Upload
alexandra-teodorescu
View
38
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
TUMORILE OSOASE TUMORILE OSOASE MALIGNEMALIGNE
Prof. dr. univ. Mihai V. PopescuDr. George Constantinescu
SPITALUL CLINIC DE ORTOPEDIE, TRAUMATOLOGIE SI TBC-OSTEOARTICULAR “FOISOR”
PROCESUL ONCOGENPROCESUL ONCOGEN
Alterari ireversibile gradate ce pornesc de la o faza preneoplazica spre neoplasm:
1. INITIERE2. PROMOTIE3. CONVERSIA4. PROGRESIA
nomenclaturanomenclatura
tumori1. maligne = sarcoame (ale tesutului osos sau ale partilor
moi) 2. leziuni care simuleaza tumorile aparatului locomotor
(tumor-like) 3. sarcomul este un neoplasm malign al tesutului conjuctiv cu
origine mezenchimala cu celule fuziforme4. leziuni neoplazice care nu sunt de origine mezenchimala:- metastazele- mielomul- limfomul- sarcom Ewing
cu celule rotunde
biologia tumorilorbiologia tumorilor
1. sarcomul formeaza leziuni solide prin crestere circumferentiala (la periferie ajung putine celule mature)
2. tumorile maligne sunt inconjurate de o pseudocapsula formata din:
- celule tumorale- o zona de tesut reactiv fibrovascular = zona reactiva
(grosimea zonei reactive variaza cu gradul de malignitate si tipul histologic)
4. sarcoamele cu grad scazut de malignitate formeaza noduli tumorali care nu depasesc zona reactiva
5. sarcoamele cu grad inalt de malignitate invadeaza local si depasesc zona reactiva producand noduli care ajung in tesut sanatos (skip metastasis)
6. barierele anatomice naturale influienteaza cresterea sarcoamelor care au tendinta de a se dezvolta dupa principiul rezistentei minime
mecanism de crestere si extensiemecanism de crestere si extensie
A. compresiunea tesutului normalB. rezorbtia osului cu ajutorul osteoclastilor de reactieC. distrugerea directa a tesutului normal
tumorile maligne invadeaza compartimentale vecine devenind bicompartimentale
tumorile partilor moi se pot dezvolta dintr-un compartiment (intracompartimentale) sau intre compartimente (extracompartimentale) pe care apoi le invadeaza
agresivitatea tumoralaagresivitatea tumorala
A. diseminarea tumorala se face exclusiv pe cale sanguina (tumori osoase) si produce:
- implicare pulmonara in stadii precoce- implicare osoasa in stadii tardiveB. skip metastazele:- apar in sarcoamele de inalta malignitate- se formeaza prin embolizarea celulelor tumorale- pot fi considerate micrometastaze care au trecut in
circulatia generalaC. recidiva locala este de obicei rezultatul indepartarii
incomplete a celulelor tumorale:- acuratetea indepartarii chirurgicale este principalul
parametru in obtinerea controlului local- skip metastazele sunt responsabile de recidiva locala dupa
aparenta extirpare corecta a tumorii principale (cu margini negative)
Clasificarea GTM EnnekingClasificarea GTM Enneking
A. gradul chirurgical G reprezinta :
- gradul de agresivitate histologica
- expresia clinica a agresivitati)i (viteza de crestere, dimensiuni
G0 = tumora fara agresivitate histologica
G1 = grad scazut de malignitateG2 = grad inalt de malignitateB. spatiul anatomic T
in care se dezvolta tumora:T0 = tumora in situT1 = tumora intracompartimentalaT2 = tumora extracompartimentalaC. ganglionii limfatici si metastazele
M:M0 = boala locala fara metastazeM1 = sarcom cu metastaze*
SCHINZ (1956) GOIDANICH (1957) SCAGLIETI (1958) DAHLIN BRODERS JAFFE &
LICHTENSTEIN OMS ENNEKING
*invadarea ganglionara este echivalenta cu metastazele distale
sistemul de stadializare chirurgicala - SSSsistemul de stadializare chirurgicala - SSS
stadiul IA = G1 T1 M0- grad scazut de malignitate- incompartimentala- fara metastazestadiul IB = G1 T2 M0- grad scazut de malignitate- extracompartimentala- fara metastazestadiul IIA = G2 T1 M0- grad inalt de malignitate- intracompartimentala- fara metastaze
