Tularēmija bērniem

Medicīnas fakultātes Pediatrijas studiju programmas

6 kursa 16gr. studente Renāte Brante

Kas ir tularēmija?

• Tularēmija jeb Trušu drudzis ir bakteriāla zoonozes slimība, kuru ierosina Francisella tularensis .

• F. tularensis ir nekustīga, obligāti aeroba, fakultatīvi intracelulāra Gram-negatīva lodveida baktērija

• Šīs slimības ierosinātājs ir viena no visinfekciozākajām zināmajām patogēniskajām baktērijām. Infekciozā deva ir ļoti maza un atkarīga no inficēšanās veida. Cilvēka inficēšanai ir pietiekami, ja organismā caur ādu vai gļotādu nonāk, vai tiek aspirēti no 10 līdz 50 mikroorganismiem.[1]

Vēsture

• Pirmo aprakstu par tularēmiju veica Homma-Sokens 1837 gadā. Aprakstot to kā febrilu slimību ar ģeneralizētu limfadenopātiju cilvēkiem, kas ēduši inficēta truša gaļu.

• 1911 gadā McCoys pirmo reizi izolēja izraisītājorganismu

• 1912gadā McCoys un Chapins kultivēja šo mikroorganismu un nosauca par Bacterium tularense.

• Pirmais bakteroloģiski pierādītais tularēmijas gadījums tika aprakstīts 1914 gadā, to izdarīja Vails.

Epidemioloģija

http://www.gideononline.com/cases/apples-and-oranges/

 Tularēmijas gadījumi atsevišķās Eiropas valstīs 2002. – 2011.gadā

Valsts 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002

Latvija

Lietuva 1 1 2 1 2

Igaunija 2 1 2

Zviedrija 350 484 244 382 174 241 246 224 698 160Somija 75 91 405 116 403 475 62 151 823 106

Norvēģija 180 33 13 66 49 11 19 18 22 16

Polija 6 4 1 4

Baltkrievija 1 2

Ukraina 8 3 1 5 4

http://www.epinorth.org/eway/default.aspx?pid=230&trg=MainArea_5260&MainArea_5260=5279:0:15,2937:1:0:0:::0:0

Tularēmijas ierosinātājs

• Francisella tularensis ir nekustīga, obligāti aeroba, fakultatīvi intracelulāra Gram-negatīva lodveida baktērija. Tā var augt dažādās šūnās- makrofāgos, endotēlija šūnās, kā arī hepatocītos.

• Francisella tularensis ir četras apakšgrupas:– F. tularensis biovar holarctica (visizplatītākā)– tularensis (ar visaugstāko patogenitāti)– mediasiatica, un novicida (mazāk patogēnas) [1]

• Infekcijas rezervuāri ir mazie zīdītāji, piemēram, grauzēji, peles, ūdensžurkas, vāveres un zaķi

Iespējamie inficēšanās ceļi• Inficēšanās notiek dažādos veidos:

- ar posmkāju kodieniem (ērču, dunduru, odu),- saskaroties ar inficētiem dzīvniekiem, dzīvnieku audiem vai šķidrumiem, - saskaroties ar kontaminētu ūdeni vai augsni, izraisītājam nonākot organismā caur bojātu ādu vai gļotādām,- lietojot uzturā kontaminētu ūdeni vai pārtiku, - ieelpojot infekciozus aerosolus (piem., putekļus, kas nonāk gaisā, pļaujot zāli vai apgriežot krūmus, kas piesārņoti ar tularēmiju izraisošu baktēriju) [2]

2. LATVIJAS REPUBLIKAS VESELĪBAS MINISTRIJA,, SLIMĪBU PROFILAKSES UN KONTROLES CENTRS :TULARĒMIJA:Informācija ārstniecības personām(31.08.2012.)

Iespējamie inficēšanās ceļiFigure 3. Francisella tularensis enters the respiratory tract and (2) the lamina propria of the respiratory bronchioles via M cells; (3) Digested antigen is taken up by dendritic cells; the dendritic cells travel to regional lymph nodes and present F. tularensisantigens to T-helper 1 cells; (4) T-helper 1 cells proliferate; they may return to site of initial infection; (5) restimulation by local antigen presenting cells results in interferon-γ production and macrophage activation; (6) Failure to clear the F. tularensisresults in granuloma formation.

http://www.ppdictionary.com/bacteria/gnbac/tularensis.htm

Klīniskā manifestācija

• Inkubācijas periods ir 3 - 5dienas (maksimāli 25dienas)

• Tularēmijai tiek izdalītas sešas klīniskās formas: – Respiratorā – Ulceroglandulārā– Tifoīdā – Dziedzeru – Okulogladulārā– Orofaringeālā un septicēmijas forma

