UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE …livros01.livrosgratis.com.br/cp114699.pdf · de um questionário, seguindo um estudo analítico, observacional, tipo corte- transversal,

0

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Medicina Fetal

ALBERTO FEGURI

DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL: ESTADO ATUAL DA

PREVENÇÃO

CUIABÁ 2009

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

1

ALBERTO FEGURI

DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL: ESTADO ATUAL DA PREVENÇÃO

Dissertação apresentada à banca examinadora da Universidade Federal Mato Grosso, como requisito para obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde. Orientador Prof. Dr Anselmo Verlangieri Carmo e Co-orientador Prof. Dr Nicandro Figueiredo.

CUIABÁ 2009

2

DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL ESTADO ATUAL DA

PREVENÇÃO

Por ALBERTO FEGURI

Trabalho de Dissertação como requisito para a obtenção do grau de Mestre em

Ciências da Saúde, tendo sido julgado pela Banca Examinadora formada pelos

professores: Prof Dr Anselmo Verlangieri Carmo, Prof Dr Hélio Borba Moratelli, Prof

Dr Rodrigo Ruano, Prof Dr Aristides Massao Nachi

BANCA EXAMINADORA DA DISSERTAÇÃO

_____________________________________________________________ Presidente: Prof Dr Anselmo Verlangieri Carmo – Orientador

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

____________________________________________________________ Membro: Prof Dr Hélio Borba Moratelli

Doutor UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

____________________________________________________________ Membro: Prof Dr Rodrigo Ruano

Doutor UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

____________________________________________________________ Membro: Prof Dr Aristides Massao Nachi (suplente)

Doutor UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

3

DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE

Através deste instrumento, isento meu Orientador e a Banca Examinadora de

qualquer responsabilidade sobre o aporte ideológico conferido ao presente trabalho.

________________________________________ ALBERTO FEGURI

4

FICHA CATALOGRÁFICA

F295d Feguri, Alberto Defeitos de fechamento do tubo neural: estado

atual da prevenção / Alberto Feguri. – 2009.

80p. : il. ; color. ; 30 cm. Dissertação (mestrado) –

Universidade Federal de Mato Grosso, Faculdade de Ciências Médicas, Pós-

Graduação em Ciências da Saúde, 2009.

“Orientador: Prof. Dr. Anselmo Verlangieri Carmo”. “Co-orientador: Prof. Dr. Nicandro Figueiredo”. 1. Tubo neural – Defeito de fechamento. 2. Tubo neural – Malformação – Prevenção. 3. Malformações congênitas – Patologia – Medicina fetal. 4. Mielomeningocele. 5. Espinha bífida. I. Título.

CDU – 616-053.31 Ficha elaborada por: Rosângela Aparecida

Vicente Söhn – CRB-1/931

5

Dedicatória

Dedico meu mestrado à minha família pelo apoio a todos os meus desafios: a

minha esposa, Dalva, a meus filhos Rita, Sérgio, Samia e Michelle, a meus netos,

Maria Olívia, Nicolas, Caio Mário, Thomas e Raul, aos meus genros, Nicandro e

Túlio Cesar, minha nora Denise.

A meus pais Neif Feguri (in memoriam) e minha mãe Orestina de Camargo

Feguri (in memoriam)

Dedicatória Especial

Ao professor, mestre e doutor Nicandro Figueiredo pelo incentivo, paciência e

co-orientação desta Dissertação.

6

Agradecimentos

Ao professor, amigo e orientador Professor Doutor Anselmo V. Carmo.

Ao Professor Doutor Nicandro de Figueiredo, co-orientador deste trabalho.

Aos professores da pós-graduação:

Professor Doutor Anselmo V. Carmo

Professor Doutor Cor Jésus F. Fontes

Professor e Vice-Reitor Doutor Francisco J. Dutra Souto

Professor Doutor José Aguilar do Nascimento

Professora Doutora Márcia Fumi Mizoi

Professor Doutor Mariano Martinez Espinosa

Professor Doutor Sebastião Medeiros

A Associação da Espinha Bífida de Mato Grosso (AEB-MT), representada

pela Sra. Maria Dalva Albert Maehler.

A todos os colegas de pós-graduação, em especial à Naira Domingues Sé,

Suellen e Bruno Régis Silveira, Rita de Cassia Feguri Figueiredo, pelas horas de

estudo e pesquisa realizados com os mesmos e que foram fundamentais durante os

estudos das disciplinas ministradas e conclusão deste mestrado.

Ao Dr Douglas Gonsales, residente da neurocirurgia do Hospital Geral

Universitário (HGU), pelo auxílio na redação do artigo.

Aos Professores John Hall e Thomaz Azevedo, pela revisão do texto em

inglês.

Ao Doutor Luiz Augusto Casulari, professor da Pós-graduação da

Universidade de Brasília.

Ao meu amigo e Supervisor da Anatomia da UFMT, Professor Doutor Hélio

Moratelli.

Ao ex-Diretor da Faculdade de Ciências Médicas, Professor Doutor Domingos

Tabajara, e ao atual Diretor, Professor Doutor Antonio Amorim.

Ao Coordenador da Pós-Graduação, Professor Doutor Cor Jesus F. Fontes.

7

RESUMO

Objetivos. Analisar as principais características dos pacientes com defeitos de fechamento do tubo neural DFTN cadastrados na Associação da Espinha Bífida de Mato Grosso (AEB-MT) e avaliar o grau de conhecimento da malformação e forma correta de prevenção dos DFTN pelos médicos, acadêmicas da área de saúde e pelas mulheres em idade reprodutiva. Métodos. Neste estudo, descreve-se as principais características dos pacientes com mielomeningocele (MMC) cadastrados na AEB-MT. Investiga-se também, através de de um questionário, seguindo um estudo analítico, observacional, tipo corte-transversal, o conhecimento da prevenção do DFTN por médicos e mulheres em idade reprodutiva da população em geral, estratificadas segundo o grau de escolaridade. Resultados. A AEB-MT cadastrou 125 portadores de espinha bífida, a maioria dos casos de MMC lombossacral. O grau de conhecimento dos DFTN e a sua forma de prevenção foram avaliados através de questionários aplicados para os médicos e mulheres em idade reprodutiva. Foram aplicados 318 questionários, sendo 56 para os médicos, e 262 para as mulheres em idade reprodutiva. Entre os médicos entrevistados sobre o conhecimento da prevenção do DFTN, 28 (50%) responderam que fazem orientação enfática quanto a sua prevenção, 44 (79%) indicam às suas pacientes o ácido fólico, mas apenas 16 (28,57%) o fazem no período correto. No grupo com mulheres em idade reprodutiva, apenas 29 (11,06%) tinham sido orientadas corretamente. No grupo com médicos, apenas 3 (5,35%) responderam que não indicam nenhuma forma de prevenção, enquanto no grupo das mulheres, 185 (70,61%) referiram não fazer qualquer prevenção para DFTN. Conclusão. Os dados deste trabalho mostraram que a prevenção do DFTN não está sendo realizada de forma satisfatória nem pelos médicos e nem pelas mulheres em idade reprodutiva. Palavras-chave: Defeito de fechamento do tubo neural, mielomeningocele, prevenção, ácido fólico.

8

ABSTRACT

Objetives. To analyze the main characteristics of patients with myelomeningocele registered with the Espina Bifida Association of Mato Grosso (EBA-MT) and assess the knowledge of the malformation and the correct way to prevent the neural tube defects (NTD) by doctors and for women of childbearing age. Methods. In this study, it was performed the analysis of patients with myelomeningocele (MMC) registered in the EBA-MT, and the assessment through questionnaires, in an analytical study, observational, cross-section type of knowledge of prevention of NTD physicians and women of reproductive age in the general population. Results. The EBA-MT has 125 patients with spina bifida, most cases of lombossacral MMC. Knowledge of NTD and its prevention were assessed through questionnaires applied to medical doctors and women of reproductive age. The 318 questionnaires were applied with 56 doctors and 262 for women of reproductive age. Among the doctors interviewed about their knowledge of prevention of NTD, 28 (50%) responded that make an emphatic guidance on its prevention, 44 (79%) indicate their patients folic acid, but only 16 (28.57%) are in the correct period. In the group with women of reproductive age, only 29 (11.06%) were correctly oriented. In the group with doctors, only 3 (5.35%) answered that they do not indicate any form of prevention, while the group of women, 185 (70.61%) said not to do any prevention of NTD. Conclusion. Data from this study showed that the prevention of NTD is not performed satisfactorily either by doctors or by women of reproductive age. Keywords: Neural tube defects, myelomeningocele, prevention, folic acid.

9

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Distribuição por faixa etária e por gênero dos portadores de

espinha bífida cadastrados na AEB-MT...........................................................

50

Tabela 2. O tipo de prevenção indicada segundo Estratos, Médicos e

População.........................................................................................................

58

Tabela 3. Proporção de respostas corretas quanto ao uso adequado do

ácido fólico para a prevenção da DFTN...........................................................

59

10

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Porcentagem dos grupos entrevistados por faixas etárias......... 52

Gráfico 2. Porcentagem dos grupos de convênios médicos........................... 52

Gráfico 3. Porcentagens sobre o conhecimento da malformação segundo

os Estratos, Médicos e População...................................................................

53

Gráfico 4: Porcentagens do hábito de ir ao ginecologista por Estratos.......... 54

Gráfico 5: Porcentagens do hábito de ir ao ginecologista pelo local da

entrevista..........................................................................................................

55

Gráfico 6: Porcentagens de orientação sobre a malformação por Estratos,

Médicos e População.......................................................................................

56

Gráfico 7: Porcentagens de orientação sobre a malformação por local de

entrevista..........................................................................................................

57

Gráfico 8: Porcentagens do tipo de prevenção por Total dos Estratos,

Médicos e População (em geral).....................................................................

58

Gráfico 9: Quantidade de como gostariam de receber orientação por

Estrato, Médico e População...........................................................................

59

11

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Mielomeningocele em um feto no segundo trimestre.

23

Figura 2. Ultra-sonografia tridimensional demonstrando feto anencefálico com fenda labiopalatina mediana.................................................

24

Figura 3. Encefalocele na região occipital a ultra-sonografia bidimensional e tridimensional ................................................................

25

Figura 4. Ressonância magnética de gestante de 25 semanas, mostrando a mielomeningocele lombar e hidrocefalia no feto......................................................

26

Figura 5. Mielomeningocele toracolombar em RN............................................

27

Figura 6. Espinha bífida oculta com complicação intra-espinhal, caracterizado pela alteração cutânea em linha média de região lombar posterior, em criança de dois anos de idade.....................................................

28

Figura 7. Ressonância magnética em corte sagital (T2) do caso anterior, mostrando a espinha bífida oculta com a sua complicação intra-espinhal, caracterizado pela medula presa e o cone medular baixo, ao nível vertebral de L4-5...............................................................................................................

28

Figura 8. Ressonância magnética em corte sagital (T2) de um caso de medula presa e seringomielia, caracterizado pela medula presa e o cone medular baixo, ao nível vertebral de L4-5..........................................................

29

Figura 9. Encefalocele occipital.........................................................................

29

Figura 10. Anencefalia e malformações associadas em RN.............................

30

Figura 11. Mielomeningocele lombar em RN antes do início da cirurgia.......... 32

Figura 12. Mielomeningocele lombar em RN durante a cirurgia, expondo as meninges e tecido neural malformado...............................................................

32

Figura 13. Mielomeningocele lombar em RN durante a cirurgia, fechando os planos.................................................................................................................

33

Figura 14. Mielomeningocele lombar em RN durante a cirurgia, após o fechamento dos tecidos.....................................................................................

33

12

LISTA DE ABREVIATURAS

AEB-MT: Associação da Espinha Bífida de Mato Grosso

ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CDC: Center for disease control

DFTN: defeito de fechamento do tubo neural

DVP: derivação ventrículo-peritoneal

ECLAMC: Estudo Latino-Americano de Malformações Congênitas

FBPs: “folate binding protein”

m: quantidade de respostas certas da amostra

MMC: mielomeningocele

n: tamanho da amostra

p: proporção de respostas corretas da amostra

PSF: programa de saúde da família

RM: ressonância magnética

RN: recém-nascido

SN: sistema nervoso

TCC: tomografia computadorizada de crânio

13

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ..........................................................................................................15 1. REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................17 1.1 FORMAÇÃO DO TUBO NEURAL.......................................................................17 1.2 ETIOPATOGENIA, EPIDEMIOLOGIA E PREVENÇÃO DOS DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL (DFTN)............................................................17 1.3 DIAGNÓSTICO ULTRA-SONOGRÁFICO PRÉ-NATAL.................................21 1.3.1. Espinha bífida..................................................................................................21 1.3.2 Anencefalia.......................................................................................................24 1.3.3 Encefalocele.....................................................................................................24 1.4 AVALIAÇÃO INICIAL DO RECÉM-NASCIDO COM MIELOMENINGOCELE 26 1.5 TRATAMENTO INICIAL DA MIELOMENINGOCELE E MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS...........................................................................................................30 1.6 ÁCIDO FÓLICO...................................................................................................33 1.7 NORMATIZAÇÃO E USO DO ÁCIDO FÓLICO NO BRASIL..........................38 1.7.1 Resolução da ANVISA................................................................................38 1.7.2 Fortificação efetiva do ácido fólico nas farinhas no Brasil ................................39 2. OBJETIVOS ..........................................................................................................41 2.1 GERAL ................................................................................................................41 2.2 ESPECÍFICO.......................................................................................................41 3. MÉTODOS ............................................................................................................42 3.1 POPULAÇÃO ESTUDADA..................................................................................42 3.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA - TEORIA DA AMOSTRAGEM....................................43 3.3 PLANO AMOSTRAL, PONDERAÇÃO E ÁREA FÍSICA, INTERVALO DE CONFIANÇA E A MARGEM DE ERRO ....................................................................44 3.4 SISTEMA INTERNO DE CONTROLE, ANÁLISE E COLETA DE DADOS .........45 3.5 QUESTIONÁRIO APLICADO .........................................................................45 3.6 OBSERVAÇÕES EM RELAÇÃO AOS QUESTIONÁRIOS .................................45 Casos a serem observados.......................................................................................47 3.7 LISTA DE VARIÁVEIS E QUESTIONÁRIO.........................................................48 4. RESULTADOS......................................................................................................50 4.1 DADOS DEMOGRÁFICOS DOS PORTADORES DE ESPINHA BÍFIDA DA AEB-MT.....................................................................................................................50 4.2 DADOS COLETADOS NAS ENTREVISTAS COM ACADÊMICOS DA ÁREA DE SAÚDE, MÉDICOS E MULHERES EM IDADE REPRODUTIVA..............................51 5. DISCUSSÃO .........................................................................................................60 CONCLUSÃO............................................................................................................64 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................65 NORMAS ADOTADAS..............................................................................................72

14

ANEXO A - QUESTIONÁRIOS APLICADOS NAS ENTREVISTAS..........................74 ANEXO B - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PORTADORES DE MMC DA AEB–MT .............................................................................................................................77

15

INTRODUÇÃO

A mielomeningocele (MMC) é um dos principais defeitos de fechamento do

tubo neural (DFTN), e costuma provocar sequelas graves ao recém-nascido (RN),

além de um custo sócio-econômico relevante (LEMIRE; SHEPARD; ALVORD, 1965;

LEMIRE; LOESER; LEECH, et al., 1975; URUI; OI, 1995; SHAFFREY; CHENELLE;

ABEL et al, 2005). A MMC frequentemente provoca diversas seqüelas neurológicas

aos seus portadores, tais como: paralisia e anestesia dos membros inferiores,

bexiga e intestino neurogênico, distúrbio da função sexual, entre outras. A MMC está

muitas vezes associada à hidrocefalia e malformação de Arnold Chiari do tipo II, com

suas possíveis complicações (McLONE, 1983; McLONE; DIAS, KAPLAN, 1985;

McLONE, 1986; CHARNEY; BRUCE, 1986; SHURTLEFF; LEMIRE, 1995).

