VALORACIÓN DE LAS ACTITUDES DEL TERAPEUTA POR …

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UNIVERSIDAD DE BURGOS DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN

PROGRAMA DE DOCTORADO: “PEDAGOGÍA POLÍTICA, CURRICULAR Y SOCIAL”

“VALORACIÓN DE LAS ACTITUDES DEL TERAPEUTA POR PACIENTES TOXICÓMANOS

EN RÉGIMEN DE INTERNADO”

José Alfonso Arribas Martínez Diciembre, 2003

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ÍNDICE I INTRODUCCIÓN................................................................................................................3

II FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

1. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN EL PSICOANÁLISIS.................................................7 2. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LA PSICOTERAPIA HUMANÍSTICA...................10

3. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LA TERAPIA DE CONDUCTA..............................13 4. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LAS TERAPIAS COGNITIVAS RACIONALISTAS.................................................................................................................16 5. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LOS MODELOS SITÉMICOS........................... .....18

6. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LOS MODELOS CONSTRUCTIVISTAS DE PSICOTERAPIA..............................................................................................................20

7. NUESTRA VISIÓN DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LA ASISTENCIA A DROGODEPENDIENTES................................................................................................22

III PARTE EMPÍRICA

1. JUSTIFICACIÓN...................................................................................................................27 2. OBJETIVOS................................................................................................ ...........................28 3. HIPÓTESIS DE TRABAJO...................................................................................................30 4. METODOLOGÍA...................................................................................... .............................31

a. Instrumento de medida.............................................................................................31 b. Tamaño de la muestra y recogida de datos.................................. ............................33

5. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS....................................................................................34 6. CONCLUSIONES...................................................................................... ............................58

IV REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y TELEMÁTICAS 1. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................... ............................61

2. PÁGINAS DE INTERNET...................................................................... ..............................63

V ANEXO....................................................... .................................................................................64

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I INTRODUCCIÓN En los últimos años se están desarrollando una serie de estudios cuya idea central es la investigación sobre los aspectos comunes en las diferentes escuelas de psicoterapia. En este campo juega un papel central la relación que mantienen el terapeuta y el paciente. Está establecido que la psicoterapia en general, mejora la evolución de los diferentes trastornos de comportamiento, y que el tratamiento psicológico promueve un bien público como es la salud mental, aunque existan discrepancias sobre la efectividad de las diferentes terapias. “A pesar de que el interés por demostrar que tal o cual psicoterapia es mejor que las demás puede haber motivado muchos estudios, en la actualidad no podemos declarar un vencedor. En efecto, las revisiones más completas de estos estudios comparativos (incluyendo la metaanalíticas ) sugieren que no es posible determinar empíricamente la superioridad de un enfoque con relación a los demás en términos generales” (Feixas y Miró, 1993, pág. 315). Al entrar en aspectos concretos, sí que se observa que determinadas psicoterapias son más eficaces que otras. Por ejemplo, el Instituto Nacional para el Abuso de Drogas (NIDA, en inglés) de Estados Unidos recomienda la psicoterapia cognitivo-conductual para el tratamiento de la adicción a la cocaína por ser de las que mejores resultados obtienen. ( Para ésta afirmación, véase: http://www.nida.nih.gov/TXManuals/CBT/CBT3.html) Duncan y colaboradores (1997, págs. 36, 37 y 38) mencionan una revisión crítica de Lambert en 1992 sobre los aspectos específicos de la psicoterapia que son efectivos y que contribuyen al éxito de la misma . Describen cuatro factores que inciden en el resultado terapéutico: 1.- Los factores del cliente: Son variables extraterapéuticas, que se dan en el ambiente del cliente, o en el mismo cliente; las capacidades de éste para crecer personalmente, para conseguir ayuda de otros, sucesos imprevistos que ocurren durante el tratamiento, etc., son factores del cliente. Lambert (en Duncan y col., pág. 37) cuantifica en un 40% la incidencia de estos factores en éxito de la terapia. 2.- Los factores de relación: se refieren a aspectos que se dan en la relación terapeuta-cliente y que son comunes en las diversas terapias, independientemente de la orientación teórica de la misma, por ejemplo “la empatía, la calidez, la aceptación y la voluntad de correr riesgos” (Duncan y col. 1997, pág. 49). Explican el 30% de los cambios positivos ocurridos; especial valor tienen las percepciones del cliente sobre la

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relación, más aún que las percepciones del propio terapeuta. Igualmente, J. D. Frank dice que la “relación de confianza, una fundamentación convincente y la fe en que el tratamiento será beneficioso” son elementos importantes implicados en el éxito terapéutico (Safran y Segal, 1991. págs. 49 y 50). 3.-Los Factores técnicos del modelo: Explican un15% de los cambios ocurridos, y serían, aquellos aspectos propios de cada enfoque terapéutico desde el que se está trabajando. En contra de lo que podría suponerse, estos factores peculiares de cada psicoterapia tienen una importancia relativa. 4.-Los Factores de placebo: Son aquellos inespecíficos, y que tienen que ver con la expectativa creada en el paciente por el mero hecho de que está en tratamiento. Lambert cuantifica en un 15 % el valor de estos factores para el resultado terapéutico. Así pues, los factores de relación son claves en el éxito del tratamiento psicológico. Freud ya se dio cuenta de la importancia de la alianza terapéutica en el tratamiento de sus pacientes, y de una manera más o menos explícita ha estado presente en las diversas psicoterapias. Los análisis posteriores de este concepto, llevaron a la descripción de tres componentes claves de la alianza terapéutica: los objetivos, las tareas a realizar, y los lazos establecidos durante la relación (Bordin, citado por Luborsky y col. (1997). Efectivamente, para un buen desarrollo de la terapia, entre el paciente y el terapeuta, ha de existir un acuerdo sobre los objetivos a conseguir durante el tratamiento, han de aceptar la realización de una serie de tareas para la consecución de dichos objetivos, y todo esto, ha de facilitarse con el establecimiento de unos vínculos peculiares y positivos de confianza y confidencialidad. Duncan y col. (1997) citan un trabajo de Bachelor en 1991 en el que resalta como aspectos más relevantes en el éxito terapéutico, desde el punto de vista del cliente, y que están relacionados con la alianza terapéutica “la calidez mostrada por el terapeuta, la ayuda, el interés, la implicación emocional, y los esfuerzos por explorar el material relevante para el cliente” (pág. 50). Najavits y Weiss (1994) realizaron una revisión sobre la efectividad del terapeuta en el tratamiento de personas con problemas de abuso de sustancias y encontraron una gran variedad de resultados. Describen el trabajo con drogodependientes como un tipo de trabajo peculiar, ya que en general, los adictos son personas que tienen grandes problemas de funcionamiento en la vida diaria: desempleo, problemas judiciales y familiares, vagabundeo, alta reactividad emocional, co-existencia de otros trastornos psiquiá tricos y otros graves problemas de salud, etc.. En la revisión se recogen datos de los distintos tipos de terapeutas (profesionales y para-profesionales), de las tasas de resultados, principalmente las tasas de retención y abandono, y del tipo de tratamiento. Resaltan los autores que independientemente del conocimiento y experiencia del

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terapeuta, o de las características del paciente, la posesión de unas fuertes habilidades de relación interpersonales por parte del terapeuta juegan un importante papel en los resultados de la terapia analizados. Además, estos factores, otras veces omitidos, han de tenerse en cuenta en el estudio de los resultados de los tratamientos psicológicos, pues la no consideración de estos induce a resultados erróneos en los estudios de efectividad de las terapias, como se refiere en estas revisiones: Najavits, Crits-Christoph y Dierberger (2000), Crits-.Christoph, Beebe y Connolly (1990), y Luborsky y colaboradores (1997). Dado el papel crucial que tiene la alianza terapéutica en el resultado de la psicoterapia, nos proponemos revisar lo que las principales teorías psicológicas y técnicas de tratamiento se ha entendido por “relación terapéutica” basándonos en los modelos descritos por Feixas y Miró (1993). El desarrollo que se produce permanentemente en las diversas corrientes y sistemas de tratamiento psicológico hace que existan muchas formas de relación terapeuta-paciente; incluso dentro de una misma corriente, existe una variedad de autores y de interpretaciones de lo que es la alianza terapéutica; nosotros nos referiremos a los autores más relevantes dentro de cada una y a los aspectos más característicos de esa relación, conscientes de que la concreción y la selección de determinados aspectos relevantes, no describen la alianza terapéutica en su totalidad para cada una de las aproximaciones que se comentan. Posteriormente, nos centraremos en un aspecto concreto de la alianza terapéutica: las cualidades que el paciente drogodependiente aprecia en su terapeuta. Sobre este asunto versa la investigación empírica que hemos realizado. Procuraremos responder a las preguntas: ¿Qué actitudes aprecia el drogodependiente en proceso de recuperación en su terapeuta?. ¿Existen actitudes que a estos drogodependientes les parecen especialmente importantes, además de la empatía, el aprecio y la coherencia?. ¿Existen comportamientos concretos del terapeuta especialmente apreciados por las personas adictas?

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II FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

1. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN EL PSICOANÁLISIS

2. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LA PSICOTERAPIA HUMANÍSTICA

3. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LA TERAPIA DE CONDUCTA

4. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LAS TERAPIAS COGNITIVAS RACIONALISTAS

5. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LOS MODELOS SISTÉMICOS

6. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LOS MODELOS CONSTUCTIVISTAS

DE PSICOTERAPIA

7. NUESTRA VISIÓN DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LA ASISTENCIA A DROGODEPENDIENTES

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1. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN EL PSICOANÁLISIS La relación terapéutica que se establece entre el psicoanalista y el paciente se encuadra en una situación concreta: en una sala, en general limitada de estímulos, el paciente en posición yacente, el analista fuera de su campo de visión generalmente callado... Los pacientes en este contexto deben atenerse a las siguientes reglas (Feixas y Miró 1993, págs. 115 y116):

1. “Regla fundamental (o básica), en virtud de la cual, los sujetos deben expresar todos los pensamientos y sentimientos tal como les vengan a la cabeza, sin ninguna exclusión o selección”. Seguimos a Freud (1974, pág.144):... “No sólo deberá comunicarnos lo que sea capaz de decir intencionalmente y de buen grado, lo que le ofrece el mismo alivio que cualquier confesión, sino también todo lo demás que le sea presentado por su autoobservación , cuanto le venga a la mente, por más que le sea desagradable decirlo, y aunque le parezca carente de importancia o aún insensato y absurdo”.

2. Regla de asociación libre, en la cual el sujeto tiene que ir asociando a partir de

ciertos elementos que le propone el analista y que se han extraído de su propio discurso.

El comportamiento del analista está delimitado por lo que se denomina “encuadre interno”, sujeto a dos reglas (seguimos a Feixas y Miró, 1993):

1. “Regla de abstención o abstinencia, en virtud de la cual el psicoanalista no debe satisfacer las demandas del paciente ni desempeñar los papeles que éste intenta imponerle”(pág.116). Se trata de mantener la distancia personal con el paciente. El analista es como “un espejo o pantalla en blanco que refleja lo que el analizado proyecta, evitando mostrar sus propias proyecciones o conflictos” (pág.116).

2. “Regla de la atención flotante (u homogénea), como manifiesto de su actitud de

neutralidad, el analista debe de atender a todo el material a interpretar de un modo homogéneo, sin privilegiar ningún sector. Asimismo, debe tener una actitud receptiva ante este material que incluye tanto la apertura intelectual como la capacidad de resonancia empática, permitiendo que sus procesos inconscientes incidan adecuadamente” (pág 116).

