injuries. duodenal injuries. JournalJournal ofof Trauma, 1996.Trauma, 1996.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

CrianCriançças, drogados ou alcoolizados estão mais sujeitos as, drogados ou alcoolizados estão mais sujeitos ààsofrer lesão duodenal por agentes contundentes: sofrer lesão duodenal por agentes contundentes: relaxamento da musculatura abdominal e diminuirelaxamento da musculatura abdominal e diminuiçção dos ão dos reflexos. reflexos. Lucas e Lucas e LedgerwoodLedgerwood, 1975: , 1975:

Lesão duodenal por acidente automobilLesão duodenal por acidente automobilíístico:stico:-- 60% alcoolizados60% alcoolizados-- 11% abstinência de 11% abstinência de áálcool lcool

GuarischiGuarischi AHR, ContribuiAHR, Contribuiçção ao estudo do traumatismo do duodeno. 1978ão ao estudo do traumatismo do duodeno. 1978

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICOExame FExame Fíísico:sico:

-- PerfuraPerfuraçções ões intraperitoneaisintraperitoneais: sinais de peritonite.: sinais de peritonite.

-- PerfuraPerfuraçções ões retroperitoneaisretroperitoneais: maior dificuldade no : maior dificuldade no diagndiagnóóstico stico -- retardo nas manifestaretardo nas manifestaçções ões

Toque retal Toque retal –– crepitacrepitaçção ão retroperitonealretroperitoneal

LaboratLaboratóório: rio:

-- Hemograma Hemograma

-- Amilase elevada em 53% dos pacientes Amilase elevada em 53% dos pacientes

Lavado Lavado peritonealperitoneal positivo: 35%positivo: 35%


DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

Radiografia simples de abdome: 30Radiografia simples de abdome: 30--50% 50% -- ObliteraObliteraçção parcial do psoasão parcial do psoas-- Ar no Ar no retroperitôneoretroperitôneo ao redor do duodeno e rim direitoao redor do duodeno e rim direito-- Escoliose da coluna para a esquerdaEscoliose da coluna para a esquerda-- AerobiliaAerobilia-- PneumoperitônioPneumoperitônio –– raro raro -- InjeInjeçção de ar pela sonda ão de ar pela sonda nasognasogáástricastrica ? ?


DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICORadiografia contrastada: 50% Radiografia contrastada: 50%

DegiannisDegiannis E, Duodenal Injuries. JUN/2000E, Duodenal Injuries. JUN/2000


Achados a TC (contraste oral e venoso):Achados a TC (contraste oral e venoso):-- Ar adjacente ao duodeno, Ar adjacente ao duodeno, retroperitôneoretroperitôneo-- Fluido no Fluido no retroperitôneoretroperitôneo-- Extravasamento de contraste no Extravasamento de contraste no retroperitôneoretroperitôneo-- Edema da parede duodenalEdema da parede duodenal-- TransecTransecççãoão do tecido pancredo tecido pancreááticotico

Mahesh V, CT of the Duodenum: An Overlooked SegmentGets Its Due. RadioGraphics 2001




Laparoscopia: não acrescenta a investigaLaparoscopia: não acrescenta a investigaçção diagnão diagnóóstica, stica, pela localizapela localizaçção anatômica do ão anatômica do óórgão.rgão.

LaparotomiaLaparotomia exploradora: alta suspeiexploradora: alta suspeiçção sem confirmaão sem confirmaçção ão radiogrradiográáfica. fica.

CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃOÃOOrganOrgan InjuryInjury ScallingScalling CommitteCommitte ofof thethe AmericanAmerican

AssociationAssociation for for thethe SurgerySurgery ofof Trauma Trauma ESCALA DE TRAUMA DUODENALESCALA DE TRAUMA DUODENAL

Grau Grau Tipo de injTipo de injúúriaria DescriDescriçção da Injão da Injúúriaria