A mielomeningocele, também conhecida por espina ou espinha bífida, é uma

das malformações significativas mais comuns do sistema nervoso central. Desta

forma, o DFTN ocorre na fase inicial da formação do embrião, frequentemente por

volta da terceira semana de desenvolvimento, antes mesmo da mulher ter

conhecimento de estar gestante (MOORE; PERSAUD, 1998; FRENCH, 1990).

Na mielomeningocele, o sistema nervoso está exposto, onde esta porção

exposta representa a porção do tubo neural que não se fechou durante o

desenvolvimento do embrião. Nesta malformação, geralmente há comprometimento

significativo da função neurológica abaixo do nível da lesão (McLONE, 1983;

McLONE, DIAS; KAPLAN, 1985; McLONE, 1986; CHARNEY; BRUCE, 1986).

Nos DFTN, os defeitos podem envolver as vértebras, os tecidos profundos, os

tecidos superficiais, o sistema nervoso e as meninges (FRENCH, 1990; HAHN,

1995).

A meningocele é menos frequente que a MMC, e caracteriza-se por uma

lesão recoberta por pele e meninge, formando um cisto contendo líquido

cerebrospinal (líquor). Geralmente, a medula espinhal e suas raízes neurais são

normais e encontram-se livres no interior do saco herniado, e assim, não há um

déficit neurológico associado (SHURTLEFF, LEMIRE, 1995).

A espinha bífida oculta é o DFTN menos grave, caracterizado pelo não

fechamento dos elementos vertebrais posteriores, principalmente na região mais

caudal da coluna vertebral, acometendo principalmente as lâminas de L5, S1 e S2.

16

Saluja (1988), do Departamento de Anatomia da Universidade de Aberdeen, na

Escócia, estudou a incidência de espinha bífida oculta em 112 esqueletos de adultos

armazenados numa igreja e em 140 exames de raios-X arquivados num hospital em

Londres. Neste trabalho, detectou-se uma prevalência da espinha bífida oculta em

15,2 %.

Existe ainda uma forma incomum de DFTN, que é o disrafismo espinhal

oculto com lesão intraespinhal. Nesta malformação, ocorre uma forma intermediária

do defeito de fechamento, onde o tubo neural fica conectado aos tecidos mais

superficiais malformados, levando à medula presa e suas consequências, tais como:

deficiência neurológica gradual por estiramento da medula espinhal, seringomielia,

escoliose, dentre outras, além de lipomeningocele intraespinhal. Freqüentemente

existe algum tipo de estigma cutâneo, com alteração visível na pele e subcutâneo

desde o nascimento, que indica a existência desta malformação, tais como: lipoma,

pequenas cavidades ou orifícios na pele (“dimple”), hemangiomas, hipertricose,

dentre outras (SUTTON; CHARNEY; BRUCE, 1986; SHURTLEFF; LEMIRE, 1995).

A prevenção da MMC pode ser obtida de uma forma muito eficaz através de

um melhor aporte alimentar para a população, especialmente com dietas ricas em

folato, e com a suplementação profilática do ácido fólico para as mulheres em idade

reprodutiva ou que planejam uma gestação, três meses antes da concepção

(ELWOOD; NEVIN, 1973; MILUNSKY; JICK; JICK, 1989; MEDICAL RESEARCH

COUNCIL VITAMIN STUDY RESEARCH, 1991; CENTER FOR DISEASE

CONTROL, 1992).

Nesta Dissertação, foi utilizado o resultado de um levantamento

epidemiológico dos pacientes portadores de mielomeningocele cadastrados na AEB-

MT (FIGUEIREDO, et al., 2006), e foram aplicados questionários para avaliar as

medidas de prevenção e o conhecimento da DFTN pelos médicos ginecologistas e

do programa de saúde da família (PSF), acadêmicas da área de saúde e mulheres

em idade reprodutiva.

17

1. REVISÃO DA LITERATURA

1.1 FORMAÇÃO DO TUBO NEURAL

A mielomeningocele (MMC) é o defeito congênito significativo mais freqüente

que envolve a coluna vertebral e a medula espinhal. A condição é caracterizada por

herniação da medula espinhal malformada, através do defeito de fechamento do

canal vertebral e tecidos adjacentes (McLONE, 1983; McLONE; DIAS; KAPLAN,

1985; McLONE, 1986).

Esta anomalia geralmente resulta em comprometimento da função da medula

espinhal, dependendo do nível da lesão. A MMC pertence ao grupo dos defeitos de

fechamento do tubo neural (DFTN), como as diversas formas de espinha,

anencefalia, encefalocele e crânioraquiesquise (SUTTON; CHARNEY; BRUCE,

1986; SHURTLEFF; LEMIRE, 1995).

Aos 18 dias de desenvolvimento, aproximadamente, o embrião é como um

disco oval achatado, com todas as três camadas germinativas presentes. Uma

depressão longitudinal, a prega neural, surge na placa neural. Aos 22 dias, as

bordas laterais das pregas neurais se fundem dorsalmente, dando início ao processo

de formação do tubo neural. Este processo começa na região dorsal mediana, e se

estende no sentido cranial e caudal. As últimas partes do tubo a se fecharem são: a

rostral, neuroporo cranial, aos 24 dias; e a caudal, neuroporo caudal, aos 28 dias

(MOORE; PERSAUD, 1998; URUI, 1995; SHAFFREY; CHENELLE; ABEL et al.,

2005).

Assim, ao final do primeiro mês, o processo de fechamento do tubo neural já

se completou. O fechamento das meninges e dos elementos ósseos posteriores

ocorre logo depois do fechamento do neuroporo caudal (MOORE; PERSAUD, 1998;

URUI, 1995; SHAFFREY; CHENELLE; ABEL et al., 2005).

1.2 ETIOPATOGENIA, EPIDEMIOLOGIA E PREVENÇÃO DOS DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL (DFTN)

A etiologia dos defeitos de fechamento do tubo neural (DFTN) ainda é

desconhecida, mas existem evidências de que ocorram influências ambientais e

genéticas multi-fatoriais. Inúmeros experimentos em animais foram descritos e

18

verificadas a ocorrência espontânea e de causa genética desta malformação

(LEMIRE, 1995; SCHORAH, SMITHELLS, 1991).

Alguns teratógenos foram detectados, tais como: valproato, carbamazepina,

alcoolismo materno, salicilato e vitamina A (LAURENCE, CARTER, DAVID, 1968;

SHURTLEFF, LEMIRE, 1995; SCHORAH, SMITHELLS, 1991).

Um número muito pequeno de DFTN tem uma base puramente genética,

como a encefalocele na síndrome de Meckel Gruber, uma desordem autossômica

recessiva (SCHORAH, SMITHELLS, 1991).

A incidência de DFTN é maior em caucasianos, crianças com história familiar

de mielomeningocele e em populações de menor nível sócio-enconômico

(LAURENCE, CARTER, DAVID, 1968; ELWOOD, NEVIN, 1973; SHURTLEFF,

LEMIRE, 1995).

O folato vem sendo estudado há muitos anos como um possível fator na

prevenção de malformações congênitas, em especial do tubo neural (HIBBARD,

SMITHELLS, 1965).

O ácido fólico como um fator envolvido na prevenção do DFTN foi

demonstrado pela primeira vez no trabalho de SMITHELLS, SHEPPARD E

SCHORAH (1976). Neste estudo, eles dosaram o ácido fólico sérico em gestantes

durante o primeiro trimestre da gestação, e observaram que aquelas mulheres que

tiveram filhos com DFTN, apresentavam nível sérico significativamente menor de

ácido fólico nas hemácias do que as do grupo controle (SMITHELLS; SHEPPARD;

SCHORAH, 1976).

Este resultado levou os autores SMITHELLS et al. e LAURENCE et al., em

1981, a realizarem estudos clínicos experimentais sobre a prevenção do DFTN.

Smithells et al. usaram um composto com folato e vitamina C, enquanto Laurence et

al.utilizaram apenas o ácido fólico em dose mais elevada. Embora os estudos

tenham mostrado um efeito protetor do folato em relação à DFTN, ambos foram

criticados por deficiências metodológicas (SCHORAH et al., 1981; MILLER et al.,

1981).

A controvérsia foi definitivamente sanada no estudo randomizado e

multicêntrico do “Medical Research Council Vitamin Study”, em 1991. Neste trabalho,

foi demonstrada uma redução de 72% na ocorrência de DFTN com o uso de 4 mg

de ácido fólico em 1.817 gestantes que tiveram filho (s) com DFTN. Este estudo

19

evidencia claramente a importância da suplementação periconcepcional com folato

para mulheres que tiveram uma gestação com criança afetada por DFTN e àquelas

sem qualquer caso de DFTN em gestações anteriores ou história familiar (MEDICAL

RESEARCH COUNCIL VITAMIN STUDY, 1991).

O segundo estudo clínico experimental foi o de Czeizel e Dudas (1992),

conduzido na Hungria, onde eles avaliaram a eficácia do uso do folato em mulheres

sem história de gestação prévia e filho portador de DFTN. Neste trabalho, foi

demonstrado também um forte efeito protetor nestas mulheres que usaram o folato

(CZEIZEL; DUDAS, 1992).

O risco de uma primeira ocorrência de DFTN reduziu dramaticamente com a

suplementação periconcepcional de ácido fólico (0,4 mg ao dia), ou seja, usá-lo três

meses antes da concepção e durante o primeiro trimestre de gestação, segundo

conclusão do “Expert Advisory Group”, no Reino Unido, em 1992 (EXPERT

ADVISORY GROUP, 1992).

Historicamente, a incidência era consideravelmente alta nas Ilhas Britânicas

(8,7/1.000 em Belfast em 1973 - Irlanda do Norte), mas nesta, e em outras regiões

do mundo, houve um decréscimo significativo da incidência da malformação. Esta

redução foi atribuída a diversos fatores, como a melhora nutricional, o diagnóstico

pré-natal e ao uso rotineiro do suplemento de ácido fólico em mulheres na idade

reprodutiva (ELWOOD; NEVIN, 1973; MEDICAL RESEARCH COUNCIL VITAMIN

STUDY RESEARCH GROUP, 1991; CENTER FOR DISEASE CONTROL, 1992).

A incidência dos DFTN nos EUA varia de 0,5 a 1,0/1.000 nascidos vivos

(SHAER; CHESCHEIR; SCHULKIN, 2007; CENTER FOR DISEASE CONTROL,

1992). Por outro lado, a incidência dos DFTN é bastante variada ao redor do mundo,

variando de 0,17 a 6,39/1.000 nascidos vivos (BOWMAN; BOSHNJAKU; McLONE,

2009). No Brasil, esta incidência varia de 1,8 a 3,3/1.000 nascidos vivos (CASTILLA

et al., 2003; ULSENHEIMER; ANTONÍUK; SANTOS et al., 2004).

Um estudo realizado no Hospital de Base de Brasília, com 303 RNs nascidos

com DFTN, entre 1993 a 2003, mostrou que a MMC foi o defeito prevalente,

presente em 91,4%, localizado principalmente na região lombossacral. Diversas co-

morbidades foram encontradas, como: hidrocefalia, malformação de Arnold-Chiari

tipo II, pés tortos e bexiga neurogênica, resultando em seqüelas significativas na

maioria dos portadores. A taxa de letalidade foi de 6,6%, sendo a faixa etária

20

materna predominante entre 20 a 29 anos. Somente 38,3% das mães receberam

assistência pré-natal adequada (FILGUEIRAS; DYTZ, 2006).

Levantamento realizado entre janeiro de 2000 a agosto de 2001, pelo Estudo

Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas (ECLAMC), referência

na América Latina para estudos nessa área. Este trabalho encontrou uma

prevalência média de 2,4:1.000 nascidos vivos nos cinco países da América Latina

que participaram do estudo: Argentina, Brasil, Chile, Uruguai e Venezuela. O Brasil

apresentou a maior taxa de ocorrência dos DFTN (3,3:1.000 nascidos vivos),

seguido da Argentina (2,6:1.000), e do Uruguai (1,7:1.000) (CASTILLA et al., 2003).

Os estudos iniciais mostraram uma grande eficácia na prevenção de defeitos

do tubo neural, através da suplementação com ácido fólico, 0,4 mg/dia, às mulheres,

antes da gestação e em sua fase inicial, quando comparados ao uso de placebo. O

CDC (Center for Disease Control) e o Serviço de Saúde Pública dos EUA, em 1992,

publicaram a recomendação desta suplementação com ácido fólico para todas as

mulheres em idade reprodutiva, a fim de reduzir os riscos de defeitos do tubo neural

(CENTER FOR DISEASE CONTROL, 1992).

O ácido fólico deve ser administrado três meses antes da concepção, e

durante o primeiro trimestre da gestação. A dosagem recomendada é de 0,4 mg ao

dia, nos casos de antecedentes familiares de defeitos de fechamento do tubo neural,

a dosagem é de 4,0 mg ao dia (MEDICAL RESEARCH COUNCIL VITAMIN STUDY

RESEARCH GROUP, 1991; LEMIRE, 1965; LEMIRE, 1975; OSAKA, 1978;

MELONE, 1992; LOPES; BUNDUKI; ZUGAIB, 2004).

