Udredning og kirurgisk behandling af hofte- /lyske skaderismc.dk/wp-content/uploads/2016/12/Udredning-og-kirurgisk-be... · - følge af en operation (hofte protese, hoftenær fraktur)

Udredning og kirurgisk behandling af hofte-

/lyske skader

Afdelingslæge Christian Dippmann, Ph.D., diplom idrætsmediciner

Idrætsklinikken, ortopædkirurgisk afdeling Bispebjerg Hospital

IOC Sports Medicine Copenhagen

Research Centre for Prevention of Injury and Protection of Athlete Health

Ekstern springhofte (coxa saltans externum) (DM 76.8)

Baggrund:

En ydre springhofte opstår ved at tractus iliotibialis under bestemte bevægelser

(rotation, fleksion) sætter sig fast foran trochanter major og løsner sig med et

ubehagelig klonk. Ved kronisk irritation kan der opstår en trochanter bursit.

Tilstanden ses hyppigst hos kvinder.

Årsagen er ukendt.

Medvirkende faktor er:

- benlængde forskel

- medfødt eller erhvervet spasticitet

- ved nedsat styrke i gluteus medius

- følge af en operation (hofte protese, hoftenær fraktur)

- Ved hoftedysplasi

Ekstern springhofte (coxa saltans externum) (DS:76.x)

Symptomer: Patienten er trykøm over trochanter major (trochanter bursit) og kan

som regel vilkårligt udeløse springet. ”Kan ses men ikke høres”

Diagnostik: typisk klinisk præsentation.

- stram tractus, evtl. med trykømhed over trochanter maj. (positiv Obers test).

- ved gluteus medius insufficiens ses pos. Trendenenburgs test ved udmætning

Ekstern springhofte (coxa saltans externum) (DS:76.x)

Behandling:

• Fysioterapi med træning for tractus iliotibialis, m. tensor fascia lata og hofte

udadrotatorerne (gluteal muskulatur).

• Kan suppleres med steroid blokader

• Ved vedvarende terapiresistens kan man overveje en åben eller artroskopisk

fjernelse af bursa trochanterica, samt en løsning af tractus iliotibialis (fasciotomi).

Effekten er den operativ behandling er dog ofte beskeden og derfor forbeholdt patienter, som ikke har effekt af andre ikke-operative behandlings tiltag

Intern springhofte (coxa saltans interna) (DS.76.0)

Baggrund:

En intern springhofte opstår ved at en for stram psoas sene under hoftens

bevægelse bliver fanget under bevægelsen og løsner sig spontan med et klonk.

Årsag:

primær: overblastning

sekundær: bækkenfejlsstilling (>lændelordose),

hoftedysplasi

tertiær: efter hofteprotese

Intern springhofte (coxa saltans interna) (DS.76.0)

Symptomer: - hørbar og mærkbar klonk und aktiv bevægelse - som regel ikke smertefuld NB: psoastendinit

Diagnostik: En intern springhofte diagnosticeres klinisk evt. suppleret med UL skanning. Ved aktiv fleksion mod modstand eller udspænding er senen ofte smertefulde (positiv Thomas test).

Intern springhofte (coxa saltans interna)

Behandling:

Primært ikke-operativ

Differential diagnose:

-intraartikulær årsag (ledlæbe skade, brusk forandringer)

- Hoftedysplasi (bækken røntgen)

Hos ptt med en intern springhofte pga. en ”suboptimal placeret” hofteprotese

Behandling:

• Fysioterapi

• revision af hofteprotesen

• Artroskopisk psoassene tenotomi

Sene- og muskelskader Baggrund: Specielt i puberteten/teenageårene/adolescensen kan der ses overbelastnings reaktioner i form senetilhæftnings betændelse (entesopati) og ossøse afrivninger (avulsion), mens der ses fiberspringninger i alle aldersgrupper. Årsagen er som regel en mekanisk overbelastning. Hvis en akut skade ikke identificeres eller negligeres kan der opstår en kronisk irritation med funktionsnedsættelse og smerter.

Sene- og muskelskader Baggrund: Specielt i puberteten/teenageårene/adolescensen kan der ses overbelastnings reaktioner i form senetilhæftnings betændelse (entesopati) og ossøse afrivninger (avulsion), mens der ses fiberspringninger i alle aldersgrupper. Årsagen er som regel en mekanisk overbelastning. Hvis en akut skade ikke identificeres eller negligeres kan der opstår en kronisk irritation med funktionsnedsættelse og smerter.