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En esta situación analítica es donde se produce el proceso de transferenc ia, clave en la relación terapéutica psicoanalítica. Mediante la transferencia el paciente actualiza, o vuelve a vivenciar los deseos inconscientes, emociones, sean amistosas, hostiles o ambivalentes, que provienen de la infancia, especialmente respecto del grupo familiar. Exponemos la descripción que realiza el propio Freud (1974, pág. 145): “ el enfermo ve en aquél –el analista- una copia –una reencarnación- de alguna persona importante de su infancia, de su pasado, transfiriéndole, pues, los sentimientos y las reacciones que seguramente correspondieron a su modelo pretérito”. La transferenc ia es ambivalente puesto que comprende tanto “actitudes positivas y afectuosas, como negativas y hostiles” (Freud, 1974, pág. 145). Su carácter repetitivo en el presente, ofrece al analista la posibilidad de conocer el tipo de vínculo que el paciente estableció con sus figuras importantes del pasado. “Así con el establecimiento de una relación transferencia l con el terapeuta , se produce la ‘neurosis de transferencia’ que es una neurosis “artificial” que reproduce la neurosis infantil, y que representa la transición entre la enfermedad y la salud” (Feixas y Miró 1993, pág. 117). “Si como sucede generalmente, se logra aclarar al paciente la verdadera naturaleza de los fenómenos transferenciales, se habrá restado un arma poderosa a la resistencia, cuyos peligros se convertirán ahora en beneficios, pues el paciente nunca olvidará lo que haya vivenciado en las formas de la transferencia; tendrá para él mayor fuerza de convicción que lo que haya adquirido de cua lquier otra manera” (Freud, 1974, pág. 148). Para concluir, el hecho de que el paciente conozca los motivos inconscientes de su propia conducta, no es por sí mismo curativo de su neurosis, si no que, como señala Sánchez Rodríguez (2000), “es necesario un trabajo elaborativo, que supone llevar a cabo en la vida concreta de la persona los descubrimientos realizados mediante el análisis” (pág. 63). Correlativo al proceso de transferencia, se encuentra el fenómeno de la contratransferencia. Este término describe, en un sentido amplio, los sentimientos que el analista experimenta hacia el paciente. “El conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado y, especialmente, frente a la transferencia de éste”, así es como lo definen Laplanche y Pontalis (Feixas y Miró, 1993, págs. 117-118). Recordemos que el analista está sujeto a la ‘regla de la abstención’, por lo tanto tendrá que tener control sobre sus propios impulsos, mantener un equilibrio constante, y un conocimiento exhaustivo de sus propios procesos inconscientes ya que pueden ser un elemento perturbador del análisis. La palabra que se utiliza para describir esta relación es ‘neutralidad’; ésta es la posición del analista ante el paciente. Encontramos así, una distribución de papeles dentro de la relación terapéutica psicoanalítica: de un lado el paciente, el enfermo, el desconocedor de cómo se origina y se mantiene su comportamiento. De otro, el psicoanalista, que tiene un papel dominante, experto en la interpretación de ése comportamiento, capaz de “traducir de lo consciente

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a lo inconsciente” (Feixas y Miró, 1993 pág. 132), y de escuchar cálidamente y comunicarse con el paciente, pero a la vez distante, “nunca dejaremos de discernir nuestro saber del suyo” (Freud 1974, pág. 148), que no se deja seducir por la ‘preferencia y la intimidad’ del analista que demanda en ocasiones el paciente (De todos modos, el mismo Freud nos previene contra la actitud de ‘maestro reeducador’ del analista –pág.146-). Toda esta distribución de roles, la comprensión y la distancia a un tiempo, no son ajenas a la formación de médico que siguió Sigmund Freud.

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2. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LA PSICOTERAPIA HUMANÍSTICA (Utilizamos como paradigma de psicoterapia humanística, la psicoterapia centrada en el cliente desarrollada por Carl Rogers) En 1961 se funda la Asociación Americana de Psicología Humanista como reacción a las corrientes psicoterapéuticas dominantes en la época, que eran el psicoanálisis y el conductismo por considerar que eran modelos reduccionistas, deterministas, y mecanicistas. Autores como Carl Rogers, A.H. Maslow, G.A Kelly y otros desarrollaron modelos explicativos del comportamiento humano y técnicas de intervención peculiares. Feixas y Miró (1993) señalan cuatro aspectos claves de la concepción del ser humano presentes en la declaración programática de la Asociación Americana de Psicología Humanista, a saber (págs. 147 y 148): 1- Autonomía e interdependencia social. Responsabilidad. 2- Autorrealización. Tendencia al crecimiento personal y a la diferenciación. 3- Búsqueda de sentido. La conducta humana es intencional. 4- Concepción global del ser humano. La psicoterapia humanística hace hincapié en la persona misma en el momento presente, de modo que el terapeuta habrá de centrarse en el ‘aquí y ahora’, en la experiencia actual e inmediata del cliente; restará importancia a los antecedentes históricos de la persona, y adoptará ante ella una actitud no directiva. El terapeuta podrá ayudar el cliente, precisamente si tiene la capacidad de situarse en su lugar, si es capaz de entender y percibir el mundo como él mismo lo percibe, pues se trata de “percibir a través de los ojos del cliente”, (Rogers, 1981, pág.42). “La función del consejero sería la de asumir, en la medida de lo posible, el marco de referencia interno del cliente, para percibir el mundo tal como éste lo ve, para percibir el cliente tal como él mismo se ve, dejar de lado todas las percepciones según un marco de referencia externo, y comunicar algo de esa comprensión empática al cliente”(Rogers, 1981, pág. 40). El terapeuta no se sitúa por encima del cliente, sino a su misma altura. Para ilustrar esto, Rogers (1981) describe un experimento de Fielder acerca de la posición del terapeuta en su relación con el cliente, y concluye que en el experimento,

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“los adlerianos y algunos terapeutas analíticos adoptaban un papel más tutoral, autoritario; los terapeutas centrados en el cliente muestran el extremo opuesto” (pág.61). Es cierto que ya en la década de1950, Rogers se dio cuenta de que los elementos comunes de la relación terapéutica tenían tanta o más importancia que los elementos distintivos de las diferentes técnicas, de ahí su énfasis en el estudio de la relación terapéutica como elemento clave de la psicoterapia; en sus inicios, las investigaciones de la terapia centrada en el cliente surgieron de esta intuición. El terapeuta ya no es el ‘experto’, el promotor del cambio personal en el cliente; hay “un abandono del interés por técnicas específicas que puedan producir un cambio”, y una “búsqueda de un tipo especial de relación que va a ser facilitadora del cambio” (Sánchez Rodríguez, 2000, pág. 101). ¿Qué características tiene la relación terapéutica según Carl Rogers? El agente del cambio personal es el propio cliente, quien tiene, como todo ser humano, una tendencia básica a actualizarse, mantenerse y desarrollarse (proposición 4, Rogers, 1981, pág. 414). Puesto que el malestar psicológico deviene de la incongruencia entre el concepto de sí mismo que tiene una persona y su experiencia, “el objetivo de la relación terapéutica es producir el efecto contrario al que otras relaciones han causado”(Sánchez Rodríguez, 2000, pág. 102), es decir ‘ayudar’, no ‘enseñar’, al individuo a aceptarse a sí mismo. Tres son las características que ha de tener una relación terapéutica y que el mismo Rogers consideró necesarias y suficientes para el cambio personal:

1. La empatía. Es la capacidad del psicólogo de ponerse en el lugar del cliente. Requiere una actitud de comprender, apreciar los sentimientos y significados que expresa el cliente; y además, interesa que la empatía del terapeuta sea percibida por él. Lo que importa es que el psicólogo se desprenda de su propio marco de referencia y se adentre en el del cliente. Recogemos las preguntas que se hacía Carl Rogers (Sánchez Rodríguez, 2000, pág.103):

“¿Puedo permitirme penetrar plenamente en el mundo de los sentimientos y significados personales del otro y verlos tal como él los ve?. ¿Puedo ingresar en su mundo de manera tan plena que pierda todo deseo de eva luarlo o juzgarlo?. ¿Puedo entrar en ese mundo con una

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delicadeza que me permita moverme libremente y sin destruir significados que para él revisten un carácter tan precioso?”.

2. Aceptación positiva incondicional. Es una característica que apenas

necesita aclaraciones. El terapeuta acepta y respeta totalmente todo cuanto el cliente siente y expresa, y éste debe de percibirlo así. El psicólogo no hace juicios o valoraciones de lo que dice el cliente; esto no implica estar de acuerdo con él, o darle el beneplácito. Tampoco lo dirige hacia pautas preestablecidas, sino que entiende aquello que forma parte de su experiencia. Volvemos a las palabras de Rogers (Sánchez Rodríguez 2000, pág. 102):

“¿Puedo aceptar al cliente tal cual es, o recibirlo sólo de manera condicional, aceptando algunos aspectos de sus sentimientos y rechazando otros de manera abierta o disimuladamente?. Según mi experiencia, cuando mi actitud es condicional, la otra persona no puede cambiar o desarrollarse en los aspectos que no soy capaz de aceptar.”

3. Autenticidad. Congruencia. Coherencia. Con esto Rogers se refiere a que la

conducta del terapeuta ha de ser genuina, no simulada, propia y personal, no fingida; esto en ocasiones, implica poder expresar al cliente sentimientos experimentados por el terapeuta en determinadas circunstancias. El cliente ha de ver al clínico como persona coherente en lo que hace, lo que dice, y lo que siente, y para que así suceda, éste ha de serlo.

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3. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LA TERAPIA DE CONDUCTA La terapia de conducta, o modificación de conducta surgió a finales de los años cincuenta y hasta el presente ha tenido un desarrollo constante. En sus inicios, provenía de la aplicación de los principios del aprendizaje de conducta investigados por autores como Pavlov, Skinner, Watson, Thorndike y otros. Cabe destacar que el objeto de estudio de estos investigadores era la conducta, y utilizaban frecuentemente como sujetos de experimentación, a animales en laboratorios, lo cual, implicaba que el estudio de la conducta se refería exclusivamente hacia aquellas que eran observables, medibles, y susceptibles de tratar matemáticamente; se buscaba la ‘ecuación conductual’ (Weimer, citado por Feixas y Miró, 1993, pág.174). Estos orígenes marcaron el inicio y el desarrollo de la terapia de conducta. La conducta es aprendida, y el terapeuta de conducta es un experto conocedor de los principios de aprendizaje que rigen la adquisición de comportamientos, los cuales principalmente giran en torno a tres paradigmas:

1- El condicionamiento clásico. 2- El condicionamiento instrumental u operante.

3- El aprendizaje observacional o vicario.