II HematomaHematoma

LaceraLaceraçção ão

Envolvendo uma Envolvendo uma úúnica pornica porçção do duodenoão do duodeno

Espessura parcial, sem perfuraEspessura parcial, sem perfuraçção ão

IIII HematomaHematoma

LaceraLaceraççãoão

Envolvendo mais de uma porEnvolvendo mais de uma porççãoão

< 50% da circunferência < 50% da circunferência

IIIIII LaceraLaceraççãoão


50 a 75% da circunferência da 250 a 75% da circunferência da 2ªª porporçção ouão ou

50 a 100% da circunferência da 150 a 100% da circunferência da 1ªª, 3, 3ªª, 4, 4ªª porporçções ões

IVIV LaceraLaceraçção ão


> 75% da circunferência da 2> 75% da circunferência da 2ªª porporçção ouão ou

Envolvimento da ampola ou ducto biliar comum distal Envolvimento da ampola ou ducto biliar comum distal

VV LaceraLaceraççãoão


Lesão maciLesão maciçça do complexo a do complexo duodenopancreduodenopancreááticotico

DesvascularizaDesvascularizaççãoão do duodeno do duodeno

HEMATOMA INTRAMURALHEMATOMA INTRAMURALIncidência: 0 a 8% dos traumas duodenais Incidência: 0 a 8% dos traumas duodenais

Todas as camadas Todas as camadas

ApresentaApresentaçção principal: obstruão principal: obstruçção ão gastrointestinalgastrointestinal alta alta

Em muitos pacientes o diagnEm muitos pacientes o diagnóóstico stico éé tardio (2 tardio (2 –– 21 dias)21 dias)

Mais comum em crianMais comum em criançças as -- 11ªª porporçção ão

Adulto: 2Adulto: 2ªª e 3e 3ªª porporççõesões

Brincadeiras ou quedas de bicicletas: 53%Brincadeiras ou quedas de bicicletas: 53%

Maus tratos Maus tratos

Sempre considerar deficiência da coagulaSempre considerar deficiência da coagulaççãoão

DegiannisDegiannis E, Duodenal Injuries. JUN/2000E, Duodenal Injuries. JUN/2000

HEMATOMA INTRAMURALHEMATOMA INTRAMURALDilataDilataçção gão gáástrica.strica.

Sinal da dupla bolha Sinal da dupla bolha –– obstruobstruçção duodenal.ão duodenal.

Segmento acometido com Aspecto de Mola em espiral ou Segmento acometido com Aspecto de Mola em espiral ou bico de pbico de páássaro ao raio x contrastado.ssaro ao raio x contrastado.

Massa com Aspecto de Massa com Aspecto de ““salsichasalsicha”” ((sausagesausage--shapedshaped) no ) no arco duodenal, arco duodenal, àà TC. TC.

HEMATOMA INTRAMURALHEMATOMA INTRAMURALTratamento conservador Tratamento conservador Cirurgia Cirurgia Achado Achado àà laparotomialaparotomiaGastrojejunostomiaGastrojejunostomia??Incidência de fIncidência de fíístula: desconhecida.stula: desconhecida.

TTÁÁTICA CIRTICA CIRÚÚRGICARGICA

Manobra de Manobra de VautrinVautrin--KocherKocher

Manobra de Manobra de GuivarchGuivarch

Manobra de Manobra de CattellCattell--BraaschBraasch

Manobra de HernandezManobra de Hernandez

Manobra de Manobra de ClairmontClairmont

Manobra de Manobra de DuboucherDuboucher

Manobra de Manobra de LortatLortat--JacobJacob

TTÁÁTICA CIRTICA CIRÚÚRGICARGICAManobra de Manobra de VautrinVautrin--KocherKocher: acesso ao segmento proximal : acesso ao segmento proximal da 2da 2ªª porporçção duodenal.ão duodenal.

TTÁÁTICA CIRTICA CIRÚÚRGICARGICAManobra de Manobra de GuivarchGuivarch: acesso completo : acesso completo àà 22ªª porporçção e parte ão e parte da 3da 3ªª porporçção.ão.

TTÁÁTICA CIRTICA CIRÚÚRGICARGICAManobra de Manobra de CattellCattell--BraaschBraasch: acesso : acesso àà 33ªª porporçção.ão.

