VAIKŲ ODOS T LĄSTELIŲ LIMFOMOS DIFERENCINĖ … · Odos T ląstelių limfoma (OTLL) yra retas ne Hodžkino limfomos (NHL) tipas, pasitaikantis 1 iš 20 visų NHL atvejų. Daž-

klinikinės praktinės apžvalgos

309 teorija ir praktika 2011 - T. 17 (Nr. 3), 309–315 p.

VAIKŲ ODOS T LĄSTELIŲ LIMFOMOS DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CUTANEOUS T CELL LYMPHOMA IN CHILDHOOD

Lina Ragelienė1,2, Valentina Daugelavičienė2, Giedrė Šeškaitė1, Edita Šimkonytė1

1Vaikų ligoninė, VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas2Vilniaus universiteto vaikų ligoninės Onkohematologijos centras1Vilnius University, Faculty of Medicine, Clinic of Children Diseases2Vilnius University Children‘s Hospital, Centre for pediatric oncology and hematology

SANTRAUKAReikšminiai žodžiai: odos T ląstelių limfoma, ne Hodžkino limfoma, mycosis fungoides.Odos T ląstelių limfoma (OTLL) yra retas ne Hodžkino limfomos (NHL) tipas, pasitaikantis 1 iš 20 visų NHL atvejų. Daž-niausiai liga prasideda odoje, pirmieji simptomai išryškėja 40–60 metų amžiuje. Ligos paplitimas tarp vaikų 0,1–0,3 atvejo 1 000 000 gyventojų. Susirgimo pradžioje būdingas pleiskanojančių, eriteminių dėmių ir plokštelių atsiradimas nuo saulės apsaugotose odos vietose. Pirmosiose ligos stadijose diagnostika sunki, nes simptomai nespecifiniai ir labai įvairūs, todėl ligą reikia įtarti kiekvienam pacientui, nepriklausomai nuo amžiaus, esant bet kokiai gydyti atspariai lėtinei odos pažeidimo būklei. Galutinė ligos diagnozė nustatoma įvertinus klinikinius ligos simptomus odoje, histologinio, imunohistocheminio, tėkmės citometrijos ir molekulinio genetinio tyrimo rezultatus. Nustatyta, kad nuo ligos atsiradimo iki diagnozės nustatymo praeina keleri metai. Pirmųjų mycosis fungoides stadijų prognozė yra gera. Taikant tinkamą gydymą visiškai pasveikstama, numatomas ilgesnis nei 33 metų išgyvenamumas. Straipsnyje aprašomas Vilniaus universiteto vaikų ligoninės Onkohemato-logijos centre gydytas ligonis, kuriam diagnozuota odos T ląstelių limfoma, mycosis fungoides folikulinės mucinozės tipas, I B stadija. Pateikdami šį klinikinį atvejį siekiame atkreipti gydytojų dėmesį, kad šia reta, tačiau ir Lietuvoje diagnozuojama, liga gali sirgti ir vaikai, aptarti klinikos bei diferencinės diagnostikos ypatybes.

ABSTRACTKey words: cutaneous T cell lymphoma, non Hodgkin lymphoma, mycosis fungoides. Cutaneous T cell lymphoma (CTCL) is an uncommon type of Non Hodgkin lymphomas (NHL) appearing approximately in 1 of 20 of all NHL cases. Usually, first manifestations appear in the skin with the first symptoms presenting at 40–60 years of age. The disease affects 0,1 to 0,3 children out of a million of people. In the early stage the scaly erythematous patches and plaques are commonly detected in the sun protected skin areas. Early diagnosis of NHL is difficult as symptoms are usually nonspecific and various. Final diagnosis is made according to skin symptoms and of histopathology, immunohistochemistry, flow cytometry and molecular genetic analysis. Although Mycosis fungoides is commonly diagnosed a few years after the onset, it can be cured to a full recovery if diagnosed in early stages, with a life expectancy being more than 33 years. This case report describes a patient treated in the Oncohematology Department in Vilnius University Children Hospital. The patient was diagnosed with a T -cell lymphoma, mycosis fungoides, a type of follicular mucinosis (stage I B). With this article the authors aimed at paying physicians’ attention to the fact that this rare disease can be diagnosed in children as well. Moreover, the article provides the clinical and differential diagnosis of the disease.