Determinados alimentos como brócolis, espinafre, gema de ovo, fígado, feijão,

vagens, tâmaras secas, peixes (principalmente atum e salmão), ostras e frutas

cítricas, são ricos em ácido fólico e que a ingestão da mesma, pode prevenir

doenças ou malformações congênitas em seres humanos, como a

mielomeningocele. Mas em cozimento excessivo, os alimentos perdem o ácido fólico

ali presentes (MEDICAL RESEARCH COUNCIL VITAMIN STUDY RESEARCH

GROUP, 1991).

Entretanto, a ingestão desse componente deve começar ainda no

planejamento da gravidez. Ele garante a saúde da mãe e o desenvolvimento do RN,

já que é responsável pela síntese dos ácidos nucléicos (substâncias que produzem

proteínas, tecidos, e também o código genético, como o DNA, por exemplo). O ácido

21

fólico exerce um efeito protetor sobre o sistema nervoso em formação, reduzindo

significativamente a incidência de defeitos do tubo neural quando administrado a

mulheres em idade reprodutiva antes da concepção (MEDICAL RESEARCH

COUNCIL VITAMIN STUDY RESEARCH GROUP, 1991).

A simples suplementação de ácido fólico três meses antes e nos três

primeiros meses da gravidez são suficientes para reduzir em até 95% problemas de

má formação do tubo neural (LEMIRE, 1965; LEMIRE, 1975; OSAKA, 1978;

MEDICAL RESEARCH COUNCIL VITAMIN STUDY RESEARCH GROUP, 1991;

McLONE, 1992). Desde janeiro de 1998 o FDA (Food and Drug Admnistration)

determinou a suplementação de pães e grãos com ácido fólico. A prevalência ao

nascimento de defeitos do tubo neural durante o período de 1990 a 1999 foi avaliada

pelos registros de nascimento antes e após a fortificação e constatou-se decréscimo

de 19%. Verificou-se que apenas a suplementação do folato oriundo dos alimentos

podem ser insuficientes requerendo a complementação de 0,4 mg/dia as futuras

gestantes e aquelas com história prévia de DFTN de 4 mg/dia (HONEIN et al 2001),

Apenas nesta década o ácido fólico ganhou o papel de protagonista graças às

numerosas investigações que demonstraram a sua capacidade de intervenção em

diversos processos metabólicos e psíquicos. Até então seu efeito mais conhecido

era junto com a vitamina B 12, na renovação dos glóbulos vermelhos do sangue. É

por isso que sua falta está relacionada à anemia. LOPES et al., 2004, em trabalho

realizado no Brasil, reforçam que uma deficiência de ácido fólico, junto com a

vitamina B12, pode causar espinha bífida ou defeitos no fechamento do tubo neural

(malformação na coluna vertebral e comprometimento das funções neurológicas,

respectivamente). Esta patologia ocorre nas primeiras semanas de gestação

(LOPES et al, 2004).

1.3 DIAGNÓSTICO ULTRA-SONOGRÁFICO PRÉ-NATAL

1.3.1. Espinha bífida

O diagnóstico pré-natal dos DFTN pode ser realizado facilmente pela ultra-

sonografia. O defeito mais freqüente é a espinha bífida e a sensibilidade do ultra-

som para a mesma chega próximo de 100% nos centros de referência (FILLY et al,

1993).

22

O exame de ultra-sonografia (US) para a detecção de DFTN é de grande

importância para o planejamento do parto e do tratamento precoce do RN acometido

com esta malformação. Os familiares devem ser preparados e informados sobre as

alterações neurológicas e ortopédicas mais esperadas, além de programar a

atuação de uma equipe multiprofissional na sala de parto, e a equipe que irá realizar

a avaliação e cirurgia para o DFTN logo após o nascimento (PILU, 2008;

NICOLAIDES, 1986).

O diagnóstico ultra-sonográfico da espinha bífida pode ser realizado pela

demonstração da separação dos processos vertebrais posteriores, ausência de

tecidos moles e freqüentemente o cisto formado pela mielomeningocele. Pode ser

visualizada também a presença de hidrocefalia e a malformação de Arnold-Chiari

tipo II (herniação das tonsilas cerebelares) (PILU, 2008; NICOLAIDES, 1986) (Figura

1).

23

A

B

C Figura 1. Mielomeningocele em um feto no segundo trimestre. A. Os elementos posteriores da espinha (setas) estão afastados lateralmente. B. Apesar do defeito da coluna não ser reconhecido no plano sagital o cisto da mielomeningocele pode ser bem visualizado (seta). C. Visão pela ultra-sonografia tridimensional (modo de superfície) da mielomeningocele (seta) (cortesia do Prof Dr Anselmo Verlangieri Carmo).

24

1.3.2 Anencefalia

È caracterizada pela ausência da calota craniana e telencéfalo.

Remanescentes necróticos do tronco encefálico e rombencéfalo são cobertos com

membrana vascular. Malformações associadas são comuns e incluem espinha

bífida, fenda lábio-palatina, pé-torto e onfalocele. A polidramnia é um achado

frequentemente associado ao quadro. O diagnóstico é facilmente realizado no

segundo trimestre e baseia-se na demonstração da ausência de calota craniana

(Figura 2). O diagnóstico é difícil antes de 11 semanas de gestação, visto que a

mineralização do crânio é ausente antes de 10-12 semanas de gestação

(JOHNSON, 1997).

Figura 2. Foto de ultra-sonografia tridimensional demonstrando feto anencefálico com fenda labiopalatina mediana (cortesia do Prof Dr Anselmo Verlangieri Carmo).

1.3.3 Encefalocele

O termo cefalocele indica a protrusão de conteúdo intracraniano contendo

tecido cerebral (encefalocele) ou somente meninges (meningocele) através de um

defeito ósseo do crânio. Tal malformação é mais comum na área occipital na

25

população branca da Europa e América do Norte, correspondendo a 80% dos casos

nestes grupos (PILU, 2008) (Figura 3).

A

B Figura 3. Encefalocele na região occipital (seta) a ultra-sonografia bidimensional (A) e tridimensional (B) (cortesia do Prof Dr Anselmo Verlangieri Carmo).

26

Figura 4. Ressonância magnética fetal de 25 semanas, demonstrando a mielomeningocele lombar e hidrocefalia (cortesia do Prof. Dr. Nicandro Figueiredo).

1.4 AVALIAÇÃO INICIAL DO RECÉM-NASCIDO COM MIELOMENINGOCELE

Logo após o nascimento, o recém-nascido (RN) deve ser avaliado por uma

equipe multi-profissional, uma vez que outras malformações costumam estar

associadas, em especial as neurológicas e ortopédicas.

Os profissionais envolvidos na assistência ao recém-nascido além do pediatra

e neurocirurgião compreendem: o neuropediatra, o fisioterapeuta, o cirurgião plástico

e ortopedista.

Diversos exames complementares podem ser utilizados para melhor

avaliação da MMC e de possíveis malformações associadas do sistema nervoso

(SN), entre eles podemos citar como os mais utilizados:

• Tomografia computadorizada de crânio (TCC) para avaliar a presença

de malformações intracranianas, tais como hidrocefalia e Chiari tipo II;

• Raios-X da coluna vertebral, a fim de se avaliar possíveis

deformidades, como escoliose e hipercifose;

Inferior superior

Mielomeningocele hidrocefalia

27

• Ressonância magnética (RM) da coluna vertebral, quando há suspeita

de Chiari sintomático, diastematomielia (medula presa e dividida com interposição

de uma espícula óssea malformada), seringomielia (cavitação da medula espinhal),

medula presa, entre outras;

• Estudo do líquor (líquido cerebrospinhal) na região do defeito ou nos

ventrículos, a fim de avaliar a presença de infecção, tipo meningite e ventriculite;

Além dos exames pré-operatórios de rotina, outros estudos podem também

ser necessários, como avaliação da função renal, cardíaca, trato digestório, entre

outros (McLONE, 1983; McLONE; DIAS; KAPLAN, 1985; McLONE, 1986).

Figura 5. Mielomeningocele toracolombar em RN (cortesia do Prof Dr. Nicandro Figueiredo).

superior inferior

Tecido neural e meninges

num RN com mielomeningocele

28

Figura 6. Espinha bífida oculta com complicação intra-espinhal, caracterizado pela alteração cutânea em linha média de região lombar posterior, em criança de dois anos de idade (cortesia do Prof Dr. Nicandro Figueiredo).

Figura 7. Ressonância magnética em corte sagital (T2) do caso anterior, mostrando a espinha bífida oculta com a sua complicação intra-espinhal, caracterizado pela medula presa e o cone medular baixo, ao nível vertebral de L4-5 (cortesia do Prof. Dr. Nicandro Figueiredo).

Fenda transversal de tecido

malformado

Pele hiperemiada

Fenda interglútea

Medula espinal

Cone medular baixo

Trajeto do tecido aderido

à medula presa

Filamento terminal

29

Figura 8. Ressonância magnética em corte sagital (T2) de um caso de seringomielia caracterizado pela medula presa e o cone medular baixo, ao nível vertebral de L4-5 (cortesia do Prof. Dr.Nicandro Figueiredo).

Figura 9. Encefalocele occipital (cortesia do Prof. Dr. Nicandro Figueiredo).

Medula espinhal

Seringomielia

Cone medular

baixo

Filamento

terminal

Tecido adiposo

(lipomeningocele)

30

Figura 10. Anencefalia e malformações associadas em RN (arquivo de imagem do autor). 1.5 TRATAMENTO INICIAL DA MIELOMENINGOCELE E MALFORMAÇÕES ASSOCIADAS

Uma vez detectada a MMC no feto, recomenda-se o parto cesárea eletivo,

antes da mãe entrar em trabalho de parto, a fim de evitar maiores lesões ao tecido

neural exposto, tanto com as contrações uterinas, como na hora do parto trans-

vaginal (McLONE, DIAS, KAPLAN, 1985).

Diversos trabalhos já buscaram o tratamento da MMC ainda no período fetal,

através da cirurgia para tentar o reparo do defeito ainda na fase intra-uterina. Tubbs

et al. (2003), realizaram um estudo para avaliar o efeito do reparo da MMC entre 20

a 28 semanas de gestação, quanto á redução das lesões e seqüelas neurológicas

nos RNs. Através desta cirurgia, obteve-se uma redução do grau de herniação do

rombencéfalo e, conseqüente redução do número de casos de hidrocefalia que

necessitaram de cirurgia para a derivação ventrículo-peritoneal (DVP). No entanto,

31

não se observou melhora significativa da função neurológica nos membros inferiores

nestes pacientes (McLONE, DIAS, 1992).

Deve-se também, preparar a equipe médica, com a finalidade de se fazer a

avaliação adequada do RN, a fim de afastar a presença de outras malformações

associadas, como urológicas, cardíacas, deformidades da coluna e ortopédicas,

além da hidrocefalia e malformação de Arnold-Chiari tipo II, antes da cirurgia, se

possível. A hidrocefalia está presente em cerca de 80% dos pacientes, ao

nascimento ou ainda nos primeiros dias de RN (McLONE; DIAS, 1992).

Após as avaliações iniciais, incluindo um exame neurológico detalhado para

se determinar o déficit neural associado, a maioria dos autores recomendam a

cirurgia precoce (24 a 48 horas de RN) para o fechamento minucioso da MMC, com

o objetivo de minimizar os riscos de infecção, especialmente meningite e ventriculite,

além de preservar o tecido neural intacto e prevenir a medula presa (HIRAYAMA, et

al., 1978; McLONE; DIAS, 1992; OSAKA et al., 1999) (Figuras 2-6).

A hidrocefalia, se possível, deve também ser operada precocemente, mas em

um segundo tempo, a fim de reduzir os riscos de infecção da derivação ventrículo-

peritoneal (DVP). Todavia, se houver sinais de hipertensão intracraniana muito

elevada, deve-se realizar logo a DVP, pois isto também auxilia no fechamento de

uma eventual fístula de líquor da MMC (McLONE; DIAS, 1992).

Existem inúmeras complicações associadas a esta doença e ao seu

tratamento, entre elas, podemos citar: descência de sutura, fístula de líquor, alergia

ao látex, infecções urinárias, hidrocefalia, Chiari, seringomielia, medula presa,

invaginação basilar, deformidade da coluna, cistos de inclusão, entre outras.

Portanto, o acompanhamento clínico cuidadoso por um longo período é fundamental

(McLONE; DIAS, 1992).

Atualmente, com o melhor conhecimento da doença e de seu tratamento,

houve uma melhora considerável no seu prognóstico. Dentre os RNs operados

precocemente da MMC, cerca de 86% sobrevive a longo prazo (estudos de 3, 5 a 7

anos de acompanhamento). Dentre os RNs que não foram submetidos ao

fechamento cirúrgico precoce da MMC, cerca de 50% foi a óbito nas primeiras 6

semanas de vida (HAHN, 1995).

Praticamente, todos os portadores da MMC apresentam disfunção vesical

crônica, mas a maioria mantém sua continência com o uso do cateterismo vesical

32

intermitente, devendo fazer acompanhamento urológico por um longo período

(McLONE; DIAS, 1992; McLONE, 1986).

Aproximadamente 75% das crianças com MMC conseguem deambular de

alguma forma, sendo a maioria com o auxílio de andador ou muleta. O principal fator

determinante desta habilidade, é o nível da lesão, sendo tanto melhor, quanto mais

caudal for a lesão (McLONE; DIAS, 1992; McLONE, 1986).

Cerca de 75% das crianças com MMC tem a inteligência normal (QI > 80),

podendo este percentual ser reduzido com a presença de outras complicações,

como a hidrocefalia e a ventriculite (McLONE; DIAS, 1992; McLONE, 1986).

Figura 11. Mielomeningocele lombar em RN antes do início da cirurgia (cortesia do Prof Dr. Nicandro Figueiredo).

Figura 12. Mielomeningocele lombar em RN durante a cirurgia, expondo as meninges e tecido neural malformado (cortesia do Prof. Dr. Nicandro Figueiredo).

Inferior superior

Tecido neural sob meninges

mielomeningocele

Inferior superior

Tecido neural aberto com as meninges

expostas mielomeningocele

33

Figura 13. Mielomeningocele lombar em RN durante a cirurgia, fechando os planos (cortesia do Prof. Dr. Nicandro Figueiredo).

Figura 14. Mielomeningocele lombar em RN durante a cirurgia, após o fechamento dos tecidos (cortesia do Prof. Dr. Nicandro Figueiredo).

