El objetivo general del presente trabajo es determinar la incid

ES ADECUADA Y RACIONAL LA UTILIZACIN DE CONCENTRADOS DE GLBULOS ROJOS DURANTE LA REPOSICIN DE LAS PRDIDAS SANGUNEAS INTRAOPERATORIAS EN NUESTRO SERVICIO?

Dr. William Baptista * Dra. Mariana Nuez ** Dr. Martin Aiscar ** Departamento y Ctedra de Anestesiologa. Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica.

Montevideo, Uruguay

Correspondencia: Dr. William Baptista

Direccin: Julio Cesar 1365 Apto.103, CP 11100

Montevideo, Uruguay

Correo electrnico: baptistaw@gmail.com.uy

Resumen

Objetivo

Determinar las caractersticas de la prctica transfusional intraoperatoria en nuestro Servicio.Material y Mtodos

Estudio observacional y retrospectivo que incluy 43 pacientes operados de coordinacin. Se obtuvieron de la historia clnica datos demogrficos, enfermedades comrbidas y parmetros hematolgicos y hemodinmicos pretransfusionales.Se tom como Hematocrito lmite terico (Htolim) para la transfusin 27% y 30% si el paciente era portador o no de Insuficiencia Cardiaca o Cardiopata Isqumica respectivamente.

Se estim prdida sangunea admisible (PSangAdm) en base al volumen sanguneo total y el Htolim seleccionado.

Resultados

El 75% de los pacientes fue transfundido con un sangrado menor al 30% del VST [1500 ml, mediana de 2 concentrados de glbulos rojos (CGR)].

El 25% fue trasfundido con una Hb > 10,1 g/l y en 18 (42,8%) el sangrado quirrgico fue menor a la PSangAdm.La reposicin con CGR excedi las prdidas hemticas en el 80% de los pacientes.Conclusin

En un elevado nmero de pacientes se transfundi con niveles de sangrado menores a la PSangAdm y con valores de Hb superiores al umbral ms conservador, lo que podra revelar un uso subptimo de este hemoderivado.

Esto podra deberse a factores no determinables nicamente por el anlisis de las fichas anestsicas.Palabras Clave

Transfusin intraoperatoria

Reposicin intraoperatoria

Introduccin

No obstante la existencia de lineamientos bsicos para la indicacin de reposicin con hemoderivados en pacientes anmicos, la transfusin de hemoderivados durante la ciruga amerita una aproximacin particular en razn de sus caractersticas propias y del frecuente clima de urgencia y el dinamismo que influencia la decisin de transfundir.

An con el creciente desarrollo de tcnicas de ahorro de productos transfusionales y de prcticas ms restrictivas, el paciente quirrgico contina siendo el destinatario de la mayor parte de los productos sanguneos lbiles (PSL) distribuidos por los Servicios de Hemoterapia y es el Anestesilogo el que realiza la indicacin en el 80% de los casos (1)No existen en nuestro medio estudios que permitan conocer la aplicacin de las prcticas ms recientes en Medicina Transfusional en el mbito Quirrgico.

El objetivo de este estudio observacional es determinar las caractersticas de la prctica transfusional intraoperatoria en nuestro Servicio en cirugas de coordinacin, en cuanto a la utilizacin racional de concentrados de glbulos rojos durante la reposicin del sangrado quirrgico.Material y Mtodo

Diseo

El presente es un estudio de tipo observacional y retrospectivo que se realiz en el Departamento de Anestesiologa del Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela desde el 1 de marzo al 31 de diciembre de 2005.

Dado que se trat de un estudio observacional que no implic modificaciones en la teraputica ni en los cuidados anestsicos del paciente, no se solicit el consentimiento informado.

En el momento de realizado el estudio no exista un protocolo de transfusiones en el Servicio.

La transfusin de hemoderivados es solicitada por el Anestesilogo actuante durante el intraoperatorio de acuerdo a su criterio clnico.

Se incluyeron todos los pacientes que cumplieron con los siguientes criterios: edad mayor a 18 aos, sometidos a ciruga de coordinacin y haber recibido reposicin con por lo menos 1 concentrado de glbulos rojos durante el intraoperatorio.