Giedrė ŠeškaitėVU Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinikaAntakalnio g. 57, [email protected]

ĮVADASVaikams dažniausios odos T ląstelių limfomos (OTLL)

formos yra visi mycosis fungoides (MF) tipai ir pirminis CD30+ limfoproliferacinis odos pažeidimas. Literatūros duomenimis 75 proc. ligos atvejų diagnozuojama vyres-niems negu 50 metų asmenims ir tik 0,5 – 1 proc. asme-nims iki 20 metų [1].

Anksti diagnozuoti MF vaikams trukdo ligos panašu-mas į daugybę šiame amžiuje pasitaikančių lėtinių uždegi-

minių odos ligų, tokių kaip atopinis dermatitas, žvynelinė, grybeliniai susirgimai, egzemos. Nors liga ir atpažįstama, tačiau ją sunku atskirti nuo kitų odos limfomų tipų.

EpiDEmioLoGijALigą pirmą kartą aprašė J. Aliberas 1806 metais. Odos

pokyčiai jam priminė grybus, todėl ligą pavadino mycosis fungoides [2]. Taigi, odos T ląstelių limfomos tipo pava-


310 teorija ir praktika 2011 - T. 17 (Nr. 3)

dinimas yra susijęs ne su etiologija, o su odos pažeidimo išvaizda.

MF sudaro didžiąją dalį (iki 50 proc.) visų odos T lim-fomų atvejų. Galutinė ligos stadija vadinama Sezary sin-dromu, pasireiškia tik 5 proc. sergančiųjų. Duomenų apie MF paplitimą tarp vaikų yra labai mažai, įvairių autorių duomenimis jis gali siekti 0,1–0,3 atvejų 1 000 000 gy-ventojų [3]. Berniukai OTLL serga dvigubai dažniau nei mergaitės, juodaodžiai dažniau nei baltaodžiai, sergančių-jų juodaodžių prognozė dažnai yra blogesnė ir susijusi su didesniu mirtingumu [2, 4]. Kadangi dabar liga gali būti atpažinta ankstyvoje stadijoje, bei atsirado naujų gydymo būdų – mirtingumas nuo MF pastaruoju metu mažėja [5].

ETioLoGijAOTLL etiologija iki šiol neaiški. Kadangi liga praside-

da odoje supiktybėjus T helperiams, bandoma ją sieti su antigenine stimuliacija esant lėtiniam uždegimui, pvz.: ser-gant atopiniu ar kontaktiniu dermatitu [6]. Manoma, kad predisponuojantys veiksniai galėtų būti rūkymas, aplinkos tarša, kontaktas su pesticidais, tirpikliais, radiacija, trankvi-liantai, tiazidai, dezinfekuojančios priemonės. Retrovirusų (HTLV–1) sąlygotos limfomos ryšys su OTLL neįrodytas, nes jo išskyrimas iš kelių odos T limfoma sirgusių pacientų kraujo bei odos bandinių buvo atsitiktinis. Kita vertus, yra duomenų, kad Epstein–Barr virusinė (EBV) infekcija, susi-jusi su įvairiais limfoproliferaciniais susirgimais, pavyzdžiui, Burkitt‘o limfoma, gali turėti įtakos T limfocitų aktyvacijai ir proliferacijai epidermyje. Naujausios molekulinės studi-jos tyrimai nustatė ryšį tarp NAV3 geno pažeidimo ir MF bei Sezary sindromo [7]. Dabar bandoma nustatyti šio žy-mens reikšmę ligos eigai. Taip pat manoma, kad MF gali atsirasti dėl imuninės reguliacijos sutrikimo.