Una tarea importante que el terapeuta tiene es realizar el ‘análisis funcional de la conducta’ del sujeto en un contexto determinado; reconoce una importancia menor a los factores innatos o hereditarios de la conducta, y no considera los aspectos inconscientes; su foco de atención es la conducta del sujeto, definida operativamente, en sus tres modalidades: cognitiva, fisiológica y motora. “Las actuaciones clínicas surgen de formulaciones basadas en datos y de predicciones comprobadas, en vez de provenir de la intuición y de la impresión clínica” (Franks, 1991, pág. 9 ), hay que conocer y evaluar la conducta y las contingencias que la controlan. El rigor científico, la utilización del método experimental, la cuantificación hasta donde sea posible –incluso de los aspectos cognitivos- de la conducta, están presentes en el tratamiento que aplica el terapeuta de conducta. La modificación de conducta es un método de tratamiento altamente estructurado, directivo, en el que “la eficacia del tratamiento depende enteramente de las técnicas utilizadas, y no de la relación terapéutica” (Feixas y Miró, 1993, pág. 182). El terapeuta puede ser intercambiado en el transcurso de un tratamiento de modificación de

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conducta; pueden existir otros co-terapeutas, que debidamente instruidos, participen en el desarrollo de la terapia en otros contextos. El terapeuta de conducta es también un “reforzador social, y un modelo”, en términos de la teoría del aprendizaje, que aplica en el transcurso de la sesión terapéutica las técnicas propias del caso. Lo que en la psicoterapia humanística de Carl Rogers, eran condiciones “necesarias y suficientes” del tratamiento psicológico (aceptación incondicional del sujeto, empatía, y autenticidad), en los programas de modificación de conducta son “actitudes del terapeuta que favorecen la relación con el paciente” (Ruiz y Villalobos 1994). La relación terapéutica no es un fin en sí mismo; el terapeuta ha de poseer una serie de habilidades y métodos que se consideran importantes y que derivan de la investigación sobre el aprendizaje; estas técnicas aplicadas son las que inciden mayormente en el cambio conductual, no la relación que se establece entre terapeuta y paciente. El psicólogo que practique la terapia de conducta debe de tener un grado de autoconocimiento importante, “saber qué es lo que no sabe (...) cuáles son sus limitaciones personales, teóricas o técnicas” (Ruiz y Villalobos, 1994, pág. 54). En las primeras reuniones con el paciente distribuye los roles de ambos, le enseña de manera global cómo trabajará, y también le dice aquello que no hará. Deja claro que la relación con el cliente es estrictamente profesional, por lo tanto no es frecuente que haga comentarios personales o que exprese emociones con facilidad. Los vínculos afectivos que establece con el cliente son de orden menor. Desde un principio asume el papel de modelo de conducta, y trata de incentivar y mantener la motivación del paciente para el tratamiento; éste por su parte ha de realizar un considerable esfuerzo personal a lo largo del mismo, desempeña un papel muy activo, con tareas que se programan y se supervisan en la sesión de terapia y que realizará en muchas ocasiones fuera de este contexto. El cliente ha de aprender desde un principio ha pensar y a expresarse en términos de conductas concretas operativas, no en términos generales; el terapeuta, si el paciente habla demasiado o interrumpe constantemente “ha de cortar al cliente y redirigir la entrevista hacia la información que resulte relevante para diseñar el tratamiento” (Ruiz y Villalobos, 1995, pág.107). Terapeuta y cliente negocian los objetivos a conseguir durante la terapia, y los pasos intermedios a realizar para conseguirlos. El terapeuta monitoriza y evalúa la consecución de los objetivos; estos se visualizan en representaciones gráficas de resultados. Como se centra la atención en la conducta, más que en el sujeto como globalidad, y el énfasis se pone en el cambio de la conducta a través de procesos de recondicionamiento y de manejo de contingencias ambientales, ha sucedido que durante mucho tiempo no se reconociese en la modificación de conducta, el fenómeno de la ‘resistencia al cambio’ que exhiben algunos pacientes. Cuando éstos no realizan las tareas asignadas, no participan en los ensayos de conducta, no rellenan los registros, o no construyen la

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jerarquía de conductas, simplemente se considera ‘oposición el tratamiento’, sin otras consideraciones sobre el significado del mismo; “para un terapeuta conductista sería irrelevante la pregunta ‘¿qué sentido tiene este comportamiento resistente de mi paciente?” (Sánchez Rodríguez, 2000, pág. 82), antes bien, buscaría las variables en el paciente o en el ambiente que inciden en la conducta resistente.

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4. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LAS TERAPIAS COGNITIVAS RACIONALISTAS “La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado, y de tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquiátricas......Se basa en el supuesto teórico subyacente de que los efectos y la conducta de un individuo están determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo”. “Mi enfoque de la psicoterapia consiste en identificar, lo más rápidamente posible, la filosofía básica de la vida de los clientes, conseguir que se den perfecta cuenta de lo que es y de que es ineludiblemente autoderrotista; persuadirles de que tienen que desahogarse de sus lastres de manera cognitiva, emotiva y conductual, y lograr un profundo cambio”. La primera definición es de Aaron T. Beck (Beck, Rush, Shaw,y Emery,1979, pág.13), y la segunda de Albert Ellis (Ellis, 1999, pág. 27). Existen, como en el caso de las psicoterapias humanistas, muchos desarrollos de la terapia cognitiva. Lo común en ellas es la relevancia que se da a los ‘significados’. Los individuos simbolizan, abstraen de la experiencia, procesan la información, y construyen esquemas cognitivos; organizan la información y los significados a cerca de sí mismos y del mundo; “la conducta no se concibe, pues, como una reacción, sino como una acción que forma parte del proceso de dar significado” (Feixas y Miró 1993, pág. 222). “En contraposición con la ‘terapia de apoyo’ o ‘de relación’, la relación terapéutica no se emplea aquí como instrumento para aliviar el sufrimiento, sino como vehículo para facilitar el esfuerzo común para alcanzar determinados objetivos. En este sentido, el terapeuta y el paciente forman ‘un equipo” (Beck y otros 1979, pág. 58). Beck reconoce la importancia crucial de crear un buen rapport con el cliente, la necesidad de una confianza básica y una colaboración. Las tres cualidades del terapeuta que describió Rogers (aceptación, empatía y autenticidad) se consideran importantes, pero en absoluto suficientes para el proceso terapéutico. En este sentido, Albert Ellis, en el año 1989, contesta del siguiente modo a la pregunta de si es necesario que el terapeuta ‘caiga bien’ al cliente:

“Bueno, creo que sería preferible obtener un cierto grado de compenetración, pero al paciente no tiene que agradarle el terapeuta y al terapeuta, ciertamente,

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no tiene que agradarle el paciente, como condición necesaria para una relación terapéutica eficaz. Sin embargo, es interesante observar que la compenetración proviene muchas veces de una intervención activa y directiva, en lugar de una actitud cálida, debido a que el terapeuta está ayudando al paciente de una manera más eficaz. Actualmente, dentro de una corriente cognitivoconductual, soy uno de los terapeutas con un estilo activo-directivo más fuerte” (Lega, 1991, págs. 491 y 492).

Está claro que en los dos autores cognitivos cuyas citas hemos empleado en el inicio de este apartado, se deduce una cierta posición de liderazgo en la relación con el cliente. Sus métodos de tratamiento son estructurados, y directivos. En la psicoterapia cognitiva, los terapeutas muestran una actitud segura y profesional, que contribuya a crear un clima de confianza. Igualmente, tanto Beck como Ellis tienen una preocupación por objetivar, racionalizar sería la palabra, las cogniciones; así hablan de ‘esquemas cognitivos’, ‘operaciones cognitivas’, ‘errores cognitivos’, ‘creencias racionales’, etc. Lo que se está intentando es aproximarse lo más posible a una explicación científica del comportamiento humano. Este mismo interés científico está presente en la relación terapéutica; las cogniciones, los pensamientos que el paciente expone se consideran como hipótesis que han de ser refutadas por la experiencia; terapeuta y cliente someten las creencias del sujeto a la evidencia; diseñan experimentos que confirmen o refuten tales creencias, analizan su coherencia lógica interna, y su justificación empírica. En base a este tipo de pruebas, el cliente modificará sus pensamientos, y por tanto, interpretará la realidad subjetiva (sus emociones, sus comportamientos), y objetiva de una forma más sana.

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5. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LOS MODELOS SISTÉMICOS. Las terapias sistémicas se han desarrollado teniendo como paradigma a la familia. La terapia sistémica no es lo mismo que la terapia familiar, ya que aquella define una serie de constructos y principios básicos que no todas las terapias familiares tienen. Si bien los desarrollos posteriores de este tipo de asistencia psicológica han extend ido los campos de aplicación más allá de la familia, nosotros nos referiremos preferentemente al sistema familiar como centro de atención. Dos son los aspectos claves de esta aproximación terapéutica:

1. Hay que prestar atención a los significados, ‘es imposible no comunicar’, y 2. Los significados, tienen valor en la medida que se dan entre las personas; hay

que prestar atención por lo tanto a las relaciones interpersonales en un contexto determinado. Hay un cambio cualitativo : si otras aproximaciones terapéuticas se centran en lo ‘intrapsíquico’, las terapias sistémicas se centran en lo ‘interpersonal’; es el sistema como ‘totalidad organizada de elementos interdependientes’ el objeto de la terapia.

Así entendido el objeto de estudio, la drogadicción de un miembro de una familia, por ejemplo, es el reflejo de la incapacidad de ese sistema familiar para funcionar adaptativamente en un contexto dado, e integrar los cambios internos y externos que naturalmente se producen. No hay una ‘causa lineal’ del problema (A es la causa de la drogadicción), si no una ‘causalidad circular’, una secuencia de interacciones amplias en la familia, en las cuales el drogadicto es el ‘paciente identificado’. Por lo tanto, es toda la familia la que acude a la sesión terapéutica, al mismo tiempo o en diferentes momentos. El terapeuta sistémico interviene en la familia para modificar los patrones de interacción entre los miembros de la familia. “El supuesto principal es que no hay ningún sistema que no disponga de todos los recursos necesarios para solucionar sus problemas (aunque actualmente no los utilice)”, (Von Schlipppe y Schweitzer, 2002, pág.139). Seguimos a A. Von Schlippe y J. Schweitzer (2002) en la descripción de las cualidades que se dan en la relación terapéutica en la terapia sistémica:

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La interacción ha de tender a ‘ampliar el espectro de posibilidades’: “Todo lo que reduce el número de posibilidades (tabúes, prohibiciones mentales, dogmas, evaluaciones sobre lo correcto y lo incorrecto) obstaculiza el trabajo sistémico” (Von Schlippe y Schweitzer, 2002, pág.129). Como norma general, el terapeuta se comporta con ‘omniparcialidad’, y ‘neutralidad’: “Omniparcialidad es la capacidad de tomar partido por todos los miembros de la familia por igual, la capacidad de (re)conocer los méritos de cada uno e identificarse con ambas partes de las relaciones ambivalentes”(Von Schlippe y Schweitz, 2002, pág. 132). ‘Neutralidad’ es el requisito “para ser aceptado por todos los implicados como alguien competente” y “si después de un asesoramiento sistémico los participantes no saben con certeza de parte de quién está el asesor, cuáles de las ideas expuestas prefiere, y cual es su opinión sobre el problema, es que el asesor se ha mostrado neutral”(págs. 132 y 133). Esto no tiene por qué suponer distanciamiento, ni ausencia de opinión por parte del terapeuta, antes bien, el terapeuta sistémico buscará la cooperación de la familia creando una relación cálida y empática. El terapeuta es flexible “incluso con los propios dogmas”(pág.137), y creativo; a menudo cuenta con el respaldo y la supervisión de un equipo que se sitúa en una sala contigua y observa la sesión desde un espejo unidireccional. Es necesaria una actitud de ‘curiosidad’ en la formulación e investigación de hipótesis: el terapeuta no expone certezas (recuérdese la ‘causalidad circular’ de las interacciones). El terapeuta se interesa por la lógica interna de cada sistema, no hace juicios de valor sobre ella, y no trata de controlarla. “La curiosidad implica una actitud que ve la ‘ignorancia del terapeuta’ como un recurso”. (pág.135).

