Troubles du comportement chez un dément

Troubles du comportement chez un dément

Behavioral symptoms in dementiaF. Lebert *, G. BlanquartCentre de la Mémoire, Centre médical des Monts de Flandre, rue Neuve-Église, 59270 Bailleul, France

MOTS CLÉSMaladie d’Alzheimer ;Démence ;Troubles ducomportement ;Confusion ;Psychotropes ;Inhibiteurs de lacholinestérase

KEYWORDSAlzheimer’s disease;Dementia;Behavioral troubles;Delirium;Psychotropic agents;Cholinesteraseinhibitors

Résumé La façon de gérer un trouble du comportement est surtout dépendante de sonmode de survenue. Des symptômes de survenue brutale sont évocateurs de confusion. Ilsjustifient un bilan somatique et le traitement est le traitement de la cause (infection,constipation...), tandis qu’un trouble de survenue progressive est plus en rapport avec lacause de démence et est une indication d’un traitement par psychotrope. Une aidesociale, juridique et psychologique doivent accompagner les précédents aspects.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract The management of a behavioral disorder depends above all on its way of onset.Sudden onset of symptoms is often a manifestation of delirium, however a progressivebehavioral impairment is more related with the cause of dementia. In the first case, aftersomatic check-up, the treatment is treating the cause (infections, constipation...); in thesecond case, a psychotropic agent must be prescribed. The pharmacological managementmust be completed with social and psychological help, in addition to legal assistance.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

L’expression si peu précise de « troubles du com-portement du sujet âgé » est la conséquence de lagrande variabilité étiologique des symptômes psy-chiatriques avec l’avancée en âge. Les démencessont les causes les plus fréquentes de troubles ducomportement du sujet âgé bien plus que les mala-dies psychiatriques. On ne peut choisir un traite-ment adapté qu’en connaissant l’étiologie des trou-bles du comportement. Comment s’y prendre ?Au cours de l’entretien, il faut :

• avoir un interlocuteur qui connaisse le patient,son comportement durant les derniers mois, sesantécédents, ses traitements ;

• savoir comment sont survenus les troubles ducomportement, brutalement ou insidieusementet depuis combien de temps ils sont présents ;

• demander s’il y a eu parallèlement une aggrava-tion de son état cognitif (chute du score auMMS) ;

• demander s’il y a eu des symptômes évocateursd’une confusion (Encadré 1) ;

• demander si le malade avait une maladie psy-chiatrique avant l’état de démence.

Survenue brutale des troublesdu comportement

Si les troubles du comportement sont survenus bru-talement, qu’il y a une aggravation cognitive, quele patient présente des symptômes de confusion,

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (F. Lebert).

EMC-Médecine 1 (2004) 520–525

http://france.elsevier.com/direct/EMCMED/

1762-4193/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcmed.2004.08.001

les troubles du comportement ne sont pas dus à lamaladie causant la démence, comme la maladied’Alzheimer, mais le plus souvent à une autre mala-die souvent extracérébrale ou à des effets iatrogè-nes (Fig. 1).

Le patient ayant une démence exprime peu deson ressenti physique et si l’examen clinique estpeu sensible, il est cependant nécessaire recher-chant une bronchopneumopathie, une péricardite,un syndrome douloureux abdominal, un fécalome,une infection gynécologique, mais si l’examen cli-nique est négatif, aucune pathologie ne sera pourautant formellement éliminée justifiant la réalisa-tion d’un bilan paraclinique simple.

