Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA EN
PACIENTES CON CANCER DE MAMA
Autor: SEBASTIÁN ESPINOZA MUÑOZ
Cuenca, Ecuador, 2013
DECLARACIÓN
Yo, Edgar Sebastián Espinoza Muñoz., declaro bajo juramento que el
trabajo aquí descrito es de mi autoría; que no ha sido previamente presentado
para ningún grado o calificación profesional; y, que he consultado las
referencias bibliográficas que se incluyen en este documento.
Edgar Sebastián Espinoza Muñoz.
CERTIFICACIÓN
Certifico que el presente trabajo fue desarrollado por Edgar Sebastián
Espinoza Muñoz, bajo mi revisión.
Dr. Ximena Fernández
REVISOR
Quiero dedicar este trabajo de investigación a todas
las personas que han sido un pilar de apoyo en el
transcurso de mi vida académica, especialmente a
mi familia, y a ti Viviana mi compañera de vida.
[Escriba texto]
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
6
6
Agradezco por la contribución que el Dra. Ximena Fernandez presto en la
elaboración del siguiente trabajo de investigación ya que sin él la elaboración
de la misma no hubiera sido posible.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
7
7
CONTENIDO
El cáncer de mama es el más común entre las mujeres en todo el mundo, pues representa el 16% de todos los cánceres femeninos.
Se estima según estadísticas del 2008 a nivel mundial de la OMS fue causante de 458000 fallecimientos en mujeres, aunque este cáncer está considerado como una enfermedad del mundo desarrollado, la mayoría (69%) de las defunciones por esa causa se registran en los países en desarrollo.
Según las estadísticas que maneja el INEC Y Registro Nacional de Tumores de Solca en el año 2010 470 mujeres fallecieron en Ecuador debido al cáncer de mama.
Según la última cifra del R.T.N., en 2009, 14 de cada 100 ecuatorianos murieron de cáncer, siendo el de mama el que ocurre con mayor frecuencia (35,4%), seguido por el de piel (32%). 8 de cada 100 mujeres, entre 25 y 64 años, fallecen en el Distrito Metropolitano de Quito por tumor maligno de mama, según INEC (2010).
La incidencia varía mucho en todo el mundo, con tasas normalizadas por edad de hasta 99,4 por 100 000 en América del Norte. Europa oriental, América del Sur, África austral y Asia occidental presentan incidencias moderadas, pero en aumento. La incidencia más baja se da en la mayoría de los países africanos, pero también en ellos se observa un incremento de la incidencia de cáncer de mama.
Las tasas de supervivencia del cáncer mamario varían mucho en todo el mundo, desde el 80% o más en América del Norte, Suecia y Japón, pasando por un 60% aproximadamente en los países de ingresos medios, hasta cifras inferiores al 40% en los países de ingresos bajos (Coleman et al., 2008). La bajas tasas de supervivencia observadas en los países poco desarrollados pueden explicarse principalmente por la falta de programas de detección precoz, que hace que un alto porcentaje de mujeres acudan al médico con la enfermedad ya muy avanzada, pero también por la falta de servicios adecuados de diagnóstico y tratamiento.
Palabras claves: Ca mama, TMN, Tumorectomia, Ganglio centinela.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
8
8
LISTA DE CONTENIDO
DECLARACIÓN………………………………………………..………………...…………….II
CERTIFICACIÓN……………………………………………………..………………..…...…III
DEDICATORIA……………………………………………………………..………………….IV
AGRADECIMIENTOS …..……..………………...………….………………………..………V
LISTA DE CONTENIDOS………………………….…………...………….………………….7
INTRODUCCIÓN..…...…………………………………………………………..……….….10
CAPÍTULO 1. PRIMERA PARTE………………..…………………………………...
1.1 Anatomía de la mama……..………..…………………...……...............11
1.2 Anatomía hueco axilar…………………………………………………..15
1.3 Histología de la mama…….………………………………...….............18
1.4 Fisiología de la mama …….………………..…………………..……....23
CAPÍTULO N. 2 SEGUNDA PARTE………………………………………………
2.1 INTRODUCCION AL CA DE MAMA…………………………………..25
2.2 CARGA DEL CA DE MAMA…………………………………………… 25
2.3 FACTORES DE RIESGO E HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER DE
MAMA……………………………………………………………………………..26
2.4 Tipos Histológicos del Ca Mama………………………………………30
2.5 Clínica del Ca Mamario…………………………………………………40
2.6 Métodos de Diagnostico Ca de mama………………………………..41
2.7 Marcadores tumorales……………………………………………….…52
2.8 Clasificación TMN……………………………………………………..…54
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
9
9
2.9 Supervivencia en pacientes con Diagnostico de Ca mamario………….57
2.10 Tratamiento……………………………………………………………….......58
CAPÍTULO N. 3 TERCERA PARTE……………………………………………….59
3.1 Tumorectomia mas Ganglio Centinela……………………………………..59
3.2 Indicaciones..…………………………………………………………………60
3.3 Técnica quirúrgica……………………………………………………………61
3.4 Cirugia oncoplastica…………………………………………………………62
3.5 Mapeo linfático y linfadenectomía de ganglio centinela…………………63
3.6 Radioterapia…………………………………………………………………66
3.7 Seguimiento Posterior al Tratamiento Primario con Intención Curativa.68
Anexos………………………………………………………………………………70
BIBLIOGRAFÍA.…….……….……………………………………………………………72
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
10
10
INTRODUCCION
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres tanto en los
países desarrollados como en los países en desarrollo. La incidencia de cáncer
de mama está aumentando en el mundo en desarrollo debido a la mayor
esperanza de vida, el aumento de la urbanización y la adopción de modos de
vida occidentales.
Aunque reducen en cierta medida el riesgo, las estrategias de prevención no
pueden eliminar la mayoría de los casos de cáncer de mama que se dan en los
países de ingresos bajos y medios, donde el diagnóstico del problema se hace
en fases muy avanzadas. Así pues, la detección precoz con vistas a mejorar el
pronóstico y la supervivencia de esos casos sigue siendo la piedra angular del
control del cáncer de mama.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
11
11
MARCO TEÓRICO
Capítulo I
1.1 Glándula mamaria
Es una glándula exocrina de origen ectodérmico. Su tamaño y forma varía de
una mujer a otra e incluso en la misma mujer en las distintas épocas de su
vida.
En la mujer adulta adopta la forma de una eminencia semiesférica con su parte
plana adaptada a la pared torácica y situada a ambos lados de la región
esternal, ocupando longitudinalmente el intervalo comprendido entre la 2ª a la
7ª costilla y lateralmente desde la línea paraesternal hasta la línea axilar
anterior.
En la porción más prominente de su cara convexa, se encuentra una eminencia
de aspecto papilar, el pezón, de superficie rugosa y con pequeñas depresiones
que representan la zona de desembocadura independiente de 12 a 20
conductos galactóforos.
El pezón aparece rodeado por la areola, que es la zona cutánea anular que
difiere de la piel del resto de la mama por ser más delgada y pigmentada.
Además, no descansa sobre tejido adiposo sino sobre un conjunto de fibras
musculares lisas en disposición circular y radial que constituyen el músculo
areolar o de Sappey.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
12
12
Por otra parte, la areola presenta un aspecto rugoso con múltiples
prominencias correspondientes a glándulas sebáceas denominadas tubérculos
de Morgagni.
Profundamente, la glándula mamaria se apoya en su mayor parte sobre el
músculo pectoral mayor y, en una pequeña zona de su porción más externa, en
el músculo serrato mayor.
Los límites superficiales de la mama sólo tienen entidad a nivel inferior con el
surco submamario.
En la porción súperoexterna, el cuerpo glandular presenta una prolongación
hacia la axila de tamaño variable denominada cola de Spencer.
La glándula mamaria está separada de la piel por tejido adiposo excepto en el
complejo areola-pezón. El tejido adiposo está atravesado por unos cordones de
tejido conectivo que van desde la capa profunda de la dermis a la hoja anterior
de la fascia superficial que envuelve la glándula, constituyendo los ligamentos
de Cooper, que semicompartimentalizan las estructuras mamarias.
Microscópicamente, la mama está considerada una glándula sudorípara
cutánea modificada. Cada mama consta de 15 a 20 unidades glandulares
independientes llamadas lóbulos mamarios organizados radialmente en torno al
pezón. Un conducto único de gran tamaño, el conducto lactífero, drena cada
lóbulo a través de un orificio independiente sobre la superficie del pezón.
Inmediatamente antes de la apertura en superficie, el conducto forma una
dilatación llamada seno lactífero.
Cada lóbulo mamario está dividido en un número variable de lobulillos
mamarios, cada uno de los cuales consta de un sistema de conductos
alveolares.
VASCULARIZACIÓN
La mama recibe su aporte sanguíneo a través de tres vías principales:
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
13
13
1) Arteria mamaria interna (rama de la subclavia): contribuye con más del 50%
del aporte total. Irriga el pectoral mayor, los cuadrantes internos de la mama y
la piel vecina.
2) Arteria torácica inferior (rama de la axilar): También llamada arteria mamaria
externa. Irriga fundamentalmente el pectoral mayor. Emite ramas mamarias
externas que constituyen la segunda fuente de irrigación.
3) Arterias intercostales posteriores (ramas de la aorta): se dirigen de atrás
hacia delante para acabar anastomosándose con las arterias intercostales
anteriores (ramas de la mamaria interna). También emiten ramas perforantes
que penetran en el espesor de la glándula mamaria.
Las venas de la mama básicamente siguen el mismo patrón que las arterias,
describiendo un círculo venoso anastomótico alrededor de la base de los
pezones conocido como el círculo venoso de Haller. Desde la periferia de la
mama la sangre alcanza las venas mamaria interna, axilar y yugular interna.
Tres grupos de venas parecen encargadas de conducir el drenaje de la pared
torácica y de la mama:
a) ramas perforantes de la mamaria interna.
b) tributarias de la axilar.
c) perforantes de las venas intercostales posteriores.
El plexo venoso vertebral de Batson representa la comunicación entre los
vasos intercostales posteriores y el plexo vertebral y esta comunicación es
manifiesta cuando se incrementa la presión intraabdominal, al no disponer
estas venas de sistema valvular, por lo que puede considerarse como una
segunda vía venosa de metástasis del carcinoma de mama.
INERVACIÓN
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
14
14
La inervación sensitiva de la mama mayoritariamente procede de las ramas
perforantes cutáneas anterior y lateral del 2º al 6º nervios intercostales.
La rama lateral del 2º intercostal tiene una significación especial al tratarse de
un nervio largo, el intercostobraquial, que discurre por el hueco axilar, siendo
fácil su lesión en la disección quirúrgica. Una pequeña zona superior de la piel
mamaria está inervada por ramos cutáneos del plexo cervical superficial, ramos
anterior o medial del nervio supraclavicular. Todos estos nervios contienen
fibras simpáticas.
DRENAJE LINFÁTICO
Es importante reseñar la gran cantidad de anastomosis linfáticas existentes y
las grandes variaciones anatómicas individuales. Podemos diferenciar cuatro
vías principales:
1) Vía axilar: Vía fundamental de drenaje mamario.
Recibe el drenaje de la porción superior y externa de la mama. Se considera
que el drenaje linfático de esta vía se realiza escalonadamente pudiendo
diferenciar tres niveles:
Nivel I: Comprende los ganglios que están por fuera del borde externo del
pectoral menor.
Nivel II: Los ganglios que se encuentran por detrás del pectoral menor,
aproximadamente a la altura de la desembocadura de la vena mamaria externa
en la vena axilar.
Nivel III: Los ganglios del vértice de la axila o grupo subclavicular, es decir,
aquellos situados por dentro del borde superior del pectoral menor.
2) Vía mamaria interna: Siguen el trayecto de los vasos del mismo nombre.
Drenan directamente en las venas yugular o subclavia o indirectamente en el
sistema venoso a través del conducto torácico o gran vena linfática.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
15
15
3) Vía supraclavicular: Confluyen en un grupo de ganglios inmersos en el tejido
graso supraclavicular.
4) Vía intercostal posterior.
1.2 Hueco Axilar
La axila es un compartimento en forma de pirámide truncada cuadrangular
entre el brazo y la pared torácica, lleno de órganos y estructuras
vasculonerviosas que conectan el cuello y el brazo.
Continente:
Su base está formada por la porción más caudal de la fascia o aponeurosis
clavipectoral llamada ligamento suspensor de la axila de Gerdy.
El vértice es el espacio entre la clavícula por delante, la escápula por detrás y
medialmente la primera costilla conocido como canal cervicoaxilar. En él
aparece una condensación de la fascia clavipectoral entre la clavícula y la
primera costilla conocida como ligamento de Halsted, punto cúlmen de la
disección axilar.
La pared anterior la forman los músculos pectorales mayor y menor
acompañados de sus fascias.
