xo. S E P T E M B E R x925 K L I N I S C H E V V O C H E N S C H R I F T . 4. J A H R G A N G . N r . 37

rflcken, an den Brustwarzen, der Nebelgegend, der Linea alba, der Schenkelbeuge, dem Penis und Scrotum. Die sichtbaren Schleim- ll~ute zeigen keine Pigmentation. Der Diabetes war mittelschwerer Art: Die Toleranz lag bei 80 g Kohlenhydraten, Acidosek6rper wurden nicht ausgeschieden, der Blutzucker betrug nflchtern 0,23%. Insulin wirkte bei dem Patienten sehr gut, wie die nachstehende Zusammenstellung der Zuckerausscheidung an drei aufeinander- folgenden Tagen bei gleicher Kost erweist:

26. V. ohne Insulin �9 79,5 g 27 .V. 3 - - I o E . Insulin 6 ,9g 28. V. ohne Insulin , 88,0 g.

Unter Insulin sank auch der ]31utzucker bis auf fast normale Werte.

Diese Wi rksamke i t des Insul ins be im Bronzediabetes , die auch yon andere r Seite (FALTA) b e o b a c h t e t wurde, sp r i ch t daffir, dab auch der Bronzed iabe tes als ech te r Pankreas - d iabe tes aufzufassen ist, eine Ansicht , die MINKOWSKI schon im Jah re 1898 gegenfiber v. JAKSClL der annahm, dab es , ,E rk r ankungen d iabe t i scher N a t u r gitbe, die mi t Pankreas - e rk r ankung n ich ts zu tun haben" , v e r t r e t e n ha t .

Was die Nebenwirkungen der Insu l in in jek t ionen betr i f f t , so ist da an ers ter Stelle die h~iufige Schmerzhaf t igke i t der E insp r i t zung zu erw~ihnen, die of t eine l~ingere ]3ehandlung sehr sehwierig gesta l te t . Sehr oft t r e t en t ro tz der groBen Schmerzen gar keine lokalen Reizersche inungen auf. Wi r sehen es gar n ich t selten, dab Pa t i en ten , die die In j ek t ionen lange Zeit h indu rch gu t ve r t r agen haben , pl6tzl ich fiber unertr~igliche Schmerzen klagen, ohne dab sie das Pr~iparat gewechsel t haben . Diese Schmerzen lassen sich ausnahms los beseit igen, wenn m a n jeder Insu l inspr i tze o, I ccm einer I proz. Novocain l6sung beimischt . St~irkere lokale Re izersche inungen - - H a u t r 6 t u n g und Quadde lb i ldung an der In jek t ionss te l le - - s ind wohl auf Verunre in igungen des a n g e w a n d t e n Pr~iparates zurfickzuffihren.

Es gibt natfirlich auch Patienten, die eine i3berempfindlichkeit gegen Insulin besitzen. So bat ten wir eine Patientin, bei der wit alle uns zur Verft~gung stehenden Pri~parate durchprobierten, bei der aber eine liingere Insulinbehandlung unm6glich war, da stets an der InjektionssVelle Schmerzen und Infiltrationen auftraten.

Al lgemeinreak t ionen auf die In j ek t ion -- E r y t h e m e , Ur t i - car ia - - sahen wir m e h r m a l s ; sie be ruhen wohl auf e inem zu s t a r k e m Eiweil3gehalt des a n g e w a n d t e n Pr~iparates.

Die Wassercetention, die eine sehr hiiufige - - bei schweren Diabe t ike rn wohl kons t an t e - - Begle i te rsche inung der In - su l in therapie ist, k a n n n ich t als eine dem Insul in an sich eigentf imliche Nebenwi rkung beze ichne t werden . Sie t r i t t be i diesen kachek t i schen unterern~ihr ten Ind iv iduen , bei denen eine Dekompensa t i on des P r o t o p l a s m a s bes teh t , nach E. FRANK i m m e r d a n n auf, wenn the rapeu t i s che Mal3nahmen pl6tzl ich eine Ste igerung der Toleranz, eine posi t ive Kohlen- h y d r a t b i l a n z im Gefolge haben, da der Traubenzucker des Blu tes und der S~ifte wasse rb indend wirkt , wenn er v e r w e r t e t wird. Dahe r sehen wir dieses Zurf ickhal ten yon Wasse r ebenso wie bei der In su l inbehand lung auch bei den Hunge r - und N o h l e n h y d r a t k u r e n der Diabet iker . - - Gewich tszunah- m e n yon mehre ren Ki lograrnm in wenigen Tagen, wie sie schon oft besehr ieben wurden - - wir sahen vor kurzem eine Z u n a h m e von 7 kg in k n a p p 3 Tagen bei e inem schweren D i a b e d k e r m i t Acidose, der ohne Alkalien allein mi t Insu l in b e h a n d e l t wurde - - , die natf ir l ich nur auf Wasse r r e t en t ion bezogen werden k6nnen, sind keine Sel tenhei t . Zurf ickhal tung y o n Wasser , die sich in n ich t allzu wei ten Grenzen h~ilt und n i ch t zu man i f e s t em 0 d e m ftilirt, b r a u c h t m a n keine B e a c h t u n g zu schenken. Das Wohlgeffihl , das dabei bei den P a t i e n t e n auf- t r i t t , is t wohl nur zum kleinen Teil auf die Aufffi l lung des ausge t rockne ten K6rpers mi t Wasse r zu beziehen, zum gr6- 13eren Teil is t es aber wohI eine Folge der IZohlenhydra tver - w e r t u n g und der d a m i t v e r b u n d e n e n Ums te l l ung des Stoff- wechsels zur Norm, die erst die Wasse r r e t en t ion nach sich zieht.