Klīniskā manifestācija• Bērniem klīniskā prezentācija ir tāda pati kā pieaugušajiem.• Tomēr tiek aprakstīts, ka bērniem biežāk ir drudzis, faringīts, hepatosplenomegālija [1]• Kopīgie simptomi visām tulerēmijas formām :

– Pēkšņa slimības sākums ar drudzi un drebuļiem– Pulsa- temperatūra disociācija– Galvassāpes– Anoreksija– Nogurums, nespēks– Miaļģija– Klepus– Vemšana– Faringīts– Sāpes vēderā– Svara zudums– Sekundārā pneimonīts (var rasties 45-83% pacientu ar tifoidālo formu) [3]

1. http://emedicine.medscape.com/article/969528-clinical3. http://health.nytimes.com/health/guides/disease/tularemia/overview.html

Ulceroglandulārā tularēmija• Visizplatītākā tularēmijas forma • Sastopamība līdz pat 85% no visiem tularēmijas gadījumiem, bērniem 44%[1]• To ierosina saskarsme ar kontaminētiem dzīvnieku audiem, vidi vai posmkāju kodiens.• Sākotnēji inokulācijas vietā izveidojas lokāla papula, parādās drudzis un sāpes. Bojājums

var izraisīt niezi un palielinoties veidot pustulu, kura pārplīst un pārveidojas par sāpīgu, lēni dzīstošu čūlu, kuru klāj melna krevele. Čūlas ir atsevišķu bojājumu veidā, diametrā no 0,4 līdz 3,0 cm. Čūlas parasti ir ar paceltu malu un robainu gultni. Var parādīties arī lokāli vezikulopapulāri izsitumi.

• Bojājuma rezultātā nedaudz var palielināties viens vai vairāki reģionālie limfmezgli, kuri var kļūt fluktuējoši un pārplīst, izdalot biezpienveida (kazeozu) masu. Lokālā slimība bieži turpina progresēt, par spīti atbilstošai antibakteriālai terapijai. Šai slimības formai nav novērota nedz smaga pakāpe, nedz komplikācijas. Limfadenopātija var saglabāties pat 3 gadus.[2]

• Bojājumi, kurus izraisījuši zīdītāju slimību pārnēsātāji, parasti atrodas uz augšējām ekstremitātēm, bet posmkāju radītie bojājumi – uz apakšējām ekstremitātēm, cirksnī vai pat starpenē.

1 http://emedicine.medscape.com/article/969528-clinical2 LATVIJAS REPUBLIKAS VESELĪBAS MINISTRIJA, SLIMĪBU PROFILAKSES UN KONTROLES CENTRS :TULARĒMIJA:Informācija ārstniecības personām(31.08.2012.)

http://5minuteconsult.com/ViewImage/7051337http://www.turkishjournalpediatrics.org/?fullTextId=1033

• Dziedzeru forma veido 3-20% gadījumu, un ir otrā izplatītākā forma pieaugušajiem. Rodas sāpīga limfadenopātija bez redzamām ādas bojājuma pazīmēm.

• Okuloglandulārā forma, kas sastāda 0-5% gadījumu, ir sekundāra. Tā rodas, ja pieskaras vai berzē acis ar netīrām rokām.

• Parinauda okuloglandulārais sindroms ir vienpusējs konjunktivīts ar ipsilaterālu preaurikulāru adenopātiju.– Vienpusēja konjunktivīts– radzenes čūlas– Limfadenopātija (visbiežāk kakla, bet preauricular un submandibulārajā

arī jāievēro)– fotofobija– asarošana– plakstiņa tūska– Redzes zudums (reti)

Orofaringeālā forma• Otrā visizplatītākā tularēmijas forma bērniem.• Orofaringeālā tulerēmijas formas biežums 0-12% • 23% gadījumu pacienti inficējas apēdot nepietiekami

apstrādātu inficētu gaļu vai lietojot piesārņotu ūdeni uzturā. – Eksudatīvs faringīts vai tonsilīts (dažkārt var attīstīties dzelteni -

balta pseido-membrānoza plēvīte, kas atgādina difteriju),– Stomatīts– Sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana– Kakla limfadenopātija– Caureja– GI asiņošana

Respiratorā tularēmija

• Ar plaušu tularēmiju parasti saslimst, tieši ieelpojot kontaminēto aerosolu (primāra pneimonija), vai arī pēc mikroorganisma sekundāras hematogēnas izplatīšanās no citas infekcijas vietas (sekundārā pneimonija) – 30 – 80% gadījumu no tifnoidālās formas– 10-15% no ulcerogēnās formas.

