Aus der Orthopädischen Klinik am St. Josef-Hospital- Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. Jürgen Krämer

Verlaufsuntersuchung bei mit Fixateur interne behandelten Wirbelsäulenpatienten auf Unterschiede im Schmerzerleben in Abhängigkeit

vom verwendeten Implantat und der Operationstechnik

Inaugural-Dissertation zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer

Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität-Bochum

vorgelegt von Heribert Kirchner

aus Datteln 2004

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. R. H. Wittenberg Koreferent: PD. Dr. med. Willburger Tag der Mündlichen Prüfung: 08.11.2005

I

Inhaltsverzeichnis I – II Abkürzungen III

A) Theoretische Grundlagen:

1. Einleitung 1

2. Anatomie der Wirbelsäule 2 - 11

3. Erkrankungen der Wirbelsäule 12 - 18

4. Grundlagen der diagnostischen Verfahren 19 - 23

5. Therapeutische Verfahren 24 - 28

II

B) Untersuchung und Ergebnisse:

6. Fragestellung 29 7. Patientengut und Untersuchungsmethoden 30 - 34 8. Ergebnisse 35 - 48 9. Diskussion 49 - 54 10. Literaturverzeichnis 55 - 62 11. Anhang 63 - 71

III

Abkürzungen:

Abb. Abbildung Anm. Anmerkung ALIF anterior lumbar interbody fusion Anz. Anzahl a. p. anterior-posterior Bd. Band BSP Bandscheibenprolaps BWS Brustwirbelsäule bzgl. bezüglich bzw. beziehungsweise ca. circa CT Computertomographie d. v. dorso-ventral evtl. eventuell F Frauen GdB Grad der Behinderung Hrsg. Herausgeber HWS Halswirbelsäule kg Kilogramm KG Krankengymnastik Lig. Ligamentum LWS Lendenwirbelsäule m Männer M. musculus max. maximal Med. Median Mn. Monat MRT Magnetresonanztomographie n. nach Nn. Nervi o. g. oben genannt PDS Postdiskotomiesyndrom PLIF posterior lumbar interbody fusion Pkt. Punkte Proc. Processus R. Range s. siehe s. a. siehe auch s. o. siehe oben s. u. siehe unten sog. so genannt spez. spezifisch Tab. Tabelle usw. und so weiter vs. versus v. a. vor allem ZNS Zentralnervensystem z. B. zum Beispiel

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1. Einleitung: Patienten mit degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen haben mehrere medizinische Alternativen, um zu einem Therapieerfolg zu kommen. Häufig durchlaufen Patienten viele medizinische Instanzen der konservativen Therapie bis sie einen therapeutischen Erfolg erreichen. Bei Patienten mit degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen nimmt die Bedeutung des Fixateur interne als letztes mögliches Glied in der Therapiekette zu (Benz, RJ. et al 2001). Als letztes Mittel der Wahl bleibt dann meist nur dieser chirurgische Eingriff übrig. Diese Dissertation befasst sich ausschließlich mit Patienten aus dem Diagnosepool mit den folgenden drei Diagnosen:

• Spondylolisthesis • Postdiskotomiesyndrom (PDS) • lumbale Instabilität.

Oft haben die Patienten einen langen Stufenplan der einzelnen Therapiemöglichkeiten – von konservativ bis operativ – durchlaufen. Mit dieser Studie soll nun herausgefunden werden, ob die Wirbelsäulenfusion als das oft letzte Therapieglied eine mittelfristige Verbesserung der Lebensqualität für die Patienten darstellt. Als Parameter für die Verbesserung wurden das Schmerzempfinden und die Funktions-einschränkung der Patienten prä- und postoperativ in entsprechenden Funktionsscores, Untersuchungen etc. erhoben. Alle hier erfassten Patienten sind mit dem gleichen Fixateurmodell behandelt worden. Hierbei handelte es sich um den SOCON® Fixateur interne der Firma Aesculap.

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2. Anatomie der Wirbelsäule

2. 1. Allgemeiner Aufbau der Wirbelsäule Die Wirbelsäule misst etwa 2/5 der gesamten Körperlänge des Menschen. Sie ist aus knöchernen und bindegewebigen Elementen aufgebaut. Diese bindegewebigen Anteile bilden die einzelnen Wirbel und Bandscheiben. Bei ca. 50 % der Menschen besteht die Wirbelsäule aus 33 Wirbeln. Es kommen aber auch 32 oder 34 Wirbel als Variation beim Menschen vor. Die Wirbel sind in folgende Abschnitte unterteilt:

• 7 Halswirbel • 12 Brustwirbel • 5 Lendenwirbel • 5 Kreuzwirbel • 4 Steißwirbel.

Die folgende Graphik zeigt einen gesamten Überblick der Wirbelsäule und ihrer einzelnen Anteile. Von besonderem Interesse ist hier die jeweilige physiologische Krümmung der Wirbelsäule in den jeweiligen Abschnitten. Auf die Krümmung wird noch im weiteren Verlauf dieses Kapitels näher eingegangen werden.

Knöcherner Anteil der Wirbelsäule von ventral und lateral

Abbildung 2. 1*

Die Abb. 2. 1 zeigt die einzelnen Anteile der Wirbelsäule von kranial nach kaudal an. *(Abbildung modifiziert aus Netter, Anatomie-Atlas)

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Es bleiben 24 Wirbel der gesamten Wirbelsäule zeitlebens beweglich. Diese oberen 24 Wirbel werden auch wahre Wirbel genannt. Das Kreuzbein (Os sacrum) ist bis zum 20. Lebensjahr vollständig aus seinen einzelnen Wirbeln zusammengeschmolzen. Diese so genannte Ossifikation findet auch beim Os coccygis statt. Die Form der 33 Wirbel hängt sehr stark von der jeweiligen Region und damit von ihrer Belastung ab (Putz 1985). Generell kann gesagt werden, dass die Größe der Wirbelkörper vom Hals bis zum Kreuzbein hin zunimmt. Die einzelnen Wirbel des Menschen bestehen aus zwei großen Teilen, dem Wirbelkörper und dem Wirbelbogen. Dem Wirbelbogen entspringen sieben verschiedene Fortsätze:

• ein Dornfortsatz • zwei Querfortsätze • zwei Paar Gelenkfortsätze.

Folgende Teile können am Wirbel unterschieden werden:

• Der Wirbelkörper (Corpus vertebrae) ist von einer dünnen Schicht, der Substantia compacta, umgeben. Im inneren Bereich liegt die Substantia spongiosa, gefüllt mit rotem Knochenmark. Das Ende des Wirbelkörpers, kranial wie kaudal, geht in die Lamina cribrosa über und wird von hyalinem Knorpel bedeckt. Diese Knorpelplatte verknöchert im äußeren Anteil ringförmig und synostosiert mit dem Körperkern (Putz 1985). Seine Funktion liegt im Tragen der Körperlast.

• Der Wirbelbogen (Arcus vertebralis) hat, wie der Name es schon vermuten lässt, ein bogenförmiges Aussehen. Die Wirbelbögen sind zum Schutz des Rückenmarks angelegt. Untereinander sind sie mit Bändern verbunden. Der obere und der untere Rand sind jeweils durch eine Einschnürung gekennzeichnet.

• Der hinterste Anteil der Wirbelsäule wird vom Dornfortsatz (Processus spinosus) gebildet. Er dient für viele Muskeln als Ansatzstelle und ist durch die Haut tastbar. Die gleiche Funktion, also als Ansatzstelle für Muskeln zu dienen, haben auch die zwei Querfortsätze (Processi transversi). Zusätzlich sind sie mit den Rippen im Brustbereich gelenkig verbunden.

• Die vier Gelenkfortsätze werden in zwei obere und zwei untere Gelenkfortsätze unterteilt. Der nach unten weisende Gelenkfortsatz bildet mit dem oberen Gelenkfortsatz des nachfolgenden Wirbels jeweils eine gelenkige Verbindung.

• Der Wirbelköper begrenzt von vorne das Wirbelloch (Foramen vertebrale), von hinten und von der Seite wird es vom Wirbelbogen umgeben. Die Gesamtheit der Wirbellöcher bildet den Wirbelkanal (Canalis vertebralis). Dieser endet kranial im Foramen magnum und kaudal im Hiatus sacralis.

• Abschließend sollen noch die Zwischenwirbellöcher (Foramina intervertebralia) erwähnt sein. Sie werden aus den jeweiligen Inzisuren der Wirbelbögen gebildet. Der Durchmesser dieser Zwischenwirbellöcher wird von kranial nach kaudal immer größer.

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Aufgrund der Themenstellung der Arbeit sollen die zervikalen und thorakalen Anteile der Wirbelsäule außer Acht gelassen werden. Es soll vor allem auf die lumbalen und sakralen Anteile der Wirbelsäule eingegangen werden. Die folgende Graphik zeigt exemplarisch an einem Lendenwirbel die schon oben erwähnten Strukturen der einzelnen Wirbel:

Ansicht eines lumbalen Wirbelkörpers von kranial:

Abbildung 2. 2*

Die jeweiligen Strukturen und ihre anatomische Bezeichnung können der Graphik entnommen werden. Die aus dieser Perspektive nicht zu erkennenden anatomischen Anteile sind besser aus der lateralen Sicht zu sehen. In der folgenden Abbildung ist die lumbale Wirbelsäule seitlich von links dargestellt. Hier sind folgende Strukturen besonders gut zu erkennen:

• Foramen intervertebrale • Processus spinosus • Processus costalis • Processus mamillaris • Incisura vertebralis superior • Incisura vertebralis inferior

*(Abbildung modifiziert aus Netter, Anatomie-Atlas)

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Linke seitliche Ansicht von der lumbalen Wirbelsäule

Abbildung 2. 3*

Die Lendenwirbel besitzen noch drei von den anderen Wirbeln abweichende Fortsätze:

• den als Rippenrudiment anzusehenden Processus costalis • den Processus accessorius, der dem Proc. transversus der weiter kranial

gelegenen Wirbel entspricht • den Proc. mamillaris. Dieser stellt einen rudimentären Fortsatz dar, dem kleinere

Rückenmuskeln entspringen. 2. 2 Darstellung des Kreuzbeins (Os sacrum) In der Regel verknöchert das Os sacrum nach Erreichen des 20. Lebensjahres. An dieser Ossifikation sind auch die Zwischenwirbel beteiligt. Als Fortsetzung des Wirbelkanals enthält das Os sacrum den Canalis sacralis, den sogenannten Kreuzbeinkanal. Dieser ist durch die Verknöcherung des Kreuzbeines aus den Foramina vertebralia entstanden. Geschlechtspezifisch ist beim Mann das Os sacrum länger und stärker gekrümmt; bei der Frau ist die Breite stärker ausgeprägt als beim Mann. Wichtige Knochenpunkte des Os sacrum sind:

• Das Promontorium, welches den Vorderrand des 1. Kreuzbeinwirbelkörpers bildet.

*(Abbildung modifiziert aus Netter, Anatomie-Atlas)

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• Die Lineae transversae, welche durch die Ossifikation der einzelnen

Wirbelkörper des Os sacrum entstanden sind. Die Foramina sacralia pelvina bilden die Öffnungen für die jeweiligen Rr. ventrales der Nn. spinales.

• Der Hiatus sacralis stellt die kaudale Öffnung des Canalis sacralis dar, wie die folgende Abbildung 2.4 zeigt.

Ansicht des Os sacrum von dorsal

Abbildung 2. 4*

2. 2. 1 Darstellung der wichtigsten Bänder der Wirbelsäule Der Bandapparat der Wirbelsäule unterteilt sich in zwei verschiedene Systeme. Diese Systeme unterscheiden sich in der Länge ihrer Bänder. Es gibt ein wirbelübergreifendes Bandsystem, das Lig. anterius, und ein System, welches sich von Wirbel zu Wirbel erstreckt, z. B. das Lig. flavum. *(Abbildung modifiziert aus Netter, Anatomie-Atlas)

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Die folgende Graphik zeigt in einer aufgeschnittenen lateralen Wirbelsäulensicht den Bandapparat.

Laterale Sicht der Wirbelsäule mit den wichtigsten Bändern

Abbildung 2. 5*

Die einzelnen Wirbel der Wirbelsäule werden durch verschiedene Bänder miteinander verbunden. Im Einzelnen sind dies folgende Bänder:

• Das Lig. longitudinale anterius zieht sich als breites Band vom Atlas und dem Os occipitale bauchwärts zum ersten Kreuzbeinwirbel und verbindet somit die Wirbelkörper miteinander. Ihm kommt die Aufgabe zu, die Streckung der Wirbelkörper zu unterbinden bzw. zu hemmen.

• Das Lig. longitudinale posterius ist mit den Disci intervertebrales fest verwachsen. Es zieht dorsal über die Wirbelkörper hinweg. Seine Aufgabe ist es, die Disci intervertebrales zu sichern und die Beugung zu hemmen.

• Das Lig. flavum hat die Aufgabe, das Aufrichten der Wirbelsäule aus der Beugung heraus zu unterstützen. Es spannt sich auf beiden Seiten der Wirbel zwischen den jeweils benachbarten Wirbelbögen aus. Das Lig. flavum ist durch elastische Fasern gekennzeichnet.

• Zwischen den Processi transversi benachbarter Wirbel spannt sich das Lig. intertransversarium als rundes Band aus. Es verhindert eine überstarke Seitwärtsbeugung zur Gegenseite.

• Das Lig. interspinale hemmt die Beugung. Es ist zwischen den Processi spinosi benachbarter Wirbel zu finden.

*(Abbildung modifiziert aus Netter, Anatomie-Atlas)

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• Vom siebten Halswirbel aus zieht das Lig. supraspinale zum Os sacrum. Es ist

mit den Dornfortsätzen verbunden und hemmt ebenfalls die Beugung. • Das Nackenband, Lig. nuchae, spannt sich zwischen der Protuberantia

occipitalis externa und den Dornfortsätzen, den Processi spinosi der Halswirbel, aus. An ihm sind einzelne Muskelfasern verwachsen.

• Das Kreuzbein wird mit dem Steißbein durch die Ligg. sacrococcygeum dorsale superficiale und profundum verbunden.

2. 2. 2 Darstellung der Disci intervertebrales Die Disci intervertebrales liegen zwischen den einzelnen Wirbeln und überragen sie. Anatomisch bestehen die Disci aus einem äußeren, mehrschichtigen, fest an den Wirbelkörper angrenzenden Faserring, dem Anulus fibrosus (Krämer 1997) und einem inneren Gallertkern (Nucleus pulposus). Dieser Gallertkern wirkt wie ein Kissen, das bei Belastung für eine gleichmäßige Druckverteilung sorgt. Während der Schlafphasen lädt sich der Kern durch Diffusion mit Flüssigkeit auf (Krämer 1997) und hält somit durch seinen Quelldruck den äußeren Faserring unter Spannung. Die folgende Graphik zeigt einen Discus intervertebralis:

Discus intervertebralis

Abbildung 2.6*

Die Disci intervertebrales nehmen von kranial nach kaudal in ihrer gesamten Größe zu. Ihre Form ist mit einem Keil vergleichbar. Dieser Keil ist im zervikalen und lumbalen Bereich der Wirbelsäule ventral etwas höher; dagegen ist die Zwischenwirbelscheibe im thorakalen Bereich dorsal höher angelegt. Dadurch bekommt sie ihr Doppel-S-förmiges Aussehen (Putz 1985). *(Abbildung modifiziert aus Netter, Anatomie-Atlas)

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Ab dem 2.-3. Lebensjahr werden die Disci nicht mehr über Blutgefäße versorgt, stattdessen erfolgt die Versorgung nur noch über Diffusion aus dem umgebenden Bindegewebe. Daher gehören die Disci auch zu den bradytrophen Geweben des Menschen. Dies birgt bei Verletzung ein erhöhtes Risiko für eine schlechtere Wundheilung. Dorsolateral grenzt jede Zwischenwirbelscheibe an ein Foramen intervertebrale des jeweiligen Wirbelkörpers. Diese anatomische Nähe birgt immer die Gefahr der Reizung oder Einklemmung der Nn. spinales. Typischerweise sind Menschen mittleren Lebensalters aufgrund von Prädisposition oder allgemeinem Verschleiß oder durch Überbeanspruchung vermehrt gefährdet, einen Prolaps oder eine Protrusion der Disci intervertebrales zu bekommen. Beide kommen vorwiegend im Lumbalbereich vor. 2. 2. 2 Physiologische Krümmungen der Wirbelsäule Im Lauf eines Lebens ändert sich die Form der Wirbelsäule vom Kleinkind bis zum Erwachsenenalter beträchtlich. Während die Wirbelsäule des Kleinkindes noch wenig gekrümmt ist, nimmt die Krümmung im Laufe der folgenden Jahre erheblich zu. Bei einer gesunden Wirbelsäule findet man in der lateralen Draufsicht eine Doppel-S-Form.