TTÁÁTICA CIRTICA CIRÚÚRGICARGICAManobra de Hernandez: acesso Manobra de Hernandez: acesso àà 33ªª porporçção.ão.

TTÁÁTICA CIRTICA CIRÚÚRGICARGICAManobra de Manobra de ClairmontClairmont: acesso a 4: acesso a 4ªª porporçção. ão.

TTÁÁTICA CIRTICA CIRÚÚRGICARGICA

Manobra de Manobra de DuboucherDuboucher: : sagitalizasagitalizaççãoão duodenal.duodenal.

TTÁÁTICA CIRTICA CIRÚÚRGICARGICAManobra de Manobra de LortatLortat--JacobJacob: mobiliza: mobilizaçção total do duodeno.ão total do duodeno.

OPOPÇÇÕES CIRÕES CIRÚÚRGICASRGICAS

I. Fechamento da perfuraI. Fechamento da perfuraççãoãoReparo primReparo primáário (rio (duodenorrafiaduodenorrafia))Estampilha Estampilha –– mucosa ou serosamucosa ou serosaEnxertos Enxertos pediculadospediculados (estômago, jejuno ou (estômago, jejuno ou ííleo)leo)DuodenojejunostomiaDuodenojejunostomia em Y de em Y de RouxRouxII. DerivaII. Derivaçção duodenalão duodenalDiverticulizaDiverticulizaççãoãoExclusão pilExclusão pilóóricaricaReparo primReparo primáário e rio e duodenostomiaduodenostomia com tubocom tuboIII. RessecIII. RessecççãoãoDebridamentoDebridamento, ressec, ressecçção e anastomose primão e anastomose primááriariaDuodenopancreatectomiaDuodenopancreatectomiaIV. Cirurgia IV. Cirurgia estadiadaestadiada (controle de dano)(controle de dano)LaparotomiaLaparotomia abreviadaabreviada

REPARO DA PERFURAREPARO DA PERFURAÇÇÃOÃO

DuodenorrafiaDuodenorrafia::-- Maioria das lesõesMaioria das lesões-- Lesões menores que 50% da circunferênciaLesões menores que 50% da circunferência-- DiagnDiagnóóstico precocestico precoce-- Sem lesões pancreSem lesões pancreááticas ou biliares associadas (Grau I ou II)ticas ou biliares associadas (Grau I ou II)


PatchsPatchs e enxertos:e enxertos:

-- Serosa jejunal, enxerto com ou sem pedSerosa jejunal, enxerto com ou sem pedíículo vascular culo vascular

-- Lesões pouco maioresLesões pouco maiores


DuodenojejunostomiaDuodenojejunostomia em Y de em Y de RouxRoux::-- PerfuraPerfuraçções de 50 a 75% da circunferência duodenal (Grau III)ões de 50 a 75% da circunferência duodenal (Grau III)-- Lesões abaixo da papilaLesões abaixo da papila-- Anastomose TAnastomose T--LL

DERIVADERIVAÇÇÃO DUODENALÃO DUODENAL

15 a 20% das lesões15 a 20% das lesões

ProteProteçção da suturaão da sutura

Demora no diagnDemora no diagnóósticostico

Lesões extensas na parede (Grau IV)Lesões extensas na parede (Grau IV)

Lesões pancreLesões pancreááticas associadas (Grau V)ticas associadas (Grau V)

Lesões Lesões desvascularizantesdesvascularizantes


DiverticulizaDiverticulizaççãoão duodenalduodenal-- Lesões complexas (Grau IV e V)Lesões complexas (Grau IV e V)-- Reparo primReparo primáário do duodeno, antrectomia com vagotomia, rio do duodeno, antrectomia com vagotomia,

gastrojejunostomiagastrojejunostomia, , duodenostomiaduodenostomia terminal, tubo em T no terminal, tubo em T no ducto biliar e drenagem ducto biliar e drenagem periduodenalperiduodenal

DERIVADERIVAÇÇÃO DUODENALÃO DUODENALDiverticulizaDiverticulizaççãoão duodenalduodenal