HiSToLoGijAHistologiniame biopsinės medžiagos tyrime randamų

atipinių MF ląstelių branduoliai hiperchrominiai, netaisy-klingos formos, raukšlėti – primena smegenis. Ląstelių dy-dis įvairus – nuo mažų iki didelių. Klasikiniam atvejui bū-dingas išilgai dermos-epidermio jungties randamas juostos formos (Lutzner ląstelių) infiltratas, kurį supa aureolės for-mos artefaktai. Tai – ankstyvas ligos požymis. Ląstelių infil-tratas dažniausiai yra mišrus, kartu su limfocitais randama Langerhanso bei kitų dendritinių ląstelių. Pakitę limfocitai infiltruoja epidermį ir formuoja epiderminius telkinius, vadinamus Pautrier mikroabscesais. Tai vienas skiriamųjų navikinės MF infiltracijos požymių (limfocitų buvimas epi-dermyje be spongiozės nebūdingas egzeminės kilmės odos ligoms). Vėlesnėse stadijose infiltratai yra mažiau polimor-fiški, vyrauja didelės atipinės ląstelės, kurios nusidriekia gilyn į dermą, todėl gali būti prarastas limfocitų epidermo-tropizmas, o vėliau – įvykti MF transformacija į didelių T

ląstelių limfomą (CD30 + ar CD30 –). Literatūroje aprašyti tik du tokios transformacijos atvejai vaikams [8], todėl gali-ma teigti, kad kaulų čiulpai ligos nustatymo metu paprastai nebūna infiltruoti atipinėmis ląstelėmis [9].

KLASifiKACijAOdos T ląstelių limfoma klasifikuojama remiantis his-

tologiniais, biologiniais, imunologiniais ir citogenetiniais požymiais. Skiriamos 2 klasifikacijos sistemos: Europos vė-žio tyrimo ir gydymo organizacijos (European Organizati-on for Researsh and Treatment of Cancer, EORTC, 1997) ir Pasaulinės sveikatos organizacijos (World Health Orga-nization, WHO, 2000). 2005 metais priimtas nutarimas ir WHO bei EORTC klasifikacijos sujungtos į vieną (1 lente-lė) [4, 6]. Odos T ląstelių limfoma gali būti klasifikuojama ir pagal TNM klasifikaciją (1978), tik čia papildomai pride-dama B (Blood) raidė, kuri nurodo ar kraujyje yra atipinių Sezary ląstelių [9].

KLiNiKASkiriamos 4 MF klinikinės stadijos [10]:I – Egzemos (ankstyvoji);II – Infiltracinė (su žvynelių susidarymu);III – Naviko;IV – Išplitusi (ne tik odoje).Ankstyvoje stadijoje, dažniausiai apsaugotose nuo sau-

lės vietose, odoje matomos dėmės, kurioms būdinga įvai-raus laipsnio eritema ir smulkus pleiskanojimas. Kartais dėmių vietose matoma atrofija ar poikiloderma, kuriai bū-dinga odos atrofija, kartu su nedidele hiperpigmentacija ir teleangiektazijomis. Infiltracijos stadijoje dėmės sustorėja, sukietėja, iškyla virš odos paviršiaus – formuojasi plokštelės. Plokštelės apibūdinamos kaip ryškiai apibrėžti eriteminiai, rusvi ar violetiniai pažeidimai, pakilę virš odos mažiausiai 1 mm, besiskiriantys paviršiaus pleiskanojimo gausumu. Šioje stadijoje dėmės ir plokštelės yra matomos kartu. Na-vikinės stadijos metu formuojasi apvalūs ar ovalūs, žiedo arba pusžiedžio formos, raudonos, kartais rudai raudonos spalvos mazgai, kurie pakilę virš odos apie 5 mm ir yra linkę opėti. Šios stadijos metu galima matyti visus tris bėrimo elementus. Išplitusioje stadijoje kartu su oda pažeidžiami ir kiti organai – dažniausiai blužnis, kepenys, virškinamasis traktas.