Bilan paraclinique

Il s’impose alors en plus de l’examen cliniquecomme une enquête sur la prise de traitements etd’alcool. Les médicaments les plus confusionnantssont les anticholinergiques, les neuroleptiques etles benzodiazépines de demi-vie longue (Enca-dré 2).1

Patient agité, ne se laissant pas examiner

Il est même agressif ; le sédatif alors à utiliser est leméprobamate (comprimé à 250 et 400 mg) jusqu’à3/j ou intramusculaire (ampoules de 400 mg)jusqu’à 3/j.2

Si le méprobamate est inefficace, proposer l’hy-droxyzine (comprimé ou sirop ou intramusculaire)ou une benzodiazépine de demi-vie courte.Ne pas donner de neuroleptiques.3

Encadré 1 Manifestations d’une confusion

Brutalité de survenueFluctuationInversion nycthéméraleTroubles de vigilanceTroubles des perceptionsTroubles de l’activité psychomotricePerplexité anxieuseAggravation des troubles cognitifs

Figure 1 Arbre décisionnel devant un trouble du comportementlors de démence. AVC : accident vasculaire cérébral.

Encadré 2 Bilan minimal à réaliser en l’absence de point d’appel lors d’une aggravation récente destroubles du comportement

Numération-formule sanguineIonogramme, urée, créatinineBilan hépatiqueC reactive protein, vitesse de sédimentationCalcémieCréatine phosphokinase, troponine (si possible)GlycémieThyroid stimulating hormone si le dosage date de plus d’une annéeExamen cytobactériologique des urinesAbdomen sans préparationRadiographie des poumonsÉlectrocardiogramme

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Peut-on laisser le patient à son domicileou dans son établissement ?

L’hospitalisation est nécessaire :• si les psychotropes conseillés ne permettent pasd’examiner le patient ou le laissent dans un étatdangereux pour lui-même ou son entourage ;

• si les examens ne peuvent être faits en ville ou siun complément de bilan plus compliqué doitêtre réalisé (exemple : fibroscopie gastriqueavec prémédication) ;

• lorsque l’entourage contribue aux troubles ducomportement par incompréhension de la mala-die ;

• si l’entourage est épuisé, en les informant dès ledépart que cette hospitalisation ne pourra sepoursuivre en attente d’un établissement.Le refus du patient n’est pas suffisant pour s’abs-

tenir d’hospitalisation en raison de ses troubles dujugement et de sa dangerosité pour lui-même etson entourage.

Où l’hospitaliser ?

De préférence dans les unités de soins Alzheimer,c’est-à-dire dans des services qui, en plus de répon-dre aux critères de Volicer4 (Encadré 3), doivent :

• avoir l’expérience pour peser le pour et lecontre de soins plus lourds utilisables ponctuel-lement (exemple : sonde gastrique, perfusionsintraveineuses...) ;

• savoir quotidiennement remettre en cause leurchoix en équipe avec information des proches ;

• mettre en place des actions de prévention(exemple : nutrition, hydratation...) ;

• disposer d’une équipe soignante suffisante pourmaîtriser l’agitation ;

• avoir des relations étroites avec le secteur gé-riatrique médicosocial pour prévoir la sortie.

Pour le transfert

Recommander une ambulance couchée après trai-tement sédatif en demandant à la famille de pren-dre contact très rapidement avec les médecins duservice afin qu’ils apportent les informations né-cessaires au soin.

Penser à protéger le patient

Il faut penser à protéger le patient de lui-même(exemple : dépenses inadaptées) et aussi des diffé-rents intervenants familiaux ou non en proposantune mise sous sauvegarde en urgence.

Penser à retirer les armes

Il faut y penser en cas de maintien au domicile, et àcacher les clés de voiture.

À la sortie de la crise

Un rendez-vous avec un spécialiste (neurologue/psychiatre/gériatre) doit être programmé afin derefaire le point sur l’état cognitif à distance del’épisode aigu.

En fait, il y a des mois que cela dure

Deux cas de figure : soit l’étiologie de la démenceest connue, soit elle ne l’est pas.Le traitement des troubles du comportement

sera bien meilleur si la cause de démence estconnue.

Si le diagnostic n’a pas encore été fait

Il est donc recommandé d’adresser le patient à unspécialiste de ville ou en centre de mémoire avec sipossible :

• un accompagnant ;• la liste de ses antécédents ;• la liste de ses médicaments ;• un MMS d’il y a quelques mois ;• une évaluation de l’autonomie ;• un examen radiologique, imagerie par réso-nance magnétique ou scanner sans injectionavec coupes temporales internes.