Se excluyeron de la muestra: pacientes sometidos a Ciruga Cardiaca, grandes quemados, pacientes que denegaron la transfusin y pacientes que recibieron transfusin autloga.

Los datos fueron obtenidos de la base de datos del Servicio en primera instancia y de la revisin de los registros de la Historia Clnica en una segunda etapa.

Los datos recolectados incluyeron: datos demogrficos del paciente, diagnstico quirrgico que motiv la ciruga, enfermedades comrbidas, historia de anemia o sangrado reciente, tratamiento con Eritropoyetina previo a la ciruga, clasificacin del estado fsico de la Asociacin Americana de Anestesiologa (ASA), nivel de hemoglobina (Hb) preoperatorio, nmero de unidades de Glbulos Rojos desplasmatizados (CGR) transfundidas, niveles de Hb pre transfusionales, mortalidad perioperatoria y al alta hospitalaria, duracin de la estada hospitalaria, complicaciones asociadas a la transfusin, complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.El Volumen Sanguneo Total se estim como el producto del peso corporal por un coeficiente de acuerdo al sexo (0,65 si el paciente era de sexo femenino y 0,70 si era hombre)

Se tom como valor de Hematocrito limite (Htolimit) tolerable 30% para los pacientes con Cardiopata Isqumica o Insuficiencia Cardaca previa y 27% para los pacientes que no presentaban ninguna de estas patologas.

Las Prdida Sangunea Admisible (PSAdm) es la prdida sangunea por encima de la cual debe realizarse la transfusin y se calcul en base a la siguiente frmula:PSAdm= VST * (Htopreop Htolimit) / 0,30 (en ml de sangre con Hto de 30%)La Prdida Sangunea Compensable (PScomp) est determinada por el volumen total de glbulos rojos transfundidos durante el perioperatorio ya sean homlogos o autologos y se calcul en base a la formula:

PS comp = Nmero de CGR x 150 ml de GR / 0,30 (en ml de sangre con Hto de 30%) Dado que el volumen total de un CGR es 250 ml aproximadamente, constituido por 150 ml de eritrocitos a los que se adicionan 100 ml de solucin de conservacin, en la prctica puede considerarse que cada CGR compensa una prdida de 150 ml de GR a 100% de Hto.La PStotal est determinada por la suma de la PSAdm + PS comp .

Caractersticas de la muestra

En la Tabla 1 se muestran los datos demogrficos de la poblacin asistida que incluye edad, sexo y distribucin segn la clasificacin de la ASA.

Se excluyeron 24 registros de pacientes por falta de datos.

Tabla 1

Datos demogrficos de la poblacin

Edad (aos)55 +- 16

Genero

Masculino

Femenino57%

43%

ASA

1

2

37,2%

71,4%

21,4%

Peso corporal (Kg)73,8 +- 16

Anlisis estadstico

Las diferencias entre grupos fueron analizadas utilizando el Test de T de 2 colas, el Anlisis de Varianza (con la correccin post-hoc de Bonferroni) o el test de Chi Cuadrado segn el caso.

Se consider como estadsticamente significativo un valor de p < 0.05

Los resultados se muestran como la media +- el desvo estandar (DE).

Para el anlisis estadstico se utiliz el software SPSS versin 10.0 de SPSS Inc.

Resultados

Se analizaron un total de 42 registros de pacientes transfundidos durante el intraoperatorio en el perodo de estudio.

Se excluyeron 23 pacientes por no contar con datos completos.

En la Tabla 2 se muestra la frecuencia de patologas comorbidas que surgieron de la valoracin preoperatoria y en la Tabla 3 el diagnstico quirrgico preoperatorio. En la Tabla 4 se detalla el tipo de procedimiento realizado.

En el 98% (41) de los pacientes la tcnica anestsica empleada fue la Anestesia General Balanceada.

