UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINE ALE EDUCAIEI CENTRUL DE FORMARE CONTINU I NVMNT LA DISTAN

PROF.DR. VASILE PREDA LECT.DR. CRISTINA MUREAN

Psihologia tulburrilor i devierilor comportamentale

suport de curs (anul IV, semestrul II)

Cluj-Napoca 2006

Cursul 1 TULBURRILE I DEVIERILE COMPORTAMENTALE. TULBURRILE DE CONDUIT. DELIMITRI CONCEPTUALE Cursul 2 PSIHOPATOLOGIA COMPORTAMENTULUI DE ADORMIRE. TULBURRILE SOMNULUI Cursul 3 TULBURRILE DE SOMN ALE ADOLESCENEI. TERAPIA TULBURRILOR DE SOMN Cursul 4 ENUREZISUL Cursul 5 TICURILE Cursul 6 FOBIA COLAR Cursurile 7-8 AUTISMUL INFANTIL. CARACTERISTICI PSIHICE I COMPORTAMENTALE Cursurile 9-10 REPERE PSIHOGENETICE N CADRUL AUTISMULUI Cursurile 11-12 MODALITI TERAPEUTICE N AUTISM Cursul 13 COMPORTAMENTUL AGRESIV I VIOLENT Cursul 14 VIOLENA COLAR

2

5

11 14 20 26 31

38 49 55 67

2

Cursul 1 TULBURRILE I DEVIERILE COMPORTAMENTALE. TULBURRILE DE CONDUIT. DELIMITRI CONCEPTUALE Obiectivele cursului: - Introducerea conceptelor de tulburare comportamental, deviere comportamental i tulburare de conduit n scopul evitrii confuziilor terminologice; - Prezentarea accepiunilor principale ale tulburrilor de comportament. Termenul de tulburare de comportament aparine psihiatriei i psihologiei sociale, fiind introdus oficial n anul 1950 de ctre Centrul Internaional al Copilriei pentru a desemna diversele forme ale devianei comportamentale datorate unor deficiene sau maladii neuropsihice. n general, tulburrile de comportament reprezint dezordini relativ stabile n sfera comportamental a individului, ele fiind generate fie de factori interni ce in de structura sa neuropsihic, fie de mediul extern n care triete. Adaptarea noiunii fr o delimitare precis a dus la apariia unui vast capitol n psihiatria copilului i adolescentului cu ecou unor discipline psihologice, menionndu-se manifestri foarte deosebite de la tulburri neurosomatice, psihomotorii pn la tulburri i devieri caracteriale i la manifestri psihotice sau psihopatice. Sfera extrem de larg a tulburrilor de comportament i neclaritatea utilizrii noiunii a dus la definirea acesteia sub unghi prin excelen medical. Astfel, de exemplu, Debray-Ritzen i Melekian arat c tulburrile de comportament pot fi cauzate: 1. direct de o anumit constituie somatic (neurofiziologic) fr dezordini instinctivo-afective suferite intermediar (de exemplu, hiperactivitatea motorie pur i cea mai mare parte a enureziilor primare). Elementul constituional poate de asemenea s fie luat n seam i sub unghi psihofiziologic, psihologic mai ales pentru completarea unui posibil tablou etiologic, clinic i terapeutic. 2. elementul constituional poate interveni prin intermediul dezordinilor instinctivo-afective (de exemplu, aberaia cromozomial XYY, care are drept ecou comportamental agresivitatea). 3. tulburrile de comportament pot fi legate de factori dobndii nepsihogeni, care pot s le provoace direct fr tulburri instinctivo-afective (de exemplu, tulburrile somnului de diferite etiologii) sau indirect, prin intermediul dezordinilor instinctivo-afective (de exemplu, n cazul toxicomaniilor). 4. o mare parte a tulburrilor de comportament este expresia exteriorizat a experienelor negative ncercate i trite de subiect cauzate de factori dobndii pur psihogeni. Este vorba de traume afective, de ntreaga gam de tulburri ale structurii i vieii afective a unui copil (de exemplu, ecoul comportamental al unor fobii, a unor stri de anxietate). Difereniind noiunea de comportament i de conduit, P. Janet considera conduita ca fiind superioar comportamentului prin faptul c ea reprezint o aciune contient mai complex, implicnd o anumit participare afectiv (conduita bucuriei, a tristeii, a triumfului, a eecului) i o evaluare socio-moral a aciunii n cauz.

3

D. Lagache, dei respinge orice distincie ntre comportament i conduit, utilizeaz mai ales termenul de conduit, care ar fi ansamblul operaiilor i actelor concrete i simbolice prin care un organism, un individ ntr-o situaie dat tinde s-i realizeze potenialitile i posibilitile i s-i reduc tensiunile care compromit echilibrul. El pune accent pe cunoaterea relaiilor dintre persoan i mediu, pe relaiile interpersonale, legnd subiectul de situaii de nuan particular sau global n cadrul mediului su. R. Lafon este de prere c n conduita sau n comportamentul uman sunt implicate cel puin trei componente de baz care formeaz o unitate indisolubil structurat: a) componenta intenional angajat n aciune i trit ca stare intern de contiin care asigur organizarea activitii; b) componenta manifestrilor exterioare obiectivate n actele fiziologice i operaiile concrete; c) componenta relaiei cu mediul fizic i social existent la un moment dat. Devierile de conduit ar fi, n opinia sa, forme de echilibru parial care implic modificri ce predomin n sfera emoional-volitiv a persoanei ca urmare a unor structuri psihice disfuncionale, adesea caracteriale, de natur sociogen sau a unor tulburri morfofuncionale ale activitii cerebrale i/sau n sfera hormonal, toate obiectivate n relaia individului cu lumea extern. Ca urmare, tulburrile de comportament i de conduit duc la inadaptarea individului la mediul n care triete. Aceast inadaptare are, n viziunea lui Lafon, o sfer extrem de larg, n sensul c ea include toate acele situaii ale copilului i tnrului, mergnd de la copilul fr familie pn la adolescentul criminal, cuprinznd: deficienele cauzate de infirmiti i disfuncii somatice, deficienele psihointelectuale i tulburrile afective i caracteriale, fenomenele de devian provocate de mediul socio-familial i de erorile de educaie, precum i fenomenul de vagabondaj i delincven. Actualmente, se consider existena a trei aspecte zone complementare legate de tulburrile de comportament: 1. Tulburrile relaional-acionale se prevaleaz de o puternic ncrctur structural-temperamental i de deschiderea eu-lui persoanei respective, exprimnd n dihotomii specifice tendinele extreme de tipul: hipo/hiperactivitate, hipo/hiperkinezie, introversie/extraversie. Astfel de tulburri afecteaz activitatea n general, mai ales ca ritm, dar i n privina colaborrii (fiecare partener avnd ritmuri diferite); 2. Tulburrile disciplinare cu o accepiune mult contextualizat, conjuctural chiar, viznd abiliti sau, mai degrab, dizabiliti de adaptare a persoanei la un mediu social impregnat de reguli i norme imperative, ce sunt uneori nclcate, nu pentru c nu sunt cunoscute, ci pentru c nu sunt acceptate, percepute adecvat n semnificaia lor operaional. De fapt, acestea reprezint o restrngere a accepiunii iniiale largi, globale a tulburrilor de comportament la mediul i contextul social concret. Tulburrile disciplinare afecteaz, cu precdere, activitatea formal, colar sau profesional a persoanei, n acest caz fiind vorba de reguli ce trebuie respectate. 3. Tulburrile emoional-afective au o anumit tent ce ndreapt lucrurile spre pariale deficiene psihice, o zon relativ psiho-patogen ca expresie a fragilitii

4

generale a psihismului unor persoane. Asemenea tulburri afecteaz n special responsabilitatea i discernmntul individului n activitate. Toate cele trei accepiuni ale tulburrilor de comportament sunt regsibile, ca impact, n cazul unor copii intrai n mediul educaional fr ns a se putea face o delimitare net ntre cele trei aspecte, ceea ce nu mpiedic ns preponderena unuia dintre aspecte, n anumite situaii, la anumii copii. Teme: - Care sunt principalele cauze generale ale tulburrilor de comportament? - Care sunt zonele complementare ale tulburrilor de comportament?

5

Cursul 2 PSIHOPATOLOGIA COMPORTAMENTULUI DE ADORMIRE. TULBURRILE SOMNULUI Obiectivele cursului: - Prezentarea diferitelor tipuri de tulburri care apar n cadrul procesului de adormire la copii i adolesceni; - Prezentarea comportamentelor patologice din timpul somnului cu aspectele aferente ale acestora. Psihopatologia comportamentului de adormire 1. Insomnia primului an (insomnia precoce) Este vorba de o tulburare foarte frecvent, cu semnificaii diverse, reflectnd de cele mai multe ori o relaionare dificil ntre nou-nscut i mediul su. Se poate prezenta, n general, sub dou forme: insomnia obinuit, comun i insomnia precoce sever. Insomnia obinuit se datoreaz cel mai adesea unor condiii inoportune sau neadecvate n care se desfoar adormirea: rigiditate excesiv a orarului de repaus, excese alimentare, condiii acustice improprii adormirii. Aceast form poate fi ns i mrturia dificultilor precoce de relaionare ntre nou-nscut i persoana care l ngrijete. n majoritatea cazurilor, ameliorarea condiiilor externe duce la dispariia acestui tip de insomnie. Insomnia precoce sever este o form destul de rar, dar studiul antecedentelor patologice ale copiilor autiti sau psihotici a permis s se pun n eviden frecvena lor n cursul primului an de dezvoltare la aceti copii. Poate fi vorba de o insomnie agitat, n care copilul nu nceteaz s zbiere, s urle, s se agite, neavnd dect mici momente de prbuire, pentru a-i relua apoi crizele. Adesea, aceast form este nsoit de micri ritmice: balansri violente, chiar conduit auto-agresiv incontient. Sau poate fi o insomnie calm, n care copilul rmne n patul su cu ochii larg deschii, att ziua, ct i noaptea, prnd c nu dorete i nu ateapt nimic. Asemenea insomnii par a traduce un eec al capacitilor de regresie precoce ale sugarului, n special posibilitatea de regresie a unei bune imagini fuzionale protectoare mam-copil, pe care somnul copilului se sprijin n mod obinuit. Dup unii cercettori, insomnia grav precoce reflect eecul mamei n rolul su protector al somnului copilului. Frecvena strilor depresive, profund anxioase sau a nevrozelor structurate la mamele ai cror copii prezint grave tulburri ale somnului este un argument n acest sens, argument fiind i reducerea simptomelor de insomnie la copii odat cu ameliorarea strii mamelor. 2. Insomnia caracteristic celorlalte categorii de vrst ntre 15-30% din populaie sufer de insomnii, iar n jumtate din cazuri este vorba de probleme extrem de serioase de somn. Circa 40% dintre persoanele cu insomnie consum zilnic medicamente hipnotice.

