Le 15 Avril 2011 Faculté de Médecine et de Pharmacie,

Casablanca

Actualités de la Maladie cœliaque

de l’enfant

Hétérogénéité clinique de la maladie cœliaque

MC active

MC Silencieuse

MC latente

Lésions histologiques

Muqueuse normale

Susceptibilité génétique

DR3-DQ2 DR5-DQ2 DR4-DQ8

D ’après A. Ferguson et coll. Gut 1993, 34.

Maladie coeliaque symptomatique 1/500 à 1/2000

Maladie coeliaque silencieuse

1/300 Maladie coeliaque latente

Présentation clinique

Nourrisson Forme floride

Enfant Petite taille ± anorexie trouble comportement inconfort abd

Présentation atypique Monosymptomatique - Anémie ferriprive réfractaire - Constipation… Silencieuse (maladies à HLA identique) - Dermatite herpétiforme - DID - ACJ - Néphropathie à IgA

Particularités cliniques

Particularités cliniques : forme classique

OBSERVATION 1

Abdelwahd. R âgé de 14 mois Admis en 2000 pour : Diarrhée chronique Stagnation pondérale Distension abdominale Fente du panicule adipeux

Biopsie duodénale : atrophie villositaire totale Régime sans gluten : bonne évolution En 2008 épreuve de réintroduction : Disparition des symptômes initiaux Mais apparition d’un syndrome polyuro-polydipsyque + Amaigrissement DID

OBSERVATION 2

Mohamed Amine Né le 20/08/1999 Suivi depuis 2010 pour cassure staturo-pondérale Adressé pour cytolyse hépatique : GOT 5 x NL GPT 2,5 x NL TP normal Gamma GT sérologie hépatites Négatives Échographie : pancréas hétérogène TDM pancréas kystique Reprise de l’interrogatoire : toux chronique + diarrhée

chronique, huileuse et fétide 3-4 selles / j

OBSERVATION 2

Atteinte hépatique + pancréatique et respiratoire : mucoviscidose ?

Elastase effondrée Test de la sueur positif : 94 mmol/l

Diarrhée chronique anticorps antitransglutaminase IgA élevés

Biopsie duodénale muqueuse normale un autre dosage Ac anti TGt négatifs

Atteinte endocrinienne : glycémie élevée à jeun et en post-prandiale DID

OBSERVATION 3

Nourrisson M. Fatim-zahra 17 mois Se présente aux urgences pour un amaigrissement qui

évolue depuis 1 mois suite à une gastroentérite Une échographie abdominale permet la découverte d’une

image en cocarde ASP Insufflation Opacification Persistance de l’image malgré une 2ème l’insufflation le

02/08/12 Exploration chirurgicale Absence d’invagination ADP

OBSERVATION 3

Nourrisson M. Fatim-zahra 17 mois Se présente aux urgences pour un amaigrissement qui

évolue depuis 1 mois suite à une gastroentérite Une échographie abdominale permet la découverte d’une

image en cocarde ASP Insufflation Opacification Persistance de l’image malgré une 2ème l’insufflation le

02/08/12 Exploration chirurgicale Absence d’invagination ADP

OBSERVATION 3

Nourrisson M. Fatim-zahra 17 mois Se présente aux urgences pour un amaigrissement qui

évolue depuis 1 mois suite à une gastroentérite Une échographie abdominale permet la découverte d’une

image en cocarde ASP Insufflation Opacification Persistance de l’image malgré une 2ème l’insufflation le

02/08/12 Exploration chirurgicale Absence d’invagination ADP

OBSERVATION 3

Nourrisson M. Fatim-zahra 17 mois Se présente aux urgences pour un amaigrissement qui

évolue depuis 1 mois suite à une gastroentérite Une échographie abdominale permet la découverte d’une

image en cocarde ASP Insufflation Opacification Persistance de l’image malgré une 2ème l’insufflation le

02/08/12 Exploration chirurgicale Absence d’invagination et d’adénopathies

OBSERVATION 3

Fécolames, constipation Consultation gastroentérologie pédiatrique Reprise de l’interrogatoire : Diarrhée parfois graisseuse Pâleur cutanéomuqeuse Nourrisson apathique Hb à 9,9 hypochrome Cholestérotémie basse à 0,5 g/l Ac antitransglutaminase IgA élevés à 87 UI Biopsie duodénale : atrophie villositaire totale

Bonne évolution sous régime sans gluten

Présentation clinique

Nourrisson Forme floride

Enfant Petite taille ± anorexie trouble comportement inconfort abd

Présentation atypique Monosymptomatique - Anémie ferriprive réfractaire - Constipation… Silencieuse (maladies à HLA identique) - Dermatite herpétiforme - DID - ACJ - Néphropathie à IgA

Particularités cliniques

Particularités cliniques: forme monosymptomatique

Diarrhée chronique ou intermittente Retard statural Retard pondéral Stagnation pondérale Retard pubertaire Aménorrhée Anémie ferriprive Nausée et vomissement

Douleur abdominale chronique Constipation chronique Fatigue Aphtose récurrente Stomatite Dermatite herpétiforme Fracture sur ostéopénie Anomalie du bilan hépatique