La pared posterior la componen el subescapular, el redondo mayor y el dorsal
ancho.
La pared lateral es una delgada franja del húmero –canal intertubercular–
correspondiente a la corredera bicipital, entre las inserciones de los músculos
de las paredes anterior y posterior.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
16
16
La pared medial está constituida por el serrato mayor que tapiza las cuatro o
cinco costillas superiores y los músculos intercostales correspondientes.
Contenido:
La axila contiene el paquete vasculonervioso destinado a la extremidad
superior con sus ramas, las ramas cutáneas externas de algunos nervios
intercostales, el nervio torácico largo, el toracodorsal, el intercostobraquial, los
nervios torácicos anteriores o pectorales, medial y lateral, una parte de la vena
cefálica y los ganglios linfáticos que, inmersos en denso tejido célulo-adiposo,
habrán de ser extirpados en la cirugía oncológica de la mama.
La arteria axilar, dividida en tres porciones dependientes de su relación con el
pectoral menor, proporciona en el primer segmento la rama torácica superior.
En la segunda parte da dos ramas: la acromiotorácica y la torácica lateral o
mamaria externa. En la tercera fracción origina tres ramas: la subescapular y
las circunflejas humerales anterior y posterior.
Las venas axilares discurren emparejadas con las arterias antes descritas. La
vena cefálica pasa entre el deltoides y pectoral mayor surco deltopectoral y
alcanza la vena axilar tras perforar la fascia clavipectoral.
En su discurrir por la axila, la arteria se asocia con los cordones medial, lateral
y posterior del plexo braquial. Del cordón lateral emanan tres ramas: el nervio
pectoral lateral para la inervación del pectoral mayor, que se anastomosa con el
nervio pectoral medial y dos nervios musculocutáneos.
El cordón medial da el nervio pectoral medial para los músculos pectorales, así
como ramos cutáneos y dos ramas terminales. El cordón posterior origina los
nervios subescapulares superior e inferior, así como el toracodorsal o
subescapular largo para el músculo dorsal ancho. Finaliza dividiéndose en dos
ramos terminales.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
17
17
Ramos adicionales del plexo braquial son: el torácico o dorsal largo o
respiratorio externo de C. Bell, destinado al serrato mayor y el
intercostobraquial, que inerva la piel de la axila y la porción supero-medial del
brazo.
La anatomía clásica sigue estableciendo cinco grupos de ganglios linfáticos
axilares:
1. Inferior de la vena axilar o humeral. De cuatro a seis ganglios, reciben el
drenaje linfático de la extremidad superior y drenan hacia los grupos escapular
o central.
2. De la mamaria externa. Cuatro o cinco ganglios que reciben la mayor parte
de la linfa de la mama y sus eferentes abocan al grupo central; si bien, pueden
pasar directamente a los nódulos subclaviculares (apical).
3. Escapular. Seis a siete ganglios que recogen aferencias linfáticas de la parte
posterior del tronco y del cuello. Drenan en el grupo subclavicular.
4. Central. Tres o cuatro nódulos que recogen la linfa de los grupos
precedentes, pero también de la glándula mamaria. Sus eferentes se vierten
directamente en los ganglios infraclaviculares. Este grupo, de situación
frecuentemente superficial entre la piel y la fascia axilar, es fácilmente
asequible a la palpación.
5. Subclavicular (apical). De seis a doce ganglios, por encima del borde medial
del pectoral menor, reciben el drenaje directa o indirectamente de todos los
grupos linfáticos axilares. Los eferentes forman un tronco subclavio que
presenta un curso variable drenando directamente a la vena yugular interna,
vena subclavia o en la unión de ambas. También existen linfáticos eferentes
que pueden alcanzar los ganglios cervicales profundos.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
18
18
1.3 HISTOLOGÍA DE LA MAMA
La glándula mamaria es una glándula exocrina de estructura túbulo-alveolar
que se constituye por la unión de 14 a 24 sistemas independientes de
conductos muy ramificados (lóbulos), rodeados por un estroma fibroso y
abundante tejido adiposo. Cada uno de ellos es producto de la ramificación de
un conducto principal desde el pezón hasta los acinos. En la estructura de cada
lóbulo mamario se pueden diferencias las siguientes estructuras.1) Conducto
galactóforo, 2) Conductos segmentario, 3) Conductos subsegmentario, 4)
Conductos terminales y 5) Acinos.
La unidad funcional de la glándula mamaria se denomina (Unidad ducto-
alveolar terminal), y está formada por el lobulillo y su conducto terminal. Este
último esta dividido en dos segmentos diferentes, uno intralobulillar que recibe
directamente los conductillos acinares, y otro extralobulillar. Los conductos
terminales extralobulillares confluyen en los conductos segmentarios y estos se
unen progresivamente hasta llegar al conducto principal o galactóforo que
desemboca en la punta del pezón. En su parte terminal, muy cerca del pezón,
el conducto galactóforo presenta una dilatación sacular (seno galactóforo) que
facilita la salida de leche materna durante la succión. De esta forma el lóbulo
mamario puede definirse como la confluencia de múltiples lobulillos hacia el
mismo sistema excretor.
Cada lóbulo mamario representa una estructura funcional y desemboca en el
pezón mediante un orificio independiente, de tal forma que se pueden
evidenciar tantos orificios como lóbulos mamarios existan. Sin embargo los
lóbulos se encuentran estrechamente unidos por un firme tejido de sostén que
dificulta la individualización durante una cirugía.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
19
19
El tejido glandular tiene un origen embrionario ectodérmico, mientras que el
estroma mamario que rodea los lobulillos y separa los lóbulos entre si, tiene un
origen mesodérmico. Es importante recordar que durante el desarrollo de la
mama, en las primeras semanas del embrión se produce el crecimiento de la
estructura tubular desde el ectodermo hacia el mesodermo, y que el desarrollo
y ramificación ulterior permite que el estroma mesodérmico quede rodeando
toda la estructura glandular. Es por esta razón que en la mama se encuentran
diferentes tipos de tejido pudiendo desarrollarse tumores malignos o benignos
de cada uno de ellos. El conocimiento de la estructura microscópica de la
mama y sus cambios fisiológicos es indispensable para comprender el origen
histológico de la gran variedad de neoplasias benignas y malignas que
podemos encontrar en la mama.
Los acinos y el lobulillo mamario
Los acinos representan la unidad secretora de la glándula mamaria, se trata de
pequeñas estructuras saculares de forma esférica que se encuentran
revestidas por un epitelio cúbico simple. Las células acinares sufren
importantes cambios según el estado funcional de la mama, de tal forma que
en reposo se observan como fondos de sacos, revestidos por el epitelio cúbico
simple con núcleo ovalado y citoplasma claro. Estas células utilizan
mecanismos de excreción merocrina y apocrina, para liberar numerosas
sustancias entre las que destacan los lípidos y las proteínas que constituyen la
leche materna.
Por debajo de la capa de células cúbicas o cilíndricas se encuentran
numerosas células aplanadas que contienen miofilamentos y que reciben el
nombre de células mioepiteliales. Estas células por efecto reflejo durante la
lactancia son estimuladas por la oxitocina y al contraerse favorecen la eyección
del contenido hacia los conductos excretores.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
20
20
Por debajo de la capa de células mioepiteliales se encuentra una membrana
basal formada por un conglomerado de fibras colágenas y elásticas en
proporciones variables. La membrana basal separa el epitelio glandular y la
capa de células mioepiteliales del estroma circundante, y representa una
prioridad para los patólogos, ya que la disrupción de esta capa en cualquier
neoplasia representa la posibilidad de infiltración, mientras que la indemnidad
de la membrana basal caracteriza al carcinoma ductal in situ, con un pronóstico
y comportamiento biológico totalmente distinto.
El estudio anatomopatológico incluye algunas coloraciones y reacciones a
anticuerpos que facilitan identificar la membrana basal, como es el caso de la
reacción inmunohistoquímica para colágeno tipo IV y laminina. Otras
reacciones con anticuerpos contra actina y miosina permiten al patólogo
identificar la capa de células mioepiteliales y así estudiar su indemnidad, lo que
representa un dato complementario en el diagnóstico histológico de las
biopsias de mama.
Cada acino se continúa con un pequeño conducto de estructura histológica
similar, revestido por el mismo epitelio cúbico y células mioepiteliales
separadas del estroma por una membrana basal. A partir de este conductillo las
células mioepiteliales son menos ramificadas y comienzan a presentar una
orientación longitudinal. Todos los conductillos alveolares de un lobulillo
confluyen hacia un conducto terminal.
El conducto terminal es considerado el componente inicial del sistema excretor
de la mama pero forma parte del lobulillo. Como mencionamos anteriormente,
tiene un segmento intralobulillar al cual desembocan directamente los
conductillos acinares, y un segmento extralobulillar que conduce la secreción
del lobulillo hacia el primer conducto segmentario. El conducto terminal tiene el
mismo revestimiento epitelial que el acino, y como en el conductillo las células
mioepiteliales son menos ramificadas y tienen orientación longitudinal.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
21
21
Estroma mamario
Todo el tejido glandular ya descrito, desde el acino hasta la desembocadota en
el pezón, se encuentra debidamente separado del tejido circundante (estroma)
por la membrana basal. Esta estructura es un reforzamiento fibroso de los
tejidos circundantes, que sirve de sostén al crecimiento y desarrollo del epitelio
glandular.
Los espacios entre los acinos del lobulillo están ocupados por el estroma
intralobulillar, constituido por tejido conectivo laxo con abundantes fibras de
colágeno, un infiltrado linfocitario muy característico y una rica red capilares
sanguínea y linfática.6 Los espacios entre los lobulillos se encuentran ocupados
por el estroma interlobulillar, que si bien no se delimita claramente del
intralobulillar, esta constituido por tejido conectivo denso, rico en fibras de
colágeno y elásticas que le confieren un aspecto diferente en las tinciones
histológicas. Otra característica diferencial entre el estroma mamario, es que el
intralobulillar presenta una gran capacidad de responder a estímulos
hormonales, mientras que el interlobulillar carece de esta propiedad. El tejido
estromal que une los lóbulos entre si se denomina interlobular, y es importante
ya que de él se proyectan fibras hacia la piel llamadas crestas de Duret y
ligamentos de Cooper.
El tejido adiposo representa otro importante componente de la mama. Aumenta
su proporción con la edad, y puede variar con los cambios en el peso corporal
de la paciente, siendo responsable en gran parte del aumento de tamaño
mamario durante la pubertad y la madurez. Las células adiposas se encuentran
en gran cantidad alrededor del tejido mamario y dentro de él en el estroma
interlobular e interlobulillar. En la práctica es importante saber que su
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
22
22
proporción con respecto del tejido fibroglandular es responsable de las
variaciones en la densidad mamaria de las mamografías. Entre mayor sea la
cantidad de tejido adiposo, la densidad en menor.
En el estroma mamario se encuentra gran cantidad de vasos sanguíneos y
linfáticos, nervios y una gran variedad celular como linfocitos, histiocitos,
fibroblastos y células plasmáticas.
Pezón, Areola y piel
El Pezón y la Areola están revestidos por un epitelio estratificado con queratina
(escamoso), fuertemente pigmentado por lo que se diferencia fácilmente de la
piel del resto de la mama. En la areola se pueden evidenciar numerosas
glándulas cuya secreción protege y lubrica el pezón durante la lactancia, y que
reciben el nombre de tubérculos areolares de Montgomery. El embarazo
hipertrofia estas glándulas que persisten aumentadas de tamaño en forma
constante, incluso después de finalizar la lactancia. El pezón tiene fibras
musculares lisas distribuidas en forma longitudinal y circular, que producen la
erección refleja durante la lactancia y la estimulación sexual.5 Además la areola
y el pezón presentan una rica red sensitiva responsable de la estimulación táctil
que activa los reflejos de erección, así como aumenta la liberación de
prolactina y oxitocina, permitiendo que la succión sea el principal estímulo para
la producción y liberación de leche materna.
El resto de la piel de la mama no presenta ninguna distinción particular con
respecto al resto del cuerpo, es un epitelio plano estratificado queratinizado, y
contiene glándulas sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos en cantidades
variables.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
23
23
1.4 FISIOLOGÍA
Cambios durante el ciclo menstrual
En cada ciclo la mama se afecta al igual que el endometrio. Después de la
menstruación el aumento progresivo de los estrógenos, las células ductales y
ductulares comienzan a proliferar y continúan desarrollándose durante todo el
ciclo menstrual. Durante la fase secretora del ciclo menstrual, bajo la influencia
de la progesterona, aumenta la proliferación de la estructura de los conductos
terminales y existe vacuolización y aumento de la actividad mitósica de las
células epiteliales basales.