6

Cauzele acestor insomnii pot fi multiple: factori medicali, psihologici, comportamentali, fiind de cele mai multe ori legate de stresul vieii cotidiene generat de evenimente existeniale negative. Insomnia, considerat de majoritatea oamenilor drept un somn nesatisfctor, se manifest sub urmtoarele forme: - insomnia iniial (dificulti de a adormi); - insomnie intermitent (treziri frecvente n timpul nopii); - insomnie terminal (trezire prea devreme, foarte matinal, fr posibilitatea de a adormi din nou). Conform DSM-III-R, insomnia se diagnosticheaz dup trei criterii: dificultatea de a adormi sau de a menine somnul, ca somn recuperator; aceast dificultate survine de cel puin trei ori pe sptmn timp de cel puin o lun, ea fiind suficient de intens pentru a antrena o oboseal diurn semnificativ sau apariia semnelor atribuabile perturbrii somnului (iritabilitate, probleme de funcionare diurn); tulburrile nu survin exclusiv n cursul unei perturbri de ritm veghe-somn sau a unei parasomnii. Este important distingerea insomniei primare de cea secundar, n acest din urm caz fiind necesar tratarea prealabil a tulburrii determinante, n scopul eliminrii cauzei. Pentru realizarea analizei funcionale, i se cere subiectului sau anturajului (n cazul copiilor), completarea unei Fie de observaie referitoare la evoluia insomniei, notnduse timpul de laten pn n momentul adormirii i realizarea unui grafic ce s cuprind, pe zile, ora de culcare, ora de debut al somnului, timpul de laten, numrul de sculri din pat nainte de adormire, numrul viselor i calitatea acestora, numrul de treziri nocturne i intervalul la care au survenit, ora de trezire matinal spontan. 3. Dificultile de adormire la copil Aceste dificulti sunt cel mai adesea obinuite, fcnd parte din dezvoltarea normal a copilului, n special ntre 2 i 5-6 ani. La aceast vrst, copilul, aflat n plin cucerire motorie, accept cu greu regresia pe care o implic adormirea, mai ales atunci cnd primele vise angoasante determin transformarea somnului ntr-o stare neplcut, de nelinite. n aceast perioad, copilul se poate opune culcrii, instaurnd diverse ritualuri, reclamnd diferite obiecte contrafobice, avnd nevoie de o povestire relatat de un adult. Amenajarea unei arii tranziionale ntre starea de veghe i cea de somn trebuie s-i permit copilului s-i restabileasc sentimentul de siguran i s cread din nou n capacitatea sa de a controla spaiul n care se afl. Majoritatea dificultilor de adormire sunt mrturia problemelor legate de punerea n funcie a ariei tranziionale, fie n virtutea condiiilor exterioare defectuoase (zgomot, camer supraaglomerat, neregularitatea excesiv a orei de culcare), fie n virtutea unei presiuni externe neadecvate (rigiditate excesiv i opoziia prinilor unui copil care dorete s pstreze stpnirea unei situaii tranziionale sau a autonomiei sale), fie n virtutea unei stri anxioase sau a unei organizri conflictuale interne, care l face pe copil s se team de regresia indus de somn. Manifestrile clinice sunt relativ diverse: - opoziia fa de culcare;

7

-

-

-

ritualurile prelungite nainte de culcare (ordonri ale obiectelor, exigene multiple adresate prinilor n scopul prelungirii veghii); fobia culcrii apare mai frecvent dup episoade de vise angoasante, de spaim nocturn, spre 2-3 ani; survine adesea ntr-un context de criz intern putnd fi, uneori, preludiul apariiei unui episod psihotic acut; adormirea este optim n condiii de siguran (o u deschis, lumina aprins); fenomenele hipnagogice apar ntre 6-15 ani, fiind mai frecvente n timpul adormirii, caracterizate de senzaii vizuale (imagini, personaje sau animale mai mult sau mai puin vagi, imprecise), auditive, de micare, prin caracterul lor angoasant putnd induce vise care, la rndul lor, pot crea dificulti de adormire; visul anxios este intermediar ntre groaza nocturn i visul angoasant (apare cnd n stadiul IV al somnului lent, cnd n cursul somnului paradoxal), copilul se trezete nelinitit, fr a avea manifestri halucinatorii i adesea merge n patul prinilor pentru a putea readormi. Comportamentele patologice din timpul somnului

1. Somnambulismul Somnambulismul predomin la biei, aprnd ntre 7 i 12 ani, fiind mai frecvent n familiile cu antecedente n acest domeniu. De cele mai multe ori atinge un maxim al dezvoltrii n adolescen, urmnd apoi un declin rapid. Episoadele de somnambulism sunt deseori de tip anxiogen; la unii copii, ngrijorarea poate fi trivial, comun, legat de exemplu, de pierderea unei jucrii favorite sau de o zi frustrant. Numai n cazurile grave, poate fi vorba de un puternic conflict emoional, fiind necesar intervenia. n cursul primei jumti a nopii, copilul se ridic i se plimb, iar dup cteva minute (10-30), el se culc din nou sau se las condus n pat, iar a doua zi nu i mai amintete nimic. nregistrrile EEG arat faptul c somnambulismul survine la nceputul nopii, cel mai adesea n stadiul IV care precede cu 10-15 minute o faz a somnului paradoxal, ntrerupnd derularea fazei SP normal previzibil. Interferena cu faza SP a crei derulare normal o ntrerupe i, ca urmare, ntrerupe posibilitatea activitii onirice, face s se evoce ipoteza unui eec n posibilitile de mentalizare i de deturnare a energiei spre ci de descrcare motorie. Copilul se trezete greu din somnul lent i chiar sunete de 123dB pot s nu aib nici un efect. n general, este foarte greu de trezit un copil somnambul i, de altfel, neindicat. Din moment ce accesele de somnambulism apar la nceputul nopii, prinii sunt deseori nc n stare de veghe; unii dintre acetia consider aceste plimbri ale copilului ca forme de neascultare, n special dac sunt nsoite de unele acte antisociale, putnd chiar s-l pedepseasc prin palme, lovituri. Rezultatul poate fi dezastruos, producnd posibile crize i accentuarea problemelor. Un somnambul nu rspunde la stimulii mediului nconjurtor, el se comport ca un automat cu un repertoriu comportamental limitat. Uneori, copilul somnambul poate s rmn n dormitor, preocupat s caute ceva n sertare, dulapuri, fiind aproape imposibil s i se atrag atenia. Problemele pot s apar n cazul n care subiectul are o percepie eronat a locului n care se afl, putnd s sar dac ntlnete o fereastr deschis sau s cad pe scri. Se pot efectua i activiti mai complexe de tipul mbrcatului, mersului la frigider, dar n

8

asemenea cazuri, nu e vorba de somnambulism n sine, ci de stri confuze, amnezice, mai frecvente ncepnd de la 10 ani pn la pubertate. Somnambulismul teroare este o variant clinic rar care asociaz plimbarea nocturn cu manifestri de groaz. Copilul poate fi extrem de agresiv dac se ncearc meninerea lui n pat sau calmarea sa. Aceste accese apar de obicei nainte de 6 ani sau dup 10 ani, fiind extrem de spectaculoase. Copiii care prezint acest tip de somnambulism sunt deseori cei cu trsturi nevrotice (anxietate, fobie) i cu tulburri de personalitate. Tratamentul medicamentos al somnambulismului sugereaz administrarea Amineptinei sau asocierea acesteia cu anxiolitice (n cazul asocierii somnambulismului cu teroarea nocturn). 2. Angoasele nocturne regrupeaz sub aceast denumire diverse comportamente care nu sunt ntotdeauna distinse cu rigoarea necesar, mai ales datorit confuziilor existente ntre patologia somnului la copii i aduli. Este vorba de terorile nocturne sau pavorul nocturn, de vise angoasante, de treziri anxioase. Termenul comar este echivoc, deoarece, dup cum afirm diveri cercettori, el desemneaz att groaza nocturn (comar la aduli), ct i visul angoasant, precum i simplul vis anxios. Dar, n raport cu structura mai mult sau mai puin anxioas a subiectului, se pune problema: un simplu vis anxios poate s devin un vis angoasant. n mod cert, n toate cazurile, este vorba despre un episod acut care interfereaz cu somnul, dar un studiu electroencefalografic permite distingerea riguroas a groazei nocturne care survine n timpul somnului lent i a visului angoasant care este legat de apariia unei faze a somnului paradoxal. Teroarea, groaza nocturn desemneaz o conduit halucinatorie nocturn. n mod brusc, copilul ncepe s urle n patul su, ochii i sunt buimcii, rtcii, are faa speriat. Nu i recunoate anturajul, nici chiar mama, prnd complet inaccesibil. Se pot aminti i o serie de simptome vegetative, cum ar fi: paloarea, transpiraia abundent, tahicardia. Episodul survine n cursul stadiului IV al somnului lent, caracterizndu-se din punct de vedere electroencefalografic prin apariia undelor lente la copil. Criza dureaz de obicei de la 1 la 10 minute, iar frecvena este variabil, aprnd n special la biei ntre 3-6 ani. n cazuri foarte rare, frecvena devine regulat, cvasi-cotidian, traducnd o emergen a unei angoase extreme. Persistena groazelor nocturne semnific imposibilitatea copilului de a-i elabora gama de aprri psihice. Visul angoasant este destul de frecvent n rndul copiilor (30%), manifestndu-se de la vrsta de 2 ani. Copilul geme, plnge, strig dup ajutor. Adesea se trezete, dar cel mai frecvent a doua zi dimineaa i povestete visul urt. Se presupune c visele angoasante sunt mai frecvente la nceputul nopii, n timp ce visele agreabile sunt predominante la sfritul acesteia. n toate cazurile, visul angoasant corespunde survenirii unei faze a somnului paradoxal. La fel ca i groaza nocturn, visul angoasant este, n general, de o mare banalitate, mai ales c el apare ca urmare a unui eveniment traumatizant. El este atunci, martorul structurrii progresive a aparatului psihic i activarea principalelor mecanisme de aprare.

9

Dac aceste episoade se repet ns, n fiecare noapte, dincolo de 3-4 ani, n asociere cu alte simptome, se poate suspecta dezvoltarea unei personaliti nevrotice sau chiar psihotice. 3. Paraliziile somnului pot s apar la copii n momentul n care se trezesc brusc dintr-un comar i descoper c nu se pot mica i nu pot nici s i cheme prinii. Inhibiia motorie a somnului REM este nc activ, dar tot ce ceea ce copilul poate s fac este s respire i s i mite ochii. Acest fapt este alarmant i se adaug distresului general, n special n cazul n care imageria visului continu i n aceast stare de veghe. Copiii mici pot avea dificulti n a explica aceste evenimente. Asemenea experiene, cu baz cel mai probabil neurologic, dispar de obicei, n adolescena timpurie. 4. Epilepsia nocturn Crizele epileptice pot apare n timpul somnului, n funcie de tipul de epilepsie. Apar mai ales n primele dou ore de somn, n asociere cu somnul lent, dar i n timpul somnului uor spre sfritul nopii sau n prima or dup trezire. Majoritatea formelor de epilepsie trebuie s fie distinse de tipurile bizare de vise, de somnambulism i de teroarea nocturn. O alt form de episod nocturn este scizura complet parial de origine frontal deseori bizar, incluznd vocalize, gesturi faciale, micri ale picioarelor sau alte automatisme. Dei acestea pot fi greit diagnosticate ca i comaruri, ele apar de mai multe ori pe noapte cu debut i final extrem de abrupt, fiecare episod durnd mai puin de un minut. Automatismele motorii din timpul somnului Se ntlnesc mai ales la biei, avnd o apariie foarte precoce, sunt mai silenioase la nceput, dar devin motiv de consult atunci cnd copilul face zgomot prin micrile sale brute. Aceste automatisme apar la aproximativ 4% dintre copiii pn la 34 ani. n general, apar n mijlocul nopii, dureaz cteva secunde i reapar de 3-4 ori pe noapte. Doar n cazuri foarte rare, dureaz 15-30 minute. Ritmul acestor automatisme este extrem de regulat, circa o micare pe minut. Micarea ca atare este variabil, putnd fi vorba de rotirea capului, de balansarea unei gambe sau a unui genunchi ndoit sau de mari oscilaii antero-posterioare ale trunchiului. Micarea poate atinge o intensitate foarte mare, fcnd mult zgomot i antrennd chiar deplasarea patului. ntr-adevr, copilul regleaz impulsurile sale n raport cu frecvena oscilaiilor patului, ceea ce provoac un fenomen de rezonan, acest fapt explicnd consumul redus de energie real cheltuit. Din punctul de vedere al activitii electroencefalografice, ritmiile se observ cel mai adesea n stadiul lejer al somnului lent, mai rar n somnul paradoxal. Aceste ritmii nu au ns legtur cu epilepsiile nocturne sau cu vreo alt anomalie a somnului. n privina evoluiei acestor ritmii, ele dispar de obicei spontan spre 3-4 ani i chiar dac ele persist, vor dipare la pubertate. Exist i alte tipuri de automatisme motorii, de exemplu, bruxismul, care se refer la strngerea i clnnitul dinilor, apare de obicei n primele dou stadii ale somnului, de

1

multe ori fiind legate de trirea unor zile anxiogene, stresante. La copii poate s survin dup apariia primei dentiii, existnd pericolul unor leziuni ale gingiilor sau ale limbii. Se poate aminti i somnilocvia, care reprezint vorbirea indistinct din timpul adormirii sau din timpul somnului, aceasta aprnd deseori n asociere cu alte tulburri ale somnului. Teme: - Realizai o paralel ntre teroarea nocturn i visul angoasant.