• Ja pacients netiek ārstēts mirstība sasniedz 60% 1

http://emedicine.medscape.com/article/969528-clinical

Respiratorā tularēmija

• Neproduktīvs klepus • Smaguma sajūta krūtīs vai dedzināšana• Pleirītiskas sāpes krūtīs• Aizdusa• Retos gadījumos ARDS un nāve

Tifoīdā vai septiskā tularēmija• Biežums 5-10%• Tifoīdās tularēmijas jēdziens tiek izmantots, lai aprakstītu nenoteiktu, akūtu, gripai līdzīgu

slimību, bieži ar caureju un vemšanu, galvassāpēm, drebuļiem, sāpēm muskuļos un locītavās, nogurumu un svara zudumu. Nav klīnisku pazīmju, kas norādītu vai nu uz izraisītāja inokulācijas vietu vai anatomisku infekcijas rašanās vietu. Tifoīdo tularēmiju var ierosināt, apēdot vai ieelpojot F.tularensis; parasti nav novērojama pneimonija, gļotādas bojājumi un reģionāla limfadenopātija.

• Tularēmijas sepse ir potenciāli smaga un nāvējoša. Jebkuras formas tularēmija var komplicēties ar sepsi. Slimības sākumā var tikt novērotas nespecifiskas pazīmes, piemēram, drudzis, vēdera sāpes, caureja un vemšana. Pulsa un temperatūras disociācija parādās retāk kā 50% gadījumu. Tad pacientiem parasti parādās intoksiskācijas pazīmes un var attīstīties septisks šoks, dissiminēta intravaskulāra koagulopātija, asinsizplūdumi, akūts respirators distresa sindroms, apjukums, orgānu darbības traucējumi un koma.

• Perikardīts var būt kā komplikācija abiem sindromiem. Parasti parādās viegls hepatīts. Dažos gadījumos parādās erytema nodosa, enterīts, apendicīts, peritonīts un meningīts. [2]

• Respiratorā tularēmija (primāra un sekundārā pneimonija) – Ieelpojot slimības izraisītāju, parādās gripai līdzīga saslimšana – Ja netiek uzsākta atbilstoša ārstēšana, var attīstīties smaga pneimonijas forma ar asiņainām krēpām, respiratoru nepietiekamību. Var attīstīties

sistēmiskās formas vai iestāties nāve – Krūšu rentgenogrāfija: peribronhiāli infiltrāti, bronhopneimonija, pleirāls izsvīdums un hilāra limfadenopātija

• Ulceroglandulārā tularēmija, visizplatītākā forma (75% līdz 85%) – Lokāla papula inokulācijas vietā, ko pavada drudzis un sāpes – Niezoša papula→palielinās līdz pustulai→pārplīst, izveidojot sāpīgu, lēni dzīstošu čūlu, kuru var klāt krevele – 1 vai vairāku reģionālo limfmezglu neliela palielināšanās, kuri var kļūt fluktuējoši un pārplīst, izdalot biezpienveida (kazeozu) vielu

• Limfmezglu tularēmija – Limfadenopātija un drudzis – Nav čūlu

• Okuloglandulārā tularēmija – Purulents konjunktivīts, konjunktīvas tūska, konjunktīvas mezgliņi vai čūlas, periorbitāla tūska – Preaurikulāra vai cervikāla limfadenopātija

• Orofaringeālā tularēmija – Stomatīts, eksudatīvais faringīts vai tonsilīts, + sāpīgas gļotādas čūlas– Retrofaringālais abscess vai reģionālo limfmezglu sastrutojums

• Tifoīdā tularēmija – Akūta, gripai līdzīga saslimšana– Caureja, vemšana, galvassāpes, drebuļi, sāpes muskuļos un locītavās, svara zudums, nogurums– Nav redzama inokulācijas vieta – Nav nosakāma anatomiska infekcijas atrašanās vieta

• Tularēmijas sepse– Nenoteiktas pazīmes, apjukums – Septisks šoks, dissiminēta intravaskulāra koagulopātija un asins izplūdumi, akūts respirators distresa sindroms, orgānu darbības traucējumi un

koma [2]

Diagnostika • Anamnēze, iespējami dati par ērču, mušu kodumu, saskare ar

inficētu dzīvnieku audiem vai kažoku. Nepietiekoši apstrādātas truša gaļas lietošana uzturā utt.

