Porong, Mei 2015PRO JUSTITIA

Nomor: VER/FD/Lampiran: 2 (dua) lembarPerihal: Visum et Repertum LukaHasil PemeriksaanA.n.

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari, tertanggal tujuh Mei tahun dua ribu lima belas perihal permintaan pemeriksaan luka atas nama, maka pada hari Kamis tanggal tujuh Mei dua ribu lima belas, pukul dua puluh dua lebih tiga puluh lima menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Unit Gawat Darurat, Rumah Sakit, telah melakukan pemeriksaan yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama: -----------------------------------------------------------------------------------------------------Umur:34 tahun ---------------------------------------------------------------------------------------------------------JenisKelamin:Laki-laki ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Warga Negara:Indonesia --------------------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan: Swasta -----------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat:Dsn. -------------

Orang ini terdaftar sebagai pasien dengan nomor register -------------------------------------------

----------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN1. /2. Orang iniOrang ini mengaku dipukul oleh teman kerjanya pada hari Rabu tanggal enam Mei dua ribu lima belas, pukul dua puluh tiga lebih tiga puluh menit waktu indonesia bagian barat di tempat Kos. Orang ini dipukul dengan menggunakan helm sebanyak satu kali dan ditendang satu kali, kemudian diseret. -------------------------------------------------

2. Orang ini datang dengan keadaan umum tampak sakit ringan. Kesadaran sadar penuh dan kooperatif. --3. Tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh mili meter air raksa. Frekuensi nadi seratus delapan kali permenit. Frekuensi pernafasan enam belas kali permenit --------------------------------------------------------4. Pada pemeriksaan ini ditemukan: ---------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada dahi kanan lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter dari sudut luar mata kanan terdapat luka memar bentuk tidak beraturan, warna kemerahan dengan ukuran lima sentimeter kali empat sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------b. Pada pelipis kanan enam sentimeter dari garis pertengahan depan, sejajar dengan sudut luar mata kanan terdapat luka memar bentuk tidak beraturan, warna kemerahan ukuran dua koma lima sentimeter kali dua sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------------c. Pada kepala kanan sisi belakang lima sentimeter dari garis pertengahan belakang, sejajar liang telinga kanan terdapat luka memar bentuk tidak beraturan ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------------------d. Pada punggung jari kedua kaki kanan terdapat luka lecet, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran nol koma tiga sentimeter kali nol koma lima setimeter.-----------------------------------------------------e. Pada punggung kaki kanan sisi luar sejajar jari keempat terdapat luka lecet, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, ukuran nol koma tiga sentimeter kali nol koma satu sentimeter.-------------------------f. Pada punggung jari ketiga kaki kanan terdapat luka lecet, bentuk tidak beraturan, warna merah kecoklatan, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.----------------------------------------------5. Terhadap orang ini dipulangkan serta diberi obat anti nyeri berisi asam mefenamat tiga kali lima ratus milligram selama tiga hari dan antibiotik berisi amoksisilin tiga kali lima ratus milligram selama tiga hari.--

-------------------------------------------------------KESIMPULAN

Pada pemeriksaan seorang laki-laki yang mengaku berumur tiga puluh empat tahun, ditemukan luka memar pada dahi dan kepala kanan, serta luka lecet pada jari kaki kanan, dan punggung kaki kanan akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut tidak menyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan atau jabatan untuk sementara waktu.--------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.--------

DOKTER PEMERIKSA