-- DonovanDonovan e e HagenHagen em 1966 em 1966 –– 11ºº relato no traumarelato no trauma

-- Berne Berne etet al. em 1968 a 1974 al. em 1968 a 1974 –– 50 lesões 50 lesões duodenopancreduodenopancreááticasticasou duodenais severas ou duodenais severas -- 14% de f14% de fíístulas e stulas e mortalidadedemortalidadede 16%16%

-- GogbillGogbill em 1990 em 1990 -- sem vagotomia troncular e sem sem vagotomia troncular e sem drenagem da via biliar:drenagem da via biliar:

Mortalidade semelhante (18 %) e Mortalidade semelhante (18 %) e frequênciafrequência de fde fíístulas stulas menor (3,7%) menor (3,7%)


Exclusão PilExclusão Pilóórica:rica:

-- Lesões Lesões pancreatoduodenaispancreatoduodenais severas (grau IV e V) onde o severas (grau IV e V) onde o reparo primreparo primáário compromete a luz duodenal, ou quando hrio compromete a luz duodenal, ou quando háádesvascularizadesvascularizaççãoão duodenal ou lesões extensas da parede duodenal ou lesões extensas da parede ou prou próóximas a ampola.ximas a ampola.


Exclusão PilExclusão Pilóórica:rica:-- VaughanVaughan 19771977-- Procedimento mais simples, menor tempo, reversProcedimento mais simples, menor tempo, reversíível e vel e

mais fisiolmais fisiolóógicogico-- Reparo primReparo primáário da lesão, rio da lesão, gastrotomiagastrotomia na grande curvatura na grande curvatura

do antro, exclusão pildo antro, exclusão pilóórica com sutura do canal pilrica com sutura do canal pilóórico, rico, gastrojejunostomiagastrojejunostomia llááterotero--laterallateral pela pela gastrotomiagastrotomia

-- Reabertura do piloro espontaneamente em 2 a 3 semanas Reabertura do piloro espontaneamente em 2 a 3 semanas em 90% dos casos.em 90% dos casos.

DERIVADERIVAÇÇÃO DUODENALÃO DUODENALExclusão PilExclusão Pilóórica:rica:

-- VaughanVaughan 1977 1977 –– Bem Bem TaubTaub General Hospital:General Hospital:-- 175 pacientes175 pacientes-- 75 com Exclusão Pil75 com Exclusão Pilóórica rica -- ÓÓbitos: 14 (19%)bitos: 14 (19%)-- ComplicaComplicaçções mais comum: infecciosasões mais comum: infecciosas-- ComplicaComplicaçções associadas diretamente a exclusão pilões associadas diretamente a exclusão pilóórica:rica:-- 2 sangramentos pela 2 sangramentos pela gastrojejunostomiagastrojejunostomia –– reoperadosreoperados-- 1 obstru1 obstruçção da anastomose ão da anastomose –– resoluresoluçção espontâneaão espontânea-- ÚÚlceras marginais: 5%lceras marginais: 5%

VaughanVaughan GD, GD, TheThe use use ofof pyloricpyloric exclusionexclusion in in thethe managementmanagement ofof severesevere duodenal injuries. duodenal injuries. Am J Am J SurgSurg, 1977., 1977.


EExxc

Mortalidades e incidência de fistulização após trauma duodenal

Autor nº de casos Óbitos Fístulas

McInnis e col 22 3 (14%) 2 (9%)

Donovan e Hagen 29 4 (14%) 3 (10%)

Lucas e Ledgerwood 36 7 (19%) 3 (8%)

Webb 50 14 (28%) 3 (6%)

Berne 50 8 (16%) 7 (14%)

Smith 53 15 (28%) 3 (5%)

Stone e Garoni 70 16 (23%) 6 (9%)

Corley 98 23 (24%) 10 (10%)

Morton e Jordan 131 28 (21%) 8 (6%)

Série Presente

Total 175 24 (14%) 4 (2%)

Exclusão pilórica 75 14 (19%) 4 (5%)



Martin TD Martin TD -- Bem Bem TaubTaub General Hospital General Hospital –– 19831983

12 anos de experiência12 anos de experiência

128 procedimentos em 313 pacientes (41%)128 procedimentos em 313 pacientes (41%)

ÓÓbitos: 2(complicabitos: 2(complicaçções ões duodenopancreduodenopancreááticasticas))

FFíístula: 5,5%stula: 5,5%

ÚÚlceras marginais: 12%lceras marginais: 12%

Martin TD, Martin TD, SevereSevere duodenal injuries: duodenal injuries: TreatmentTreatment withwith pyloricpyloric exclusionexclusion andandgastrojejunostomygastrojejunostomy. . ArchArch SurgSurg, 1983., 1983.