Manifeste 0 d e m e wi rd man, ganz besonders bei P a t i e n t e n m i t chi rurgischen Kompl ika t ionen , bei denen die 6demat6se Durchtr~inkung der Gewebe le icht zu e inem For t s ch re i t en der In fek t ion tf ihren k6nnte , du rch Kochsa lze inschr i inkung u n d Diure t ica vermeiden .

1771

Anhangsweise sei h ier noch auf die Standardisieru~g der Insu l inprApara te am Menschen, die yore deu t schen Insu l in - komi tee ffir alle Pr~iparate, die in den H a n d e l kommen , ge-. fo rder t wird, e ingegangen. Es s ind yon uns seid Beg inn der Insulin~ira in Deu t sch land I5 ~ Chargen Insul in , die H e r r n Geh. R a t 1V~INKOWSKI, d e m Vors i t zenden des Komi tees , yon insu l inhers te l lenden F a b r i k e n zur Prf i fung f ibersandt wurden , e inges te l l t werden. Wir b en u t zen zur Pr f i iung in der Regel n u r schwerste , apankrea t i sche Diabet iker , die nu r mi t Hi l ie des zu- geff ihr ten Insu!ins K o h l e n h y d r a t e ve rwer t en . An ihnen k e n n e n sehr feine Unterschiede in der Stiirke der Prliparate wahrge- nommen werden. Alle anderen Diabetiker mfissen vor der Vor- nahme der Prfifung eines Priiparates neu eingestellt werden. Sie bleiben einige Tage ohne Insulin, bis sie eine konstante Menge Zucker ausscheiden, der Urin wird in Portionen ge- salnmelt ulld je nach der Zuckerausscheidung die Insulin- dosis vor den Mahlzeiten bemessen. Die Einstellung des Pr~parates muI3 natfirlich framer an mehreren Patienten vorgenommen werden. Wir Iordern bei der Standardisierung, dab yon i Einheit Insulin mindestens 1'/2 g Zueker ver- wertet werden. Da dieses Kohlenhydratliquivalent des Insu- lins bei den einzelnen Patienten aber nicht einheitlieh ist, vielmehr yore Alter des Pafienten, yon der Schwere seines Diabetes nsw. abh~ngig ist, so geniigt diese Art der Aus- wertung noch nicht. Es mfissen die neu zu prfifenden Pr~i- parate framer noch an ein und demselben Patienten mi% bereits als roll wirksam erkannten Pr~iparaten, die natfirlich auch nicht ganz gleiehm~ii3ig sind, verglichen werden. Ein gewisser Fortschritt wird in Zukunft dadurch erreicht werden, dab alle in den Handel kommenden Pr~iparate mit einem durch Vermittlung yon DALE iln Auftrage des Torontoer Insulinkomitees uns zugegangenen haltbaren Insulin ver- glichen werden, das 8ooo Einheiten in I g enthlilt, und dazu bestimmt ist, als internationales Standardpr~iparat Ifir die Einstellung der in den Handel kommenden Insulinpriiparate zu dienen. Dadurch soll und wird wohl eine m6glichst groI3e Gleichmiil3igkeit der einzelnen Pr~iparate erzielt werden.

L i t e r a t u r: BUCKA, Dissertation Breslau 1925. -- FALTA,

Diskussionsbemerkung auf der Ges. d. Naturforsch. u. A_rzte, Inns- bruck 1924. - - F R A N K , Therapie d. Gegenw. 7- Heft. 1924. -- HAGEDORN u. JANSEN, Biochem. Zeitschr. Nr. 135. 1923.. - - v. JACKSCH, MINKOWSKI, 16. Kongr. f. inn. Med. 1898. -- JOSUN, The t reatment of diabetes mellitus 1923. -- 1V[INKOWSKI, Verhandl. d. Dtsch. Ges. f. inn. Med. 36. Kongr. April 1924. -- PRIESEL und WA~NER, Klin. Wochenschr. 1925, S. lO55. -- R. S T E R N , Klin.- Wochenschr. 1924, S. 1465. -- UMBER, Mfinch. Ined. Wochenschr. 1924, Nr. 49 u. Dtsch. reed. Wochenschr. 1924, Nr. 12.

0 B E R DIE BEDEUTUNG DES SALVARSANS ALS ABSCHLUSS DER MALARIABEHANDLUNG

DER PROGRESSIVEN PARALYSE. Von

Dr. BERNHARD DATTNER, Assistent der Klinik flit Psych. u. Neuro!. in Wien.

In meiner Arbeit fiber ,,Probleme und Ergebnisse der Para- lysebehandlung" (Kiln. Wochenschr. Jg. 3, Nr. 5) hatte ich versucht, die wesentlichen Bedingungen festzulegen, denen die so fiberraschenden Erfolge der Malariatherapie bei der Paralyse zu verdanken seien und habe der Meinung Ausdrnck gegeben, dab es -- neben der Einwirknng fang andauernder und hoher Temperaturanstiege ant die Spirochiiten -- einerseits die unspezifische Reizwirkung ant den Organismus sei, die eine allgemeine Umstimmung desselben zur Folge babe und ihn bef~hige, nunmehr den Karnpf gegen die abgesehwlichten Krankheitserreger unter besseren ]3edingungen zu Iiihren -- woifir SILBERSTEIN und HoFI~ nachtr~iglich experimen%elle Best~tigungen beigebracht haben, -- andererseits aber die nach neueren Theorien mit der Allgemeinwirkung verbundene Herdreaktion ana Orte der Erkrankung, die den therapeufi- schen Effekt hervorrule. Diese Herdreaktion ffihre zu Vet. Anderungen der osmotischen Spannnng zwischen Blur und Oewebe, zur Auflockerung ,,ruhender Lager", wie man etwa

,13"

1772 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 4. J A H R G A N G . N r . 37 to . S E P T E M B E R 1925

die n a c h a l lgemein v e r b r e i t e t e r A n s c h a u u n g im ganzen reak- t ions los im P a r e n c h y i n e i n g e b e t t e t e n Sp i roch i i t ennes t e r be- .ze ichnen k6nn te , es werde eine lokale l - typedimie und T r a n s - s u d a t i o n erzeugt , die n a c h R. Mf)LLER V o r a u s s e t z u n g ffir das W i r k s a m w e r d e n in den K 6 r p e r e i n g e b r a c h t e r c h e m o t h e r a p e u - t i s che r S u b s t a n z e n a m H e r d de r E r k r a n k u n g sei.