Physiologische Krümmungen der Wirbelsäule

Abbildung 2.7*

Diese laterale Perspektive zeigt das Doppel-S sehr deutlich. *(Abbildung modifiziert aus Netter, Anatomie-Atlas)

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Im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule sind sie nach ventral konvex gekrümmt (Lordose), während sie im Brust- und Kreuzwirbelbereich konkav gekrümmt sind (Kyphose). Diese Krümmung wird durch das Gewicht der Rumpfmasse und den Tonus der Wirbelsäulenmuskulatur verstärkt (Putz 1985). Die Beweglichkeit der Wirbelsäule ist zwischen den einzelnen Wirbeln recht gering, aber die Gesamtheit der einzelnen Wirbelgelenke addiert sich so stark, dass die Bewegungsmöglichkeit nahezu mit der eines Kugelgelenks verglichen werden kann. Beugen und Strecken ist im gesamten Bereich der Wirbelsäule möglich; dagegen ist die Rotation im Lendenwirbelbereich nur in geringem Grade ausführbar. Der Rotationswinkel nimmt im zervikalen Bereich mit einem Wert von 60-80° auf einen Wert von nur 2° im lumbalen Bereich ab (Putz et. al 1981). Der Beugungswinkel nimmt im LWS-Bereich auf ca. 70° zu. Der gleiche Wert gilt für die Streckung; die Seitwärtsneigung beläuft sich auf einen Winkel von ca. 25°. Entwicklungsgeschichtlich betrachtet resultiert durch die Aufrichtung vom Vierfüßlergang zum Zweibeinergang des Menschen ein scharfer Knick im Bereich zwischen der Lendenwirbelsäule und dem Os sacrum. Durchschnittlich beträgt der Winkel hierbei 129° und der am weitesten vorspringende Punkt des Os sacrum bildet die Vorderkante der Kreuzbeinbasis, das sog. Promontorium. Durch die besondere Gestalt im Bereich des lumbosakralen Übergangs ist hier ein sehr empfindlicher Teil der Wirbelsäule zu finden. Um pathologische Vorgänge im Bereich der Wirbelsäule zu verstehen, muss in Anlehnung an Junghans das einzelne Bewegungssegment betrachtet werden. Das Bewegungssegment wird von zwei benachbarten Wirbeln, der dazugehörigen Zwischenwirbelscheibe, den Wirbelbogengelenken und den umgebenden Bändern und Muskeln gebildet. Die Zwischenwirbellöcher mit den Wurzeln der Rückenmarksnerven und den versorgenden Blutgefäßen liegen innerhalb eines Bewegungssegmentes. Die funktionelle Abhängigkeit der einzelnen Bestandteile eines Bewegungssegmentes macht ihre Wichtigkeit füreinander deutlich, denn fällt auch nur ein Segment aus, kann dies Folgen für das ganze Bewegungssegment haben (Junghans 1977). Man denke nur an einen Prolaps oder eine Protrusion. Diese können eine Volumenveränderung der Zwischenwirbelscheibe nach sich ziehen, was zu einer Veränderung der Zuggurtfunktion der Bänder auf die Stellung der Gelenkflächen der kleinen Wirbelgelenke zueinander und der beteiligten Muskeln führen kann. Nicht zu vergessen ist die mögliche Mitleidenschaft von angrenzenden Strukturen, wie z. B. den Nervenwurzeln oder dem Rückenmark. Wie schon oben erwähnt ist die Bewegungsmöglichkeit der Wirbelsäule erst durch das Zusammenwirken vieler solcher Bewegungssegmente möglich. Um diese Bewegungsmöglichkeit aufrecht zu erhalten, muss die Wirbelsäule gesund sein.

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Das Bewegungssegment:

Abbildung 2.8*

Ein Teil dieser Bewegungssegmente setzt sich auch aus den Muskeln der Wirbelsäule bzw. des Rückens zusammen. Die Muskelanteile bestehen aus einem oberflächlichen und einem tiefen Muskelanteil. Der tiefe Muskelanteil, der M. erector spinae, wird auch als autochthone Muskulatur bezeichnet. Der M. erector spinae ist unterteilt in einen medialen und einen lateralen Teil. Im Bereich der Lendenwirbelsäule hat besonders der Musculus multifidus einen großen Anteil. Seine Funktion ist die Drehung der Wirbelsäule bei einseitiger Kontraktion in die entgegengesetzte Richtung. Bei beidseitiger Kontraktion kommt es zur Streckung bzw. zur Fixierung der Wirbelsäule im Lendenbereich. Die passiven Anteile des Bewegungssegmentes werden von zwei übereinander liegenden Wirbelkörpern, den dazwischen liegenden Bandscheiben, den dazugehörigen paarig angelegten kleinen Wirbelgelenken sowie dem schlauchförmigen Bandapparat der gesamten Wirbelkörper gebildet (siehe Abb. 2.5). Abschließend kann man sagen, dass die Funktion der Wirbelsäule durch kinematische und dynamische Aufgaben gekennzeichnet ist. *(Abbildung modifiziert aus GK 3)

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3. Die Lendenwirbelsäule und ihre Erkrankungen

3. 1. Darstellung der in dieser Studie vorkommenden Diagnosen, welche sich

schwerpunktmäßig auf den LWS-Bereich der Wirbelsäule beziehen. Einleitend sollen die drei Krankheitsbilder, die in dieser Studie näher betrachtet wurden, mit ihren Definitionen, ihrer Klinik usw. beschrieben werden. Es wurden mögliche Korrelationen zwischen den präoperativ festgestellten Diagnosen und dem postoperativen Schmerzempfinden der Patienten untersucht. Folgende Diagnosen gehörten zu dieser Untersuchung und bestanden aus den drei großen Gruppen:

• Spondylolisthesis • Postdiskotomiesyndrom (PDS) • lumbale Instabilität.

Alle drei Krankheitsbilder gehören in die große Gruppe der Lumbalsyndrome. 3. 1. 1. Spondylolisthesis Definition: Der Spondylolisthesis geht oft eine Spondylolyse voraus. Diese Spondylolyse besteht aus einer röntgenologisch sichtbaren Spaltbildung in der Interartikularportion der Wirbelbögen (Zippel 1994). Per definitionem ist die Spondylolisthesis ein Wirbelgleiten über den nächst tiefer gelegenen Wirbel nach ventral. Im Extremfall kann es zu einem vollständigen Abgleiten des oberen Wirbels kommen. Meistens ist hiervon nur der fünfte Lendenwirbel betroffen. Dieser Extremfall wird Spondyloptose genannt. Die Inzidenz der Spondylolisthesis schwankt in der Literatur zwischen 2 und 4 %. Ätiologie und Pathogenese: Bei der Ursache für ein Wirbelgleiten spielen mehrere Faktoren eine wichtige Rolle. Es wird von einer genetischen Prädisposition (Shahriaree 1979) und von einer mechanischen Über- bzw. Fehlbelastung (Töndury 1958) ausgegangen. Oft findet man bei Spondylolysen eine angeborene Dysplasie. Diese äußert sich im Sinne einer Verlängerung und Verschmälerung der Interartikularportion des Wirbelbogens. Einen großen Anteil bildet auch die degenerative Spondylolisthesis. Diese findet sich, bedingt durch Abnutzungserscheinungen, gehäuft bei älteren Patienten. Es kann im Rahmen des Alterungsprozesses zu Veränderungen der Bandscheiben und der kleinen Wirbelgelenke kommen, v. a. in Höhe L4/L5 bzw. L5/S1 (Jäger 1992). Das Bewegungssegment kann z. B. durch eine auftretende Höhenminderung der Bandscheiben aus seinem sensiblen Gleichgewicht geraten. Diese pathologischen Veränderungen münden dann u. U. in eine Spondylolisthesis.

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Die folgende Graphik zeigt eine schematische Zeichnung der Spondylolyse und der Spondylolisthesis: Seitliche Ansicht der Wirbelsäule bei Spondylolisthesis und Spondylolyse (L5/S1):

Abb. 3.1*

Die linke Abbildung zeigt eine Spondylolyse ohne das Wirbelgleiten, wie es rechts bei der Spondylolisthesis mit Spondylolyse zu sehen ist. Bei Kindern, die über einen längeren Zeitraum sportliche Übungen im Hohlkreuz ausgeübt haben, kann es zur Entwicklung einer Lyse im Sinne einer Ermüdungsfraktur kommen. Während des Wachstums kann sich daraus ein Wirbelgleiten entwickeln. Die Progredienz dieses Gleitens sistiert meistens um das 20. Lebensjahr herum. Je früher die Diagnose Spondylolisthesis beim Kind gestellt wird, desto schlechter ist meistens die Prognose. Klinik: Oft wird das Wirbelgleiten als Zufallsbefund bei einer Untersuchung festgestellt. Aufgrund von Adaptionsprozessen des umliegenden Nervengewebes kann es beim Patienten zu gar keiner oder zu einer sehr geringen Klinik kommen (Krämer 1997). Selbst im extremen Fall von Spondyloptose muss es nicht zu klinischen Beschwerden kommen. Im Falle von Beschwerden zeigen sich diese oft als chronisch-rezidivierende Lumbalgien. Diese rezidivierenden Lumbalgien treten meist nach körperlichen Beschwerden auf. Manchmal kommt es auch zu Irritationen der Nervenwurzeln. Solche Irritationen können durch einen Prolaps oder durch Pseudarthrosengewebe im Lysespalt verursacht sein. Bei einem besonders starken Wirbelgleiten kann es zum sog. Sprungschanzenphänomen kommen. Das Sprungschanzenphänomen ist von außen tast- und sichtbar. *(Abbildung modifiziert aus Renz, Kleine operative Fächer)

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Diagnostik: Bei Verdacht auf Wirbelgleiten ist man auf eine Röntgenuntersuchung im seitlichen Strahlengang angewiesen. Um den Lysespalt nachzuweisen, muss zusätzlich eine Schrägaufnahme im 45°-Winkel gemacht werden. Hier kann sich dann ein vorhandener Lysespalt (das „Hundehalsband“) zeigen. Die seitlichen Aufnahmen ermöglichen die Gradeinteilung der Gleitvorgänge nach Meyerding (Meyerding 1931), bei der das Gleiten des Wirbelkörpers über den weiter kaudal gelegenen Wirbel quantifiziert wird. Dabei wird der Wirbelkörper in vier gleiche Teile eingeteilt. Entsprechend der zurückgelegten Strecke des Wirbelkörpers kann man einen Meyerding Grad I-IV diagnostizieren (siehe nachfolgende Abbildung).

Gradeinteilung nach Meyerding:

Abb. 3.2*

In der folgenden Graphik wird das sog. Hundehalsband deutlich sichtbar.

Der Lysespalt im Schema:

Abb. 3.3**

Der Lysespalt, das so genannte Hundehalsband in 45°-Darstellung

Weitere bildgebende Verfahren wie die Computertomographie werden zur Beurteilung des Spinalkanals durchgeführt. */**(Abbildung modifiziert aus Renz, Kleine operative Fächer)

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Das MRT zeigt qualitativ gute Aufnahmen im Bereich der Weichteile der Wirbelsäule. Diese neueren Verfahren ersetzen immer mehr die früher obligate Myelographie. Therapie: Beim Heranwachsenden versucht man primär bei klinischen Beschwerden durch Sport und Krankengymnastik entgegenzuwirken. Die Krankengymnastik soll durch Kräftigungsübungen die Instabilität des Bewegungssementes vermindern (Krämer 1997). Nur bei reversiblen Gleitvorgängen kommt alternativ eine Korsettanwendung in Frage. Beim erwachsenen Patienten wird nach erfolgloser konservativer Therapie die Versteifungsoperation empfohlen. Hier kommen Axelson u. a. in ihrer Studie zu dem Ergebnis, dass für geringe Spondylolisthesisgrade die instrumentierte wie auch die nicht instrumentierte Fusion im Rahmen einer Spondylolisthesis erfolgversprechend sein kann (Axelson et al. 1994). Dieser Therapie geht vorher oft eine lange krankengymnastische und analgetische Therapie voraus. 3. 1. 2 Postdiskotomiesyndrom (PDS) Definition: Per definitionem versteht man unter dem Begriff PDS anhaltende und starke Beschwerden, die nach einem zunächst beschwerdefreien Intervall nach Operationen im lumbalen Bereich der Wirbelsäule aufgetreten sind. Diese können durch Segmentinstabilität oder Verwachsungen im Wirbelkanal hervorgerufen worden sein (Krämer 1997). Anhand der Beschwerden bzw. der Schmerzen des Patienten wird das PDS in die Grade I-III eingeteilt. Ätiologie und Pathogenese: Die pathologische Veränderung des Bewegungssementes ist oft der Grund für die Diagnose lumbale Instabilität. Die Höhenminderung der Bandscheibe und die dadurch bedingte Instabilität im entsprechenden Bewegungssegment verursacht die Beschwerden des Patienten. Die operierte Bandscheibe kann ihren statischen und dynamischen Aufgaben nicht mehr gerecht werden. Andere Anteile des Bewegungssegments müssen diese Aufgaben übernehmen. Insbesondere sind davon die Wirbelgelenke betroffen, die nun einer vermehrten Belastung ausgesetzt sind. Die Gefahr einer Verengung der Foramina intervertebrales und damit einer Reizung der Nervenwurzeln ist gegeben. Sklerosierungen und appositionelles Knochenwachstum können die Folge sein. Durch das relativ schnelle räumliche Verändern der Strukturen können die Wirbelgelenke sich nicht den neuen Gegebenheiten anpassen. Ein weiteres Problem stellt die narbige Wundheilung im Operationsgebiet dar. Postoperativ kann es zur Ausbildung von Narbengewebe kommen. Durch die Nähe des

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Operationsbereichs zur Nervenwurzel kann es zu bindegewebigen Verwachsungen zwischen Knochenanteilen, hinteren Bandscheibenanteilen und der Dura kommen. Durch die eingeschränkte Mobilität der Nervenwurzel und durch den ständigen Zug der Verwachsungen treten die Beschwerden auf. Klinik: Klassisch ist der nach einigen Monaten postoperativ einsetzende Schmerz. Laut Nachemson entwickeln 15% in Nordamerika und 5% in Westeuropa ein PDS (Nachemson 1993), wobei in der Hälfte der Fälle zu früh bzw. zu häufig ein Bandscheibenvorfall operiert wurde. Meistens wurde der Patient an der Bandscheibe im lumbalen Bereich der Wirbelsäule operiert. Es zeigte sich klinisch oft ein pseudoradikuläres oder ein radikuläres Symptom; diese Symptome sind durch Verklebungen der Nervenwurzel und durch Fehlbelastung der Gelenke entstanden. Bei der körperlichen Untersuchung findet sich oft ein frühes Nervendehnungszeichen. Der Lasegue- und Bragard-Test ist so gut wie immer positiv. Die körperliche Leistungsfähigkeit des Patienten ist meist durch die hohen Schmerzen stark eingeschränkt. Diagnostik: Mit dem Computertomographen können in manchen Fällen Einengungen des Spinalkanals durch epidurale Narben gezeigt werden. Um diese Narben direkt im Weichteilgewebe darzustellen, ist es diagnostisch wichtig, das MRT anzuwenden. Es kann hierdurch auch ein Reprolaps an der Bandscheibe festgestellt werden; Einengungen des Durasacks werden auch durch die Myelographie dargestellt. Therapie: Die einzelnen Schweregrade des PDS bestimmen das weitere Vorgehen in der Therapie. Die Einteilung der einzelnen Grade geschieht unter Einbeziehung der Schwere der Schmerzen, der Winkel beim Lasegue-Test und der schmerzbedingten Medikamenteneinnahme. Per definitionem ist das Postdiskotomiesyndrom ein nach Bandscheibenoperationen wieder auftretender Beschwerdekomplex mit Kreuz- und Beinschmerzen, Parästhesien und Bewegungsschmerzen. Ursachen können die peridurale Narbenbildung, Segmentinstabilität und unter Umständen ein Reprolaps sein. Es gibt drei Grade bei der PDS (Krämer 1997):

• Grad I, kein Ruheschmerz, leichter Belastungsschmerz, Lasegue negativ, gelegentlich leichte Analgetika, eingeschränkt für Schwerstarbeit

• Grad II, leichter Ruheschmerz, starker Belastungsschmerz, Lasegue positiv, regelmäßig leichte, gelegentlich starke Analgetika, kein Sport

• Grad III, starker Dauerschmerz, Lasegue unter 30°, dauernd starke Analgetika, Gehhilfen, Hilfsperson

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Primär versucht man die Beschwerden mit oralen Analgetika, Wärmetherapie und gegebenenfalls mit lokalen antiphlogistischen Injektionen zu mindern. In schlimmeren Fällen wird dem Therapieregime einer klassischen Schmerztherapie gefolgt. Ist auch eine stabilisierende krankengymnastische Therapie und eine Orthese erfolglos, bleibt als letzte Möglichkeit nur noch die Wirbelsäulenfusion übrig. 3. 1. 3. Lumbale Instabilität Die Definition der lumbalen Instabilität ist während der letzten Jahre sehr kontrovers diskutiert worden. Dies geht darauf zurück, dass die klinische von der biomechanisch definierten Instabilität abweicht und es nur unscharfe Grenzen zwischen Beweglichkeit und Instabilität gibt. Degenerativen Erkrankungen liegt im Wesentlichen eine Instabilität zu Grunde, die von der Bandscheibe ausgeht. Unabhängig von der Ätiologie geben White und Panjabi eine klinische Definition der Instabilität an: „Die klinische Instabilität ist definiert als der Verlust der Fähigkeit der Wirbelsäule, unter physiologischen Lasten ein Verhältnis zwischen den Wirbelkörpern derart zu erhalten, dass es weder initial noch im Verlauf zu einer Schädigung des Rückenmarks oder der Nerven kommt und dass sich keine stark einschränkende Deformität der Wirbelsäule oder starke Schmerzen einstellen.“ (White & Panjabi 1990). Die klinische Instabilität kann Folge eines degenerativen Prozesses, eines Traumas, eines Tumors oder einer Operation sein. In der Traumatologie haben die Drei-Säulen-Theorie von Denis (1984/85) und die sich daraus entwickelnden Klassifikationen Verbreitung gefunden. Denis unterteilt zwischen einer vorderen, einer mittleren und einer hinteren Säule. In den 90er Jahren entwickelten sich weitere Klassifikationssysteme. Als wichtiges Unterteilungssystem gilt heute das von Magerl (Magerl & Gertzbein 1994), wonach die Fraktur der Wirbelsäule anhand der pathomorphologischen Charakteristika in drei Kategorien von Verletzungen eingeteilt wird: A = Kompression, B = Distraktion, C = Rotation. In jeder Kategorie gibt es weitere morphologische Kriterien, die zu einzelnen Untergruppen führen. Generell kann gesagt werden, dass die Schwere der Fraktur von A nach C zunimmt und die Zerstörung einzelner Säulenabschnitte zu entsprechender Segmentinstabilität führen kann. Klinik: Beim Patienten entsteht v. a. eine belastungsabhängige Beschwerdesymptomatik, die durch die Instabilität, d. h. durch die stärkere Verschiebung und Fehlbelastung der Wirbelgelenke, verursacht wird. Diese Instabilität ist in der klinischen Untersuchung nicht immer reproduzierbar. Hauptsächlich klagt der Patient über eine radikuläre oder pseudoradikuläre Schmerzsymptomatik. Diagnostik: Als bildgebende Verfahren können bei größeren Verschiebungen die Röntgenseitenaufnahme (Weinstein et al. 1988), die Funktionsmyelographie und das CT als zuverlässige Diagnostikmittel dienen (Shaffer et al. 1990). Beim CT kann ein durch appositionelles Knochenwachstum bedingter enger Spinalkanal nachgewiesen werden. Dieser enge Spinalkanal kann in bestimmten

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Fragestellungen auch durch die Funktionsmyelographie dargestellt werden (Krämer 1997). Diese Darstellungsmethode im Bereich der Wirbelsäule wird in letzter Zeit immer mehr vom MRT übernommen. Therapie: Auch hier wird primär versucht, die Beschwerden konservativ zu behandeln. Bei fehlendem Erfolg kann sich ein operativer Eingriff mit einer Wirbelsäulenversteifung anschließen. Hier stellt die Fusionstherapie mittels Fixateur interne bei nicht traumatischen Wirbelsäulenerkrankungen eine zunehmend wichtige Therapiesäule dar (Boos, N. 1991).