1.6 ÁCIDO FÓLICO

O ácido fólico, folato ou folacina (ácido ptereoilglutâmico), pertence ao grupo

das vitaminas do complexo B (vitaminas BC, vitamina B9 e fator do Lactobacillus

casei), cujo nome folato derivado do termo em latim “folium”, que significa folha, pois

foi isolada de folhas verdes, como espinafre, exibem atividade biológica, e seus

derivados representam a forma mais estável da vitamina (MELO, 2004).

O ácido fólico para ser biologicamente ativo necessita sofrer redução “in vivo”

passando pelas formas intermediárias de dihidrofolato e tetrahidrofolato, pela adição

de átomos de hidrogênio nas posições 7, 8 e 5, 6, 7, 8, respectivamente. Pode ainda

ligar unidades de carbono, que inclui grupos metil (CH3), metileno (CH2), formil (-

Inferior superior

Meninges fechadas

mielomeningocele

Inferior superior

Tecidos fechados sob tensão

mielomeningocele

34

CHO-) ou formimino (-CHNH-) nas posições N5, N10 ou N5,10 conferindo ao folato a

função de coenzima, em diferentes sistemas enzimáticos, como carreador dessas

unidades de carbono em diferentes graus de oxidação (McNULTY, 1995; BRODY,

1994; KRUMDIECK, 1990).

Os folatos não somente são modificados por redução, mas também pela

ligação de resíduos de ácido glutâmico (glutamatos) por ligação carboxil, podendo o

folato apresentar até 12 resíduos de glutamatos. Porém, a maioria dos folatos

intracelulares é predominante o penta ou hexaglutamatos, enquanto que o folato

extracelular se encontra na forma de monoglutamatos, onde esta vitamina (folato) é

hidrossolúvel, encontrada em mais de 90% como poliglutamatos, principalmente em

vegetais folhosos verdes como: espinafre, couve, brócolis, e em vísceras como

fígado e rim, e também em leguminosas e algumas frutas frescas. O folato é

sintetizado por microorganismos e plantas superiores, mas não por mamíferos, para

os quais é um nutriente essencial, necessitando ser ingerido através dos alimentos

(McNULTY, 1995; BRODY, 1994; KRUMDIECK, 1990).

A recomendação dietética diária de folato para homens adultos é de 200 µg,

mulheres adultas de 180 µg, gestantes de 400 µg e nutrizes de 280 µg, diferente da

Vitamina B12 (cobalamina), a recomendação para folato é relativamente alta e

muitas vezes difícil de alcançar apenas pela dieta, como nos períodos de gestação e

lactação, somado com as perdas pelo processamento do alimento que chegam a ser

substanciais (McNULTY, 1995).

Os folatos podem ser absorvidos ao longo de todo o intestino delgado,

principalmente no jejuno. Para sua absorção, os poliglutamatos necessitam ser

hidrolisados a monoglutamatos pela enzima intestinal pteroilpoliglutamato hidrolase

ou glutamil hidrolase, uma hexopeptidase zinco-dependente, que cliva a cadeia de

poliglutamatos no primeiro resíduo e necessita de um pH ótimo próximo à

neutralidade (pH 5,0) (SAID et al., 1987; BRODY, 1994; McNULTY, 1995; SHODA et

al., 1990; SAID; MOHAMMADKHANI, 1993; KRUMDIECK, 1990; HENDERSON,

1990).

Uma vez absorvidos, os folatos monoglutamatos podem ser convertidos a 5-

metil-tetrahidrofolato (5-metil THF), principal forma encontrada no plasma, onde via

circulação porta é transportado para o fígado e tecidos periféricos. Os folatos

monoglutamatos são convertidos a poliglutamatos pela ação da enzima

35

pteroilpoliglutamato sintase, que reconhece tetrahidrofolato (THF), porém parece

não reconhecer 5-metil THF que, ou sofre demetilação ou é utilizado antes da

poliglutamação. Assim, parece que essa poliglutamação intracelular é de grande

importância na regulação da homeostase de folato, pois essencialmente todo folato

celular se encontra na forma de poliglutamatos para suas diversas funções de

coenzimas, bem como para ser retido na célula (BRODY, 1994; STEINBERG, 1984).

O folato é estocado principalmente no fígado e secretado na bile, onde a

circulação entero-hepática reabsorverá e reutilizará esses folatos, diminuindo as

perdas orgânicas, tornando-se essencial para a manutenção do nível sérico, pois se

estiver reduzido, poderá interferir no fornecimento de folato para a medula óssea e

outros tecidos. O folato circulante, principalmente como metil-THF, em sua maioria é

transportado ligado a proteínas de baixa afinidade como albumina, globulina e

hemoglobina e apenas uma pequena parte do folato plasmático está ligado à

proteína ligante específica de alta afinidade (folate binding proteins: FBPs) (BRODY,

1994; STEINBERG, 1984).

Essas FBPs são glicoproteínas, solúveis, encontradas no soro, no fluído

cérebro-espinhal, no leite e no soro do cordão umbilical, onde atuam num processo

eficiente de seqüestro de folato para suprir as demandas fisiológicas, garantindo o

fornecimento de quantidades adequadas e biodisponíveis de folato para o feto em

formação (HENDERSON, 1990; VERMA, ANTONY, 1991; SELHUB, 1994; SELHUB,

ROSENBERG, 1996).

Pode também estar ancoradas à membrana das células por uma cauda

glicosil-fosfatidil-inositol, encontradas em vários tecidos como placenta, fígado,

intestino delgado, plexo coróide e rim, também chamadas de receptores de folato

(folate receptors) que podem mediar o transporte de folato para o interior das células

por um mecanismo conhecido como potocitose, ou manter o estado de folato

orgânico, pois está em alta concentração nos rins, prevenindo a perda de folato pela

urina (HENDERSON, 1990; VERMA, ANTONY, 1991; SELHUB, 1994; SELHUB,

ROSENBERG, 1996).

Dentre as principais funções do folato está a de síntese de nucleotídeos,

sendo necessário, também, a presença da cobalamina, que atua como coenzima na

síntese de metionina a partir da homocisteína, catalisada pela enzima metionina

36

sintase, que requer metil-Cbl como coenzima e 5-metil-tetrahidro-folato (5-metil-THF)

como co-substrato (HERBERT et al., 1980; McNULTY, 1995).

Por isso é difícil distinguir a deficiência clínica de uma vitamina da outra,

exceto por testes específicos, pois ambas podem resultar em anemia

megaloblástica, onde haverá síntese insuficiente de nucleotídeos, resultando numa

replicação celular ineficaz que, em tecidos de acentuada proliferação celular, como o

hematopoiético, levará ao aparecimento de megaloblastose, com a presença de

células germens gigantes que possuem citoplasma suficiente, mas cromatina

insuficiente para a divisão celular (HERBERT et al., 1980; McNULTY, 1995).

Desta forma, pode culminar na macrocitose de eritrócitos, eritrocipenia,

leucopenia e trombopenia em mulheres gestantes não suplementadas com folato em

países desenvolvidos (QVIST et al., 1986; BARTELS et al., 1989) e em

desenvolvimento (MUKHERJEE, 1984).

Além da hemodiluição e da transferência placentária, a depleção de folato

observada em mulheres gestantes pode ser resultado, também, do aumento da

excreção urinária, que chega a ser de 4 a 10 vezes maior do que em mulheres não

gestantes, onde o folato total filtrado permaneceria constante mas a excreção

urinária aumentaria como resultado da função renal alterada (LANDON; HYTTEN,

1971; FLEMING, 1972).

A prevalência de deficiência de folato em mulheres gestantes, principalmente

a deficiência subclínica, é relativamente comum em países desenvolvidos, chegando

a 25%, e em países subdesenvolvidos podendo chegar a 60% (CHANARIN, 1985).

No Brasil, pelo estudo de Lehti (1993) com mulheres gestantes da região

amazônica, a prevalência de deficiência subclínica (folato em eritrócito <360 nmol/L)

foi de 20 a 90%, e a prevalência de balanço negativo de folato (folato sérico <6,8

nmol/L) variou de 86 a 100%. No Rio de Janeiro, a situação não é tão grave, como

observado em um estudo longitudinal realizado com gestantes de baixo nível sócio-

econômico, onde os níveis médios de folato no plasma e no eritrócito foram

adequados e se mantiveram constantes ao longo da gestação, mesmo em mulheres

que não haviam recebido suplementação com folato, como observado em mulheres

bem nutridas em países desenvolvidos (TRUGO et al.,1996; EK, MAGNUS,1981).

Todavia, 22% das gestantes que não receberam o suplemento apresentaram

baixos níveis de folato em eritrócitos, onde também pode se observar o resultado

37

positivo da suplementação com folato, como conduta pré-natal, a partir do segundo

trimestre gestacional, onde houve uma diminuição do risco de depleção de folato

(TRUGO et al.,1996). Essa suplementação materna evitaria os efeitos negativos

relacionados à deficiência, tais como: abortos, partos pré-termos, baixo peso da

criança ao nascer (BAILEY; CERDA, 1988) e defeitos de tubo neural (SCOTT et

al.,1994; RAYBURN et al.,1996; NEUHOUSER et al.,1998; RASMUSSEN et

al.,1998; McDONALD et al., 2003).

A deficiência de folato poderá ocorrer por carência alimentar, uma vez que

seus requerimentos são elevados, bem como as suas perdas por cocção

(cozimento) dos alimentos. O início dessa deficiência se caracterizaria por baixos

níveis de folato sérico (balanço negativo), seguido da queda de seus níveis

tissulares, que se refletem nos baixos níveis de folato em eritrócitos (STEINBERG,

1984; HERBERT, 1987; DAWSON; WALTERS, 1994; McNULTY, 1995).

A depleção prolongada levaria à ocorrência de replicação celular ineficiente,

como na anemia megaloblástica, e poderia ser causada, também, por alterações

fisiológicas ou patológicas (gestação, câncer, anemia hemolítica, entre outras)

devido a um aumento dos requerimentos ou das perdas, ou pela exposição a

agentes como o álcool ou determinadas drogas que alteram a absorção ou o

metabolismo de folato (STEINBERG, 1984; HERBERT, 1987; DAWSON; WALTERS,

1994; McNULTY, 1995; SELHUB; ROSEMBERG, 1996).

A síntese de metionina e a regeneração do THF, que é a forma de folato

precursora de 5,10-metileno-THF, o intermediário pelo qual competem as reações

de biossíntese de nucleotídeos e de metilações, representam o ponto de inter-

relação entre cobalamina e folato, explicando o motivo de ocorrer anormalidades

hematológicas indistinguíveis quando em deficiência de uma ou de outra vitamina

(McNULTY, 1995).

Um estudo com gestantes italianas demonstrou uma correlação significativa

entre cobalamina e folato séricos após a 27a semana de gestação (CARRETI et al.,

1994). Essa correlação significativa também foi observada nas gestantes do Rio de

Janeiro (HENRIQUES, 1994; TRUGO et al.,1996), nos três trimestres gestacionais e

no pós-parto, além de ter sido independente de suplementação com folato;

reforçando a teoria bioquímica de inter-relação entre eles, pois a deficiência de

cobalamina pode acarretar uma inibição da enzima metionina sintase pela

38

diminuição do fornecimento de metil-Cbl e, como resultado, levar a alterações nas

reações de transmetilação por diminuir a síntese de metionina, conseqüentemente,

de S-adenosilmetionina, que atua como doador primário de grupos metil para muitas

reações de transmetilação, como a metilação de ácidos nucléicos e proteínas, entre

outros (ALLEN et al., 1993; HOFFBRAND; JACKSON, 1993; BRODY, 1994;

SELHUB; ROSENBERG, 1996; LUCOCK et al., 1997).

Além disso, são afetadas também as reações de biossíntese de nucleotídeos,

pois a deficiência de cobalamina leva ao impedimento da reutilização do metil-THF,

visto que sua demetilação a THF ocorre apenas via metionina sintase, pois a

conversão do 5,10-metileno-THF em 5-metil-THF é irreversível, não sendo permitido,

então, o seu retorno ao “pool” de THF (ALLEN et al., 1993; HOFFBRAND;

JACKSON, 1993; BRODY, 1994; SELHUB; ROSENBERG, 1996; LUCOCK et al.,

1997).

Assim como o 5-metil-THF é a forma predominante de folato encontrada no

soro, no fígado e, provavelmente, em outros tecidos, uma deficiência de cobalamina

levaria o folato a permanecer aprisionado nesta forma, causando uma diminuição

das formas de folato essenciais para a biossíntese de nucleotídeos, derivados do

THF. Esse aprisionamento como 5-metil-THF afeta também a própria retenção da

vitamina pela célula, pois é o THF o precursor preferencial para a poliglutamação,

que evitará a saída do folato da célula, pois a enzima pteroilpoliglutamato sintase

tem baixa afinidade por 5-metil-THF. Portanto, a deficiência de folato também pode

ser induzida pela deficiência de cobalamina, levando à alteração das várias reações

bioquímicas nas quais o folato participa (ALLEN et al., 1993; HOFFBRAND;

JACKSON, 1993; BRODY, 1994; SELHUB; ROSENBERG, 1996; LUCOCK et al.,

1997).

1.7 NORMATIZAÇÃO E USO DO ÁCIDO FÓLICO NO BRASIL

1.7.1 Resolução da ANVISA

O uso do ácido fólico nas farinhas de trigo e milho foi devidamente

regulamentado no Brasil através da Resolução RDC no. 344, de 13 de dezembro de

2002, segundo a ementa não oficial: “aprova o regulamento técnico para a

39

fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico, constante do anexo

da resolução” (ANVISA, 2002).

Esta RDC, de alcance Federal e área de atuação de alimentos, publicada no

Diário Oficial da União, Poder Executivo, em 18 de dezembro de 2002. O órgão

emissor foi a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

A ANVISA estabelece que a fortificação das farinhas de trigo e milho é

obrigatória, e deverá respeitar a seguinte quantidade:

• Ferro = 4,2mg/100g de farinha

• Ácido fólico = 150µg/100g de farinha

A rotulagem da farinha deverá apresentar um dos três tipos de designação:

• Fortificada com ferro e ácido fólico

• Enriquecida com ferro e ácido fólico

• Rica em ferro e ácido fólico

O custo da fortificação da farinha é muito baixo, como exposto a seguir:

• R$ 0,05/100 kg de alimento

• R$ 0,0005/1 kg de alimento

1.7.2 Fortificação efetiva do ácido fólico nas farinhas no Brasil

Soeiro et al. (2006) avaliaram a concentração média de ácido fólico nas

amostras de farinhas de trigo enriquecidas comercializadas em Campinas. Os

autores verificaram uma diferença significativa entre os resultados obtidos, tanto

entre as diversas marcas, assim como entre lotes de uma mesma marca. O teor de

ácido fólico variou entre 75 e 223µg para cada 100g de farinha. Em relação ao ferro,

a variação foi de 4,1 a 8,4µg para cada 100g de farinha.