Auf G r u n d dieser t h e o r e t i s c h e n l ) b e r l e g u n g e n wa r ich zu de r M e i n u n g ge langt , d a b es u n t e r so lchen U m s t i t n d e n wich t ig ware, die b i s h e r a n uns e r e r Kl in ik fibliche A r t de r S a l v a r s a n - b e h a n d l u n g n a c h e iner M a l a r i a k u r u n d zwar : 6 N e o s a l v a r s a n - i n j ek t ionen , e i n m a l o, 3, e i n m a l o,45 u n d v i e r m a l 0,6 in Ab- s t / inden yon je e iner Woche , in der Weise abzu i indern , d a b das N e o s a l v a r s a n m 6 g l i c h s t im Ansch luB a n die vo rausgegangene F i ebe rze i t in e twa 3 - - 4 W o c h e n d e m O r g a n i s m u s e inve r l e ib t werde, d a e r fah rungsgemi iB alle H e r d r e a k t i o n e n i n n e r h a l b k u r z e r Zei t a b k l i n g e n u n d w i t uns d a n n in de rse lben Lage bef inden , wie bei e ine r v o r h e r u n b e h a n d e l t e n Pa ra lyse , bei welcher das Sa lva r san , wie aus v ie l f achen B e o b a c h t u n g e n h e r v o r g e h t u n d wie ich es a n a n d e r e r Stel le noch genaue r nachwe i sen werde, n i c h t n u r n i c h t nfi tzt , s onde rn im Gegen- tel l sogar seh r h~iufig eine betr~icht l iche V e r s c h l i m m e r u n g ausl6st .

I ch b a b e in der g e n a n n t e n A r b e i t me ine zwar n i c h t au f G r u n d g e n a u e r v e r g l e i c h e n d - s t a t i s t i s c h e r E r h e b u n g e n , sonde rn au f G r u n d l ang fo r tgese t z t e r ] 3eobach tungen gewonnene l~ber- zeugung z u m A u s d r u c k gebrach t , d a b die in d iesem S inne modi f i z i e r t b e h a n d e l t e n Pa t i en t e i i e inen gr6Beren P r o z e n t s a t z von Vol l remiss ionen aufweisen als die in f ibl icher Weise be- h a n d e l t e n .

D a n u n voii v e r s c h i e d e n e n Sei ten, besonde r s abe r yon Hamburg ans, f iber vorz t ig l iche R e s u l t a t e de r e infachei i Ma- l a r i a k u r ohne N e o s a l v a r s a n n a c h b e h a n d l u n g b e r i c h t e t wurde , sch ien eine g e n a u e Kon t ro l l e der d u t c h e infache B e o b a c h - t u n g e n g e w o n n e n e n E indr f i eke n o t w e n d i g und so wurde yon d iesem G e s i c h t s p u n k t aus d u r c h Professor WAGNER-JAUREGG eine V e r s u c h s a n o r d n u n g geschaffen, die gee ignet ist, uns k la re S a c h v e r h a l t e zu zeigen, sowei t mediz in i sche S t a t i s t i k f i b e r h a u p t re ine T a t b e s t ~ n d e da rzus t e l l en ve rmag .

W i r h a b e n also 4 Ser ien v o n unge f~h r 3 ~ I~rankei i jedes- rea l in a n d e r e r Weise i m Ansch luB a n die M a l a r i a k u r n a c h - b e h a n d e l t .

Serie I wiirde in der Weise gewonnen, dab alle an Paralyse e rkrankten Pa t i en ten der Frfihjahrs- und Sommermonate 1922, die zur Aufnahme kamen und sich zu einer Malariakur eigneten, wenn nicht besondere Grflnde ziir AusschlieBiing aus einer !Reihen- untersuchuiig vorlagen, im AnschluB an die Kur durch 20 Tage tftglich o,15 Neosalvarsaii, also insgesamt 3 g N.-S. bekamen. Diese Serie umfaBt 3 ~ F~lle.

Die Serien II und I I I sind aus paralyt ischen Pa t ien ten der Sommer- und Herbs tmonate 1923 zusammeiigestellt. Die Pa t ien ten wurden nach den Aufiiahmen abwechselnd der eineii oder der an- deren Serie zugeteilt. Die Pa t ien ten der Serie II, die 32 F~ille um- Ial3t, erhiel ten nach Abschlul3 der Malariabehandlung kein Sal- varsan, hiiigegen die Pa t ien ten der Serie III , die 33 Fi~!le enthMt, in der an unserer Klinik bis dahiii iiblicheii obeiierw~hnten Weise insgesamt 3,I5 N.-S.

Serie IV endlich s t a m m t aus den le tzten Monaten des Jahres i923 uiid den ersten des Jahres 1924, umfagt 35 F~ille und ist aus allen jenen Pat ien ten gebildet, die im AnschlnB an die Malariakur in derselben Weise, wie die Pat ienten der Serie I I I Salvarsan er- hielten, abe t erst, nachdem ihnen e twa IO Minuten vor der Sal- varsaniii jektioii 2o--25 ccm Liqnor dutch eine Lumbalpunkt ion ei i t fernt worden war, eine Methode, die DERCU~ in Philadelphia und unabh~ingig yon ihm HOI~FER in Berlin empfohleii haben und die den Vorzug haben sotlte, das Salvarsan in besonders reich- l ichem MaBe dem Liquor einzuverleiben, da sich unmi t te lbar nach der E n t n a h m e einer gr6Beren Menge Liquors derselbe aus den K6rperfltissigkeiten reproduziert und zugleich das darin eii thaltene Salvarsan mitreiBt.