FangFang JF, 1998 JF, 1998 –– Proposta de modificaProposta de modificaçção da tão da téécnica cnica -- TTéécnica cnica de reabertura controlada da suturade reabertura controlada da sutura

17 casos de exclusão pil17 casos de exclusão pilóórica: rica:

grupoIgrupoI –– VaughanVaughan (8)(8)

grupo II grupo II –– nova tnova téécnica(9)cnica(9)

Resultados: grupo I: 1 fResultados: grupo I: 1 fíístula e 2 stula e 2 úúlceras marginaislceras marginais

grupoIIgrupoII: sem complica: sem complicaççõesões

FangFang JF, JF, ControlledControlled ReopenReopen Suture Suture TechniqueTechnique for for PyloricPyloric ExclusionExclusion. . SurgerySurgery ofof Trauma, Trauma, 1998.1998.

DERIVADERIVAÇÇÃO DUODENALÃO DUODENALReparo primReparo primáário e rio e duodenostomiaduodenostomia com tubo:com tubo:

-- LaceraLaceraçção duodenal grau III, ão duodenal grau III, desvascularizadesvascularizaççãoão e linha de e linha de sutura com tensãosutura com tensão

-- Reparo primReparo primáário com 2 ou 3 tubosrio com 2 ou 3 tubos

-- DiminuiDiminuiçção da pressão ão da pressão intraluminalintraluminal e da passagem de e da passagem de conteconteúúdo gdo gáástricostrico

-- Popularizada no trauma por Popularizada no trauma por StoneStone e e GaroniGaroni em 1966.em 1966.


DERIVADERIVAÇÇÃO DUODENALÃO DUODENALReparo primReparo primáário e rio e duodenostomiaduodenostomia com tubo:com tubo:

StoneStone e e FabianFabian, 1979, 19791 1 óóbito/237 pacientes com tubos bito/237 pacientes com tubos

X X 8 8 óóbitos/44 pacientes sem tubosbitos/44 pacientes sem tubos

Não houve sucesso nos trabalhos posteriores:Não houve sucesso nos trabalhos posteriores:SnyderSnyder etet al, 1980 al, 1980 –– 101 pacientes 101 pacientes –– sem diferensem diferençças estatas estatíísticassticasIvaturyIvatury etet al, 1985 al, 1985 –– 2 grupos 2 grupos –– 30% f30% fíístulas nos com tubosstulas nos com tubos

-- CrCrííticasticas

IvaturyIvatury RR, RR, ComplexComplex Duodenal Injuries. Duodenal Injuries. SurgSurg ClinClin NorthNorth Am, 1996.Am, 1996.

RESSECRESSECÇÇÕES DUODENAISÕES DUODENAIS

RessecRessecçção com anastomose primão com anastomose primáária ria ((duodenoduodenostomiaduodenoduodenostomia) :) :

-- Ruptura de 50 Ruptura de 50 àà 100 % da 1100 % da 1ªª, 3, 3ªª ou 4ou 4ªª porporçção (grau III), ou ão (grau III), ou lesão de 50 lesão de 50 àà 75% na face anterior da 275% na face anterior da 2ªª porporçção.ão.

