(Aus dem kantonalen S/~uglingsheim Z/irich.)

Uber subcutane Fettgewebsnekrosen beim Neugeborenen. Von

J. Bernheim-Karrer.

(Eingegangen am 11. Oktober 1933.)

Seit meiner zweiten Mitteflung fiber die subcutane Fettgewebsnekrose der Neugeborenen sind mir 15 weitere F/~l]e zu Gesicht gekommen, wiederum, wie eine l~eihe yon anderen Autoren seither publizierter Beobachtungen, ein I-Iinweis, dab die Krankhei t doch nicht so selten ist, wie noch vielfach angenommen wird. Unter den letzteren verdienen eine besondere Erw/~hnung zuns ein zweiter Fall yon angeborener Fettgewebsnekrose (de Bruin) und ferner, als eine Erweiterung des Krankheitsbildes, Nekrose des :Nieren/ettes (Herbert, de Bruin). W/ih- rend die erste Beobachtung dafiir sprieht, sofern die t raumatisehe Genese zu Recht besteht, dab eine Gewalteinwirkung schon vor der Geburt - - nach van Dongern und Luiser und P6tschke durch den Druck der Uteruswand - - stat tgefunden haben muB, sprechen die an zweiter Stelle genannten F/~lle daffir, dab auch tiefer gelegene Fettschichten durch das Gebur ts t rauma geschadigt werden kSnnen. Von Bedeutung ist endlich, dab nun wiederholt auch der Ausgang in Verkalkung beob- achtet worden ist (Brinchmann, Gray, Fischl, Luiser und P6tschke, Wieland).

Wenn ich in meiner ersten Mitteilung schrieb, ,,auffallend ist dab die s.F.N, beim Neugeborenen restlos resorbiert wird, w/~hrend die F/~lle beim Erwachsenen unter VerkaIkung geendet haben", so besteht nun damit noeh in einem weiteren Punkte Obereinst immung zwischen der s.F.N, des Neuegborenen und derjenigen des Erwaehsenen, fiir welehe ja ebenfalls in der Regel ein vorausgegangenes Trauma verant- wortlich gemacht werden kann. Erw/ihnungswert ist ferner, daft jetzt aueh die histologische Untersuehung eines Zangendruekinfiltrates, des einwandfreiesten Beweisstfickes ffir die t raumatisehe Gen.ese der s.F.N. des Neugeborenen, vorliegt, welche, wie fibrigens nicht anders zu er- warren war, dasselbe l%esultat ergab, wie es bei der s.F.N, der Neu- geborenen bisher gefunden worden ist (Unshelm). Nun ha t aber der- selbe Autor andererseits, was bisher nicht beobachtet worden war und auf den ersten Blick gegen die traumatische Ents tehung zu sprechen schien, s.F.N, auch bei einem dureh Kaiserschnitt entbundenem und nicht wieder belebtem Kind besehrieben. Es handelte sich um das 10. Kind einer 37j/ihrigen Frau. In der Nacht um 2 Uhr starke Schmer-