Die IIngleiche Zah l de r in den e inze lnen Ser ien b e h a n d e l t e n P a t i e n t e i i e rgab sich aus de r No twend igke i t , m e h r als die in A u s s i c h t g e n o m m e n e Zah l yon 3 ~ K r a n k e n in die L i s t en e inzu- setzen, d a wiede rho l t w~ihrend de r B e h a n d l u n g F~lle aus ~iuBereii Gr f inden ausgeschiedei i we rden muBten . I ch g l aube j edoch n ich t , d a b diese r e l a t i v ger ingf t igigen U n t e r s c h i e d e das E n d - e rgebn i s wesen t l i ch bee in f lussen k6nnen .

Da wir ve rg l e i chba re VerhMtn i s se schaffen woll ten, mul3ten wir uns na t f i r l i ch bei a l len Ser ien au f die sei t Beg inn de r M a l a r i a k u r e n bei nns f ibliche G e s a m t m e n g e "con e t w a 3 g Neosa lva r s an beschr~inkeii, t r o t zdem, wie j a b e k a n n t ist, diese Dosis bei e iner a n t i l u e t i s c h e n K u r wohl a l lgemein als n i c h t h i n r e i c h e n d angesehen wird.

Bevor ich in die B e s p r e c h u n g de r E rgebn i s se eingehe, m 6 c h t e ich n o c h auf einige Feh le rque l l en h inweisen , derei i wi r uns s te t s bewuBt gewesen sind, die auszuscha l t en j edoch ke ine M6gl ichke i t vor lag.

Vor a l l em: ke ine mediz in i sche U n t e r s u c h u n g s r e i h e b r i n g t v o l l k o m m e n gle ichar t iges Ma te r i a l nebene inande r . D a wir bei jeder B e h a n d l u n g mnit der Anlage des P a t i e n t e n als d e m wich t igs t en r e a k t i o n s b e s t i m m e n d e n F a k t o r zu r e c h n e n habei i , diese abe r d e m P a t i e n t e n n i c h t i m m e r m i t S icherhe i t ab lesen k6nnen , ve rg le i chen wir e igent l ich s t e t s i n k o m m e n s u r a b l e GrSBen mi te ina i ide r . D a w i t j edoch bei der Z u s a m m e n s t e l I u n g der Serien keiner le i Auswah l n a c h dieser R i c h t u n g ge t rof fen h a b e n , so k a n n m a n diesen Feh le r als al ien Ser ien g e m e i n s a m veriiachl~issigen, w e n n a u c h zugegeben werden inul3, dab bei e iner so ger ingen A n z a h l yon u n t e r s u c h t e i i Fi i l len e iner Serie 3 F/~lle be re i t s eine A b w e i c h u n g voii lO% ergeben, was be- sonders d a n n yon aus sch l aggebende r B e d e u t u n g werden kann , w e n n die U n t e r s c h i e d e der U n t e r s u c h u n g s e r g e b n i s s e ke ine sehr e rheb l i chen sind. W i r werden also n u t aus b e d e u t e n d d i v e r g e n t e n R e s u l t a t e n m i t S icherhe i t Schlfisse z iehen k6nnen .

D e m U m s t a n d , dab n a c h a l ien b i sher igen E r f a h r u n g e n de r M a l a r i a t h e r a p i e die in i t i a l en F~ille eine bessere P rognose e r l auben als die vo rgesch r i t t enen , h a b e n wir besonderes Augen- m e r k geschenkt , i n d e m wir in j eder Serie die in i t i a len l ind vor- g e s c h r i t t e n e n FMle gesonde r t b e r e c h n e t h a b e n , wobei es s ich e rgeben ha t , d ab das Verh~iltnis de r in i t i a l en zu den vor - ge sch r i t t enen F~tllen bei a l ien 4 Ser ien ungef~ihr 7 ~ : 3 ~ w a r ; das M a x i m u m der in i t i a len F~ille, das is t 75%, l and sich bei Serie I I , das M i n i m u m yon 60% bei Serie IV.

DaB a u c h die A r t des F ieberver laufes , n~ml ich H S h e u n d D a u e r de r e r r e i ch t en T e m p e r a t u r s t e i g e r u n g e n ffir den E n d - au sgang de r B e h a n d l u n g yon groBer B e d e u t u n g sei, h a b e ich in m e i n e r be re i t s oben z i t i e r t en A r b e i t ausf t ihr l ich dar - ge tan . Da m e i n e r Me inung n a c h l ang a n h a l t e n d e u n d sehr h o h e T e m p e r a t u r a n s t i e g e al lein e inen the rapeu t i s che i i F a k t o r spezifi- scher Va lenz dars te l len , k 6 n n t e jede A r t yon N a c h b e h a n d l u n g bei so lchen F~llen, die h o c h u n d lange gef ieber t haben , f iber- tlfissig sein. I ch h a b e re ich d a h e r bemfih t , a u c h dieseii F a k t o r i rgendwie s t a t i s t i s c h zu erfassen, i n d e m ich m i r ein Klassi- f i k a t i o n s s y s t e m geschaf fen habe*) , das na t f i r l i ch n u r a n n X h e r n d den Verh~iItnissen der W i r k l i c h k e i t gerecht werden k a n n u n d d a n a c h alle sehr g u t e n , ,Reag ie re r " in eine Klasse I, die ganz sch lech ten in Klasse IV, die Zwi schens tu f en abe r in I ( lasse I I u n d I I I e ingete i l t habe . Bei dieser Klass i f ika t ion weis t n u n

Serie I : 2 F~ille in der Klasse I, 7 Fiille in der Klasse IV;

Serie I I : 6 Fiille ill der Klasse I, 9 F~ille in der I(lasse IV

auf, w~ihrend sich bei den Ser ien I I I u n d I V die Klassen I u n d I V die W a g s c h a l e ha l t en . M a n s i eh t aus dieser Neben- e inanders t e l lung , d a b s ich aus d ieser u i ig le ichen Ver t e i l ung der F~tlle bei Serie I ein Feh ie r yon e twa 2o%, bei Serie I I yon lO% z u g u n s t e n de r Remis s ionen ergib t .