stadiul IIB = G2 T2 M0- grad inalt de malignitate- extracompartimentala- fara metastazestadiul IIIA = G1/G2 T1 M1- grad scazut sau inalt de
malignitate- intracompartimentala- cu metastazestadiul IIIB = G1/G2 T1/T2 M1- grad scazut sau inalt de
malignitate- extracompartimentala- cu metastaze
aprecierea clinica a tumoriloraprecierea clinica a tumorilor
varsta:este un criteriu important in aprecierea tumorilor maligne 14-19 ani osteosarcom osteolitic 15-25 ani tumora Ewing dupa 20 ani osteosarcom
osteocondensat 25 ani limfosarcomul
Parker-Jakson dupa 35 ani condrosarcom dupa 45 ani mielom multiplu
sexul: tumora cu celule gigante la sexul feminin sexul masculin este
preponderent afectat localizarea: osteosarcom - in jurul
genunchiului tumora cu celule gigante
are sediu epifizar la adult condrosarcomul nivelul
centurilor tumora Ewing la nivel
diafizar adamantinomul in
extremitatea inferioara tibie
examenul clinicexamenul clinic
A. durere:- osteocopa- caracter nocturn de cauze: - staza - hipoxie locala - distensia periostului B. impotenta functionala:- prin durere- atitudine vicioasaC. inspenctie:- deformare locala tumefactie - atitudine vicioasa- circulatie colaterala- atrofie muscularaD. palpare: - dimensiuni si caracteristici tumorale- temperatura locala crescuta- frecvent adenopatie regionala
examen paraclinicexamen paraclinic
profil hematologic si biochimic: VSH (crestere modereta) LDH metabolismul P, Ca- hipercalcemie in sarcoame
osteolitice- hiperfosfatemie in mielom- fosfataza alcalina (os) - fosfataza acida elecroforeza/imunoelectroforeza histochimie imunohistochimie
profil imagisticprofil imagistic
Rx standard CT determina extensia intraosoasa si raporturile fata de
tesuturile adiacente Scintigrafia determina extensia metastazelor RMN determina extensia in partile moi si raportul cu
pachetele vasculo-nervoase Angiografia evidentiaza raporturi vasculare, pediculi
nutritivi in vederea embolizarii Echografia ptr. evaluarea tumorilor din partile moi
biopsiabiopsia
alegerea sediului si realizare depinde de:
- riscul de a contamina planurile tisulare inca neinvadate
- efectuata de chirurgi specializati care fac si interventia chirurgicala
punctia bioptica biopsia incizionala
(efectuata dupa stadializarea tumorii)
biopsia excizionala
osteoblasti tumorali productie osoasa variabila distructie tisulara vascularizatie anarhica transformari:- necrotice- hemoragice- cavitationale
tratamentul tumorilortratamentul tumorilor
se bazeaza pe un trepied terapeutic:- chirurgical- chimioterapie- radioterapie tipul tumorii impune prioritatea unuia fata de altul tratamentul chirurgical:- are ca scop asigurarea controlului local al tumorii- clasic era apanajul chiuretajului, rezectiei si amputatiei- tehnica imagistica care permite cunoasterea
comportamentului sarcoamelor si introducerea chimioterapiei adjuvante permite aplicarea tehnicilor de chirurgie conservatoare fara amputatia membrului respectiv
procedee utilizate in tratamentul chirurgical procedee utilizate in tratamentul chirurgical
procedeul intralezional:- indepartarea partiala a tumorii trecand prin pseudocapsula
si direct prin leziune- camp operator contaminat (biopsie) procedeul marginal:- indepartarea tumorii trecand prin pseudocapsula sau zona
reactiva- raman noduli tumorali situati in pseudocapsula procedeul larg (intracompartimental) sau rezectie in bloc
include:- intreaga tumora cu zona reactiva- si un strat marginal de tesut normal (risc de skip
metastasis) procedeul radical (extracompartimental):- rezectia intregii tumorii cu indepartarea compartimentului
de origine
T. benigne sunt tratate in mod obisnuit prin primele doua procedee
T. maligne sunt tratate prin ultimele doua procedee
chimioterapiachimioterapia
combinatii chimioterapice sunt mai eficiente in prevenirea metastazelor pulmonare decat monoterapii