Las células del estroma proliferan y, además existe edema del estroma. Este
efecto combinado del estrógeno y de la progesterona sobre los elementos
intralobulillares de la mama son la causa de la sensación de tumefacción que
se experimentan las mujeres en la fase prementrual del ciclo. Cuando ocurre la
menstruación, la caída de los niveles del estrógeno y progesterona va seguida
de descamación de las células epiteliales, atrofia del tejido conectivo
intralobulillar, desaparición del edema del estroma, y de una disminución
generalizada del tamaño de los conductos y de los brotes glandulares.
Embarazo y Lactancia
Solo al comienzo del embarazo la mama completa su maduración y su
actividad funcional. De cada brote glandular, surgen numerosas glándulas
secretoras verdaderas formando como racimos de uvas; como consecuencia,
existe una reversión de la relación estroma-glándula habitual, de forma que, al
final de la gestación, la mama está casi totalmente compuesta por glándulas
separadas por una cantidad relativamente escasa de estroma. Las glándulas
secretoras están revestidas de células cuboidales, y en el tercer trimestre se
encuentran en el interior de las células vacuolas secretoras de material lipídico
e inmediatamente después del nacimiento comienza la secreción de leche.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
24
24
Después de la lactación, las glándulas regresan y se atrofian de nuevo, los
conductos se achican y el tamaño total de la mama disminuye.
Cambios durante el climaterio
Durante esta etapa la mama sufre de manera progresiva, muchas veces
asintomática, la carencia de la actividad hormonal. Los lobulillos pueden llegar
a desaparecer en mujeres muy ancianas, dejando solo conductos para formar
un patrón similar a la del hombre. En muchas ocasiones queda suficiente
estimulo estrogénico posiblemente de origen suprarrenal o de conversión
periférica, para mantener los vestigios de los lobulillos.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
25
25
Capitulo II
CA DE MAMA
2.1 Introducción
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres tanto en los
países desarrollados como en los países en desarrollo. La incidencia de cáncer
de mama está aumentando en el mundo en desarrollo debido a la mayor
esperanza de vida, el aumento de la urbanización y la adopción de modos de
vida occidentales.
Aunque reducen en cierta medida el riesgo, las estrategias de prevención no
pueden eliminar la mayoría de los casos de cáncer de mama que se dan en los
países de ingresos bajos y medios, donde el diagnóstico del problema se hace
en fases muy avanzadas. Así pues, la detección precoz con vistas a mejorar el
pronóstico y la supervivencia de esos casos sigue siendo la piedra angular del
control del cáncer de mama.
2.2 Carga de cáncer de mama
El cáncer de mama es el más común entre las mujeres en todo el mundo, pues
representa el 16% de todos los cánceres femeninos.
Se estima según estadísticas del 2008 a nivel mundial de la OMS fue causante
de 458000 fallecimientos en mujeres, aunque este cáncer está considerado
como una enfermedad del mundo desarrollado, la mayoría (69%) de las
defunciones por esa causa se registran en los países en desarrollo.
Según las estadísticas que maneja el INEC Y Registro Nacional de Tumores de
Solca en el año 2010 470 mujeres fallecieron en Ecuador debido al cáncer de
mama.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
26
26
Según la última cifra del R.T.N., en 2009, 14 de cada 100 ecuatorianos
murieron de cáncer, siendo el de mama el que ocurre con mayor frecuencia
(35,4%), seguido por el de piel (32%).
8 de cada 100 mujeres, entre 25 y 64 años, fallecen en el Distrito Metropolitano
de Quito por tumor maligno de mama, según INEC (2010).
La incidencia varía mucho en todo el mundo, con tasas normalizadas por edad
de hasta 99,4 por 100 000 en América del Norte. Europa oriental, América del
Sur, África austral y Asia occidental presentan incidencias moderadas, pero en
aumento. La incidencia más baja se da en la mayoría de los países africanos,
pero también en ellos se observa un incremento de la incidencia de cáncer de
mama.
Las tasas de supervivencia del cáncer mamario varían mucho en todo el
mundo, desde el 80% o más en América del Norte, Suecia y Japón, pasando
por un 60% aproximadamente en los países de ingresos medios, hasta cifras
inferiores al 40% en los países de ingresos bajos (Coleman et al., 2008). La
bajas tasas de supervivencia observadas en los países poco desarrollados
pueden explicarse principalmente por la falta de programas de detección
precoz, que hace que un alto porcentaje de mujeres acudan al médico con la
enfermedad ya muy avanzada, pero también por la falta de servicios
adecuados de diagnóstico y tratamiento.
2.3 FACTORES DE RIESGO E HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER DE
MAMA
Factores de riesgo:
Un factor de riesgo de cáncer mamario es cualquier factor (genético, ambiental,
comportamental, etc.) que lleve a un mayor riesgo de contraer cáncer mamario
en la persona con ese factor.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
27
27
Causalidad:
Un factor causal de cáncer mamario es un factor que aparece siempre
relacionado con cáncer mamario en una serie de estudios y para el que existe
un mecanismo biológico admisible que explica de qué manera produce cáncer
mamario.
En cerca del 40% de los cánceres mamarios las causas no han podido ser
determinadas. Un 60% de los canceres se ha atribuido a factores tales como la
edad, antecedentes familiares, historia clínica y factores reproductivos.
Algo que parece cierto es que el estrógeno desempeña una función importante
en la aparición de éste cáncer al inducir el crecimiento de las células mamarias,
lo que aumenta el potencial de errores genéticos y por lo tanto la aparición del
cáncer.
Los principales factores de riesgo relacionados con una mayor incidencia del
cáncer de mama son:
Edad: A mayor edad mayor riesgo de presentar cáncer de mama.
Herencia: Es bien sabido que el hecho de tener antecedentes familiares de
cáncer de mama es uno de los factores de riesgo más significativos para la
aparición de cáncer mamario. El riesgo aumenta en presencia de antecedentes
familiares de cáncer de mama, en hermanas, madre y tías maternas, en
especial si ha sido en la premenopausia y bilateral.
Cuanto más joven haya sido el familiar cuando contrajo el cáncer mayor es el
riesgo. Cuanto más joven sea la mujer con antecedentes familiares de cáncer
mamario, mayor será la probabilidad de contraer la enfermedad.
Antecedente de cáncer mamario: Los antecedentes personales de cáncer
mamario confieren un riesgo entre dos y cinco veces mayor de contraer un
segundo tumor primario en la mama contralateral. En total 5% de las mujeres
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
28
28
con cáncer mamario contraerán una neoplasia maligna en la mama
contralateral.
Las mujeres en riesgo más alto son las que tienen antecedentes familiares de
cáncer mamario, cáncer mamario inicial antes de los 40 años e histología
lobular del primer tumor.
Factores Hormonales y Reproductivos: relacionados con una mayor
exposición a la actividad estrogénica en tiempo e intensidad. La mayor
actividad estrogénica favorece la proliferación del epitelio menos diferenciado.
▪ La menarquia precoz (anterior a los 12 años), cuanto más años menstrúe
una mujer, más tiempo estará expuesta al estrógeno, y por consiguiente mayor
será el riesgo de que contraiga cáncer mamario. Esto es más frecuente de
observar en países con mejores condiciones de vida y
alimentarías, tiene un riesgo relativo de 1.8 con respecto a la menarquia a los
13 años o más.
▪ La menopausia tardía (mayores de 55 años) tiene un riesgo relativo igual a 2
con respecto a mujeres con menopausia a los 45 años o antes.
▪ La nuliparidad aumenta el riesgo de cáncer de mama después de los 50años
.▪ La paridad después de los 35 años aumenta cinco veces el riesgo de cáncer
de mama con respecto a las mujeres que tuvieron su primer hijo antes de los
20 años. El efecto protector de un embarazo de término antes de los 20 años
se explica por diferenciación del epitelio que disminuye precozmente el riesgo
de oncogénesis.
Al contrario, un primer embarazo después de los 35 años, puede estimular el
crecimiento del epitelio atípico preexistente.
▪ La administración exógena de estrógenos, de amplio uso especialmente
en la mujer posmenopáusica, está reconocida como un factor de riesgo por
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
29
29
algunos estudios científicos. Otros, sin embargo, no han demostrado ninguna
relación. Lo recomendable ante esta situación contradictoria es administrar
estrógenos previo descarte de una lesión neoplásica y mantener una vigilancia
estrecha mediante exámenes físicos periódicos.
El uso de estrógenos está contraindicado en caso de cáncer mamario.
Antecedentes de enfermedad benigna de la mama: La condición fibroquística y
tumores benignos no representan per se una lesión precancerosa.
Dieta: La dieta rica en grasa aumenta el riesgo de cáncer de mama
probablemente por estímulo de la actividad estrogénica. La vitamina C ha sido
relacionada en forma inversa con el riesgo de cáncer de mama.
Consumo de alcohol: tiene riesgo relativo de 1.5. Cuando los niveles de
consumo son elevados, el riesgo relativo aumenta a 2.5.
Factores socioeconómicos y ambientales: Hay correlación positiva entre
cáncer de mama y clase socioeconómica media-alta, y es mayor en áreas
Las mujeres de países de baja incidencia alcanzan las tasas de los países que
han emigrado. Las tasas de incidencia mayores la presentan los países
industrializados, y las tasas más bajas están en Asia, Centro América y
África.
HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER DE MAMA
El cáncer de mama se origina generalmente en el epitelio de revestimiento de
los conductos y su crecimiento está condicionado por factores del tumor
(tipogrado histológico, etc) y por factores del huésped (inmunidad, estado
hormonal, etc.). Habitualmente el crecimiento es lento, requiriéndose 6 a 8
años para que la masa celular alcance un volumen de 1 cm. de diámetro y
pueda detectarse clínicamente. Sin embargo, la diseminación a distancia puede
ocurrir ya en la fase preclínica cuando el tumor traspasa la membrana basal y
se hace invasor.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
30
30
Localmente, el tumor primitivo de la Mama se manifiesta prevalentemente en el
cuadrante superior externo(37%), cuadrante central (15%), cuadrante superior
interno (12%), cuadrante inferior externo (8%), cuadrante inferior interno (5%).
El 20% es difuso o en más de un cuadrante, el 2% inframamario y el 1%
subclavicular o paraesternal.
Al crecer el tumor, frecuentemente infiltra el tejido cercano en forma difusa e
irregular. El tejido conjuntivo adyacente puede reaccionar formando una capa
de mayor consistencia que clínicamente se traduce en un mayor tamaño a la
palpación, de superficie irregular, que muchas veces impide delimitar con
exactitud los diámetros de la lesión. Al avanzar la enfermedad puede infiltrar la
piel que lo cubre, llegando incluso a la ulceración.
Las regiones ganglionares más frecuentemente comprometidas son las
axilares.
Las metástasis a distancia en un 50% se encuentran en el aparato esquelético,
especialmente columna vertebral, costillas y pelvis.
Cerca del 25% son pulmonares y pleural, 10% abdominales (especialmente
hepática y ovárica) y en medida menor: cerebral, orbita, cutánea.
Sucesivamente las localizaciones son múltiples y pueden comprometer
también órganos como el riñón, páncreas, tiroides e intestino.
2.4 Tipos Histológicos del Ca Mama
Según la histología del tumor indican que del 15 al 30% de las neoplasias
malignas de mama corresponden a carcinomas in situ, y el resto a carcinomas
infiltrantes. Aproximadamente el 80% de los carcinomas son ductales, y el
resto, lobulillares.
Los carcinomas ductales infiltrantes pueden ser de tipo tubular/cribiforme,
coloides, medulares o papilares.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
31
31
Tumores no invasores
Carcinoma lobulillar 'in situ' : El carcinoma lobular in situ (CLIS) es
una área o varias áreas de crecimiento celular anómalo que aumentan el
riesgo de que una persona desarrolle cáncer de mama invasivo más
adelante. Lobular significa que las células anómalas comienzan a crecer
en los lobulillos, las glándulas productoras de leche ubicadas en los
extremos de los conductos mamarios. Carcinoma hace referencia a todo
cáncer que se origina en la piel o en otros tejidos que cubren órganos
internos, como el tejido mamario no se propaga hacia los tejidos
circundantes. Las personas diagnosticadas con CLIS suelen tener más
de un lobulillo afectado.
A pesar de incluir el término “carcinoma” en su nombre, el CLIS no es un
verdadero cáncer de mama. En realidad, el CLIS es una señal de que la
persona presenta un riesgo mayor al promedio de padecer cáncer de
mama en el futuro. Por este motivo, algunos especialistas prefieren el
término “neoplasia lobular” en lugar de “carcinoma lobular”. La neoplasia
es una acumulación de células anómalas.
El CLIS se diagnostica generalmente antes de la menopausia, más
frecuentemente entre los 40 y 50 años de edad. Menos del 10 % de las
mujeres diagnosticadas con CLIS ya han atravesado la menopausia. El
CLIS es muy poco frecuente en hombres.