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zen in Brust und Bauch. Nach dem Aufstehen sts Blutung. Um 3 Uhr l0 Min. wird die Blase gesprengt. Um 4 Uhr Seetio wegen vor- zeitiger LSsung der normal sitzenden Placenta. Das Kind schreit sofort. Unshelm h/ilt aber auch dabei an einer traumatischen Einwirkung lest und meint, dab die dutch die vorzeitige AblSsung der Placenta bedingte Versehlechterung der Zirkulation die Grundlage ffir die Entstehung der s.F.N, gegeben habe. Dal~ Zirkulationsst6rungen, Stasen und Blutungen zu s.F.N, fiihren kSnnen, ist aueh yon anderen Autoren angenommen worden (Knape, Lecgne und Moulonguet). N a c h den beiden franz6- sisehen Autoren kann eine voriibergehende Ischiimie zur s.F.N, ffihren. Aueh Farr, dem als ersten die experimentelle Erzeugung der s.F.N. beim jungen Sehwein gelungen ist, steht auf dem Standpunkt, dab das Trauma auf dem Umwege fiber die Isch~mie die s.F.N, hervorrufe. Cohen hat eine s.F.N, sieh bei einer Frau entwiekeln sehen, welcher Eis auf die Brust gelegt worden war. Und Leme~ hat durch Keleni- sierung der Neugeborenenhaut der s.F.N, identisehe Infiltrate erzeugen k6nnen, die allerdings histologiseh nicht untersucht worden sind. ~hn- liche Infiltrate habe ieh iibrigens beim Kleinkind in strengen Wintern nach Sehlittenfahrten bei Nord- oder Ostwind auf der Wangen- und Submentalhaut auftreten sehen. Sei dem wie ihm wolle, so mul~ immer- bin nooh an die YI6gliehkeit gedacht werden, dal] sogar beim Kaiser- schnitt, dieser ,,denkbar schonendsten Entbindung", der Durchtritt durch die Schnittwunde, insbesondere bei einem Mil]verh/iltnis zwischen ihr und dem Fetus, zur Ursaehe von s.F.N, werden kann. Prof. Frey, der Oberarzt der Ziircher Frauenklinik, ist jedenfalls der Meinung, dab w~hrend der Extraktion die Schultergegend oder die AuBenseite der Oberarme so gequetscht werden k6nnen, dal] es zu s.F.N, kommen kann. Es ist nieht einzusehen, warum dies weniger mSglieh sein sollte, als dab sich tIirnblutungen bei Sectiokindern einstellen k6nnen. Wir haben selbst bei einem 3540 g schweren, dureh Seetio fundalis in Lokal- an~sthesie blal~-asphyktiseh, aber ohne Schwierig]ceit wegen Placenta praevia total is entbundenen M~dchen eine subdurale Blutung beob- achtet, Wir haben ferner unter unseren Kindern mit s.F.N, ebenfalls zwei, welehe durch Sectio zur Welt kamen. Da aber beide narkose- asphyktiseh waren und wiederbelebt werden muBten, kann die beim ersten Kind beobachtete s.F.N, dadureh erzeugt worden sein. Beim zweiten Fall entstand die s.F.BT, dagegen an einer Lobelininjektionsstelle.

Fall 1. Mutter leieht adip6s, yon hypothyreotisehem Habitus, 72 kg, 152 cm. I-para, 31 Jahre a]t. Geburt nach 24 Stunden und erreichter H6chs~wehenzahl dureh Isthmusschnitt, da der Kopf fixiert und der Muttermund noch nicht er- 6ffnet ist. Fruchtwasser rS~lich, enthielt Streptokokken. Kind asphyktisch, 2960 g, 50 cm. Am 9. Tag traten auf der Baueh- und Brusth~ut mehrere rote bis fiber linsengrofle, nicht scharf begrenzte Fleeken auf, fiber deren Natur man sich zu- n~chst nieht klar war. In den n/~ehsten Tagen verh~rtete sieh aber das unter

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ihnen liegende subcutane Gewebe, so dai3 an der Diagnose s. F. l~. kein Zweifsl mehr bestand. Bis znm 19. Tag hat ten sich in der Gegend beider Mammas bis fiinffrankstiiekgroi3e Verh~rtungen gebildet. Am 21. Tag wurden an der Aul3en- seite des reehten Oberarms eins mandelgroBe und hinter dem linken Ohr (Zangen- druek) eine kleinere s. F. N. bemerkt. Am 22. Tage wird die Rfiekenhaut zwisehen den Schulterbl'httern infiltrisrt und am 29. Tage entdeekt man an der Aui3enseite des llnken Oberarms eine grieBartige N. - - Am 47. Tage sind s~hntliehe Verh~rtun- gen verschwunden. Eine Probeexcision der Verh~rtung am rechten Oberarm, am 27. Tage ergibt das typisehe mikroskopische Bild.