cele mai eficiente medicamente utilizate sunt:- Adriamicina- Ifosfamida alte protocoale include:- Decarbazina- Metotrexat- Cisplatin chimioterapia adjuvanta asigura controlul general contra
micrometastazelor nedetectate chimioterapia neadjuvanta reduce masa tumorala, crescand
sansa chirurgiei conservatoare administrarea intraarticulara creste sansa de control local
radioterapiaradioterapia
ca tratament adjuvant ptr. scaderea riscului de recidiva locala se foloseste tehnica iradierii:- tuturor tesuturilor cu risc- pe campuri restranse- prin filtre iradierea preoperatorie determina complicatii postoperatorii
desi are avantajul de a micsora masa tumorala brahiterapia este metoda de a implementa itriu radioactiv pe
catetere ptr. a asigura postoperator iradierea situsului tumoral
Osteosarcomul clasic Osteosarcomul clasic
tumora maligna G2 cu celule fusiforme
a 3-a tumora dupa leucemie si limfom ca frecventa
1000/an cazuri noi USA incidenta crescuta in:- sindromul Li-Fraumeni- retinoblastom 40%- postiradiere- post Paget (dupa 70 ani) carcterizata prin productie
de osteoid tumoral (os imatur)
Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic
boala copilariei si adolescentei (14-19 ani forma osteolitica)
peste 70% intre 10-25 ani peste 40% ani apare
osteosarcom secundar 50% localizare in jurul
genunchiului:- 35% extremitate femur- 25% extremitate tibie 25% humerus proximal schelet axial exceptional
Osteosarcom clasic Osteosarcom clasic - C- Cliniclinica -a -
durere:- prin multiple fracturi in zona
tumorala- 21% durere nocturna forme clinice:- 40% masa palpabila- 32% forma sclerotica- 22% forma osteolitica- 46% forma mixta radiologie:- scleroza intramedulara- radiotransparenta osteoidului- distructie permeativa
Osteosarcom clasic Osteosarcom clasic - - Anatomie patologicaAnatomie patologica - -
osteosarcomul clasic:- este situat central si are
grad inalt de malignitate- penetreaza cortexul si
ridica periostul- produce metastaze in
cavitatea medulara microscopic se indentifica
celula stromala (osteoidul):- celule pleomorfe- nuclei hipercromatici si
neregulati- mitoze atipice
Clasificare: osteosarcom osteoblastic:- predomina productia de
osteoid osteosarcom condroblastic:- elemnte de tesut
cartilaginos + osteoid malign
osteosarcom telangiestazic:- contine spatii sinusoidale osteosarcoame
juxtacorticale:- diferentiat parosteal- periostal
forma condensata
forma mixta
forma parosteala
forma litica
forma medulara
Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic - A- Aspect macroscopicspect macroscopic - -
sarcoame osteoblastice 50%
sarcoame condroblastice 25%
sarcoame fibroblastice 25%
Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic - A- Aspect microscopicspect microscopic - -
Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic - E- Evoluvoluţţia ia --
evaluarea prognosticului si conduita managementului se face prin:
- determinarea extensiei locale a tumorii- determinarea extensiei tumorii la distanta
forme incipienta forma evoluata metastaze
Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic
Imagistica Imagistica
CT CT (tomografia computerizata)(tomografia computerizata)
- este complementara cu RMN:
- realizeaza detaliere osoasa mai bună
- utila pentru utilizarea tumorilor pelvine
Scintigrafia osoasaScintigrafia osoasa
poate defini:- zonele implicate primar- skip metastaze*- metastaze sincrone in alte
parti ale scheletului
* controlul metastazelor pulmonare:- Rx pulmonara- CT
RMN (rezonanta RMN (rezonanta magnetica nucleara)magnetica nucleara)
= tehnica standard pentru extensia locala:
1. permite evaluarea extensiei intramedulare
2. ajuta la determinarea nivelului sectiunii
3. permite vizualizarea skip metastazelor
4. evalueaza extensia masei de parti moi
5. evalueaza raporturile cu pachetul vascular