-- Lesão distal Lesão distal àà ampolaampola

-- Não hNão háá desvascularizadesvascularizaççãoão de arco duodenalde arco duodenal

-- Comprometimento pancreComprometimento pancreáático moderadotico moderado

RESSECRESSECÇÇÕES DUODENAISÕES DUODENAISDuodenopancreatectomiaDuodenopancreatectomia::

-- Lesões Associadas ao pâncreas: 10Lesões Associadas ao pâncreas: 10--55%55%

-- Mortalidade: 25Mortalidade: 25--32%32%

-- Cirurgia de exceCirurgia de exceçção: pacientes estão: pacientes estááveis, com lesões veis, com lesões pancreatoduodenaispancreatoduodenais complexas, com desconexão do ducto complexas, com desconexão do ducto pancrepancreáático ou tico ou desvascularizadesvascularizaççãoão duodenal (grau V), ou duodenal (grau V), ou lesão extensa da 2lesão extensa da 2ªª porporçção duodenal com envolvimento da ão duodenal com envolvimento da ampola ou ducto biliar distal (grau IV).ampola ou ducto biliar distal (grau IV).

-- PancreatografiaPancreatografia intraoperatintraoperatóóriaria

RESSECRESSECÇÇÕES DUODENAISÕES DUODENAISOrganOrgan InjuryInjury ScallingScalling CommitteCommitte ofof thethe AmericanAmerican

AssociationAssociation for for thethe SurgerySurgery ofof Trauma Trauma ESCALA DE TRAUMA PANCREESCALA DE TRAUMA PANCREÁÁTICOTICO

Grau Grau Tipo de Lesão Tipo de Lesão DescriDescriçção da lesão ão da lesão

II Hematoma Hematoma


Contusão leve sem lesão Contusão leve sem lesão ductalductal

LaceraLaceraçção superficial sem lesão ão superficial sem lesão ductalductal

IIII Hematoma Hematoma


Contusão maior sem lesão Contusão maior sem lesão ductalductal ou perda tecidual ou perda tecidual

LaceraLaceraçção maior sem lesão ão maior sem lesão ductalductal ou perda tecidual ou perda tecidual

IIIIII LaceraLaceraçção ão TransecTransecççãoão distal ou lesão do parênquima com distal ou lesão do parênquima com lesão lesão ductalductal

IVIV LaceraLaceraçção ão TransecTransecççãoão proximal ou lesão proximal ou lesão parenquimatosaparenquimatosaenvolvendo a ampola envolvendo a ampola

VV LaceraLaceraçção ão Trauma maciTrauma maciçço envolvendo a cabeo envolvendo a cabeçça do pâncreas a do pâncreas

RESSECRESSECÇÇÕES DUODENAISÕES DUODENAISManejo das lesões de pâncreas associadasManejo das lesões de pâncreas associadas

Controle do danoControle do dano

Pacientes instPacientes instááveis com mveis com múúltiplas lesões associadas: ltiplas lesões associadas: -- Controle da hemorragiaControle da hemorragia-- Drenagem das Drenagem das ááreas de lesão com freas de lesão com fíístulas externasstulas externas-- LigaLigaçção do ducto biliar comumão do ducto biliar comum-- LigaLigaçção do ducto pancreão do ducto pancreáático tico -- Fechamento das lesões Fechamento das lesões gastrointestinaisgastrointestinais-- ReoperaReoperaççãoão 24 24 –– 48 horas ap48 horas apóós. s.


RESUMORESUMO

Lesões grau I ou II: Lesões grau I ou II: DuodenorrafiasDuodenorrafiasPatchsPatchs ou enxertos*ou enxertos*

Lesões grau III:Lesões grau III:DuodenojejunostomiaDuodenojejunostomia em Y de em Y de RouxRouxReparo primReparo primáário e rio e duodenostomiaduodenostomia com tubocom tuboRessecRessecçção duodenal com anastomose primão duodenal com anastomose primááriaria

Lesões grau IV ou V:Lesões grau IV ou V:DiverticulizaDiverticulizaççãoão duodenalduodenalExclusão pilExclusão pilóóricarica

DuodenopancreatectomiasDuodenopancreatectomias

COMPLICACOMPLICAÇÇÕESÕESComplicaComplicaçções: 30ões: 30--100%100%Mortalidade do trauma duodenal: 16Mortalidade do trauma duodenal: 16--20%20%Fatores associados ao aumento da Fatores associados ao aumento da morbimortalidademorbimortalidade::