En la Figura 1 se muestra la distribucin de las cirugas realizadas segn la especialidad quirrgica.Tabla 2

Patologas comorbidas

PatologanFr %

Hipertensin Arterial2047,6

Diabetes614,3

EPOC Fumador614,3

Insuficiencia Renal Crnica49,5

Cardiopata Isqumica49,5

Obesidad49,5

Alcoholismo37,1

Asma24,8

Insuficiencia Cardaca12,4

Otras49,5

Tabla 3Diagnstico quirrgico preoperatorioDiagnstico quirrgicoNFr %

Tumor Enceflico1126,2

Neoplasma de Laringe y ORL614,3

Patologa Ginecolgica benigna511,9

Neoplasma de Aparato Urinario511,9

Neoplasma Ginecolgico37,1

Neoplasma de Tubo digestivo37,1

Aneurisma Intracraneano24,8

Discopatia Lumbar24,8

Aneurisma de Aorta Abdominal12,4

Neoplasma de Va Biliar12,4

Otras37,1

ORL: Otorrinolaringolgica

Tabla 4

Tipo de procedimiento quirrgico realizado

PatologaNFr %

Exresis de tumor enceflico1126,2

Histerectoma511,9

Laringectoma total44,8

Cistoprostatectoma Radical37,1

Werger Meiggs37,1

Amputacin abdominoperineal24,8

Laminectoma24,8

Nefrectoma24,8

Clipado de Aneurisma intracraneano24,8

Bypass Aorto Bifemoral12,4

Derivacin Biliodigestiva12,4

Fstula Arteriovenosa12,4

Gastrectoma 12,4

Glosectoma + Traqueostoma12,4

Hemicolectoma derecha12,4

Paratiroidectoma12,4

Exresis de Sarcoma de fosa sopraespinosa12,4

Figura 1

Procedimientos realizados segn especialidad quirrgica

C: CirugaORL: Otorrinolaringolgica

Del anlisis de los factores preoperatorios constatados en la Historia Clnica vinculados con la crasis sangunea y los parmetros hematimtricos surge que el 40% de los pacientes tenan anemia y uno de ellos plaquetopenia.Ningn paciente presentaba trastornos de la crsis o recibi tratamiento anticoagulante, aunque el 9,5% (4) presentaba un sangrado previo a la ciruga vinculado con su patologa quirrgica.

En la Tabla 5 se resumen los parmetros hematimtricos y de la crasis sangunea preoperatorios.

Tabla 5

Parmetros hematimtricos y de la crasis sangunea preoperatorios.

Media +- DERango

Hb (g/l)11,9 +- 2,46,9 16,8

Hto (%)34,5 +- 6,721,0 48,7

Plaquetas 285 x 103 +- 106 x103 24 x 103 +- 578 x103

Tasa de Protrombina (%)87+- 866 - 100

KPTT (min)29 +- 3,717,7 - 36

El VST promedio calculado fue de 4999 +- 1080 ml.

El sangrado intraoperatorio estimado fue de 1293 +- 824 ml (200 4500) lo que se corresponde con una proporcin del VST de 26,7 +- 18,9 % (4 107%).

El 75% de los pacientes fue transfundido con un sangrado menor al 30% del VST (1500 ml).

El nmero de concentrado de GR trasfundidos se muestra en la Tabla 6. Se observ una mediana de 2 unidades transfundidas en la poblacin estudiada.Los parmetros hemodinmicos y hematimtricos pretransfusionales se muestran en la Tabla 7, Tabla 6

Nmero de CGR transfundidos en el intraoperatorio

N CGR trasfundidosFrFr%

137,1

22866,7

3511,9

449,5

512,4

612,4

Tabal 7

Parmetros Hemodinmicas y Hematimtricos previos a la transfusin

Media +- DERango

Hb (g/l)8,6 +- 1,6 5,5 11,6

Hto (%)25,5 +- 4,916,5 34,4

FC (latidos/min) 80 +- 20 50 153

PAM (mmHg)90 +- 1656 126

SatO299 +- 198 100

Hb: Hemoglobina

Hto: Hematocrito

FC: Frecuencia cardiacaPAM: Presin Arterial Media

SatO2: Saturacin arterial de Oxgeno

El 50% de los pacientes fue transfundido con una Hb mayor a 8,8 g/l y el 25% con un valor mayor a 10,1 g/l.El grfico de la Figura 2 muestra para cada paciente, la diferencia entre la Prdida Sangunea Admisible calculada para el Hto limite de seguridad prefijado y el sangrado intraoperatorio estimado. Valores negativos indican que el sangrado fue menor al lmite establecido para indicar la reposicin con CGR.