Sene- og muskelskader Klassifikation: Seneskader inddeles i: • Læsion af den muskulo-tendinøse overgang (hyppigst) • Komplet sene ruptur • Ossøs afrivning (avulsion) Muskelskader inddeles i henhold til Munich konsensus:

Sene- og muskelskader Symptomer: akut: - akut smerter under aktivitet (f.eks. i baglår) -> kan ikke fortsætte - palpationsømt - smerter ved isometrisk og senere ekscentrisk aktivitet Kronisk: - belastnings relaterede smerter - recidiverende fibersprængninger

31% af alle skader i elite og amatør fodbold er baglårs muskelskader!

Sene- og muskelskader Diagnostik: akut: klinisk diagnose. Ved kraftig smerter eller hæmatomdannelse må en større muskel eller seneskade mistænkes og patienten bør udredes yderligere med røntgen og/eller MR skanning for ikke at overse ossøs afrivning eller større muskel-/seneruptur.

Akut henvisning!

Sene- og muskelskader Diagnostik: akut: klinisk diagnose. Ved kraftig smerter eller hæmatomdannelse må en større muskel eller seneskade mistænkes og patienten bør udredes yderligere med røntgen og/eller MR skanning for ikke at overse ossøs afrivning eller større muskel-/seneruptur. Kronisk: anamese (traume), klinisk US (typisk ekscentrisk muskelsmerter) og UL- eller MR-skanning

Sene- og muskelskader Behandling: Muskel-/seneskader behandles primært ikke-operativt. Initialt: - RICE - aktiv aflastning, dvs. patienten skal holde sig i gang uden at provokere smerterne. - return to sport efter 4-8 uger Operativ behandling kun ved komplette sene/muskel afrivninger fra f.eks. bækkenet, indenfor 4-6 uger.

Prognose: • en øget risiko for re-skader ved utilstrækkelig heling (f.eks. for hurtig tilbage til idræt) • >20% af patienter med en muskelskade i baglåret, oplever en fornyet skade inden for et år.

Ved recidiverende muskel-/seneskader bør man analyser træningens belastning, varighed og omfang. Derudover skal strukturelle forandringer udelukkes (kronisk tendinit, forkalkninger i senen/musklen, columna).

Intraartikulære patologier

• Artrose • Dysplasi • Sequelae efter pediatriske lidelser • Femoro-acetabular impingement

Hofteartrose DM 17.0

Symptomer: variere smerter og tiltagende bevæge indskrænkning afhængig af belastning og

artrose grad.

Klassiske artrose symptomer er:

• i gangsætnings smerter (aftager inden for 15 min)

• tiltagende smerter ved fysisk aktivitet

• hvile og natlige smerter

Subcondral cyste sklerosering

Reduceret bruskhøjde

Hofteartrose DM 17.0

Behandling:

Initialt konservativ (styrketræning, vægttab, hjælpemidler og smertebehandling)

Ved manifest artrose: THA, hvis erhvervs evnen eller livskvaliteten er påvirket (hvile smerter,

natlige smerter)

Subcondral cyste sklerosering

En total hofte protese (THA) er den mest effektiv

behandling af hofte artrose. Ung alder er ingen

kontraindikation for en hofte protese

Femuro-acetabular impingement (FAI) DM 99.8

Ætiologi: Femuro-acetabular impingement er en smerte tilstand i hoften.

Årsagen er et mismatch mellem caput femoris (hoftehovedet) og acetabulum (hofteskålen) som medfører at

forskellige intraartikulære bløddelsstrukturer komprimeret (impingement). Isolerede brusk- eller ledlæbe

skader kan udløse lignende symptomerne.

80%


Disponerende faktorer er:

- elite idræt

- følge efter børne sygedomme som f.eks. Mb. Perthes el. epifysiolysis capitis femoris

- fraktur eller operations sequelae


Symptomer:

• Tiltagende smerter med og uden traume, samt ofte forværring ved dyb fleksion

• Patienten beskriver ofte smerten ved at lægge hånden på hoften med pegefingeren i lysken

mens tommelfingeren presser i gluteal området (C-sign).

• Afhængig af den tilgrundliggende årsag kan hoftens aktive og passive bevægelighed være

indskrænket.

• Ved hofte fleksion med samtidig indadrotation og adduktion kan smerterne i lysken ofte

reproduceres (positiv impingement test).

• Ofte ledsagende smerter og ømhed sv.t. hofteudadrotatorerne (m. pisiformis, m. gluteus

medius), hoftebøjerne (m. ilipsoas, m. rectus femoris) og/eller adduktorene.


Diagnostik:

• Anamnese + klinisk undersøgelse

• pos. intraartikulære blokade (f.eks. dysplasi, artrose)

• Udelukke ekstraartikulære årsager (psoas tendinit, diskus prolaps) og bygningsfejl

-> røntgen af bækken (!)

kan suppleres med UL- og MR-skanning.