El CLIS se considera una afección poco común pero no sabemos con
certeza cuántas personas la padecen. Ello se debe a que el CLIS no
causa síntomas y habitualmente no aparece en una mamografía. Se
suele diagnosticar como resultado de una biopsia realizada en la mama
por alguna otra razón.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
32
32
Carcinoma ductal 'in situ' o carcinoma intraductal: El carcinoma
ductal in situ (en inglés: ductal carcinoma in situ, DCIS; también
conocido como carcinoma intraductal) es el tipo más común de cáncer
de seno no invasivo. DCIS significa que las células cancerosas están
dentro de los conductos, pero no se han propagado a través de las
paredes de los conductos hacia el tejido que rodea el seno.
Alrededor de uno de cinco casos nuevos de cáncer de seno serán DCIS.
Casi todas las mujeres que son diagnosticadas en esta etapa temprana
del cáncer de seno se pueden curar. Un mamograma a menudo es la
mejor manera de detectar temprano el DCIS.
Cuando se diagnostica el DCIS, el buscará si hay áreas de células
cancerosas muertas o en proceso de morir, lo que se conoce
como necrosis tumoral, dentro de la muestra de tejido. Si hay necrosis,
es probable que el tumor sea más agresivo.
Cuando has padecido CDIS, tienes más riesgo de que el cáncer regrese
o que desarrolles un nuevo cáncer de mama que una persona que
nunca antes padeció la afección. La mayoría de los casos de
recurrencias se dan dentro de los 5 a 10 años siguientes al diagnóstico
inicial. El riesgo de una recurrencia es menor del 30 %.
Las mujeres que se sometieron a cirugía con preservación de mama
para CDIS sin terapia de radiación presentan alrededor de 25 a 30 % de
riesgo de sufrir una recurrencia en algún momento en el futuro. Incluir la
terapia de radiación en el plan de tratamiento luego de una cirugía
disminuye el riesgo de recurrencia a un 15 % aproximadamente. Si el
cáncer de mama regresa luego de un tratamiento previo de CDIS, la
recurrencia es no invasiva (CDIS nuevamente) cerca de la mitad de las
veces, e invasiva la otra mitad. (El CDIS en sí mismo es NO invasivo).
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
33
33
Subtipos:
Enfermedad de Paget del pezón: La enfermedad de Paget en el
pezón es una forma poco frecuente de cáncer de mama en que
se acumulan células cancerosas en el pezón o a su alrededor. El
cáncer generalmente afecta en primer lugar los conductos del
pezón y luego se propaga hasta la superficie el pezón y la areola.
El pezón y la areola por lo general se vuelven escamosos, se
enrojecen, producen comezón y se irritan.
Según el Instituto Nacional del Cáncer, la enfermedad de Paget
en el pezón representa menos del 5 % de todos los casos de
cáncer de mama en los Estados Unidos. Es importante reconocer
los síntomas, ya que más del 97 % de las personas que padecen
enfermedad de Paget también tienen cáncer, ya sea CDIS
(cáncer ductal in situ) o cáncer invasivo, en algún otro lugar de las
mamas. Los cambios atípicos en el pezón y en la areola son a
menudo el primer indicio de que hay un cáncer de mama.
Entre las etiologías de cómo se desarrolla la enfermedad de
Paget. Una posibilidad es que las células cancerosas comienzan
a multiplicarse en los conductos lácteos dentro de la mama y
luego salen hacia la superficie del pezón. Esto podría explicar por
qué tantas personas afectadas por esta enfermedad tienen una
segunda área de cáncer dentro de la mama. Otra teoría es que
las células del mismo pezón se vuelven cancerosas. Esa teoría
explicaría por qué hay tan pocas personas que: (1) solamente
presentan enfermedad de Paget en el pezón o (2) tienen un
segundo cáncer de mama que parece estar completamente
separado de la enfermedad de Paget.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
34
34
La enfermedad de Paget en el pezón es más común entre las
mujeres, pero también puede afectar a los hombres, tal como las
otras formas de cáncer de mama. La enfermedad por lo general
se desarrolla después de los 50 años de edad. Según el Instituto
Nacional del Cáncer, la edad promedio de diagnóstico en mujeres
es de 62 años y en hombres, de 69 años.
Carcinoma 'in situ' cribiforme
Carcinoma 'in situ' micropapilar
Tumores invasores o infiltrantes
Carcinoma lobulillar infiltrante: El carcinoma lobular invasivo (CLI), a
veces conocido como carcinoma lobular infiltrante, es el segundo tipo de
cáncer de mama más común después del carcinoma ductal invasivo
(cáncer que comienza en los conductos lácteos y se propaga más allá
de ellos). Según la Sociedad Americana del Cáncer, más de 180 000
mujeres en los Estados Unidos descubren anualmente que padecen un
cáncer de mama invasivo. Alrededor del 10 % de estos casos de cáncer
son carcinomas lobulares invasivos. (Alrededor del 80 % son carcinomas
ductales invasivos).
“carcinoma lobular invasivo” hace referencia al cáncer que ha
atravesado la pared del lobulillo y ha comenzado a invadir los tejidos de
la mama. Con el paso del tiempo, un carcinoma lobular invasivo puede
propagarse hacia los ganglios linfáticos y posiblemente otras zonas del
cuerpo.
Si bien los carcinomas lobulares invasivos pueden afectar a mujeres de
cualquier edad, son más comunes en mujeres mayores. Según la
Sociedad Americana del Cáncer, aproximadamente dos tercios de las
mujeres que son diagnosticadas con cáncer de mama invasivo tienen
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
35
35
55 años o más. Los CLI tienden a aparecer en edades más avanzadas
que los carcinomas ductales invasivos: alrededor de los 60 años frente a
los 55 a 60 años, respectivamente.
Algunas investigaciones sugieren que el uso de terapias de reemplazo
hormonal durante y después de la menopausia puede aumentar el
riesgo de desarrollar un CLI.
Carcinoma ductal infiltrante: El carcinoma ductal infiltrante (CDI) es la
forma invasora más frecuente de cáncer de mama, constituyendo 80%
de todos los casos y se caracteriza por ser una masa o tumoración con
límites no bien delimitados. En la mamografía aparece como una masa
con bordes mal definidos con trabéculas y tejido graso con áreas de
necrosis y hemorragia que pueden aparecer como calcificaciones. En el
examen físico, la tumoración tiene una consistencia más rígida o firme
que las lesiones benignas. Bajo el microscopio, las células cancerosas
invaden y reemplazan los tejidos circundantes normales.
El factor pronóstico más importante en la sobrevida por cáncer de mama
es el compromiso de linfonodos axilares. La expectativa de vida de
pacientes con CDI, también depende del subtipo histológico de cada
caso. Los carcinomas mucinosos, papilares, cribiformes y tubulares
tienen una sobrevida más extensa y las recurrencias son mucho menos
frecuentes. En los casos de CDI indeterminados o no especificados, la
sobrevida es intermedia. Finalmente, las formas menos frecuentes del
cáncer de mama ductal, como el sarcomatoide o el metaplásico, tienen
pronósticos pobres.
Otros factores predisponentes sobre el pronóstico del CDI son el estadio
del cáncer al momento del diagnóstico, la expresión de receptores
hormonales y la presencia de oncogenes como el HER2.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
36
36
Carcinoma Tubular: El carcinoma tubular de la mama es un subtipo
poco común de carcinoma ductal invasivo (cáncer que comienza dentro
del conducto lácteo y se propaga fuera de él). El carcinoma tubular
representa cerca del 1-2 % de todos los casos de cáncer de mama. En
este tipo de cáncer, el tumor generalmente es pequeño y está formado
por células con forma de tubo que son de bajo grado. “Bajo grado” hace
referencia a que tienen una apariencia similar a las células normales
sanas y a que suelen crecer lentamente.
El carcinoma tubular de la mama presenta menos probabilidades de
propagarse fuera de la mama que otros tipos de cáncer de mama.
Asimismo, es más fácil de tratar.
Las investigaciones indican que la edad promedio para el diagnóstico de
carcinoma tubular está entre los 45 y los 65-70 años.
Carcinoma Medular: El carcinoma medular de la mama es un subtipo
poco común de carcinoma ductal invasivo (cáncer que comienza dentro
del conducto lácteo y se propaga fuera de él) que representa cerca del 3
al 5 % de todos los casos de cáncer de mama. Se denomina carcinoma
“medular” porque el tumor es una masa suave y pulposa que se parece
al bulbo raquídeo o médula.
El carcinoma medular puede aparecer a cualquier edad, pero
generalmente afecta a mujeres de 45-55 años. El carcinoma medular
afecta con más frecuencia a mujeres que tienen una mutación del gen
BRCA1. Las investigaciones también indican que el carcinoma medular
es más común en Japón que en los Estados Unidos.
Por lo general, las células del carcinoma medular son de alto grado con
respecto a su apariencia y de bajo grado con respecto a su
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
37
37
comportamiento. En otras palabras, se ven como células cancerosas
agresivas y muy anómalas, pero no actúan como ellas. El carcinoma
medular no crece rápidamente y por lo general no se propaga fuera de la
mama hacia los ganglios linfáticos. Por este motivo, generalmente es
más fácil de tratar que otros tipos de cáncer de mama.
Carcinoma Papilar: Los carcinomas papilares invasivos de la mama
son poco frecuentes y representan menos del 1-2 % de los casos de
cáncer de mama invasivo. En la mayoría de los casos, estos tipos de
tumor se diagnostican en mujeres mayores postmenopáusicas. El
carcinoma papilar invasivo generalmente tiene un borde bien definido y
está formado por prolongaciones pequeñas en forma de dedos. Con
frecuencia, es de grado 2 (grado moderado) en una escala de 1 a 3, en
que el grado 1 describe células cancerosas que se ven y se comportan
en forma muy similar a las células sanas normales y el grado 3 describe
células muy anormales de rápido crecimiento. En la mayoría de los
casos de carcinoma papilar invasivo, también está presente un
carcinoma ductal in situ (CDIS). (El CDIS es un tipo de cáncer cuyas
células se limitan al conducto mamario).
Carcinoma Inflamatorio: El cáncer de mama inflamatorio (CMI) es una
forma de cáncer poco frecuente y agresivo. Según datos del Instituto
Nacional del Cáncer, alrededor del 1 al 5 % de todos los casos de
cáncer de mama en los Estados Unidos son de cáncer de mama
inflamatorio.
El cáncer de mama inflamatorio habitualmente comienza con el
enrojecimiento e inflamación de la mama, en lugar del bulto distintivo. El
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
38
38
CMI suele multiplicarse y propagarse velozmente, y sus síntomas
empeoran en apenas unos días e incluso horas. Resulta fundamental
reconocer los síntomas y procurar un tratamiento inmediato. Si bien el
diagnóstico de cáncer de mama inflamatorio es grave, ten en cuenta que
los tratamientos actuales controlan la enfermedad mejor que en el
pasado.
La edad promedio al momento del diagnóstico de cáncer de mama
inflamatorio en los Estados Unidos es de 57 años para mujeres blancas
y de 52 años para mujeres afroamericanas. Esto representa alrededor
de 5 años menos que la edad promedio de diagnóstico de otras formas
de cáncer de mama. De acuerdo con la Sociedad Americana del Cáncer,
el cáncer de mama inflamatorio es más común en las mujeres
afroamericanas. Un estudio realizado en 2008 reveló que el sobrepeso
aumenta las probabilidades de que una persona desarrolle CMI. Al igual
que otras formas de cáncer de mama, el CMI también puede afectar a
los hombres.
Carcinoma Coloide: El carcinoma mucinoso de la mama, a veces
llamado carcinoma coloideo, es una forma poco frecuente de carcinoma
ductal invasivo (cáncer que comienza dentro del conducto lácteo y se
propaga fuera de él). El carcinoma mucinoso de la mama representa
cerca del 2-3 % de todos los casos de cáncer de mama. En este tipo de
cáncer, el tumor se forma a partir de células anómalas que “flotan” en
acumulaciones de mucina, uno de los principales componentes de la
sustancia viscosa y escurridiza conocida como moco.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
39
39
Comúnmente, esta mucosidad recubre la mayoría de las superficies
internas del cuerpo humano, entre ellas, el tubo digestivo, los pulmones,
el hígado y otros órganos vitales. Muchos tipos de células cancerosas
(entre ellas, la mayoría de las células de cáncer de mama) producen
esta mucosidad. Sin embargo, en el carcinoma mucinoso, la mucosidad
se convierte en una parte principal del tumor y rodea las células del
cáncer de mama.
El carcinoma mucinoso suele afectar a las mujeres postmenopáusicas.
Algunos estudios indican que la edad promedio al momento del
diagnóstico es de 60 años o más.
El carcinoma mucinoso tiene menos probabilidad de propagarse a los
ganglios linfáticos que otros tipos de cáncer de mama. Asimismo, es
más fácil de tratar.