1

Cursul 3 TULBURRILE DE SOMN ALE ADOLESCENEI. TERAPIA TULBURRILOR DE SOMN Obiectivele cursului: Prezentarea unei clasificri a principalelor tulburri de somn care pot s apar n perioada adolescenei; Realizarea unei scheme terapeutice pentru tulburrile de somn ale copilriei i adolescenei.

O serie de tulburri din cele descrise la copii pot s continue i n adolescen, de exemplu, visul angoasant, terorile nocturne, somnambulismul teroare, enurezisul. Se ntmpl uneori, ca o serie de angoase nocturne, disprute n copilrie, s i fac din nou apariia n cazul instalrii unei nevroze angoasante, fobice sau isterice. n privina perioadei de adormire, aceasta este propice survenirii angoaselor legate de o serie de fantezii, comportamente masturbatorii, care pot s fie sursa unor ruminaii mentale prelungite, a unor intense culpabilizri. Adolescentul poate fi obiectul unor insomnii prelungite, n cazurile severe fiind posibil apariia unor nevroze obsesive. Foarte frecvent n adolesecen este hipersomnia. Somnul poate contitui pentru adolescent un refugiu mpotriva unor conflicte; tulburrile n aceste cazuri pot fi calificate drept nevrotice sau chiar prepsihotice. Pot apare i sindroame specifice: narcolepsia sau boala lui Glimeau i sindromul Kleine-Levin. Studiile poligrafice ale hipersomniilor au artat faptul c este necesar distingerea a trei tipuri de fenomene, conform unei clasificri propuse de Mouret: 1) Hipotrezirea, n care subiectul nu poate s rmn treaz mult vreme, oscilnd constant ntre veghe i somnul uor, n stadiile 1 i 2; n cursul zilei, nu apare somnul paradoxal. n cursul nopii ns, somnul paradoxal apare n perioadele obinuite, dar este uor redus ca procentaj. 2) Hipersomniile propriu-zise care sunt de dou tipuri: - hipersomnia mixt n care timpul de somn este foarte lung, dar se pstreaz proporiile obinuite pentru diferitele stadii; - narcolepsia n somn paradoxal, care este veritabila narcolepsie sau sindromul Glimeau. Ea se caracterizeaz prin creterea marcat a somnului paradoxal, adormiri frecvente n SP i o calitate foarte slab a somnului nocturn. Narcolepsia include patru elemente clinice, debutnd ntre 15-25 ani: accese de somn diurn de nenvins, pe care subiectul le simte, sunt irezistibile, dureaz n medie 10-15 minute, cu variaii foarte largi; acestea se ncheie spontan, iar subiectul i recupereaz foarte rapid starea de vigilen normal, acestea se repet de mai multe ori pe zi; - atacuri cataleptice, care se traduc printr-o abolire brusc a tonusului static, deseori declanat de o emoie, cu conservarea continei, atacurile dureaz de la cteva secunde la cteva minute; - paraliziile somnului se produc la adormire sau n momentul trezirii, subiectul nu se mai poate mica;

1

- halucinaiile hipnagogice care preced accesele de somn diurn i somnul nocturn, pot fi auditive, vizuale sau doar labirintice, avnd deseori natur terifiant. 3) Sindromul Kleine-Levin, sindrom rar, descris n 1925, apoi n 1936, care asociaz perioade de hipersomnie care dureaz 1-3 sptmni, o foame exagerat, surs a obezitii, instabilitate, comportamente de tip depresiv sau confuziv-onirice. Aceste accese revin de 2-3 ori pe an, apoi dispar. Sindromul este ntlnit mai ales la subiecii de sex masculin, ntre 15-30 ani. Terapia tulburrilor de somn la copii i adolesceni Tratamentul tulburrilor de somn presupune o analiz minuioas a naturii i gravitii tulburrii respective. Nu este vorba neaprat de a face s dispar un simptom, ci de situarea acestuia n contextul personalitii copilului i a dezvoltrii sale. Plecnd de la aceast analiz, se va putea decide tratamentul, lund mereu n considerare dezvoltarea psihic a subiectului. Se pot distinge trei etape: 1. Prevenia este strns legat de prevenia general a tulburrii psihopatologice. Este vorba de o igien strict a somnului, care trebuie respectat nc de la natere, o mai bun cunoatere a fiziologiei somnului i a variaiilor individuale. Este de dorit mpiedicarea copiilor ajuni la o anumit vrst s doarm n aceeai ncpere cu prinii. Este de asemenea necesar ca prinii s tie s gseasc cele mai adecvate metode de a-l determina pe copil s adorm, oferindu-i acea destindere indispensabil adormirii; de exemplu, povestea citit sau relatat este o cale potrivit de a crea aria de iluzie care favorizeaz trecerea de la starea de veghe la cea de somn. 2. Psihoterapia. Majoritatea tulburrilor de somn ale copilului nu necesit mai mult dect o consiliere parental i o serie de investigaii care s stabileasc factorii determinani posibili. Alteori ns, tulburarea este prea marcat sau se nscrie ntr-un context clinic prea complex, impunndu-se o veritabil psihoterapie, fie prini-copil, fie o psihoterapie individual a copilului. 3. Chimioterapia. Muli cercettori insist asupra pericolului administrrii prea timpurii a medicamentelor, la apariia primelor semne ale existenei unei posibile tulburri de somn. Este ns deseori necesar sau util prescrierea unor medicamente pentru reducerea unui simptom deranjant att pentru copil, ct i pentru anturaj i pentru a preveni eventualele accidente care pot fi dramatice. Aceast problem se pune mai ales pentru angoasele nocturne i pentru diferitele forme de insomnie. Prescrierea unui anxiolitic sau a unui neuroleptic sedativ este deseori preferabil unui barbituric. n manier general, trebuie evitate barbituricele la copii deoarece sunt frecvent generatoare de angoase nocturne, avnd uneori efecte total paradoxale. Prescrierea antipdepresivelor poate fi util n cazul insomniilor de origine depresiv, mai ales la adolesceni. Formele de somnambulism de risc, somnambulismul-teroare necesit un tratament medicamentos, mai ales pentru evitarea accidentelor cauzatoare de moarte. Se folosete n special Amineptine, -1 comprimat la culcare timp de o lun. Cel mai adesea, tratamentul este eficient i accesele nu mai apar la

1

oprirea tratamentului. n cazul somnambulismului teroare, se adaug Amineptinei, o benzodiazepin (Urbanyl, de exemplu) i se prescrie administrarea acestui medicament cu o jumtate de or nainte de culcare, pentru a-i lsa timp s acioneze, chiar i asupra semnelor precoce. Hipersomniile din adolescen pot justifica recurgerea cu pruden la psihostimulente de tipul amfetaminelor. Teme: Caracterizai hipersomniile care pot s apar n perioada adolescenei; Care sunt etapele terapiei tulburrilor de somn?

1

Cursul 4 ENUREZISUL Obiectivele cursului: Descrierea fenomenelor care apar n cadrul sindromului enuretic la copii; Prezentarea stadialitii dezvoltrii controlului sfincterian; Prezentarea modului de diagnosticare a enurezisului, a caracteristicilor somnului n enurezis, a personalitii unui copil enuretic; ncercarea realizrii unei scheme terapeutice a enurezisului.

Frecvent i banal la copil, enurezisul este, de obicei, obiect de investigare, interesnd pediatrul, psihiatrul, psihologul i urologul. De asemenea, aceast manifestare, considerat ca simptom i nu ca boal, a fost sursa multor ambiguiti i contradicii, att n ceea ce privete definiia, ct i n privina ipotezelor etiologice i a interveniilor. nelegerea fenomenului nu poate fi conceput dect din perspectiva dezvoltrii, organizarea controlului miciunii constituind o etap important a psihogenezei. Aceast organizare nu este o achiziie automat, rezultnd din ngemnarea mai multor factori, fiecare fiind implicat n etiopatogenie: evoluia maturaional care se nscrie la nivelul bazei somatice a funciilor, investirea psiho-afectiv a acestor funcii, jocurile interelaionale, legate de relaia privilegiat cu mama, de obinuinele familiale i sociale care contribuie la educaia sfincterian. Din definiia oferit de Kreisler se desprinde faptul c enurezisul este o miciune necontrolat persistnd sau reaprnd dup vrsta maturizrii funciei, producndu-se n mod normal n timpul somnului, avnd curs evolutiv mai mult sau mai puin obinuit, fiind specific prin declanarea sa inopinat i involuntar. Sunt trei elemente importante care trebuie luate n considerare: 1) Enurezisul se definete n funcie de o vrst la care controlul sfincterian este achiziionat n condiii normale; 2) Miciunea enuretic este activ, complet, cu derulare normal, ceea ce elimin, n majoritatea cazurilor, orice disfuncie urinar legat de o maladie organic; 3) Declanarea acestei miciuni este involuntar i incontient, acest fapt distingnd enurezisul de alte conduite inadaptate, n care miciunea este declanat intenionat sau, n orice caz, contient. La subiectul cu enurezis, miciunea poate deveni contient, la puin timp dup declanarea sa, copilul putnd atunci s o ntrerup. Deci, enurezisul, care apare la un copil mai mare de 3 ani, nu este o tulburare a miciunii, ci o tulburare a controlului acesteia, control care necesit o activitate mental capabil s organizeze senzaiile venind de la sistemul vezical, s perceap starea de tensiune vezical n funcie de trecerea timpului i s pregteasc n acest mod satisfacerea trebuinei n condiii socialmente acceptabile. Se vorbete, n general, de existena a dou tipuri de enurezis: primar i secundar. Enurezisul este primar atunci cnd apare la un copil la care controlul sfincterian nu a fost niciodat achiziionat, aceast form fiind cea mai frecvent (n jur de 75-80%). Enurezisul secundar survine dup un interval mai scurt sau mai lung de la achiziia

1

igienei i controlului sfincterian la o vrst normal. Durata acestui interval este important att pentru nelegerea clinic a fenomenului, ct i pentru eficacitatea terapeutic. Dezvoltarea controlului sfincterian n cursul achiziiei controlului sfincterian, miciunea, mai nti reflex i involuntar, declanat de dilatarea vezicii, devine contient, activ i voluntar, declanat intenional, indiferent de volumul coninutului vezical. Controlul sfincterian nu este nnscut, el se organizeaz ncepnd din ultima perioad a primului an, dar nu poate fi considerat achiziionat complet pn cnd nu devine cvasi-automat, degajat de orice element conflictual, n jurul vrstei de 3-4 ani. Baza organic necesar, dar nu suficient, este maturarea neurologic, ce determin ordinea apariiei achiziiilor: contiina vezicii pline, posibilitatea reinerii, posibilitatea de a declana miciunea cnd vezica este plin i de ntrerupere a acestui act la nevoie. Intervin ns i o serie de factori afectivi majori, legai n special de relaia copilului cu anturajul, i mai ales cu mama, conduitele sfincteriene dobndind un sens al comunicrii cu cellalt. nvarea igienei implic pentru copil renunarea la unele plceri, acest fapt fiind deseori nsoit de conflicte. Atitudinile educative joac deci un rol important n cadrul etapelor, datelor i calitii controlului sfincterian. Dei variaiile individuale indic o schematizare destul de dificil a achiziiei controlului sfincterian, scalele lui Gesell conin puncte de reper utilizabile: - 15-24 luni regularizarea progresiv a miciunilor diurne; - 18 luni semnalizarea momentului n care miciunea a avut loc; - 24 luni achiziia igienei diurne; - 36 luni achiziia igienei nocturne, cu condiia unei treziri n timpul nopii; - 42 luni achiia igienei, cu posibilitatea apariiei unor mici accidente pn la 5-6 ani. Frecvena enurezisului Frecvena enurezisului este destul de ridicat, dar este dificil de stabilit deoarece cifrele propuse n diverse studii statistice variaz n funcie de tipul populaiei studiate, de vrsta copiilor din eantion, de vrsta ncepnd de la care se vorbete de enurezis. Studiul lui Hallgren evalueaz procentajul de enuretici la 10% la biei i 9% la fete ntr-o populaie general de copii mai mari de 4 ani. Este ns demonstrat faptul c enurezisul este mai frecvent la biei dect la fete. Tendina evolutiv spontan a enurezisului este, n general, n direcia vindecrii, iar frecvena simptomului descrete odat cu creterea vrstei populaiei de copii studiai. Durata simptomului variaz, dar, n mod obinuit, enureticii sunt vindecai la prepubertate sau pubertate. Trebuie menionat, de asemenea, c enurezisul este mai frecvent n familiile n care au mai fost cazuri, precum i ntre frai, iar la gemenii monozigoi, concordana este de dou treimi din cazuri.