Fall 2. Mutter 34 J~hre alt, Struma. I-para. Sectio nach D6rfler in Narkose wegen Fixation und engem Beeken. Kind 3480 g, 53 cm, narkoseasphyktisch. Am 17. Tage zeigt sich neben der reehten Mammilla sine bohnengroBe Verh~rtung mit gerSteter Haut. Verdach~ auf Abscefl. Am 31. Tage fluktuiert sie und wird punktiert. Das Punktat ist 51ig und enth~lt aul]er Gewebsfetzen doppelbrechende Krystalle. Es liefl sieh in ihm Cholesterin nachweisen.

Fall 3. Mutter 42 Jahre alt, mager. V-para. Kind 4700 g, 55 cm. Es gelang naeh der Geburt des Kopfes nut mit Mfihe die Schuttern zu entwicketn. Das Kind ist sehlaff, asphyktiseh. Nekrosen an der AuBenseite des rechten und der Streck- seite des linken Oberschenkels.

Fall 4. Mutter 29 Jaher alt, I-para. II . H.H.L. Geburtsdauer 15 S tunden , 54Minuten. Kind 6330g, 58 em. Zange. Asphyxie II . Wiederbelebt. l~ekrosen in der Gegend der rechten Axillarfalte, tiber der rechten Spina scapulae, tiber der Wirbelsi~ule etwas oberhalb der zuletzt genannten, in der linken Sehl~tfen- gsgend (Zangendruek) und fiber dem rechten Pros. mast.

Fall5. Mutter 30 Jahre alt, IV-para. Kind 5000 g, 55 em. Asphyxie I. Wiederbelebt. Die Entwieklung der rechten Sehulter nach Geburt des Kopfes gelang nur mit Miihe. Plexuslahmung rechts dureh Zerrung am Kop]. Dattel- groBe s.F.N, in der rechten und linken Submandibulargegsnd.

Fall 6. Mutter 36 Jahre alt, I-para. I .H.I-LL. Geburtsdauer nach Blasen- sprung 5 Tage 16 Stunden. Apnoisehes Kind, 2900 g, 48,5 em. Aufler Lobelin und Kardiazol keine Wiederbelebungsversuche. Nekrosen fiber dem linken Schulterblatt, an mehreren Stellen des Rfickens, der hinteren Seite des linken Oberarms und zu beiden Seiten des Sternums. (Injektionsstellen.)

Fall 7. Mutter 34 Jahre alt. II-para. Adipositas. Geburtsdauer nach Blasen- sprung 10 Tage 10 Stunden 37 ~inuten. II . Vorderhauptslage. Kind 3050 g, 51 cm. 8 Stunden naeh der Geburt Anfalle yon Asphyxie, Am 2. Tage tonisch- klonische Krampfe. Zahlreiehe Nekrosen der Baueh- und Rfiekenhaut, die wie im Fall 1 als hellrote, flache, unscharf begrenzte Fleeken beginnen.

Fall 8. Mutter 24 Jahre air. I-para. I. rechte Steil31age. Kind 3110 g, 48 cm. Extrakt ion mit Schlinge wegen verzSgcrtem Geburtsfortschritt. Beide Arme hochgeschlagen. Am 4. Tage Nystagmus und Augenmuskelkrampfe. Clavicular- fraktur 1. und Rig des rechten Sternocleidomastoideus. Nekrose in der Haut der rechten Schulter.

Fall 9. Mutter 28 Jahre alt. I-para. Geburt zu Hause, hohe Zange. ~Vegen Melaena eingetiefert. Schfirfungen am rechten StirnhScker, dem rechten Joehbein, in der linken Parotisgegend und dem linken Ohrans~tz. Periphere Faeialislah- mung rechts. Nekrosen fiber dem rechten Joehbein und unter dem linken Ohr.