A maioria das amostras estudadas apresentou o teor de ácido fólico abaixo do

valor determinado pela Resolução (RDC no. 344), a qual determina que a quantidade

mínima de ácido fólico a cada 100g de farinha seja de 150µg, garantindo desta

maneira a sua eficácia.

A concentração mínima determinada pela ANVISA de ácido fólico e ferro na

farinha não foram encontradas na maioria das amostras estudadas. Desta forma, a

maioria da população não recebeu a quantidade necessária de ácido fólico para a

prevenção dos defeitos de fechamento do tubo neural (ANVISA, 2002).

40

Segundo Lopes et al. (2004), mesmo em Países desenvolvidos, a estratégia

em se administrar ácido fólico no período periconcepcional para a prevenção de

defeitos de fechamento do tubo neural, é dificultada pela constatação de que cerca

de metade das gestações não são planejadas, e pela baixa aderência das mulheres

no uso da medicação preventiva. Desse modo, há necessidade de um amplo

programa de orientação da classe médica e da população por meio de divulgação,

tanto nas revistas científicas quanto na mídia.

Portanto, é necessário que o processo de adição dos nutrientes essenciais

seja incrementado pelos fabricantes, e que os alimentos sejam devidamente

fiscalizados pelas autoridades responsáveis.

41

2. OBJETIVO

2.1 GERAL

� Avaliar o conhecimento da malformação e prevenção dos DFTNs pelos

profissionais de saúde e pela comunidade em geral na nossa região

2.2 ESPECÍFICO

� Avaliar o conhecimento da malformação e da forma correta de

prevenção do DFTN por médicos e mulheres em idade reprodutiva.

42

3. MÉTODOS

Nesta Dissertação, fez-se um estudo, através de questionário, do

conhecimento sobre a prevenção dos DFTN em dois grupos principais

representados por 56 médicos e 262 mulheres em idade reprodutiva (total de 318

entrevistados).

Desenho epidemiológico

� Estudo analítico

� Observacional

� Tipo corte-transversal

3.1 POPULAÇÃO ESTUDADA

Nesta Dissertação, foram aplicados os questionários (Anexo 1) em dois

grupos, primeiro àquele de profissionais diretamente envolvidos com a prevenção do

DFTN, médicos ginecologistas e do Programa de Saúde da Família (PSF), e um

segundo grupo, o das mulheres em idade reprodutiva.

Esta pesquisa foi realizada durante o período de 2006 a 2008 através de um

inquérito epidemiológico por amostragem estratificada por escolaridade e profissão:

• Estrato 1: mulheres em idade reprodutiva com escolaridade até o

ensino médio, gestantes ou não.

• Estrato 2: mulheres em idade reprodutiva com escolaridade superior

incompleta (universitárias da área de saúde), gestantes ou não.


completa, gestantes ou não.


incompleta (acadêmicas de medicina), gestantes ou não.

• Estrato 5: médicos ginecologistas e do PSF.

As entrevistas foram realizadas nos seguintes locais: Hospital Santa Helena

(Cuiabá - MT), Hospital Geral Universitário - HGU – UNIC (Cuiabá - MT), Hospital

Universitário Julio Muller (Cuiabá - MT), Curso para gestante – UNIMED (Cuiabá -

43

MT), Faculdade de Ciências Médicas da UFMT (Cuiabá - MT), Faculdade de

Enfermagem da UFMT (Cuiabá - MT), Faculdade de Biologia da UFMT (Cuiabá -

MT), Faculdade de Medicina da UNIC (Cuiabá - MT), Faculdade de Medicina da

FACIMED (Cacoal - RO), Faculdade de Odontologia da FACIMED (Cacoal - RO),

Pós graduação de Ortodontia da IPE/UNICEN (Cuiabá - MT).

O universo da pesquisa foi à população do sexo feminino do município de

Cuiabá (MT) e Cacoal (RO) a partir dos 12 anos, além de médicos (ginecologistas e

do PSF). A abordagem (entrevista) foi realizada nos locais descritos anteriormente.

Vale lembrar que foram selecionados aleatoriamente indivíduos de cada um dos

estratos correspondentes, e foi realizada apenas uma entrevista por pessoa, não

podendo esta ter nenhuma ligação com outro entrevistado.

3.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA - TEORIA DA AMOSTRAGEM

A finalidade deste procedimento é o de determinar as características desta

amostra e, a partir dela, efetuar considerações a respeito da população através de

um inquérito epidemiológico.

� Teste de Hipótese

Uma hipótese é uma pressuposição a respeito de um determinado problema.

Uma vez formulada a hipótese, ela estará sujeita a uma comprovação. O mecanismo

de comprovação, via de regra, é o denominado teste de hipóteses. Desta forma,

testar uma hipótese quer dizer verificar se um pressuposto é verdadeiro ou não. A

verificação ou não do pressuposto é chamada conclusão. Neste caso, o teste será

de verificar se a proporção das alternativas corretas das questões 5 e 6 das

amostras são maiores do que 50% ou 40%, respectivamente. Por convenção, a

primeira hipótese, também denominada de hipótese de nulidade (ou hipótese nula),

H0, resultaria em

H0 → p (amostra) ≥ c (0,5 ou 0,4), sendo p (amostra) = proporção das

respostas certas das questões 5 e 6 do questionário.

C (0.5 ou 0.4) = constante (proporção definida 50% ou 40%)

A hipótese de nulidade está testando se a média das amostras são maiores

ou iguais ao valor de 50% ou 40%. Aceitar H0, por meio de um teste, significa afirmar

que a proporção dos valores coletados (amostras) são maiores ou iguais a 50% e

44

40%. A hipótese oposta à hipótese de nulidade é denominada hipótese alternativa,

H1.

H1 → p(amostra) < c(0.5 ou 0.4)

Naturalmente, aceitar H1 implica rejeitar H0 e vice-versa.

É importante notar que, ao se construírem as hipóteses referentes ao

problema tomaram-se o cuidado de que estas fossem binárias e excludentes. As

duas características são desejáveis, pois permitem que apenas uma das hipóteses

seja testada para se obter uma conclusão consistente. Por convenção, testa-se

sempre H0. Dessa forma, aceitar H0 implica em comprovar que a proporção das

amostras está dentro do intervalo permitido e rejeitar H0, em comprovar que estas

estão fora do intervalo permitido.

Para testar as hipóteses são empregados resultados amostrais, como no

caso, a proporção das respostas corretas dos valores coletados nas questões 5 e 6.

Após o teste de hipóteses, os resultados amostrais são generalizados para toda a

população, a teoria dos testes de hipóteses faz parte da inferência estatística. Ou

seja, a decisão tomada com base nas amostras se refere aos verdadeiros valores da

população.

A seguir, apresenta-se nas tabelas os testes de hipóteses realizados. Estes

utilizaram a distribuição de normal, o qual é utilizado em testes de hipóteses para

proporções de amostras. Tem-se o nível de significância (α = 0,05), n representando

o tamanho da amostra, p a proporção de respostas corretas da amostra e m a

quantidade de respostas certas da amostra. Utilizou-se o software estatístico

PHStat2 (DOWNING, CLARK, 2006).

3.3 PLANO AMOSTRAL, PONDERAÇÃO E ÁREA FÍSICA, INTERVALO DE CONFIANÇA E A MARGEM DE ERRO

Como a variável principal a ser estimada “conhecimento sobre malformação”

é uma variável de atributo, esta amostra de 262 entrevistas permitiu inferências

sobre o universo pesquisado com margem de erro máxima de 3 pontos percentuais,

para mais ou para menos, para um grau de confiança de 90%. Para as estimativas

dos médicos com 56 entrevistados, o erro máximo é de 3,7%.

Para se obter o resultado global, com as 318 entrevistas, os resultados

encontrados no campo foram ponderados os estratos, de acordo com os dados

45

obtidos em uma pesquisa preliminar realizada em 2006 com 80 pessoas. Com isso,

a composição adequada da amostra estratificada segue o seguinte critério de

proporcionalidade:

• K1 = 0,16 (coeficiente de proporcionalidade do estrato 1)




• K5 = 0,18 (coeficiente de proporcionalidade dos médicos)

A amostragem que segue este critério é denominada amostragem aleatória

estratificada. Este tipo de amostragem é a que consegue a maior redução de viés

amostral, por isso da sua escolha.

A área física de realização da pesquisa foi o município de Cuiabá (MT) e

Cacoal (RO).

3.4 SISTEMA INTERNO DE CONTROLE, ANÁLISE E COLETA DE DADOS

Todas as entrevistas foram diretamente coordenadas pelo autor desta

Dissertação, com o auxílio de professores e acadêmicos de medicina da UFMT.

Para o trabalho de campo, o entrevistador esteve devidamente identificado e

autorizado pelo local a proceder à entrevista, garantindo a conferência de todo

material coletado.

Todos os dados foram criticados, codificados e digitados, por medida de

segurança na atividade de digitação, foi utilizada a técnica de dupla entrada.

3.5 QUESTIONÁRIO APLICADO

O questionário completo aplicado esta apresentado no Anexo 1 e na seção de

lista de variáveis e questionário a seguir.

3.6 OBSERVAÇÕES EM RELAÇÃO AOS QUESTIONÁRIOS

� Questões de 1 a 7 sem respostas ou dupla resposta nas questões de 1

a 6:

46

sem resposta dupla resposta Estratos 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

Estrato 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Estrato 2 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 3 Estrato 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 Estrato 4 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 8

Crítica 1

Regras

• Imputação:

Em caso de deixar sem resposta as questões 1,2,3, 4 e 7 será imputado a

resposta 4.

• Exclusão:

Em caso de dupla resposta para as questões 1,2,3,4.

• Questionário incompleto:

Em caso de deixar sem resposta as questões 5 e 6.

Em caso de dupla resposta para as questões 5 e 6 será desconsiderado as

respostas da presente questão.

� Questionários sem resposta ou dupla resposta para os convênios

médicos:

Estratos sem resposta dupla resposta Estrato 1 1 0 Estrato 2 22 0 Estrato 3 5 0 Estrato 4 24 0

Crítica 2

Regras

• Imputação:

Em caso de deixar sem resposta será assumido que não tem convênio

médico.

Em caso de dupla resposta será assumido como outros.

47

� Questionários sem resposta ou com idade menor que 12 anos para a

data de nascimento:

Estratos sem resposta < 12 anos

Estrato 1 0 0 Estrato 2 7 3

Estrato 3 4 0

Estrato 4 13 2 Crítica 3

Regras

• Imputação:

Em ambos os casos para efeito de contagem serão atribuidos na categoria de

outros.

• Questionário incompleto:

Em ambos os casos serão considerados o questionário incompleto.

Casos a serem observados

� Se responder na questão 2 o item 4, verificar as questões 3, 4, 5 e 6:

3 4 5 6 Estratos 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Estrato 1 1 4 1 1 3 2 3 1 4 Estrato 2 1 2 7 1 9 10 10 Estrato 3 Estrato 4 5 5 5 5

Crítica 4

O esperado é que ao assinalar na questão 2 o item 4, seja assinalado o item

4 nas questões 3, 4, 5 e 6.

� Se responder na questão 3 o item 1, verificar as questões 4, 5 e 6:

4 5 6 Estratos 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Estrato 1 1 1 1 Estrato 2 1 1 1 Estrato 3 3 1 1 3 1 1 2 Estrato 4 1 1 1

Crítica 5

48

O esperado é que ao assinalar na questão 3 o item 1, seja assinalado o item

1 nas questões 4 e 6 e o item 2 na questão 5.

� Se responder na questão 4 os itens 3 ou 4, verificar as questões 5 e 6:

5 6 Estratos 1 2 3 4 1 2 3 4

Estrato 1 2 29 2 29 Estrato 2 2 1 3 57 1 61 * 1 Sem assinalar Estrato 3 1 15 16 Estrato 4 2 1 80 1 83 * 1 Sem assinalar

Crítica 6

Ao responder a questão 4 com os itens 3 ou 4, espera-se que seja assinalado

o item 4 nas questões 5 e 6.

3.7 LISTA DE VARIÁVEIS E QUESTIONÁRIO

1. Estratos de mulheres em idade reprodutiva de acordo com o nível de

escolaridade:

• Estrato 1: mulheres com escolaridade até o ensino médio, gestantes

ou não.

• Estrato 2: mulheres com escolaridade superior incompleta

(universitárias), gestante ou não.

• Estrato 3: mulheres com escolaridade superior completa, gestantes ou

não.

• Estrato 4: mulheres com escolaridade superior incompleta

(acadêmicas de medicina), gestante ou não.

2. Médicos: ginecologistas e obstetras do Estado de Mato Grosso

3. Unimed: Mulheres em idade reprodutiva, gestantes ou não gestantes,

que participaram do curso para gestante da UNIMED

4. Hospital: Mulheres em idade reprodutiva que foram entrevistadas nos

seguintes locais (Hospital Geral – UNIC, Hospital Santa Helena, Hospital Julio

Muller)

5. Cursos de graduação e pós-graduação das seguintes faculdades

da área de saúde (medicina, enfermagem, odontologia e biologia):

a. UFMT (Cuiabá - MT)

49

b. UNIC (Cuiabá - MT)

c. FACIMED (Cacoal - RO)

6. Idade: De 12 a 20 anos; de 21 a 30 anos; de 31 a 40 anos; mais de 40

anos e outros.

7. Convenio médico: SUS, UNIMED, SESI, MT Saúde, outros ou

nenhum.

8. População: Todas as pessoas entrevistadas.

50

4. RESULTADOS

4.1 DADOS DEMOGRÁFICOS DOS PORTADORES DE ESPINHA BÍFIDA DA AEB-MT

Nesta Dissertação, realizou-se um inquérito epidemiológico a respeito de

casos cadastrados de portadores de espinha bífida em Mato Grosso, no período de

2006 a 2009. Utilizaram-se como base de dados, as informações obtidas junto à

Associação da Espinha Bífida de Mato Grosso (AEB-MT).

A AEB-MT, entidade sem fins lucrativos, faz uma busca ativa dos portadores

desta malformação em Mato Grosso, a fim de melhorar o conhecimento da realidade

da doença no Estado, orientar os portadores e familiares nos cuidados destes

pacientes, além de facilitar a integração e o auxílio mútuo dos pacientes com (IPEC,

2009).