1

Examinarea clinic n prealabil trebuie realizat un interviu cu prinii, apoi separat cu copilul pentru obinerea a ct mai multe informaii cu privire la factorii implicai n acest fenomen. n general trebuie s se in cont de o serie de aspecte: - caracterele clinice ale simptomului, observndu-se orice element neobinuit care ar putea sugera existena unei atingeri organice; - existena eventual a unor simptome asociate; - calitatea somnului i existena unor eventuale tulburri ale acestuia; - reacia copilului i a familiei fa de manifestrile enuretice; - istoria dezvoltrii copilului; - factorii susceptibili de a ntreine enurezisul, indiferent c este vorba de posibile situaii conflictuale sau de beneficii secundare. n scopul unei diagnosticri corecte este necesar realizarea unui diagnostic diferenial. Cel mai adesea, este vorba de un enurezis esenial primitiv nocturn cu miciuni normale n timpul zilei, fr vreo determinare de origine urologic. Intr n discuie ns o serie de alte aspecte, care trebuie luate n considerare: - formele hipnotice ale comiialitii, confundate, e drept rareori, de ctre prini cu un enurezis; - falsul enurezis, n care miciunea este declanat contient, chiar deliberat; se poate vorbi la enuretici de coexistena, n cursul evoluiei, a miciunilor enuretice i a celor contiente, cele enuretice oferind copilului un pretext pentru obinerea unor favoruri din partea anturajului; - poliuriile la copilul mic pot afecta achiziia i meninerea controlului sfincterian; punerea lor n eviden duce la suspectarea existenei unui diabet sau a unui sindrom poliuropolidispepsic hipofizar sau renal. n cazuri mai rare, responsabilitatea direct a unei atingeri organice n apariia tulburrilor micionale nu poate fi complet ndeprtat. Este vorba, n esen, de afeciuni urologice sau renale aflate la originea incontinenei sau a altor tulburri micionale. O astfel de ipotez poate fi suspectat n dou circumstane: a) cnd exist incidente micionale diurne, caracteristicile acestora fiind precizate cu grij: subiectul asist neputincios la miciune, care se face n jeturi mici sau pictur cu pictur; cu alte cuvinte, dorina a fost resimit, s-a reinut la maxim i apare contientizarea debutului miciunii. Diferena dintre incontinen, ntotdeauna de origine organic i enurezis, care este o tulburare funcional se realizeaz relativ uor din punct de vedere teoretic, n realitate ns nu este att de simplu, deoarece subiectul cu incontinen poate s prezinte i miciuni normale. b) cnd exist alte tulburri micionale asociate cu presupusul enurezis, n special n cazul unor copii anxioi, preocupai de funcionarea lor urinar i care prezint i unele leziuni organice. Demersul logic n aceste cazuri este detectarea pentru nceput a leziunii organice, mai ales dac n comportamentul micional nu apare vreo caracteristic nevrotic sau vreo component anxioas sau emoional. Apar astfel cazuri n care investigarea somatic este indispensabil, fiind realizat un examen somatic complet cu o

1

observare atent a derulrii miciunii i explorarea zonelor genito-urinare i un examen citobacteriologic al tractului urinar. Sindromul enuretic propriu-zis poate fi precizat n funcie de o serie de variabile: Data apariiei distinge enurezisul primar de cel secundar; este deseori dificil la copilul aflat deja la o anumit vrst s se regseasc exact perioada de debut. Intervalul de igien nu este ntotdeauna prea lung n cursul evoluiei, iar amintirile copilului sau ale prinilor pot fi incerte. Este important punerea n eviden a caracteristicilor secundare ale enurezisului, n msura n care factorii declanatori clarific geneza simptomului. Ritmul nictemeral permite distingerea enurezisului exclusiv nocturn, mai frecvent, a enurezisului nocturn i diurn i al celui exclusiv diurn (mai rar, fiind gsit n proporie de 5%). Reperarea atent a incidentelor diurne este fundamental, fiind deseori neglijate sau ascunse de ctre prini i copil. Scuza invocat este, de cele mai multe ori, legat de faptul c subiectul s-ar juca sau ar rde prea mult, c nu ar fi atent i ar fi depit de situaie. Ritmul incidentelor este variabil: enurezisul poate fi cotidian, suscitnd o serie de obinuine famililale, fie permind acceptarea simptomului, fie instalnd un adevrat rzboi de uzur ntre copil i prini legat de interpretarea acestor incidente. Alteori, enurezisul este neregulat, intermitent, caracterizat prin intervale lungi de absen sau episodic, reducndu-se la perioade rare i scurte de umiditate. Este uneori posibil regsirea unor evenimente existeniale care reactiveaz conflictele familiale sau colare aflate la originea incidentelor enuretice. n mod obinuit, se analizeaz i o serie de alte elemente clinice: - organizarea material a adormirii, existena unor msuri de protecie; - precizarea cantitii de lichide ingerate n orele dinaintea culcrii; - reaciile familiei fa de simptom, care variaz de la complezen absolut pn la severitate extrem; - reaciile copilului se situeaz de obicei la diferite niveluri: n plan convenional, acesta reia deseori discursul parental legat de problemele ridicate; dac este vorba de reacia personal a copilului i aceasta este diferit, oscilnd ntre satisfacii de tip regresiv i dorina real de control. Somnul n enurezis Somnul trebuie considerat cu atenie deosebit deoarece enurezisul nocturn este cel mai frecvent. Prinii invoc deseori profunzimea somnului, ca i cauz a enurezisului, iar mamele afirm c somnul copilului lor enuretic este diferit de cel al frailor/surorilor, fiind dificil de trezit n cursul nopii. Aceast particularitate a somnului apare ns doar la 40% dintre cazuri, restul subiecilor cu enurezis avnd somn normal. Impresia clinic a profunzimii somnului nu este, de altfel, confirmat de studiile EEG. nregistrrile EEG au permis precizarea fazei somnului n care survin miciunile enuretice: o serie de unde de hipertensiune vezical apar la sfritul stadiului IV (n somn profund) i acioneaz ca stimul producnd un somn mai uor, fr a-l trezi ns pe subiect. Miciunea enuretic, precedat de micri ale corpului i de modificri neurovegetative survine, n majoritatea cazurilor, n cursul stadiului I al somnului superficial, chiar la debutul su, urmnd o faz a somnului profund. Statisticile arat c

1

80% din episoadele micionale se produc n faza somnului uor i doar 20% ntr-o faz a somnului profund. Personalitatea copilului enuretic Subiect a numeroase lucrri, majoritatea ajungnd la descrierea mai multor categorii tipologice sau forme clinice i la concluzia conform creia nu exist un profil univoc al copilului enuretic. Constatrile mai frecvente sunt organizate n jurul a doi poli: dependena afectiv i agresivitatea. Dependena afectiv se manifest prin comportamente de ataament excesiv fa de prini, mai ales de mam, relaii insuficiente cu copiii de aceeai vrst, tendina de frecventare a adulilor sau a copiilor mai mici, jocurile regresive, persistena obiceiurilor infantile (sugerea degetului). Aceast imaturitate gsete deseori ecou la prini care au dorina de a-i vedea copilul tot n postura de bebelu un timp mai ndelungat. Agresivitatea se exprim n diferite moduri: fie fi la un copil cu o atitudine general de opoziie sau printr-o form camuflat la copii pasivi, apatici care nu au alte modaliti de exprimare a agresivitii. Aceti doi poli pot s fie dominani n diferite cazuri, dar nu se exclud, din moment ce enurezisul permite n acelai timp expresia agresivitii i rentrirea dependenei. Deseori, particularitile psihologice ale copilului enuretic sunt extrem de banale: o oarecare emotivitate, o anxietate putndu-se traduce n diverse moduri timiditate, sensibilitate fa de problemele vieii, reacii fobice, conduite ritualizate, tulburri ale somnului (terori nocturne). Exist i cazuri n care factorii psihologici nu prezint important, rolul principal fiind ocupat de aspectul vezical asociindu-se enurezisul nocturn cu incidente diurne i miciuni imperioase. La aceti copii, se pot observa i alte elemente: o coordonare muscular incomplet nendemnatic, sinkinezii, iar pe plan afectiv o emotivitate extrem cu bufeuri de anxietate subite n orice situaie nou sau neprevzut. Formele clinice Prin asociaiile simptomatice, trebuie notat faptul c, de exemplu, encomprezisul este acompaniat de obicei de enurezis, mai ales de enurezis nocturn, aceste dou tulburri neevolund ns simultan. Este necesar s se neleag faptul c enurezisul poate fi numai un element al unui tablou psihopatologic mai complex. Aceste cazuri ies n afara cadrului de enurezis comun, necesitnd o intervenie specific ale crui obiectiv nu trebuie s vizeze n primul rnd dispariia enurezisului. Poate fi vorba de un copil care prezint tulburri globale i profunde ale personalitii organizate n manier nevrotic sau psihotic. Enurezisul mai apare la deficieni mintali, educaia sfincterian fiind cu att mai delicat cu ct nivelul de dezvoltare este mai sczut, precum i la copii cu carene intrafamiliale grave sau din instituii; ntrzierea n dezvoltare nu se limiteaz numai la controlul sfincterian. Condiiile patogene reunesc carene afective, incapacitate educativ, condiii socio-economice precare, uneori brutaliti i abuzuri.