En 18 pacientes (42,8%) el sangrado fue menor a la PSAdm.En el grfico de la Figura 3 se muestra la diferencia entre la Prdida Sangunea Total calculada para el valor de Hto lmite prefijado (sumatoria de la PSAdm + PS comp) y el sangrado quirrgico.Valores positivos indican que la reposicin con CGR excedi a las prdidas por el sangrado quirrgico y esto ocurri en el 80,9% (34) de los pacientes.Figura 2

Diferencia entre el sangrado intraoperatorio y la Prdida Sangunea Admisible

Figura 3

Diferencia entre el sangrado intraoperatorio y la Prdida Sangunea Total (admisible + compensable)

Las complicaciones intraoperatorias registradas en la ficha anestsica se resumen en la Tabla 8No se registraron complicaciones vinculadas con la transfusin.Las complicaciones postoperatorias (Tabla 9) fueron fundamentalmente cardiovasculares, respiratorias y metablicas, registrndose un caso de anemia severa por sangrado postoperatorio.

Tabla 8

Complicaciones intraoperatorias

ComplicacinFrFr%

Acidosis Metablica614,3

Hipotensin511,9

Hipertensin Endocraneana12,4

HTA severa12,4

Arritmia12,4

Trastorno de la crasis 12,4

Tabla 9

Complicaciones postoperatorias

ComplicacinFrFr%

Insuficiencia Respiratoria24,8

Angor Inestable12,4

Hiperglicemia12,4

Diabetes Inspida12,4

Hiponatremia12,4

Neumopata Aguda12,4

PCR12,4

Acidosis Metablica12,4

Fiebre12,4

Hipoglicemia severa12,4

La duracin promedio de la estada hospitalaria fue de 44 +- 65 das (4 413) siendo en el 50% de los pacientes mayor a 26 das.La mortalidad hospitalaria en este grupo de pacientes fue de 14,3% (6).

No se registraron muertes durante el intraoperatorio.

Del anlisis de los pacientes fallecidos se destaca que 5 de ellos fueron operados por patologa oncolgica y presentaban neoplasias con primitivo de aparato digestivo, urogenital, bucofaringe y laringe y enceflico. Un paciente falleci en el postoperatorio de Bypass Aorto-bifemoral.Dos pacientes fallecidos presentaban anemia preoperatoria, uno Cardiopata Isqumica, tres eran hipertensos y 2 tenan EPOC.De las variables demogrficas, nicamente la edad mostr diferencias significativas entre el grupo de pacientes fallecidos y sobrevientes, siendo mayor en el primer grupo (64 vs 53 aos) p = 0,03. Los valores preoperatorios de los ndices hematimtricos fueron similares.

El sangrado intraoperatorio estimado como proporcin del VST fue significativamente mayor en el grupo de pacientes fallecidos (35,4%) que en el grupo de sobrevivientes (25,3%) p=0.037

El nmero de CGR transfundidos no mostr diferencias entre ambos grupos.

Los valores pretransfusionales de Hb, Hto, recuento plaquetario, los parmetros de la crsis sangunea y los parmetros hemodinmicos intraoperatorios tampoco mostraron diferencias significativas.Discusin

Del anlisis de las caractersticas de la poblacin objeto de nuestro estudio se desprende que el tratamiento quirrgico de la patologa neoplsica y vascular son las principales determinantes de sangrado que requiere transfusin de CGR en nuestro Hospital.

Por este motivo, la edad promedio, cercana a la sexta dcada de la vida y el antecedente de enfermedad neoplsica y patologa cardiovascular fueron los ms frecuentemente hallados en nuestra poblacin. (Tablas 1, 2 y 3)

El mayor consumo de hemates desplasmatizados (35,7%) correspondi a los pacientes neuroquirrgicos.