DiAGNoSTiKA iR DifERENCiNė DiAGNoSTiKA

Odos limfomos diagnostika prasideda nuo detalios pa-ciento apžiūros ir odoje esančių darinių įvertinimo. Įtarus limfomą atliekama chirurginė visų odos sluoksnių biopsija ir pilnas biologinis, histologinis bei imunohistocheminis biopsinės medžiagos tyrimas. Gavus teigiamą atsakymą nu-



statoma ligos stadija, organų ir jų sistemų pažeidimo laips-nis, gretutinės ligos.

Dažniausiai šiai limfomai diagnozuoti prireikia pa-kartotinių biopsijų, kurios atliekamos kas 3 mėnesius, kol nustatoma tiksli diagnozė. Pradinėse stadijose neretai klai-dingai diagnozuojama egzema ar dermatitas, vėliau liga gali būti supainiota su kitomis odoje pasireiškiančiomis limfo-

momis, todėl svarbu gerai žinoti jų skirtumus nuo MF (žr. diferencinės diagnostikos 2 ir 3 lenteles).

Tėkmės citometrija padeda nustatyti CD4+ CD7− ląs-telių populiaciją. Šis imunofenotipas būdingas kraujyje cir-kuliuojančioms Sezary ląstelėms. Molekuliniai tyrimo me-todai padeda aptikti monokloninę T limfocitų populiaciją, kuriai dažnai yra būdingas TCR geno persitvarkymas.

Visi pacientai, kuriems nustatyta MF turi būti siste-

1 lentelė. WHO–EORTC odos limfomų klasifikacija

WHo –EoRTC klasifikacija Dažnumas, proc. 5 metų išgyvenamu-mas, proc.

Lėtinė eigaMycosis fungoides (MF) 44 88MF tipai ir potipiaiFolikulinė mucinozė 4 80Pagetoidinė retikuliozė <1 100Odos granulomatozė <1 100Pirminis CD30+ limfoproliferacinis odos pažeidimasPirminė anaplazinė didelių ląstelių odos limfoma 8 95Limfomatoidinė papuliozė 12 100Poodinė į panikulitą panaši T ląstelių limfoma (laikina) 1 82Pirminė odos CD4+ mažų/vidutinio dydžio pleomorfinių T ląstelių limfoma (laikina)

2 75

Piktybinė (agresyvi) eigaSezary sindromas 3 24Suaugusiųjų T ląstelių leukemija/limfoma Nėra duomenų Nėra duomenųEkstranodalinė NK/T ląstelių limfoma, nasalinis tipas Nėra duomenų Nėra duomenųPirminė periferinė T ląstelių odos limfoma, neklasifikuojama 2 16

Pirminė piktybinė epidermotropinė odos CD8+ T ląstelių limfoma (laikina) <1 18Odos gamma/delta T ląstelių limfoma (laikina) <1 Nėra duomenųHemopoetinių pirmtakų (ne T ląstelių limfoma)CD4+/CD56+ hematoderminis navikas (blastinė NK ląstelių limfoma) Nėra duomenų Nėra duomenų

NK – natūralūs kileriai, WHO – (World Health Organization) – pasaulinė sveikatos organizacija, EORTC – (European Organization for Researsh and Treatment of Cancer) – Europos vėžio tyrimų ir gydymo organizacija

2 lentelė. Lėtinių uždegiminių dermatozių ir mycosis fungoides diferencinė diagnostika

Ligos pavadinimas Specifiniai požymiai Laboratorinė diagnostikaAtopinis dermatitas Dennie – Morgano raukšlė, sausasis lūpų užde-

gimas, padidėjęs padų ir delnų raukšlėtumas, skurdūs lateraliniai antakių kraštai, baltasis dermografizmas, periorbitinė pigmentacija, abipusė katarakta (10 proc.). Odos pažeidimo vieta kinta priklausomai nuo amžiaus

Padidėjusi Ig E koncentracija kraujyje

Dermatomikozės Pakilęs bėrimo kraštas, pabalimas centre. Ap-švietus Vudo lempa matomas geltonos, žalios ar oranžinės spalvos švytėjimas