1

Tratamentul enurezisului Atitudinea psihoterapeutului vizeaz stabilirea unei relaii de ncredere cu copilul, n abordarea dinamicii conflictuale contiente i incontiente. Aceasta necesit abandonarea poziiilor a priori, indiferent c este vorba de reete terapeutice sau de judeci dogmatice asupra simptomelor. Sunt de evitat tratamentele brutale, chiar dac, n anumite cazuri au avut o oarecare eficacitate, de exemplu, dispariia pentru un timp a enurezisului n decursul unor intrevenii chirurgicale. De fapt, vindecarea cu orice pre a simptomului risc s agraveze dezechilibrul afectiv sau s determine apariia altor simptome. Este, n general, dificil sistematizarea conduitelor terapeutice i a indicaiilor legate de metodele folosite pentru fiecare caz n parte. Terapeutul trebuie s admit c, n unele cazuri, simptomul nu poate fi abordat imediat. Uneori enurezisul este un element al unui tablou psihopatologic serios sau a unei situaii psihosociale defavorabile care necesit msuri mai globale. n ceea ce privete medicamentele, folosirea acestora nu trebuie s fie respins sistematic; eficacitatea lor este n funcie de convingerea celui care prescrie, iar efectul placebo este destul de activ n acest domeniu. Actualmente preferina este pentru antidepresoarele triciclice tip imipramine. n enurezis, ele acioneaz deseori rapid, evocnd o modalitate de aciune periferic asupra fibrelor vezicii prin efect parasimpatolitic, mai curnd dect o aciune central. Metodele de trezire nocturn i de educaie micional Prinii recurg deseori la o trezire nocturn n scopul evitrii producerii miciunii. n acest mod, ei favorizeaz pasivitatea copilului fa de simptomul su, copilul putnd lupta mpotriva trezirii, urinnd ntr-un semi-somn i culcndu-se din nou ca i cum nimic nu ar fi fost. Pentru unii autori, aceast metod d rezultate bune cu condiia s fie plasat n cadrul unui proiect terapeutic explicat familiei i controlat de ctre copil. Este trezit de ctre prini regulat n fiecare noapte nainte de ora obinuit a miciunii enuretice, notnd ora i i volumul miciunii. ncetul cu ncetul ora de trezire nocturn este amnat spre cea de trezire matinal. n cazurile de subieci cu vrsta mai mare, trezirea nocturn se poate face cu ajutorul unui aparat de avertizare declanat de primele picturi. Acesta nu este utilizabil dect n msura n care copilul accept s l foloseasc el nsui; este contraindicat n cazurile n care exist probleme afective majore sau anxietate ridicat. Metodele de educaie micional se aplic mai ales n cazurile de enurezis diurn. Problema este a-l nva pe copil s i goleasc vezica nainte de a apare miciunea enuretic, la intervale regulate n timpul zilei. Aceast metod necesit disponibilitatea unui printe, neputnd fi aplicat dect n vacane. Enumerarea acestor metode nu justific o abordare simptomatic a oricrui caz de enurezis. Mai mult, chiar atunci cnd este posibil, o astfel de abordare nu poate fi conceput dect n cadrul unei intervenii care s implice participarea copilului. Exist cazuri n care abordarea direct a simptomului este sortit eecului, fie c este vorba de o psihopatologie complex sau de un enurezis comun, fixat, organizat. n aceste eventualiti, o mobilizare a intereselor copilului nu poate s treac dect printr-o psihoterapie care s permit elucidarea motivaiilor incontiente. Teme: Enumerai etapele achiziiei controlului sfincterian; descriei sindromul enuretic i trsturile de personalitate ale unui copil enuretic

2

Cursul 5 TICURILE Obiectivele cursului: Prezentarea diferitelor categorii de ticuri, innd cont de criteriul evolutiv; Descrierea secvenelor care intr n schema terapeutic a ticurilor.

-

Ticurile au fost considerate pn relativ recent manifestri de natur neurologic, fiind ncadrate alturi de coreea parial, de crampe, de coreea saltatorie de ctre unii autori (A.Trousseau, G. de la Tourette, 1885). Diversele ticuri puteau fi asociate unei veritabile maladii, avnd o evoluie proprie. La sfritul secolului, Brissaud este cel care a realizat o separare a ceea ce ine de neurologie, de ceea ce este legat de originea mental, de micrile care implic scoara cerebral, ticurile. Actualmente, ticul este definit ca micare sau vocaliz brusc, involuntar, rapid, repetitiv, aritmic, execuia sa putnd fi precedat de o necesitate imperioas. Bruscheea cu care apar aceste micri le face neateptate; deseori, ele pot fi observate doar odat ce examinarea s-a ncheiat. n plus, ele sunt deseori oarecum disimulate, dar nu sunt niciodat ascunse, nici chiar mascate, ci sunt chiar intempestive, survenind de multe ori ntr-un moment inoportun. De multe ori, voina sau concentrarea asupra unei sarcini, poate s suspende ticul, cel puin temporar, iar ca orice micare anormal, ticul dispare n timpul somnului, n afara cazurilor n care unele forme se ncadreaz n sindromul Gilles de la Tourette. Trebuie realizat un diagnostic diferenial prin distingerea ticurilor de alte micri anormale. Ticurile trebuie distinse de: - distonii, care sunt rigiditi i torsiuni observate n unele poziii i n micare; - atetoz, care este legat de absena unei poziii fixe i de repaus, cu realizarea unor micari lente, neregulate, de tipul contorsionrii, afectnd n special degetele, dar i faa i gtul; - micarile mioclonice, care sunt contracii sau spasme musculare scurte care pot afecta fascicule sau grupe musculare, de manier asinergic; - spasmele, stereotipe, mai lente i mai prelungite dect ticurile, implicnd grupuri musculare n ansamblu; - micrile coreiforme, brute, rapide, dansante, fr ritm sau simetrie, exagerate de micrile voluntare; - micrile de tip hemibalism explozive, ample, afectnd n mod unilateral membrele; - sinkineziile, micri parazite n cursul executrii unui gest (normale la copiii mici, dispar progresiv pn spre 7-9 ani); - compulsii i ritualuri, numite deseori ticuri de ctre subieci, dar difer de acestea prin faptul c sunt voluntare. Ticul clipitului pleoapelor nu trebuie confundat cu blefarospasmul, acesta din urm fiind unilateral, avnd o frecven mult mai redus pentru o durat determinat, mai prelungit. De asemenea, trebuie amintit faptul c acest tic este comun printre copii, iar spasmul este excepional.

2

Ticul flexiei-extensiei gtului trebuie difereniat de ticul lui Salaam, manifestare critic de pierderea tonusului muchilor gtului, care se prezint printr-o cdere lent, dar cu debut destul de brusc, a capului, nefiind urmat de extensie. La nivelul muchilor legai de fonaie, respiraie, n special diafragmul, trebuie semnalat ticul ltratului, este cel mai frecvent tic ce imit sunetele realizate de animale. Este deseori precedat de manifestri ce privesc cile aeriene superioare: amuinri, dregerea vocii, expiraie sacadat, siflant sau sforitoare. Se mai poate vorbi de onicofagie rosul unghiilor i al pielielor i tricofagia mestecarea, ruperea i rsucirea uvielor de pr, precum i examinarea rdcinii firelor Ticurile se manifest la 20% dintre copiii ntre 5-10 ani, i la 10% dintre aduli. Ticurile sunt mai frecvente la biei, rata sexului fiind de 3:1. Din punctul de vedere al evoluiei, se disting: Ticurile tranzitorii sau pasagere, care pot fi apropiate de diferite obinuine din strile de naun nevrotic sau din strile reactive, ele disprnd spontan. Acestea pot fi de origine organic sau psihologic sau ambele, cele de origine organic avnd o tendin crescut de a evolua spre sindromul Gilles de la Tourette, iar cele de origine psihologic avnd o evoluie mai favorabil. Ticurile tranzitorii pot fi motorii sau/i vocale izolate sau multiple, survin de mai multe ori pe zi, timp de cel puin dou sptmni, dar mai puin de 12 luni consecutiv. Ele debuteaz n general nainte de 7 ani, fiind relativ frecvente, dar exist i rare forme precoce n jurul vrstei de 2 ani. n majoritatea cazurilor acestea se rezolv spontan, nu evolueaz spre forme mai grave, reapariia lor fiind ns posibil n momente de stres i anxietate. Repartizndu-le la nivelul diferitelor pri ale corpului, ticurile se pot divide n: a) ticuri afectnd capul i gtul grimase, ncruntare, ridicarea sprncenelor, clipitul, trasul cu ochiul, ncreirea nasului, mucarea buzelor, micri ale capului n diverse direcii, scuturarea capului iactaia, rotaii ale gtului; b) ticuri afectnd braele i minile scuturturi, torsiuni, strngerea pumnilor; c) ticurile afectnd corpul micri ale umerilor, genunchilor, picioarelor; d) la nivel respirator i alimentar amuinare, sughi, cscat, oftat, inspirat, dregerea vocii, eructaii. Ticul motor sau vocal cronic Aceste tipuri sunt fie vocale, fie motorii, se exclud. Ele survin de mai multe ori pe zi, zilnic sau n mod intermitent mai mult de 12 luni. Apar de cele mai multe ori n cursul copilriei, iar 1,6% pot evolua spre sindromul Gilles de la Tourette. Ticurile vocale sunt net mai rare dect cele motorii i mult mai puin exteriorizate dect n sindromul menionat. n privina prognosticului, cele care debuteaz ntre 6-8 ani au o evoluie mai favorabil, dup manifestri prezente pe parcursul a 4-6 ani, ele dispar n adolescen.

2

Sindromul Gilles de la Tourette implic prezena ticurilor motorii multiple i a unuia sau mai multor ticuri vocale la un moment oarecare al bolii, dar nu neaprat n mod simultan. Aceste ticuri survin de mai multe ori pe zi, zilnic sau intermitent, mai mult de 12 luni. Localizarea anatomic, numrul, frecvena, complexitatea i severitatea ticurilor variaz n timp. n general, debuteaz ntre 2-10 ani, existnd o prevalen de 0,05% i transmindu-se ereditar. Relativ frecvent n cazul acestui sindrom este asocierea cu tulburarea obsesivcompulsiv, existnd i posibilitatea unei modaliti comune de transmitere genetic autozomal. Ticurile caracteristice acestui sindrom sunt cele care afecteaz n special faa i gtul, iar cele motorii i vocale cronice apar mai trziu n cadrul evoluiei. Ticurile fonatorii variaz dup gradul de elaborare: mrit, cuvnt sau fraz scurt, rare expresii coprolalice, precedate deseori de o form de coprolalie mental. Destul de frecvent este palilalia (repetarea a ceea ce spune subiectul), ecolalia (repetarea ultimului sunet sau frazei altei persoane), ecokinezia (imitarea micrilor i a gesturilor cuiva). Ticurile senzitive apar la 40% din cazuri, finnd vorba despre senzaii anormale de frig, presiune, tremurturi, furnicturi localizate, deseori urmate de un tic motor cu aceeai topografie. Tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) apare la 50% dintre cazuri, existnd o analogie ntre tic, ce poate fi oprit pentru un moment, timp n care anxietatea atinge un maxim pn la realizarea sa i o idee obsedant. Pot apare i tulburri de personalitate de tip obsesional sau psihastenic, este frecvent sindromul hiperactivitii i a tulburrilor de atenie, precum i blbiala, dislexia, atacurile de panic, unele depresii i fobii. n legtur cu acest aspect, este deseori ridicat problema msurii n care este vorba de tulburri care se dezvolt secundar la un pacient atins de ticuri sau dac aceste asociaii au o patogenie neurochimic comun. Evoluia sindromului este, n absena tratamentului, cronic, ticurile se pot modifica sau deplasa, existnd i posibile perioade de remisiune. De notat sunt i consecinele psihosociale dintre cele mai serioase, reprezentate de dificulti colare i sociale marcate, dar i de unele tentative suicidare. Indiferent de forma sau topografia manifestrii, ticul prezint o serie de caracteristici tipice ale apariiei sale: a) n primul rnd o stare de tensiune crescnd, resimit de ctre copil, o veritabil nerbdare; aceasta este simit nu numai n corp, la nivelul muchilor sau al viscerelor, dar modific i cursul gndirii, acaparnd atenia, o real faz de suspendare a comunicrii; b) n punctul maxim al acestei stri, se declaneaz ticul, o declanare eliberatorie, cutat ca atare, dar i temut ca o explozie vizibil a fenomenului, antrennd consecutiv o replicare cu o stare de tensiune rezidual ca se agraveaz progresiv, rencepnd un nou ciclu, sau reducndu-se treptat i ajungnd la acalmie. n aceast alteran a tensiunii dureroase se nscrie ticul, caricatur a strii tensionale i a ncercrii sale de rezolvare. Semnele care nsoesc aceast descriere sunt importani, preioi pentru precizarea fenomenului. Examenul psihomotor permite diferenierea schematic a tablourilor clinice cu semnificaii destul de diferite:

2

Copilul cu ticuri prezint un sindrom psihomotor constituit n acelai timp din elemente n favoarea unei imaturiti persistena unor sinkinezii i a unor micri care le nsoesc, cu origine cerebral i elemente n favoarea unei stri tensionale, a unei paratonii marcate, mergnd mn n mn cu o stare de permanent alert, o incapacitate de decontractare i o respiraie neregulat; se noteaz deseori o tresrire la stimulul ateptat. Alteori, este vorba de o instabilitate spontan sau de o problem de lateralitate sau de un conflict ntre preferina manual, impus copilului de ctre anturaj sau de ctre copilul nsui, ajungndu-se la tabloul clasic al stngciei contrariate. - Copilul nu prezint nici un simptom care s denote existena unui sindrom psihomotor. Astfel, ticul are caracteristicile cele mai naturale ale simptomului nevrotic i nu se mai prezint ca unul din aspectele posibile ale unei stri psihomotorii. Absena oricrei paratonii, capacitatea normal de relaxare sunt factori importani. Cutarea dispariiei simptomului, indiferent de mijloace, pare n acelai timp iluzoriu i periculos la aceti copii; n momentul n care examenul psihomotor este negativ, trebuie investigat personalitatea (manifestri obsesionale). Este interesant de notat faptul c un factor comun apare frecvent n cele dou categorii clinice menionate: datele anamnestice la dou niveluri. Pe de o parte, importana imitaiei n geneza ticului, nu de puine ori regsindu-se un contact cu modelul printe, alt copil. Pe de alt parte, se poate regsi n anturajul copilului o adevrat tiranie legat eventual de o dorin de depire. Indiferent c este vorba de precocitatea achiziiilor unor funcii (de exemplu, igiena sau autonomia), sau de exigene colare din partea prinilor, a profesorilor, copilul este ncrcat cu ambiiile unei familii de depire a unui nivel social considerat inferior. Cu alte cuvinte, la nceput ticul poate fi o simpl conduit motorie reactiv fa de o situaie de anxietate pasager, traducnd de multe ori modul n care subiecii i descarc prin motricitate, afectele, conflictele, tensiunile psihice. Se structureaz adesea pe fondul unei fragiliti afective, a unei instabiliti emoionale. n alte cazuri, ticul primete semnificaia unei conversiuni isterice (la copii i adolesceni n urma unor accidente). Ticul poate surveni i la copiii care prezint grave tulburri de personalitate, evocnd organizri prepsihotice sau psihotice. Oricare ar fi semnificaia psihodinamic pentru copilul nsui, rspunsul anturajului la primele manifestri de tic, este foarte important. Remarcile insitente, interdicia, batjocura vin s creasc anxietatea i s lege ticul direct de descrcrile motorii tensionale. Unele ticuri zise simptomatologice pot fi manifestri secundare ale unei nevroze, psihoze sau deficiene mintale. Se poate vorbi i de ticuri primitive pentru care este bine s se realizeze un bilan psihomotor, o examinare psihologic, explorndu-se afectivtatea, dezvoltarea neuropsihomotorie, climatul socio-afectiv familial, unele evenimente exiteniale. Datele culese vor sprijini planificarea terapiei i evaluarea eficienei acesteia. n privina terapiei, terapeutul trebuie s identifice situaiile n care frecvena ticului este mai mare, care sunt activitile, contextele care suscit apariia ticului i msura n care subiectul ia vreun medicament.

-

2

Atitudinea terapeutic are drept regul general din partea anturajului indiferena, adic absena criticilor la apariia ticurilor; la nivelul familiei este important ca anxietatea n faa simptomului s fie atenuat. Cea mai mare a medicamentelor psihotrope nu exercit sau au o influen mic asupra ticurilor. Totui, s-a constatat c haloperidolul poate s determine ameliorarea ticurilor motorii i vocale n 60-80% din cazuri, limitele tratamentului fiind ns legate de efectele secundare posibile: disforie, depresie, iritabilitate, agresivitate, crize comiiale i unele diskinezii. De asemenea, antidepresoarele triciclice se folosesc n special la asocierea unei simptomatologii de tip obsesiv, mai ales n cazul sindromului Gilles de la Tourette. n privina copilului, abordarea terapeutic depinde de tulburrile psihopatologice asociate i de rolul pe care ticurile l joac n comportamentul general al subiectului. Se poate propune o terapie psihomotorie sau de relaxare, atunci cnd ticul are o semnificaie reacional i se asociaz cu un comportament motor de instabilitate sau stngcie. De asemenea, se poate apela la psihoterapie cnd simptomul este inclus ntr-o organizare nevrotic sau prepsihotic, ceea ce i confer o semnificaie specific unui anumit tic. Contientizarea i contrarierea obinuinelor se dovedesc eficiente pentru eliminarea ticurilor. Pentru a realiza acest lucru, ntr-un prim moment subiectul va fi invitat s descrie ticul, s precizeze coninutul i contextul manifestrii sale. n timpul edinelor de terapie, i se va semnala subiectului fiecare manifestare a ticului, obligndu-l la contientizare. Subiectul va identifica i va dezvolta un rpuns incompatibil cu producerea ticului, cu ajutorul terapeutului. Metoda de rsturnare a obinuinelor cuprinde 8 secvene: 1. Descrierea ticului. Subiectul produce voluntar ticul i face o descriere detaliat a acestuia; 2. Identificarea ticului subiectul va nva s detecteze fiecare manifestare a ticului. Terapeutul i va semnala verbal fiecare context n care se produce; 3. Indicii predictori ai emisiei ticului. Subiectul va trebui s nvee s recunoasc indicii ce pricinuiesc producerea sa; 4. nvarea unui rspuns incompatibil ticului; cu scopul de a mpiedica producerea sa, subiectul va utiliza o micare incompatibil. Acest nou comportament nu trebuie s se interfereze cu activitile obinuite i va fi repetat cu uurin mai multe minute n serie. Este important s se efectueze chiar de la emisia ticului. Terapeutul i va sugera subiectului s practice rspunsul motor imaginndu-i situaii n care ticul se manifest frecvent (de exemplu, dac ticul este o balansare de la stnga la dreapta a capului, rspunsul motor va fi de a-i relaxa muchii gtului). 5. Examinarea inconvenientelor i suferinelor cauzate de tic; 6. Suportul social familia i prietenii pot s contribuie la creterea motivaiei subiectului pentru executarea exerciiilor recomandate i pentru a nota perioadele de absen a ticului; trebuie s i se aminteasc importana practicrii rspunsului incompatibil; 7. Repetiia n imaginaie. Subiectul i va imagina 15 minute pe zi situaii de risc, va detecta semnalele premergtoare producerii ticului i rspunsul incompatibil; 8. Generalizarea subiectul va utiliza metoda n toate situaiile de risc; se recomand nscrierea pe un grafic sptmnal a datelor relatate, acestea constituindu-se

2

ntr-o ntrire a dorinei de a urma terapia. Rezultatele sunt pozitive n msura n care, dup cteva zile, frecvena ticului scade cu 90%, subiecii reuind s produc rapid rspunsul incompatibil naintea emiterii ticului. Teme: Realizai o paralel ntre ticurile tranzitorii i sindromul Gilles de la Tourette

2

Cursul 6 FOBIA COLAR Obiectivele cursului: Descrierea fenomenului de fobie colar, fenomen deosebit de actual n cadrul colilor; Prezentarea simptomatologiei i etiologiei fobiei colare; Prezentarea terapiei folosite cel mai adesea n tratarea fobiei colare.

Muli copii prezint dificulti n momentul nceperii frecventrii colii, ei plng pe drum, se aga de prini n momentul separrii, unii par inconsolabili, plng mult timp ateptnd ora de ieire ntr-o stare de tensiune extrem, care i mpiedic s participe adecvat la activitile colare. O astfel de problem poate s apar la copii care nu au cunoscut vreo separare nainte de intrarea n coal, dar ea poate fi intens i la cei care au suferit separri multiple. ntr-o serie de cazuri, aceast temere de a fi ncadrat ntr-un mediu nou i de a fi separat de prini nu este realmente o fobie, n msura n care, n pofida aparenelor, nici nvtoarea/nvtorul, nici coala nu sunt desemnate n mod stabil ca obiect fobic. Dac frica de coal regreseaz destul de rapid n majoritatea cazurilor, pot fi observate totui trei forme evolutive specifice: 1) Inhibiia i frica de coal pot s nu dispar; sunt cazuri rare, a cror interpretare creeaz de obicei dificulti. Poate fi vorba de o psihoz infantil sau de organizri dificile ale personalitii. Dac prinii nu suport angoasa copilului i dac coala este pentru ei nii asociat cu amintiri sau reprezentri angoasante, ei pot s ngreuneze situaia, afectnd n cele din urm organizarea psihic a copilului; 2) Frica de coal nu se mai manifest n manier perceptibil pentru aduli, dar angoasa reapare pe drumul spre coal. Copilul nu vorbete de asta, amintete doar ulterior importana pe care au avut-o pentru el aceste momente penibile, exacerbate la fiecare intrare n coal; 3) Inhibiia, n absena personajului contrafobic, poate persista un timp mai ndelungat. Ea poate s apar i secundar n cursul colii primare, avnd ca efect imposibilitatea de a-l asculta pe nvtor dac nu i se adreseaz personal copilului respectiv. Inhibiia intelectual provocat de singurtate este manifestat i cnd copilul este acas. Indispoziia i inactivitatea colarului care nu reuete s nceap lucrul sau nu nelege ce are de fcut, pn cnd printele nu intervine brutal, este bine cunoscut. Este vorba de forme minore ale acelorai simptome, iar extinderea lor depinde mult de atitudinea adulilor. Termenul de fobie colar a fost introdus de ctre Johnson n 1941, care a realizat legtura cu anxietatea de separare. n Marea Britanie, cercettorii i terapeuii consider c termenul este prea specific i prea legat de unele interpretri psihodinamice, de aceea, unii dintre ei au preferat un termen mai inclusiv, cel de refuz colar. n general, trebuie realizat o distincie ntre fobia colar i anxietatea de separare, care este specific pentru copilul din clasa I. De asemenea, n funcie de gravitatea cazurilor, se folosete termenul de fobie colar, care implic procesele