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6. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LOS MODELOS CONSTRUCTIVISTAS DE PSICOTERAPIA Los modelos constructivistas actuales son el resultado de la evolución de las psicoterapias cognitivas y sistémicas principalmente; además, coexisten técnicas y métodos de otras corrientes. La deriva de todo ello, es hacia un modelo integrador de la psicoterapia, siempre entendida como forma de promoción de la salud mental, no como búsqueda de conocimiento. La psicoterapia no es una ciencia. Existe una gran variedad de modelos y aproximaciones; trataremos de exponer los aspectos más comunes entre ellos en cuanto a la relación terapéutica. El constuctivismo supone una nueva forma de entender el conocimiento humano. Los modelos anteriores contienen el supuesto implícito de que existe una realidad ‘objetiva’ e independiente del observador. Ahora, “toda realidad es la construcción de quienes creen que descubren e investigan la realidad” (Fernández Liria y Rodríguez Vega, (2001, pág. 33). Para Freedman, la actitud constructivista se basa en estos cuatro principios, que recogemos de Fernández Liria y Rodríguez Vega:

1- Las realidades son construidas socialmente. 2- Las realidades se construyen a través del lenguaje. “El lenguaje no refleja

la naturaleza; el lenguaje crea la naturaleza que conocemos”, dicen Andeerson y Goolishian (recogido en el texto de Fernández Liria y Rodríguez Vega, página 39).

3- Las realidades se organizan y mantienen a través de las historias. Para

dar sentido a la vida, las personas ordenan los sucesos en el tiempo de forma coherente. En la terapia, siempre habrá menos elementos historiados que los vividos realmente.

4- No hay verdades esenciales; todo cuanto se puede hacer es interpretar la

experiencia.

Se trata de “acomodar la terapia al marco de referencia del cliente”, dicen Duncan y colaboradores (1997, pág. 43). No se parte de teorías explicativas de la conducta previas, y que están en el terapeuta. Se trata de una visión utilitarista de la psicoterapia: las técnicas que se aplican, provienen de todos los desarrollos previos de las corrientes terapéuticas, y se aplican, reinterpretándolas como elementos facilitadores del cambio emocional, en tanto que sirven para promover ese cambio.

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Lo central es la relación: “no aplicamos una terapia al cliente. Se trata de un intercambio interpersonal (evento) en el que el énfasis recae sobre la calidad de la participación del cliente” (Duncan y cols, 1997. pág. 76). La alianza en el trabajo hace posible que el paciente coopere. De este modo, la terapia es el proceso de activar y facilitar la reorganización de los esquemas emocionales del sujeto, dicen Greenberg y sus colaboradores (1993). “Hay dos rasgos claves del método terapéutico para cambiar esquemas emocionales: a) la armonización empática del terapeuta con la experiencia emocional del cliente en cada momento, y b) la facilitación de tipos particulares de procesamiento vivencial en momentos particulares para promover la activación y reorganización de los esquemas emocionales” (Greenberg y cols, 1993, pág. 24). Los aspectos relacionales en la interacción terapéutica son por lo tanto claves. La conversación, el diálogo socrático se da entre dos “expertos”; uno ‘experto’ en “relaciones humanas, y en funcionamiento de los sistemas en construcción” (Feixas y Miró, 1993, pág. 229), y otro ‘experto’ en los contenidos de su propio mundo de quien el terapeuta tiene mucho que aprender. Volvemos a Carl Rogers: el terapeuta manifiesta una actitud empática, compasiva, cálida, de confianza, poco crítica, auténtica. Es terapeuta es directivo en el proceso (Greenberg, y col.), guía al cliente, pero no impone, hacia las estrategias de construcción de significado que éste posee. Indaga, pues no conoce la experiencia del paciente,y es activo en este sentido. De todos modos, la relación siempre mantiene una complementariedad innegable : hay una persona que busca asistencia y otro que la da, por más que se intente difuminar, existe una asimetría terapeuta-paciente. La interacción transmite esperanza en la mejoría personal; busca un equilibrio entre responder y dirigir, no hay autoridad, no hay ‘jefe de expedición’; “el terapeuta sugiere, el cliente elige” (Duncan y cols, 1997, pág. 76).

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7. NUESTRA VISIÓN DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LA ASISTENCIA A DROGODEPENDIENTES Desde nuestro punto de vista, la relación terapéutica en el trabajo con toxicómanos tiene los rasgos comunes que se observan en otro tipo de problemas de comportamiento, y otros que le son propios. Por lo general, cuando los adictos acuden en busca de tratamiento llevan un periodo de tiempo más o menos largo usando la droga y esto tiene sus efectos en muchos aspectos. En el plano neurológico es fácil comprender que existe una afectación del sistema nervioso, más o menos importante, y más o menos reversible. Naturalmente, si las personas consumen drogas es porque con ellas alteran las condiciones de funcionamiento del sistema nervioso central, y esta alteración produce unas emociones o sensaciones determinadas, las cuales se interpretan de una determinada manera según la circunstancia histórica personal. Cada vez se conoce mejor el funcionamiento de los centros cerebrales de recompensa, los cambios a nivel neuronal y molecular provocados por las diversas sustancias; los investigadores nos enseñan las consecuencias que tiene el consumir drogas en el sistema nervioso central. De todos modos, cualquie r adicto sabe de fenómenos como la tolerancia, la abstinencia, el deseo intenso y las alteraciones del estado de ánimo consecuentes al uso o ausencia de drogas. Todos estos fenómenos tienen un sustrato biológico incuestionable; como dice Washton (1989), querer poner la barrera entre lo biológico y lo psicológico en este aspecto, es tarea inútil. Desde el plano psicológico, modelos como el propuesto por Prochaska y otros autores, llamado ‘Modelo Transteórico de Cambio’, nos exponen el proceso evolutivo del comportamiento adictivo típico. Según este modelo, la evolución de una persona adicta hacia la solución de sus problemas pasa por diferentes estadios, que se suceden una o varias veces, hasta que la persona los soluciona. Estos estadios o fases son:

1- Precontemplación: es la fase en la que el adicto no tiene conciencia de tener un problema. 2- Contemplación: en esta fase la persona adquiere conciencia del problema, pero no hace nada para solucionarlo.

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3- Preparación: Los individuos que están en esta fase, desean hacer cambios significativos en su conducta problemática, pero no los realizan enteramente, sino que hacen pequeños cambios, y se preparan para otros mayores. 4- Acción: En este momento, las personas hacen cambios significativos en su conducta problema. 5- Mantenimiento: Es el periodo de vigencia de los cambios en el estilo de vida del adicto. 6- Recaída: es la reaparición de las conductas problema.

Con frecuencia, el desarrollo de la conducta adictiva conlleva la adquisición de unos comportamientos y unas pautas de vida comunes a los adictos, más allá de las características bioquímicas de la droga, del estatus legal de la misma, o de las circunstancias personales del usuario. En el tratamiento de la drogadicción hay que considerar fenómenos como los que a continuación se enumeran: condicionamiento del deseo de droga; la dominancia del comportamiento adictivo sobre otros como el cuidado de la salud, o sobre determinadas circunstancias (laborales, familiares, etc); la ambigüedad, la ambivalencia respecto del consumo; la ilusión del control de la sustancia; la alta emotividad en determinados momentos, como es el caso de las situaciones frustrantes; (es curioso, pero en una misma persona adicta, el antecedente de una recaída puede ser tanto una emoción positiva como una negativa); la generalización de las conductas adictivas a otras sustancias o situaciones (al juego patológico, etc); la alteración del sistema de valores (conductas como mentir, negar, manipular, aunque sean entendidas como resistencia al cambio, no son raras en este campo). Todas estos fenómenos son más o menos comunes en el tratamiento de problemas adictivos, y el terapeuta ha de considerar que pueden aparecer en algún momento del transcurso de la psicoterapia, y el paciente espera ser tratado con integridad, independientemente de la complejidad de su caso personal.

Por ello, consideramos que la relación terapéutica ha de incluir los ingredientes que exponemos a continuación: La tríada que en la década de los cincuenta del siglo pasado estableció Carl Rogers nos parece plenamente vigente. La empatía: Se hace difícil concebir cualquier psicoterapia sin empatía. ¿Cómo comprender a otro ser humano, si no sabiéndose poner en su lugar?. Si el psicólogo trata con personas, y entiende de sus sentimientos, sus comportamientos, sus relaciones, la comprensión empática tiene que aparecer en algún momento. Escuchar, hablar,

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entender, captar la significación, empatizar son actividades humanas. El terapeuta no es un frío científico, tampoco es un etólogo. La consideración positiva: Es difícil que un comportamiento que termina lesionando gravemente la vida, en uno o en varios planos, no termine por dañar la propia consideración que una persona tiene de sí misma. La autoestima herida, sólo se puede reparar en el marco de una psicoterapia en la que exista una consideración positiva hacia el paciente. La consideración positiva no incluye estar de acuerdo en todo cuanto dice el paciente; al hecho de justificar o comprender incluso lo que es moralmente rechazable, en la jerga de los toxicómanos se le llama ‘colegueo’, y tiene un valor negativo. Por otro lado, la existencia de un problema, mueve a la persona adicta a buscarle solución; incluso en los casos más desesperados, esto no deja de ser un rasgo optimista, positivo; ¡sólo faltaba que esta persona se encontrase con un terapeuta desesperanzado!. Nos parece que el optimismo en la recuperación es una actitud muy importante en el tratamiento de la drogadicción que el terapeuta debe de tener en cuenta. La congruencia: Más en los casos de adicción, un fenómeno que en todas las sociedades ha tenido una connotación negativa en algún aspecto; puede que el consumo de sustancias no la tuviera, pero el consumo descontrolado o fuera de los hábitos al uso, sí. Por lo tanto, el adicto (‘vicioso’, ‘pecador’, ‘enfermo’, etc) muchas veces ha resuelto su contradicción viviendo en la mentira; resuelve la ‘anomia’ llevando una ‘doble vida’. Simular, fingir, aparentar por parte del terapeuta, refieren también de algún modo a la ‘doble vida’; son conductas que restan crédito a la terapia, y son precisamente, las expectativas de eficacia del cliente (lo que uno cree para el futuro), uno de los mejores predictores del éxito terapéutico. Además de estos factores, que consideramos necesarios pero no suficientes, nos parecen importantes otros aspectos de la relación: Es importante que exista una clara distribución de roles. La asunción de roles, facilita la organización de la terapia, la realización de las tareas, y la delimitación de responsabilidades (pragmatismo). En muchos casos, la confluencia de múltiples necesidades por parte de las personas adictas a drogas (de salud, judiciales, económicas, etc.) hace que la demanda de estas vaya más allá de lo que el terapeuta pueda proporcionar. El paciente ha de saber qué puede y no puede esperar. Esperar demasiado de los demás, es un factor de recaída, según nos dice Washton (1989). Por otro lado, ya nos dicen Luborsky y colaboradores, (1997) cuánto puede mejorar la relación terapéutica, el hecho de que el paciente se sienta socorrido en sus necesidades vitales elementales.