Mikroskopuojant: micelės, sporos, koni-dijos. Sukėlėjas išauginamas ir identifi-kuojamas Sabūro terpėje

Seborėjinis dermatitas Gelsvai rausvos, pasidengusios riebiomis ar baltomis sėleninėmis pleiskanomis, ryškiomis ribomis dėmės ar mazgeliai

Epidermio židininė parakeratozė, akan-tozė, spongiozė, nespecifinis dermos uždegimas, neutrofilai išsiplėtusiose foli-kulų atsivėrimo vietose

Žvynelinė Papulės su sidabrinių pleiskanų sluoksniu. Nu-krapščius pleiskaną – taškinis kraujavimas. Na-guose duobutės („antiprščio” simptomas). Kio-bnerio fenomenas. Stearino dėmės fenomenas

Epidermio hiperkeratozė ir parakeratozė, akantozė, spongiozė. Raginiame sluoksny-je – Munro abscesai. Dermoje – krauja-gyslių proliferacija



miškai ištirti dėl galimo proceso išplitimo. Veninio kraujo tyrime svarbu įvertinti bendrą leukocitų skaičių, laktatde-hidrogenazės (LDH) koncentraciją, CD4/CD8 ląstelių santykį. Iš imunologinių tyrimų rekomenduojama nusta-tyti antikūnus prieš HTLV-1, EBV virusus. Ieškant lėtinio limfoproliferacinio proceso siūloma atlikti kaulų čiulpų as-pirato tyrimą.

Naujausi DNR mikrogardelės tyrimai parodė, kad MF būdingas specifinis „genetinis parašas“, skiriantis ją nuo

3 lentelė. Limfomų diferencinė diagnostika

Liga Klinika imunohistochemijaFolikulinė mucinozė Didėjančios pavienės dėmės, plokštelės ar dari-

niai plaukuotoje galvos dalyje ir kakle. Pažeistų vietų alopecija

CD4+, CD8+, CD20-Mucinozinė plaukų folikulų degeneracija

Pagetoidinė retikuliozė Asimptominės, panašios į psoriazines, hiperke-ratotinės dėmės ir plokštelės galūnėse

CD4+, CD8+, CD20-Intraepiderminė neoplastinių T limfocitų infiltracija

Odos granulomatozė Išplonėjusi, nukarusi, mažai elastinga oda raukšlių srityse. 1/3 pacientų kartu serga Hodž-kino limfoma

CD4+, CD8+, CD20-Kloninių neoplastinių T limfocitų granuliomi-niai infiltratai ir elastino degeneracija dermoje

Pirminė anaplastinė didelių ląstelių odos limfoma

Vienas ar keli mazgeliai (> 2 cm), dažnai išopė-jantys

CD30+, CD4+, CD2-,CD3-,CD5-, ALK-Pleomorfiniai ar daugiabranduoliai su ma-tomomis nukleolėmis limfocitai

Poodinė į panikulitą panaši T ląste-lių limfoma

Paraudę poodiniai mazgeliai. Atsiranda grupelė-mis liemens ir galūnių srityse. Hemofagocitinis sindromas

CD3+ ir CD8+Atipinių limfocitų infiltracija poodiniame riebalų sluoksnyje

Ekstranodalinės NK/ T ląstelių lim-fomos

Nekrozuojančios, opėjančios plokštelės ir dari-niai kakle, galūnėse, kvėpavimo sistemoje bei viršutiniame virškinamajame trakte. EBV+.

CD2+, CD56+, CD3+Odos ir poodžio infiltracija atipiniais lim-focitais su invazija į kraujagyslių sieneles

Odos B ląstelių limfoma Mazgeliai, plokštelės ar apvalios dėmės liemens ir galūnių srityse

CD20+, CD30+(gali būti), bcl – 2+, CD10-Odos ir poodžio infiltracija aplink krauja-gysles ir odos priedines struktūras

Hodžkino limfoma Odos pažeidimas ir sisteminiai reiškiniai. EBV+ Reed – Sternberg‘o ląstelės