B e m e r k e n s w e r t ist, d a b yon den I2 F~tllen m i t Klasse I aus al len 4 Ser ien b i she r ein e inziger ge s to rben u n d e iner rez id iv ie r t ist, d a b dagegen yon den 9 Pa t i en te i i m i t KIasse I V in der Serie I I , das s ind jene P a t i e n t e n , die ke ine N a c h b e h a i i d - l u n g e r fuhren , n u t ein einziger station~ir gebl ieben ist, h in - gegen 5 p r o g r e d i e n t u n d 3 ge s to rben sind, me ine r M e i n u n g n a c h also ein ek la t a i i t e r Beweis ffir die t h e o r e t i s c h e n E r w a r - t ungen , d a b de r l % a k t i o n s t y p u s ein wich t ige r F a k t o r ffir die ]3eur te i lung de r H e i l u n g s a u s s i c h t e n sei.

*) E t w a i n d e r W e i s e : Z a h l d e r Anf~ille. G e s a m t s t u n d e n z a h l de s F i e b e r s : f iber 39 ~ f iber 4 o~ t t S c h s t d a u e r d e s F i e b e r s i m E i n z e l a n f a l l : f iber 39 ~ t iber 4 o~ E r r e i c h t e H~Scbs t t empera tu r , Besonderhe i t e I1 d e s F i e b e r v e r l a u f e s .

xo. SEPTEMBER x925 K L I N I S C H E W O C H / ~ N S C H

Viel wesentl icher fiir die Absch~tzung der Untersuchungs- ergebnisse abe t is t folgender U m s t a n d : Die F~ille der Serie I sind bereits in den Sommer- und H e r b s t m o n a t e n 1922 zu E n d e behande l t worden und s tehen somit seit 3 Jah ren in 13eobach- tung, wahrend die F~ille. der Serie I I und I I I seit dem Herbs t und Winter 1923 und die der Serie IV gar erst seit Anfang 1924 aus der Behandlung ent lassen stud. Nun zeigen unsere Er- fahrungen einerseits, dab sich Remissionen auch noch nach 2 - - 3 j~ihriger Dauer der Krankhe i t einstellen k6nnen und ande- rerseits, dab Rezidive am h~iufigsten innerhalb yon 2 -- 3 Jah ren auf t re ten. Daraus geht hervor, dab die Resu l ta te der Serie I wohl am sichersten feststehen, w~ihrend die 3 anderen Serien noch fIieI3endesMaterial en tha l t en and wir dahe r endgfil t ige Ergebnisse erst nach Ablauf yon etwa" 2- - 3 Jah ren zu ge- w~rt igen haben. Nichtsdes toweniger geht aus der Neben- e inanders te l lung das wesentl iche 1Resultat unzweideut ig hervor .

Die Klassif ikat ion der Behandlungserfolge s tand un te r pers6nlicher Kontrol le meines Chefs, des Her rn Hof ra tes Professor WAGIV:ER-JAUREGG, dem ich an dieser Stelle dafiir meinen geziemenden D a n k absta t te . Sie erfolgte nach dem bet uns seit dem 13eginn der Malar iakuren fiblichen Mags tab der BerufsfXhigkeit, wobei alle Pat ienten , die ihre volle Berufs- f~ihigkeit wieder er langt haben, als vol l remi t t ie r t , solche m i t beschrankter Berufsft thigkeit und selbst~indiger Lebens- ha l tung als gebessert, alle im ganzen unver~nder t gebliebenen als station/i t , die anderen als progredient bezeichnet wurden. T ro t zdem das Kr i t e r ium der wiederer langten Berufsfghigkei t yon vielen Sei ten als unverlgl31ich abgewiesen wird, h ie l ten wir uns doch ffir berecht igt , es gelten zu lassen, da wi t erstens kein besseres haben und wir ferner bet den notor isch schwierigen sozialen Verh~iltnissen der Gegenwar t welt eher zu beff irchten hat ten , dab mi t unserer Re ihung die Zahl der Vollremissionen eher geringer werden wfirde, als es den tatMichlichen Ver- h~ltnissen entspricht , was spezielI ftir die beabs/cht igte Frage- stellung, die re la t ive Wer t e erfassen will, ganz i r re levant ist.

Danach ergibt sich also bis Anfang 1925 folgendes Bild:

Serie ] Vollrem. Gebessert Stationer Rezid. I Progred. Gestorb. Summa

I 15 I I 8 I I I 16 IV 13

5 4 2 2

s 5

24 13

o 2 4 7

4 3 I I I 14

t 4 I

15

3 o 32 33 34

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Aus dieser Zusammenste l lung ersieht man vo r allem, dab das Gesamtergebnis von 5z Vollremissionen bet 129 F~illen m i t 4 ~ % dem bish~r al lgemein er rechneten Durchschn i t t voll- k o m m e n entspricht . Zusammen mi t den Gebesserten und Station~iren ergibt sich ebenfalls der yon vielen Autoren er- rechnete Durchschn i t t yon e twa 7o% Remissionen.