-- Intervalo entre a lesão e a cirurgia* Intervalo entre a lesão e a cirurgia* -- Agente da lesão Agente da lesão –– trauma fechadotrauma fechado-- LocalizaLocalizaçção da lesãoão da lesão-- Lesões associadas? Lesões associadas? CarriloCarrilo:: Lesão do pâncreas aumenta Lesão do pâncreas aumenta morbimortalidademorbimortalidadeSnyderSnyder: : Somente lesão do ducto biliar comum aumenta Somente lesão do ducto biliar comum aumenta

morbimortalidademorbimortalidade

Lucas CE, Lucas CE, FactorsFactors influencinginfluencing thethe outcomeoutcome afterafter bluntblunt duodenal duodenal injuryinjury. J Trauma, 1975.. J Trauma, 1975.CarriloCarrilo EH, EH, EvolutionEvolution in in thethe managementmanagement ofof duodenal injuries. duodenal injuries. JournalJournal ofof Trauma, 1996.Trauma, 1996.SnyderSnyder WH, WH, TheThe surgicalsurgical managementmanagement ofof duodenal trauma. duodenal trauma. ArchArch SurgSurg, 1980., 1980.

COMPLICACOMPLICAÇÇÕESÕES

-- FFíístulas duodenais : 0stulas duodenais : 0--17% 17% -- Mortalidade: 2%Mortalidade: 2%-- Geralmente apGeralmente apóós o 5s o 5ºº DPO.DPO.-- CondutaConduta



ObstruObstruçção duodenal:ão duodenal:

-- Incidência: 5Incidência: 5--8%8%

-- Grandes reparos duodenais sem Grandes reparos duodenais sem gastrojejunostomiasgastrojejunostomias..

-- ObstruObstruçções totais: conservador atões totais: conservador atéé 1 semana.1 semana.

-- ObstruObstruçções parciais: conservador atões parciais: conservador atéé 33--4 semanas.4 semanas.

-- Tratamento: Tratamento: gastrojejunostomiasgastrojejunostomias..


Abscessos: 10,9% Abscessos: 10,9% -- 18,4%18,4%

FFíístulas biliares: 1,3%stulas biliares: 1,3%

PancreatitePancreatite: 2,5 : 2,5 –– 14,9%14,9%

RELATO DE CASORELATO DE CASO

AnamneseAnamnese(23/07/2003):(23/07/2003):

ID: D.M.F., masculino, 48 anos, casado, reside em ItaguaID: D.M.F., masculino, 48 anos, casado, reside em Itaguaíí..

““HDA: HHDA: Háá dois dias ao dirigir Kombi sem cinto de segurandois dias ao dirigir Kombi sem cinto de segurançça, a, sentiu dor de forte intensidade no abdome seguido de sentiu dor de forte intensidade no abdome seguido de ssííncope e ncope e consequenteconsequente colisão com poste de luz. Foi colisão com poste de luz. Foi atendido na emergência do Hospital em Itaguaatendido na emergência do Hospital em Itaguaíí, referindo , referindo dor de forte intensidade devido ao choque com o volante da dor de forte intensidade devido ao choque com o volante da Kombi. Transferido Kombi. Transferido àà emergência do HMCF ontem e emergência do HMCF ontem e submetido submetido àà cirurgia.cirurgia.

HPP: Nega HAS, DM, tabagismo ou qualquer outra HPP: Nega HAS, DM, tabagismo ou qualquer outra patologia. patologia. EtilismoEtilismo social.social.””


Admissão na emergência(22/07/2003):Admissão na emergência(22/07/2003):

““IrritaIrritaçção ão peritonealperitoneal e le lííquido livre na cavidadequido livre na cavidade””

Exames laboratoriais:Exames laboratoriais:

HT: 52,9 HB:17,2HT: 52,9 HB:17,2

LeucLeucóócitos: 29100 com 30% de bastões.citos: 29100 com 30% de bastões.