Fall lO. Mutter 25Jah re alt. I-para. Adipositas. I . H . H . L . Kind 4310g, 56 cm, Zange. Die Entwicklung der reehten Schulter gelingt nut sehr schwer. Hautschiirfung der reehten Wange. Facialisparese links. Nekross in der rechten Wange, am linken Kieferwinkel, unter dem Kinn und am inneren Rand der rcchten Scapula. Die Nekrose in der reehten Wange erweieht und wird punktiert. Es

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entleer~ sich 51ige Flfissigkeit, in weleher kein Cholesterin nachgewiesen werden kann. An dieser Stelle bildet sich sparer eine eingezogene Narbe.

.Fall 11. Mutter 32 Jahre alt. I-para. I .H.H.L. Kind 3760 g, 52 cm. H/i- morrhagische Diathese. ~Pri~hzeitiger Blasensprung. Geburtsdauer 2 Tage 20 Stun- den. Vagina sehr eng und unelastisch. Das Kind erhalt Kardiazol und Lobelln. Nekrosen am lhnken Oberarm und neben der reeh~en :Brustwarze. (Injektion~s~el~e.)

Fall 12. Mutter 34 Jahre alt. V-para. II. H.H.L. Kind 3980 g, 54 vm. Apnoisch, wiederbelebt. Lues congenita. Nekrose an der Aul]en~ei~e des reehten Oberarms, die sieh spater narbenartig einzieht.

Fall 13. Mutter 45 Jahre alt. VII-para, I. SteiB-FuBlage. Kind 4150 g, 54 era. Sehwlerigkeiten bei der Arml6sung. Querfraktur des linken Itumerus in Sehaftmitte; s.F.N, fiber der Frakturstelle.

Fall 14. Mutter 38 Jahre alt. VI-para. L H.H.L. Kind 4100 g, 50 era. Nach spontaner Geburt des Kopfes macht der Durch~ritt tier Schulter erhebliche Schwierigkei~en. Kind zunehmend blauasphyktisch. Daher Kri~teller nnd Ent- wicklung der Sehulter unter starkem Z~g am Schiidel. Plexusl/~hmung rechts und s.F.N, unter dem rechten Unterkieferast, an der reehten Schulter, am hinteren Rand der rechten Axi]la.

Fall 15 Aus der Baseler Kinderklinik. Ieh vcrdanke Prof. Wieland folgende Angaben: ffunge, sehr dieke I-para. II. Stei~la.ge. 21 Stunden PreBwehen. Ex- traktion in Chloroformnarkoae. Wegen der GrOfie des Kindes sehr schwierig. Kind 4560 g. Nekrosen an der AuBenseite beider Oberarme, Obersehenkel, am Rticken und Ges/~B. Radiographie im Alter yon 4 Woehen zeigt Kalkablagerungen an der AuBenseite beider Untcrsehenkel, die sieh im Begiml des 4. Monats ver- starkten und jetszt noeh auf die Obersehenkel erstreekten. Mi$ 7x/~ Monaten aber war weder dureh die Palpation noch dureh die ROntgenkontrolle etwas Krank- haftes mehr in der Hant nachwe/sbar.

Die Beobach tung yon Wieland scheint mir deshalb besonders wert- yell, well sieh dieselben ausgedehnten Verka lkungen vor fanden wie in dem yon Fischl mitgetef l ten Fall , u n d weft bier im Gegensatz zu diesem u n d m~nchen anderen (z. B. Gray) eine genaue Geburtsgesehichte vor- liegt, die fiber die t r aumat i sche E n t s t e h u n g ke inen Zweifel fibrig 1/~Bt 1. Auch bei den anderen hier mi tge te i l ten F~llen aus der Z0.rcher ~'rauen- k l in ik f inden sich stets Angaben fiber Geburtserschwerungen. So muBten z. B. 6real die K i n d e r wiederbelebt werden, 4real hande l te es sieh u m tagelang dauernde Gebur ten . Als unmi t t e lba re Geburtsfolgen werden ferner lCr/~mpfe, Plexus- oder Faeia l i s l~hmungen, Zangendruck , Frak- t~ren des H u m e r u s oder der Clavienla und H ~ m a t o m des Sternoeleido- mas to ideus angegeben. 3real entwickel~en sich s.F.N, an In jek t ions - stellen. Demnach ebenfalls im Ansehlul] an ein Trauma. Es ist viel- ieieht ke in Zufall, dab sie sieh d icht neben u n d an der Innense i t e der M a m m a befanden, d . h . dem Fet tgewebe, das bei Erwachsenen der h/~ufigste Sitz yon subeu t anen Fe t tgewebsnekrosen ist.