EBV – Epstein Barr virusas

4 lentelė. Mycosis fungoides/Sezary sindromo gydymas

Stadija pirmo pasirinkimo gydymas Antro pasirinkimo gydymas Eksperimentinis gydymas Vengtini gydymo metodai

IA VOG ar iš vis negydoma VOG ar iš vis negydoma beksaroteno gelis chemoterapijaIB VOG α-interferonas + PUVA,

VOSESdenileukino diftitoksas, bek-sarotenas

chemoterapija

IIA VOG α -interferonas + PUVA, VOSES

denileukino diftitoksas, Bek-sarotenas

chemoterapija

IIB Radioterapija ar VOSES, chemoterapija

α -interferonas, denileukino diftitoksas, beksarotenas

Auto-loginė KKLT,Alo-KKLT

ciklosporinas

III PUVA +/- α -interferonas, EKF +/- α -interferonas, metotreksatas

VOSES, beksarotenas, deni-leukino diftitoksas, chemote-rapija, alemtuzumabas

Auto-KKLT,Alo-KKLT

ciklosporinas

IVA Radioterapija ar VOSES che-moterapija

α -interferonas, denileukino diftitoksas, alemtuzumabas, beksarotenas

Auto-KKLT,Alo-KKLT

ciklosporinas

IVB Radioterapija, chemoterapija Paliatyvus gydymas Alo-KKLT

KKLT – kamieninių kraujodaros ląstelių transplantacija; EKF – ekstrakorporinė fotoferezė; VOSES – visos odos švitinimas elektronų srove, PUVA – psoralen‘o tabletės ir švitinimas ultravioletiniais A spinduliais; VOG – vietinis odos gydymas, įskaitant emolientus, steroidų tepalus, mechloretaminą, karmustiną, beksaroteno gelį, UVB/PUVA paviršinę radioterapiją.

kitų uždegiminių ligų [11]. Jei šie radiniai bus patvirtinti didesnės apimties studijų, tai artimoje ateityje gali tapti pa-pildomu diagnostiniu kriterijumi.

GyDymASKiekvienam pacientui priklausomai nuo ligos stadijos

skiriamas individualus gydymas (4 lentelė). Dažniausiai naudojami gydymo būdai yra fototerapija ir vietinė chemo-terapija [12].



KLiNiKiNio ATVEjo ApRAŠymASĮ Vilniaus universiteto vaikų ligoninės (VUVL) onko-

hematologijos skyrių iš Dermatovenerologijos centro buvo atsiųstas 16 metų paauglys, kuriam 2010-01-04 atlikus odos biopsiją diagnozuota odos T ląstelių limfoma (mycosis fungoides, folikulinės mucinozės tipas).

Iš anamnezės buvo žinoma, kad pirmieji ligos simpto-mai atsirado 2008 m. birželio mėnesį, po maudynių van-dens parke. Tuomet vaikiną išbėrė baltos spalvos dėmėmis, kurios vėliau paraudo, iškilo odos paviršiuje, pradėjo pleis-kanoti. Dalis dėmių palaipsniui virto plokštelėmis. Bėrimo elementų nuolat daugėjo, jie ėmė plisti į plaukuotąją galvos dalį (pažeistos odos vietose plaukai iškrito). Išbertų kūno vietų neniežėjo, tačiau bėrimas suintensyvėdavo nuo saulės, šalčio ir vėjo.

Ligos pradžioje pacientas kreipėsi į alergologą ir, įtariant autoimuninę ligos kilmę, vietiškai gydytas pimekrolimu, emoliantais, tačiau efekto negauta, todėl, norint patikslinti diagnozę, 2009 metų spalio mėnesį atlikta odos biopsija. Histologinio tyrimo metu nustatyta odos T ląstelių lim-foma. Imunohistocheminio tyrimo rezultatai patvirtino mycosis fungoides diagnozę: plauko folikuluose ir epider-myje rasti atipiniai T limfocitai, turintys CD 4 antigeną (dominuojanti populiacija), CD20-, CD8+. Remiantis šiais radiniais nustatyta odos T ląstelių limfomos (mycosis fungoides, folikulinės mucinozės tipo) diagnozė. Pacientui 4 kartus per savaitę (iš viso 23 procedūros) skirtas gydymas Oksaralenu per os kartu su ultravioletinių A tipo spindu-lių terapija (PUVA). Kadangi šis bei trumpalaikis gydymas

sisteminiais gliukokortikoidais nebuvo efektyvus, pacientas ligos išplitimo įvertinimui ir tolimesnės gydymo taktikos parinkimui, buvo nusiųstas į VUVL onkohematologijos skyrių.