6. permite aprecierea invaziei intraarticulare
7. ajuta la planificarea biopsiei
Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic - B- Biopsiaiopsia - -
PUNCTIE ASPIRATIE PRELEVAREA CU TROCAR BIOPSIE INCIZIONALA BIOPSIE EXCIZIONALA
Elemente determinate bioptic:
osteoblasti tumorali productie osoasa variabila distructie tisulara vascularizatie anarhica transformari:- necrotice- hemoragice- cavitationale
St. IIA : G2 T1 M0St. IIB : G2 T2 M0St. IIIA : G1-2 T1 M1St. IIIB : G1-2 T2 M1
↔↔
Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic - L- LABORATOR ABORATOR - -
VSH LDH METABOLISMUL P-Ca- fosfataza acida- fosfataza alcalina ELECTROFOREZA/IMUNELECTROFOREZA HISTOCHIMIE IMUNOHISTOCHIMIE
Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic - P - Prognostic rognostic --
A. in trecut: tratamenttul consta in amputatie cu margine radicala la 24 luni apar metastaze pulmonare supravietuire 5-20% pentru 2 ani variatie anatomica, leziuni proximale mai agresive ca cele
distaleB. in prezent: imbunatatire considerabila prin chimioterapie adjuvanta segmentectomia agresiva in meta pulmonare 50% in viata dupa 11 ani de la chirurgie
Indicatori pentru prognostic: calitatea marginilor obtinute in actul chirurgical raspunsul tumoral necrotic la terapia neoadjuvanta
Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic Tratament - protocoale chimioterapiceTratament - protocoale chimioterapice
Rosen 10 include:A. terapie prin agenti multipli- HDMTx- Doxorubicin- Adriamicin- Cisplatin- Ifosfamida tinde sa
inlocuieasca Metotrexatul
B. terapie neoadjuvanta (multiagent preoperativ)
- micsorarea dimensiunilor componentei de parti moi
- faciliteaza disectia chirurgicala
- permite chirurgia de salvare a membrului
- previne dezvoltarea clonelor rezistente
- distruge metastazele microscopice
Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic Tratament – chirurgia nonablativa a membruluiTratament – chirurgia nonablativa a membrului
(conservatoare)(conservatoare)
Cuprinde 3 faze: rezectia tumorii dupa reguli
oncologice reconstructia prin :
artroplastie artrodeza
alogrefa combinatii (defectul ramas 15-20 cm)
transferul muscular de parti moi pentru acoperire sau pentru restaurarea motricitatii
Conditii:- pachetul vasculo-nervos
liber- să fie posibilă rezectie largă- secţiunea osoasă la 3-4 cm
deasupra nivelului indicat prin scintigrafie/RMN
- rezecţie extracapsulară când articulaţia este afectată
- restaurarea motilităţii prin transfer muscular
- asigurarea unei acoperii tisulare pentru evitarea infecţiei
profil fata posterioara
16 ani
Rezectie-Rezectie-artrodeza Juvara-artrodeza Juvara-MMéérle rle d’Aubignd’Aubignéé
Rezectie-Rezectie-reconstructie cu reconstructie cu allogrefaallogrefa
Osteosarcom clasicOsteosarcom clasic CContraindicaontraindicaţţiiii ale chirurgiei conservatoare ale chirurgiei conservatoare
Contraindicaţii ale chirurgiei conservatoare implicarea pachetului vasculo-nervos fractura patologica biopsie incorect plasata infectie varsta imatura a scheletului implicare musculara extensiva
SSarcomul arcomul juxtacorticaljuxtacortical
OS parosteal OS periosteal OS de suprafaţă de grad înalt
CondrosarcomulCondrosarcomul
tumora maligna primitiva cu productie de tesut cartilaginos
varsta intre 10 - 70 ani predominanta masculina frecventa 10 din 20%
sarcoame
localizare predominant metafizara:
- femur 25%, - tibie, peroneu- antebrat- rar oase mici
CONDROSARCOM DEDIFERENTIATCONDROSARCOM DEDIFERENTIAT
48 ani -48 ani - Stadiu IA (G1, T1, M0): durere sold stg. >2 anidurere sold stg. >2 ani
CONDROSARCOM DEDIFERENTIATCONDROSARCOM DEDIFERENTIAT
CONDROSARCOM DEDIFERENTIATCONDROSARCOM DEDIFERENTIAT
CONDROSARCOM DEDIFERENTIATCONDROSARCOM DEDIFERENTIAT
Fibrosarcomul ososFibrosarcomul osos