Carcinoma cribiforme invasivo: las células cancerosas invaden el
estroma, en formaciones que se parecen a un nido entre los conductos y
los lobulillos. Dentro del tumor hay orificios distintivos entre las células
cancerosas, lo que dan al tumor la apariencia de un queso suizo. Por lo
general, el carcinoma cribiforme invasivo es de bajo grado, lo que
significa que las células se ven y se comportan de forma similar a las
células de la mama sanas y normales. En cerca del 5-6 % de los casos
de cáncer de mama invasivo, una parte del tumor puede considerarse
cribiforme. Con frecuencia, también hay presencia de carcinoma ductal
in situ (CDIS) de tipo cribiforme.
El cáncer infiltrante de mama, ya sea ductal o lobulillar, una vez que invade el
tejido graso mamario, puede diseminarse a otras partes del cuerpo a través de
conductos linfáticos o el torrente sanguíneo y se puede localizar en los ganglios
cercanos a la mama. Los sitios más frecuentes a donde se disemina son los
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
40
40
pulmones, hígado y huesos. El cáncer lobulillar además produce en forma
frecuente metástasis cerebral.
2.5 Clínica del Ca Mamario
Síntomas
Los signos de advertencia del cáncer de mama pueden ser distintos en cada
persona. Es posible que algunas personas no tengan ningún tipo de signos o
síntomas. Una persona puede descubrir que tiene cáncer de mama por medio
de una mamografía de rutina.
Algunos signos de advertencia del cáncer de mama son:
. Nódulo mamario
La presentación clínica más frecuente del cáncer de mama, en tres de
cada cuatro ocasiones, es la presencia de un nódulo (bulto) mamario
palpable que, por lo general, la misma paciente se descubre de forma
casual al ducharse o al vestirse. Sin embargo, más del 75 % de los
nódulos mamarios son benignos.
Generalmente se trata de un nódulo único, duro, mal definido por
palpación y no doloroso. Si se divide la mama en cuatro cuadrantes,
tomando como centro el pezón, el cáncer suele localizarse con mayor
frecuencia a nivel del cuadrante superior externo.
Secreción del pezón
Otra forma de presentación menos frecuente es la secreción del pezón,
que de ser sanguinolenta resulta muy sospechosa de cáncer mamario.
Raramente se presenta con dolor mamario, siendo indoloro en la gran
mayoría de casos.
Alteraciones cutáneas
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
41
41
La presencia de alteraciones cutáneas, como retracción de la piel o del
pezón o piel de
naranja, se presentan de forma infrecuente y, si se palpa tumoración
mamaria por debajo, generalmente indican que la enfermedad ya está
muy avanzada. Por último, la presencia de un ganglio palpable en la
axila suele deberse a otra causa, pero siempre hay que buscar una
tumoración en la mama vecina.
La presencia de ulceraciones cutáneas por invasión de un tumor maligno
subyacente hasta la piel es excepcional y significa que se ha llegado a
estadios muy avanzados.
Eso no debería de ocurrir en modo alguno, pues significa una falta de
autocuidado sólo explicable por autoabandono o miedo de la interesada
a que se le diagnostique una enfermedad maligna.
En la enfermedad de Paget mamaria se presenta como una lesión
eccematosa y erosionada, enrojecida y húmeda en el pezón y en la
aréola, que puede parecer una lesión de la piel sin más importancia si no
se conoce esta entidad.
Cualquier cambio en el tamaño o la forma de las mamas.
Dolor en cualquier parte de las mamas.
Algunos de estos signos de advertencia también pueden aparecer debido a
otras enfermedades no relacionadas con el cáncer.
2.6 Métodos Diagnóstico del Ca Mamario.
El diagnóstico del Ca mamario como toda patología debe comenzar por una
buena historia clínica detallando todos los datos que nos proporcione la
paciente, con esta base pediremos los exámenes complementarios
. Examen clínico mamario:
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
42
42
Anualmente por médico especialista, a partir de los 30 años. No existe
evidencia de que el examen médico por si solo logre reducir la mortalidad por
cáncer de mama. Sin embargo una proporción de los carcinomas
diagnosticados en los ensayos clínicos ha sido por este método. Por eso es
que se lo incluye acompañando al examen mamográfico.
Historia clínica completa enfocada a la búsqueda de factores de riesgo de
cáncer de mama, será completa incidiendo en:
a. Fecha de primer síntoma
b. Evolución de la sintomatología
c. Signos y síntomas locales si los hubiera:
▪ Tumor ▪ retracción de pezón ▪ dolor mamario ▪ masa axilar ▪ edema de brazo,
etc.
d. Historia de enfermedades previas en la mama
▪ Biopsias anteriores (anotar resultado) ▪ mastitis, etc.
e. Historia ginecológica de la paciente:
▪ menarquia, menopausia ▪ tipo menstrual, fecha de última regla ▪ número y
fecha de embarazos y abortos ▪ antecedente de uso de anticonceptivos ▪
antecedente de uso de terapia de reemplazo hormonal
▪ Lactancias y su duración
f. Historia familiar:
▪ Antecedentes de familiares directos con cáncer de mama ▪ antecedentes de
familiares directos con cáncer de ovario
g. Factores de riesgo:
▪ Constitucionales:
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
43
43
Menarquia precoz, menopausia tardía, nulípara, primer embarazo después de
los 35 años, tiempo de lactancia , antecedentes familiares directos , obesidad
posmenopáusica
▪ Hábitos:
tabaco
alcohol
Exploración física general:
Deberá ser realizado siguiendo una pauta previamente definida:
a. Inspección estática: Con la mujer sentada frente al examinador para
visualizar diferencias entre ambas mamas, retracciones, ulceraciones,
enrojecimiento, edema, etc.
b. Inspección dinámica: Solicitando a la mujer que levante ambos brazos por
encima de la cabeza lo que hará más evidente posibles alteraciones mamarias
e indicara la zona de la mama que merece mayor atención. A continuación
pedirle que ponga sus manos a la cintura y presione fuertemente para contraer
los músculos pectorales.
c. Examen de ambas axilas: Con la mujer sentada con el antebrazo en flexión
sostenido por la mano del examinador y frente a este para determinar la
presencia, cantidad y tipo de adenopatías.
d. Examen de ambas fosas supraclaviculares: se examinará con la mujer
sentada. Facilita la palpación, el descenso del mentón, para relajar la
musculatura del cuello.
e. Palpación mamaria: Para esta maniobra, es conveniente que la mujer se
encuentre en decúbito dorsal con ambos brazos detrás de la cabeza.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
44
44
Deberá palparse la totalidad de la mama en forma suave, precisa y ordenada
con las yemas de los dedos de la mano, desde el lado contralateral a la mama
examinada.
f. El examen puede extenderse hacia la clavícula, zona media esternal y
principalmente hacia la axila.
g. Búsqueda de secreción del pezón: el examen de la areola y el pezón debe
realizarse en forma sistemática con inspección y palpación. Si hay secreción
por el pezón se determinará si es espontáneo o provocado, el tipo de secreción
(en especial si es seroso o sangre) si es unilateral, multiorificial o uniorificial.
Para detectar hallazgos que nos puedan hacer pensar en enfermedad
diseminada u otra enfermedad asociada, con énfasis en las glándulas
mamarias y zonas linfoportadoras (ganglios axilares y suraclaviculares).
Examen mamográfico:
Se debería efectuar una mamografía de base a partir de los 35 años, y se debe
realizar una por año a partir de los 40 años, en mujeres asintomáticas y sin
antecedentes familiares de cáncer de mama.
En casos de poseer antecedentes familiares, especialmente si presentaron
esta enfermedad antes de los 50 años, los estudios mamográficos deberían
comenzar 10 años antes de la edad de presentación del caso en cuestión.
Mientras que no haya suficiente información, la edad límite para sugerir finalizar
los controles mamarios, debe ser evaluado en cada caso en particular.
Puesto que todavía no hay forma de predecir quién desarrollará cáncer de
mama y quién no, todas las mujeres deberían ser estimuladas a su evaluación
antes que haya cualquier signo o síntoma de la enfermedad.
La mamografía debe ser realizada en un mamógrafo de alta definición, en dos
incidencias frente y medio lateral oblicuo. También se podrán realizar toma
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
45
45
adicional como mamografías magnificadas y focalizadas, y tomas especiales
para ver en particular alguna lesión de difícil localización.
Tumor son muy pequeñas o muy parecidas al tejido normal. Una mamografía
de escrutinio busca visualizar lesiones no-palpables (es decir, menores de 0.5
cm si se trata de nódulos), calcificaciones (nunca palpables por su reducido
tamaño), asimetrías en la densidad mamaria, y/o distorsión de la arquitectura
de la glándula.
Los nódulos son objetos que aparecen en ambas proyecciones con densidad
media y alta, se confunden con el tejido glandular, y sus contornos son
indicadores de malignidad.
Las calcificaciones son acumulaciones cristalinas de calcio, de tamaños de
cientos de micras, cuyo patrón de agrupación y morfología es indicador de
malignidad. Sólo la mamografía puede detectar las calcificaciones.
La imagen mamográfica sólo permite visualizar estos indicadores, y la
severidad de la lesión evaluada por las características de la imagen llevará al
radiólogo a solicitar la toma de una biopsia del tejido sospechoso. La
malignidad del tumor sólo se determina a través del análisis patológico de la
muestra citológica o histológica.
El Colegio Estadounidense de Radiología, ACR, ha elaborado un sistema de
datos y reportes llamado BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data
System) (20) que ayuda al radiólogo a elaborar un reporte estandarizado y
reduce la posible confusión en la interpretación de la imagen mamográfica.
En el documento BI-RADS se clasifican los estudios en 7 categorías bien
definidas (desde un estudio “normal”, que sólo requiere de seguimiento al
cabo de un año, hasta uno “francamente maligno” que requiere biopsia) y se
sugiere su manejo posterior. En cuanto a la interpretación mamográ-fica, el BI-
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
46
46
RADS contribuye a que los radiólogos concluyan de una manera más concreta
su interpretación, se comuniquen en un mismo lenguaje, y sugieran el manejo
de la lesión.
Indicaciones de los estudios mamográficos
En el estado actual de los conocimientos, está justificada la exploración
mamográfica en todos los casos que se describen a continuación.
Para asegurar la inclusión de todo el tejido mamario en la imagen, la
exploración debe incluir dos proyecciones por mama.
Mujeres a partir de los 40 años (inclusive), con periodicidad anual.
Mujeres con antecedentes familiares directos de carcinoma de mama:
madre, hermana o hija, a partir de los 35 años o 10 años antes del familiar más
joven con cáncer de mama, con periodicidad anual.
Mujeres con factores considerados de riesgo para cáncer de mama.
Mujeres sometidas a tratamiento hormonal sustitutorio, de cualquier edad.
Pacientes con sintomatología mamaria no aclarada.
Pacientes de cualquier edad, a las que se ha diagnosticado un cáncer
mamario por otros métodos
diagnósticos, y no dispongan de mamografía, como estudio basal de
referencia.
Pacientes de cualquier edad, con enfermedad metastásica demostrada, sin
tumor primario conocido.
Pacientes con antecedentes personales de cáncer mamario, con
periodicidad anual.
Previa a cualquier operación mamaria, no importa la patología.
Ultrasonido mamario:
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
47
47
Es un estudio complementario a la mamografía. No es un método de screening.
El mismo debe efectuarse guiado por la clínica o la mamografía. Es un método
útil para las mujeres premenopáusicas con sintomatología mamaria, ideal para
evaluar lesiones quísticas, en mujeres embarazadas o en período de lactancia.
Deberá realizarse con transductores adecuados para el examen mamario,
lineales y de 7,5mhz o más, y si es posible con el estudio mamográfico
disponible para corroborar la imágenes.
Es de especial utilidad en mamas mamográficamente densas,
complementando y disminuyendo los falsos negativos de la mamografía.
Sus indicaciones más frecuentes son:
Mamas o nódulos mamográficos
Mamas densas con o sin sintomatología clínica.
Asimetrías y/o imágenes mamográficas no concluyentes (distorsiones u
opacidades)
Masas palpables.
Procesos inflamatorios.
Primera evaluación en pacientes menores de 30-35 años.
Guía de procedimientos intervencionistas.
Evaluación de las prótesis.
- Resonancia magnética (RM):
El objetivo fundamental del diagnóstico por imágenes de la mama en lo
referente a patología neoplásica consiste no sólo en Descubrir, Caracterizar y
Estadificar sino también descartar su existencia.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
48
48
La RM con contraste en el estudio de la mama cumple, por su alto Valor
Predictivo Negativo (sensibilidad), el objetivo de descartar patología tumoral
infiltrante.
Hay diferentes técnicas y protocolos de evaluación, pero siempre que se evalúa
el parénquima mamario se debe utilizar contraste paramagnético (Gadolinio).