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4. Grundlagen der diagnostischen Verfahren

4. 1 Darstellung der wichtigsten bildgebenden Verfahren in der Orthopädie Die wichtigsten bildgebenden Verfahren sind:

• das konventionelle Röntgen • die Computertomographie • die Magnetresonanztomographie • die Myelographie

Die o. g. Verfahren werden entsprechend der jeweiligen Fragestellung des behandelnden Arztes angewandt. Einige Verfahren haben in den letzten Jahren eine neue Gewichtung bekommen, andere sind weiter in den Hintergrund gerückt. Die Myelographie ist ein Beispiel für ein Verfahren, das weiter in den Hintergrund gerückt ist. Insbesondere beim Nachweis von Spinalkanalstenosen wird immer mehr auf die Computertomographie zurückgegriffen. Allein der nicht invasive Charakter des CT spricht für seine immer häufigere Anwendung. Im Einzelnen soll in der Folge nur das konventionelle Röntgen näher erläutert werden. Da bei der speziellen Fragestellung bzgl. der lumbalen Symptomatik die Sonographie nicht angewandt werden kann, wird primär das konventionelle Röntgen zur weiteren Diagnosesicherung eingesetzt. Es ist die Regel, dass mehrere Perspektiven zur Darstellung der Wirbelsäule genommen werden. An erster Stelle steht die a. p. Aufnahme. Auf ihr kann man die symmetrischen Strukturen der Lendenwirbel näher betrachten. Es werden die Deckplatten der einzelnen Wirbelkörper auf Parallelität und auf Sklerosierungen hin inspiziert. Genauso können eventuell vom Patienten vergessene Voroperationen in der Röntgenaufnahme gesehen werden. Bei voroperierten Patienten kann man eine mögliche knöcherne Durchbauung der Fusionsstrecke erkennen. Sollte der Patient noch einen Fixateur interne im Wirbelsäulenbereich haben, so ist dieser gleichfalls auf der Röntgenaufnahme zu beurteilen. Es wird nach Komplikationen wie Schraubenbruch, Schraubenlockerungen oder Pseudarthrosen gefahndet. Um mögliche degenerative Veränderungen oberhalb oder unterhalb der Fusionsstrecke erkennen zu können, werden nicht die a. p. Aufnahmen untersucht, sondern es werden Röntgenaufnahmen aus einer seitlichen Perspektive gemacht. Durch seitliche Aufnahmen kann man indirekte oder direkte Hinweise auf mögliche degenerative Veränderungen der LWS finden. Direkte Zeichen sind als sklerosierende Veränderungen der Grund- und Deckplatten der Wirbelkörper zu erkennen. Die Spondylarthrose und ihre knöchernen Randleisten sind im konventionellen Röntgenbild direkt zu erkennen und zu beurteilen. Dies sind nur einige Veränderungen, die sich dem Betrachter direkt in einer seitlichen Aufnahme präsentieren (siehe Abb. 4.3).

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Röntgenaufnahme aus der seitlichen Perspektive

Abbildung 4.3*

Diese Abb. der Wirbelsäule zeigt eine degenerative Listhesis im Bereich L4/L5.

Die Spondylolisthesis ist durch das Gleiten der Wirbelkörper sehr gut zu erkennen. Dagegen lässt sich die Lyse in der Gelenkpartion zumeist nur in einer seitlichen Schrägaufnahme darstellen. Es wird eine Perspektive im Winkel von 45° ausgesucht und aufgenommen. Hier zeigt sich dann eventuell das schon weiter oben erwähnte „Hundehalsband“. Durch den veränderten Strahlengang können Spalten der Wirbelgelenke und damit mögliche Verschiebungen der Gelenkflächen abgebildet werden. Indirekte Zeichen auf einen möglicherweise abgelaufenen Bandscheibenvorfall lassen die unterschiedlichen Höhen der einzelnen Wirbelkörperzwischenräume vermuten. Die einzelnen Bandscheiben lassen sich aufgrund ihrer hohen Strahlentransparenz nicht darstellen. Eine vermutete Instabilität eines Bewegungssegments kann u. U. durch Funktionsaufnahmen in Vor- und Rückneigung nachgewiesen werden. Als Letztes sei die röntgenologische Verlaufskontrolle des implantierten Fixateur erwähnt. In diesen über Monate oder Jahre zeitlich versetzten Aufnahmen können eventuelle Komplikationen wie Schraubenlockerung etc. des Fixateur untersucht und nachgewiesen werden. Als weiterführende Diagnostik kann u. a. die Computertomographie, die Magnetresonanztomographie oder die Myelographie entsprechend der Fragestellung bzw. der darzustellenden Strukturen eingesetzt werden. Bevor man aber auch nur eines dieser Verfahren anwenden kann, steht die klassische klinische Untersuchung und Anamnese des Patienten mit einer lumbalen Symptomatik im Vordergrund. Mit beiden grundlegenden Techniken kann der Untersucher sehr rasch richtungsweisende Informationen bekommen. Der Patient hat in der Anamnese die Möglichkeit, seinen Krankheitsverlauf ausführlich zu schildern. Hier interessiert es den Untersucher besonders, ob ein akuter oder ein chronischer Verlauf vorliegt. Auch können Informationen zu anderen möglichen beeinflussenden Krankheiten gewonnen werden. Die oft sehr präsente Schmerzsymptomatik des Patienten und dessen individuelle Charakteristik kann näher besprochen werden. Hier wird nach möglichen, den Schmerz verstärkenden Faktoren gefahndet. Ein Zusammentragen dieser Informationen des Patienten kann schon wichtige Hinweise auf seine Diagnose geben.

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4. 2 Die klinische Untersuchung Der Schmerz der Patienten in dieser Studie war eines der wichtigsten Leitsymptome bei der präoperativen Untersuchung. Die Lokalisation und die Ausstrahlung konnte ein wichtiger Hinweis auf das betroffene Segment und seiner Nervenwurzel sein. Hilfreich war hier die Kenntnis der jeweiligen Dermatome. So kann eine Schmerzausstrahlung in die Großzehe zuverlässig L5 und eine Schmerzausstrahlung in den Fußaußenrand zuverlässig S1 zugeordnet werden (Krämer 1997). Die folgende Graphik zeigt anschaulich die Beziehung zwischen den Dermatomen und den entsprechenden Nervenwurzeln.

Dermatome des Menschen

Abbildung 4.1*

Die Dermatome können sehr starken individuellen Unterschieden unterliegen. Allgemein entsprechen die Dermatome den sensiblen Versorgungsgebieten der jeweiligen Nervenwurzel. *(Abbildung modifiziert aus Netter, Anatomie-Atlas)

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Neben der Schmerzausstrahlung kann es in sensibel versorgten Hautbereichen auch zu Dysästhesien, Hypästhesien oder Anästhesien kommen. Neben der Schmerzsymptomatik ist auch das Testen der Bewegungsfreiheit der lumbalen Wirbelsäule wichtig. Untersuchungen haben ergeben, dass eine Korrelation zwischen einer Bewegungseinschränkung und dem Grad einer möglichen Spondylolisthesis besteht (McGregor, A. 2000). McGregor und Mitarbeiter fanden heraus, dass es entsprechend der gestellten Diagnose zu einer hypomobilen Wirbelsäule kommen kann (bei einer degenerativen Listhesis ist v. a. die seitliche Flexion betroffen). Dagegen konnte eine Hypermobilität bei einer Spondylolyse festegestellt werden. Dies kann mitentscheidend für die daraus hervorgehende individuelle Therapieplanung sein. Auch werden Tests wie der Lasegue-Test oder der umgekehrte Lasegue-Test gemacht, um einen Nachweis über vorliegende Nervendehnungszeichen zu erbringen. Das gestreckte Bein wird bei der Untersuchung des liegenden Patienten aktiv vom Untersucher angehoben. Der Lasegue-Test ist positiv, wenn der Patient einen Schmerz vor dem Erreichen eines Winkels von 70° angibt. Bei einem positiven Lasegue-Test kann man von einer Beteiligung der Nervenwurzeln im Bereich L4/S1 ausgehen (N. ischiadicus). Der Bragard-Test dient zur weiteren Untermauerung und Quantifizierung des positiven Lasegue-Zeichens. Folgende Graphik zeigt den angewendeten Lasegue-Test bzw. den straight leg raising test:

Lasegue-Test bei der körperlichen Untersuchung

Abbildung 4.2*

Die obere Abbildung zeigt den straight leg raising test und die typische Mimik des Patienten.

Die Abbildung unten zeigt den Bragard-Test. Um eine Beteiligung von höher gelegenen Nervenwurzeln auszuschließen, wird der umgekehrte Lasegue-Test gemacht. Hierbei liegt der Patient auf dem Bauch und sein Bein wird vom Untersucher dorsal angehoben. Kommt es hier zu einem positiven Zeichen bzw. einer Schmerzäußerung beim Anheben des Beines, kann man von einer Beteiligung der Nervenwurzeln L1-L4 ausgehen (N. femoralis). Differentialdiagnostisch wird die lumbale Instabilität durch ein präoperativ angelegtes Korsett ausgeschlossen oder bestätigt. Bei einer lumbalen Instabilität kommt es in der Regel nach Anlegen des Korsetts zu einer typischen Schmerzminderung. *(Abbildung modifiziert aus Munro, Clinical Examination)

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Auch solche Techniken helfen bei der klinischen Untersuchung, die richtige Diagnose zu finden. Als Letztes darf die Testung der Muskelkraft und der Reflexe nicht fehlen. Neben der Testung der Sensibilität ist dies eine sehr wichtige Untersuchungstechnik, denn mit ihr kann man direkt auf die entsprechende Nervenwurzel zurückschließen. Die folgende Tabelle zeigt die wichtigsten Kennmuskeln und ihre Nervenwurzeln: Nervenwurzel: Kennmuskel: L2 / L3 M. cremaster L2 / L4 M. quadriceps femoris L4 / L5 M tibialis posterior L4 / S1 M. extensor hallucis longus et brevis L4 / S1 M. extensor digitorum longus et brevis L5 / S2 M. triceps surae S2 / S5 Schließmuskel Pathologische Veränderungen der Muskelkraft werden durch eine Gradeinteilung quantifiziert. Dabei steht der höchste Wert 5 für eine volle Muskelkraft und der niedrigste Wert 0 steht für eine nicht vorhandene Muskelaktion des jeweiligen Muskels. Ähnlich wird der Reflexstatus des Patienten von fehlenden bis zu pathologisch starken Reflexen eingeteilt.

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5. Lendenwirbelsäulenerkrankungen und ihre Therapiemöglichkeiten 5. 1. Einleitung Bei den in dieser Studie untersuchten Lumbalsyndromen ist zu berücksichtigen, dass es eine Vielzahl von konservativen und operativen Verfahren gibt, die angewandt werden können. Das erste große Ziel bei der Behandlung von Lumbalsyndromen ist es, die Schmerzen der Patienten weitgehend zu beseitigen. Hier ist es primär wichtig, den Patienten diagnostisch richtig einzuschätzen und ihm eine dementsprechende, gut unterstützende und strukturierte konservative Therapie zu geben (von Korff 2001). Es bestehen konservative Verfahren, wie z. B. Krankengymnastik, lokale Wärmeapplikation, Fangopackungen, Elektrotherapie, Massagebehandlung und krankengymnastische Übungen. Ein Grossteil der Patienten profitiert bereits von einem konservativen Therapieregime. Nach Ausschöpfen der nicht operativen Möglichkeiten und einer fehlenden suffizienten Schmerzreduzierung, kann u. U. eine operative Therapie erwogen werden. Diese operativen Verfahren sind in dieser Studie von besonderem Interesse. Bei den Möglichkeiten der operativen Therapie geht es dabei insbesondere um die Versteifungsoperationen mit Hilfe des Fixateur interne. 5. 1. 2 Geschichte der instrumentierten Spondylodese In der heutigen orthopädischen Chirurgie gibt es unterschiedlichste Techniken und Systeme zur Wirbelsäulenversteifung. Ende des letzten Jahrhunderts kam es erstmalig zum Einsatz von osteosynthetischen Verfahren in der Wirbelsäulenchirurgie. Es fing mit der Benutzung von einfachen Silberdrähten zur Stabilisierung der Halswirbelsäule an (Hadra 1898). Danach folgten die ersten stabileren Techniken unter Verwendung von Stahlstangen und -drähten (Lange F. 1910). Der wirkliche Durchbruch begann mit dem von Harrington 1958 entwickelten System. Es war das erste wirbelsäulenspezifische Stabilisierungssystem, das sog. Harrington-System, welches 1962 vorgestellt wurde. Es wurde für rein dorsale Fusionen ausgelegt. Mit einigen Veränderungen wird es auch heute noch erfolgreich bei der Stabilisierung von Skoliosen eingesetzt; außerdem gibt es immer noch einige Weiterentwicklungen, die auf den Erkenntnissen des Harrington-Systems beruhen. Parallel zu diesen Systemen gab es Überlegungen, Fusionen nur mit eingebrachten Schrauben durchzuführen (King 1948). Hierzu gab es 1997 eine weiterführende Studie von Johnsson (Johnsson et al. 1997). Er verwendete resorbierbares Material mit gleichzeitiger posterolateraler Spongiosaanlagerung im Segment L5/S1 und kam dabei zu vielversprechenden Ergebnissen. Die Implantatsysteme, die heute vorwiegend benutzt werden, sind maßgeblich durch die Entwicklung der transpedikulären Plattenosteosynthese von Roy-Camille 1963 beeinflusst worden. Der erste Fixateur interne wurde 1982 vorgestellt und basierte auf den Ideen von F. Magese. Gaines und Mitarbeiter fanden in ihrer Studie heraus, dass das postoperative Ergebnis, ausgehend von den Entwicklungen der ersten Fixateure interne von Roy-Camille, insgesamt erheblich verbessert wurde (Gaines, R. 2000). Dies war unabhängig

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davon, ob eine traumatische oder degenerative Ursache Grund für den operativen Eingriff war. Es wurden hierbei vier Schanz’sche Schrauben von dorsal in die Pedikel eingebracht und zusätzlich wurden zwei Gewindestangen, die über vier Klemmbacken mit den Schrauben verbunden waren, eingebaut. Heutzutage sind ca. 50 Systeme zur Wirbelsäulenversteifung auf dem Markt zu finden. 5. 1. 3 Darstellung der in dieser Studie angewandten zwei Operationsverfahren In dieser Studie wurde einmal die rein dorsal instrumentierte und einmal die dorsoventral instrumentierte Wirbelsäulenversteifung angewandt. Beide Verfahren hatten das Ziel, die Segmentinstabilität im Lendenwirbelsäulenbereich zu beseitigen. Die in dieser Studie untersuchten Patienten konnten im Rahmen ihrer konservativen Therapie keine ausreichende Verbesserung der Beschwerden erreichen. Aufgrund dessen unterzogen sich die Patienten den zwei verschiedenen Operationsverfahren. Diese unterschieden sich im Wesentlichen in ihrem Zugang zum eigentlichen Operationsgebiet. Ein gängiges Operationsverfahren ist die dorsal instrumentierte Fusionsoperation mittels Fixateur interne. Sie bietet im Vergleich zur nicht instrumentierten Fusion den Vorteil einer sehr guten Stabilität und einer besseren intraoperativen Repositionsmöglichkeit. Johnson (1989) und McAfee (1991) konnten dies anhand von Tierversuchsreihen belegen. Der Fixateur interne birgt implantatspezifische Komplikationen wie Wundheilungsstörungen, allergische Reaktionen und nervale Irritationen. Die transpedikuläre Fixierung ist heute trotz allem ein populäres Vorgehen bei der Wirbelsäulenversteifung. Bei den Fusionsoperationen kommen monosegmentale, bisegmentale und größere Versteifungsstrecken vor. Die folgende Abbildung zeigt eine monosegmentale Fusion aus einer dorsalen Perspektive.