Observou-se que 47% dos 125 pacientes portadores de espinha bífida

cadastrados na AEB-MT são procedentes de Cuiabá e Várzea Grande (MT). A

maioria dos pacientes cadastrados apresenta a forma mais grave: a

mielomeningocele (IPEC, 2009).

A maioria dos pacientes na AEB-MT é jovem, com menos de 10 anos de

idade, com predomínio do gênero feminino (Tabela 1).

Masculino Feminino Total Faixa etária

N % N % N %

0 a 5 anos 20 34,48 25 37,31 45 36,00

6 a 10 anos 15 25,86 21 31,34 36 28,80

11 a 15 anos 11 18,97 6 8,96 17 13,60

16 a 20 anos 5 8,62 7 10,45 12 9,60

21 a 25 anos 3 5,17 3 4,48 6 4,80

Acima de 25

anos

4 6,90 5 7,46 9 7,20

Total 56 100 67 100 125 100

Tabela 1. Distribuição por faixa etária e por gênero dos portadores de espinha bífida cadastrados na AEB MT. N = Número de portadores de espinha bífida % = Percentual dos portadores de espinha bífida

51

Em 2006, foi feita uma avaliação dos portadores de espinha bífida no Projeto

de Pesquisa da FCM–UFMT denominado: Mielomeningocele. Trinta e quatro

portadores de MMC cadastrados na AEB-MT compareceram a uma reunião regular

no Centro de Reabilitação Dom Aquino Correa em Cuiabá (MT), onde foram

avaliados e seus dados coletados (FIGUEIREDO et al., 2006).

Observou-se nesta avaliação, que 88% das crianças tiveram a espinha bífida

ao nível lombar ou lombossacral, e 12 % ao nível torácico. A bexiga neurogênica

estava presente em 88%, e o intestino neurogênico em 73% dos casos. A

hidrocefalia foi diagnosticada em 67% dos casos estudados, sendo que destes, 68%

foram submetidos à cirurgia para colocação de derivação ventrículos peritoneal

(DVP) (Anexo 2).

4.2 DADOS COLETADOS NAS ENTREVISTAS COM ACADÊMICOS DA ÁREA DE SAÚDE, MÉDICOS E MULHERES EM IDADE REPRODUTIVA

Nos Gráficos 1 e 2, encontra-se o cruzamento dos estratos já definidos na

seção de Métodos, distribuídos pelos grupos de idade e convênios médicos. Fica

visível que os estratos 4 e 2 são maiores do que o 1 e 3, até porque é mais

interessante saber como se comporta a população do estrato 4, composto por

futuros profissionais da área de saúde.

Com isso, tem-se 76% da população investigada concentrada nos grupos de

idade 1 e 2, por considerarmos que gravidez para mulheres com mais de 40 anos

começa apresentar um risco maior, este grupo teve uma pequena porcentagem de

entrevistado.

52

39%

37%

11%

2%11%

De 12 a 20 anos Mais de 21 a 30 anosMais de 31 a 40 anos Mais de 41 a 50 anosOutros

Gráfico 1: Porcentagem dos grupos de idades.

28%

36%

2%

3%

31%

SUS UNIMED SESI MTSaúde Outros

Gráfico 2: Porcentagem dos grupos de convênios médicos.

Pode-se verificar com clareza, que nenhum grupo obteve o conhecimento

detalhado maior que 20%, inclusive os médicos que deveriam ser especialistas no

53

assunto optaram na sua maioria em dizer que tem um conhecimento moderado

sobre a malformação (Gráfico 3).

A população com menor nível escolar é que apresenta maior percentual de

desconhecimento do assunto e as de nível superior disseram ter um bom

conhecimento sobre a malformação. No gráfico 3, o que mais chama a atenção são

as alunas de medicina com quase 50% de desconhecimento do assunto.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Detalhado Moderado Superficial Não conhece

Estrato 1

Estrato 2

Estrato 3

Estrato 4

Médicos

População

Gráfico 3: Porcentagens sobre o conhecimento da malformação segundo os Estratos, Médicos e População.

Estrato 1: mulheres em idade reprodutiva com escolaridade até o ensino

médio

Estrato 2: mulheres em idade reprodutiva com escolaridade superior

incompleta (universitárias da de outros cursos da área de saúde)

Estrato 3: mulheres em idade reprodutiva com escolaridade superior completa


incompleta (estudantes de medicina)

Estrato 5: médicos.

Estrato 6: total de entrevistados

A maioria das entrevistadas respondeu que tem o hábito de ir ao

ginecologista (Gráfico 4 e 5).

54

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Regurlarmente Diversas vezes 1 única vez Nuncaconsultou

Estrato 1

Estrato 2

Estrato 3

Estrato 4

Gráfico 4: Porcentagens do hábito de ir ao ginecologista por Estratos.


médio






55

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Regurlarmente Diversas vezes 1 única vez Nuncaconsultou

Unimed Curso

Hospitais Públ icos

Faculdades de Medic.

Outros

Gráfico 5: Porcentagens do hábito de ir ao ginecologista pelo local da entrevista.

Estrato 1: mulheres em idade reprodutiva com escolaridade até o ensino médio Estrato 2: mulheres em idade reprodutiva com escolaridade superior







56

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Enfaticamente Boa orientação Superficial Nunca

Estrato 1

Estrato 2

Estrato 3

Estrato 4

Médicos

População

Gráfico 6: Porcentagens de orientação sobre a malformação por Estratos, Médicos e População.

Percentual de médicos que faz orientação enfática sobre a malformação =

50% (37-63%)

Percentual de mulheres que recebeu orientação enfática sobre a malformação

= 11% (7-15%)

Intervalo de Confiança de 95%


médio








57

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Enfaticamente Boa orientação Superficial Nunca

Unimed Curso

Hospitais Públ icos

Faculdades de Medic.

Outros

Gráfico 7: Porcentagens de orientação sobre a malformação por local de entrevista.


médio








Trinta e seis por cento dos médicos referem que indicam o ácido fólico numa

dosagem suficiente para a prevenção da DFTN, e apenas 7,0% das mulheres

entrevistadas conhecem a dose recomendada do ácido fólico para a prevenção

desta malformação.

Setenta e nove por cento dos médicos indicam aos seus pacientes o ácido

fólico, com ou sem dieta associada. Todavia, apenas 28,6 % indicam a forma correta

de prevenir a malformação, que é a suplementação com o folato no período pré-

concepcional. Apenas 11,1% das mulheres em idade reprodutiva desta amostra

tinham o conhecimento do período correto da prevenção do DFTN com o ácido fólico

(Tabela 2 e 3; Gráfico 8).

58

Tipo de prevenção Estratos, Médicos e População

Total Ácido fólico + dieta Ácido fólico Dieta Nenhuma

Estratos Estrato 1 51 9 11 1 30 Estrato 2 75 5 6 4 60 Estrato 3 36 12 7 2 15 Estrato 4 100 12 4 4 80 Total 262 38 (14,5%) 28 (10,68%) 11 (4,2%) 185 (70,61%)

Médicos

Médicos 56 15 (27%) 29 (52%) 9 (16,07%) 3 (5,35%)

População População 318 53 57 20 188

Tabela 2: O tipo de prevenção indicada segundo Estratos, Médicos e População.


médio








15%

27%

17%11%

52%

18%

4%

16%

6%

71%

5%

59%

Ácido fólico + dieta Ácido fólico Dieta Nenhuma

Total dos Estratos Médicos População

Gráfico 8: Porcentagens do tipo de prevenção por Total dos Estratos, Médicos e População (em geral).

59

Entrevistados

N Resposta correta quanto ao período

indicado do ácido fólico para a

prevenção de DFTN

Mulheres (Estratos 1 a 4) 262 11,06 % (29)*

Médicos 56 28,57% (16)*

Total 318 17,9% (57)

Tabela 3: Proporção de respostas corretas quanto ao período correto do ácido fólico para a prevenção dos DFTN. N = número de entrevistados *p<0,05

Foi perguntado como a população teria interesse em receber informações

sobre a malformação, sendo que essa questão era de multipla-escolha (ou seja,

poderia escolher mais de uma alternativa), em relação aos médicos e ao curso da

unimed ocorreu uma procura um pouco maior pelo material impresso, já os estratos

e os demais locais preferiram palestra ou seminários. Foi detectada uma minoria de

entrevistados que responderam que não tem interesse pelo assunto (Gráfico 9).

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Material impresso Palestra ouseminário

Outras formas Não tem interesse

Estrato 1

Estrato 2

Estrato 3

Estrato 4

Médicos

População

Gráfico 9: Porcentagem de entrevistados do modo desejado de orientação por Estrato, Médico e População.

60

5. DISCUSSÃO

Os principais defeitos morfológicos do tubo neural são caracterizados pelo

não fechamento do mesmo durante o desenvolvimento embrionário, acarretando

uma lesão aberta com danos significativos ao sistema nervoso, especialmente aos

nervos espinhais e medula espinhal (LEMIRE; SHEPARD; ALVORD, 1965; LEMIRE;

LOESER; LEECH et al., 1975; URUI; OI, 1995; SHAFFREY; CHENELLE; ABEL, et

al., 2005).

Acredita-se que estes defeitos ocorram pela interação de fatores genéticos e

ambientais, que podem levar o RN a morte pouco depois do nascimento, como no

caso de anencefalia, e outras formas que podem resultar em graves sequelas

neurológicas e ortopédicas, tais como: paralisia e anestesia em membros inferiores,

ou abaixo do nível da lesão medular; distúrbio de esfíncter vesical e anal; disfunção

sexual; cifoses, escolioses e outras deformidades músculo-esqueléticas; e

deficiência cognitiva, em especial nos casos de meningo-encefalites e ventriculites,

dentre outras alterações (SUTTON; CHARNEY; BRUCE, 1986; SHURTLEFF;

LEMIRE, 1995).

Os DFTNs exijem o seu tratamento cirúrgico, a fim de minimizar ou evitar

lesões neurais e reduzir o risco de infecção, em especial nos casos de encefalocele,

mielomeningocele (MMC) e espinha bifida oculta com lesão intra-espinhal (SUTTON;

SEHWARTZ, 1999).

Usualmente, após a correção cirúrgica da MMC, a maioria das crianças

agrava ou começa a apresentar hidrocefalia, resultando em acúmulo de liquido

cerebroespinhal nos ventrículos, que aumentam de tamanho e exercem uma

pressão aumentada sobre o tecido encefálico. A pressão intracraniana elevada em

um paciente que não houve o fechamento completo dos seus fontículos pode causar

uma macrocrania. A hidrocefalia normalmente é tratada cirurgicamente, através de

cirurgias de derivação, como a derivação ventrículo-peritoneal (DVP) (McLONE;

DIAS; KAPLAN, 1985).

Numa avaliação realizada com 70 portadores de MMC da AEB-MT em 2006,

observou-se que 88% das crianças tiveram a espinha bífida ao nível lombar ou

lombossacral, e 12 % ao nível torácico. A bexiga neurogênica estava presente em

88%, e o intestino neurogênico em 73% dos casos. A hidrocefalia foi diagnosticada

61

em 67% dos casos estudados, sendo que destes, 68% foram submetidos à cirurgia

para colocação de DVP (FIGUEIREDO et al, 2006).

Mezzomo (2008) realizou um estudo transversal populacional sobre o uso do

ácido fólico nas cinco maternidades de Pelotas (RS), entrevistando 1.450 mulheres

no hospital. A prevalência do uso do ácido fólico na gestação foi de 31,8%, e no

período periconcepcional, foi de apenas 4,3%. Os fatores associados ao uso do

folato foram: cor branca, escolaridade acima de nove anos, renda acima de R$

600,00, idade acima de 30 anos, gestação planejada, sete ou mais consultas de pré-

natal, acompanhamento em clínicas privadas, e o conhecimento sobre o papel do

ácido fólico na prevenção de malformações do sistema nervoso.

Em 1992, o Serviço de Saúde Pública, dos Estados Unidos, recomendou que

todas as mulheres, em vias de engravidar, deveriam consumir 400 mg de ácido

fólico por dia. O ácido fólico pode ser obtido de cereais consumidos no café da

manhã, suco de laranja, vegetais verdes, ervilhas, mas essa quantidade proposta

não pode ser obtida somente através da dieta alimentar, sendo necessário fazer

uma complementação (CENTER FOR DISEASE CONTROL, 1992).

SENS et al. (2007) realizaram um estudo sobre o conhecimento dos médicos

e das puérperas do Hospital Universitário da UFSC, em Florianópolis, quanto à

existência do ácido fólico, dose de uso e orientações no pré-natal, em relação ao

uso do ácido fólico na prevenção da DFTN. Os 27 médicos entrevistados

descreveram o ácido fólico como forma de prevenção de malformações congênitas.

Porém, apenas nove (33,3%) informaram a dose correta e o período de uso

indicado.

Dentre os médicos com menos e com mais de dez anos de atividade, o

desconhecimento sobre o correto modo de prescrição foi de 28,5% (2), e 77,7% (7),

respectivamente. Entre as 129 mulheres puérperas entrevistadas, 78,2% (101)

desconheciam a importância do folato na prevenção de malformações congênitas.

Entre pacientes com menos de 20 anos de idade, esse desconhecimento foi

observado em 91,3% (21). Nas pacientes acima de 30 anos, em puérperas 73%

(19). Em mulheres com ensino fundamental como máxima escolaridade, este papel

era desconhecido por 94,7% (54). Entre as 18 mulheres com mais de três

gestações, nenhuma delas conhecia esta substância (SENS, NERY, BERNARDI;

NOGUEIRA; PEREIRA, 2007).

62

Diversos estudos foram realizados no Brasil sobre os DFTN, inclusive na

própria UFMT, por Sala e Gaiva (2006), da Faculdade de Enfermagem, onde foi

traçado um perfil demográfico-epidemiológico de portadores da MMC no Estado, e

foi confeccionado um manual aos pais de crianças portadoras de espinha bífida.

A AEB-MT tem atualmente 125 portadores de espinha bífida cadastrados,

sendo 56 do gênero masculino, e 67 do feminino. Destes, 36% residem em Cuiabá e

11% em Várzea Grande (FIGUEIREDO et al, 2006). Este número de portadores de

DFTN provavelmente representa apenas uma pequena parcela de pacientes com

esta malformação em Mato Grosso, pois, de acordo com as estatísticas do nosso

país, a MMC é encontrada em 1,8 a 3,3 RNs para cada 1.000 nascidos vivos

(FILGUEIRAS; DYTZ, 2006; CASTILLA et al., 2003).