2

emoionale, sentimente de team, anxietate i neajutorare i cel de refuz colar, care implic probleme mai puin serioase. Fobia colar survine n general ntre 7 i 13 ani, afectnd 2-5% din copiii de vrst colar. Problema ncepe deseori cu lamentri ale copilului, cu formulri critice, negative cu privire la coal, cu reticena sa de a merge la coal sau de a rmne acolo, n ciuda ncercrilor de convingere din partea prinilor sau a profesorilor sau a pedepselor aplicate. La copiii din clasa I fenomenul apare n momentul prsirii locuinei (sindromul anxietii de separare). Comportamentul poate fi nsoit de semne manifeste de anxietate sau chiar de panic, n cazul n care apare o constrngere de prsire a domiciliului i de rmnere la coal. Unii copii nu reuesc nici s ias din cas, iar dac o fac totui, fie se ntorc de la jumtatea drumului, fie de la coal ntr-o stare marcat de anxietate. Simptomele de anxietate sunt de cele mai multe ori nsoite de de tulburri neurovegetative de tipul: cefalee, dureri de stomac, grea, ameeal, pierderea apetitului, care se manifest n momentul n care copilul tie c trebuie s mearg la coal. Uneori, copilul protesteaz, plnge, avnd chiar i crize de furie care pot s devin comportamente de tip agresiv, distructiv. Ali copii devin retrai, apatici, depresivi, putnd chiar s ncerce o sinucidere. n mod tipic, odat ce nceteaz presiunea legat de mersul la coal, simptomele par s se atenueze. Indiferent de modul n care apare tulburarea, prinii se ntreab dac exist ceva greit la coal sau i pun problema unei eventuale boli somatice a copilului. Deseori, copilul este mcinat de griji realiste (att acas, ct i la coal), care se mpletesc cu frici iraionale. n general, se iau n considerare trei explicaii posibile: - teama fa de unele situaii colare; - teama de a prsi locuina separndu-se de mam; - debutul unei depresii infantile. Fobia colar se structureaz pe un teren afectiv fragil i n contextul unei insuficiente maturizri pentru coal. Copilul se percepe ca fiind diferit de ceilali, se autoevalueaz ca fiind nepregtit s fac exigenelor colare. Aceste probleme creeaz deseori stri depresive anxiogene i insomnii. Pe lng trsturile particulare i eventualele consecine ale hiperprotecionismului, trebuie analizai factori externi, contextuali i este necesar intervenia precoce n scopul eliminrii acestora i generalizrii anxietii care poate s determine apariia fobiei sociale. Perspectivele terapeutice n cazul fobiei colare sunt n general legate de teoriile etiologice. Dac se ia n considerare perspectiva psihodinamic (ar fi vorba doar de o manifestare a anxietii de separare), atunci accentul va fi pus n terapie pe relaia mamcopil, iar aspectele legate de coal vor fi pe planul al doilea. Dac, dimpotriv se iau n considerare afirmaiile lui G. Chapman, se ajunge la o ignorare aproape total a dinamicii familiale. Recent, diverse organizaii insist pentru interpretarea fobiei colare ca o anxietate indus de coal de tip acut, argumentnd faptul c majoritatea copiilor fobici reacioneaz raional fa de presiunile nerezonabile ale colii. Baza etiologic a fobiei colare pare s se afle undeva ntre cele dou poziii. Bineneles, colile nu pot s fie absolvite de orice responsabilitate. Copiii cu fobie

2

colar sunt elevi vulnerabili care prezint temeri reale i imaginare legate de coal, care trebuie investigate cu atenie. Oricum, muli dintre aceti copii prezint frici i anxieti i n viaa de acas, de exemplu, legate de sntatea unui printe, de posibilitatea ca acesta s moar n absena copilului. Exist patru categorii specifice care determin aceste comportamente de tip fobic fa de coal: 1) Evitarea i teama fa de situaii colare specifice (anxietate cu obiect); 2) Evitarea situaiilor sociale copilul se simte nepregtit pentru inserarea n grup, se simte netolerat, se teme de probabilitatea de a fi respins, de situaiile care l-ar pune n inferioritate. De exemplu, o situaie special ar fi aceea legat de fobia unor copii de a se expune n faa grupului la orele de educaie fizic dismorfofobii; 3) Cutarea ateniei sau manifestarea anxietii de separare, copilul face adevrate crize pentru a rmne lng mam; 4) Rentriri legate de ceea ce face cnd rmne acas, activiti care i produc plcere. n privina analizei funcionale, este necesar identificarea comportamentelor neadecvate, precizarea stimulilor care genereaz anxietatea, identificarea ntririlor plcute care-l menin pe copil acas i modificarea contingenelor ntririlor plcute cu scopul atenurii fobiei colare. Fobia colar la vrste mai mari i n adolescen Formele aprute n aceast perioad, n pofida unor similitudini, sunt total diferite de cele din copilria mic. Debutul este n general brusc; un biat sau o fat care nu a atras n mod special atenia adultului, nu mai frecventeaz coala. Poate fi vorba de un refuz exprimat direct prinilor, cu posibile manifestri anxioase intense. Alteori, subiectul i disimuleaz disconfortul i absenteaz de la coal fr a spune nimnui. Oricum ar fi, schimbarea comportamentului copilului sau adolescentului bulverseaz familia, cu att mai mult cu ct fobiile colare pot apare n egal msur la elevii buni ca i la cei mediocri. Acestea nu trebuie confundate cu practica de a absenta a elevilor complet decolarizai, care nu neleg de ce sunt obligai s frecventeze coala pn la o a anumit vrst, nici cu absenteismul celor care, fr a fi existat un eec colar manifest, rmn n cadrul colii fr a avea vreun interes pentru prezent sau viitor. Deseori, este vorba de elevi care, dimpotriv, prezint interes pentru colaritate, pentru unii profesori, unii colegi i unele activiti. n unele cazuri, subiecii nu pot formula vreo justificare, n alte cazuri, ei pot elabora o poveste care s le explice comportamentul. Raiunile invocate pot fi referitoare la o atingere a stimei de sine provocat de un profesor, sau la o schimbare de atitudine din partea colegilor sau a grupului de prieteni. n aceste relatri, subiectul se simte trdat sau desconsiderat. Alteori, explicaiile sunt de alt factur: poate fi vorba de preocupri ipocondriace, de tip astenie excesiv sau de o preocupare intens pentru aspectul fizic. Deseori, la intervenia familiei, subiectul se poate ntoarce la coal, dar anxietatea se manifest din nou cu aceeai intensitate; devine evident c este vorba de fobie colar, iar motivele invocate de ctre subiect nu sunt dect construcii artificiale. Evoluia acestor fobii se poate face n mai multe direcii.

2

Evoluia spre schizofrenie este cea mai periculoas, de temut, dar i relativ rar. Dac se ine cont de simptome, apariia discordanelor, a debutului unui delir paranoid poate fi destul de rapid, probabil n funcie de reacia familiei i de iniiativele terapeutice. Ali subieci cu fobie colar se dovedesc, n cadrul examinrii, incapabili de a negocia cu propriile dorine, motiv pentru care sunt considerai psihotici, cazuri limit sau de tip border-line. Un prim element de apreciere este capacitatea (sau mai degrab incapacitatea) subiectului de a suporta dubla frustrare implicat de relaia cu familia. De fapt, el nu poate s suporte ca prinii s se ocupe de problemele sale. Dar, ncetnd frecventarea unei coli, adolescentul respectiv va sta n permanen la prini, hruindu-i cu tot felul de ntrebri sau reprouri i transformndu-i deseori camera ntr-o ncpere de nelocuit. Cel mai adesea, aceste schimburi permanente de tip rzboi ntre prini i copii preexistau la apariia fobiei colare, dnd tonul relaiilor nc din copilrie. n aceste cazuri, dialogul cu subiectul nu este ntotdeauna uor. El este adeseori reticent, dar dac se prezint o ocazie favorabil, apar evidente sistemele defensive la care subiectul ader n totalitate. Orice contradicie, orice interpretare diferit este resimit ca agresiune periculoas. Un alt grup de fobii colare ale adolescenei, probabil mai numeroase, cuprinde un manifest ca i cele descrise anterior, dar prezint particularitatea legat de neevoluia spre schizofrenie. Imposibilitatea frecventrii colii este nsoit de o tent depresiv deseori mai marcat dect n cazurile precedente. Subiectul resimte dureros incapacitatea de a avea o via normal, pot apare i aici manifestri ipocondriace, fiind necesar asistena de specialitate. Tenacitatea tonalitii depresive se nsoete uneori de revendicri la adresa prinilor, care nu au fcut sau nu fac ceea ce trebuie. n cazul n care este posibil reconstituirea evoluiei psihice din copilrie la aceti subieci, este posibil punerea n eviden a unor particulariti care nu au fost remarcate de prini sau care au produs semne indirecte al cror sens apare doar ulterior. n pofida duratei ndelungate a unor astfel de cazuri, o serie de noi activiti pot deveni posibile pentru subieci, acesta putnd deveni interesat de unele aspecte legate de ceea ce anterior nu mai dorea s tie. Terapia fobiei colare Miller i colaboratorii si au scos n eviden faptul c terapiile comportamentale folosite pot fi reduse la patru elemente eseniale: stabilirea unei relaii cu terapeutul, clarificarea unui stimul, desensibilizarea fa de stimul i confruntarea cu stimulul. Recent, s-a adoptat pentru terapie abordarea rezolvrii de probleme, n care este important colectarea a ct mai multe informaii relevante, definirea i clarificarea dificultilor prezente, stabilirea de ipoteze pentru observare i efectuarea de intervenii precise, monitorizate cu atenie i revizuite, dac este necesar. n legtur cu desensibilizarea i confruntarea, s-au folosit mai multe abordri, unii terapeui favoriznd un proces de rentoarcere la coal, utiliznd att paradigmele condiionrii, ct i operante. Demersul terapeutic este realizat prin mbinarea a dou axe: expunerea la stimulii care genereaz fobia i rentrirea sistematic a ndeprtrii de cas i de mam pentru a

3

se apropia de activitile colare, revaloriznd pozitiv situaiile care iniial au produs team. Componentele terapeutice care sunt implicate n acest proces sunt urmtoarele: a) nvarea de ctre copil a unei metode de relaxare; b) desensibilizarea sistematic in vivo i in vitro n situaiile generatoare de team i n afara lor; c) eliminarea ntririlor asociate cu dorina de a rmne acas; d) rentrirea progresiv a copilului n sens pozitiv pentru a rmne la coal. Relaxarea are ca obiect diminuarea anxietii generate de diferitele situaii colare i nlturarea tulburrilor neuro-vegetative. Pe perioada relaxrii, care dureaz 15-30 minute, are loc evaluarea strii de ncordare sau relaxare a copilului, terapeutul apreciindu-i eforturile. Subiectul este rugat s fac zilnic exerciii de acest gen. Componenta principal este activarea desensibilizrii prin expunerea la stimuli generatori de fobie. Acest lucru se va realiza fie pe calea imaginaiei copilului, fie prin expunerea sistematic la astfel de stimuli n mediul natural. Se va face o ierahie a situaiilor anxiogene, mergnd de la evenimentele mai puin anxiogene pn la cele care suscit o puternic fobie. Copilul i va imagina fiecare situaie ncercnd s rmn calm. Aceast tehnic vizeaz inducerea unor relaii afective pozitive. n timpul reprezentrilor mintale ale unui item, dac subiectul resimte anxietate, va ridica degetul, iar terapeutul va relua acest item pn cnd teama va dispare. Cnd primul item din serie nu va suscita anxietate, se va trece la urmtorul i apoi n ordinea ierarhiei propuse, terapeutul va sugera verbal scenele provocatoare de anxietate, acestea reducndu-se prin inducerea simultan a relaxrii. Desensibilizarea se realizeaz de obicei n 5-10 edine, fiind evaluat n raport cu reprezentrile anxiogene devenite tolerabile. La sfritul ei subiectul este invitat s nfrunte n realitate situaiile desensibilizate. Dac se utilizeaz experiena in vivo relaxarea nu se va asocia cu stpnirea fiecrei situaii nfruntate progresiv. Copilul este invitat s se ntoarc la coal biruind n fiecare etap anxietatea. n contrast cu abordrile de rentoarcere gradat, unii terapeui au preferat o confruntare imediat cu situaia cea mai generatoare de team (o rentoarcere la coal). Aceast tehnic are avantajul de a oferi o foarte rapid abordare a tratamentului, dar are ca rezultat o anxietate marcat a copilului (uneori i a prinilor i profesorilor), nainte ca procesul de stingere s se ncheie. Deci, poate fi considerat prea stresant i prea dificil. O cale mai puin extrem de confruntare a temerilor celor mai grave ale copilului ar putea s-l implice pe terapeut n sensul unui ajutor acordat pentru vizualizarea situaiilor generatoare de anxietate la coal tehnica imploziei. Kennedy preconizeaz o terapie care s implice o frecventare imediat a colii, rentriri pozitive pentru aceast frecventare i un tratament contingent pentru problemele somatice. Studiile sale au demonstrat o eficacitate crescut a acestui tip de terapie; de menionat este ns faptul c vrsta subiecilor inclui n studiu nu depea 11 ani. n cazul subiecilor cu vrste mai mari, rezultatele nu sunt att de spectaculoase, fiind necesare proceduri mai complexe de terapie. Teme: - Sintetizai factorii etiologici care intervin n fobia colar; - Caracterizai manifestrile fobiei colare n adolescen