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Implícito a esto, está la idea de ‘límite’, y la atribución a cada rol de lo que le es propio. Nos parece importante este aspecto, especialmente cuando se dan casos en los que coincide la drogadicción y las conductas antisociales. El establecimiento de normas razonadas ayuda a guiar la propia conducta en estos casos. Determinados factores, como dicen Beck y colaboradores (1993) pueden ayudar a torpedear la relación, y es necesario tener en cuenta su aparición. Muchos adictos acuden a tratamiento por la existencia de fuertes presiones externas, ven al terapeuta como una parte del ‘sistema’, no como un aliado, miran con recelo al terapeuta, y tienen dificultades para confiar en él. En estos casos, entendemos que la existencia de normas conocidas a las que atenerse, puede transmitir seguridad. Estamos de acuerdo con otros autores en que aspectos como transmitir esperanza de modo realista, ayudar a reconocer los logros, y no hacer presuposiciones negativas sobre los pacientes ayudan a crear una buena relación. Del mismo modo, si el paciente siente su propia libertad durante el proceso terapéutico mejorará la alianza terapéutica. Ahora bien, entendemos como el filósofo Fernando Savater (1991) que “de lo que se trata es de tomarse en serio la libertad, o sea, de ser responsable” (pág. 104). Siendo responsable de sus propias decisiones, el paciente logrará sentirse el protagonista de su propia recuperación. Nos parece importante de cara al mantenimiento de la cooperación en las tareas terapéuticas, una acertada combinación de firmeza y flexibilidad. Por lo general, y en especial en los periodos inmediatamente posteriores a la cesación del consumo de drogas, o a la desintoxicación, las personas con problemas de adicción son especialmente sensibles a las variaciones del estado de ánimo. Cuando esto sucede, el adicto incurre en valoraciones y actitudes hacia las tareas muy variadas, hasta contradictorias de un momento a otro. De ahí la necesidad de firmeza por parte del terapeuta; así mismo, saber ser flexible para reajustar las tareas y objetivos cuando estos devienen en inviables, es una buena cualidad.

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III PARTE EMPÍRICA 1. JUSTIFICACIÓN 2. OBJETIVOS 3. HIPÓTESIS DE TRABAJO 4. METODOLOGÍA A) Instrumento de medida B) Tamaño de la muestra y recogida de datos 5. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 6. CONCLUSIONES

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1 . JUSTIFICACIÓN Najavits y Weiss (1994) recomiendan seis áreas de estudio de las características de los terapeutas que intervienen en drogodependencias, dada la incidencia de éstas en los resultados del tratamiento; a saber: 1- Conocimientos técnicos, 2- Actitudes emocionales; por ejemplo: simpatía, interés por la ayuda. 3- Estilo personal; por ejemplo: introvertido/extrovertido, serio/simpático. 4- Estilo relacional durante la terapia; por ejemplo: confrontativo, de apoyo. 5- Variables sociodemográficas: sexo, edad, años de experiencia, etc. 6-Características del empleo: salario, responsabilidad, satisfacción por el trabajo, entre otras. La estrategia, según vimos anteriormente, de “acomodar la terapia al marco de referencia del cliente”, nos lleva a tener en cuenta la idea que el cliente tiene de la relación terapéutica con su psicólogo, ya que las propias percepciones de éste influyen en gran medida en los resultados del tratamiento; es decir, no se trata, por ejemplo, para el caso de la alianza terapéutica que estamos desarrollando, de que el psicólogo tenga aprecio por la persona con la que trabaja, si no de que el paciente efectivamente se dé cuenta de que el psicólogo le aprecia; y lo mismo puede decirse de las otras actitudes del terapeuta.

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2. OBJETIVOS Siguiendo esta línea argumental, nos hemos preguntado cuáles son las actitudes del terapeuta que aprecian las personas con problemas de adicción que están en tratamiento en régimen de internado, y si influyen ciertas características de los encuestados en las puntuaciones de las actitudes por las que se pregunta o en sus descriptores. Los objetivos de la presente investigación son los siguientes:

1. Elaboración de una encuesta que pregunte a los sujetos drogodependientes del centro ADROGA por la importancia que dan a las siguientes actitudes del terapeuta:

1. EMPATÍA 2. APRECIO 3. CONGRUENCIA 4. SEGURIDAD 5. PRAGMATISMO 6. OPTIMISMO 7. FIRMEZA

2. Conocimiento del grado de importancia que dan a cada una de ellas.

3. Conocimiento de la incidencia de una serie de variables del encuestado en las puntuaciones sobre las actitudes. Estas variables son:

1. Edad en el momento de contestar la encuesta. 2. Drogas consumidas habitualmente antes de ingresar en el centro:

alcohol, cocaína, cannabis, alucinógenos, sustancias volátiles, anfetaminas-speed, éxtasis, fármacos-tranquilizantes, heroína, otras drogas.

3. Tiempo que lleva sin consumir la droga de elección. 4. Edad de inicio en el consumo de alcohol o drogas ilegales. 5. Tener o no tener trabajo antes de ingresar en el centro. 6. Curso hasta el que se estudió. 7. Ser portador del VIH o no serlo. 8. Relaciones familiares. 9. Estar o no estar en programa de metadona.

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4. Conocimiento de qué descriptores de cada actitud del terapeuta son los más puntuados por los encuestados del centro ADROGA. 5. Conocimiento de la incidencia de las variables del encuestado en cada uno de los descriptores de las actitudes.

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3. HIPÓTESIS DE TRABAJO De acuerdo a lo que expusimos en la fundamentación teórica, y en función de los objetivos propuestos, tal como sucede en la mayoría de las psicoterapias, los sujetos encuestados, drogodependientes en proceso de rehabilitación en régimen de internado, valorarán de manera importante actitudes del terapeuta como la empatía , el aprecio, y la congruencia, y específicamente, según explicamos en el apartado de nuestra opinión personal, otras como la firmeza, la seguridad, el optimismo y el pragmatismo. HIPÓTESIS 1: Los sujetos encuestados puntuarán como ‘bastante o muy importantes’ las actitudes del terapeuta descritas por Carl Rogers, a saber: empatía, aprecio, y congruencia. Esto implica que en una escala de 1 a 7 por cada ítem descriptor, la puntuación media de cada actitud es mayor de 16 puntos. HIPÓTESIS 2: Los sujetos encuestados puntuarán también como ‘bastante o muy importantes’ las actitudes del terapeuta: seguridad, pragmatismo, optimismo, y firmeza. Esto implica que en una escala de 1 a 7 por cada ítem, la puntuación media de cada actitud es mayor de 16 puntos, exceptuando el ‘pragmatismo’, cuya puntuación media será mayor de 12. HIPÓTESIS 3: Apenas existirán diferencias en las puntuaciones de cada actitud en función de las variables del encuestado, ya que todos los encuestados tienen la cualidad común de ser ‘drogodependientes en proceso de rehabilitación’. Esto implica, que ninguna variable del encuestado afectará de manera diferencial a todas las actitudes, aunque sí puede afectar de manera diferencial a una o dos actitudes del terapeuta. HIPÓTESIS 4: Pueden existir descriptores de cada actitud que sean puntuados de manera diferencial en función de las variables del encuestado; de todos modos, y deducido de la hipótesis 3, el número de descriptores puntuados de manera significativamente diferente por las diferentes variables del encuestado, será siempre menor que el número de descriptores en los cuales no haya diferencias significativas en la puntuación en función de la misma variable del encuestado.

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4. METODOLOGÍA A) Instrumento de medida

Para comprobar las hipótesis anteriores, hemos elaborado una encuesta que denominamos “ENCUESTA ANÓNIMA SOBRE LAS ACTITUDES DEL TERAPEUTA” en la cual se pregunta a los pacientes por una serie de actitudes que nos ha interesado medir. Se incluyen en el cuestionario las tres actitudes básicas que estableció Carl Rogers (empatía, aprecio y congruencia), y otras que nos han parecido relevantes en el tratamiento de los toxicómanos según expusimos anteriormente, a saber: optimismo, seguridad, pragmatismo y firmeza. Cada una de estas actitudes se describe con cuatro ítems o descriptores (salvo el ‘pragmatismo’ que incluye tres). La lista de actitudes con sus ítems o descriptores es la siguiente: EMPATÍA: - Que el terapeuta quiere entender cómo yo veo las cosas. - Que intuya o se dé cuenta de lo que yo siento.

- Que deduzca lo que yo quiero decir incluso en el caso que a mí me cueste expresarlo - Que cuando me siento dolido o alterado, el terapeuta sepa distinguir mis sentimientos sin alterarse.

APRECIO - Que el terapeuta se sienta cómodo y a gusto en la relación. - Que me aprecie como persona. - Que sea amistoso y cálido conmigo. - Que le importe como soy. CONGRUENCIA - Que el terapeuta sea genuino conmigo. - Que no represente ningún papel. - Que exprese sus verdaderas impresiones y sentimientos. - Que sea coherente. SEGURIDAD - Que yo sepa qué pautas sigue el terapeuta. - Que el terapeuta me ayude a anticipar las consecuencias de mis actos. - Que respete mis confidencias. - Que no se sienta incómodo cuando le hablo de ciertos temas.

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PRAGMATISMO - Que el terapeuta me facilite medios para resolver ciertos asuntos (legales, médicos...).

- Que no se conforme con transmitir gratificaciones verbales. - Que sepa proponer objetivos observables. OPTIMISMO - Que el terapeuta me ayude a crear soluciones novedosas. - Que confíe en mis posibilidades aún en momentos duros. - Que tenga esperanza en mi recuperación. - Que sea animoso. FIRMEZA - Que me ayude a reconocer mis errores, aunque me disguste.

- Que el terapeuta no cambie de opinión en función de cómo yo me sienta en cada momento.

- Que no se deje manipular. - Que sea constructivamente crítico. Los sujetos encuestados debían responder de manera voluntaria y anónima a cada ítem que compone la encuesta valorando en una escala tipo Likert, cuán importante consideran percibir que el terapeuta posea una actitud determinada. Además se preguntó por otros datos que se entendía pudieran ser relevantes a la hora de ana lizar los resultados, y que llamamos variables del encuestado, que son las siguientes: - Edad. - Drogas consumidas habitualmente antes de ingresar en el centro. - Tiempo sin consumir la droga de elección. - Edad a la que se inició en el consumo de alcohol o drogas ilegales. - Tener trabajo antes de ingresar en el centro. - Curso hasta el que se estudió. - Ser o no ser portador del virus VIH. - Relaciones con la familia. - Estar o no estar en programa de metadona.

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He aquí el encabezamiento de la encuesta:

A continuación, verás una serie de actitudes del terapeuta con varias descripciones de su significado. Lee una por una y puntúa cuán importante es, en tu opinión, percibirlas en un terapeuta. Utiliza la siguiente escala: No es importante Algo Bastante Muy importante ..1................2............3.............4.............5.............6............7..

Para elaborar la encuesta se tuvieron en cuenta las ideas expresadas anteriormente en la fundamentación teórica, así como las ideas expuestas en cuestionarios como la “Working Alliance Inventory” realizado por Horvath y Greenberg, (forma aplicada al cliente), encontrada en la dirección de internet: http://www.mps.mb.ca/Continuing%20Ed/Scales/WAIclient.html de 5 de septiembre de 2003), y en la traducción española del “Inventario de Relación de Ayuda” de G. T. Barret-Lennard en la siguiente dirección de internet: http://www.transfrormacion.cl/relaciondeyuda.htm de 5 de septiembre de 2003). B) Tamaño de la muestra y recogida de datos La encuesta se pasó entre el 15 y el 20 de septiembre de 2003 a 38 voluntarios varones residentes en el Centro de Rehabilitación ADROGA, de Castrillo de la Vega, Burgos. Todos ellos eran consumidores de drogas en proceso de recuperación con más o menos tiempo de abstinencia, según se verá en el análisis de los datos.