Einzeln be t r ach te t weisen Serie I und Serie I I I die Hgl f t e ihrer F~ille als Vollremissionen aus, was betr~ichtlich den Durehsehni t t f iberschreitet . Rechne t man abe t bet Serie I, I i t und IV die Vol l remi t t ie r ten mi t den Gebesser ten zusam- men, so ergibt sich bet ihnen das gleichm~igige Verh~iltnis y o n 2/ , z u ~/~.

Ganz schlecht abe t schneider nach allen IRichtungen Serie I I ab. Ers tens erreicht d ie Zahl der Vollremissionen nu t 25%, die vo l l remi t t i e r t en mi t den gebesserten Fiil len zusammen ergeben nur 40%, die Zahl der Todesfiille ist bet dieser Serie m i t 6 die gr6gte. Fassen wir aber die Zahl der Progredienten und der Gestorbeuen zusammen, so ergibt sich ein weiteres l~berwiegen der ungfinstigen F~ille. Wenn wir dazu nehmen, dab sich bet Serie I I das M a x i m u m der ini t ia len F~ille mi t 75% und anderersei ts das M a x i m u m der bes ten 1Reagierer vor f inde t , so sprechen diese Zahlen, Ifir sich be- t rachte t , die deut l ichste Sprache.

Schlieglich k o m m t abe t noch hinzn, dab i Pa t i en t dieser Serie, der unter den VolIremissionen z~ihlt, nach Absctflul3 der Malar iabehandlung yon anderer Seite Sa lvarsanin jekt ionen er- Melt, also s t reng genommen gar n icht in diese Serie geh6rt, ein zweiter, der bereits un te r den Rezid iven steht , nach einer

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wiederhol ten Kur mi t anschlieBender N.S . -Behand lung in volle Remiss ion e inget re ten ist, ein d r i t t e r aber, der un te r die Sta t ion~ren eingereiht ist, eine neuerl iche Malar iakur in einer anderen Ans ta l t durchmachte , so dab sich das Bild natfir l ich noch m e h r zuguns ten der anderen drei Serien ver- schiebt.

DaB die Serie IV entgegen unseren I~rwartungen keine erheblichen Unterschiede gegen die Serie III aufweist, k6nnte m6glicherweise davon abh~ingig seth, dab die Beobachtungs- zeit seit AbschluB dieser Serie noch zu kurz ist. Doch hatten wir w~ihrend der Behandlung den sehr deutlichen Eindruck, als wfirden sich die Patienten dieser Serie in besonders rascher Weise erholt haben. Tats~ichlich hat ouch die gr6Bte Zahl dieser Patienten die Liquor-Drainagekur ambulant durch- geftihrt.

Mit diesen Zahlen w~ire also die Frage naeh der Wirksam- keit des Salvarsans in der Nachbehandlungsperiode der Mala- riakur Mar beantwortet. Bleibt nur die zweite Frage fibrig, ob die oben vorgeschlagene Modifikation der Salvarsan- bebandlung gegenfiber der fiblichen Methodik einen For t - schr i t t bedeutet .

Ich glaube nun, dab diese Frage zum Tell berei ts durch die vorher angegebenen Vorbehal te bean twor t e t wurde. Da es sich bet Serie I u m Pa t i en ten handelt , die berei ts 3 J ah re aus der Behandlung entlassen' stud, so muB wohl die Zahl yon 24 vol l remit t ie r ten , gebesserten und station~iren un te r 3 ~ be- hande l ten F~illen als ganz ungew6hnl ich hoch bezeichnet wet- den. Dos sind n~imlich 80% h6chstwahrscheinl ich def in i t iv zum St i l ls tand gebrachter Paralysen. H a l t e n wir die seit 11/2 Jah ren abgeschlossenen F~ille der Serie I I und I I I da- neben, so ergibt sich (natfirlich bet Aul3erachtlassung e twaiger sp~iterer Ver~inderungen) ein vorl~iufiges Resu l t a t yon 47% Ifir die Serie I I und 73% bet Serie I I I . DaB dos Endre su l t a t yon Serie II1 abe t noch betr~cht l iche Abi inderungen erfahren wird, geht atlein aus der Ta tsache hervor, dab sie zur Zei t des Abschlusses der Un te r suchung bereits ebensoviele ges torbene Pa t i en ten aufweist, wie die um mehr als I J a h r ~iltere Serie I .

Noch eines anderen Vortei ls de r ' f r ak t ion ie r t en Salvarsan- behandlung m6chte ich bier E rw~hnung tun. Bekann t l i ch is t die Sa lvarsanto leranz mancher Pa t i en ten yon einem Mal zum anderen vo l lkommen abge~indert. Pa t ien ten , die 2 oder 3 In jek t ionen ohne jede S t6rung gu t ve r t r agen haben und bet denen wi t infolgedessen unbedenkl ich in der Dosierung ansteigen, an twor ten pl6tzl ich auf die n~ichstfolgende In jek- t ion mi t Stiirmischen Reak~ionserscheinungen, un te r we lchen weniger der angioneurot ische S y m p t o m e n k o m p l e x und dos Salvarsanfieber, das gew6hnlich in kurzer Zeit abzukl ingen pflegt, Besorgnis erregen, als v ie lmehr die ausgesprochenen Erregungszust~mde, die hal luzinator ische Verwir r the i t m i t paranoiden Zustandsbi ldern und ausgesprochenen Vergif- tungsideen, die oft das bis dahin hoffnungsvol le Bild der ein- t r e t endeu Remission m i t e inem Schlag ~indern und sich gar n icht selten dauernd etablieren, wie ich in e inem im J u n i 1924 im Wiener , ,Verein ffir Psyehia t r ie und Neurologie" gehal tenen Vor t rag fiber , ,paranoid-hal luzinator ische P a r a l y s e n " des N/iheren ausgefi ihr t habe. W e n n wir nun jedesmaI nur eine geringe Menge von Salvarsan injizieren, laufen wir n icht so sehr Gefahr, die Dosis toIera ta betr / icht l ich zu f iberschrei ten und vermeiden so die oft i r reparable Sch~idigung des Kranken_ In diesem Zusammenhange ist n icht uninteressant , dab sich in der Serie IV die gr6gte Zahl paranoid-hal luz ina tor ischer Para lysen vorf indet , was fiir eine besonders in tens ive Wir- kung des Salvarsans sprechen wtirde. Doch m6chte ich in diesem Zusammenhang n ich t n~iher darauf eingehen, da ich dies in dem oben erw~ihnten, demn~chs t erscheinenden Vor- t r ag ausfiihrl ich darge tan habe.