3

Cursurile 7-8 AUTISMUL INFANTIL. CARACTERISTICI PSIHICE I COMPORTAMENTALE Obiectivele cursului: - Introducerea problematicii extrem de complexe a autismului infantil cu principalele cercetri n domeniu; - Descrierea clinic a autismului conform schemei folosite n cadrul DSM-III. n anii '40, dou publicaii, care la acea epoc au fost trecute cu vederea, descriau cazul unor copii prezentnd dificulti foarte mari de adaptare pe plan social, prnd indifereni sau prea puin ataai de cei apropiai, prefernd lumea necuvintelor i singurtatea. Redescoperit un deceniu mai trziu, studiul lui Leo Kanner (1943), pediatru american, care descrie comportamentul a 11 copii autiti, devine celebru. Cellalt studiu, mai puin cunoscut, i aparine austriacului Hans Asperger. Cel mai tulburtor fapt al acestor referine este acela c doi cercettori au ales, fr a se consulta, acelai termen, autism, pentru a numi tabloul dezinteresului social, mprumutnd conceptul utilizat n psihiatrie de Bleuler, pentru circumscrierea momentelor de retragere n sine ale unor schizofreni. Ceea ce-l frapeaz n mod particular pe L. Kanner poate fi rezumat n urmtoarele trsturi: - lipsa profund de atracie afectiv a subiectului autist pentru alte fiine umane; - nevoia imperativ de a menine mediul nconjurtor neschimbat; - fascinaia pentru unele caracteristici ale obiectelor i pentru micrile, cu deosebire stereotipe, ale acestora; - absena complet a limbajului sau ntrzierea apariiei sale i constituirea lui, n acest din urm caz, cu numeroase tulburri de pronunie i de expresie. L. Kanner presupunea c aceste tulburri sunt prezente din primele zile de via, dar c aptitudinile intelectuale ale acestor copii sunt, de fapt, intacte, ipotez infirmat de cercetrile ulterioare. Autismul, ca manifestare, a existat desigur dintotdeauna. L. Kanner nu l-a descoperit propriu-zis; i datorm ns faptul c l-a introdus n mediul medical i c a grupat diferitele semne corelate ntr-un sindrom pe care l-a numit autism infantil precoce. Termenul generic ntlnit astzi n studiile de specialitate este cel de autism. Autismul nu este o entitate omogen i bine definit (cu un tablou clinic univoc, o evoluie, o etiologie i o terapie comune), ci un sindrom comportamental observat n numeroase circumstane patologice. Este caracterizat prin: debut precoce; deficit de interes i relaional fa de persoane; utilizarea particular, neobinuit, inadecvat a obiectelor; tulburri masive de dezvoltare i de utilizare a limbajului; rspunsuri bizare la varianele mediului; anomalii psihosenzoriale cu manifestri frecvente de autostimulare (vizual, kinestezic). n multe cazuri, se observ apariia unor alte tulburri la aceiai copii; de aceea, actualmente se disting: autismul pur (sau "tipic"), corespunztor descrierii kanneriene, n care motricitatea i inteligena par a fi bine dezvoltate, fr a se nscrie n normalitate ns

3

i n care nu este depistat vreo alt afeciune medical (aproximativ o treime din cazuri) i autismul asociat altor simptome sau afeciuni (aproximativ dou treimi din cazuri). Cu toate c au fost efectuate numeroase cercetri pentru stabilirea unei etiololgii precise a autismului, exist i la ora actual controverse n aceast privin. L. Kanner, de exemplu, consider autismul ca fiind un deficit al echipamentului nativ al copilului: "trebuie s credem c aceti copii au venit pe lume cu o incapacitate care le face imposibil stabilirea de relaii cu alii". n anii '50, n S.U.A., debuteaz o perioad n care psihanaliza cunoate o dezvoltare major. Teoriile lui M. Mahler i B. Bettelheim despre autism dobndesc atunci un succes imens, iar interpretrile cele mai diverse abund. Se realizeaz, astfel, o relaie ntre trsturile de personalitate presupuse negative ale prinilor i patologia copilului autist (ipoteza "mamei de ghea"). n acelai context, un alt psiholog american, L. Bender (1959), nu percepe ns autismul ca pe o disfuncie nnscut a sistemului nervos central (cu o disfuncie cognitiv determinat de leziuni ale trunchiului cerebral), cum o definea B. Rimland, ci ca pe o reacie defensiv. K. Goldstein l consider, de asemenea, ca o aprare secundar mpotriva unei deficiene organice. Disfuncia const, dup el, n incapacitatea copilului autist de a dezvolta o gndire abstract. Rezultatele terapiei psihanalitice ntrzie ns s apar. n aceste condiii, prinde contur curentul comportamentalist, care va cunoate un succes neateptat n anii '60, izvort din teoria conform creia copilul autist este "blocat ntr-o reea de rentriri negative", esut de mediul parental nociv. Tehnicile comportamentale au ntr-adevr avantajul de a structura mediul nconjurtor, de a dezvolta motivaia, i chiar dac nu duc la vindecare, ele determin o diminuare a angoasei autistului i o ameliorare consecutiv a tulburrilor. C. E. Goshen (1963) a realizat studii cu copii autiti i le-a extins asupra familiei copiilor. El scoate n eviden impactul comportamentului mamei care nu a reuit s-i stimuleze copilul n perioada critic, n special cea cuprins ntre 6 i 18 luni. Ca rezultat, copilul poate s nu reueasc s dobndeasc semnificaia limbajului i s ajung eventual la o retardare mintal. R. A. Spitz, care iniial a accentuat efectele dezastruoase ale absenei stimulrii, a manifestat apoi o preocupare identic pentru condiiile opuse, afirmnd c la copiii "destinai s devin autiti" sensibilitatea crescut la emoiile mamei poate fi att de mare nct ei ncearc, prin aprare, s refuleze ceea ce este prea distructiv pentru ei. Prin anii '70, lucrri sistematice confirm ns faptul c personalitatea prinilor sau modul de educaie nu constituie originea autismului copilului, revenindu-se de fapt la primele concluzii ale lui L. Kanner. n spaiul comentariului psihologic, mai mult sau mai puin avizat, termenul autism va fi ntrebuinat ns i n mod abuziv pentru a descrie orice conduit sau orice trsturi de personalitate care implic izolarea, refuzul sau retragerea, oricare ar fi originea acestora. Or i n autism, ca i n orice sindrom, coerena este dat de prezena simultan a mai multor semne corelate. Din pcate, muli autori nu au dat, n acest sens, dovad de rigoarea necesar. Definiiile aveau s se multiplice pe parcurs i s fie din ce n ce mai fanteziste i personale, culminnd cu: "este autist pentru c aa simt eu". Aceste definiii aveau s creeze, dup cum era de ateptat, confuzii legate de metodele de tratament, ori de aa-zisele vindecri. Este important de tiut c, n cazul autismului diagnosticat, n toat literatura de specialitate nu apare nici un caz vindecat.

3

Descrierea clinic a autismului infantil n lucrri recente, accentul este pus pe disfuncionalitatea social a copilului autist care nu vibreaz la diapazonul uman. El nu tie s analizele informaia transmis, cea provenit din partea superioar a feei. Ochii i sprncenele nu sunt pentru el purttori de mesaje sau i provoac dimpotriv o emoie extrem, insuportabil. Copilul autist supravieuiete n mediu, necontrolnd evenimentele, adaptndu-se cu greu, agndu-se cum poate de senzaiile care i ofer o oarecare siguran, senzaii devenite cu timpul stereotipe. El folosete stereotipiile pentru a umple cmpul contiinei i a reduce informaia deranjant, nedorit. Bebeluul autist pare deci a nu putea utiliza, din raiuni nc nedesluite, partenerul uman (privire, fa, atitudini, expresii mimice, intonaii ale vocii) pentru a se orienta. El se dezvolt fr tutore, primind din .plin ceea ce-i atinge i stimuleaz canalele senzoriale fr o schem de filtrare. El reacioneaz total sau deloc la aceste senzaii care, nemodulate, sunt extreme. El este agresat de stimuli pe care nu tie s-i organizeze i cel mai adesea oscileaz ntre o inhibiie total sau o deschidere total. De exemplu, pe plan vizual el poate fixa o surs de lumin puternic fr s par jenat sau, dimporiv, nu poate suporta privirea intens a cuiva fr s-i ntoarc faa. Cnd un deficit att de profund este prezent de la nceputul vieii, edificiul nu poate fi construit din cauza absenei planului pentru fundaie. Stereotipiile de care se aga copilul autist duc la apariia acelor balansri nainte i napoi ndat ce poate s stea n patru labe, la seriile interminabile de srituri pe saltea sau la micrile de rotaie n jurul propriei axe, ameitoare ca un drog. Aceste autostimulri au puterea de a ocupa spiritual, de a diminua activitatea cerebral i de a evita suprancrcarea. Filtrajul nu se face urmnd tiparele sociale: figurile i formele sunt extrase urmndu-se parametrii perceptivi i nu criteriile vieii sociale. Sunetele apar triate, filtrate n funcie de caracteristicile fonetice sau ritmice i nu n funcie de semnificaie. Dificultatea de a simplifica mediul nconjurtor prin sisteme, forme, scheme, scenarii, categorii se regsete n incapacitatea de a segmenta informaia n uniti cu sens. Aceasta este originea unor viitoare inevitabile tulburri ale comprehensiunii, ale limbajului, n special repetarea cuvintelor ca un ecou - ecolalia. Autistul, mai ales cnd este hipertonic, se prezint deseori ca un copil vioi, independent i voluntar n timpul primului an de via .Deficitele sale intelectuale sau sociale nu ies n eviden dect cu timpul pentru c vizeaz mai ales stabilirea de relaii sociale reciproce i operaii mintale abstracte i verbale. Copilaul nu a atins nc acest stadiu i de aceea prpastia nu va apare dect de-a lungul anilor. Autitii cei mai puin atini sau cei mai inteligeni pot da chiar iluzia unei supradotrijnjmmii ani. Inteligena lor este ns rigid imediat ce depete sfera pasiunilor. Talentele lor excepionale apar acolo unde nu este necesar speculaia, plecnd de la punctul de vedere al altuia. Aa cum amintete E. Schopler (1991), autitii supradotai sunt mai numeroi n lucrrile tiinifice, dect n realitate. De fapt, chiar cei mai dotai prezint o form de inteligen care nu le permite sesizarea subtilitilor socialului sau ale limbajului verbal n timpul unei conversaii. Regulile jocului social le sunt aproape inaccesibile i ei trebuie s

3

depun eforturi considerabile pentru a-i regla distana, postura, mimica, timbrul vocii, pentru a ti cum s se apropie de un grup. DSM-III-R ia n considerare o serie de aspecte de maxim importan: etatea la debut, evoluia, gradul de deteriorare, complicaiile, prevalenta, rata sexului, factorii predispozani, pattern-ul familial, diagnosticul diferenial. Etatea la debut. Relatrile prinilor plaseaz debutul nainte de etatea de 3 ani n marea majoritate a cazurilor. Sunt raportate foarte puine cazuri cu debut dup etatea de 5-6 ani. Cu toate acestea, este foarte greu de stabilit retrospectiv etatea real, la debut, n afar de cazul cnd cei care au ngrijit copilul n primii ani sunt capabili s dea o informaie exact despre dezvoltarea limbajului, sociabilitate i joc. Manifestrile n perioada de sugar sunt mai subtile i mai dificil de definit dect cele observate dup 2 ani. Prinii copiilor unici pot s ignore aceste probleme pn cnd nu ajung s-si observe copilul n comparaie cu ali copii i astfel pot data etatea la debut ncepnd doar din acel, moment, dei o anamnez minuioas relev adesea c anomaliile sunt prezente mai de mult. n cazuri extrem de rare,