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5. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Los resultados de la encuesta se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS versión 10. La fiabilidad interna de la encuesta ha sido medida mediante el coeficiente Alfa de Cronbach, y arroja un resultado de 0.8076 para el total de los ítems introducidos en la escala de valoración de actitudes del terapeuta. La edad media de los sujetos encuestados es de 34,26 años. Véase:

TABLA 1

Estadísticos

edad

38

0

34,26

Válidos

Perdidos

N

Media

Siendo ésta la edad media, el rango de edades varía entre los 22 años el más joven, y los 47 años el de mayor edad, según se aprecia en su tabla correspondiente, que se muestra a continuación:

35

TABLA 2

edad

2 5,3 5,3 5,3

1 2,6 2,6 7,9

2 5,3 5,3 13,2

1 2,6 2,6 15,8

2 5,3 5,3 21,1

2 5,3 5,3 26,3

1 2,6 2,6 28,9

3 7,9 7,9 36,8

1 2,6 2,6 39,5

1 2,6 2,6 42,1

3 7,9 7,9 50,0

1 2,6 2,6 52,6

4 10,5 10,5 63,2

2 5,3 5,3 68,4

1 2,6 2,6 71,1

4 10,5 10,5 81,6

1 2,6 2,6 84,2

1 2,6 2,6 86,8

1 2,6 2,6 89,5

1 2,6 2,6 92,1

2 5,3 5,3 97,4

1 2,6 2,6 100,0

38 100,0 100,0

22

23

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

43

44

45

47

Total

VálidosFrecuencia Porcentaje

Porcentajeválido

Porcentajeacumulado

La edad media de inicio en el consumo de las drogas encuestadas es de 15,13 años, según se observa en la siguiente tabla:

TABLA 3

Estadísticos

edad de inicio en el consumo de alcohol o drogas ilegales

38

0

15,13

Válidos

Perdidos

N

Media

En la siguiente tabla se observa que la edad de inicio en el consumo de las drogas encuestadas varía desde los 9 años a los 28; el 71,1% antes de los 17 años.

36

TABLA 4

edad de inicio en el consumo de alcohol o drogas ilegales

1 2,6 2,6 2,6

2 5,3 5,3 7,9

2 5,3 5,3 13,2

6 15,8 15,8 28,9

9 23,7 23,7 52,6

3 7,9 7,9 60,5

4 10,5 10,5 71,1

6 15,8 15,8 86,8

1 2,6 2,6 89,5

1 2,6 2,6 92,1

2 5,3 5,3 97,4

1 2,6 2,6 100,0

38 100,0 100,0

9

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

28

Total


Porcentajeválido

Porcentajeacumulado

Dos sujetos eran consumidores de una sola droga (cocaína), el resto consumía dos o más drogas diferentes. Véase:

TABLA 5

número drogas consumidas

2 5.3 5.3 5.3

10 26.3 26.3 31.6

8 21.1 21.1 52.6

6 15.8 15.8 68.4

3 7.9 7.9 76.3

3 7.9 7.9 84.2

3 7.9 7.9 92.1

1 2.6 2.6 94.7

2 5.3 5.3 100.0

38 100.0 100.0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Total


Porcentajeválido

Porcentajeacumulado

La siguiente tabla de frecuencias en las respuestas y porcentajes nos indica qué drogas son las más consumidas:

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TABLA 6

Como se ve, la cocaína es la droga más consumida (89,5% de las respuestas), seguida del alcohol y la heroína (60,5 % de las respuestas cada una), y del cannabis (52,6%). Respecto del tiempo de abstinencia que llevan en el momento de contestar a la encuesta, más del 90% de los sujetos llevan por lo menos un mes de abstinencia de la droga de elección. La tabla que se expone a continuación muestra los resultados:

TABLA 7

tiempo sin consumir droga de elección

3 7.9 8.3 8.3

14 36.8 38.9 47.2

8 21.1 22.2 69.4

11 28.9 30.6 100.0

36 94.7 100.0

2 5.3

38 100.0

menos de un mes

entre 1 y 3 meses

entre 4 y 6 meses

mas de 7 meses

Total

Válidos

SistemaPerdidos

Total

Frecuencia PorcentajePorcentaje

válidoPorcentajeacumulado

Respecto de la situación laboral, el 60,5 % de los encuestados no tiene trabajo antes de ingresar en el centro; el 36,8% sí que lo tiene; y hay un 2,6 % de sujetos que no contestaron a la pregunta.

DROGAS FRECUENCIA % anfetaminas-speed 7 18,4 éxtasis 9 23,7 fármacos tranquilizantes 18 47,4 heroína 23 60,5 alcohol 23 60,5 cocaína 34 89,5 cannabis 20 52,6 alucinógenos 8 21,1 sustancias volátiles 2 5,3 otras drogas 7 18,4

38

TABLA 8

trabajo antes de ingresar

23 60,5 62,2 62,2

14 36,8 37,8 100,0

37 97,4 100,0

1 2,6

38 100,0

sin trabajo

con trabajo

Total

Válidos

SistemaPerdidos

Total



Otros datos de interés por los que se preguntó en la encuesta: -El 26.3 % de los sujetos encuestados son portadores del virus VIH.

TABLA 9

portador VIH

28 73,7 73,7 73,7

10 26,3 26,3 100,0

38 100,0 100,0

no portador

portador

Total


Porcentajeválido

Porcentajeacumulado

-El 15,8 % toma metadona, un agonista opiáceo, en el momento de contestar a la encuesta.

TABLA 10

estar en programa de metadona

31 81,6 83,8 83,8

6 15,8 16,2 100,0

37 97,4 100,0

1 2,6

38 100,0

no estar

estar

Total

Válidos

SistemaPerdidos

Total



-Hay un 23,7 % de sujetos que describen las relaciones con su familia como dificultosas o inexistentes.

39

TABLA 11

relaciones con la familia

29 76,3 76,3 76,37 18,4 18,4 94,7

2 5,3 5,3 100,038 100,0 100,0

buenas

dificultosasno existenTotal


Porcentajeválido

Porcentajeacumulado

-El 73,7% de los consultados no llegó a terminar los estudios medios:

TABLA 12

hasta qué curso estudió

12 31,6 31,6 31,6

16 42,1 42,1 73,7

8 21,1 21,1 94,7

2 5,3 5,3 100,0

38 100,0 100,0

sin terminaregb-primarios

egb terminada-bup,fpsinterminar

cou-bachiller,fp1terminados

universitariosterminados o no

Total


Porcentajeválido

Porcentajeacumulado

Las puntuaciones medias de las diferentes actitudes del terapeuta valoradas por los encuestados se exponen en la siguiente tabla:

TABLA 13

Estadísticos descriptivos

38 14 28 22,76 3,41

36 10 28 22,33 4,60

34 12 28 22,24 4,15

37 15 28 22,24 3,73

38 11 21 17,37 2,82

37 12 28 24,16 3,94

37 13 28 24,73 3,66

32

EMPATÍA

APRECIO

CONGRUENCIA

SEGURIDAD

PRAGMATISMO

OPTIMISMO

FIRMEZA

N válido (según lista)

N Mínimo Máximo Media Desv. típ.

40

Según se observa, los encuestados puntuaron de una manera alta todas las actitudes. Recuérdese que establecimos en nuestras hipótesis que la puntuación media de cada actitud sería mayor de 16 puntos (12 en el caso del PRAGMATISMO). Los sujetos puntuaron como cualidades más importantes del terapeuta la FIRMEZA y el OPTIMISMO. Nótese que la puntuación media del PRAGMATISMO es de 17,37 sobre una puntuación máxima de 21, debido a que en la encuesta está descrito con tres ítems, mientras que en el resto de las actitudes del terapeuta, la puntuación máxima es de 28, y están descritos con cuatro ítems. Para facilitar la comprensión, presentamos el histograma de cada una de las actitudes del terapeuta, en los que puede observarse la distribución de las puntuaciones, que son altas en todas ellas.

HISTOGRAMA 1

EMPATÍA

28,026,024,022,020,018,016,014,0

EMPATÍA

Fre

cuen

cia

10

8

6

4

2

0

Desv. típ. = 3,41

Media = 22,8

N = 38,00

41

HISTOGRAMA 2

APRECIO

27,525,022,520,017,515,012,510,0

APRECIOF

recu

en

cia

10

8

6

4

2

0

Desv. típ. = 4,60

Media = 22,3

N = 36,00

HISTOGRAMA 3

CONGRUENCIA

27,525,022,520,017,515,012,5

CONGRUENCIA

Fre

cue

nci

a

10

8

6

4

2

0

Desv. típ. = 4,15

Media = 22,2

N = 34,00

42

HISTOGRAMA 4

SEGURIDAD

28,026,024,022,020,018,016,0

SEGURIDADF

recu

en

cia

12

10

8

6

4

2

0

Desv. típ. = 3,73

Media = 22,2

N = 37,00

HISTOGRAMA 5

PRAGMATISMO

22,020,018,016,014,012,0

PRAGMATISMO

Fre

cue

nci

a

12

10

8

6

4

2

0

Desv. típ. = 2,82

Media = 17,4

N = 38,00

43

HISTOGRAMA 6

OPTIMISMO

27,525,022,520,017,515,012,5

OPTIMISMOF

recu

en

cia

20

10

0

Desv. típ. = 3,94

Media = 24,2

N = 37,00

HISTOGRAMA 7

FIRMEZA

27,525,022,520,017,515,012,5

FIRMEZA

Fre

cue

nci

a

20

10

0

Desv. típ. = 3,66

Media = 24,7

N = 37,00

44

Si observamos los ítems descriptores uno a uno, obtenemos los siguientes resultados: La puntuación más alta la obtienen los ítems incluidos en la actitud “FIRMEZA”: “Que –el terapeuta- me ayude a reconocer mis errores, aunque me disguste” (puntuación media 6.57) y “Que –el terapeuta- no se deje manipular” (puntuación media 6.50) Si pensamos que la puntuación máxima de un ítem es 7, en seguida nos damos cuenta cuánto son apreciadas éstos comportamientos de firmeza por los pacientes toxicómanos del centro ADROGA. Este resultado coincide con nuestra opinión expuesta más arriba: la firmeza es una de las cualidades recomendables en la relación terapéutica en drogodependencias. Otros ítems con puntuaciones altas también nos dan una idea de lo que los sujetos encuestados esperan de sus terapeutas: “Que tenga esperanza en mi recuperación (media 6.44). “Que el terapeuta me ayude a anticipar las consecuencias de mis actos” (media 6.34). “Que respete mis confidencias” (media 6.24). “Que sepa proponer objetivos observables” (media 6.24). “Que sea coherente” (media 6.08). “Que intuya o se dé cuenta de lo que yo siento” (media 6.05) “Que el terapeuta se sienta cómodo y a gusto en la relación” (media 6.00) “Que confíe en mis posibilidades aún en momentos duros” (media 6.00) Las puntuaciones totales de todos los ítems con sus medias y desviaciones típicas se ven en la siguiente tabla:

45

TABLA 14

Estadísticos descriptivos

38 2.00 7.00 5.3684 1.5320

38 3.00 7.00 6.0526 1.0892

38 1.00 7.00 5.5789 1.7496

38 1.00 7.00 5.7632 1.4600

37 3.00 7.00 6.0000 1.3123

38 1.00 7.00 5.7368 1.7035

37 1.00 7.00 5.1622 1.5003

38 1.00 7.00 5.5526 1.7037

37 1.00 7.00 4.9459 1.8401

37 1.00 7.00 5.2973 1.9981

35 1.00 7.00 5.7714 1.6818

36 1.00 7.00 6.0833 1.2734

38 1.00 7.00 4.2105 2.2319

38 2.00 7.00 6.3421 1.0724

37 3.00 7.00 6.2432 1.0905

38 1.00 7.00 5.4737 2.0630

38 1.00 7.00 5.7368 1.6055

38 1.00 7.00 5.3947 1.8533

38 3.00 7.00 6.2368 .9425

38 1.00 7.00 5.6842 1.5614

37 1.00 7.00 6.0000 1.5811

38 3.00 7.00 6.4474 1.0830

38 1.00 7.00 5.9211 1.4023

38 1.00 7.00 6.5789 1.1302

37 1.00 7.00 5.7838 1.7342

38 2.00 7.00 6.5000 1.1566

38 1.00 7.00 5.8684 1.5452

32

que el terapeuta quiera entendercómo yo veo las cosas

que intuya o se dé cuenta de loque yo siento

que deduzca lo que yo quierodecir incluso en el caso que ami me cueste expresarlo

que cuando me siento dolido oalterado, el terapeuta sepadistinguir mis sentimientos sinalterarse

que el terapeuta se sientacómodo y a gusto en la relación

que me aprecie como persona

que sea amistoso y cálidoconmigo

que le importe como soy

que el terapeuta sea genuinoconmigo

que no represente ningún papel

que exprese sus verdaderasimpresiones y sentimientos

que sea coherente

que yo sepa qué pautas sigue elterapeuta

que el terapeuta me ayude aanticipar las consecuencias demis actos

que respete mis confidencias

que no se siente incómodocuando le hablo de ciertostemasque el terapeuta me facilitemedios para resolver ciertosasuntos

que no se conforme contransmitir gratificacionesverbales

que sepa proponer objetivosobservables

que el terapeuta me ayude acrear soluciones novedosas

que confíe en mis posibilidadesaún en momentos duros

que tenga esperanza en mirecuperación

que sea animoso

que me ayude a reconocer miserrores aunque me disgusteque el terapeuta no cambie deopinión en función de cómo yome siente en cada momento

que no se deje manipular

que sea constructivamentecrítico

N válido (según lista)

N Mínimo Máximo Media Desv. típ.

46

Seguidamente hemos investigado si existen diferencias significativas en las puntuaciones medias de cada una de las siete actitudes descritas, en función de otras variables del encuestado por las que se preguntó. Para ello hemos analizado los datos mediante el estadístico T de Student. Se han omitido deliberadamente aquellas variables cuyo número de respuestas ha sido inferior a 10 (de modo que N � 10), por considerarlo excesivamente pequeño para el tamaño de la encuesta. Así, se observa cómo no existen diferencias significativas en ninguna de las actitudes preguntadas entre las personas que tienen más edad de la media (35 años o más) y las que tienen menos; con una excepción: el APRECIO es más puntuado –digamos que lo buscan más-, por las personas de más edad de la muestra. Véase las siguientes tablas:

TABLA 15

Estadísticos de grupo

17 24,00 3,46 ,84

19 20,84 5,05 1,16

edad>= 35

< 35

APRECION Media

Desviacióntíp.

Error típ. dela media

TABLA 16

Prueba de muestras independientes

2,506 ,123 2,162 34 ,038

2,207 31,973 ,035

Se han asumidovarianzas iguales

No se han asumidovarianzas iguales

APRECIOF Sig.

Prueba de Levenepara la igualdad de

varianzas

t gl Sig. (bilateral)

Prueba T para la igualdad de medias

Respecto de la situación laboral, se observan diferencias de puntuaciones medias significativas en la actitud “FIRMEZA”. Parece ser que en el centro ADROGA, las personas con empleo, aprecian más esta actitud que aquellas que no lo tienen. Véase:

TABLA 17


23 23,65 3,83 ,80

13 26,54 2,73 ,76

trabajo antes de ingresarsin trabajo

con trabajo

FIRMEZAN Media

Desviacióntíp.


47

TABLA 18


2,727 ,108 -2,388 34 ,023

-2,623 32,000 ,013



FIRMEZAF Sig.


varianzas



Si miramos la circunstancia ‘Ser Portador del virus VIH o no serlo ’, no se aprecian diferencias de medias significativas en ninguna de las actitudes del terapeuta. El mismo resultado se obtiene si comparamos las puntuaciones medias entre los que toman metadona y los que no lo toman. Tampoco se han observado diferencias significativas entre quienes tienen buenas relaciones con la familia, y aquella personas que describen las relaciones con su familia como “dificultosas” o “inexistentes”. La edad de inicio en el consumo de drogas no parece un aspecto relevante para puntuar qué cualidades aprecian en el terapeuta los sujetos de esta encuesta. Sí que parece ser una variable que marca diferencias significativas, el tiempo de abstinencia. Observamos que las personas que llevan menos de tres meses puntúan más la EMPATÍA del terapeuta que aquellas que llevan más de tres meses abstinentes.

TABLA 19


19 21,53 3,55 ,81

17 23,88 2,98 ,72

tiempo sin consumirdroga de elección>= 3

< 3

EMPATÍAN Media

Desviacióntíp.


48

TABLA 20


,193 ,663 -2,144 34 ,039

-2,165 33,874 ,038



EMPATÍAF Sig.


varianzas



Respecto de las drogas consumidas, no se han encontrado diferencias significativas en las puntuaciones medias de cada característica del terapeuta entre los que manifestaron que consumían o no una determinada sustancia, como si la droga de elección consumida no fuera discriminativa en cuanto a las cualidades que la persona adicta espera ver en su terapeuta; con una excepción: las personas que contestaron que consumían fármacos tranquilizantes, obtienen una diferencia significativa en la característica del terapeuta PRAGMATISMO. Los consumidores de estas sustancias aprecian más el pragmatismo que aquellos que no toman tranquilizantes. El resultado queda expuesto en las siguientes tablas:

TABLA 21


20 16,40 3,08 ,69

18 18,44 2,09 ,49

fármacos tranquilizantesno toma

toma

PRAGMATISMON Media

Desviacióntíp.


TABLA 22


2,633 ,113 -2,363 36 ,024

-2,411 33,584 ,022



PRAGMATISMOF Sig.


varianzas



49

Como resumen de lo observado hasta ahora, podemos decir que en conjunto, tanto aquellas actitudes que desde mediados del siglo pasado definió Carl Rogers, como otras que hemos descrito en nuestra opinión personal, específicamente acerca del tratamiento de personas con problemas de adicción, son apreciadas por las personas residentes en el centro ADROGA que contestaron a esta encuesta. La FIRMEZA, y el OPTIMISMO son las actitudes con mayor puntuación media, encontrándose además, una variedad de grupos de personas que aprecian significativamente cualidades como el PRAGMATISMO, y la EMPATÍA. Seguidamente, hemos realizado un análisis individualizado de cada uno de los ítems descriptores que componen la encuesta, comparando las puntuaciones de cada uno de ellos con aquellas variables que definen algunas características personales de los sujetos encuestados y que hemos llamado variables del encuestado. Como en los datos anteriores, hemos hecho una comparación de medias utilizando la prueba T de Student , y considerando únicamente la existencia de un número mínimo de casos en los grupos para hacer las comparaciones (N�10). Se exponen, a continuación los casos en los cuales las diferencias han resultado significativas. La variable “edad” ha marcado diferencias entre los mayores de 35 años (recuérdese que la edad media es de 34,26 años) y los menores de la media en los siguientes ítems: “Que le importe como soy”. “Que confíe en mis posibilidades aún en momentos duros”. “Que no se deje manipular”. Los encuestados de más edad son quienes más han puntuado estas variables. Como si estuvieran diciendo: “Mi terapeuta, que se interese por mí, que confíe en mis posibilidades y que no se deje engañar”. Obsévese las siguientes tablas:

50

TABLA 23


19 6,42 ,90 ,21

19 4,68 1,89 ,43

18 6,56 ,70 ,17

19 5,47 1,98 ,45

19 6,95 ,23 5,26E-02

19 6,05 1,51 ,35

edad>= 35

< 35

>= 35

< 35

>= 35

< 35


que confíe en misposibilidades aún enmomentos duros


N MediaDesviación

típ.Error típ. dela media

TABLA 24


10,639 ,002 3,620 36 ,001

3,620 26 ,001

7,434 ,010 2,187 35 ,036

2,234 23 ,036

18,050 ,000 2,556 36 ,015

2,556 19 ,019








que confíe en misposibilidades aún enmomentos duros


F Sig.


varianzas

t glSig.

(bilateral)

Prueba de muestrasindependientes

Algo parecido a lo anterior dicen los drogodependientes que llevan más tiempo sin consumir drogas: Estos puntúan más en los siguientes ítems: “Que sea coherente”. “Que no se deje manipular”. Véanse las siguientes tablas (hemos situado el punto de corte en los 3 meses o más de abstinencia).

51

TABLA 25


18 5,61 1,54 ,3616 6,56 ,73 ,18

19 6,11 1,52 ,3517 6,88 ,33 8,05E-02

tiempo sin consumirdroga de elección>= 3

< 3>= 3< 3

que sea coherente


N MediaDesviación

típ.Error típ. de

la media

TABLA 26


4,177 ,049 -2,256 32 ,031

-2,344 24,839 ,027

13,996 ,001 -2,057 34 ,047

-2,166 19,899 ,043





que sea coherente


F Sig.


varianzas

t glSig.

(bilateral)

Prueba T para la igualdad demedias

La edad de empezar a consumir drogas no ha sido discriminativa para 26 de los 27 ítems por los que se preguntaba. Únicamente el ítem “Que el terapeuta quiere entender cómo yo veo las cosas.” ha resultado puntuado de manera diferente entre los que empezaron a consumir drogas antes de los 16 años, y los que empezaron después. Si se piensa por un momento, que la edad media de inicio es de 15,13 años, y que la edad media actual al contestar la encuesta es de 34,26 años, enseguida se entenderá que ha pasado mucho tiempo como para que la edad de inicio sea un factor muy influyente en las características que se aprecian en los terapeutas. Éstas son sus tablas:

TABLA 27


15 4,73 1,79 ,46

23 5,78 1,20 ,25

edad de inicio en elconsumo de alcoholo drogas ilegales>= 16

< 16

que el terapeutaquiera entender cómoyo veo las cosas

N MediaDesviación

típ.Error típ. de

la media

52

TABLA 28


4,033 ,052 -2,164 36 ,037

-1,994 22,2 ,059



que el terapeutaquiera entender cómoyo veo las cosas

F Sig.


varianzas

t gl

Sig.(bilater

al)

Prueba T para la igualdadde medias

Las personas que tienen trabajo aprecian de su terapeuta “Que sea constructivamente crítico” más que los que no lo tienen. Obsérvese:

TABLA 29


23 5,48 1,78 ,37

14 6,50 ,85 ,23

trabajo antes de ingresarsin trabajo

con trabajo

que seaconstructivamente crítico

N MediaDesviación

típ.Error típ. de

la media

TABLA 30


6,719 ,014 -2,003 35 ,053

-2,344 33,651 ,025



que seaconstructivamente crítico

F Sig.