1 Hierher geh6rt auch ein jfingst yon Swanson, Forster und Job aIs Calcinosis circumscripta gedeuteter Fall. Das Kind zeigte Verh/~rtungen am Ges/iB und den Oberschenkeln und Hiiften und ein analoges Radiogramm wie bei den in Rede stehenden F/s Mit 8 Monaten waren die Ka]keinlagerungen versehwunden.

~ber subcutane Fettgewebsnekrosen beim Neugeborenen. 699

Warum kommt es nun bei so vielen anderen schweren Geburten nieht zu s.F.N. ? Und warum werden sie auch bei leichten gesehen ~. Ist dazu die Annahme einer ,,schweren St6rung im Getriebe des Ge- samtstoffwechsels" (Fischl) erforderlieh ? Meines Eraehtens ebensowenig wie daffir, dab Hirnblutungen und andere Geburtsverletzungen nicht immer bei schweren und auch bei leiehten Geburten sich einstellen k6nnen. So sahen wir z .B. vor kurzem bei einem 4000 g schweren, spontan in H.H.L. geborenen M~dehen eine Clavicularfraktur. Auch der Hypothese, dal3 trophoneurotische Ursaehen (L. 2~. Meyer) im Spiele sind, fehlt bis jetzt jede tragbare Unterlage. Die symmetrisehe Anordnung der s.F.N, ist daffir verwertet worden. Allein sie ist durch- aus nicht regelmaBig anzutreffen. In den obenangefiihrten Fallen bildete sie sogar die Ausnahme. Und dasselbe gilt ffir die Hypothyreose der Mutter. Dagegen spielt sieher die Dieke des Fettpolsters eine Rolle. Hat ten doch yon den yon uns beobachteten 33 F/~llen 24 ein Geburts- gewicht fiber 3500 g und 13 fiber 4000 g gehabt.

Im AnschluB an die Demonstration der R6ntgenbilder des oben- erwahnten Basler Falles hat Hottinger noch die Frage aufgeworfen, ob derartige Falle nieht das Bindeglied zw~schen der s.F.N, der Neugebore- nen und der meist im spateren Kindesalter auftretenden Cateinosis universalis darstellen. Es w/irde sich dann nicht um eine mechanische Genese handeln, sondern um eine angeborene Systemerkrankung. Er stfitzt sich dabei auf die 2~khnlichkeit der R6ntgenbflder. Dariiber hinaus bestehen abet in die Augen fallende Unterschiede. Die beiden Krank- heiten stimmen weder im mikroskopischen Bflde i~berein noch in der Lokalisation. Bei der s.F.N, sitzen die Herde nut im subcutanen Fett- gewebe, bei der Calcinosis aul]erdem in den Fascien, den sehnigen An- satzen der Muskeln und in den Muskelseheiden. Die Caleinosis verlauft mit Fieber, Gelenksehwellungen, Sehmerzen, d. h. mit Symptomen, die der s.F.N, abgehen. Dazu kommt noch, dab der Ausgang in Verkalkung bei der s.F.N, ein ganz seltenes Ereignis darstellt, und dab zudem die Kalkherde sieh ira Laufe des ersten Jahres zuriiekbilden, so dab in der

T a t nieht einzusehen ist, w o u n d wann ein 13bergang der einen Krank- heir in die andere stattf inden soll.