Le diagnostic est connu

La caractérisation des troubles du comportementpeut se faire en demandant aux proches de remplir

Encadré 3 Critères de Volicer d’unité de vie Alzheimer

Lieu individualisé avec un environnement adaptéRéservé à des personnes présentant une démenceDoté d’un personnel forméIntégrant la participation des famillesAyant un projet de soins spécifique prenant en compte la qualité de vie, la dignité et le confort

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le questionnaire de dyscontrôle comportemental(QDC) (Tableau 1).5

Il s’agira alors :• de s’assurer que les symptômes sont com-patibles avec le diagnostic retenu. Parexemple, la survenue d’hallucinations doit faireréviser un diagnostic de démence frontotempo-rale ;

• de rechercher un lien entre leur survenue etl’utilisation de médicaments (Tableau 2) ;

• de rechercher des facteurs environnementauxfavorisants (Tableau 3) ;

• de rechercher des déficits en perception favori-sants, surdité et cécité ;

• de choisir le bon traitement pharmacologique(Tableau 4) ;3

• de pouvoir proposer un accueil de jour ou unhébergement temporaire ;

• de réfléchir aux limites du maintien à domicile ;• de lutter contre l’épuisement de l’entourage.

Conclusion

Les troubles du comportement en gériatrie sontcomme la fièvre en infectiologie, il ne s’agit pas des’arrêter à l’utilisation d’antipyrétiques.

Tableau 1 Questionnaire de dyscontrôle comportemental (répondre oui à la rubrique si au moins une des propositions est vraie).

Grignotage sucré :Grignote-t-il entre les repas des aliments sucrés qu’il va lui-même chercher, parfois même en cachette, vous en demande-t-il aumoins 2 fois dans la journée alors que ce n’était pas dans ses habitudes ?Hypersomnie :Dort-il facilement plus de 1 heure pour la sieste, s’endort-il dans la matinée ?Hallucinations :Lui arrive-t-il de voir des personnes qu’il peut décrire alors qu’il n’y a personne, lui arrive-t-il de voir des animaux ou de ramasserdes objets alors qu’il n’y a rien, l’avez-vous déjà vu parler à quelqu’un alors qu’il n’y a personne à ses côtés ?Troubles de la perception :Lui arrive-t-il de parler dans le miroir, de croire que les personnes à la télévision peuvent entendre ses propos ou ceux de sesproches, d’entendre des bruits qu’il imagine être en rapport avec des personnes imaginaires présentes dans la maison, reconnaît-iltoujours sa maison, parle-t-il de parents morts comme s’ils étaient vivants ?Délire interprétatif :Croit-il qu’on lui veut du mal, qu’on va le voler, est-il devenu jaloux, se fait-il des idées sur telle ou telle personne ?Sundowning :Est-il moins calme ou plus agité en fin d’après-midi, ses troubles du comportement sont-ils plus importants après 16 heures ?Irritabilité :Se met-il facilement en colère pour de simples rumeurs, lorsqu’on le force à faire quelque chose de banal ?Tasikinésie :A-t-il du mal à rester assis, est-il toujours en mouvement, a-t-il du mal à rester assis durant tout le repas, a-t-il du mal à rester assisdevant la télévision même avec un proche ?Désinhibition :A-t-il des propos déplacés, malhonnêtes qu’il n’aurait jamais tenus avant sa maladie, a-t-il moins de pudeur ?Négligence :Se laisse-t-il aller physiquement pour son hygiène corporelle, la tenue et l’harmonie de ses vêtements, l’état de ses cheveux, parrapport à ses habitudes antérieures ?Tristesse :Est-il triste quel que soit le moment de la journée ? (à aucun moment vous n’arrivez à le faire sourire)Hyperémotivité :A-t-il plus facilement la larme à l’œil, lorsque de la famille vient le voir, lorsqu’il regarde un film triste, des photos ou lorsqu’iln’arrive pas à faire telle ou telle chose ?Exaltation :Est-il devenu plus gai (rit et plaisante facilement) qu’auparavant et cela indépendamment du contexte comme s’il n’était plustouché par les événements tristes ?Apathie :Doit-il être tout le temps stimulé pour pouvoir initier des gestes de la vie quotidienne (débuter sa toilette, se mettre à table,manger, sortir...), a-t-il tendance à ne plus bouger de son fauteuil ?Anxiété :Se fait-il maintenant du souci pour tout, a-t-il du mal à rester seul car il a toujours besoin de la présence d’un proche pour lerassurer ?