Behandling:

• superviseret træning for at forbedre bevægeligheden, styrken og koordinationen

omkring hoften

• Hofteartroskopi hos pat. uden tegn på artrose eller dysplasi

Hoftedysplasi DQ 65.0

Baggrund:

medfødt lidelse umoden hofteskål. Hoftehovedet er derfor ikke tilstrækkelig dækket af bækkenet

og har derfor en tendens til at glide ud af hofteskålen (hofteluksation).

Disponerende faktorer:

Sædestilling ved fødslen, underekstremitets misdannelser og for tidlig fødsel.

Behandling

Reposition og skinne behandling

evt. operation mhp åben reposition, afhængig af barnets alder og graden af luksation.

Introduktion

Hoftedysplasi

Voksne:

smerte debut som teenager, men også ved 30års alderen

Hoften er sjælden lukseret, men instabil

Symptomer:

Belastningsafhængige smerter, ofte bilateral, hofteklik,

klinisk tegn på tractus- eller psoas problemer (ext. eller intern springhofte).

Diagnostik:

Røntgen af bækken (!) – ikke hoften!!!!

Behandling:

<45 år -> periacetabular osteotomi

>45 år -> alloplastik eller hofteartroskopi som symptombehandling

Typsik bilateral hoftegener hos en 25 årig kvinde, som har

stået på i flere år og hvor røntgen tidligere er beskrevet som

normal.

Epifysiolysis capitis femoris DM 93.0

Baggrund:

En epifysiolyse af hoftehovedet, dvs. en bagud glidning af den proksimale del af caput femoris,

ses hyppig hos drenge (2:1) mellem 11-15år. I 50% af tilfælde ses sygdommen bilateral.

Årsagen:

Ukendt, muligvis hormonel (adipøse pat., pubertæt)

Klassifikation:

langsom progredierende form (lenta) - hyppig

akut form (acuta) - sjælden

Typisk en lille, tyk teenager med knæ smerter


Symptomer:

Lenta form:

• langsom tiltagende smerter (f.eks. kan ikke spille fodbold)

• smerter i lysken, men også i knæet uden udløsende traume.

• Liggende på ryggen, holdes benet ofte lettere udadroteret (intraartikulær ansamling).

• Ved passiv fleksion, roter benet uvilkårlig ud af (4 tals tegn).

Acuta: pludselig opståede stærke smerter (ofte i forbindelse med spring eller hop). Patienten kan

ikke støtte på benet.

Diagnostik: Røntgen af hofte AP, inkl. Lauenstein optagelse.


Behandling: Afhængig af graden af epifysens bagud glidningen <20 grader: aflastning og radiologisk kontrol >20 grader: operativ fiksering af epifysen uden reposition >50 grader: åben reposition og fiksering

Komplikationer: Uden behandling øget risiko for caputnekrose Heler epifysen (med og uden operation) i sublukseret stilling, kan det senere medfører et asfærisk caput som kan danne grundlag for femoro-acetabular impingement (FAI) og tidlig artrose udvikling.

En akut epifysiolyse kræver akut behandling. For at forhindre en caput nekrose skal det intraartikulære hæmatom udtømmes og epifysen fikseres kirurgisk.

Mb. Calvé-Legg-Perthes DM 87.0

Baggrund: Morbus Calvé-Legg-Perthes er en aseptisk caput femoris nekrose, som har

symptom debut mellem 4-8 år. Lidelsen ses hyppigst hos drenge (4:1) og opstår i 15%

bilateralt. Årsagen er ukendt, men der formodes at være venøs stase, emboli eller

kompression af caputs blodkar.

Klassifikation: Sygdommen kan inddeles radiologisk afhængig af nekrosens omfang og lokalisation i hoftehovedet f.eks, efter Salter-Harris eller Catteral


Symptomer:

Ofte opdager forældrene at barnet halter eller klager over smerter i lysken eller knæet

(refered pain). Ved den kliniske undersøgelse ses ofte en indskrænket indadrotation og

abduktion. Senere i forløbet ved tiltagende deformitet af caput, kan der ses benlængde

forskel.

Diagnostik:

Diagnosen stilles radiologisk og kan suppleres med en MR skanning for at vurdere omfang af

nekrosen (ødem dannelse) og dermed prognosen.


Behandling:

Formålet med behandlingen er at sikre en god og kongruent dækning af hoftehovedet i

acetabulum så caput kan remodelleres mest muligt.

- aflastning under mobilisering (fysioterapi)

- regelmæssige ambulante kontroller (observed neglect).