Rashid. Pediatrics 2005-754-9 Simmons. J. Ped 2007

Observation 1 : Enfant Rania âgé de 5 ans. Sans antécédents Présente vomissements chroniques depuis l’âge de 2ans Pas de notion d’hématémèse ni troubles associées Poids normal; taille normale Adressée pour fibroscopie avec recherche d’HP Fibroscopie OGD normale Étude histologique HP ++ Trithérapie sans effet Léger ballonnement abdominal sur le profil biopsie

duodénale AVT RSG disparition des vomissements

Observation 2 : Fille Yasmine, 3 ans Consulte pour douleurs abdominales chroniques Poids et taille normaux Bilan usuel (écho, ECBU, parasito) normal Ac antitransglutaminase IgA > 200 Biopsie duodénale AVT Enquête fratrie : sœur, 18 mois, pâle, diarrhée

intermittente, anticorps anti TGt + Biopsie duodénale AVT RSG disparition des symptômes

[4mois-4ans]

> 4ans

Diarrhées chroniques 213 134 Vomissements 107 48 Douleur abdominale 20 20 Constipation 20 7 Ballonnement abdominal 139 73 Trouble de comportement 128 79 Fesses plates 66 22 Membres inférieurs grêles 67 21 Œdèmes généralisés 57 16

Données cliniques : série personnelle (372 cas)

[4mois-4ans] >4ans Retard pondéral en DS: ]-1-2] ]-2-3] ]-3-4] >-4

101 75 25 12

60 48 19 7

Retard statural: ]-1-2] ]-2-3] ]-3-4] nanisme

54 52 18 15

81 73 18 20

Retard pubertaire 0 19 Pâleur 166 109 Manifestations carentielles 132 74

Enfant asymptomatique à risque

DID Trisomie 21 Thyroïdite auto-immune Syndrome de Turner Déficit en IgA Hépatite auto-immune Maladie cœliaque dans la fratrie

JPGN 2012; 54: 136-160

Quelle exploration ?

Ac antitransglutaminase IgA

avec dosage pondéral IgA

si déficit Ac anti TGt IgG

Ac antiendomysium IgA

Ac anti DGP (Diamidated Gluten Peptids)

Typage HLA DQ2 DQ8

Mearin. Gut 1983 Rostom. Evid Rep Technol 2004

Peptides de la gliadine

Peptides toxiques

Sélective déamidation

Transglutaminase

Activation des lymphocytes TCD4 TCR α/ß

Production interféron γ

Sécrétion TNFα (macrophages) Effet cytotoxique sur les entérocytes

Liaison Hétérodimères DQ2 DQ8

Lamina propria

Test Ac anti-TGt au doigt

Test Ac anti-TGt au doigt

Quelle exploration ? Ac antitransglutaminase IgA avec dosage pondéral IgA si déficit Ac anti TGt IgG Ac antiendomysium IgA Ac anti DGP (Diamidated Gluten Peptids) Typage HLA DQ2 DQ8 Etude histologique de la muqueuse par biopsie

perendoscopique D2, D3 et bulbe ++ Classification Marsh Lymphocytes intra-épithéliaux Immunohistochimie récepteur N/B TCR

Dickson. J. Clin. Pathol. 2006

Aspect normal Atrophie totale

Attitude pratique personnelle

1970 1990 2000 2012

3 biopsies Critères ESPHGEN

Anticorps antigliadine

Anticorps Anti transglutaminase

Tableau clinique suggestif de maladie coeliaque

Ac anti TGt IgA Positifs Négatifs

Biopsie duodénale

Atrophie totale

RSG

1 an

Ac anti TGt IgA

Dosage pondéral des IgA

Normal Déficit

Tableau peu évident

Tableau typique

Ac anti TGt IgG

Surveillance Biopsie

Normale AVT

Pas de MC

+

-

JPGN 2012; 54: 136-160

Tableau clinique suggestif de maladie coeliaque

Ac anti TGt IgA et IgA Positive Négatifs

Transfer à un gastro péd

si Ac > 10 N

EMA + typage HLA

Positifs

MC+

RSG

Envisager à autres possibilités si déficit IgA < 2ans

Pas de MC

Biopsie

Marsh 0-1 EMA+ HLA-

Faux - HLA

Biopsie

EMA- HLA-

Faux + TGt

EMA HLA +

si Ac < 10 N

Marsh 2-3

RSG

Faux + TGt Faux – biopsie Potentielle MC

Surveillance, refaire, exploration

JPGN 2012; 54: 136-160

Sujets asymptomatiques à risque

Typage HLA

HLA + DQ2 DQ8 HLA négative

TGt + IgA

Pas de MC

Négatifs Pas de MC

Faux (-) Déficit en IgA

faible quantité gluten Immuno-suppresseurs

Anti TGt >3N

Ac anti TGt < 3N

EMA Biopsie

Marsh 2-3

Positif Négatif

- Faux (+) transitoire - A contrôler

Marsh 0-1

MC

RSG

Faux (+) sérologie Faux (-) biopsie Mc potentielle

La réintroduction du gluten, est elle toujours de mise?

Epreuve de réintroduction, challenge régime libre Jamais avant 5 ans et à l’approche de la puberté Indications : doute sur le diagnostic initial : - Sérologie négative et histologie positive, - Sérologie positive et histologie non concluante - Régime intempestif Modalités : Après réintroduction si enfant asymptomatique attendre

8mois à 12 mois pour faire biopsie moyennant une sérologie

Parfois rechute histologique > 2 ans

Cas particulier

Faut-il laisser au régime libre les adolescents asymptomatique gardant

une atrophie et ayant atteint une croissance et une puberté normales ?