Nesta Dissertação, foram aplicados os questionários em 318 entrevistados,

dividindo-os em dois grandes grupos, aquele grupo dos profissionais diretamente

envolvidos com a prevenção do DFTN, ou seja, médicos ginecologistas e médicos

do Programa de Saúde da Família (PSF). Um segundo grupo de entrevistados, foi o

das mulheres em idade reprodutiva que deveriam ter sido orientadas no sentido

desta prevenção.

Cinqüenta e seis questionários foram aplicados aos médicos ginecologistas e

do PSF. Neste grupo, observou-se que 79% dos médicos indicam às suas pacientes

o ácido fólico. No entanto, 28,57% o fazem no período correto, ou seja, na fase pré-

concepcional, no mínimo um a três meses antes da concepção.

No grupo das mulheres em idade reprodutiva, foram aplicados os

questionários àquelas ligadas à área de saúde, tais como as mestrandas de

Ciências da Saúde da UFMT, acadêmicas de cursos da área de saúde (medicina,

odontologia, biologia e enfermagem), além e mulheres gestantes da comunidade. No

grupo das mulheres, apenas 11,1% tinham sido orientadas ou tinham o

conhecimento do período correto do uso do ácido fólico para a prevenção dos

DFTN.

No grupo dos médicos, apenas 5% respondeu que não indica nenhuma forma

de prevenção para os DFTN, enquanto nas mulheres em idade reprodutiva, 59%

referiu não fazer nenhuma prevenção.

63

No estudo da ECLANC (CASTILLA et al., 2003), o Brasil foi o país com a

maior taxa de incidência de DFTN entre os países que participaram do estudo,

sendo encontrada a malformação em 3,3 RNs para cada 1.000 nascidos vivos.

Comparando-se os dados deste trabalho com outros citados na revisão da

literatura (CASTILLA et al., 2003; SENS et al., 2007), observa-se que a falta de

prevenção do DFTN não está restrita a esta região, mas sim, é um problema de

saúde pública mundial, em especial nos países menos desenvolvidos.

64

CONCLUSÃO

Nesta Dissertação, foi observada que a prevenção do DFTN na região

estudada ainda não está sendo realizada de forma satisfatória, de forma semelhante

ao que foi observado em outros estudos populacionais (CASTILLA et al.,2003;

SENS et al., 2007; MEZZOMO, 2008;).

Ao analisarem-se os resultados deste estudo, ficou visível que a maioria dos

médicos envolvidos na prevenção da DFTN, ou seja, os ginecologistas e médicos do

Programa de Saúde da Família (PSF) desconhecem a forma correta da prevenção

do DFTN, através do uso do ácido fólico pelo menos um a três meses antes da

concepção e durante o primeiro trimestre de gestação.

Da mesma forma, as mulheres em idade reprodutiva, também não estão

devidamente informadas quanto à forma ideal de prevenção do DFTN com o uso da

suplementação com o folato no período correto.

Portanto, deveria haver uma maior divulgação da importância da prevenção

do DFTN com o uso do ácido fólico para todas as mulheres em idade reprodutiva,

enfocando tanto a população em geral, como para os profissionais de saúde.

A fim de aumentar a eficácia desta prevenção dos DFTN, os postos de saúde

no Brasil deveriam oferecer o ácido fólico, nesta dose de 0,4 mg ao dia, não apenas

às gestantes, mas também as mulheres em idade reprodutiva, em especial àquelas

que já apresentam uma vida sexualmente ativa.

65

REFERÊNCIAS

ALLEN, R. H. et al. Metabolic abnormalities in cobalamin (vitamin B12) and folate deficiency. F. A. S. E. B. J., v. 7, p. 1344-1353, 1993. ANVISA. Farinha terá ácido fólico para combater anencefalia em bebês. Brasília, 28 de maio de 2002, disponível em: http://wwwanvisa.gov.br/divulga/informes/2002120602.htm> acesso em 27 de janeiro de 2009. BAILEY,L.B.; CERDA J.J. Iron and folate nutriture during life cycle. Rev. Nutr. Diet., v. 56, p.56–92, 1988. BARTELS, P. C.; HELLEMAN, P. W.; SOONS, J. B. J. Investigation of red cell sizedistribuition histograms related to folate, vitamin B 12 and iron state in the course of pregnancy. Scand. J. Clin. Lab. Invest., v. 49, p. 763–771, 1989. BOWMAN, R. M.; BOSHNJAKU, V.; McLONE, D. G. The changing incidence of myelomeningocele and its impact on pediatric neurosurgery: a review from the Children's Memorial Hospital. Childs Nerv. Syst., n. 27, 2009 (in press). BRODY, T. Vitamins. In Nutritional Biochemistry, ed. Brody, T., Academic Press, San Diego, Califórnia, 1994, p. 355–484. CARRETTI, N. et al. Pattern of vitamin B12 and folic acid during pregnancy. Gynecol. Obstetr. Invest., v. 38, p. 78–81, 1994. CASTILLA, E. E.; ORILOLI, I. M.; LOPEZ-CAMELO, J.; DUTRA, M.; NAZER-HERRERA, J. Latin american collborative study of congenital malformations (ECLAMC). Preliminary data on changes in neural tube defect prevalence rates after folic acid fortification in South America. Am. J. Med. Genetics, v. 1, n. 123, p. 123-128, 2003. CENTER FOR DISEASE CONTROL (CDC). Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of spina bifida and other neural tube defects. M. M. W. R., v. 41; n. 1, 1992. CHANARIN, I. Folate and cobalamin. Clinics Haematology, v. 14, n. 3, p. 629-641, 1985. CZEIZEL, A. E. Nutritional supplementation and prevention of congenital abnormalities. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., v. 7, p. 88–94, 1995. CZEIZEL, A. E.; DUDAS, I. Prevention of the first occurrance of neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N. Engl. J. Med., v. 327, p. 1832–1835, 1992. DAWSON, D. W.; WALTERS, H. M. Malnutrition: folate and cobalamin deficiency. Brit. J. Biomed. Sci., v. 51, p. 221–227, 1994.

66

DOWNING, D.; CLARK, J. Estatística Aplicada. Saraiva, 2 ed., São Paulo, 2006. EK, J.; MAGNUS, E. M. Plasma and red cell folate during normal pregnancy. Acta Obstet. Gynaecol. Scand., v. 60, p. 247–251, 1981. ELWOOD, J.; NEVIN, N. Factors associated with anencephalus and spina bifida in Belfast. Br. J. Prev. Soc. Med., v. 27, p. 73-86, 1973. EXPERT ADVISORY GROUP. Folic acid and the prevention of neural tube defects. London: Department of Health; Scottish Office Home and Health Department; Welsh Office; Department of Health and Social Services, Irlanda do Norte, 1992. FIGUEIREDO, N. F.; FEGURI, A.; GALERA, M. F. et al. Mielomemingocele: estado atual da prevenção em MT. Projeto de Pesquisa na UFMT, PROPeq, 2006, disponível em <http://www.ufmt.br/propeq/projetos/projetos_registrados/FCM.htm> acesso em out. 2008. FILGUEIRAS, M. G. DYTZ, J. L. Avaliação do perfil de recém-nascidos portadores de defeitos do tubo neural. Brasília Med., v. 43, n. 1, p. 17-24, 2006. FILLY RA, CALLEN PW. GOLDESTEIN RB: Alpha-fetoprotein screening programs: what every obstetric sonologist should know. Radiology.188:1, 1993 FLEMING, A. F. Urinary excretion of folate in pregnancy. J. Obstet. Gynecol., v. 79, p. 916 – 920, 1972. FRENCH, B. Midline fusion defects and defects of formation. In: Youmans, J. R., eds. Neurological Surgery, 3 ed., Philadelphia, W. B. Saunders, 1990, p 1801-1235. HAHN, Y. Open myelomeningocele. Neurosurg. Clin. North Am., v. 6, p. 231-241, 1995. HENDERSON G.B. Folate binding proteins. Ann. Rev. Nutr., v. 10, p. 319–335, 1990. HENDERSON G.I. et al. Maternal-to-fetal transfer of 5-methyltetrahydrofolate by the perfused human placental cotyledon: evidence for a concentrative role by placental folate receptors in fetal folate delivery. J. Lab. Clin. Med., v. 126, n. 2, p. 184–203, 1995. HENRIQUES C. Influência de deferentes fatores sobre indicadores da homeostase de folato e caracterização preliminar do transporte placentário de folato na gestação humana. 1994. Rio de Janeiro, 1994, Dissertação de Mestrado em Ciência, Departamento de Bioquímica, Instituto de Química, U. F. R. J, 1994. HERBERT, V. Making sense of laboratory tests of folate status: folate requirement to sustain normality. Am. J. Haematol., v. 26, p. 199–207, 1987. HERBERT, V.; COLMAN, N.; JACOB, E. Folic acid and vitamin B12. In: Goodhart, R. S.; Shils, M. E.; Lea; Febiger, eds. Modern Nutrition in Health and Disease, 6 ed., Philadelphia, 1980, p. 229–259.

67

HIBBARD, E. D.; SMITHELLS, R. W. Folic acid metabolism and human embryopathy. Lancet, v. 312, p. 1254, 1965. HOFFBRAND, A.. V.; JACKSON, B. F. A. Correction of the DNA synthesis defect in vitamin B12 deficiency by tetrahydrofolate: evidence in favour of the methyl-folate trap hypothesis as the cause of megaloblastic anaemia in vitamin B12 deficiency. Brit. J. Haematol., v. 83, p. 643–647, 1993. HONEIN, M. A.; PAULOZZI, L. J.; MATHEWS, T. J.; ERICKSON, J. D.; WONG LY. Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurrence of neural tube defects. J. A. M. A., v. 285, n 23, p. 2981-2986, 2001. INSTITUTO DE PESQUISA DO CENTRO-OESTE (IPEC). Associação da Espinha Bífida de Mato Grosso. Cuiabá, 10 de fevereiro de 2009. JOHNSON, S. P.; SEBIRE, N. J.; SNIJDERS, R. J., TUNKEL, S., NICOLAIDES, K. H. Ultrasound screening for anencephaly at 10-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol., v. 9, n. 1, p. 14-16, 1997. KRUMDIECK, C. L. Folic Acid. In: Brown, M.L., ed. Present Knowledge in Nutrition, 6 ed., International Life Science Institute, Washington, 1990, p. 179–188. LANDON, M. J.; HYTTEN, F. E. The excretion of folate in pregnacy. J. Obstet. Gynaecol., v. 78 p. 789–795, 1971. LAURENCE, K. M.; JAMES, N.; MILLER, M. H. et al. Double-blinded randomized controlled trial of folate treatment before conception to prevent recurrence of neural-tube defects. Br. Med. J., v. 282, p. 1509-1511, 1981. LAURENCE, K.; CARTER, C.; DAVID, P. Major central nervous system malformations in Sout Wales. Pregnancy factors, seasonal variations and social c1ass effects. Br. J. Prev. Soc. Med., v. 22, p. 212-222, 1968. LEHTI, K. K. Stillbityh rates and folic acid and zinc status in low-socioeconomic pregnant women of Brazilian Amazon. Nutrition, v. 9, n. 2, p. 156–158, 1993. LEMIRE, R.; LOESER, J.; LEECH, R. et al. In: Hagerstown; Harper; Row, eds. Normal and abnormal development of the human nervous system., 1975, P 54-59. LEMIRE, R.; SHEPARD, T.; ALVORD, E. Caudal myeloschisis in a 5mm human embryo. Anat. Rec., v. 152, p. 9-16, 1965. LOPES, M. A. B.; BUNDUKI, V.; ZUGAIB, M. Como administrar ácido fólico no período periconcepsional. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 50, n. 4, p. 357, 2004. LUCOCK, M. D. et al. Risk of Neural tube defect-affected pregnancy is associated with a block in maternal one-carbon metabolism at the level of N-5-methyltetrahydrofolate:homocysteine methyltransferase. Biochem. Mol. Med., v. 61, n. 1, p. 28–40, 1997.

68

McDONALD, S. D. et al. The prevention of congenital anomalies with periconceptional folic acid supplementation. J. Obstet. Gynaecol. Can., v. 25, n. 2, p. 115–121, 2003. McLONE, D. Results of treatment of children born with myelomeningocele. Clin. Neurosurg., v. 30: p. 407-412, 1983. McLONE, D. Treatment of myelomeningocele: arguments against selection. Clin. Neurosurg., v. 33, p. 359-370, 1986. McLONE, D.; DIAS, L.; KAPLAN, W. et aI. Concepts in the management of spina bifida. Concepts Pediatr. Neurosurg., v. 5: p. 97-106, 1985. McLONE, D.; DIAS, M. Complications of myelomeningocele c1osure. Pediatr. Neurosurg., v. 17, p. 267, 1992. McNULTY, H. Folate requirements for health in different population groups. Brit. J. Biomed. Sci., v. 52, p. 110–119, 1995. MEDICAL RESEARCH COUNCIL VITAMIN STUDY RESEARCH GROUP. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet, v. 2, p. 498–499, 1991. MELO, G. A importância do ácido fólico para o desenvolvimento embrionário e seu papel protetor de ocorrência de gestações afetadas pelos defeitos do tubo neural. Saúde, Tecnologia e Questão Social, v. 1; n. 1, p. 1-20, 2004. MEZZOMO, C. L. Prevenção de defeitos do tubo neural: prevalência do uso da suplementação de ácido fólico e fatores associados em gestantes da cidade de Pelotas. Dissertação de Mestrado, Universidade Católica de Pelotas, 28 de maio de 2008. MILUNSKY, A.; JICK, H.; JICK, S. et al. Multivitamin/folic acid supplementation in early pregnancy reduces the prevalence of neural tube defects. J. A. M. A., v. 262, p. 2847-2852, 1989. MOORE, K. L.; PERSAUD, T. V. N. The developing human: clinically oriented embriology. 6 ed., Philadelphia, Saunders, 1998. MUKHERJEE, M. D. et al. Maternal zinc, iron, folic acid and protein nutriture and outcome of human pregnancy. Am. J. Clin. Nutr., v. 40, p. 497–507, 1984. NEUHOUSER, M. L. et al. Absorption of dietary and supplemental folate in women with prior pregnancies with neural tube defects and controls. J. Am. Coll. Nutr., v. 17, n. 6, p. 625–630, 1998. NICOLAIDES, K. H.; CAMPBELL, S.; GABBE, S. G.; GUIDETTI, R. Ultrasound screening for spina bifida: cranial and cerebral signs. Lancet, v. 2, p. 72, 1986. O’CONNOR, D. Folate metabolism during pregnancy and lactation. Mammary Gland Biology and Lactation, v. 11, n. 3, p. 9–11, 1992.