Wenn wir nun an der traumatisehen Entstehung der s.F.N, der Neugeborenen mi t der Mehrzahl der Autoren festhalten mfissen, so weisen andererseits die Befunde, welche Fischl beim FettsMerem er- hoben hat, darauf hin, dab s.F.N, auch ohne ein Trauma beim Saug- ling sich einstellen kSnnen. Er konnte in drei yon ihm untersuchten Fallen Nekrose des Subcutanfettes nachweisen, die in einem derselben mit Kalkeinlagerungen kombiniert war und bei zweien mit interstitieller Entzfindung einherging. Die Beschreibung, welche Luithlen vom Fett- sklerem gegeben hat, berichtet yon derartigen Veranderungen allerdings

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nichts. Er konnte keine charakteristischen Befunde erheben, weder im Fett- noch im Bindegewebe. DaB das Fettgewebe reichlieh fettsaure Krystalle enthalten kann, ist fibrigens nieht yon ihm, wie Fi.schl irrtiim- lich schreibt, sondern yon Langer und Kn6p/elmacher beobachtet women. Wie Fischl, so hat auch Gray in einem Fall yon Sklerem eine schwaehe zellige Infiltration in den Trabeeulae gefunden. Im /ibrigen differierten die Schnitte aber nur wenig vom normalen Fett . Von Rommel wird nach Pr/~paraten yon Di~rck und Oberndor/er als charakteristisch ftir das Sklerem angegeben: hoehgradige Verdiinnung der Epidermis, diffuse Slderose der obeffl~ehlichen Coriumschiehten mit hyaliner Degeneration des Bindegewebes und partielle rundzellige Infiltration der Gef/iBe des Coriums. Der Befund ist demnach keineswegs einheitlich, und es erhebt sich infolgedessen die Frage, ob die l=tundzelleninfiltrate wirklich fiir das Sklerem typisch sind, oder ob sie ~fieh~ vielmehr dutch die Grundlu-ankheit erzeugt wurden. Auch beim SklerSdem, bei dem man, wie auch wir ufis bei zwei am 3. Lebenstag an h~morrhagischer Pneumonie gestorbenen Neugeborenen iiberzeugen komlten, keine zelligen Infiltrate oder Nekrosen im Fettgewebe findet, kann ein sep- tischer, yon den Blutgef/iBen ausgehender Proze] Infiltrationsherde und Blutungen nieht nur im Corium, sondern auch im Fettgewebe her- vorrnfen (Luithlen). Einen ~ihnlichen ]3efund haben wir bei einem an Sepsis, h/imorrhagiseher Diathese und AbsceB der submaxillaren Speicheldriisen gestorbenen, 3 Wochen alten, stark abgemagerten S/~ug- ling erhoben. Die Haut zeigte weder Sklerem, noch Skler6dem, da- gegen 11 Tage vor dem Tode auf der HShe der Lendenwirbel zwei linsen- groi]e und eine etwa 4 cm breite und 21/2 cm hohe Verh~rtungen. ~be r der letzteren r5tete sich die Haut in den folgenden Tagen, w/ihrend die ldeineren blau suffundiert wurden und sich wieder vSllig zurfickbildeten. Bei der Sektion ersehien das Fe t t bier nicht ver~ndert und yon weft]- gelber Farbe, dagegen zeigte die Oberhaut eine kleine Blutkruste. Mikrosk0Piseh fanden sich an mehreren, zum Tell dicht unter dem Corium zum Tell tiefer gelegenen Stellen einzelne ldeine Gruppen yon Fett- zellen, welche in H/imatoxylin-Eosinschnitten riitlichen feinstreifigen Inhal t aufwiesen, w~hrend andere von einer krfimeligen Masse und wieder andere yon kleinen Zellen (Fibroblasten, jungen Fettzellen ?) ausgeffillt waren. Die Interstit ien waren hier teilweise verbreitert und etwas zellreicher. Starke zellreiche Infiltrate fanden sich in dem unter dem Fe t t gelegenen Bindegewebe. l~undzel len und auBerdem Blutextra- vasate trieben hier die Bindegewebsfibrillen auseinander. D i e Blut- gef/~l]e erschienen prall mit Blur gefiillt, aber auch im Fettgewebe und im Corium und im Papillark6rper war der Blutreichtum auffallend. Im Sudanpri~parat war das Fe t t leuchtend rot gefgrbt mit Ansnahme einiger Zellen, welche eine schmutzige F/~rbung aufwiesen. Es hat sich demnach