Atvykęs į VUVL onkohematologijos skyrių, vaikinas skundėsi viso kūno ir plaukuotosios galvos dalies bėrimu. Apžiūrint visame kūno paviršiuje buvo gausu įvairaus dy-džio eriteminių dėmių ir balkšvų plokštelių (1 pav.). Ran-kose, buvusių bėrimo elementų vietoje – daug baltų dė-mių ir hipopigmentacijos plotų, plaukuotoje galvos dalyje – židininis išplikimas. Vidaus organų patologinių pokyčių nenustatyta. Kraujo rodiklių pokyčių, atipinių (Sezary) ląs-telių kraujyje bei kaulų čiulpuose taip pat nebuvo aptikta. Tiriant sonoskopu rasta tolygios struktūros, nedaug padidė-jusi blužnis. Kiti laboratoriniai ir rentgenologiniai tyrimai buvo normalūs. Pacientui nustatytas padidėjęs Ig E kiekis, rasta Ig G klasės antikūnų prieš citomegalo ir Ebstein–Barr virusus. Atlikus periferinio kraujo ir kaulų čiulpų aspirato imunofenotipavimą tėkmės citometru, lėtiniam limfoproli-feraciniam susirgimui būdingų limfocitų žymenų neaptikta. Pacientui nustatyta neišplitusi ligos forma ir nuspręsta skir-ti fotoferezės procedūras tol, kol bus pasiektas maksimalus gydomasis efektas. Vėliau gavus tik dalinį atsaką į gydymą pacientas gydytas α-interferonu palaipsniui didinant dozę. Gydymą α-interferonu ligonis toleravo blogai, buvo ryškus pašalinis poveikis (karščiavimas, šaltkrėtis, į gripą panašūs simptomai) ir šio gydymo po 7 mėnesių buvo atsisakyta. α-interferonas pakeistas acitretinu (retinoidu, skirtu odos ligoms gydyti). Šį preparatą ligonis vartoja jau 7 mėnesius,

1 pav. Paciento odos pažeidimų pokyčiai prieš gydymą ir taikant gydymą acitretinu



gydymą toleruoja patenkinamai, gydymo efektas – teigia-mas (1, 2, 3 pav.). Paciento būklė nuolat stebima, esant li-gos plitimo požymiams, numatoma atlikti alogeninę kaulų čiulpų transplantaciją.

ApTARimASNors odos T ląstelių limfoma – labai reta liga vaikų am-

žiuje, visada reikėtų atkreipti dėmesį į gydymui atsparią lė-tinę odos ligą ir bandyti atrasti skirtumų ar panašumų tarp

Mycosis fungoides bei dažniausiai vaikystėje bei paauglystė-je pasitaikančių lėtinių uždegiminių odos būklių.

Ankstyva diagnostika padeda nustatyti mycosis fun-goides pirmosiose stadijose, kai dar yra efektyvus išorinis gydymas PUVA terapija ir oksaralenu, todėl nereikia taikyti sisteminės chemoterapijos. Aprašytu atveju, pacientui buvo diagnozuota odos T ląstelių limfomos IB stadija, kuri gydy-ta PUVA terapija. Pasirinkta gydymo taktika nebuvo efek-tyvi, todėl vėliau nuspręsta pasirinkti alternatyvų gydymo