Es llamativa la elevada frecuencia de transfusin (11,9%) de pacientes en que se realiz histerectoma de coordinacin por patologa benigna de tero, aunque esto puede responder a factores generales que analizaremos posteriormente. (Tabla 4)

De la revisin de los datos publicados en la literatura internacional surge que el 42% de las unidades de CGR procesadas en los Servicios de Hemoterapia, son administradas en el perioperatorio y de estas 36% son transfundidos durante el intraoperatorio (2)Segn los datos publicados por Kuriym y col., el 25% de los CGR administrados en el intraoperatorio, en un Centro Terciario Universitario, son consumidos por pacientes sometidos a procedimientos como los incluidos en nuestro estudio, mientras que la Ciruga Cardiaca fue en ese estudio la de mayor consumo (54,4%) distribuyndose el 20% restante entre la Ciruga Ortopdica, Traumatolgica y el Trasplante Renal. (3) En la poblacin estudiada, el sangrado quirrgico fue, desde el punto de vista cuantitativo, moderado en el 75% de los pacientes (menor al 30% del VST), lmite considerado genricamente como prdida admisible previa a la transfusin en pacientes sanos, y fue menor al 20% del VST en el 28,6% de los pacientes (limite admisible para pacientes con patologas concomitantes que condicionan una menor tolerancia a la anemia). (4) En cuanto a los valores de Hb y Hto utilizados como trigger transfusional, los mismos fueron sensiblemente mayores al lmite ms conservador (Hb < 10 mg/dl) en el 25% de los pacientes. Por esta razn, el sangrado quirrgico fue menor a la PSAdm. En el 42,8% de los pacientes, por lo que la transfusin con una mediana de 2 CGR en cada paciente super en el 80,9% el Hto y la Hb fijados como tolerables en base a la condicin clnica previa del paciente como se ve en los grficos de la Figura 2 y 3.De los parmetros clnicos disponibles para estimar el estado de la disponibilidad de oxgeno a nivel tisular independientes de la Hb (PAM, FC y SatO2) en el momento de indicarse la transfusin, no se observaron en ningn caso alteraciones importantes que pudieran condicionar la transfusin de hemates, aunque es sabido lo limitada que resulta la valoracin clnica para estimar ste ndice.El concepto de umbral transfusional en Anestesia es difcil de precisar, debido a que la decisin de transfundir no debe basarse nicamente en un valor determinado de Hb o Hto sino que debe considerarse la gran variabilidad interindividual de la capacidad de adaptacin a la anemia, la perspectiva de la evolucin postoperatoria y las patologas concomitantes del paciente.

La valoracin y reposicin del sangrado quirrgico por parte del Anestesilogo durante la ciruga implica la necesidad de anticiparse en forma constante a las prdidas sanguneas y las fluctuaciones de la Hb cuando el sangrado es persistente y requiere adems integrar en la estrategia transfusional factores como el tiempo de latencia en la recepcin de los resultados del hemograma por parte del laboratorio y del procesamiento de los hemoderivados y su disposicin en la sala de operaciones por parte del Servicio de Hemoterapia. (5) Estos factores determinan probablemente, como se evidencia en nuestro estudio, se indique la transfusin con valores de Hto y Hb mayores al lmite recomendado y con niveles de sangrado francamente inferiores a las prdidas admisibles.

De todos modos el hallazgo de que la reposicin exceda significativamente el sangrado estimado implica una sobreestimacin excesiva de la prdida o tal vez un exceso de previsin de la progresin del sangrado en la evolucin.

Este ltimo punto podra explicarse tambin por la dificultad de predecir la duracin de la ciruga y la intercurrencia de complicaciones quirrgicas que aumentan el sangrado, ya que la mayora de los procedimientos quirrgicos son realizados por Residentes en perodo de formacin.

Otro aspecto interesante es que en el 92,9% de los casos se transfundi con 2 unidades de CGR en forma inicial, lo que en una proporcin importante de pacientes con sangrado inferior a la PSAdm se incumpli con la estrategia de transfundir una unidad de CGR a la vez, lo que puede explicarse por los argumentos expuestos anteriormente.

La transfusin de hemoderivados es ms segura que nunca en la actualidad, en lo que respecta a la transmisin de infecciones, sin embargo el mayor riesgo contina siendo el error en la administracin de unidades de sangre no compatible.

La demanda de CGR es creciente y supera su disponibilidad en todo el mundo, y nuestro pas no escapa a esta realidad, por lo que el objetivo de nuestra prctica transfusional debe ser optimizar el tratamiento del paciente anmico considerando riesgos y beneficios de la transfusin y racionalizando el uso de este escaso recurso.