Amilase: 744Amilase: 744

LipaseLipase: 653: 653

CreatininaCreatinina: 1,6: 1,6

UrUrééia: 54ia: 54

TAP: 57%TAP: 57%

RELATO DE CASORELATO DE CASODescriDescriçção cirão cirúúrgica:rgica:

Incisão mediana supra e Incisão mediana supra e infraumbilicalinfraumbilical e abertura por planos.e abertura por planos.Encontramos infiltraEncontramos infiltraçção de suco digestivo em altura de ão de suco digestivo em altura de

duodeno e duodeno e mesocmesocóólonlon transverso. Secretransverso. Secreçção ão serosero--hemorrhemorráágicagica espessa em pouca quantidade espessa em pouca quantidade intraabdominalintraabdominal..

Realizamos:Realizamos:11-- Manobra de Manobra de KocherKocher que mostrou lesão de 70% da que mostrou lesão de 70% da

circunferência duodenal. Visualizamos a papila que circunferência duodenal. Visualizamos a papila que encontraencontra--se intacta.se intacta.

22-- DuodenorrafiaDuodenorrafia em dois planos, de alto risco, devido a em dois planos, de alto risco, devido a friabilidadefriabilidade e edema das bordas.e edema das bordas.

33-- Fechamento do piloro com Fechamento do piloro com VicrylVicryl 2.0.2.0.44-- GastroenteroanastomoseGastroenteroanastomose em grande em grande cuevaturacuevatura, pr, préé--ccóólica.lica.55-- ÊnteroÊntero--ênteroanastomoseênteroanastomose em dois planos.em dois planos.66-- ColecistostomiaColecistostomia..77--Drenagem com 4 drenos de Drenagem com 4 drenos de PenrosePenrose da lesão duodenal.da lesão duodenal.88--Lavagem exaustiva da cavidade e fechamento por planos.Lavagem exaustiva da cavidade e fechamento por planos.


EvoluEvoluçção:ão:24/07/2003: Boa diurese, levemente 24/07/2003: Boa diurese, levemente taquictaquicáárdicordico e e

taquipneicotaquipneico, mantendo n, mantendo nííveis veis presspressóóricosricos, com ausculta , com ausculta pulmonar diminupulmonar diminuíída em base direita.da em base direita.

Dreno de Dreno de penrosepenrose: 25 ml: 25 mlColecistostomiaColecistostomia: 400 ml: 400 mlHT: 42,5 HB: 14,5HT: 42,5 HB: 14,5CreatininaCreatinina: 1,1: 1,1Amilase: 182Amilase: 182LipaseLipase: 131: 131


EvoluEvoluçção:ão:

01/08/2003: Boa evolu01/08/2003: Boa evoluçção pão póóss--operatoperatóória. ria.

Um pico febril. Moderada quantidade de secreUm pico febril. Moderada quantidade de secreçção purulenta ão purulenta pelo pelo PenrosePenrose. Paciente iniciou dieta de prova. . Paciente iniciou dieta de prova. ColecistostomiaColecistostomia: 300 ml.: 300 ml.

LeucoLeuco: 13900 com 10% bastões: 13900 com 10% bastões

LipaseLipase: 704: 704

Amilase: 183Amilase: 183

USG: Pequena quantidade de lUSG: Pequena quantidade de lííquido quido peripancreperipancreááticotico e entre e entre

alalçças em FI direitaas em FI direita..


EvoluEvoluçção:ão:

12/08/2003:12/08/2003:

2222ºº DIHDIH

2121ºº DPODPO

Pc em Pc em óótimo estado geral, sem queixas, timo estado geral, sem queixas, afebrilafebril, abdome , abdome inocente, exames laboratoriais normais.inocente, exames laboratoriais normais.

ColecistostomiaColecistostomia: 150 ml/24h: 150 ml/24h

CD: alta hospitalar.CD: alta hospitalar.


ReinternadoReinternado em AGO/05 por quadro de cem AGO/05 por quadro de cóólica biliar.lica biliar.

USG: USG: colelitcolelitííasease..

EDA: normal.EDA: normal.

Realizado Realizado colecistectomiacolecistectomia convencional.convencional.

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Trauma Duodenal