Noch eine ~be r l egung muB hier P la tz iinden. W e n n sich nun der Vorzug der Sa lva rsanbehand lung in der Nachkur - periode der Malar ia therapie h a t ohne Zweifel erweisen lassen, dann witre es eigentl ich angezeigt , die Gesamtmenge des verabre ich ten Neosalvarsans zu erh6hen. Dal3 man unbedenk- lich bis auf 5 g h inaufgehen kann, davon habe ich mich wie- derhol t i iberzeugen k6nnen, und so w~ire denn je tz t ein Ver- such wfinschenswert, ob es n icht auf diese Weise gelingt, die

1774 K L I N I S C H E W O C H E N S C H

Zahl der bisher der Malariatherapie trotzenden FAlle noch um ein ]3etrAehtliches zu vermindern.

Leider ist unsere Malaria in so hohem MaBe salvarsan- empfindlich, dab sich die auf Grund unserer praktischen Er- fahrungen nunmehr best/itigte theoretische Erwartung, dab es am zweckm/iBigsten ware, die unspezifische malariathera- peutische mit der spezi]ischen chemotherapeutischen Wirkung zu verkoppeln und also zwischen den einzelnen Fieberanf/~llell zu injizieren, nicht in die Tat umsetzen 1/~Bt.

Keinesfalls m6chten wir aber ftir die Behandlullg der Paralyse empfehlen, die Therapie so durchzuffihren, wie es KYRLE bei der auf unsere Anregung hin erfolgten Malaria- behandlung der Sekund/irlues rut, n~mlich der Malariakur einige Neosalvarsaninjektiollen vorauszuschickell, weil die Gefahr zu groB ist, dadurch eillen rapiden Ausbruch und raschere Progredienz der Paralyse zu provozieren.

Von einer Eillzeldarstellung der Krankengeschichten haben wit mit Rficksicht darauf, dab der GroBteil der F/ille in der Beobachtung noch nicht abgeschlossen ist, vorl/iufig Abstand genommen, beabsichtigen aber in einem sp~iteren Zeitpunkt auf weitere interessante Besonderheiten, speziell im Verhalten der 4 Reaktionell und anderer pathognomischer Symptome n/iher einzugehen, zumal alle F/ille in regelm/iBJgen Zwischen- r/iumen recht genau nach allen Richtungen untersucht werden.

Wenn wir also zusammenfassen, so k6nnen wir als ge- sichertes Ergebnis mitteilen, dab diejenigen malariabehan- delten Paralysen, die nach der Kur kein Salvarsan erhielten, eine betr~ichtlich geringere Anzahl yon Vollremissionen auf- weisen als die mit Salvarsan nachbehandelten und auch in h6herem MaBe einem Rezidiv und weiterer Progression aus- gesetzt sind.

Zweifelhaft ist noch imlner, ob nicht die fraktionierte und auf kurze Zeit zusammengedr.~ngte und die mit der Liquor- drainage kombinierte Neosalvarsanbehandlung einen Fort- schritt gegenfiber der bisher fiblichen darstellt.

Zu erw~igen bleibt, ob nicht eine Steigerung der bis nun gebr~uchlichen Dosis roll 3,I5 g auf etwa 5 g angezeigt w/ire, da sich nunmehr das Salvarsan als ein ausgesprochener Heil- faktor erwiesen hat.

Wfinschenswert ware, wenn Kliniken und Anstalten, die fiber ein groBes Material verffigen, unsere Versuchsanordnung, evtl. mit anderen Modifikationen, nachprfifen wfirden.

GYNERGEN 0DER HYPOPHYSIN? V o n

Dr. ELSE RIEDEL, Assistenz~ztin der Frauenklinik Dr. Burgkhardt, Zwickau i. Sa.

Es ist schwer, sich fiber die Wirksamkeit eines Pr/iparates an dem klinischen Verlauf yon FAllell eillen l~berblick zu verschaffen. Die n6tige Skepsis vorausgesetzt, wird man jedoch bei der vergleichsweisell Betrachtung mit einem an- deren, yon erfahrenell Klinikern durch Jahre erprobten Mittel einen guten Eillblick in die Wirkungsweise eines PrA- parates tun k6nnen. So haben wir uns in den letzten Jahren bemfiht, durch wechselweise Behandlnng gleicher F/ille mit Hypophysin und Gynergen die Anwendungsbreite des letz- teren, yon verschiedenen Autoren gerfihrnten Pr/iparates festzustellen. Das schon 1Angst bekannte Hypophysin (ein auBerordentlich konstanter Hypophysenextrakt der H6chster l~arbwerke) ist durch zahlreiche Versuche und Nachprfifungen, auch am Tierexperiment, und durch seine sehr ausgedehnte Verbreitung in seiner \Virkung genau bekannt. An sich wurden in den letzten Jahren viele Ver6ffentlichungen fiber Gynergen herausgebracht, die sich im groBen und ganzen in ihren Resultaten decken. Da es aber bekanntlich immer sehr schwer ist, bei einseitig behandeltem Material die Wir- kunsweise des betr. PrAparates exakt auswerten zu k6nnen, halten wir gerade unsere vergleichsweise kritische Wfirdigung fiir einen Weg, in dieser praktisch wichtigen Angelegenheit klar zu sehen. Sowohl in der Geburtshilfe, als auch in der Gynitkol0gie ergeben sich ffir beide Pr/iparate viele An- wendungsm6gliehkeiten. Wir haben bei unserell Nachprfifungen