Modell einer monosegmentalen Fusion mittels SOCON® Fixateur interne

Abbildung 5.2*

Die Abb. zeigt eine monosegmentale Fusion aus dorsaler Ansicht (L4-L5). *(Abbildung modifiziert aus HP www.aesculap.de)

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Bei Betrachtung des einzelnen Wirbels im lumbalen Bereich der Wirbelsäule fällt als Befestigungsmöglichkeit der von dorsal gut erreichbare Pedikel auf. Er ist ausgesprochen widerstandsfähig gegenüber Biege-, Rotations- und Zugkräften und stellt eine gute Befestigungsstruktur für eine transpedikuläre Fixierung dar. Im Rahmen der Operation kommt es zur Spongiosaanlagerung mittels autologer Spongiosaspäne. Diese werden meistens aus dem Beckenkamm entnommen. In den Monaten nach der OP kommt es dann zur knöchernen Durchbauung der Fusionsstrecke. Nach einer guten Durchbauung kann das Implantat ohne Stabilitätsverlust entfernt werden. Die folgende Abbildung zeigt einen Fixateur interne vom Typ Socon aus der lateralen Ansicht.

Fixateur interne vom Typ Socon:

Abbildung 5.3**

Fixateur interne im Bereich L5/S1. Die Pedikelschrauben mit den Klemmbacken sind

gut zu erkennen. Im Folgenden soll der Operationsablauf der dorsal instrumentierten Fusion grob dargestellt werden. Er wird unterteilt in die Patientenvorbereitung, die u. a. die richtige Lagerung des Patienten beinhaltet, und dem nachfolgenden operativen Eingriff. Nach der Lagerung bzw. Fixierung des Patienten in Endlordosierung auf einem Wilsonrahmen wird ein Hautschnitt (z. B. L4-S1) im Bereich der dorsalen lumbalen Dornfortsätze medial durchgeführt. Danach erfolgt die Durchtrennung des subkutanen Fettgewebes. Nach Erreichen der Faszie in Höhe der Dornfortsätze wird diese paraspinal inzisiert. Dann erfolgt die Präparation der Wirbelgelenke und der Wirbelbögen unter Ablösung der Muskulatur der Dornfortsätze mit Darstellung der Gelenkfacetten. Hierauf folgen die Freilegung und das Aufsuchen der Querfortsätze, um das posterolaterale Fusionslager vorzubereiten. Hierzu wird im Bereich der Querfortsätze (z. B. L4/L5) eine Dekortizierung durchgeführt und die Gelenkfacetten werden abgetragen. Dies dient der späteren Anlagerung von Spongiosaspänen. Nach erfolgreich durchgeführter Fusionsvorbereitung, wird u. U. im Bereich des Beckenkammes Spongiosa gewonnen. Dies geschieht unter Orientierung der Spina iliaca posterior superior. Nach Freilegung des Knochens im Beckenkammverlauf wird Spongiosamaterial gewonnen. Jetzt können die Eintrittspunkte der Pedikelschrauben festgelegt werden. Unter Bildwandlerkontrolle werden an Weinstein-Zugängen die Steinmann-Nägel eingebracht. Die ersten Nägel haben einen Durchmesser von 3,5mm; danach wird eine Aufweitung mit 4,5mm geschaffen. Um die richtige Schraubenlänge zu bestimmen, werden Mess- und Tastsonden eingeführt. Dies geschieht an allen vier gebohrten **(Abbildung modifiziert aus HP www.aesculap.de)

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Löchern. Nach Eindrehen der Pedikelschrauben werden in diesem Fall die Gewindestangen nach SOCON® angebracht. Nach Erreichen der regelrechten Position werden die Klemmbacken und die Längsstangen festgezogen. Jetzt erfolgt eine gründliche Spülung und Überprüfung des Operationsgebiets. Danach erfolgt die Anlagerung der zuvor am Beckenkamm entnommenen Spongiosa an der dekortizierten posterolateralen Fusionsstrecke. Bevor es zum endgültigen Wundverschluss kommt, werden Redonsaugdrainagen ins Operationsgebiet eingebracht. Als Letztes wird ein steriler Wundverband angelegt und der Patient kann in den Aufwachraum gebracht werden.

Lokalisation des medianen Hautschnitts

Abbildung 5.5*

Die Abbildung zeigt den Bereich des Hautschnitts.

Im Vergleich zur rein dorsalen Technik ist die ventrale bzw. die dorso-ventrale Wirbel-säulenversteifung anspruchsvoller in ihrem gewählten Zugangsweg. Sie ist risikoreicher als die rein dorsale Fusion. Die Wahl fällt u. a. auf eine dorso-ventrale Fusionstechnik, wenn eine fehlgeschlagene rein dorsale Fusion vorausgegangen ist. Auch ist eine starke Distraktion eine weitere Indikation, um eine dorso-ventrale Fusion durchzuführen. Die intercorporale Fusion mit gleichzeitig durchgeführter dorsal instrumentierter Fusion hat über die letzten Jahre gesehen sehr gute Ergebnisse gezeigt. Der Vorteil der dorso-ventralen Technik ist die Möglickeit einer guten Spondylodese im ventralen Bereich der Wirbelsäule. Hier wird nach entsprechender Vorbereitung interkorporell Spongiosamaterial eingebracht. Aufgrund der guten Durchblutung und der großen Fusionsfläche kann es zu einer stabilen knöchernen Durchbauung kommen. Der Nachteil des ventralen Zugangs ist die durch den relativ großen Eingriff bedingte Belastung des Patienten. Somit wäre bei einem stark reduzierten Allgemeinzustand der rein dorsale Zugang zu bevorzugen. Auch kann es intraoperativ eher zur Verletzung von großen Gefäßen kommen (z. B. Arteria iliaca communis, Aorta abdominalis). Die dorso-ventrale Fusion kann nach bereits vorausgegangener insuffizienter, rein dorsaler Fusion im Sinne eines zweizeitigen Eingriffs erfolgen. Je nach Indikationsstellung kann der Eingriff ein- oder zweizeitig erfolgen. *(Abbildung modifiziert aus Reichelt, Lehrbuch der Orthopädie)

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Nach bereits erfolgter dorsaler Fusion wird die ventrale Gegenfusion wie folgt durchgeführt: Nach Positionierung des Patienten in Rückenlage und Desinfektion des Operationsgebiets erfolgt ein schräger Hautschnitt, z. B. im Bereich des linken Unterbauchs. Die schräge und quere Bauchmuskulatur wird schrittweise durchtrennt. Danach erfolgt eine vorsichtige Mobilisation des Peritonealsacks, um die pathologischen Segmente der Wirbelsäule darzustellen (z. B. L4/L5). Sind diese erreicht, wird die Bandscheibe vollständig präpariert und nachfolgend inzisiert. Mithilfe eines scharfen Meißels und Löffels wird die Bandscheibe abgelöst und das Bandscheibenfach vollständig ausgeräumt. Nach Dekortizierung der korrespondierenden Grund- und Deckplatten erfolgt das feste Einbolzen des autologen Spongiosamaterials bis zur Auffüllung des ventralen Zwischenwirbelraums. Nach intensiver Spülung erfolgt das Entfernen des operativen Instrumentariums. Es folgt die Einlegung der Redonsaugdrainagen und ein schichtweiser Wundverschluss. Abschließend wird der Wundbereich mit einem sterilen Kompressenverband geschlossen. Unabhängig von der OP-Technik entfaltet der Fixateur interne seine Effizienz durch die frühe postoperative Stabilität, die hauptsächlich in der Extension und in der Flexion wirkt (Nolte, L. P. 1993). Abschließend kann gesagt werden, dass generell die sofort einsetzende Stabilisierung ein großer Vorteil des Fixateur interne ist (Huhnke et al. 1997).

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6. Fragestellung:

1. Kommt es durch den operativen Eingriff zu einer signifikanten Schmerzminderung? Wenn ja, ist diese Schmerzminderung bei allen drei untersuchten Fusionsstrecken signifikant?

2. Gibt es bei den Ergebnissen einen Unterschied in Abhängigkeit von den verwendeten Implantationsmaterialien Titan oder Stahl?

3. Sind die Operationsergebnisse abhängig von der angewandten Operations-technik? Hierbei sollten die Patienten mit dorso-ventralen Operationen und die mit rein dorsaler Fusionstechnik verglichen werden.

4. Sind Unterschiede bezüglich der Rehabilitationsdauer und der zuvor gestellten Diagnose zu finden?

5. Ist eine Korrelation zwischen dem Oswestry-Score und dem Schmerzempfinden zu beobachten?

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7. Patientengut und Untersuchungsmethoden 7. 1 Zeitraum und Ort Vorab soll erwähnt werden, dass alle Patienten, die an dieser Studie teilgenommen haben, darüber aufgeklärt worden sind, dass die von ihnen erhaltenen Daten auf eventuelle Rentenbegehren oder sonstige Verfahren keinen Einfluss nehmen werden. Alle Ergebnisse wurden nur zu rein wissenschaftlichen Zwecken verwendet und unterliegen vollständig der Schweigepflicht. Die Erhebung der Daten wurde im Zeitraum Juni 1999 bis Juli 2000 am St. Josef-Hospital-Bochum in der orthopädischen Abteilung durchgeführt. Im Durchschnitt waren bei der Erfassung der Patientendaten 3.9 Jahre postoperativ vergangen. Alle Patienten wurden an der Lendenwirbelsäule oder im lumbosakralen Bereich der Wirbelsäule operiert. Dem gesamten Kollektiv wurde ein Fixateur interne vom Typ SOCON® implantiert. Insgesamt konnten 89 Patienten von 102 in dieser 4-Jahres-Follow-Up-Studie erfasst werden. 7. 2 OP-Technik Es gab zwei verschiedene Operationstechniken. Die rein dorsal instrumentierte und die dorso-ventral instrumentierte Fusion. 7. 2. 1 Fixateurmaterial Das gesamte Kollektiv wurde entweder mit einem Stahl- oder mit einem Titan-Fixateur behandelt. Unabhängig vom Material wurde immer dasselbe Fixateurmodell benutzt, der SOCON® Fixateur von der Firma Aesculap. 7. 2. 2 Fusionsstrecke Die untersuchten Patienten wurden entweder einer mono-, bi- oder trisegmentalen Fusion unterzogen. 7. 2. 3 Gruppenunterteilung nach der Diagnose Die Diagnosen der Patienten wurden in drei Gruppen mit folgenden Befunden unterteilt:

• Spondylolisthesis • Postdiskotomiesyndrom (PDS) • Segmentinstabilität

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7. 3. Untersuchungsmaterial und Untersuchungsmethoden Es wurde versucht, alle 102 Patienten ins St. Josef-Hospital Bochum zur persönlichen Befragung und körperlichen Untersuchung einzuladen. Dieser Einladung folgten 70 Patienten; die restlichen 19 Patienten wurden brieflich kontaktiert. Leider konnten 13 der insgesamt 102 Personen nicht erfasst bzw. erfolgreich kontaktiert werden. Die briefliche Datenerfassung enthielt die zwei folgenden Bögen:

• persönlicher Fragebogen • Oswestry-Score

Neben den schon oben erwähnten Bögen bestand die Datenerfassung aus mehreren zusätzlichen Säulen:

• Röntgenverlaufskontrolle • OP- und Entlassungsbericht

7. 3. 1 Persönlicher Fragebogen Der persönliche Fragebogen wurde entweder selbständig oder mit Hilfe des Untersuchers während der Untersuchung im St. Josef-Hospital von den anwesenden Patienten ausgefüllt. Von Interesse waren hier u. a. Umschulungsmaßnahmen, Rentenanträge und Dauer von Krankenhausaufenthalten. Besonders interessant für die Auswertung sollte die Schmerzskala am Ende der Bögen sein (siehe hierzu Anhang). Diese subjektive Angabe sollte die wichtigste abhängige Variable darstellen. 7. 3. 2 Die körperliche Untersuchung Der Bogen für die körperliche Untersuchung diente zur Erfassung des körperlichen bzw. neurologischen Status des Patienten. Zur groben Orientierung wurden Sensibilität, Muskeleigenreflexe, Schmerzempfinden usw. festgehalten. Gleichfalls wurde untersucht, ob der Patient einen Wurzeldehnungsschmerz, d.h. einen positiven Lasegue-Test aufwies. Dieser wurde mit Gradangabe und nachfolgendem Bragard-Test quantifiziert (siehe hierzu Anhang). 7. 3. 3 Oswestry-Score (Oswestry-Low-Back-Pain-Disability-Score) Der Oswestry-Score dient zur Erfassung des Behinderungsgrades bei Wirbelsäulen-erkrankungen bzw. Rückenschmerzen. Er ist ein im amerikanischen Sprachraum häufig angewandter klinischer Fragebogen mit numerischer Auswertung. Grotle und Mitarbeiter haben verschiedene Testverfahren miteinander verglichen und herausgefunden, dass der Oswestry-Score, neben anderen Testverfahren, sehr valide und reliabel bzgl. der Erfassung von chronischen Rückenschmerzen ist (Grotle 2004). Der Oswestry-Score enthält zehn Fragen, die im Mutiple-Choice-Verfahren beantwortet werden müssen. Die Fragen befassen sich mit möglichen körperlichen

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Einschränkungen, die durch die Schmerzen verursacht werden. Es werden Bereiche aus dem alltäglichen Leben abgefragt, wie z.B. das Schlafbefinden und die Sexualität. Aus den gewonnenen Daten wird ein Punktescore errechnet und auf eine entsprechende Behinderungsskala übertragen. Diese Skala beginnt bei 0 % und endet bei 100%. Grad der Einschränkung in % bezogen auf den erreichten Wert im Oswestry-Score: Der im Anhang befindliche Bogen wurde den Patienten zum Ausfüllen ausgehändigt. Es gab keine zwingende Reihenfolge und die Fragen, die gestellt wurden, waren immer die Gleichen. Für den Patienten war es anhand der Fragen nicht ersichtlich, welchen Score er erreichen würde. Die Auswertung des Oswestry-Score wurde mit folgender Formel durchgeführt:

Ergebnis = Total Score x 100 (%) 50 Nicht ausgefüllte Fragen wurden jeweils mit einem Zahlenwert von 5 vom Gesamtwert 50 abgezogen. Der Oswestry-Score wird auf einem Ordinalskalenniveau abgebildet, so dass Größer-/Kleiner-Relationen richtig abgebildet werden. Die Abstände zwischen den Skalenwerten sind aber nicht gleich groß. 7. 3. 4 Röntgenverlaufskontrolle sowie OP- und Entlassungsbericht Diese Säule der Datenerfassung sollte Besonderheiten bzw. Komplikationen aufspüren und festhalten. Hier waren die möglichen postoperativen Komplikationen von besonderem Interesse. Auch wurde nach spezifischen Problemen des Fixateur interne gefahndet. Es handelte sich um Komplikationen wie den Schraubenbruch, die Schraubenlockerung und so genannte Pseudarthrosen. Auch bei relativ seltenem Vorkommen dieser Schwierigkeiten sollten sie nicht übersehen werden. Sehr dienlich war hierzu die Röntgenverlaufskontrolle der Patienten. Sie erstreckte sich vom prä- bis zum postoperativen Zeitraum. Die Daten konnten aus dem hausinternen EDV-System und aus dem Röntgenarchiv gewonnen werden. Der Vorteil bei der Gewinnung dieser Informationen war die zeitliche Unabhängigkeit vom Patienten. Der Bogen gewann Informationen aus dem OP- und Entlassungsbericht sowie der Röntgenaufnahmen. Die Zeiträume erstreckten sich vom präoperativen Zeitpunkt bis zur möglichen Explantation des Fixateur interne. Wichtig ist, dass hier der Schwerpunkt auf die vier Zeiträume während der Therapie gelegt wurde. Dabei wurden alle Aufnahmen von der letzten

0 – 20 % kaum Einschränkungen 21 – 40 % leichte Einschränkungen 41 – 60 % mäßige Einschränkungen 61 – 80 % schwere Einschränkungen 81 – 100 % schwerste Einschränkungen

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Aufnahme vor der Implantation bis zur letzten Aufnahme nach der Explantation sowie die konventionellen Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule im a. p. und im seit-lichen Strahlengang betrachtet. Dieser Bogen war die letzte Säule der Datenerfassung. Danach kam die eigentliche Auswertung mit entsprechender Software und statistischen Verfahren. 7. 4. Statistische Verfahren zur Datenanalyse Um die gewonnenen Daten statistisch auswerten zu können, wurden folgende computergestützte Verfahren angewendet.

• Die Daten wurden mit dem Programm MS Word 2000 und dem Betriebssystem Windows 98 festgehalten.

• Für die statistische Auswertung der gewonnenen Daten wurde das Statistikprogramm SPSS verwendet.