Tableau 2 Troubles du comportement d’origine médicamenteuse lors de démence.

Symptômes Classes pharmacologiquesApathie Neuroleptiques,

inhibiteurs de la recapture de la sérotonineHypersomnie Neuroleptiques, benzodiazépinesEuphorie Agents sérotoninergiques

Œstrogènes, corticoïdesDésinhibition MémantineInstabilité psychomotrice Neuroleptiques,

inhibiteurs de la recapture de la sérotonineHallucinations Agonistes dopaminergiques

AnticholinergiquesAnticholinestérasiquesZolpidemCorticoïdes

Tableau 3 Troubles du comportement aggravés par des événements environnementaux.

Symptômes SituationsTristesse, anxiété Les mises en échec et les remarques négatives

Être seulL’inconfort (vêtements, fauteuil, lit..)

Irritabilité, agitation Les mises en échec, les remarques négatives et infantilisantes, une température froide parexemple pour la toiletteUn environnement bruyant

Troubles de perception Reflets des lumières dans les vitres et les glacesInstabilité psychomotrice L’absence d’espace du lieu de vie, peu de sortiesGrignotage Le libre accès à l’alimentation

Tableau 4 Indications des traitements pharmacologiques dans les troubles du comportement au long cours.

Classes pharmacologiques Indications Posologies recommandéesAgents sérotoninergiques : antidépres-seurs

Symptômes dépressifs, anxiété, irritabi-lité,

-Fluoxétine 20-40 mg/j-Fluoxamine 50-150 mg/j-Citalopram 10-30 mg/j-Sertraline + idées délirantes 20-50 mg/j-Trazodone + instabilité psychomotrice 75-300 mg/jThymorégulateurs Agitation

Hostilité- Carbamazépine 100 mg/j, jusqu’à obtenir taux sanguin de

8 à 12 ng/ml- Valproate de sodium 125 mg/j, jusqu’à obtenir taux sanguin de

50-60 ng/mlAntipsychotiques atypiquesa

- Rispéridone Agressivité, idées délirantes 0,5-2 mg/j- Olanzapine Agitation/agressivité + délire et halluci-

nations5 mg/j

Inhibiteurs de la cholinestérase Prévention de la survenue d’hallucina-tions, d’apathie, d’anxiété

Posologies efficaces sur les troubles cogni-tifs

a Attention mise en évidence d’une augmentation du risque des AVC et parfois des décès en 2004 (AFSSAPS)

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Références

1. Lebert F. Thérapeutiques pharmacologiques psychotropesdu sujet âgé. Encycl Méd Chir. Psychiatrie. Paris: ElsevierSAS; 2001. 37-540-C-10. p. 8.

2. Micas M, Voisin T. Les états confusionnels chez la personneâgée. In: Vetel JM editor, Les troubles du comportementdu sujet âgé. Paris: SERDI; 2002. p. 13–30.

3. Lebert F, Robert P, Rigaud AS. Prise en charge des troublesdu comportement dans les démences. Rev Neurol 2000;156:767–72.

4. Volicer L. Goals of dementia special care units. In:Holmes D, Teresi JA, Ory M, editors, Special care units.Paris: SERDI; 2000. p. 93–103.

5. Lebert F, Pasquier F, Petit H. Évaluation comportementaledans la démence de type Alzheimer par le questionnaire dedyscontrôle comportemental. Presse Méd 1996;25:665–7.


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