10bet subcutane Fettgewebsnekrosen beim Neugeborenen. 701

ein i~hnlicher Proze• auf umschr iebenem Gebiet abgespielt , wie in dem yon Luithlen un te r such ten Fal l yon Skler5dem, bei welchem die H a u t in der le tz ten Zeit ebenfalls eine erythematSse RS tung angenommen hat te . Es scheinen auch beim Erwachsenen entzi indl iche Prozesse im s u b c u t a n e n Fet~ s Vers hervorzurufen wie das T r a u m a (P/ei//er, Rothmann). Es entwickeln sich dabei entweder in unregel- m~l~iger Vertei lung oder auch symmetr isch auf Druck schmerzhafte K n o t e n mi t gerSteter H a u t , welche sich ohne oder mi t 1Narbe zuriick-

bi lden. Die t t e rde wurden in der Wangenha u t , hier in grubige Ver- t i e fungen ausgehend, an den Oberarmen, an den Mammae, in der H a u t der Beine, des Bauches u n d des Riickens beobachtet . Mikroskopisch f anden beide Auto ren das entz i indete Fet tgewebe durch Bindegewebs- ziige ause inandergedr ing t , zum Tell auch die einzelnen Fet tze l len durch brei te Zwischenr~ume get rennt . Auch Riesenzellen wurden beobachte t , dagegen wird ein fe rmenta t iver Abbau des Fet tes , wie Fet ts i turekrysta l le oder Kalkherde , n ich t erwi~hnt. Sie fehl ten desgleichen bei dem oben geschi lder ten Fa l l yon umschr iebener En tz f indung u n d Nekrose des Fet tgewebes , sowie bei dem P a t i e n t e n Luithlens.

Literaturvorzeiehnis.

Bernheim.Karrer, Schweiz. med. Wschr. 1922 u. Z. Kinderheilk. 42 (1926). Brinehmann, Zbl. Dermat. 1923. - - de Bruin, 2qederl. Tijdschr. Geneesk. 1929.

- - Cohen, J. amer. reed. Assoc. 1923. - - van Dongern, Zbl. Dermat. 1927. - - Farr, Ann. Surg. 1923. --Fischl, Arch. Kinderheilk. 92 (1931). - -Gray, Arch. of Dermat. 14 (1925). - - Herbert, F., Arch. Dis. Childh. 192~'. - - Hottinger, Schweiz. reed. Wschr. 1933. - - Lee~ne et Montougnet, Ann. d'Anat, path. 1925. - - Leme~, Z. Kinderheilk. 46 (1928). - - Luiser u. PStschke, Dermat. Z. 1931. - - L.uithlen, Zell- gewebsverhirtungen usw. Wien 1902. - - Meyer, L.F., Dtsch. reed. Wschr. 1919. - - P/ei]]er, Dtsch. Arch. klin. Med. 1892. - - Rommel, Handbuch fiir Kinderheilk. 2. Aufl. - - Rothmann, Virchows Arch. 136 (1894). - - Swanson, Forster and Job, Amer. J. Dis. Childr. 45 {1933). - - Unshelm, Mschr. Kinderheilk. 52 (1932).

Ziirich 6, Ha ldenbachs t r . 22.