Die einzelnen Parameter wie z. B. Geschlecht wurden rein nominal codiert. Das heißt, männlich bekam die Nummer 1, weiblich bekam die Nummer 2. Bei Parametern wie Diagnose, Fusionsstrecke usw. wurde genauso verfahren. Folgende statistische Verfahren wurden verwendet:

• der Levene-Test zur Bestimmung der Varianzhomogenität zwischen Gruppen

• die einfaktorielle Varianzanalyse zur Bestimmung der Signifikanz bzw. zur Signifikanzüberprüfung möglicher Unterschiede in den Mittelwerten

• der T-Test zur Kontrolle der Signifikanz bzw. möglicher Unterschiede in den Mittelwerten

• die deskriptive Bestimmung des Mittelwertes und der Standardabweichung • U-Test nach Mann and Whitney • Kreuztabelle mit dazugehörigem Chi-Quadrat-Test • Kruskal-Wallis-Test (nichtparametrischer Test für mehrere unabhängige

Stichproben) Es folgt eine exemplarische SPSS-Tabelle, in der die einzelnen Parameter eingetragen wurden. Für jeden Wert gab es eine eigene explizite Codierung (siehe Tabelle). FallNr.

Rückenschmz vor OP

Rückenschmz nach OP

Beinschmz vor OP

Beinschmz nach OP

Oswestry Material OP Tech

Alter Gesch Höhe Fusio

Diags Segment

1 10,0 8,00 7,0 4,0 54.0 2 2 43 2 3 1 1 2 9,0 9,0 5,0 3,0 20,0 2 1 37 1 6 1 2 3 8,0 8,0 4,0 5,0 69,0 1 1 56 1 5 1 2 X X X X X X X X X X X X Fall Nr. 1 dient als Beispiel zur näheren Erläuterung der Codierung. Beim individuellen Schmerzempfinden hatten die Patienten die Möglichkeit, Schmerzpunkte auf einer

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Skala von 0-10 zu wählen. Diese konnte ohne weitere Codierung in die SPSS-Tabelle übernommen werden. Das Gleiche galt für den Oswestry-Score, hier 54 %. Dagegen stand die Zahl 2 bei der OP-Technik für den dorso-ventralen Zugangsweg. Beim Alter (hier 43) gab es auch keine Codierungsprobleme. Dagegen musste das Geschlecht wieder codiert werden. Die 2 steht für eine Patientin. Der Wert 3 bei der Höhe der Fusion kennzeichnet die L4/L5 Segmentversteifung. Die 1 bei der Diagnoseeinteilung steht für einen PDS-Patienten. Als Letztes wurden die einzelnen Fusionsstrecken codiert. Die 1 stand in diesem Fall für die monosegmentale Versteifung. In der vorliegenden Arbeit wird der Einfluss mehrerer unabhängiger Variablen (OP-Technik, Fixateurmaterial, Diagnose, Fusionsstrecke, Oswestry-Score) auf eine abhängige Variable (das subjektive Schmerzerleben im Rücken und in den Beinen, operationalisiert mit der ordinalskalierten Schmerzskala) untersucht.

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8. Ergebnisteil:

8. 1. Darstellung der Altersverteilung/Zusammensetzung der untersuchten Gruppe Die Patienten des untersuchten Kollektivs bestanden aus einer Anzahl von 102 Personen. 44 davon waren Männer mit einem durchschnittlichen Alter von 50.5 Jahren. Die 45 Patientinnen hatten ein durchschnittliches Alter von 49.5 Jahren. Das gesamte Durchschnittsalter lag bei 50 Jahren. Insgesamt konnten 89 Patienten statistisch erfasst werden. Dreizehn der 102 Personen konnten aufgrund von Umzug (neun Patienten waren unbekannt verzogen) oder Tod (vier Patienten verstorben, ohne Angabe der Todesursache) nicht erfasst werden. Die Altersverteilung sah wie folgt aus:

05

101520253035

11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Jahre

Graph.1 Altersverteilung der untersuchten Gruppe :

Anzahl

Wie man den Daten entnehmen kann, kam der größte Anteil der Patienten aus der Altersgruppe zwischen 51 und 60 Jahren (37%). Danach folgten die Gruppen mit einem Alter von 41-50 Jahren (21.3%) und 31-40 Jahren (15.7%). Der jüngste Patient war 19 Jahre und der älteste Patient 78 Jahre alt. Die Patienten wurden im Schnitt 3.9 Jahre nach ihrer letzten OP im Rahmen ihrer Wirbelsäulenerkrankung im St. Josef-Hospital Bochum untersucht und befragt. Die Fusionen wurden während der Jahre 1993-1998 bei den Patienten durchgeführt. Die Studie lief über einen Zeitraum von 12 Monaten vom Juni 1999 bis zum Juli 2000. 8. 1. 1 Anzahl der Komplikationen in Form von Schraubenlockerung, Pseudarthrose und Schraubenbruch Mechanische Komplikationen, die im Rahmen einer Fusion mit einem Fixateur interne entstehen können, wurden in dieser Gruppe auch betrachtet. Dabei handelte es sich um die Schraubenlockerung, den Schraubenbruch und die Pseudarthrose. Die Schraubenlockerung kam bei 3.4% (3 Patienten) vor, der Schraubenbruch bei 1.1% (1 Patient). Die Informationen wurden durch die OP-Berichte und die Röntgenaufnahmen gewonnen.

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Graphik 2 Häufigkeit von Komplikationen beim Fixateur interne

0

20

40

60

80

100

120

gesamtes Kollektiv Lockerung Bruch Pseudarthrosen

Anzahl derPatienten

8. 1. 2 Schmerzerleben bezogen auf die Größe der Fusionsstrecke Es wurden bezüglich der Fusionsstrecke drei Längen unterschieden. Die monosegmentale Fusion war bei 44 Patienten die am häufigsten durchgeführte Fusion. Danach folgte die bisegmentale Fusion mit einer Anzahl von 35 Patienten. Die kleinste Gruppe mit nur fünf durchgeführten Fusionen war die trisegmentale Fusion.

Graphik 3 Anzahl der verschiedenen Fusionsstrecken:

05

1015202530354045

mono - bi - trisegmental

Fusionsstrecke

Bei der Gruppe der monosegmentalen Fusion wurde ein hochsignifikanter Unterschied im Schmerzerleben vor und nach der OP festgestellt. Um die gewonnenen Daten statistisch auf ihre Richtigkeit hin zu untersuchen, wurde ein T-Test für abhängige Variablen gemacht. Dieser Test wurde angewandt, weil hier nur eine Gruppe vor und nach der OP betrachtet wurde.

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Tab. 8.1 Statistik für monosegmentale Fusion

Rückenschmerz vor OP

Beinschmerz vor OP Rückenschmerz nach OP

Beinschmerz nach OP

N gültig 44 44 44 44 fehlend 0 0 0 0

Mittelwert 8,34 6,86 4,52 3,59 Standardabweichung 1,95 2,97 3,02 3,11

Varianz 3,81 8,86 9,13 9,68 Summe 367,00 302,00 199,00 158,00

Bei den 44 Personen wurde bei der Erfassung der Schmerzen vor der OP ein Mittelwert von 8.3 Schmerzpunkten in einer Skala von 0-10 (0 = kein / 10 = max. Schmerzwert) angegeben, hier der Rückenschmerz. Die Schmerzen fielen nach der OP auf einen Wert von 4.5 Punkten. Es konnte beim Rückenschmerz eine Verbesserung um fast vier Schmerzpunkte beobachtet werden. Ähnlich war das Schmerzerleben in den Beinen; hier gab es eine Verbesserung um ca. drei Schmerzpunkte.

Tab. 8.2 T-Test bei gepaarten Stichproben für monosegmentale Fusion. :

Mittelwert Standardabweichung df Sig. (2-seitig)

Rückenschmerz vor OP / Rückenschmerz nach OP

3,29 3,23 86 ,00

Beinschmerz vor OP/ Beinschmerz nach OP 3,01 3,42 86 ,00

Die Werte p< 0.00 bestätigen statistisch den festgestellten Unterschied des Schmerzempfindens bzgl. des Zeitpunktes vor und nach der OP. 8. 1. 3 Statistik für bisegmentale Fusion Die Patienten mit der bisegmentalen Fusion zeigten gleichfalls einen deutlich signifikanten Unterschied im Schmerzerleben vor und nach der OP. Der Rückenschmerz verbesserte sich hier um ca. 3.1 Schmerzpunkte. Beim Beinschmerz verhielt es sich ähnlich; hier war eine Verbesserung um 3.0 Schmerzpunkte zu verzeichnen. Dies wurde durch den T-Test statistisch bei gepaarten Stichproben untermauert. Der signifikante Unterschied lag auf einem Alpha-Niveau von 0.01 mit dem Ergebnis 0.00.

Tab. 8.3 Mittelwerte und Standardabweichung für bisegmentale Fusion:

Mittelwert Standardabweichung

Rückenschmerz vor OP 8,20 1,61 Rückenschmerz nach OP 5,11 2,44

Beinschmerz vor OP 6,80 2,64 Beinschmerz nach OP 3,82 3,32

Tab. 8.4 T-Test bei gepaarten Stichproben (bisegmentale Fusion):

Mittelwert Standardabweichung df Sig. (2-seitig)

Rückenschmerz vor OP / Rückenschmerz nach OP 3,08 2,87 34 ,00 Beinschmerz vor OP / Beinschmerz nach OP 2,97 3,13 34 ,00

- 38 -

8. 1. 4 Statistik für trisegmentale Fusion

Da die Gruppe mit n = 5 zu klein war, wurde der Wilcoxon–Test (nichtparametrischer Test für zwei verbundene Stichproben) auf Ordinalskalenniveau durchgeführt.

Tab. 8.5 Deskriptive Tabelle für trisegmentale Fusion:

Deskriptive Statistiken

5 8,2000 1,4832 6,00 10,00

5 8,8000 1,6432 6,00 10,00

5 6,2000 2,1679 4,00 9,00

5 7,2000 1,7889 5,00 9,00

Beinschmerz vor OP

Rückenschmerz vor OP

Beinschmerz nach OP

Rückenschmerz nach OP

N MittelwertStandardabweichung Minimum Maximum

Tab. 8.6 Ergebnis des Wilcoxon-Tests Statistik für Test b

-1,473a -1,300a

,141 ,194

Z

AsymptotischeSignifikanz (2-seitig)

Beinschmerznach OP -

Beinschmerzvor OP

Rückenschmerz nach OP -Rückenschmerz vor OP

Basiert auf positiven Rängen.a.

Wilcoxon-Testb.

Weder beim Beinschmerz (Z = -1,47, p = 0,141) noch beim Rückenschmerz (Z = -1,30, p = 0,194) konnte ein signifikanter Unterschied im Schmerzerleben vor und nach der OP belegt werden. 8. 2. Diagnoseverteilung bei den Frauen Es gab drei große Hauptgruppen von Diagnosen, die näher betrachtet wurden. Das Postdiskotomiesyndrom war mit 23 Personen die größte Gruppe. Danach kam die Spondylolisthesis mit 15 Personen. Es folgte die lumbale Instabilität mit drei Personen. Fehlerhafte oder nicht vorhandene Diagnosen gab es bei zwei Angaben. Andere Diagnosen wurden gleichfalls zwei Mal erhoben.

Graphik 4 Diagnoseverteilung bei den Frauen:

0

5

10

15

20

25

PDS Spondyl. lumbale I.

weibliche Patienten

- 39 -

8. 2. 1 Diagnoseverteilung bei den Männern Auch bei den männlichen Patienten wurde die gleiche Unterteilung der Diagnosen gemacht. Die Verteilung der einzelnen Diagnosen war mengenmäßig ähnlich der der Frauen. Siehe Graphik:

Graphik 5 Diagnoseverteilung bei den Männern:

0

5

10

15

20

PDS Spondyl. lumbale I.

männliche Patienten

8. 3. Betrachtung der Rehabilitationsdauer in Abhängigkeit zur Diagnose Die Rehabilitationsdauer bei den unterschiedlichen Diagnosen wurde näher betrachtet. Die Untersuchung sollte zeigen, ob die Patienten eine unterschiedlich lange Rehabilitationsdauer aufgrund ihrer einzelnen Diagnosen hatten. Statistisch zeigte sich eine Tendenz eines Zusammenhangs zwischen Diagnose und Rehabilitationsdauer. Diese verfehlte aber die statistische Signifikanz (X² = 9,83 p = 0,132). Aus der Verteilung auf die Zellen wird ersichtlich, dass 80% der Patienten mit PDS, aber lediglich 57% der Patienten mit Spondylolisthesis und 50% mit lumbaler Instabilität einer Rehabilitation zugeführt wurden.

Tab. 8.7 Rehabilitationsdauer in Abhängigkeit zur Diagnose Diagnose des Patienten * Reha im Rahmen der Erkrank ung Kreuztabelle

Anzahl

7 9 10 9 35

13 9 2 6 30

3 1 2 6

23 18 13 17 71

PDS

Spondylolisthesis

lumbale Instabilität

Diagnosedes Patienten

Gesamt

keine Rehamax 4

Wochenmax 8

Wochenmehr als 8Wochen

Reha im Rahmen der Erkrankung

Gesamt

Chi-Quadrat-Tests

9,825a

6 ,132

11,820 6 ,066

2,118 1 ,146

71

Chi-Quadrat nachPearson

Likelihood-Quotient

Zusammenhanglinear-mit-linear

Anzahl der gültigen Fälle

Wert df

Asymptotische Signifikanz

(2-seitig)

4 Zellen (33,3%) haben eine erwartete Häufigkeit kleiner 5.Die minimale erwartete Häufigkeit ist 1,10.

a.

- 40 -

8. 4. Rentenvorkommen bei den einzelnen Diagnosegruppen Insgesamt befanden sich zum Zeitpunkt der Datenerfassung 18 Patienten des untersuchten Kollektivs in Rente. Der größte Anteil lag bei den PDS-Patienten, gefolgt von der Spondylolisthesis-Gruppe (Aufteilung siehe Tabelle).

Tab. 8.8 Rentenverteilung in Abhängigkeit von der Diagnose

PDS

Listhesis

lumb. Inst.

Häufigkeit Prozent gültige Prozente gültig PDS 11 61,1 61,1

Spondylolisthesis 5 27,8 27,8 lumbale Instabilität 1 5,6 5,6 Gesamt 17 94,5 94,5

Die PDS-Patienten hatten mit 11 Personen bei der Rentenverteilung den größten Anteil. 8. 5. Umschulungsmaßnahmen aufgrund der Erkrankung Es wurden vier Umschulungen durchgeführt. Bei drei Patienten war eine Umschulung nicht möglich. Die restlichen Personen mussten keine Umschulung machen (78). Entweder gehörten sie zu der Rentengruppe oder sie machten keine Angaben diesbezüglich (siehe Tabelle).

Tab. 8.9 Umschulung:

Häufigkeit Prozent gültige Prozente gültig ja 4 4,5 4,5

nein 78 87,6 87,6 nicht möglich 3 3,4 3,4 missing/fehlender Wert 4 4,5 4,5 Gesamt 89 100,0 100,0

Bei den Umschulungspatienten war die lumbale Instabilität mit zwei Personen am häufigsten vertreten. Danach kam je einmal PDS und Spondylolisthesis vor. 8. 6. Schmerzerleben in Abhängigkeit von der OP-Technik

- 41 -

Bei der Betrachtung des Schmerzerlebens der einzelnen Patienten bezogen auf die OP-Technik konnte man teilweise erhebliche Unterschiede feststellen. Die Schmerzskala wurde auf 0 = kein Schmerz und 10 = maximaler Schmerz festgelegt. Die Befragung fand ca. vier Jahre nach dem Eingriff anhand eines persönlichen Fragebogens statt. In den nachfolgenden Tabellen wurde der Rückenschmerz auf folgende Fragestellungen hin untersucht:

• Rückenschmerz vor und nach der OP, bei dorsaler Technik • Rückenschmerz vor und nach der OP, bei dorso-ventraler Technik

A. Rückenschmerz vor und nach der OP bei dorsaler Technik:

Tab. 8.10 Statistik zum Rückenschmerz vor dorsaler OP

N Gültig 58

Fehlend 2 Mittelwert 8,36

Standardabweichung 1,58 Summe 485,00

Der Rückenschmerz lag präoperativ im Mittel bei 8.36.

Graphik 6 Histogramm bei Rückenschmerz vor dorsaler OP

Rückenschmerz vor OP

10,09,08,07,06,05,04,0

Rückenschmerz vor OP

Häu

figke

it

20

10

0

Std.abw. = 1,59

Mittel = 8,4

N = 58,00

Anhand des Histogramms sollte exemplarisch die Verteilung der Schmerzwerte dargestellt werden. Hier zeigte sich eine Rechtsverschiebung, d. h. viele Patienten hatten hohe Schmerzwerte.

Tab. 8.11 Statistik zum Rückenschmerz nach dorsaler OP

- 42 -

N gültig 58 fehlend 2

Mittelwert 5,39 Standardabweichung 2,72

Summe 313,00

Der Wert fiel postoperativ auf 5.39; es zeigte sich eine Verbesserung um 2.97.

Graphik 7 Histogramm bei Rückenschmerz nach dorsaler OP:

Rückenschmerz nach OP

10,08,06,04,02,00,0

Rückenschmerz nach OPH

äufig

keit

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Std.abw. = 2,73

Mittel = 5,4

N = 58,00

In dem postoperativen Histogramm findet sich wiederum eine Normalverteilung der Schmerzwerte bei einem Rückgang der hohen Schmerzwerte.