69

OSAKA, K.; TANIMURA, T.; HIRAYAMA, A. et al: Myelomeningocele before birth. J. Neurosurg., v. 49, p. 711-724, 1978. PILU, G. Ultrasound evaluation of the fetal neural axis. In: Callen, P. W. ed. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, Saunders, 2008, p. 363-91. QVIST, I. et al. Iron, zinc and folate status during pregnancy and two months after delivery. Acta Obstetr. Gynecol. Scand., v. 65, p. 15–22, 1986. RASMUSSEN, L. B. et al. Folate and neural tube defects. Recommendations from a Danish working group. Dan Med. Bull, v. 45, n. 2, p. 213–217, 1998. RAYBURN, W. F.; STANLEY, J. R.; GARRETT, M. E. Periconceptional folate intake and neural tube defects. J. Am. Coll. Nutr., v. 15, n. 2, p. 121–125, 1996. SAID, H. M.; GHISHAN, F. K.; REDHA, R. Folate transport by human intestinal brushborder membrane vesicles. Am. J. Physiol., v. 252, n. 229–236, 1987. SAID, H. M.; MOHAMMADKHANI, R. Folate transport in intestinal brush border membrane: involvement of essential histidine residue(s). Biochem. J., v. 290, n. 237–240, 1993. SALA, A.; GAÍVA, M. Prevenção dos defeitos de fechamento do tubo neural. 60ª Reunião Anual da SBPC, 2006. SALUJA, P. G. The incidence of spina bifida occulta in a historic and a modern London population. J. Anat., v. 158, p. 91-93, 1988. SCHORAH, C. J. et al. Possible abnormalities of folate and vitamin B12 metabolism associated with neural tube defects. Annals New York Academy Sciences 678: 81–91, 1993. SCHORAH, C. J.; SMITHELLS, R. W. Maternal vitamin nutrition and malformation of the neural tube. Nutr. Res. Rev., v. 4, p. 33–49, 1991. SCHORAH, C. J.; SMITHELLS, R. W. Maternal vitamin nutrition and malformation of the neural tube. Nutr. Res. Rev., v. 4, p. 33–49, 1991. SCOTT, J. et al. The role of folate in the prevention of neural-tube defects. Proceed. Nutr. Societ., v. 53, p. 631– 636, 1994. SELHUB, J. Folate binding proteins. In: Allen L.; King J. ; Lönnerdal, B., eds. Nutrient Regulation during Pregnancy, Lactation and Infant Growth. Plenum Press, New York, 1994. SELHUB, J.; ROSENBERG, I. H. Folic Acid. In: Ziegler E.E. & Filer Jr. L.J., eds. Present Knowledge in Nutrition, 7 ed., International Life Science Institute, Washington, D.C., 1996, p. 206–219.

70

SENS, M.; NERY, L.; BERNARDI, P.; NOGUEIRA, Q.; PEREIRA, E. Avaliação do impacto da instituição do ácido fólico como medida de prevenção de malformações congênitas na cidade de Florianópolis. Anais da 6ª. Semana de Ensino, Pesquisa e Extensão, U. F. S. C., 16 a 19 de maio de 2007. SHAER, C. M.; CHESCHEIR, N.; SCHULKIN, J. Myelomeningocele: a review of the epidemiology, genetics, risk factors for conception, prenatal diagnosis, and prognosis for affected individuals. Obstet. Gynecol. Surv., n. 62, v. 7, p 471-479, 2007. SHAFFREY, C. I.; CHENELLE, A. G.; ABEL, M. F.; MENEZES, A. H.; WIGGINS, G. C. Anatomy and physiology of congenital spinal lesions. In: Benzel, E. C., ed. Spine Surgery, 2 ed. Philadelphia, Elsevier, 2005, p. 61-87. SHODA, R. et al. Folate binding in intestinal brush border membranes evidence for the presence of two binding activities. J. Nutr. Bioch., v. 1, p. 257–261, 1990. SHURTLEFF, D.; LEMIRE, R. Epidemiology, etiologic factors, and pre-natal diagnosis of open spinal dysraphism. Neurosurg. Clin. North Am., v. 6, p. 183-193, 1995. SMITHELLS, R. W.; SHEPPARD, S.; SCHORAH, C. J. et al. Apparent prevention of neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation. Arch. Dis. Child., v. 56, p. 911-918, 1981. SMITHELLS, R. W.; SHEPPARD, S.; SCHORAH, C. J. Vitamin dificiencies and neural tube defects. Archives of Disease in Childhood, v. 51, p. 944-950, 1976. SOEIRO, B. T.; BOEN, T. R.; PEREIRA FILHO, E.; LIMA, J. Avaliação do ácido fólico e ferro em farinhas de trigo enriquecidas. 29a. Reunião Anual da S. B. Q., Campinas, 2006. STEINBERG, S. E. Mechanisms of folate homeostasis. Am. J. Physiol., v. 246, p. 312–324, 1984. SUTTON L, CHARNEY E, BRUCE D: Myelomeningocele - the question of selection. Clin. Neurosurg., v. 33, p. 371-382, 1986. SUTTON, L.; SEHWARTZ, D. Congenital anomalies of the spinal cord. In: Rothman-Simeone, eds. The spine. 4 ed., Philadelphia, WB Saunders, 1999, p 267-287. TRUGO, N. M. F. et al. Folate and iron status of non-anemic women during pregnancy: effect of routine folate and iron supplementation and relation of erythrocyte folate with iron stores. Nutr. Res., v. 16, p. 1267–1276, 1996. TUBBS, R. S.; CHAMBERS, M.; SMYTH, M.; BARTOLUCCI, A. A.; TULIPAN, N.; OAKES, W. Late gestational intrauterine myelomeningocele repair does not improve lower extremity function. Pediatr. Neurosurg., n. 38, v. 3, p. 128-132, 2003.

71

ULSENHEIMER, M. M. M.; ANTONÍUK, A. S.; SANTOS, L. H. C. et al. Myelomeningocele: a Brazilian University Hospital experience. Arq. Neuropsiquiatr., v. 62, n. 4, p. 963-968, 2004. URUI, S.; OI, S. Experimental study of the embryogenesis of spinal dysraphism. Neurosurg. Clin. North Am., v. 6, p. 195-202, 1995. VERMA, R. S.; ANTONY, A. Kinetic analysis, isolation and characterization of hidrophilic folate-binding proteins released from chorionic villi cultured under serum free conditions. J. Biol. Chem., v. 266, p. 12522–12535, 1991.

72

NORMAS ADOTADAS

73

� BÁSICAS

ARRABAL, K. A. Teoria e prática da pesquisa científica. 2. ed. Blumenau:

Diretiva, 2006. 1 CD ROM. Compatível com Word 2.000 ou superior.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 14724: informação

e documentação – trabalhos acadêmicos – apresentação. Rio de Janeiro,

dez. 2005.

ISKANDAR, J. I. Normas da ABNT: comentadas para trabalhos científicos. 3.

ed. Curitiba: Juruá, 2008. 100 p.

� COMPLEMENTARES

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANATOMIA. Terminologia anatômica

internacional. São Paulo: Manole, 2001, 248 p.

SPECTOR, N. Manual para a redação de teses, dissertações e projetos de

pesquisa. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997, 117 p.

74

ANEXO A

QUESTIONÁRIOS APLICADOS NAS ENTREVISTAS

75

Questionários aplicados aos médicos ginecologistas e médicos do

PSF

QUESTÃO RESPOSTAS

1)

Conhecimento

da

malformação?

Detalhado Moderado

Superficial

Não

conhece

2) Orienta às

suas pacientes

quanto à

prevenção da

malformação?

Sempre

Frequentemente

Esporadicamen

te

Nunca

3) Qual o tipo

de prevenção

que costuma

prescrever às

sua pacientes?

Ácido fólico

+ dieta

Ácido fólico

Dieta

Não previne

4) Qual o

período em que

costuma iniciar

o ácido fólico?

>1 mês

antes da

gravidez ou

em toda

mulher em

idade

reprodutiva

No 1º. Trimestre

de gestação

Em qualquer

período do pré-

natal

Não sabe ou

não utiliza

5) Qual a

dosagem do

ácido fólico que

costuma

recomendar às

suas pacientes?

>4mg/ dia

>1mg/ dia

>400microgram

as (0,4 mg)/ dia

Não sabe ou

não utiliza

6) Gostaria de Material Palestra ou Outras formas Não se

76

receber

orientações à

respeito da

doença e de sua

prevenção

através de:

impresso

enviado

seminário

interessa em

receber este

tipo de

informação

Questionário aplicado às mulheres em idade reprodutiva

Questão 1: Conhecimento da malformação

� Detalhado, Moderado, Superficial e Não conhece

Questão 2: Ida ao ginecologista

� Regularmente, Diversas vezes, Uma única vez e Nunca consultou.

Questão 3: Orientação quanto a prevenção

� Enfaticamente, Boa orientação, Superficial e Nunca

Questão 4: Tipo de prevenção

� Ácido fólico + Dieta, Ácido fólico, Dieta e Nenhuma

Questão 5: Período indicado pelo médico para o uso de ácido fólico.

Questão 6: Qual a dosagem do ácido fólico que lhe foi recomendada.

Questão 7: Como gostaria de receber orientação a respeito da malformação e de

sua prevenção

� Material impresso, Palestra e Seminário, Outras formas e Não

interessa).

77

ANEXO B

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PORTADORES DE MMC DA AEB–

MT

78

Perfil epidemiológico dos portadores da MMC da AEB–MT

avaliados no Projeto de Pesquisa da FCM–UFMT

(FIGUEIREDO et al., 2006)

N Idade

(anos)

Gênero Idade

mater-

na no

parto

Nível da

lesão

Doença

associada

Distúr-

bio

vesical

Deambu-

la (com

ou sem

órtese)

Gesta-

ção

planeja-

da

Uso do

ácido

fólico

antes da

gestaçã

o

1 25 M 28 Lombar Epilepsia Sim Sim Não Não

2 4 F 22 Toraco-

lombar

Hidrocefalia,

cifose,

estrabismo

Sim Não Não Não

3 20 M 23 Lombo-

sacral

Seringomielia

, deficiência

mental

Sim Não Não Não

4 5 M 35 Lombo-

sacral

Hidrocefalia

(tem DVP)

Sim Não Não Não

5 28 F 20 Sacral Hidrocefalia

(tem DVP),

escoliose

Sim Não Não Não

6 14 M 31 Sacral Hidrocefalia

(tem DVP),

escoliose,

epilepsia,

deficiência

mental

Sim Não Não Não

7 15 F 18 Toraco-

lombar

Hidrocefalia

(tem DVP)

Sim Não Não Não

8 3 F 23 Toraco-

lombar

Sim Não Não Não

9 2 F 25 Lombar Hidrocefalia

(tem DVP),

seringomielia

Sim Não Não Não


(tem DVP)

Sim Sim Não Não

11 12 M 26 Toraco-

lombar

Hidrocefalia

(tem DVP),

Sim Não Não Não

79

deformidade

de pé, joelho,

quadril

12 15 F 15 Lombo-

sacral

Hidrocefalia

(tem DVP),

deformidade

de pé

Sim Não Não Não


(tem DVP)

Sim Não Não Não


(tem DVP),

cifoescoliose

Sim Não Não Não


(tem DVP),

seringomielia

Sim Sim Não Não

16 42 M 35 Sacral Não Sim Não Não

17 13 M 40 Lombar Lipomeningo

cele,

Seringomielia

CTL,

escoliose

(usa colete),

hidrocefalia,

epilepsia

Não Sim Não Não


(tem DVP)

Sim Sim Não Não

19 6 F 23 Toraco-

lombar

Hidrocefalia

(tem DVP),

deformidade

de pé

Sim Não Não Não


(tem DVP),

deformidade

de pé

Sim Não Não Não

21 11 M 29 Lombar Hidrocefalia

(tem DVP),

deformidade

de pé

Sim Não Sim Não

22 5 M 29 Torácica Hidrocefalia Sim Não Não Não

80

(tem DVP)


(tem DVP),

deformidade

de pé

Sim Não Não Não

24 13 M 24 Lombar Escoliose Sim Sim Não Não

25 11 M 31 Torácica Escoliose Sim Não Não Não

26 25 F 21 Lombo-

sacral

Hidrocefalia

(tem DVP);

amaurose

Sim Não Não Não

27 9 F 31 Toraco-

lombar

Hidrocefalia

(tem DVP),

cifoescoliose

Sim Não Não Não

28 6 F 23 Sacral Hidrocefalia

(tem DVP)

Sim Não Não Não

29 1 F 36 Lombo-

sacral

Hidrocefalia

(tem DVP)

Sim Não Sim Não


(tem DVP),

Chiari

Sim Não Não Não


(tem DVP),

seringomielia

, escoliose

Sim Sim Sim Não


(tem DVP),

Cifoescoliose

Sim Não Não Não

33 7 M 20 Toraco-

lombar

Hidrocefalia

(tem DVP),

cifoescoliose

Sim Não Não Não

34 19 M 28 Lombar Sim Sim Não Não

N = número; DVP = derivação ventrículo-peritoneal; M = masculino; F = feminino

Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )

Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas










http://www.livrosgratis.com.br/cat_1/administracao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_2/agronomia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_3/arquitetura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_4/artes/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_5/astronomia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_6/biologia_geral/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_8/ciencia_da_computacao/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_9/ciencia_da_informacao/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_7/ciencia_politica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_10/ciencias_da_saude/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_11/comunicacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_12/conselho_nacional_de_educacao_-_cne/1















http://www.livrosgratis.com.br/cat_13/defesa_civil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_14/direito/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_15/direitos_humanos/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_16/economia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_17/economia_domestica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_18/educacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_19/educacao_-_transito/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_20/educacao_fisica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_21/engenharia_aeroespacial/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_22/farmacia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_23/filosofia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_24/fisica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_25/geociencias/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_26/geografia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_27/historia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_31/linguas/1







Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo

http://www.livrosgratis.com.br/cat_28/literatura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_30/literatura_de_cordel/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_29/literatura_infantil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_32/matematica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_33/medicina/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_34/medicina_veterinaria/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_35/meio_ambiente/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_36/meteorologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_45/monografias_e_tcc/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_37/multidisciplinar/1





http://www.livrosgratis.com.br/cat_38/musica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_39/psicologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_40/quimica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_41/saude_coletiva/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_42/servico_social/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_43/sociologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_44/teologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_46/trabalho/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_47/turismo/1







Documents

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE …livros01.livrosgratis.com.br/cp114699.pdf · de um questionário, seguindo um estudo analítico, observacional, tipo corte- transversal,