Existen seis estudios observacionales que investigan la importancia de la anemia y la transfusin en varios escenarios clnicos y tres estudios de cohorte realizados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (6) , Ciruga Cardaca (7) y Ciruga Traumatolgica (8) con resultados contradictorios.

Los meta anlisis de Carson y Hill, evalan la eficacia de diferentes estrategias transfusionales teniendo en cuenta diferentes resultados esperados. (9, 10) Se demostr que la mortalidad, la incidencia de eventos cardiovasculares y la prolongacin de la estada hospitalaria no aumentaban con una estrategia restrictiva en la seleccin del trigger transfusional, aunque la mayora de los estudios seleccionados fueron realizados en pacientes crticos internados en UCI y no en pacientes quirrgicos.

A pesar de que no hubieron fallecimientos en el intraoperatorio, la mortalidad hospitalaria de la muestra estudiada fue elevada 14,3% (6). Aunque no se estudio en particular, puede presumirse que la mortalidad alejada haya estado vinculada con la patologa neoplsica de base, ya que 5 de los pacientes estaban en este grupo.El sangrado intraoperatorio fue significativamente mayor en los pacientes fallecidos, aunque no hubieron diferencias en el nmero de CGR transfundidos, ni en los ndices hematimtricos ni hemodinmicos.

Dado que el nmero de pacientes en ste grupo es pequeo y que el diseo del estudio no lo permite, no es posible extraer conclusiones respecto a la incidencia que tuvo la estrategia transfusional en la mortalidad de estos pacientes.

NO obstante, puede asumirse que pacientes ms aosos, portadores de patologa neoplsica o cardiovascular severa sometidos a ciruga oncolgica o vascular mayor con reseccin extensa y por lo tanto mayor sangrado, estarn expuestos a mayor nmero de complicaciones y por lo tanto mayor mortalidad.

Una limitante de nuestro estudio es la no consideracin de factores importantes que condicionan el sangrado intraoperatorio, como la experiencia del Cirujano, la duracin del procedimiento y la extensin de la reseccin quirrgica en el caso de la ciruga oncolgica sobre todo.

Por otra parte, resulta difcil determinar a partir de los registros en la ficha anestsica, el momento exacto de la solicitud de los hemoderivados al Servicio de Hemoterapia y el volumen de sangrado estimado hasta ese momento ya que este dato frecuentemente se omite en los registros.No se obtuvieron datos de las transfusiones realizadas en el postoperatorio, por lo que no se pueden obtener conclusiones al respecto.

Conclusiones

Concluimos que la prctica transfusional en nuestro Servicio durante el intraoperatorio es subptima, encontrndose una importante proporcin de pacientes transfundidos en exceso.

Esta situacin justificara una mayor preocupacin por la adherencia a las pautas establecidas por el Servicio en conjunto con la Ctedra de Hemoterapia sobre esta materia.Referencias Bibliogrfcas

1.www.sign.ac.uk. Perioperative blood transfusion for elective surgery. A National clinical guideline Scottish Intercollegiate Guidelines Network. October 2001

2.Finch CA, Lenfant C. Oxygen transport in man. N Eng J Med. 1972; 286:407-15

3.Kuriyan M, Carson JL. Anemia and Clinical Outcomes. Anesth Clin N Am. 2005; 23:315-325

4.The Clinical Use of Blood. Blood Safety and Clinical Technology, World Health Organization, Geneva, 2002

5.Ozier Y, Mignon A, Rosencher N. Les indications des produits sanguins labiles et la physiologie de la transfusion en chirurgie. Transf Clinique et Biolog. 2005; 12:221-225

6.Hebert PC, Wells G, Tweeddale M, et al. Does transfusion practice affect mortality in critically ill patients? Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:1618-23

7.Spiess BD, Ley C, Body SC, et al. Hematocrit value on intensive care unit entry influences the frecuency of Q-wave myocardial infarction after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 116:460-7

8.Carson JL, Duff A, Berlin JA, et al. Perioperative blood transfusion and postoperative mortality. JAMA 1998;279:199-205

9.Carson JL, Hill S, Carless P, et al. Transfusion triggers: a systematic review of the literature. Transfus Med Rev. 2002;16:187-99

10.Hill SR, Carless PA, Henry DA, et al. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev . 2002; 2:CD002042

* Asistente de Anestesiologa

** Residente de Anestesiologa