B. Rückenschmerz vor und nach der OP, bei dorso-ventraler Technik:

Tab. 8.12 Statistik zum Rückenschmerz vor dorso-ventraler OP:

Der Rückenschmerz lag präoperativ im Mittel bei 8.11.

Graphik 8 Histogramm bei Rückenschmerz vor dorso-ventraler OP

Rückenschmerz vor OP

10,08,06,04,02,00,0

Rückenschmerz vor OP

Häu

figke

it

14

12

10

8

6

4

2

0

Std.abw. = 2,19

Mittel = 8,1

N = 27,00

Das Histogramm zeigte bei der d.- v. Technik gleichfalls eine Rechtsverschiebung, d. h. viele Patienten hatten präoperativ hohe Schmerzwerte. Nachfolgend wird der statistische Beweis erbracht, dass beide Gruppen, d. h. dorsal und dorso-ventral, miteinander verglichen werden konnten. Dies wurde über die ANOVA

N gültig 27 fehlend 0

Mittelwert 8,11 Standardabweichung 2,18

Summe 219,00

- 43 -

gemacht. Nach Beweisführung der Varianzhomogenität wurden die Gruppen auf Unterschiede im Schmerzerleben prä- und postoperativ untersucht. Es wurde festgestellt, dass bei beiden Gruppen das Schmerzerleben präoperativ sehr ähnlich war. Die Schmerzwerte lagen bei ca. 8. Erwähnenswert ist die größere postoperative Streuung der dorso-ventralen sowie der dorsalen Gruppe.

Tab. 8.13 Statistik zum Rückenschmerz nach dorso–ventraler OP:

N gültig 27

fehlend 0

Mittelwert 4,00 Standardabweichung 2,85

Summe 108,00

Der Wert fiel postoperativ im Mittel auf 4.00, also eine Verbesserung um 4.1.

Graphik 9 Histogramm bei Rückenschmerz nach dorso-ventraler OP

Rückenschmerz nach OP

10,08,06,04,02,00,0

Rückenschmerz nach OP

Häu

figke

it

10

8

6

4

2

0

Std.abw. = 2,86

Mittel = 4,0

N = 27,00

Der Mittelwert des Schmerzerlebens sank in der dorso-ventralen Gruppe mehr als in der rein dorsalen Gruppe. In der dorsalen Gruppe lag er im Vergleich zur dorso-ventralen Gruppe bei 5.4 Schmerzpunkten postoperativ. Die dorso-ventrale Gruppe erreichte 4.0 Schmerzpunkte, d.h. fast 1.5 Schmerzpunkte weniger. Das Schmerzerleben war somit geringer. Die Streuung beider Gruppe blieb recht ähnlich (Wert: 2.8 zu 2.7). Es zeigte sich, dass sich die Gruppen hinsichtlich ihres Schmerzerlebens zu den einzelnen Zeitpunkten (unabhängige Betrachtung) untereinander in ihrer Streuung bei den OP-Techniken nicht signifikant unterschieden und somit vergleichbar waren.

Tab. 8.14 Die Vergleichbarkeit der Gruppen/ANOVA, d. h. einfaktorielle Varianzanalyse:

- 44 -

Quadratsumme df F Signifikanz

Rückenschmerz vor OP zwischen den Gruppen 1,16 1 ,359 ,551 innerhalb der Gruppen 268,06 83 Gesamt 269,22 84

Rückenschmerz nach OP zwischen den Gruppen 35,93 1 4,69 ,033 innerhalb der Gruppen 635,87 83 Gesamt 671,81 84

Um die Beobachtungen weiter zu untermauern, wurde diesbezüglich eine einfaktorielle Varianzanalyse gemacht (s. o.). Es lag eine Vergleichbarkeit der Gruppen vor. Die Vermutung, dass sich die Gruppen im Schmerzerleben vor OP nicht unterschieden, dafür aber postoperativ ein Unterschied beobachtet werden konnte, wurde wieder bestätigt (s. Tabelle oben). Der Wert lag unter 0.05, d.h. ein signifikanter Unterschied lag vor. Präoperativ ist der Wert größer als 0.05 (siehe Tabelle). 8. 7. Schmerzerleben in Abhängigkeit vom verwendeten Fixateurmaterial Beim Fixateur interne hat man beim untersuchten Kollektiv zwei Materialien verwendet. Der Stahlfixateur war mit einer Anzahl von 43 Stück der am häufigsten implantierte Fixateur. Titan wurde mit nur 26 Fixateuren weitaus weniger häufig eingesetzt. Auch hier wurde das Schmerzerleben prä- und postoperativ untersucht. Erwartungsgemäß wurden keine Unterschiede beobachtet. Bei 69 Patienten konnte eine Materialbestimmung gemacht werden. Der Levene-Test konnte auch hier eine Varianzhomogenität feststellen (siehe folgende Tabellen).

Tab. 8.15 Deskriptive Statistik bei Titan/Stahl:

N Mittelwert

Rückenschmerz vor OP Stahl 43 8,46 Titan 26 8,34 Gesamt 69 8,42

Rückenschmerz nach OP Stahl 43 4,79 Titan 26 5,26 Gesamt 69 4,97

Die Mittelwerte prä- und postoperativ zeigen keinen wesentlichen Unterschied im Schmerzempfinden.

Tab. 8.16 Test auf Varianzhomogenität:

- 45 -

Levene-Test der Varianzgleichheit

T-Test für die Mittelwertgleichheit

F Signifikanz T df Sig. (2-seitig)

Rückenschmerz vor OP

Varianzen sind gleich 0,351 0,555 0,270 67 0,788

Varianzen sind nicht gleich

0,286 61,831

0,776

Rückenschmerz nach OP

Varianzen sind gleich 0,992 0,323 -0,673 67 0,503

Varianzen sind nicht gleich

-0,704 60,156

0,484

Zusammenfassend kann man sagen, dass kein signifikanter Unterschied in Abhängigkeit vom verwendeten Material bzgl. des Schmerzerlebens nach der OP beobachtet werden konnte p>0.05. 8. 8 Betrachtung des Schmerzerlebens in Abhängigkeit vom fusionierten Segment Neben der schon oben untersuchten Fusionsstrecke (mono-, bi- und trisegmental) wurden auch die unterschiedlichen Fusionshöhen bzgl. des Schmerzerlebens der Patienten nach der OP betrachtet. Hierzu wurden die einzelnen Fusionsstrecken in sechs Gruppen eingeteilt. Die erste Gruppe lag bei L1/L3, die letzte Gruppe lag bei L5/S1. Den größten Anteil mit 33 Patienten hatte die Gruppe mit bisegmentaler Fusion (L4/S1).

Tab. 8.17 Deskriptive Statistik für die einzelnen Segmente:

N Mittelwert

Rückenschmerz vor OP Fusion L1/L3 1 4,0000 Fusion L3/L4 3 8,0000 Fusion L4/L5 17 7,9412 Fusion L3/S1 5 8,8000 Fusion L4/S1 33 8,3030 Fusion L5/S1 25 8,6800 Gesamt 84 8,3095

Rückenschmerz nach OP Fusion L1/L3 1 3,0000 Fusion L3/L4 3 8,0000 Fusion L4/L5 17 4,7647 Fusion L3/S1 5 7,2000 Fusion L4/S1 33 5,0606 Fusion L5/S1 25 4,1200 Gesamt 84 4,9286

Um einen signifikanten Unterschied zu finden, wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse gemacht. Da die Gruppenstärken doch stark variierten, musste gleichzeitig ein Levene-Test durchgeführt werden. Das Ergebnis zeigte: Varianzhomogenität lag vor und es konnte kein signifikanter Unterschied im Schmerzerleben postoperativ in Abhängigkeit vom fusionierten Segment gefunden werden (siehe nachfolgende Tabellen).

Tab. 8.18 ANOVA, d.h. einfaktorielle Varianzanalyse zum Schmerzerleben bzgl. des fusionierten Segments:

- 46 -

df F Signifikanz

Rückenschmerz vor OP zwischen den Gruppen 5 1,690 0,147 innerhalb der Gruppen 78 Gesamt 83

Rückenschmerz nach OP zwischen den Gruppen 5 2,064 0,079 innerhalb der Gruppen 78 Gesamt 83

Es konnte kein signifikanter Unterschied im Schmerzerleben postoperativ ausgemacht werden. Die Fusionshöhe hatte möglicherweise keinen Einfluss auf das Schmerzempfinden. Der Wert .079 in der Tabelle zeigt möglicherweise einen Trend an, bei dem die Lage der Fusion eine Rolle beim Schmerzerleben spielen könnte. Es muss auch eine Betrachtung der Extremgruppen innerhalb dieser Analyse berücksichtigt werden (Ausreißer), welche zu Veränderungen der Ergebnisse hätten führen können.

8. 9. Vergleich der einzelnen Diagnosegruppen bzgl. des postoperativen Schmerzempfindens Zum direkten Vergleich der Patientengruppen mit lumbaler Instabilität (n = 6), PDS (n = 39) und Spondylolithesis (n = 31) wurde eine Parallelisierung vorgenommen. Die sechs Patienten mit lumbaler Instabilität wurden mit einer nach Geschlecht (3 weiblich, 3 männlich), Alter und Oswestry-Score parallelisierten Gruppe von Patienten mit PDS (n = 6; 3 weiblich, 3 männlich) und Spondylolithesis (n = 6; 3 weiblich, 3 männlich) verglichen.

Tab. 8.19 Mittelwert und Standardabweichung der jeweiligen Diagnosegruppe

48,83 11,77 47,33 14,46 47,50 11,71

49,00 10,30 48,83 12,72 47,83 7,03

Oswestry Score in %

Alter des Patienten

MittelwertStandardabweichung

PDS

MittelwertStandardabweichung

Spondylolisthesis

MittelwertStandardabweichung

lumbale Instabilität

Die Unterschiede in den Parallelisierungskriterien zwischen den drei Gruppen wurden mit dem Kruskal-Wallis-Test (nichparametrischer Test für mehrere unabhängige Stichproben) geprüft. Sie sind nicht signifikant für den Oswestry-Score (χ² = 0,82, p = 0,960) und für das Alter (χ² = 0,11, p = 0,948), d.h. die Parallelisierung ist geglückt und die drei Gruppen können in ihren abhängigen Variablen Beinschmerz und Rückenschmerz vor und nach der OP verglichen werden. Beim Vergleich der drei Gruppen zeigten sich keine bedeutsamen Unterschiede im subjektiven Schmerzerleben vor und nach der OP, d.h., in der vorliegenden Stichprobe ist ein Zusammenhang zwischen Diagnose und Schmerzerleben nicht nachweisbar.

Tab. 8.20 Mittelwert und Standardabweichung der jeweiligen Diagnosegruppe

- 47 -

7,17 2,23 8,67 1,03 8,83 ,75

6,00 2,10 7,50 2,26 7,00 3,58

5,67 2,42 6,17 2,32 7,00 1,41

4,00 1,26 5,33 2,66 4,83 3,97

Rückenschmerz vor OP

Beinschmerz vor OP

Rückenschmerz nach OP

Beinschmerz nach OP

MittelwertStandardabweichung

PDS

MittelwertStandardabweichung

Spondylolisthesis

MittelwertStandardabweichung

lumbale Instabilität

Statistik für Test a,b

2,294 1,904 1,649 ,813

2 2 2 2

,318 ,386 ,438 ,666

Chi-Quadrat

df

Asymptotische Signifikanz

Rückenschmerz vor OP

Beinschmerzvor OP

Rückenschmerz nach OP

Beinschmerznach OP

Kruskal-Wallis-Testa.

Gruppenvariable: PARAb.

8. 11. Korrelation zwischen Oswestry-Score und Schmerz, Alter und Geschlecht Aus der Korrelationstabelle wird ein positiver Zusammenhang zwischen Alter des Patienten und Oswestry-Score (je älter, desto höher der Score) sowie zwischen Geschlecht und Oswestry–Score (Frauen (47,82 ± 24,09) weisen in dieser Stichprobe einen höheren Score auf als Männer (33,29 ± 24,52) ersichtlich.

Tab. 8.21 Korrelationstabelle Korrelationen

1,000 ,222* ,290** ,000 ,009 ,778** ,659**

, ,039 ,007 ,998 ,937 ,000 ,000

87 87 87 87 87 87 87

,222* 1,000 -,042 ,059 -,011 ,177 ,118

,039 , ,695 ,585 ,920 ,101 ,278

87 89 89 87 87 87 87

,290** -,042 1,000 -,071 -,054 ,312** ,222*

,007 ,695 , ,514 ,617 ,003 ,038

87 89 89 87 87 87 87

,000 ,059 -,071 1,000 ,248* ,063 ,000

,998 ,585 ,514 , ,021 ,564 ,997

87 87 87 87 87 87 87

,009 -,011 -,054 ,248* 1,000 -,093 ,353**

,937 ,920 ,617 ,021 , ,390 ,001

87 87 87 87 87 87 87

,778** ,177 ,312** ,063 -,093 1,000 ,696**

,000 ,101 ,003 ,564 ,390 , ,000

87 87 87 87 87 87 87

,659** ,118 ,222* ,000 ,353** ,696** 1,000

,000 ,278 ,038 ,997 ,001 ,000 ,

87 87 87 87 87 87 87

Korrelation nach Pearson

Signifikanz (2-seitig)

N

Korrelation nach Pearson

Signifikanz (2-seitig)

N

Korrelation nach Pearson

Signifikanz (2-seitig)

N

Korrelation nach Pearson

Signifikanz (2-seitig)

N

Korrelation nach Pearson

Signifikanz (2-seitig)

N

Korrelation nach Pearson

Signifikanz (2-seitig)

N

Korrelation nach Pearson

Signifikanz (2-seitig)

N

Oswestry Score in %

Alter des Patienten

Geschlecht des/derPatienten/in

Rückenschmerz vor OP

Beinschmerz vor OP

Rückenschmerz nach OP

Beinschmerz nach OP

OswestryScore in %

Alter desPatienten

Geschlechtdes/der

Patienten/inRückensch

merz vor OPBeinschmerz

vor OPRückenschmerz nach OP

Beinschmerznach OP

Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant.*.

Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant.**.

- 48 -

Tab. 8.22 Varianzaufklärung bzgl. Rückenschmerz

Oswestry Score in %

100806040200-20

Rüc

kens

chm

erz

nach

OP

12

10

8

6

4

2

0

-2

Die Varianzaufklärung beim Rückenschmerz nach der OP allein durch den Oswestry-Score beträgt 60,53% (r² = 0,6053). Dieser Wert ist einzeln betrachtet hoch, zumal andere unabhängige Variablen wie Alter, Geschlecht, Diagnose oder OP-Technik gar nicht berücksichtigt wurden.

Tab. 8.23 Varianzaufklärung bzgl. Beinschmerz

Oswestry Score in %

100806040200-20

Bei

nsch

mer

z na

ch O

P

12

10

8

6

4

2

0

-2

Die Varianzaufklärung beim Beinschmerz nach der OP allein durch den Oswestry-Score ist etwas geringer als beim Rückenschmerz und beträgt 43,43% (r² = 0,4343). Aber auch das ist noch viel an Varianzaufklärung durch eine Variable und ein weiterer Beleg für die hohe Validität des Oswestry-Score.

- 49 -

9. Diskussion:

Degenerative und traumatische Schädigungen der Wirbelsäule beinhalten eine Vielzahl von häufigen, aber auch seltenen, bisweilen auch einzigartigen Verletzungsmustern. Oft kommt es im Rahmen dieser ungewollten Veränderungen zu einem Mitbetroffensein der neurogenen Strukturen, die einen ganz erheblichen Einfluss auf die nachfolgende Lebensqualität der Betroffenen haben (Krämer 1997). Die Patienten dieser Studie wurden nach längerer erfolgloser konservativer Therapie mit einem Fixateur interne vom Typ Socon behandelt. Bevor auf die einzelnen Punkte der Fragestellung eingegangen wird, soll zunächst die mit der Datengewinnung verbundenen Probleme näher beleuchtet werden. Da bei dieser retrospektiven Studie nicht nur objektiv erfassbare Kriterien (z. B. postoperative Wundheilung, Schraubenbruch, Lockerung), die relativ sicher gegen Verzerrung sind, eine Rolle spielen, sondern auch subjektive Parameter einfließen, besteht die Gefahr, dass es dabei zu einer möglichen Verfälschung der gewonnenen Daten kommt. Denn unabhängig davon, ob das Testverfahren reliabel misst oder nicht, stellt die Selbstbeurteilung des subjektiven Schmerzempfindens immer auch ein Risiko dar. So kann es durch eine zu hohe präoperative Erwartungshaltung der Patienten oder eine lange frustrane Therapiedauer zur Verfälschung der Daten kommen. Je nachdem ob für den Patienten wirtschaftliche Interessen vorliegen oder nicht, kann dies sowohl mit als auch ohne Absicht des Patienten geschehen. Ebenso kann ein laufendes Rentenbegehren einen Verfälschungsfaktor darstellen. Die Verfälschung kann aber auch in eine ganz andere Richtung gehen. Man denke hier nur an den Patienten, der evtl. sehr gute Therapieergebnisse hat und diese nun verstärkt hervorhebt. Auch kann bei objektiver Befundverbesserung das Schmerzempfinden des Patienten subjektiv falsch hoch sein. Abschließend lässt sich zum individuellen Schmerzempfinden sagen, dass jeder Mensch eine ganz eigene Wahrnehmung seiner Schmerzen hat (Waddel 1993). Diese äußert sich bei jedem Menschen individuell anders. Ein möglicher Decken-Effekt muss bei Erfassung der subjektiven Schmerz-wahrnehmung gleichfalls in Betracht gezogen werden. Der Zeitpunkt vor und nach Operation, bezogen auf die Operationstechnik, zeigt präoperativ keinen signifikanten Unterschied im Schmerzerleben. Postoperativ kann ein Unterschied im Schmerzerleben beobachtet werden. Dies kann u. U. auf einen Decken-Effekt zurückzuführen sein. Zur Vermeidung des Decken-Effektes in zukünftigen Untersuchungen kann ein Ankerreiz für die Skalierung gesetzt werden. Die Schmerzskala enthält gleichfalls eine Skalierung von 0-10, aber der Wert 10 bedeutet, dass der Patient vor Schmerzen stöhnt/weint/schreit und die Schmerzen nicht auszuhalten sind ohne Einnahme von starken Analgetika. Ohne einen solchen Ankerreiz ist die Gefahr, dass Patienten die Schmerzen präoperativ als maximal und postoperativ als erträglich beschreiben, zu bedenken. Dieser Aspekt sollte beim Lesen der gewonnenen Daten präsent bleiben. Ein weiteres Problem ist die Vergleichbarkeit dieses Kollektivs mit den Kollektiven anderer Studien. Die aus den recht inhomogenen Gruppen (Zusammensetzung des Alters, Geschlechterverteilung usw.) gewonnenen Daten lassen sich nicht ohne Probleme auf die Ergebnisse anderer Studien übertragen. Man kann zwar eine Tendenz erkennen, aber trotzdem wird so mancher Vergleich hinken.