Prueba de Levenepara la igualdad

de varianzas



53

La condición ‘ser portador del VIH o no serlo’, parece que influye en las puntuaciones de varios ítems. Éstos son: “Que cuando me siento dolido o alterado, el terapeuta sepa distinguir mis sentimientos sin alterarse.” “Que me aprecie como persona.” “Que exprese sus verdaderas impresiones y sentimientos.” “Que me ayude a reconocer mis errores.” “Que no se deje manipular.” Los portadores han puntuado más alto en estos ítems de manera significativa. El primero de ellos tiene un componente emocional indudable; los otros implican sinceridad y firmeza en la relación. Un detalle curioso: las puntuaciones de las personas VIH positivo, no sólo son más altas en todos los ítems en los que hay diferencias significativas, sino también en 23 de los 27 ítems totales. Presentamos a continuación las tablas donde se reflejan las anteriores afirmaciones:

TABLA 31


28 5,43 1,53 ,29

10 6,70 ,67 ,21

28 5,46 1,86 ,35

10 6,50 ,85 ,27

27 5,48 1,81 ,35

8 6,75 ,46 ,16

28 6,43 1,29 ,24

10 7,00 ,00 ,00

28 6,32 1,31 ,25

10 7,00 ,00 ,00

portador VIHno portador

portador

no portador

portador

no portador

portador

no portador

portador

no portador

portador

que cuando me sientodolido o alterado, elterapeuta sepa distinguirmis sentimientos sinalterarse

que me aprecie comopersona

que exprese susverdaderas impresiones ysentimientosque me ayude areconocer mis erroresaunque me disgusteque no se deje manipular

N MediaDesviación

típ.Error típ. de

la media

54

TABLA 32


6,485 ,015 -2,531 36 ,016

-3,544 34,038 ,001

6,676 ,014 -1,691 36 ,099

-2,344 33,432 ,025

6,469 ,016 -1,949 33 ,060

-3,303 32,817 ,002

6,747 ,014 -1,390 36 ,173

-2,346 27,000 ,027

10,061 ,003 -1,628 36 ,112

-2,748 27,000 ,011











que cuando me sientodolido o alterado, elterapeuta sepa distinguirmis sentimientos sinalterarse

que me aprecie comopersona

que exprese susverdaderas impresiones ysentimientos

que me ayude areconocer mis erroresaunque me disguste


F Sig.


varianzas

t glSig.

(bilateral)


Respecto a los estudios realizados hasta el momento de contestar al cuestionario, dos cosas han puntuado de manera estadísticamente significativa las personas que no han llegado a terminar la Educación General Básica: “Que el terapeuta me facilite medios para resolver ciertos asuntos (legales, médicos...) y “Que le importe como soy”. En el caso de la primera respuesta, ¿tendrá algo que ver con el hecho de que estudiar capacita para afrontar las demandas de la vida?. Las personas con menos estudios esperan del terapeuta, en mayor medida que otros, que les resuelva asuntos quizás porque tienen menos capacidades para poder hacerlo ellos. Éstas son sus tablas de respuestas:

55

TABLA 33


26 5,38 1,75 ,34

12 6,50 ,90 ,26

26 5,15 1,85 ,36

12 6,42 ,90 ,26

hasta qué curso estudió>= 2

< 2

>= 2

< 2

que el terapeuta mefacilite medios pararesolver ciertos asuntos


N MediaDesviación

típ.Error típ. de

la media

TABLA 34


6,531 ,015 -2,078 36 ,045

-2,591 35,353 ,014

7,997 ,008 -2,236 36 ,032

-2,831 35,804 ,008





que el terapeuta mefacilite medios pararesolver ciertos asuntos


F Sig.

Prueba de Levenepara la igualdad

de varianzas



Respecto de las drogas consumidas, las diferencias entre los consumidores y los no consumidores de una droga han sido menos significativas de los que se pudiera pensar. En el caso del alcohol, no se ha hallado ninguna diferencia entre los grupos abstinentes de alcohol, y los bebedores. Lo mismo puede decirse de los fumadores de cannabis: no existen diferencias significativas respecto de los no fumadores de cannabis en ninguno de los ítems de esta encuesta. No se han considerado las diferencias de puntuaciones medias de los grupos de consumidores de cocaína, anfetaminas-speed, alucinógenos, y usuarios del grupo “otras drogas” por existir un número de casos muy pequeño en alguno de los dos grupos (toma, o no toma la droga) de cada sustancia por la que se ha preguntado.

56

Hay dos conductas que a los consumidores de heroína les parece más importante que a los no consumidores de heroína observar en su terapeuta: “Que exprese sus verdaderas impresiones sentimientos” y “Que sea amistoso y cálido conmigo”. Lo que significa: amistad sincera. Exponemos aquí las tablas:

TABLA 35


14 5,07 1,98 ,53

21 6,24 1,30 ,28

15 5,73 ,80 ,21

22 4,77 1,74 ,37

heroínano toma

toma

no toma

toma


que sea amistoso ycálido conmigo

N MediaDesviación

típ.Error típ. de

la media

TABLA 36


2,367 ,133 -2,11 33 ,043

-1,94 * ,066

9,246 ,004 1,989 35 ,055

2,259 * ,031






que sea amistoso ycálido conmigo

F Sig.


varianzas


Prueba T para la igualdadde medias

Por último: Las personas de esta encuesta que toman fármacos-tranquilizantes, ¿Qué aprecian menos de su terapeuta que los que no los toman?

57

“Que sea animoso.” Además, existen diferencias significativas entre los que se drogan y los que no se drogan con fármacos tranquilizantes en dos ítems: “Que sepa proponer objetivos observables,” y “Que le importe como soy.” Dos cualidades que puntúan significativamente más los que se drogan con fármacos tranquilizantes. Sus tablas:

TABLA 37


20 6,35 1,04 ,23

18 5,44 1,62 ,3820 5,90 1,02 ,23

18 6,61 ,70 ,16

20 4,95 1,85 ,4118 6,22 1,26 ,30

fármacos tranquilizantesno toma

tomano tomatoma

no tomatoma

que sea animoso

que sepa proponerobjetivos observables


N MediaDesviación

típ.Error típ. de

la media

TABLA 38


2,037 ,162 2,074 36 ,045

2,028 28,483 ,052

,241 ,627 -2,478 36 ,018

-2,528 33,698 ,016

2,668 ,111 -2,449 36 ,019

-2,497 33,687 ,018







que sea animoso

que sepa proponerobjetivos observables


F Sig.


varianzas



58

6. CONCLUSIONES De los datos expuestos anteriormente, se extraen las siguientes conclusiones: 1ª La ENCUESTA ANÓNIMA SOBRE LAS ACTITUDES DEL TERAPEUTA ha sido contestada por 38 personas, varones, con una edad media de 34,26 años, policonsumidores de drogas, salvo en dos casos, que están abstinentes de ellas y en periodo de recuperación. La fiabilidad interna de la encuesta medida mediante el coeficiente Alfa de Cronbach es de 0,80 (en una escala de 0 a 1) para los ítems de valoración de la escala de actitudes. 2ª Se confirman las hipótesis primera y segunda, según las cuales las puntuaciones medias de cada actitud del terapeuta están por encima de 16 puntos (en el caso del ‘PRAGMATISMO’ por encima de 12 puntos), según se observa en la TABLA 2, lo que en términos cualitativos de la escala Likert que se presentó a los encuestados significa que éstos valoran como muy importantes tanto las actitudes clásicas del terapeuta descritas por Carl Rogers, (EMPATÍA, APRECIO y CONGRUENCIA), como aquellas que nosotros hemos incorporado (SEGURIDAD, PRAGMATISMO, OPTIMISMO y FIRMEZA). 3ª La FIRMEZA y el OPTIMISMO son las actitudes del terapeuta mejor puntuadas por los sujetos de la encuesta. 4ª Los cinco descriptores que mayores puntuaciones han tenido han sido: - Que no se deje manipular, de la actitud FIRMEZA.

- Que me ayude a reconocer mis errores, aunque me disguste, de la actitud FIRMEZA. - Que el terapeuta me ayude a anticipar las consecuencias de mis actos, incluido en la actitud SEGURIDAD. - Que respete mis confidencias, de la actitud SEGURIDAD. - Que sepa proponer objetivos observables, de la actitud PRAGMATISMO

5ª Se confirma la hipótesis 3, según la cual, ninguna variable del encuestado por las que se preguntó, afecta de manera diferencial a todas o a la mayoría de las actitudes del terapeuta. Existen casos significativos estadísticamente, que describimos en el análisis de resultados:

-Los sujetos de más edad de la media puntúan más en APRECIO que los de menos edad.

-Los encuestados con trabajo antes de ingresar en el centro, puntúan más en FIRMEZA, que los que no tenían trabajo.

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-Las personas que llevan menos tiempo de abstinencia, puntúan más en APRECIO que los que llevan mas tiempo sin drogarse.

No existen diferencias significativas en las puntuaciones de las actitudes del terapeuta en función de la edad de inicio en el consumo de drogas, ni en función de la condición ‘ser o no ser portador del VIH’, ni tampoco por estar en programa de metadona, ni en función de cómo sean las relaciones familiares. Tampoco hay diferencias significativas en las puntuaciones de las actitudes del terapeuta en función de las drogas consumidas, exceptuando el caso de los consumidores de fármacos-tranquilizantes quienes puntuaron más la actitud PRAGMATISMO.

6ª La hipótesis cuarta también se confirma: no existe ninguna variable del encuestado que afecte discriminativamente a la mayoría de los descriptores.

7ª La variable del encuestado ‘ser o no ser portador del VIH’ es la que mayor

número de ítems descriptores ha diferenciado del siguiente modo: Las personas que han contestado a la encuesta que son VIH positivo, tienen

mayor puntuación media, estadísticamente significativa, que aquellos que son VIH negativo, en los siguientes descriptores:

- Que cuando me siento dolido o alterado, el terapeuta sepa distinguir mis sentimientos sin alterarse.

- Que me aprecie como persona. - Que exprese sus verdaderas impresiones y sentimientos. - Que me ayude a reconocer mis errores aunque me disguste. - Que no se deje manipular. 8ª Otras variables del encuestado han afectado a un reducido número de ítems

descriptores del modo que se explica a continuación: Las personas que no han llegado a terminar la EGB, puntúan

significativamente más alto los descriptores: - Que el terapeuta me facilite medios para resolver ciertos asuntos (legales,

médicos...). - Que le importe como soy. Cuando se han introducido las variables de la categoría ‘droga consumida

habitualmente antes de ingresar en el centro’, no se han observado diferencias estadísticamente significativas en la mayoría de los descriptores, ( existiendo un número de casos N�10) salvo dos casos: Los consumidores de heroína que puntuaban más que los no consumidores en los descriptores:

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- Que exprese sus verdaderas impresiones y sentimientos, y - Que sea amistoso y cálido conmigo. Los consumidores de fármacos-tranquilizantes que puntuaban menos que los

no consumidores en el ítem: - Que sea animoso, y estos mismos consumidores de fármacos-tranquilizante puntuaban menos

que los no consumidores en los descriptores: - Que sepa proponer objetivos observables, y - Que le importe como soy. Todos estos datos nos hacen ver que, desde el punto de vista del paciente

toxicómano del centro ADROGA, tan importante es que su terapeuta sea empático y le aprecie, como que sea firme y pragmático, dos actitudes que en ocasiones se perciben con un valor negativo. La coherencia, la seguridad en la relación y el optimismo en la recuperación son igualmente interesantes.

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IV REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y TELEMÁTICAS 1. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: -Beck, A. T.; Rush, A. J.; Shaw, B. F.; Emery, G.(1979): Cognitive therapy of depresión. Versión española: Terapia cognitiva de la depresión. Ed. Desclcée de Brouwer. Bilbao. 2001.

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V ANEXO A continuación presentamos un copia de la ENCUESTA ANÓNIMA SOBRE LAS ACTITUDES DEL TERAPEUTA tal y como se pasó a las personas del centro de rehabilitación ADROGA, de Castrillo de la Vega, Burgos, entre los días 15 y 20 de septiembre de 2003.

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VALORACIÓN DE LAS ACTITUDES DEL TERAPEUTA POR …