La RM con inyección de gadolinio ha demostrado poseer gran sensibilidad para
la detección del cáncer de mama y particularmente para los cánceres
infiltrantes. Pero esta sensibilidad se ve moderada por una baja especificidad.
Los criterios morfológicos, tales como los contornos lesionales (espiculados,
lisos), y las imágenes de alta resolución mejoran la especificidad sin disminuir
la sensibilidad.
Las indicaciones de la Resonancia mamaria esta en evolución permanente, y
hay que tener en cuenta que es fundamental la tecnología disponible, la
experiencia y capacitación de los profesionales actuantes. No es una técnica
de primera indicación y su empleo debe quedar para los casos en que los
estudios previos no sean concluyentes.
Entre las ventajas de este método encontramos que es una vista tridimensional
del parénquima mamario, tiene alta sensibilidad en mamas densas y no utiliza
radiación ionizante. Entre sus desventajas se destacan su alto costo, la
variabilidad en la realización de los estudios (protocolos), su moderada
especificidad, y que no detecta eficientemente las microcalcificaciones.
La Resonancia en mama es de gran ayuda para:
Evaluar la extensión local de la enfermedad, en el cáncer preoperatorio
Evaluar los implantes mamarios
Evaluar la mama operada e irradiada
En el carcinoma oculto por imagenología convencional
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
49
49
Screening en mujeres jóvenes de alto riesgo
Monitoreo de respuesta al tratamiento quimioterápico
Descartar enfermedad mamaria en caso de sospecha
Punciones Mamarias
Denominación: Punción biopsia histológica/con aguja gruesa de lesiones no
palpables, biopsia core o Core biopsy, punción percutánea,
A. Tipo de guía imagenologica.
1 -Mamográfica: con guía estereotáxica convencional o digital, con paciente
sentada o acostada
en una mesa destinada exclusivamente para estos procedimientos.
2 -Ecográfica: se utiliza los mismos equipos que para los estudios mamarios de
rutina.
3 -Resonancia magnética: Se debe tener el instrumental adecuado.
La guía de elección debe ser donde se vea con mayor claridad la lesión.
Siempre que se pueda se debe elegir la vía ultrasónica, debido a que es la
más directa hacia la lesión, la más cómoda para la paciente, la más económica
y no utiliza radiaciones ionizantes.
B. Tipos de Agujas/Dispositivos utilizados.-
a) Biopsia/punción Histológica con Aguja Gruesa (BAG) o “Core biopsy”:
en la que se emplean agujas de un calibre habitualmente comprendido entre 14
y 12G. Tales agujas (habitualmente conectadas a pistolas de disparo
automático) permiten obtener cilindros tisulares mediante corte distal o lateral.
b) Biopsia Histológica Asistida por Vacío (BAV) o “mammotome”: en la
que se emplean agujas de mayor calibre (de 11- 8G) conectadas a un sistema
de vacío que posibilita la toma de cilindros tisulares de gran tamaño. Tales
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
50
50
agujas incorporan en su interior un bisturí de corte circular que permiten
seccionar el tejido tras la aplicación del vacío.
C) ESTUDIO CITOLÓGICO POR PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON
AGUJA FINA (C.A.A.F.)
Lesiones palpables: puede hacerse en la primera visita aunque no es
aconsejable su práctica antes de ecografía o mamografía por la distorsión que
la punción puede originar. Si la punción tiene que verificarse, deberá esperarse
de 8-10 días para practicar el estudio de imágenes. Lesiones no palpables ,se
hará en la sala de radiodiagnóstico.
Recomendaciones Generales para la Punción Biopsia:
Este tipo de biopsias son diagnósticas, no terapéuticas.
Siempre que se indique una punción histológica percutánea, deberá evaluarse
la accesibilidad de la lesión, y factibilidad de la punción.
Deberá realizarse siempre con control de imágenes.
Agujas calibre no inferior a 14G.
Mínimo 5-10 muestras por lesión.
Imágenes pre y post punción.
Confirmación de las microcalcificaciones en las muestras obtenidas. Para ello
realizar una mamografía de los especímenes sin formol. Se realizará una
técnica con magnificación . Si no se identifican microcalcificaciones en la
mamografía de control, la probabilidad de error de muestreo es alta. Si no se
reconocen las microcalcificaciones en las Rx de los especimenes se
recomienda repetir la toma de muestras o realizar una biopsia radio quirúrgica.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
51
51
Si luego de la biopsia se ha extraído toda la lesión mamográfica o ecográfica,
estaría indicada la colocación de una marca (Ej.: clip de titanio o de acero
inoxidable) para señalar el sitio de la lesión.
El resultado de la anatomía patológica de una punción histológica debe ser
concordante con la sospecha imagenológica de la lesión. En caso de no ser
así se recomienda la biopsia radio quirúrgica para su corroboración
diagnóstica.
Ante el diagnóstico histológico de hiperplasia atipica, carcinoma ductal ó
lobulillar in situ, cicatriz radiada ó determinados tipos de papilomas se sugiere
realizar biopsia quirúrgica ó radio-quirúrgica para evitar el sub-diagnóstico de la
lesión.
Biopsia Radio Quirúrgica (BRQ) o Eco Quirúrgica (BEQ)
Biopsia quirúrgica, “a cielo abierto”, para resecar imágenes no palpables de la
mama. Es un procedimiento que permite la resección completa de la lesión no
palpable con margen de tejido sano.
Se debe realizar una marcación previa a la operación, guiada por el método de
imágenes que mejor visualice la lesión .
Las marcaciones pueden ser realizadas con colorantes azules y carbón,
arpones o alambres, o técnicas mixtas, siempre con guía imagenológica.
Debe corroborarse la extracción de la lesión durante la operación, mediante
una mamografía o ecografía de la pieza operatoria.
No se recomienda realizar una biopsia radio quirúrgica si no se cuenta con un
mamógrafo disponible en las cercanías del quirófano para la realización de este
procedimiento.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
52
52
En caso que las microcalcificaciones no estén en la pieza en su totalidad, se
ampliará la resección.
Se recomienda marcar la pieza con algún tipo de material radiopaco (hilos o
clips) para su ubicación espacial en la mamografía.
Es recomendable marcar el lugar exacto de las microcalcificaciones con un hilo
o aguja para facilitar su localización al patólogo y el procesamiento histológico.
Si es posible, antes de este procesamiento es recomendable el corte de la
pieza en láminas y mamografías de las mismas para mejor ubicación de las
microcalcificaciones.
No debería realizarse estudio por congelación en las microcalcificaciones solas.
A criterio del Mastólogo se puede realizar en el caso que esté asociado a
opacidad o distorsión.
Biopsia Radio guiada (con Radiosiotopos)
La biopsia radioguiada consiste en una BRQ marcada con radioisótopos,
guiada con gammaprobe (sonda para detectar radioactividad), asociado a la
marcación de ganglio centinela. Se realiza biopsia por congelación por tratarse
de nódulo o masa. Si se confirma un carcinoma se biopsia por congelación el
ganglio centinela. Este procedimiento puede ser diagnóstico y terapéutico a la
vez.
2.7 Marcadores tumorales
Son sustancias que pueden estar en cantidades mayores que las normales en
sangre, orina, o tejidos de los pacientes portadores de ciertos tipos de cáncer.
Son producidos por el propio tumor o por el cuerpo como respuesta a la
presencia de éste. Son de utilidad en la detección y diagnóstico, evaluar la
respuesta del paciente al tratamiento, determinar el pronóstico, y realizar
seguimiento (detectar la recidiva).
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
53
53
Las desventajas son que pueden elevarse en pacientes con procesos
benignos, no se elevan en todos los pacientes, especialmente en los estadios
tempranos y muchos no son específicos de un determinado tipo de cáncer.
El CEA (antígeno carcinoembrionario) y el CA 15-3 son de utilidad sólo para
controlar la respuesta al tratamiento y monitorizar recidivas,
para lo cual se miden antes y después de la terapia (operación o
quimioterapia).
Los receptores hormonales, son un tipo de marcadores tumorales cuya
expresión en el tumor nos permite clarificar el pronóstico de la neoplasia, los
cuales son determinados a través de análisis
Inmunohistoquímicos (AC.monoclonales).
EGFR (Receptor tirosin kinasa de transmembrana), cuya frecuencia de
positividad varía entre un 14% a 91%, está relacionado inversamente con el
estado de los receptores de estrógeno y progesterona, por lo que aquellos
tumores que son EGFR positivos tienen una respuesta disminuida a la terapia
hormonal con
tamoxifeno y por ende una menor sobrevida libre de enfermedad.
Catepsina D es una proteasa lisosomal que es sobreexpresada por algunos
tumores de mama, cuyo precursor proteico (pro-catepsina D) tiene actividad
mitogénica y en un ambiente ácido ocasiona proteolisis de membranas
basales, por lo que se ha postulado que favorecería la invasión y el desarrollo
de metástasis.
HER 2 (factor de crecimiento epidérmico humano-2) son genes
comprometidos con el crecimiento y la proliferación celular.
El producto de estos genes es un receptor glicoproteico de transmembrana,
estructuralmente similar a EGFR, cuyas formas mutadas promueven la
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
54
54
transformación neoplásica de las células, transmitiendo señales de crecimiento
desde la membrana al núcleo aumentando la división celular36-39.
Un 25-30% de todos los cánceres de mama sobreexpresan HER 2, éstos
tienen mal pronóstico, mayor riesgo de recurrencia, mayor crecimiento y
producen metástasis con mayor rapidez.
2.8 Clasificación TMN y Estatificación del Ca de Mama.
En relación al tumor (T):
Tis.- carcinoma in situ
Tis(CDIS).- carcinoma ductal in situ
Tis(CLIS).- carcinoma lobulillar in situ
Tis (Paget).- Enf. de Paget del pezón sin tumor
T0: sin evidencia de tumor primario
T1: tumor de 2 cm. o menos en su mayor dimensión
T1a: 0’5 cm. o menos en su mayor dimensión
T1b: entre 0’5 y 1 cm. de su mayor dimensión
T1c: entre 1 y 2 cm. en su mayor dimensión
T2: tumor entre 2 y 5 cm. en su mayor dimensión.
T3: tumor mayor de 5 cm. en su mayor dimensión.
T4: tumor de cualquier tamaño con extensión a pared torácica o piel.
T4a: extensión a pared torácica
T4b: edema (incluyendo piel de naranja) o ulceración de piel de la mama o
nódulos satélites cutáneos en la mama.
T4c: ambos 4a y 4b.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
55
55
N Linfonodos regionales
Nx : No pueden ser evaluados por falta de datos
N0 : Ausencia de adenopatías palpables
N1 : Metástasis axilares homolaterales móviles palpables
N2 : Metástasis axilares homolaterales fijas o metástasis
en mamaria interna homolaterales detectables por imágenes (salvo
linfocintigrafía) o por examen clínico, en ausencia clínica de metástasis en
axila.
N2a : Metástasis axilares homolaterales fijas entre sí o a otras estructuras.
N2b: Metástasis en cadena mamaria interna homolateral en ausencia clínica de
metástasis axilares.
N3 : Metástasis infraclaviculares homolaterales o en mamaria interna
homolaterales detectadas por imágenes o clínica y presencia de metástasis
axilares; o supraclaviculares homolaterales con o sin compromiso de
linfonodos de axila o mamaria interna.
N3a : Metástasis en linfonodos infraclaviculares homolaterales y en axilares
N3b: Metástasis en linfonodos de mamaria interna homolaterales y en axilares
N3c : Metástasis en linfonodos supraclaviculares
M = Metástasis a distancia
Mx : No hay datos
M0 : Sin metástasis sistémicas demostrables
M1 : Metástasis sistémicas presentes
Es importante saber que esta nueva clasificación incorpora los Tmic y a la
cadena mamaria interna dentro de N.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
56
56
ETAPA GENERAL TUMOR GANGLIO METASTASIS
0 Tis NO M0
I T1* NO M0
IIA T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1* N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
Estadio I y II : Tempranos y curativos.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
57
57
Estadio III : Locorregionalmente avanzado.
Estadio IV : Diseminado y se considera incurable.
• Incluye T1 mic (microinvasión (0.1 cm).
2.9 Supervivencia en pacientes con Diagnostico de Ca mamario
Las tasas de supervivencia se basan con frecuencia en los resultados previos
de un gran número de personas que tuvieron la enfermedad; sin embargo, no
pueden predecir lo que sucederá en el caso particular de una persona. Muchos
otros factores pueden afectar el pronóstico de una persona, tal como su edad y
estado de salud, así como la presencia de receptores hormonales en las
células cancerosas.
Las estadísticas disponibles no dividen las tasas de supervivencia en todas las
subetapas, tal como IA y IB. Las tasas de estas subetapas probablemente se
acerquen a la tasa para la etapa general. Por ejemplo, es probable que la tasa
de supervivencia para la etapa IA sea ligeramente mayor que la tasa para la
etapa I, mientras que la tasa de supervivencia para la etapa IB se esperaría
que fuera un poco menor.