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Zum Schluss sei noch das Problem des „Drop-Out-Patienten“ erwähnt. Von den 102 Patienten, die dieser Studie zugrunde liegen, konnten insgesamt nur 89 erfasst werden. Dreizehn der 102 Personen konnten aufgrund von Umzug (neun Patienten waren unbekannt verzogen) oder Tod (vier Patienten verstorben, ohne Angabe der Todesursache) nicht erfasst werden. Trotz der oben beschriebenen Probleme konnten insgesamt 87 von 89 Patienten mit Oswestry-Score und persönlichem Fragebogen erfasst werden; dies sind die Säulen, die den Schwerpunkt dieser Studie bilden sollten. Bei allen Schwierigkeiten, mit denen die Datengewinnung in dieser Studie verbunden war, kann man die Ergebnisse als aussagekräftig betrachten. Im Folgenden werden die Ergebnisse unter verschiedenen Fragestellungen ausführlich diskutiert. Zunächst wurde hier die mögliche Abhängigkeit zwischen der postoperativen Schmerzskala und dem verwendeten Material näher untersucht. Die Ergebnisse zeigten keinen signifikanten Unterschied im postoperativen Schmerzempfinden in Abhängigkeit vom verwendeten Fixateurmaterial. Untersuchungen bzgl. der möglichen Unterschiede in der Stabilität in Abhängigkeit vom verwendeten Material (Metall vs. Titan) wurden im Jahr 2001 durchgeführt (Korovessis et al. 2001). Unterschiede im postoperativen Outcome wurden in Korovessis Studie nicht näher untersucht. In unserer Studie kam heraus, dass es unabhängig davon war, ob ein Titan oder Stahl Fixateur interne eingesetzt wurde. Es gab keinen signifikanten Unterschied im postoperativen Schmerzempfinden. Der Einfluss des Fixateurmaterials war nicht ausschlaggebend für das postoperative Schmerzempfinden des Patienten. Als nächstes wurde das postoperative Schmerzempfinden in Abhängigkeit von der gewählten Operationstechnik näher untersucht. Es gab eine Gruppe mit rein dorsaler OP-Technik und eine Gruppe mit dorso-ventraler OP-Technik. Hier wurde ein signifikanter Unterschied gefunden. Es fand sich eine deutlichere Verbesserung des Schmerzempfindens der Patienten bei der dorso-ventralen Operationstechnik. Hier kam es zu einer Verbesserung von 4.1 Schmerzpunkten im Vergleich zu 3.0 Schmerzpunkten bei der rein dorsalen Technik. Die rein dorsale Gruppe hatte somit ein schlechteres postoperatives Outcome beim Schmerzempfinden. In der Studie von Dai (Dai, L. Y. et al. 2000) stellte sich heraus, dass Patienten mit und solche ohne Fusion (allerdings nur bei direktem Vergleich von Spondylolisthesis vs. Spondylolyse) keinen signifikanten Unterschied im Outcome zeigten. Aber auch Hähnel kam beim Vergleich der rein ventralen vs. die dorso-ventrale OP-Technik zu dem Schluss, dass „die dorsoventrale Spondylodese als komplexe spinale Rekonstruktionsoperation mit hohen Erfolgsaussichten gewertet wird“; hier standen die Verbesserungen der Schmerzpunkte prä- und postoperativ im Vergleich (Hähnel, H. et al. 1998). Die dorso-ventrale Technik schnitt postoperativ etwas besser im Schmerzempfinden der Patienten ab. Des Weiteren betrachteten wir das postoperative Schmerzempfinden in Abhängigkeit von der Diagnose. Beim Vergleich der drei Gruppen zeigten sich keine bedeutsamen Unterschiede im subjektiven Schmerzerleben vor und nach der OP, d.h. in der vorliegenden Stichprobe ist ein Zusammenhang zwischen Diagnose und Schmerzerleben nicht nachweisbar. Die Studie von Susante (Susante, J. 1998) hat bei Patienten und ihrem Schmerzempfinden nicht nur eine Unterteilung nach Diagnosen, sondern auch eine Einteilung in diagnostisch gesicherte und diagnostisch unsichere sowie psychosomatische Befunde vorgenommen. Hierbei wurde festgestellt, dass sich das Ergebnis bei den gesicherten Diagnosen nach der Operation objektiv und subjektiv verbesserte. Diese Verbesserung blieb dagegen bei der psychosomatischen Diagnosegruppe aus. In der Studie von Wittenberg (Wittenberg, Krämer 1993) zeigten die Patienten mit lumbaler Instabilität und PDS postoperativ schlechtere Ergebnisse. Die lumbale Instabilität ist in der Literatur bzgl. der einzelnen Ätiologien nicht

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eindeutig definiert. Zwar gibt es in der Traumatologie zunehmend einheitliche Klassifikationssysteme, aber im Bereich der degenerativen und tumorbedingten Ursachen gibt es zum jetzigen Zeitpunkt nur Versuche, dieses Erkrankungsbild einheitlich zu erfassen. Dies könnte ein Grund für das insgesamt schlechtere Abschneiden dieser Gruppe in der Literatur sein. Oft kommen Patienten, die über chronische Rückenschmerzen klagen und einem klinischen Bild nicht eindeutig zugeordnet werden können, in die Diagnosegruppe der „lumbalen Instabilität.“ Was kann dieser nicht zufriedenstellende Zustand für einen Einfluss auf die Prognose dieser Patienten und auf ihren oft frustranen Therapieverlauf haben? Andere Studien haben gezeigt, dass das Outcome der Patienten mit lumbaler Instabilität im Vergleich zu den Diagnosen PDS oder Spondylolisthesis schlechter ist (Möller et al. 1992). Das postoperative Schmerzempfinden wurde auch in Abhängigkeit zur Fusionsstrecke untersucht. Die Patienten, die konservativ erfolglos austherapiert wurden und sich mit ihrem behandelnden Arzt zu einer Wirbelsäulenfusion entschieden, wurden oft mit unterschiedlich großen Fusionsstrecken konfrontiert. Dies konnte im einfachsten Fall eine monosegmentale Fusion sein. Der Anteil der monosegmentalen Fusionen an Wirbelsäulenversteifungen insgesamt ist sehr hoch (Krämer 97), oft gefolgt von der bisegmentalen Fusion. Als eher seltene Fusionsstrecke kann man die trisegmentale Fusion bezeichnen. Es gab in dieser Studie 44 monosegmentale, 40 bisegmentale und 5 trisegmentale Fusionen. Das postoperative Outcome sah sowohl bei der mono- als auch bei der bisegmentalen Fusionsstrecke recht gut aus. Hier kam es bei beiden zu einer Verbesserung des Schmerzempfindens nach der Operation. Ähnliche Ergebnisse fanden sich in der Studie von Zander (Zander et al. 2002). Hier wurde nach Unterschieden im biomechanischen Verhalten von mono- bzw. bisegmentalen Fixateuren gesucht. Es fand sich ein nahezu gleiches mechanisches Verhalten bei beiden Fusionsstrecken. Im Vergleich dazu konnte bei der trisegmentalen Fusion keine signifikante Schmerzminderung festgestellt werden. Diese Operation stellt scheinbar einen ungünstigen Faktor für das postoperative Outcome der Patienten dar. Der Autor Pihlajamäki fand heraus, dass die kürzeren Fusionsstrecken ein besseres postoperatives Ergebnis lieferten (Pihlajamäki et al. 1996). Der Fokus seiner Studie lag in der Betrachtung der Rehabilitationsdauer; diese war umso kürzer, je kleiner die Fusionsstrecke war. In der vorliegenden wissenschaftlichen Studie wurde zusätzlich untersucht, ob es eine positive oder negative Korrelation zwischen Oswestry-Score, Rückenschmerz, Beinschmerz, Alter und Geschlecht gab. Es stellte sich die Frage, ob zwischen Oswestry-Score und den angegebenen Schmerzen ein Zusammenhang gefunden werden konnte. Es wurde eine relativ hohe Korrelation festgestellt. Aus der Korrelationstabelle wurde ein positiver Zusammenhang ersichtlich zwischen Alter des Patienten und Oswestry-Score (je älter, desto höher der Score) sowie zwischen Geschlecht und Oswestry-Score, da Frauen in der Stichprobe einen höheren Wert als die Männer aufwiesen. Schon Little kam in seiner Untersuchung zu dem Schluss, dass der Oswestry-Score ein guter „Marker“ ist, um das subjektive Outcome der Patienten zu untersuchen (Little, D. et al. 1994). Hier war besonders interessant, dass es für den Patienten beim Ausfüllen des Oswestry-Score-Bogens nicht ersichtlich war, was gemessen wird und welche Werte für ihn herauskommen würden. Die Autoren Madan und Boeree fanden in ihrer Studie signifikante postoperative Verbesserungen bei Fusionspatienten im Oswestry-Score und im „core set“ Test. Somit kamen hier bei gleicher Fragestellung ähnliche Ergebnisse mit unterschiedlichen Fragebögen heraus (Madan, S. u. Boeree, N. 2001). Diese Ergebnisse bestätigen zum einen, dass der Oswestry-Score-Test hoch reliabel für Rückenschmerzen und zum anderen hoch valide für diese Untersuchung ist. Mit der Schmerzskala wurde direkt das subjektive

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Schmerzempfinden der Patienten untersucht. Mit dem Oswestry-Score wurde die Funktionalität des Patienten anhand seiner Einschränkung durch den Schmerz untersucht. Als Nächstes haben wir die Ergebnisse von Titan- und Stahlfixateur bzgl. ihrer Komplikationsrate betrachtet. Der Versuch, beide Materialien miteinander zu vergleichen, scheiterte an der geringen Komplikationsrate der jeweiligen Gruppe. Es kam nur bei zwei Stahl- und einem Titanfixateur zur Schraubenlockerung. Aufgrund dieser Gegebenheit wurde die Komplikationsrate in ihrer Gesamtheit betrachtet. Der Vergleich mit anderen wissenschaftlichen Arbeiten und deren jeweiligem Outcome wurde somit auf das gesamte Kollektiv bezogen. Untersucht wurde auf Schraubenlockerung, Schraubenbruch und Pseudarthrose. Insgesamt war die Komplikationsrate in unserem Kollektiv relativ gering. Bei 3.4% der Patienten kam eine Schraubenlockerung vor (n = 3, d. h. 2 Stahl/1 Titan). Der Schraubenbruch lag bei 1.1% (n = 1/1 Stahl). Als Letztes betrachteten wir die Pseudarthrose, welche kein einziges Mal während des Untersuchungszeitraumes vorkam. Eine vergleichbare Untersuchung fand ähnlich gute Ergebnisse bzgl. Fusionspatienten mit einem Hartshill horseshoe cage (Madan, S. & Boeree, N. 2001). Bei allen 27 Patienten verlief die Therapie komplikationslos. Es kamen weder Lockerung noch Bruch oder Pseudarthrose vor. In der Studie von Hansray wurde festgestellt, dass bei Patienten vier Jahre nach der Fusion eine 92% Wahrscheinlichkeit vorlag, sich nicht einer Revisionsoperation unterziehen zu müssen (Hansraj, K. et al. 2001). Im Jahre 2000 wurde eine Untersuchung von Jin bei 21 mit SOCON® Fixateur behandelten Patienten mit degenerativer Spondylolisthesis durchgeführt (Jin, J. et al. 2000). Die Studie prüfte das postoperative Outcome bezogen auf den Zufriedenheitsgrad, d. h. die Schmerzreduktion der Patienten, sowie der möglichen postoperativen neurologischen oder infektiösen Komplikationen. Der Zufriedenheitsgrad, d. h. der Schmerzrückgang der Patienten, lag bei 90.5%. Neurologische oder infektiöse Komplikationen traten in keinem der untersuchten Fälle auf. Ähnlich gute Ergebnisse fanden sich bei Spruit. Er untersuchte hauptsächlich das funktionelle und radiologische Outcome von erwachsenen Patienten mit leichter Spondylolisthesis (Spruit, M et al. 2002). Die Studie fand im Durchschnitt 1.5 bis 2 Jahre nach der Versteifung statt. Er fand keine Schraubenlockerung, keinen Schraubenbruch und keine Pseudarthrose. Alle befragten Patienten würden die Fusionsoperation nochmals durchführen lassen. Dagegen zeigte sich in der Studie von Jutte eine wesentlich höhere Komplikationsrate. Er untersuchte Schwierigkeiten, die bei 105 Patienten mit instrumentierte Fusion auftraten. Bis zu 54% der Patienten hatten postoperativ Komplikationen unterschiedlichen Schweregrades. 4.7% des Kollektivs durchliefen eine Wundinfektion, die aber bei allen antibiotisch beherrschbar war. Fehlplazierte Schrauben fanden sich bei 6.5% und Schraubenbruch sogar bei 12.4%. Insgesamt kam Jutte zu dem Schluss, dass die Verwendung bzw. die Platzierung von Pedikelschrauben eine relativ hohe Komplikationsrate mit sich bringt. Diese Komplikationen sind in den allermeisten Fällen aber nicht besonders schwerwiegend. Um einen möglichen Schraubenbruch oder eine Lockerung zu vermeiden, sollte seiner Meinung nach die Verwendung von Pedikelschrauben durch PLIF (posterior lumbar interbody fusion) oder ALIF (anterior lumbar interbody fusion) unterstützt werden (Jutte, P. u. Castelein, R., 2002). In den Fällen von durchgeführter PLIF oder ALIF (also posterior oder anterior durchgeführter Fusion) kam es zu ähnlich guten Ergebnissen wie in unserer oder in der oben genannten Studie. Wenn man die Ergebnisse der einzelnen Arbeiten miteinander vergleicht, kommt man zu dem Schluss, dass die insgesamt niedrige Komplikationsrate der eingesetzten Fixateure mit durchgeführter Fusion die zunehmende Verwendung in den letzten Jahren untermauert.