R I F T . 4. J A t t R G A N G . Nr. 37 xo. SEPTEMBER 1925

besonderen Wert darauf gelegt, zu untersuchen, inwieweit das neue Sekalederivat auch auBerhalb der Klinik ffir den Gebrauch des Praktikers sich eignet, u n d e s wird bei den ein- zelnen Krankheitsbildern besonders hierauf hingewiesen werden. ~3ber die chemische Zusammensetzung des Gynergens ist hinl/inglich berichtet worden in den namenhaften Arbeiten von GUGGISBERG und vor allem yon SPIRO, STOLL und v. MIKU- LIcz-RADECKI. Datum will ich darauf nicht weiter eingehen, sondern nut ihre klinisch therapeutische Wirkung, vor allem im Gegensatz zum Hypophysin darlegen.

I. Unterbrechung einer Schwangerscha#.

Gegenfiber dem Hypophysin hat sich uns der Gebrauch des Gynergens sehr ~weckm/iBig erwiesell bei der Schwanger- schaftsunterbrechung bis zum 4- Monat. Die intramuskul/ire Einspritzung Yon I - - 2 ccm Gynergen I - 11/2 Stunde vor dem Eingriff (Dilatati611 mit Hegarstif ten und instrumentelle Aus- r/iumung) 1/iBt mit Sicherheit eine stArkere Blutung vermeiden, da der Uterus sich in tetanischer Kontraktioll befilldet. Die Blutung bei der instrumentellen Ausr/iumung ist, seitdem wir Gynergen benutzen, wesentlich geringer geworden als frfiher, wo wir eine Stunde vor dem Eingriff 2 ccm Ergotin intramnskul/ir verabreichten. Durch die infolge der Oynergen- eillspritzung erreichte sehr starke Kontrakt ion der Uterus- muskulatur ist die Gefahr, die Uteruswand zu durchstoBen, erheblich vermindert worden, wie auch ZOLLNER in seiller Arbeit hervorhebt. Ohne die Injektion des Gynergens ist der Uterus eiI1 schlaffer Sack, der leicht perforiert werden kann. Gerafle diese Indikation stellt eine ganz besondere Dom/ine des Gynergens dar. Hypophysin ist unverwendbar, da es keine dauernde tetanische Uteruskontraktion Inacht, sondern als Hypophysenextrakt einige sehr intensive Wehen ausl6st, aber bald in seiner Wirkung nachl/iBt. Daher geben wir I ccm Hypophysin intraven6s, wenn w/ihrend der Ausr/iumung eine st~rkere ]31utung auitri t t , die schlagartig einsetzende Dauerwehe 16st die letzten Reste yon der Wand ab, so dab sie leicht aus dem Cavum uteri entfernt werden k6nnen, worauf die Blutung meist sofort steht. Durch die kombinierte Anwen- dung yon Gynergen intramuskul/ir vor der AusrAumung und die intraven6se Hypophysininjektion w~hrend des Ein- griffes silld wir somit nicht mehr auf die mehrere Tage dauernde Unterbrechungsmethode angewiesen, wie sie BUMM immer empfohlen hat. Die einzeitige Unterbrechung der Schwanger- schaft ist mit Hilfe des Gynergens zu einem relat iv harmlosen Eingriff geworden, bei dem wir hie etwas Unangenehmes erlebt haben. Den Vorteil der in einer Sitzung ausgeffihrten Operation weiB vor allem die Patientin selbst zu schAtzen. (Jbereinstimmend mit den Resultaten yon ]3OEWI•G, Ko- PISCHKE, TUROLT, V. MIKULICZ, SCHIMMEL, ZOLLNER U. a .

ist es uns nie gelungen, in den ersten Schwallgerschaftsmonaten durch Gynergenmedikationen allein den Abort herbeizuffihren. MuBten wir gelegentlich einmal eine vorgeschrittene Schwan- gerschaft (ira 5. bis 7. Mollat) unterbrechen, so haben wir die Erfahrung ZOLLNERS, der bei einer Frau im 6. Monat nur mit Gynergeninjektionen die beabsichtigte Unterbrechung er- zielte, nicht best/itigen k6nnen. Wir haben vielmehr stets durch Dilatation u.nd Metreuryse die Wehen anregell und die Frfihgeburt einleiten mtissen, dann allerdings durch Gynergen die Wehen erhalten und die Geburt herbeigefiihrt. Ganz konnten wir allerdings auch auf die Hypophysinwirkung dabei nicht verzichten, wodureh wir die Frfihgeburten stets merklich abkiirzten.

I I . Abortus incompletus ohne Fieber. Als Nachbehandlung nach AbortausrAumung bei fieber-

freiem Verlauf haben wir Gynergen oft (in ca. 30o FAllen) angewendet. Die Involutionsvorg/inge des Uterus konnten gut beeinfluBt werden, dabei lieB sich eine groBe l~berlegen- heir gegenfiber dem Hypophysin feststellen..]3ei der ambu- lanten Nachbehandlung, die ja beim unvollstAndigell Abort sehr oft durch den Praktiker geschehen muB, hat sich die Verabreichung yon Gynergentabletten ganz besonders be- w/ihrt. Die immerhin 1/istigen Einspritzungen sind durch dieses Mittel zu vermeiden, welches sich infolge kleiner Ta- blettenform leicht and bequem nehmen ]ABt. .Eiuen weiteren