Las tasas a continuación provienen del Centro de Datos SEER del Instituto
Nacional del Cáncer USA. Estos números se basan en la versión previa del
sistema AJCC de clasificación por etapas. En esa versión, la etapa II también
incluyó a pacientes que ahora se considerarían pacientes en etapa IB.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
58
58
Etapa Tasa de
supervivencia
relativa a 5 años
0 100%
I 100%
II 93%
III 72%
IV 22%
Fecha de última actualización: 09/26/2013
2.10 Tratamiento.
El presente trabajo al estar enfocado en el tratamiento del cáncer en etapas no
avanzadas se centra en la técnica de Tumorectomia mas Ganglio Centinela por
lo que se abordara exclusivamente este tipo de tratamiento.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
59
59
Capitulo III
3.1 Tumorectomia más Ganglio Centinela.
Modalidades de tratamiento quirúrgico en estadios I y II
El manejo quirúrgico en estas etapas (excepto T3 N0 M0) puede ser el
siguiente:
• Tratamiento conservador Tumorectomia: implica una resección
tridimensional del tumor primario y tejido sano circundante, con márgenes libres
de tumor y tratamiento de la región axilar correspondiente. Tiene como objetivo
la resección amplia del tumor primario a fin de preservar la estética de la
mama.
• Tratamiento radical: mastectomía radical modificada.
Estas opciones deben ofrecerse en un lenguaje sencillo y objetivo a la
paciente.
Tratamiento conservador
Técnica Tumorectomia más Ganglio Centinela.
Incluye cirugía, radioterapia y, en la mayoría de los casos, terapia adyuvante
sistémica. El éxito de este manejo se basa en la selección óptima de pacientes
y la participación multidisciplinaria del equipo tratante.
Con este tipo de cirugía, aunado a la radioterapia posoperatoria, se ofrecen
similares posibilidades de supervivencia y control locorregional respecto de la
mastectomía radical, pero con la importante ventaja de preservar la mama.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
60
60
3.2 Indicaciones: 1
• Pacientes en estadios I y II con tumor primario ≤ 3 cm y que deseen
conservar la mama, aceptando el tratamiento con radioterapia después de la
cirugía.
• En casos muy seleccionados, las mujeres con tumores > 3 cm y
aun los > 5 cm (T3) pueden iniciar su tratamiento con quimioterapia
neoadyuvante para disminuir el tamaño del primario y poder realizar una cirugía
conservadora.
2. Contraindicaciones absolutas:
• Imposibilidad de obtener márgenes negativos.
• Multicentricidad clínica o radiológica.
• Incapacidad de obtener un resultado cosmético adecuado por la
relación mama-tumor y localización. Sin embargo, podría considerarse la
aplicación de técnicas de cirugía oncoplástica que permiten el desplazamiento
de tejidos con resultados cosméticos adecuados.
• Primer trimestre del embarazo.
• No contar con radioterapia o haberla recibido previamente, o cursar el
primer trimestre de embarazo.
• Rechazo explícito de la paciente.
3. Contraindicaciones relativas:
• Enfermedad de Paget.
• Mujeres < 40 años.
• Enfermedad activa de la colágena (esclerodermia y lupus).
4. Condiciones para efectuar el tratamiento conservador.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
61
61
• Contar con el consentimiento informado y firmado por la paciente.
• Debe realizarlo un cirujano oncólogo con entrenamiento y experiencia
en el manejo conservador del cáncer mamario.
• Contar con un patólogo calificado que conozca y utilice los marcadores
histopronósticos.
• Tener acceso a tratamiento con radioterapia.
Si la paciente es candidata y acepta la quimioterapia neoadyuvante con fines
de efectuar tratamiento conservador, es de mucha utilidad delimitar el sitio y
tamaño del tumor original. Esto se realiza con frecuencia mediante un tatuaje
en la piel de la mama, ya que la efectividad de la quimioterapia puede dificultar
la localización de la neoplasia si la respuesta clínica es mayor o completa.5
El cirujano tiene la obligación de obtener márgenes quirúrgicos libres de tumor.
El borde deseable es > 10 mm. En casos de 1 a 10 mm se debe considerar
algún otro tipo de procedimiento, desde ampliar márgenes hasta la
mastectomía. La presencia de células tumorales en el borde quirúrgico obliga a
la reescisión o la mastectomía.
El uso de la resonancia magnética no es indispensable para llevar a los
pacientes a cirugía conservadora, dado el gran número de falsos positivo.
La radioterapia no es sustituto de un tratamiento quirúrgico inadecuado.
3.3 5. Técnica quirúrgica.
• Se deberá efectuar la resección tridimensional del tumor con un margen
periférico de al menos 1 cm.
El marcaje de los bordes quirúrgicos es indispensable para una adecuada
valoración de los límites de resección. En forma obligada debe efectuarse
concomitantemente el tratamiento quirúrgico de la axila.
• Para facilitar el trabajo del radioterapeuta es recomendable dejar
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
62
62
grapas metálicas que delimiten el área de resección en la glándula mamaria, ya
que la sobredosis de radiaciones puede ser más precisa de esta manera.
• Debe buscarse un adecuado resultado cosmético de la mama sin
comprometer el tratamiento oncológico.
• Existen nuevas técnicas de cirugía oncoplásticas que han permitido
resecciones de tumores de mayor tamaño con resultado cosmético apropiado.
Para ello se utilizan procedimientos de cirugía plástica, que son realizados por
cirujanos con experiencia o con el apoyo de cirujanos plásticos sin menoscabo
del control oncológico.
3.4 Cirugía oncoplástica
La cirugía oncoplástica de mama es un nuevo abordaje quirúrgico del
tratamiento conservador del cáncer de mama que permite efectuar la excisión
amplia del tumor sin comprometer la imagen natural de la mama.
Se basa en la integración de técnicas de cirugía plástica para la inmediata
remodelación de la mama después de la excisión amplia del cáncer, ya que el
éxito de la cirugía conservadora se fundamenta en la extirpación completa del
tumor, con márgenes adecuados, pero preservando la apariencia natural de la
mama. El factor limitante es la cantidad del tejido extirpado, no sólo en términos
absolutos sino en relación con la localización del tumor y el tamaño de la
mama.
El concepto no es nuevo y lleva practicándose 20 años en Europa y los
resultados son comparables a los del tratamiento conservador estándar en
cuanto a márgenes quirúrgicos y recurrencias, a condición de administrar
siempre radioterapia posoperatoria como en cualquier tratamiento conservador
de la mama.
Clough y colaboradores propusieron clasificar las técnicas oncoplásticas en dos
grupos:
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
63
63
• Cuando el volumen de tejido a escindir es < 20%. Estas técnicas las
puede efectuar cualquier cirujano sin entrenamiento en cirugía plástica.
• Cuando se prevé escindir 20% a 50% del volumen mamario y se
requiere resecar el exceso de piel para remodelar la mama.
Estas técnicas se basan en las de mamoplastia y requieren un entrenamiento
específico en cirugía oncoplástica o la participación de un cirujano plástico, ya
que además debe efectuarse la simetrización de la mama contralateral, en
forma simultánea o diferida.
Estos procedimientos oncoplásticos han permitido ampliar las indicaciones del
tratamiento conservador de la mama en pacientes a quienes se sometía a
mastectomía porque no era posible obtener un resultado estético adecuado
después de la excisión del tumor.
3.5 Mapeo linfático y linfadenectomía de ganglio centinela
La biopsia del ganglio centinela es actualmente el método preferido para
estadificar los ganglios linfáticos axilares clínicamente negativos,siempre y
cuando el equipo de trabajo (cirujano, patólogo y médico nuclear) tenga
experiencia en este método y la paciente sea candidata apropiada.
El mapeo linfático con linfadenectomía del ganglio(s) centinela(s) es un
procedimiento seguro y asequible, suficientemente maduro, ya que ha
soportado variaciones en la técnica y ha mostrado incrementar la seguridad de
la estadificación al hacer un análisis patológico detallado.
Tiene menor morbilidad que la disección ganglionar de axila y ofrece cifras
comparables a este procedimiento en cuanto a control local.
Como todo nuevo procedimiento multidisciplinario, en el que participan cirujano,
patólogo y médico nuclear, se requiere superar una curva de aprendizaje del
equipo de trabajo y evaluar la seguridad del procedimiento (al menos 20
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
64
64
procedimientos efectuados con más del 90% de identificación del ganglio(s)
centinela(s) (GC) y menos del 5% de falsos negativos).
A continuación se mencionan los enunciados para efectuar el mapeo linfático,
así como sus indicaciones:
1. El mapeo linfático y la linfadenectomía del GC se podrá efectuar sólo cuando
el diagnóstico del cáncer mamario se haya confirmado por biopsia previa.
2. El mapeo linfático y la linfadenectomía del GC están indicados en todos
aquellos cánceres de mama que no tengan adenopatías axilares palpables y
que sean:
• Tumores invasores no > 5 cm.
• No está contraindicado en tumores multicéntricos.
• En pacientes tratados con quimioterapia u hormonoterapia
neoadyuvante sólo deberá efectuarse bajo estricto protocolo de investigación.
3. La evaluación transoperatoria del GC debe realizarse citológicamente (por
aposición o “impronta”) o en cortes congelados (el estudio definitivo se
efectuará en cortes seriados). El empleo de inmunohistoquímica
(citoqueratinas) en el ganglio centinela es deseable pero no indispensable.
4. En todas las pacientes con estudio de ganglio centinela positivo a metástasis
en el transoperatorio deberá realizarse disección de axila.
En casos de ganglio centinela con micrometástasis (≥ 0.2 mm y < 2 mm),
detectados en el estudio histopatológico definitivo, existe controversia sobre el
tratamiento adecuado de la axila.
El único estudio aleatorizado no demostró beneficio en supervivencia al hacer
disección de axila, por lo que se sugiere individualizar cada caso y tomar en
cuenta las terapias adyuvantes; se aconseja consultar los nomogramas de
MSKCC, Stanford y Tenon* para determinar el riesgo de invasión a otros
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
65
65
ganglios de la axila y discutir con la paciente el beneficio y la morbilidad de
completar la disección axilar.
5. En todos los casos en que no se logre identificar el ganglio centinela con el
mapeo linfático debe practicarse la disección de axila.
6. En caso de captación del radionúclido en situación extraaxilar, en ganglios
de cadena mamaria interna, supraclaviculares o infraclaviculares, evidentes en
la linfoscintigrafía o gammasonda, sólo deberá efectuarse el abordaje y
extirpación de estos ganglios si el estudio transoperatorio de los ganglios
axilares es negativo.
7. Se podrá efectuar el mapeo linfático con colorante (azul patente), con
radioisótopo o combinación de ambos. La técnica combinada es lo ideal, pero
no indispensable. El sitio de la inyección (periareolar o peritumoral) de estos
productos será elección del grupo de trabajo.
El colorante se debe inyectar 10 a 15 min antes del inicio de la cirugía. El
colorante conlleva un riesgo de 1% a 2% de inducir reacción anafiláctica; la
premedicación con hidrocortisona (100 mg),
difenhidramina (50 mg) o famotidina (20 mg) disminuye este riesgo.
8. La linfoscintigrafía previa es deseable, pero no indispensable. El tipo de
coloide lo seleccionará el grupo de trabajo de acuerdo con los requerimientos
de cada institución.
9. Está contraindicada la biopsia de ganglio centinela con colorante en
pacientes embarazadas con cáncer de mama por el riesgo de reacción
anafiláctica. Los estudios recientes con el uso de radionú-clido no han
demostrado riesgo para el feto, aunque son estudios limitados en número, por
lo que se recomienda discutir el tema con la paciente.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
66
66
10.Es contraindicación relativa en pacientes con cirugía previa en la mama o
axila que modifique el drenaje linfático o en quienes el tumor esté ubicado
cerca de la axila.
3.5 Radioterapia Postquirurgica.
Las pacientes tratadas con cirugía conservadora deberán recibir radioterapia
externa a la mama con dos campos tangenciales; se utilizará cobalto 60 o
acelerador lineal con rayos X hasta 6 MV; la dosis será de 45 a 50.4 Gy en 25 o
28 fracciones. Se recomienda suministrar dosis adicional en el lecho tumoral de
10 a 20 Gy,1 ya sea con fotones, haz de electrones o braquiterapia intersticial,
según sean la disponibilidad de los aparatos de radioterapia y la experiencia
del radiooncólogo, ya que tal procedimiento reduce significativamente la
recurrencia local; esta disminución es mayor en números absolutos para las
pacientes más jóvenes.
En meta-análisis se ha observado que la dosis adicional reduce a 15 años el
riesgo de mortalidad por cáncer de mama en 5%. Para una mayor precisión en
la dosimetría de la dosis adicional es necesario que el cirujano deje referencias
radiopacas en el lecho quirúrgico.