= neoplazie osoasă primitivă dezvoltată din celulele fibroblastice ale ţesutului conjunctiv interstiţial osos
- 3-8% din tumorile osoase primitive- 25% se dezvoltă din leziuni preexistente lae osului:
- boala Paget- displazie fibroasă- tumora cu celule gigante GTC- osteomielita
- apare la adult între 35 şi 40 ani
Fibrosarcomul ososFibrosarcomul ososLocalizare:- 66% la nivelul oaselor lungi, în vecinătatea
genunchiului, metafizar, cu extensie atât spre epifiză, cât şi spre diafiză
- afectare descrescătoare apoi a următoarelor oase: humerus > os iliac > extremitate inferioară tibie >
omoplat > coloană
CLINIC:- durere continuă, progresivă- tumefacţie mică, nesemnificativă, fără compresiuni
vasculo-nervoase- fractură spontană pe os patologic 25-30%
RADIOLOGIC:= osteoliză medulară mono/poligeodică, prost
circumscrisă, cu extindere corticală - corticală “suflată”
Fibrosarcomul ososFibrosarcomul osos- Anatomie patologică -- Anatomie patologică -
MACROSCOPIC:- ţesut tumoral alb-gri, ferm, alteori elastic, cu sau fără necroză
centrală- tumora este extrem de agresivă, distruge corticala şi infiltrează
părţile moi- NU se remarcă reacţie periostală!
Microscopic - clasificarea Broders - :
Gr. I şi gr. II - tumoră bine diferenţiată, cu agresivitate scăzută, ce conţine celule fibroblastice fuziforme cu remanieri necrotice, hemoragice şi fără mitoze abundente
Gr. III şi gr. IV - tumoare slab diferenţiată, cu agresivitate crescută, cu polimorfism celular şi mitoze abundente
Fibrosarcomul ososFibrosarcomul osos-- evoluţie şi prognostic - evoluţie şi prognostic -
TratamentTratament
Metastazare hematogenă în primii 2 ani în aprox. 50% din cazuri!
Predilecţie de metastazare = plămânii
Prognostic sumbru - supravieţuire medie de 2 ani de zile de la diagnostic, funcţie de tipul histologic, vârstă şi localizare.
Tratament:= complex radio-, chimio-terapic + chirurgical1. radioterapia ↔ tumori mari inextirpabile sau recidive locale2. chimioterapia ↔ eficace cu condiţia de a fi bine ţintită pe tipul
histologic3. chirurgia ↔ rezecţii lărgite de tip oncologic cu/fără reconstrucţie
segmentară
Sarcomul EwingSarcomul Ewing
= apartine de familia sarcoamelor cu
celule PNET (neuroblastom, limfom)
localizare:- oase plate, schelet axial- oase lungi, regiunea diafizara- metafizele genunchiului la
adolescentiprezenta semnelor clinice septice:- febra- leucocitoza- anemie- adenopatie
Radiologic Rx:- leziune distructiva permeativa
“musactura de molie”- Decolare periostala
multistratificata “onion like”
Prognostic:- frecvent skip metastazic limfatic,
pulmonar, alte oase- sistemul SSS nu se aplica pentru
sarcomul Ewing- letalitate inalta
Sarcomul EwingSarcomul Ewing-Tratament -
este radiosensibil (asigura control local)
chimioterapia:- Doxorubicin- Actinomicina- Ciclofosfamida- Vincristina radioterapia:- 4500-6000 cGy 6-8 saptamani- se pastreaza o fascie de piele
neiradiata- filtre compensatoare- stimulatoare
chirurgical: (considerat tratament adjuvant)
- ablatia oaselor expandable (margini minimum 1 cm)
- amputatie primara la copil- amputatia primara in fractura
pe os patologicrecent se foloseste terapia neoadjuvanta
Mielomul multipluMielomul multiplu
3 cazuri la 100.000 populatie
boala adultului batran leziuni multiple cu aspect
de “impuscatura cu alice” la nivel axial si apendicular
laborator:- anemie- hipercalcemie- hiperproteinemie- electroforeza evidentiaza
proteina Bence Jones
LimfomulLimfomul
limfomul osos este semn de diseminare a bolii = stad. IV
trebuie screening si pentru alte localizari
diferentiere:- limfom hodgkinian- limfom non-hodgkinian
METASTAZELE OSOASEMETASTAZELE OSOASE
proces complex prin care o celula provenita dintr-o tumora primitiva migreaza si colonizeaza alte organe; este un proces complex, tributar unor procese biochimice, precumsi nunor factori genetici (oncogene / antioncogene).