• Klīniskā aina• Labratorās analīzes

– Seroloģija “zelta standarts” aglutinācijas tests (iespējama krusteniska reakcija ar Brucella, Yersinia enterocolitica vai Legionella)

– ELISA– PĶR– Biopatogenitātes tests– Uzsējums no krēpu paraugiem, faringiālās uztriepes, kuņģa satura

aspirāta, pleiras šķidruma aspirāta, eksudāta no ādas bojājumiem, limfmezglu biopsijas paraugiem un asinīm

Attēla diagnostika

• Krūškurvja RTG – jāveic visiem pacientiem, kam ir aizdomas par tularēmiju, jo plaušu tularēmija var būt arī bez respiratoriem simptomiem. – Tularēmijas pneimonijas gadījumā bieži konstatē

bilaterālu segmentāru vai lobāru infiltrātu (74%),– Dobumi plaušu audos, kas var būt labāks redzami

krūškurvja DT, centrāla limfadenopātija (32%)– pleiras izsvīdums (30%)

• USG limfmezgliem• DT

Eiropas Savienības tularēmijas gadījuma definīcija (2008. g.)

Klīniskie kritērijiJebkura persona, kurai ir vismaz viena no

šādām klīniskajām formām:Ulceroglandulārā tularēmija— ādas čūlas UN vietēja limfadenopātija Glandulārā tularēmija— palielināti un sāpīgi limfmezgli bez

redzamām čūlāmOkuloglandulārā tularēmija— konjunktivīts UN vietēja limfadenopātijaOrofaringālā tularēmija— kakla limfadenopātija UNir novērojams vismaz viens no šādiem trim

simptomiem:— stomatīts,

— faringīts,— tonzilīts.Zarnu tularēmijaVismaz viens no šādiem trim simptomiem:— vēdersāpes,— vemšana,— caureja,Plaušu tularēmija— PneimonijaTifoidālā tularēmijaVismaz viens no šādiem diviem

simptomiem:— drudzis bez agrīnas pazīmju un

simptomu lokalizācijas,— septicēmija.

Laboratorijas kritērijiVismaz viens no šādiem trim testiem:— Francisella tularensis izolēšana no klīniskā parauga,— Francisella tularensis nukleīnskābes noteikšana

klīniskajā paraugā,— Francisella tularensis specifisko antivielu atbilde.Epidemioloģiskie kritērijiVismaz viena no šādām trim epidemioloģiskām saiknēm:— kopēja avota iedarbība,— pārnešana no dzīvnieka uz cilvēku,— inficētas pārtikas/dzeramā ūdens iedarbība. [2]

Ārstēšana • Nestabiliem pacentiem tūlīt uzsākt simptomātisku, atbalstošu

terapiju• Ja ir aizdomas par tularēmiju, veikt seroloģisko izmeklēšanu un

tūlīt uzsākt antibakteriālu terapiju. • Pirmās rindas preperāts – Streptomicīns intramuskulāri 20–40

mg/kg (maksimālā dienakts deva 1 g)[5]Streptomicīnu lietot 1-2 nedēļas ilgi

• Alternatīva - gentamicīns (i/v), doksiciklīns (p/o)• Drenēt fluktuējošus limfmezglus un empiēmu[4]• Profilaksei pēc kontakta ar infekciojas avotu 24 stundu laikā

izmantot ciprofloksacīnu vai doksiciklīnu 2 nedēļas

4 http://www.medicinenet.com/tularemia/page3.htm5http://www.druglib.com/druginfo/streptomycin/indications_dosage/

Izmantotie literatūras avoti1. http://emedicine.medscape.com/article/969528-clinical2. LATVIJAS REPUBLIKAS VESELĪBAS MINISTRIJA,, SLIMĪBU PROFILAKSES UN KONTROLES

CENTRS :TULARĒMIJA:Informācija ārstniecības personām(31.08.20123. http://health.nytimes.com/health/guides/disease/tularemia/overview.html4. http://www.medicinenet.com/tularemia/page3.htm5. http://www.druglib.com/druginfo/streptomycin/indications_dosage/6. http://

www.upmc-biosecurity.org/website/our_work/biological-threats-and-epidemics/fact_sheets/tularemia.html

7. http://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/from-insects-animals/pages/Tularemia-An-Infection-Caused-by-Insects.aspx?nfstatus=401&nftoken=00000000-0000-0000-0000-000000000000&nfstatusdescription

8. http://www.gideononline.com/cases/apples-and-oranges/9. http://www.epinorth.org/eway/default.aspx?pid=230&trg=MainArea_5260&MainArea_5260=5279:

0:15,2937:1:0:0:::0:0

10. http://5minuteconsult.com/ViewImage/705133711. http://www.turkishjournalpediatrics.org/?fullTextId=103312. http://www.ppdictionary.com/bacteria/gnbac/tularensis.htm