El hipofraccionamiento (dosis mayor por fracción, menor número de fracciones
y tres semanas de tiempo total de tratamiento) es otra opción, sus resultados
en el control local y la supervivencia y en la estética y los episodios adversos
tardíos son similares a los que obtiene el fraccionamiento convencional.
Otra alternativa de tratamiento conservador en la etapa TI NO MO para los
tumores de menor tamaño es la radioterapia acelerada parcial de la mama,
aunque el seguimiento de los ensayos clínicos respectivos todavía es
insuficiente para asegurar que los buenos resultados obtenidos se mantendrán
a largo plazo.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
67
67
En las pacientes que no recibirán tratamiento sistémico, diferir el inicio de la
radioterapia más de ocho semanas después de la cirugía conservadora afecta
negativamente el control local de la enfermedad; aplazar la radioterapia tres
meses después de la cirugía reduce la supervivencia, por lo que se recomienda
empezar como máximo ocho semanas después.
En las pacientes que recibirán tratamiento sistémico adyuvante, postergar la
radioterapia más allá de la semana 26 después de la operación modifica
desfavorablemente la supervivencia, por lo que se recomienda iniciar la
radioterapia sin exceder ese plazo.
En general, las pacientes con edad ≥ 70 años tratadas conservadoramente
deberán recibir radioterapia posoperatoria; sin embargo, ésta se puede omitir
en personas con tumores ≤ 2 cm, con axila patológicamente negativa y
receptores estrogénicos positivos, siempre y cuando reciban el tratamiento
endocrino pertinente, tomando en consideración que en ellas aunque la RT
produce una disminución absoluta de la recurrencia de 7% (9% sin RT vs 2%
con RT) no aumenta la supervivencia global.
Indicaciones de radioterapia a cadenas ganglionares
Ya sea como parte del manejo conservador o de una mastectomía radical
modificada, las pacientes deberán recibir radioterapia a la axila en el caso de
invasión a cuatro o más ganglios. No obstante, en estudios aleatorizados y
retrospectivos existe evidencia de que en el grupo de uno a tres ganglios
positivos el beneficio de la radioterapia es igual al que se obtiene en el grupo
de cuatro o más ganglios positivos, por lo que se recomienda la irradiación
adyuvante en las pacientes con este número de ganglios; existen subgrupos de
pacientes vinculados con factores de riesgo, en quienes es posible definir con
mayor precisión la indicación.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
68
68
Cadena mamaria interna. No se recomienda la irradiación adyuvante de esta
cadena, debido a que a largo plazo se ha encontrado un aumento significativo
del riesgo de muerte por infarto del miocardio atribuible a su irradiación en
casos de cáncer de la mama izquierda; por otra parte, el beneficio terapéutico
de irradiarla no está bien definido. Se debe tratar sólo cuando es clínica,
patológica o radiológicamente positiva. No obstante, si de acuerdo con el
criterio del médico tratante existen factores de riesgo que hacen imprescindible
la irradiación adyuvante de esta cadena, se deben usar técnicas modernas
(planeación en 3D, combinación de haces de electrones acelerados con
fotones, etc.) se presupone que las técnicas usadas en los decenio de 1970 y
1980 son las principales causantes del efecto deletéreo.20,21 Las verdaderas
dimensiones del beneficio terapéutico y de los episodios adversos de la
irradiación adyuvante de esta cadena se definirán mejor con los resultados de
dos estudios prospectivos aleatorizados que actualmente se encuentran en
curso.
Supraclavicular. Deberá irradiarse en caso de que haya cuatro o más ganglios
axilares positivos, o tumores > 5 cm. Sin embargo, al igual que en el caso de la
radioterapia a la axila, deberá valorarse a partir de un ganglio positivo.
3.6Seguimiento Posterior al Tratamiento Primario con Intención Curativa
Al concluir el tratamiento primario para el cáncer de mama, habitualmente con
cirugía, quimioterapia o radioterapia, inicia la etapa de vigilancia y control
denominada “seguimiento”. El objetivo principal en esta etapa es diagnosticar
en forma temprana las recidivas locales o sistémicas de la enfermedad con la
finalidad de instituir oportunamente un tratamiento adecuado.
Recomendaciones para el seguimiento de las pacientes
Instrucción a la paciente sobre los síntomas y signos de recurrencia
Al término de su tratamiento radical
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
69
69
Examen físico 1° y 2° años cada tres a cuatro meses Del 3° al 5° años cada
seis meses a partir del 5° año, anual
Autoexploración mamaria Mensual
Mamografía Antecedentes de: mastectomía radical, manejo conservador anual
Semestral el 1° y 2° años, posteriormente anual
Marcadores tumorales Sin información suficiente para recomendarlos
TAC de tórax, abdomen, centellografía ósea y enzimas hepáticas, sólo si hay
síntomas
Otros procedimientos de escrutinio (ovario, colon y endometrio) Anuales
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
70
70
Anexos
1. Extracto de Estudio de las pacientes con cáncer invasor de mama y
axila clínicamente negativa tratadas quirúrgicamente en el Saint John´s
Health Center, en conjunto con el John Wayne Cancer Institute, entre el
01/05/95 y el 31/12/02 (INTRAMED)
El factor pronóstico más útil para las pacientes con cáncer de mama, es la
presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos [1]. La biopsia del
ganglio linfático centinela (BGLC) ha reemplazado a la disección axilar de los
ganglios linfáticos (DAGL) como el método estándar de evaluación para
pacientes con cáncer de mama temprano y axila clínicamente negativa. La
eficacia y seguridad de la BGLC ha sido confirmada como igual a la de la
DAGL en ensayos controlados randomizados [2-4]. El uso de la BGLC
disminuye sustancialmente el riesgo de morbilidad por dolor, parestesias y
linfedema [5-7] y permite un examen más cuidadoso de los ganglios linfáticos
centinela (GLC) [8-10].
Una de las consecuencias de esta evaluación más cuidadosa de los GLC es un
estadio de migración de la enfermedad [10,11], con más pacientes identificadas
como teniendo micrometástasis ganglionar, llevando frecuentemente a más
pacientes a ser sometidas a terapia sistémica adyuvante. La importancia y el
poder predictivo de la micrometástasis, no obstante, ha sido controvertida.
Recientemente, una cantidad de estudios evaluando el significado pronóstico
de las micrometástasis y células tumorales aisladas (CTA) en los GLC, ha
mostrado que esos GLC con carga limitada de enfermedad tienen un efecto
mínimo sobre la sobrevida libre de enfermedad (SLE) y la sobrevida global
(SG) [11-14]. Se ha sugerido, adicionalmente, que el análisis
inmunohistoquímico (IHQ) de los GLC sea abandonado completamente y que
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
71
71
la evaluación de los GLC sea hecha con tinción de hematoxilina-eosina (HE)
solamente [12]. No obstante, los datos de la sobrevida a largo plazo de
pacientes con GLC HE negativos son limitados. Este estudio fue realizado para
evaluar la SLE y la SG a 10 años, de pacientes con GLC libres de tumor con
tinción de HE, independientemente del estado IHQ, manejadas sin DAGL.
Métodos
Las pacientes con cáncer invasor de mama y axila clínicamente negativa
tratadas quirúrgicamente en el Saint John´s Health Center, en conjunto con el
John Wayne Cancer Institute, entre el 01/05/95 y el 31/12/02, fueron
identificadas en una base de datos mantenida prospectivamente. Las pacientes
fueron incluidas si tenían una muestra de BGLC libre de tumor, negativa con la
tinción de HE y negativa o positiva con el análisis de IHQ. Las pacientes fueron
excluidas si habían sido sometidas a una DAGL completa.
Comentario
En resumen, más del 90% de las pacientes en este estudio de pacientes con
GLC HE negativos no desarrolló enfermedad recurrente en un seguimiento
alejado medio de 103.1 meses. Sólo 2 desarrollaron recurrencias axilares
aisladas. De las 30 pacientes que desarrollaron enfermedad a distancia, la
mitad o sólo el 1,8% de la población en estudio, falleció con su cáncer de
mama. Estos datos a largo plazo son consistentes con aquellos de estudios
previamente publicados y apoyan que las pacientes con GLC HE negativos
deberían ser manejadas sin DAGL y sin tinciones IHQ adicionales de sus
ganglioslinfáticos.
Este estudio reporta el seguimiento alejado de una gran cohorte de pacientes
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
72
72
con cáncer de mama y GLC HE negativos, mostrando un remarcablemente
bajo 0,2% de recurrencia axilar y alta SLE. La certeza, eficacia y seguridad de
la BGLC aislada en el cáncer de mama temprano con ganglios negativos, son
claras. Ni la adición de la DAGL o del análisis de IHQ de los GLC contribuirá a
un beneficio significativo en la sobrevida, puesto que la sobrevida a 10 años es
ya alta.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
73
73
BIBLIOGRAFÍA
1. González Merlo J. Anatomía e Histología del Aparato Genital femenino. Ed
Salvat, 1986.
2. Guzmán López S, Guzmán López, A. Tratado de Ginecología,
Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo I. Ed Panamericana, 2003.
3. Kässer O, Ikle FA, Hirchs HA. Atlas de operaciones ginecológicas. Ed
Marban, 2003.
4. Lombardía Prieto J, Rodríguez Prieto I, Carreira Gómez MC. La
mama paso a paso. Ed Ergon, 2002.
5.Rouviére H, Delmas A. Anatomía Humana. Tomo II. Ed Masson,
1991.
5. Burkitt H.G, Young B, Heath J.W. Wheater. Histología funcional.
Ed Churchill livingstone, 1996.
6. Novak Ginecología Editorial McGraw-Hill Interamericana Mexico
1997.
7. Blacwell RE. Morphology of the normal breast, its hormonal control, and
pathophysiology. En: Becker KL. Principles and Practice of Endocrinology and
Metabolism. 3era ed. Philadelphia: JB Lippincott; 2001. p. 1039-1049.] Sadler
TW.
8. Langman embriología medica. 5ta. Ed. Buenos aires: Médica
Panamericana, 1987.
9. Zornoza Celya G. Senología práctica. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill,
1992;1-121.
10. Ellis H, et al. Surgical embryology and anatomy of the breast and its related
anatomic structure. Surg Clin North Am. 73:611, 1993.
11. Fernández Cid A, Salas F, Feu J, Grases PJ, López L. Anatomía de la
mama normal. En: Mastología. 2da Ed. Barcelona: Masson SA; 2000. p. 31-51.
12. Kopans D. Anatomía, histología, fisiología y patología. En La mama en
imagen. 2da Ed. Madrid: Masson SA;1999. p. 3-27.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
74
74
13. Vogel PM, Georgiade NG, Fetter BF, et al. The correlation of histologic
changes in the human breast with the menstrual cycle. Am J Pathol
1981;104:23.
14. Page Dl, Anderson TJ. Diagnostic Histopathology of the Breast. New
York:Churchill Livingstone, 1987.
15. Pretchel K. Mastopathic und altersabbangige brustdrusen verandernagen.
Fortschr Med 1971;89:1312-1315.
16. Wolfe JN. Breast parenchymal patterns and their vhanges with age.
Radiology 1976;121:545-552.
17. Anderson BO et al. (2008). Guideline implementation for breast healthcare
in low-income and middle-income countries: overview of the Breast Health
Global Initiative Global Summit 2007. Cancer, 113, 2221–43.
18. Coleman MP et al. (2008). Cancer survival in five continents: a worldwide
population-based study (CONCORD). Lancet Oncol, 9, 730–56.
19. Danaei G et al. (2005). Causes of cancer in the world: comparative risk
assessment of nine behavioural and environmental risk factors. Lancet, 366,
1784–93.
20. IARC (2002). Breast cancer screening, IARC handbooks for cancer
prevention, volume 7, Lyon, International Agency for Research on Cancer,
IARCpress.
21. IARC (2008). World cancer report 2008. Lyon, International Agency for
Research on Cancer.
22. Lacey JV Jr. et al. (2009). Breast cancer epidemiology according to
recognized breast cancer risk factors in the Prostate, Lung, Colorectal and
Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial Cohort. BMC Cancer, 9, 84.
23. Peto J. (2001). Cancer epidemiology in the last century and the next
decade.Nature, 411, 390–5.
24. Yip CH et al. (2008). Guideline implementation for breast healthcare in low-
and middle-income countries: early detection resource allocation. Cancer, 113,
2244–56.
25. WHO (2007). Cancer control: knowledge into action: WHO guide for
effective programmes: early detection.
26. WHO (2008). The global burden of disease: 2004 update.
Universidad Católica de Cuenca TUMORECTOMIA MAS GANGLIO CENTINELA
75
75
27. www.solca.ec
28. www.inec.gob.ec
29.www.intramed.net%2Fcontenidover.asp%3FcontenidoID%3D78415&h=uAQ
HhL006