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Von elementarer Bedeutung ist die genaue Indikationsstellung. Primär sollte versucht werden, den Patienten konservativ auszutherapieren. Ist dies erfolglos geblieben, kann eine Versteifung diskutiert werden. Besonders wichtig dabei ist die Schulung des Operateurs. Die Resultate zeigen, dass aufgrund der niedrigen Komplikationsrate des verwendeten Fixateur (hier des Socon Fixateur), diese Therapie eine Alternative bei konservativ austherapierten Patienten darstellt. Neben dem postoperativen Schmerzempfinden und der Komplikationsrate in Abhängigkeit vom verwendeten Implantationsmaterial wurden auch die Operationsergebnisse in Abhängigkeit von der angewandten Operationstechnik untersucht. Wie oben schon diskutiert, war das postoperative Schmerzempfinden der Indikator für das jeweilige Outcome bezogen auf die Operationstechnik. In dieser Untersuchung kamen wir zu dem Ergebnis, dass das Outcome der rein dorsalen Gruppe schlechter war als das der Gruppe mit dorso-ventralem Zugang. Fischgrund und Mackay fanden 1997 ähnliche Ergebnisse bzgl. der angewandten OP-Technik und dem klinischen Outcome der Patienten heraus. Es wurden Patienten mit Spondylolisthesis in Verbindung mit einer Spinalkanalstenose im Ergebnis abhängig von der OP-Technik verglichen. Obwohl die instrumentierte OP eine höhere Fusionsrate zeigte, gab es keinen Unterschied zur nicht-instrumentierten OP-Technik bezüglich der Verbesserung des Rückenschmerzes (Fischgrund et al. 1997). Der Schmerzwert in dieser Studie lag fast 1.5 Punkte niedriger als in der rein dorsalen Gruppe. Als eine mögliche Ursache für das bessere Abschneiden der dorso-ventralen Gruppe in unserer Studie kann die insgesamt größere knöcherne Durchbauungsfläche diskutiert werden. Diese kann zu einer erhöhten Stabilität des Fusionsgebietes und somit zu einem möglichen besseren klinischen Outcome führen. In der Arbeit von Krismer wurden 122 Patienten im Durchschnitt zwei Jahre nach der Versteifungsoperation mit Pedikelschrauben nach Zielke nachuntersucht. Es gab, ebenso wie in unserer Studie, eine rein dorsale und eine kombinierte dorso-ventrale Gruppe. Beurteilt wurde neben den Röntgenbildern und dem Invaliditätsgrad auch die Klagsamkeit, d. h. die Schmerzen der jeweiligen Gruppe. Die „visuelle Analogskala“ (VAS) fiel in der kombinierten dorso-ventralen Gruppe niedriger aus. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung war in dieser Gruppe der Schmerz signifikant niedriger. Die Komplikations-, Fusions- und Invaliditätsraten waren aber zwischen beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich. Obgleich es zu einer höheren Schmerzminderung in der kombinierten Gruppe kam, gab Krismer dieser OP-Technik nicht den Vorzug. Dies lag an den nicht vorhandenen Verbesserungen der Invalidität und der fehlenden Besserung der Arbeitssituation (Krismer, M. et al. 1997). Dieser Schlussfolgerung schließen wir uns an. Allein aufgrund der vermehrten und signifikanten Schmerzminderung der dorso-ventralen Gruppe ist der Vorzug der kombinierten OP-Technik nicht zu begründen. Beide Verfahren haben ähnlich gute Ergebnisse. Die Fusionsrate lag in seiner Studie im Vergleich zu den Ergebnissen anderer Studien, unabhängig vom Zugangsweg, ähnlich hoch. Im Durchschnitt lagen die Fusionsraten bei über 95%. Auch Pradhan kam in seiner wissenschaftlichen Untersuchung (Pradhan, B. et al. 2002) zu dem Fazit, dass es keinen signifikanten Unterschied in der radiologisch kontrollierten Fusionsrate, dem klinischen Outcome und der Komplikationsrate beim verwendeten Material in Abhängigkeit zur OP-Technik gab. Es gab nur einen Unterschied bei Patienten, die sich einer Revisionsoperation unterziehen mussten. Diese Patientengruppe zeigte unabhängig vom Zugangsweg ein insgesamt schlechteres klinisches Outcome. Die Ergebnisse können also abschließend zusammengefasst werden wie im Folgenden beschrieben.

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Aufgrund der Daten, die in dieser Studie gewonnen wurden, sind wir zu folgenden Ergebnissen gekommen:

� Der in dieser Studie verwendete Fixateur interne wies eine insgesamt niedrige Komplikationsrate bzgl. Schraubenbruch und Pseudarthrosen auf. Dies bestätigt den in den letzten Jahren zunehmenden Anteil von verwendeten Fixateuren bei bestimmten Wirbelsäulenerkrankungen, denn die Komplikationsrate wird aufgrund von besserer Schulung und Erfahrung der Operateure immer geringer.

� Die Patienten erfahren durch die Versteifungsoperation eine erhebliche Verbesserung des Schmerzerlebens; dagegen konnte keine Abhängigkeit von Diagnose und Outcome festgestellt werden. Dies könnte wichtig für weiterführende Studien sein. Die Kriterien bzgl. der Vorauswahl, z. B. anhand der Diagnosen der Patienten für eine effektive Fusion, sollten weiter untersucht werden, um ein möglichst gutes postoperatives Befinden beim Patienten zu erreichen.

� Es ist ein klarer Zusammenhang zwischen der Länge der Fusionsstrecke und den postoperativen Schmerzen des Patienten zu erkennen. Je länger die Fusionsstrecke, desto stärker sind die postoperativen Schmerzen. In dieser Studie hatten die Patienten mit trisegmentaler Fusion keine signifikante Verbesserung. Dies wirft die Frage auf, ob es bei reiner Schmerzindikation (d. h. ohne neurologische Defizite) überhaupt effektiv ist, den Patienten einer langstreckigen Operation zu unterziehen.

� Es gab keine Abhängigkeit des Schmerzerlebens und der Komplikationsrate vom verwendeten Fixateurmaterial (hier: Titan vs. Metall).

� Der zur Bestimmung des Grades der Funktionseinschränkung des Patienten durch seine Rückenbeschwerden verwendete Oswestry-Fragebogen wies eine relativ hohe Korrelation mit dem postoperativen Schmerzempfinden auf. Somit kann von einer guten Validität des international verwendeten Oswestry-Fragenbogens bzgl. der Funktionseinschränkung durch Rückenbeschwerden ausgegangen werden.

� Allein aufgrund der leicht vermehrten, wenn auch signifikanten Schmerzminderung der kombinierten dorso-ventralen Gruppe gegenüber der rein dorsalen Gruppe ist die Bevorzugung des kombinierten Zugangsweg nicht zu begründen. Beide Verfahren erzielten ähnlich gute Ergebnisse bei der Fusions- und der Komplikationsrate sowie bei der Invaliditätsminderung der Patienten.

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Abbildungsverzeichnis in alphabetischer Reihenfolge: Firma Aesculap (Zugriff vom 10.2.2003) Verzeichnis der Fixateur interne Modelle ( www.aesculap.de) Heimkes, B. (1998) Orthopädie, Thieme

- 62 -

Munro, John F. (2000) Clinical Examination, Churchill Livingstone Netter, Frank H. (1995) Atlas der Anatomie, Novartis Reichelt, Achim (1993) Orthopädie, Enke Verlag Renz, U. (2000) Kleine operative Fächer, Urban & Fischer Walter de Gruyter (1998) Pschyrembel Klinisches Wörterbuch

- 63 -

11. Anhang :

Untersuchungs- bzw. Fragebögen: Persönlicher Fragebogen: Persönlicher Fragebogen: Orthopädie St. Josef-Hospital Name: ________________________________________ Datum: ____________________ Geburtsdatum: _____________________ Beruf: ____________________________________ Tel. Nr. (Bitte mit Vorwahl):_______________________________ Zutreffende Antworten bitte ankreuzen, nicht zutreffende Antworten einfach offen lassen! 1. Bestand im Rahmen Ihrer Erkrankung eine Arbeitsunfähigkeit ? (J/N: Wochen) Vor der (ersten, falls mehrere) Versteifungsoperation (im St. Josef-Hospital!)

Wochen

Nach der (ersten) Versteifungsoperation

Wochen

Nach der (letzten, falls mehrere) Metallentfernung

Wochen

2. Wurde eine Umschulung durchgeführt bzw. ist eine Umschulung geplant? Ja Nein Geplant Unmöglich Berentung (seit?) Anderes (und zwar) 3. Haben Sie an einer Rehabilitation teilgenommen? (J/N: ca. Wochen) Vor Implantation (Fusions-Operation) Wochen

Nach Implantation Wochen Nach Entfernung des Implantats Wochen

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4. Wie viele stationäre Krankenhausaufenthalte mussten Sie im Rahmen Ihrer Wirbelsäulenerkrankung hinter sich bringen? (Soweit erinnerbar) Anzahl

Aufenthalte Gesamtdauer (ca.) in Wochen

Art des Aufenthaltes (z.B. stationäre, konservative Therapie)

Vor der (ersten) Versteifungs- Operation

Nach der (ersten) Versteifungs- Operation

Nach der (letzten) Metallentfernung

5. Bitte betrachten Sie die folgende Skala: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Angenommen, diese Skala würde ihre Schmerzwahrnehmung von 0-10 repräsentieren. Der Wert 0 entspräche keinerlei Schmerz und der Wert 10 entspräche dem schlimmsten nur erdenklichen Dauerschmerz. Bitte versuchen Sie, Ihre Schmerzsymptomatik („mittlerer Schmerz“ über den gesamten Tag gesehen) mit einem Zahlenwert (EINE Zahl) aus der obigen Skala zu beschreiben und zwar: VOR der (ersten) Versteifungs-Operation (im St. Josef-Hospital!) Rückenschmerz (0-10) Beinschmerz (0-10) Und NACH der (ersten) Versteifung bzw. nach der (letzten) Metallentfernung (falls Metall bereits operativ entfernt) Rückenschmerz (0-10) Beinschmerz (0-10) Beispiel: Rückenschmerz vor Implantation: 4, nach Metallentfernung: 3 Beinschmerz vor Implantation: 7, nach Metallentfernung: 2

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Orthopädisch-neurologischer Status Patient: Geburtsdatum: Untersuchungstag: Untersucher: Sonstige Vor- und Grunderkrankungen (Diabetes, PNP, pAVK, etc.): Diagnose/OP: Vor Implantation Nach Implantation Nach Explantation

Titan Stahl Betroffenes Segment

kein L3 L4 L5 S1 Art/ Andere

Dauerschmerz 0-10 !

Druckschmerz Lokal oder Ausstrahlung ?

0-10 !

Sensibilität o.B. Leichte Störung Starke Störung Oberschenkel Unterschenkel Fuß

Schließmuskelstörung Keine Leichte Starke

Blasenentleerungsstörung Keine Leichte Starke

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Lasegue (°) Bragard

(pos./neg.)

Rechts Rechts Links Links Motorik Rechts Links Kniestrecker Fußheber Großzehenheber Fußsenker Keine Aktivität 0 Sichtbare Kontraktion ohne motorischen Effekt 1 Bewegung bei Ausschaltung der Schwerkraft 2 Bewegungen gegen Schwerkraft 3 Bewegungen gegen Widerstand 4 Normale Kraft 5 MER Rechts Links PSR ASR TPR Vibrations- Empfinden

/ 8

/ 8

Druckschmerz Spanentnahmestelle: ja/ nein / ISG DS (pos./neg.): Oswestry-Score: Seite 1

Bitte in jedem Kasten nur ein Kreuz machen

Erträglichkeit der Schmerzen:

o Die Schmerzen sind erträglich, ich komme ohne

Schmerzmittel aus. o Die Schmerzen sind stark, aber ich nehme keine

Schmerzmittel. o Unter Einnahme von Schmerzmitteln bin ich

beschwerdefrei. o Schmerzmittel verringern die Beschwerden. o Schmerzmittel helfen fast gar nicht. o Schmerzmittel helfen nicht und ich nehme deshalb keine.

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Seite 2

Persönliche Erledigungen (Waschen/Anziehen ...):

o Ich kann mir selbst helfen. o Ich kann mir selbst helfen, aber die Beschwerden

nehmen zu. o Ich kann mir unter Schmerzen vorsichtig selbst helfen. o Ich kann mir meistens selbst helfen, brauche aber

Hilfe. o Ich benötige für die meisten Verrichtungen Hilfe. o Ich kann mich nicht waschen und anziehen und bin

bettlägerig.

Schmerzen beim Gehen:

o Ich kann alle Strecken schmerzfrei bewältigen. o Schmerzen hindern mich, mehr als 2 km zu gehen. o Schmerzen hindern mich, mehr als 1 km zu gehen. o Schmerzen hindern mich, mehr als ½ km zu gehen. o Ich kann mich nur mit Gehhilfen fortbewegen. o Ich verbringe die meiste Zeit im Bett und muss zur

Toilette kriechen.

Schmerzen beim Sitzen:

o Ich kann auf jedem Stuhl sitzen so lange ich mag. o Ich kann nur auf einem speziellen Stuhl sitzen so lange

ich mag. o Schmerzen hindern mich, mehr als 1 Stunde zu sitzen. o Schmerzen hindern mich, mehr als ½ Stunde zu sitzen. o Schmerzen hindern mich, mehr als 10 Minuten zu

sitzen. o Beim Sitzen habe ich immer Schmerzen.

Schmerzen beim Stehen:

o Ich kann so lange ich will ohne zusätzliche Schmerzen

stehen. o Ich kann lange stehen, bekomme aber zusätzliche

Schmerzen. o Schmerzen hindern mich, länger als 1 Stunde zu

stehen. o Schmerzen hindern mich, länger als ½ Stunde zu

stehen. o Schmerzen hindern mich, länger als 10 Minuten zu

stehen. o Sobald ich stehe, nehmen die Schmerzen zu.

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Schmerzen beim „Reisen“:

o Ich kann ohne zusätzliche Schmerzen Reisen überallhin unternehmen.

o Ich kann mit zunehmenden Schmerzen überallhin Reisen unternehmen.

o Ich habe Schmerzen, unternehme aber Reisen von über 2 Stunden Dauer.

o Die Schmerzen machen mir Unternehmungen von über 1 Stunde unmöglich.

o Die Schmerzen machen mir Unternehmungen von über ½ Stunde unmöglich.

o Außer auf Arztbesuche verzichte ich wegen der Schmerzen auf Reisen.

Schmerzen bei der Freizeit:

o Ich kann meine Freizeit wie gewohnt und ohne zusätzliche Beschwerden verbringen.

o Ich verbringe meine Freizeit wie ich möchte und nehme zusätzliche Beschwerden in Kauf.

o Meine Freizeit verbringe ich wie ich möchte, verzichte aber auf Belastungen (Turnen, ...).

o Die Schmerzen schränken meine Freizeitaktivitäten ein und ich gehe nicht mehr so oft aus.

o Durch die Schmerzen beschränkt sich meine Freizeitgestaltung auf die Wohnung.

o Wegen der Schmerzen verzichte ich auf meine üblichen Freizeitaktivitäten.

Lasten bewältigen:

o Ich hebe schwere (>20 Kg) Gegenstände ohne zusätzliche Schmerzen.

o Ich hebe schwere (>20 Kg) Gegenstände unter Schmerzen.

o Ich kann schwere Gegenstände nicht vom Boden anheben, aber vom Tisch aus tragen.

o Ich kann nur leichte (< 10 Kg) bis mittelschwere Gegenstände (< 20 Kg) tragen, die gut liegen.

o Ich kann nur leichte (<10 Kg) Gegenstände bewältigen.

o Tragen und Heben sind mir unmöglich.

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Sexualleben:

o Mein Leiden hat für mein Sexualleben keine

Veränderungen gebracht. o Ich handhabe mein Sexualleben fast wie früher und

toleriere leichte Rückenschmerzen. o Ich handhabe mein Sexualleben fast wie früher und

toleriere stärkere Rückenschmerzen. o Mein Sexualleben ist durch die Rückenschmerzen

stark eingeschränkt. o Durch die Rückenschmerzen ist ein Sexualleben für

mich so gut wie unmöglich. o Durch die Rückenschmerzen ist mir kein Sexualleben

möglich.

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Röntgendiagnostik und OP-BERICHT Patient: Geburtsdatum: Letzte Aufnahme

Vor Implantation

Erste Aufnahme nach Implantation

Letzte Aufnahme vor Explantation

Letzte Aufnahme nach Explantation

Rö OP B. Rö OP B. Rö OP B. Rö OP B. Datum

Bruch des Querträgers

Bruch von Schrauben

Schrauben-Lockerung

Versagen der Klemmbacken

Degenerative Veränderungen oberhalb der Fusion (O/ S/ BSV/ L)

Degenerative Veränderungen unterhalb der Fusion (O/ S/ BSV/ L)

Listhesen ? Reposition (mm)

O: Osteochondrose S: Spondylose BSV: Bandscheiben-Verschmälerung L: Listhese OP Bericht: - OP Komplikationen: Dura offen/ Schrauben fehlplaziert/ Schrauben neu - Pathologische intraoperative Befunde - Dekompression ? - Neurolyse? - Listhese reponiert/ nicht reponiert ? - Postoperative Wundheilungsstörungen (j/n) Sonstige Bemerkungen:

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Notizen:

Danksagung Herzlichen Dank an Prof. Dr. med. R. Wittenberg für seine Geduld und seine Unterstützung. Danke auch an meine Schwester Friederike Kirchner, die mir beim statistischen und empirischen Teil mit Rat und Tat zur Seite stand. Für das ermüdende Korrekturlesen möchte ich auch meiner Schwester Christiane Kirchner-Walters und Hildegard Overfeld sehr danken. Mein besonderer Dank gilt meiner Freundin Eva Charlotte Overfeld, die mich immer wieder ermutigt und tatkräftig unterstützt hat.

Lebenslauf Persönliche Daten: Name: Kirchner Vorname: Heribert Geburtsdatum: 15.07.1973 in Datteln Familienstand: ledig Staatsangehörigkeit: deutsch Schulbildung: Zeitraum: Institut/Tätigkeit: 1980 – 1984 Grundschule Ahsen 1984 – 1990 Realschule Datteln 1990 – 1993 Theodor – Heuss – Gymnasium Waltrop 1993 – 1994 Brooks College, Kalifornien, USA 1994 – 1995 Zivildienst, DRK in Haltern,

Abt. für Rettungsdienst

Studium: Okt. 1995 Beginn des Medizinstudiums

an der Ruhr - Universität - Bochum Sept. 1998 Ärztliche Vorprüfung / Physikum Sept. 1999 1. Staatsexamen Sept. 2002 2. Staatsexamen Okt. 2002 Beginn des Praktischen Jahres, davon 4 Monate Psychiatrie, sowie 4 Monate Unterassistent Innere Medizin im Spital Bülach / Schweiz Nov. 2003 3. Staatsexamen Praktische Tätigkeiten: 1996 – 1997 Tätig im Rettungsdienst 1997 – 2003 Nachtwachen am St. Josef – Hospital Bochum 1999 – 2000 Tätig als Vorpräparand im Kurs für mak. Anatomie Sonstige Fertigkeiten und Kenntnisse: Sprachen: Englisch, in Wort und Schrift Französisch, Grundkenntnisse