½ din bolnavi dezvolta metastaze pe parcursul evolutiei bolii canceroase
1/3 din bolnavi prezinta metastaze in momentul diagnosticarii tumorii primitive
60% dintre metastaze – in prima statie ganglionara 40% - impredictibil
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Institut Rizzoli
Méta
OstéoS
ChondroS
Ewing
Myelomes
Lymphomes
MFH
FibroS
Chordomes
FFrecvenrecvenţţa metastazelor osoasea metastazelor osoase
METASTAZE OSOASEMETASTAZE OSOASE - Clasificare - - Clasificare -
Funcţie de punctele de plecare metastazele pot fi: SÂN - 35% PROSTATĂ - 25% PLAMÂN - 14 % RINICHI - 15% TUB DIGESTIV - 9% TIROIDA - 3%
Metastazele pot fi:- sincrone tumorii
primare- metacrone (“la
interval”)
ETAPELE METASTAZARII OSOASEETAPELE METASTAZARII OSOASE
1. DETASAREA CELULELOR DIN TUMORA PRIMITIVA – secretie de MMP
2. CASTIGAREA ACCESULUI LA SISTEMUL VASCULAR – perforarea MB si a endoteliului vascular
3. DEPLASAREA CELULELOR IN CIRCULATIE SANGUINA / LIMFATICA – pseudopodia PMMP indusa
4. FIXAREA CELULELOR TUMORALE LA NIVELUL ORGANULUI TINTA – fixare temporara prin intermediul receptorilor familiei integrinelor → TINTA = VASELE MICI UNDE ADERA PREFERENTIAL LA SUPRAFATA ENDOTELIULUI LA NIVELUL MOLECULELOR DE ADEZIUNE DETEMINAND FENOMENUL DE ATRACTIE (fixare in maduva osoasa)
5. FORMAREA MICROMETASTAZELOR CONCOMITENT CU PROCESUL DE INDUCTIE A RESORBTIEI OSAOSE OSTEOCLAST-INDUSE
6. PROCESUL DE NEOGENEZA VASCULARA CE ASIGURA CRESTEREA PROCESULUI TUMORAL
SECUNDAR – stimuli angiogenici: FGF family, VECGF, EGF, TGFα, TGFβ, TNF-α; – stimuli anti-angiogenici: angiostatin + trombospondina + factorul de crestere plachetara 4
MMetastaze femuraleetastaze femurale
MMetastaze humeraleetastaze humerale
MMetastaze bazin 60 %etastaze bazin 60 %
Metastaze coloana 80 % Metastaze coloana 80 %
50% - 75% localizari multiple50% - 75% localizari multiple
METASTAZELE OSOASEMETASTAZELE OSOASE- Tratament -- Tratament -
Diferentierea tratamentului functie de situatia de prezentare:
- Metastaza fara fractura = armare + plombaj cu ciment BIOPSIE
- Metastaza cu fractura = osteosinteza fracturii armare PMMA se prefera osteosinteza
centromedulara
OBS . In caz de metastaza unica – tratament similar tumorilor primitive
– = rezectie oncologica + reconstructie protetica
FForme pseudosarcomatoaseorme pseudosarcomatoase
Va multumesc !Va multumesc !