būdą – fotoferezės procedūrų ir α-interferono kombinaci-ją. Pacientui sunkiai toleruojant paskirtą gydymą, taktika dar kartą keista pasirenkant retinoidus (acetritiną) vietoje α-interferono. Kadangi lėtinių odos ligų įvairovė vaikų am-žiuje didelė, manome, kad pacientams, kuriems kliniškai pasireiškia neaiškios etiologijos, sunkiai gydymui pasiduo-dančios, nevisiškai tipiškos išvaizdos lėtinės dermatozės, reikėtų dažniau atlikti odos biopsijas. Mūsų nuomone, būtų puiku, jei gydymo procese galėtų dalyvauti gydytojų komanda – dermatologas, vaikų onkohematologas, patolo-gas.

Lietuvoje šios ligos vaikų epidemiologiniai tyrimai ne-atliekami dėl ypač mažo pacientų skaičiaus – aprašomas atvejis VUVL onkohematologijos skyriuje pasitaikė antrą kartą per 30 metų.

LiTERATŪRA1. Hasenclever D, Diehl V. A prognostic score for advanced

Hodkin‘s disease. N Eng J Med. 1998 Nov 19; 339: 1506–14.2. Koh MJA, Sadarangani SP, Chan YC, Chan MY, Tan AM, Tan

SH et all. Aggressive subcutaneous panniculitis-like T-cell lymp-homa with hemophagocytosis in two children. J Am Acad Der-matol. 2009; 61: 875–81.

3. Windsor R, BSc, Stiller C, Webb D. Peripheral T-Cell Lymp-homa in Childhood: Population-Based Experience in the Uni-ted Kingdom Over 20 Years. Pediatr Blood Cancer. 2008; 50: 784–787.

4. Whittaker SJ, Marsden JR, Spittle M, Jones RR. Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous T-cell lymphomas. Br J Dermatol. 2003 Dec; 149(6): 1095–107.

5. Rizvi MA, Evens AM, Tallman MS, Nelson BP, Rosen ST. T-cell non-Hodgkin lymphoma. Blood. 2006 Feb 15; 107: 1255–64.

6. Bekkenk MW, Vermeer MH, Jansen PM, Marion AMW, Can-ninga-van Dijk MR, Kluin PM et all. Peripheral T-cell lymp-homas unspecified presenting in the skin: analysis of prognos-tic factors in a group of 82 patients. Blood. 2003 Sep 15; 102: 2213–19.

7. Querfeld C, Rosen ST. Primary cutaneous lymphomas: mycosis fungoides and Sézary syndrome. Division of Hematology and Oncology. Clin Exp Dermatol. 2006; 31: 181–86.

8. Fink-Puches R, Chott A, Ardigó M, Simonitsch I, Ferrara G, Kerl H, Cerroni L. The Spectrum of Cutaneous Lymphomas in Patients Less than 20 Years of Age. Pediatr Dermatol. 2004; 21: 525–33.

9. Lee E et al. Wintrobe‘s Clinical Heamatology (12th Edition). Williams and Wilkins, 2008.

11. Herold G. ir kt. Vidaus ligos I dalis. 2003; 60–61.12. Kotz EA, Anderson D, Thiers BH. Cutaneous T-cell lymphoma.

J Eu Acad Dermatol Venereol. 2003 Mar; 17: 131–37.13. Brugie L, Le Deley MC, Pacquement H, Meguerian-Bedoyan Z,

Terrier-Lacombe MJ, Robert A et all. CD30+ Anaplastic Large-Cell Lymphoma in Children: Analysis of 82 Patients Enrolled in Two Consecutive Studies of the French Society of Pediatric Oncology. Blood 1998 Nov 15; 92: 3591–98.

Gautas 2011 m . kovo 17 d., aprobuotas 2011 m. balandžio 30 d.Submitted March 17, 2011, accepted April 30, 2011

Documents

VAIKŲ ODOS T LĄSTELIŲ LIMFOMOS DIFERENCINĖ … · Odos T ląstelių limfoma (OTLL) yra retas ne Hodžkino limfomos (NHL) tipas, pasitaikantis 1 iš 20 visų NHL atvejų. Daž-