- Psykologisk støtte pga langvarig, frusterende forløb

- ved tiltagende deformering og destruktion af hoftehovedet fortages en kirurgisk

behandling for at genskabe en bedre ledkongruens (f.eks variserende femur osteotomi)

Prognose: • jo ældre barnet er ved symptom debut, desto dårligere er prognosen. • Ofte deformiteter som medfør varig mén i form af smerter og/eller indskrænket

bevæglighed • Øget risiko for FAI og artrose risiko

Udredning og artroskopisk behandling

for femoro-acetabular impingement

(FAI)

afd.læge Christian Dippmann

Introduktion

Hofteartroskopi er efterhånden første valg i kir. behandling af ikke-

artrose smerter i hoften

Fordele:

-Skånsom (små incisioner vs. åben keilektomi)

-Hurtig mobilisering (små sår, mindre smerter)

-Godt overblik (i det centrale og perifere kompartment)


Indikation

FAI (femoro-acetabular impingement)

Årsagen:

- medfødt

- erhvervet: - epifysiolyse - Mb. Perthes - sek. Hoftedysplasi (evt følge efter PAO) - traumatisk labrum læsion, ...


Udredning

”røntgen af bækken og hofte i henh. til hofteartroskopi pakke” i henhold til Tannast et. al.

1. bækken optagelse

”A neutral pelvic tilt is defined as the distance of 3.2 cm between the upper border of the symphysis and the midportion of the sacrococcygeal joint for men, and 4.7 cm for women”

2. axial optagelse

3. false profile

røntgen af bækken

(CE-vinkel, 8-tals konfiguration, Ischial spine sign, posterior wall sign)


En analyse af henvinsingerne til M51 i 2016 viste:

Udredning

56% bliver henvist uden

røntgen


Udredning

“FAI morphologic features and labral injuries are common in asymptomatic patients and may have an increased presence in athletes. Clinical decision making should carefully analyze the association of patient history and physical examination with radiographic imaging.” Prevalence of Femoroacetabular Impingement Imaging Findings in Asymptomatic Volunteers: A Systematic Review. Frank et. al. Arthroscopy 2015 Jun;31(6):1199-204.


Patienter med mistanken om en ekstraartikulær patologier behandles i sammenarbejde med Institut for idrætsmedicin (M81), Bispebjerg Hospital.

Patienter med mistanke om en intraartikulær patologi behandles i henhold til vores algorithm.

Udredning


Operations indikation

-pat. med hofte/lyske-smerter, suspekt for en intraartikulær patologi

-pat. med radiologiske tegn på intraarticular pathologier (FAI, labrum læsion)

-pos. effekt af i.a. injektion (3ml Ropivacain + 40mg depo-medrol)

-ingen effekt af superviseret træning >3 måneder

Impingement test


Resultater

• Signifikant forbedring inden for 3 måneder postoperativ

• Signifikant forbedring ved 1 års kontrol

(Hip arthroscopy with labral repair for femoroacetabular impingement: short-term outcomes.,

Dippmann et al. KSSTA 2014

mHHS VAS


Udfordringen består ikke i at operere de rigtige patienter, men at

fravælge de patienter, som er uegnet til en hofteartroskopi.

Røntgen af bækken er nøglen i at vurdere hofte/lyske patologier

Billedediagnostik bør ikke overfortolkes! CAM-forandringer og

labrum læsioner ses i op til 60% blandt asymptomatiske individuer

Intraartikulære injektioner bør (derfor) udføres hos alle patienter

med mistanke om symptomatisk, intraartikulær patologi.

Ved den korrekte selektion og teknik, kan der forventes signifikant

forbedringer allerede 3 måneder efter hofteartroskopi.

Hofteartroskopi viser lovende resultater op til 3,5år efter operation.

Take-home message

Treatment algorithm hip and groin pain

Clinical signs of an intraarticular hip pathology (e.g. positive impingement test) and

radiographic cross-over sign

Toennis > 2 Toennis 0-1

CE-angle < 25

degrees

CE-angle > 25

degrees

+ PWS - PWS

Hip arthroscopy PAO THA

+ ISS - ISS + intraarticular

injection

physiotherapy

- intraarticular

injection

Christian Dippmann 2015

AI > 10deg. Sufficient ROM* Age<45yr.

artrose dysplasi

retroversion FAI


Opsummering

- Belastnings relaterede smerter i hoften

- Hvile smerter i hoften

- Bevæge indskrænkning

- Bilaterale hoftegener

Hvem har vi ikke nogen behandlingstilbud til på idrætssektion?

- Hofteleds artrose

- Hoftedysplasi

- Acetabular retroversion

- Sequelae efter Perthes el. epifysiolyse

Hofteartrose ?

Hoftedysplasi / acetabular retroversion?

Femoro-acetabular impingement ?

Alm. Ortopædkirurgisk afd.

Høj specialiseret funktion (RH)

Høj specialiseret funktion (RH)

På idrætssektionen behandler vi kun FAI

eller ekstraartikulære problemer

Documents

Udredning og kirurgisk behandling af hofte- /lyske skaderismc.dk/wp-content/uploads/2016/12/Udredning-og-kirurgisk-be... · - følge af en operation (hofte protese, hoftenær fraktur)