VVM 5-2009

Вестник восстановительной медицины №5 (33) • 2009 1

№ 5(33)•2009

ВЕСТНИКВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций

Регистрационный номер ПИ № 7713601 от 20 сентября 2002 г.Сдано в набор 07.12.09. Подписано в печать 25.12.09. Усл. печ. л. 13,75

Бумага Velart. Формат 60х90 1/8. Тираж 1000 экз. Заказ № 1869Отпечатано в Смоленском ЦНТИ

214013, г. Смоленск, ул. Кирова, 22б, тел. (4812) 385063

© Ассоциация специалистов восстановительной медицины

Алешкин В.А., д.б.н., проф.АнТЮФЬеВ В.Ф., д.м.н., проф. (г. екатеринбург)Белякин С.А., к.м.н.БугАноВ А.А., членкорр. РАМн (г. надым)ВАСин В.А., д.м.н., проф. (г. Пятигорск) ВиССАРионоВ В.А., д.м.н.ВлАдиМиРСкий е.В., д.м.н., проф. (г. Пермь)гилЬМуТдиноВА л.Т., д.м.н., проф. (г. уфа)гРигоРЬеВ А.и., академик РАн и РАМн иСТошин н.г., д.м.н. (г. Пятигорск)кейлЬ В.Р., к.м.н. (г. Мирный)кочеТкоВ А.В., д.м.н., проф.кРошнин С.М., д.м.н., проф.кРуглоВ А.г., д.м.н.куликоВ В.П., д.м.н., проф. (г. Барнаул)леВицкий е.Ф., д.м.н., проф. (г. Томск)лядоВ к.В., членкорр. РАМн МиХееВ н.М., к. юр. н.ноТоВА С.В., д.м.н., проф. (г. оренбург)оРАнСкий и.е., д.м.н., проф. (г. екатеринбург)ПАВлоВА л.Б. (г. Сургут) ПоноМАРенко г.н., д.м.н., проф. (С.Петербург)РАХМАнин Ю.А., академик РАМн СТуПАкоВ г.П., академик РАМнТуТелЬян В.А., академик РАМнушАкоВ и.Б., академик РАМн, членкорр. РАншТАРк М.Б., академик РАМн (г. новосибирск)

БАлАкиРеВА о.В., д.м.н.Безуглый А.П., к.м.н.БушМАноВ А.Ю., д.м.н.БыкоВ А.Т., членкорр. РАМнВАСиленко А.М., д.м.н., проф.зВоникоВ В.М., д.м.н., проф.зилоВ В.г., д.м.н., акад. РАМнкАРгАноВ М.Ю., д.б.н.кРуТЬко В.н., д.т.н., проф.куРАшВили В. А., д.м.н. оРеХоВА Э.М., д.м.н., проф.ПоляеВ Б.А., д.м.н., проф.ПоРТноВ В.В., д.м.н., проф.ПРеоБРАженСкий В.н., д.м.н., проф.СкАлЬный А.В., д.м.н., проф.СоколоВ А.В., д.м.н., проф.ТРуХАноВ А.и., д.б.н.шАкулА А.В., д.м.н., проф.ЩеголЬкоВ А.М., д.м.н., проф.шендеРоВ Б.А., д.м.н., проф.

основан в 2002 году •

орган Ассоциации специалистов восстановительной медицины

•учредители: Ассоциация специалистов

восстановительной медицины•

Фгу «Российский научный центр восстановительной медицины

и курортологии Росздрава»•

журнал включен в перечень ведущих рецензируемых журналов ВАк

Ответственность за достоверность сведений, содержащихся в

рекламных объявлениях, несут рекламодатели

Россия 109012, Москва,«Гостиный двор» ул.Варварка, д. 3;

Хрустальный пер., д. 1Тел./факс: (495) 6982538

email: [email protected]

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

АДРЕС РЕДАКЦИИ

Никакая часть журнала не может быть воспроизведена

каким бы то ни было способом (электронным, механическим, фотокопированием и др.)без письменного разрешения АСВОМЕД

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР акад. РАМн, д.м.н.,

проф. А.н. РАзуМоВ

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ РЕДАКЦИОННОГО СОВЕТА

акад. РАМн, д.м.н., проф. н.А. АгАджАнян

ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

д.м.н., проф. и.П. БоБРоВницкий

ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОРк.м.н. н.С. леоноВА

2 Вестник восстановительной медицины № 5 (33) • 2009

ВЕСТНИК ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ № 5 (33)•2009• основан в 2002 году • орган Ассоциации специалистов восстановительной медицины• учредители: АСВоМед, Рнц ВМ и к Росздрава

СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРАОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Жученко А.А.(мл.), Жученко Н.А., Труханов А.И.РОЛЬ СРЕДОуЛучшАющИХ фИТОТЕХНОЛОГИЙ И ГЕНЕТИчЕСКОГО пАСпОРТА В СОХРАНЕНИИ зДОРОВЬя чЕЛОВЕКА В уСЛОВИяХ МЕГАпОЛИСОВ 4

ОРГАНИзАЦИОННО-МЕТОДИчЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Прилипко Н.С., Разумов А.Н.СОВЕРшЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИзАЦИИ ЭТАпНОСТИ И пРЕЕМСТВЕННОСТИ ЛЕчЕНИя БОЛЬНЫХ В учРЕЖДЕНИяХ зДРАВООХРАНЕНИя 13

Соколов А.В., Деханов В.В.МЕТОДОЛОГИя НАзНАчЕНИя ИНДИВИДуАЛЬНОГО РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЛЕчЕНИя БОЛЬНЫМ ХРОНИчЕСКИМ БРОНХИТОМ 16

Шакула А.В., Прилипко Н.С.ОБ уТВЕРЖДЕНИИ пРОфИЛЬНОЙ КОМИССИИ пО СпЕЦИАЛЬНОСТИ «ВОССТАНОВИТЕЛЬНАя МЕДИЦИНА» МИНИСТЕРСТВА зДРАВООХРАНЕНИя И СОЦИАЛЬНОГО РАзВИТИя РОССИЙСКОЙ фЕДЕРАЦИИ 19

ОБзОРЫ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ

Куликов В.П., Беспалов А.Г., Якушев Н.Н.ЭффЕКТИВНОСТЬ ГИпЕРКАпНИчЕСКОЙ ГИпОКСИИ В пОВЫшЕНИИ ТОЛЕРАНТНОСТИ ГОЛОВНОГО МОзГА К ИшЕМИИ 22

Сафонов Л.В. СОВРЕМЕННЫЕ АСпЕКТЫ КОМпЛЕКСНОЙ пРОфИЛАКТИКИ И ТЕРАпИИ НАРушЕНИя ВЕНОзНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ НИЖНИХ КОНЕчНОСТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ВЫНуЖДЕННОЙ ГИпОДИНАМИИ (ОБзОР) 29

НОВЫЕ НЕМЕДИКАМЕНТОзНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОзДОРОВЛЕНИя И РЕАБИЛИТАЦИИ

Касаткин С.Н., Панов А.А.ВЛИяНИЕ ЛАзЕРНО-КВАНТОВОЙ ЦВЕТОВИзуАЛИзАЦИОННОЙ ТЕРАпИИ НА ДИНАМИКу СИМпТОМАТИКИ язВЕННОЙ БОЛЕзНИ 33

пРОБЛЕМЫ ЭКОЛОГИчЕСКОЙ фИзИОЛОГИИ И АДАпТАЦИИ

Леханова Е.Н., Кирилюк Л.И., Бахтина Е.А.«ЭЛЕМЕНТНЫЕ пОРТРЕТЫ» ЖИТЕЛЕЙ яМАЛА 36 пРОБЛЕМЫ СОХРАНЕНИя И ВОССТАНОВЛЕНИя зДОРОВЬя ЛИЦ ГРупп РИСКА

Журавлева Е.В., Рыжаков Д.И., Потемина Т.Е.АДАпТИВНЫЕ ВОзМОЖНОСТИ зРИТЕЛЬНОГО АНАЛИзАТОРА у СТуДЕНТОВ РАзЛИчНЫХ ЭТНИчЕСКИХ ГРупп В пРОЦЕССЕ ОБучЕНИя В МЕДИЦИНСКОМ ВузЕ 40 ДИАГНОСТИчЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ И СпОСОБЫ РЕзЕРВОМЕТРИИ

Ердакова Т.К., Саламатина Л.В., Буганов А.А.ИзучЕНИЕ С пОМОщЬю СОВРЕМЕННЫХ уЛЬТРАзВуКОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ВКЛАДА ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСфуНКЦИЙ В фОРМИРОВАНИИ ЛЕГОчНОЙ ГИпЕРТЕНзИИ у ЛИЦ, пРОЖИВАющИХ НА КРАЙНЕМ СЕВЕРЕ 43

Быкова Н.И., Хан М.А., Расcулова М.А.К ВОпРОСу О ДИАГНОСТИчЕСКИХ ТЕХНОЛОГИяХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ОЦЕНКЕ СОСТОяНИя зДОРОВЬя ДЕТЕЙ В учРЕЖДЕНИяХ ОзДОРОВИТЕЛЬНОГО ТИпА 46

ЭКСпЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И ДОКЛИНИчЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИя В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

Ботоева Е.А., Убеева И.П., Николаев С.М., Шурыгина Ю.Ю.ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИяНИя СуХОГО ЭКСТРАКТА ОРТИЛИИ ОДНОБОКОЙ НА ТЕчЕНИЕ ЭНДОМЕТРИТА 50

ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ В КЛИНИКЕ

Разумов А.Н., Шуляковский В.В., Труханов А.И.СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ В КОМпЛЕКСНОМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕчЕНИИ ОСТЕОХОНДРОпАТИЙ пОзВОНОчНИКА 53


Быков А.Т., Чернышев А.В., Хутиев Т.В. и др.ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕчЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КАРДИОЛОГИчЕСКОЙ И КАРДИОМЕТАБОЛИчЕСКОЙ пАТОЛОГИЕЙ 56

Сергеев В.Н., Бобровницкий И.П., Филимонов Р.М.ВЛИяНИЕ КОРРЕКЦИИ пИщЕВОГО СТАТуСА БОЛЬНЫХ пЕРВИчНЫМ ХРОНИчЕСКИМ ГАСТРОДуОДЕНИТОМ И язВЕННОЙ БОЛЕзНЬю ДВЕНАДЦАТИпЕРСТНОЙ КИшКИ НА СИМБИОНТНую МИКРОфЛОРу, фЕРМЕНТНЫЙ СТАТуС И ГуМОРАЛЬНЫЙ ИММуНИТЕТ 60

Прокопенко С.В., Аброськина М.В., Ондар В.С. КОРРЕКЦИя РАВНОВЕСИя пРИ АТАКТИчЕСКИХ СИНДРОМАХ пОСРЕДСТВОМ ЦЕЛЕНАпРАВЛЕННОГО СМЕщЕНИя ЦЕНТРА ТяЖЕСТИ пАЦИЕНТА 66 Бутуханов В.В.фИзИОЛОГИчЕСКИЕ РЕзуЛЬТАТЫ пАТОГЕНЕТИчЕСКОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕчЕНИя пАЦИЕНТОВ С ИДИОпАТИчЕСКИМ СКОЛИОзОМ I–II СТЕпЕНИ. СООБщЕНИЕ II. пАРАМЕТРЫ НЕЙРОГуМОРАЛЬНОЙ РЕГуЛяЦИИ СЕРДЕчНОГО РИТМА у пАЦИЕНТОВ СО СКОЛИОТИчЕСКОЙ ДЕфОРМАЦИЕЙ I–II СТЕпЕНИ пОСЛЕ пРИМЕНЕНИя БИОРЕзОНАНСНОЙ ТЕРАпИИ И ЭМГ-ОБРАТНОЙ СВязИ 69 Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р.ТАКТИКА пСИХОфИзИОЛОГИчЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ пАЦИЕНТОВ С пОзВОНОчНО- СпИННО-МОзГОВОЙ ТРАВМОЙ 71

Васильева Е.А., Кувина В.Н., Арсентьева Н.И.ИппОТЕРАпИя В КОМпЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ СОчЕТАННЫХ ДЕфОРМАЦИЙ ТАзА И пОзВОНОчНИКА 73

Батршин И.Т., Каплина В.И.фОРМИРОВАНИЕ МНОГОпЛОСКОСТНОГО НАРушЕНИя ОСАНКИ 78

королевская л.и.ЭффЕКТИВНОСТЬ пРОГРАММ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ЛЕчЕНИИ КЛИМАКТЕРИчЕСКОГО СИНДРОМА И пРОфИЛАКТИКЕ СЕРДЕчНО-СОСуДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ОСТЕОпОРОзА у БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИпА 2 82

Есауленко И.Э., Никитин А.В., Шаталова О.Л.ВОзМОЖНОСТИ ЛАзЕРОпуНКТуРЫ В ЛЕчЕНИИ ХРОНИчЕСКИХ РИНОСИНуСИТОВ у БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 85

Васильева Е.С.К ВОпРОСу О пРИМЕНЕНИИ НИзКОчАСТОТНОЙ МАГНИТОТЕРАпИИ В НЕМЕДИКАМЕНТОзНОЙ КОРРЕКЦИИ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТуСА БОЛЬНЫХ АКНЕ 88

Уракова Т. Ю., Лысенков С.П., Даутов Ю.Ю., Лысенкова Н.С.КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОяНИЕ И ГАзОВЫЙ СОСТАВ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО пРОСТРАНСТВА у пАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ И ГИпЕРТОНИЕЙ В ДИНАМИКЕ РАзГРузОчНО-ДИЕТИчЕСКОЙ ТЕРАпИИ 91 Выборнов Д.Ю., Петров М.А., Мельцин и.и.ОЦЕНКА СТАТИКО-ДИНАМИчЕСКОЙ фуНКЦИИ И ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХМЕРОпРИяТИЙ у ДЕТЕЙ С пЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕчНОСТЕЙ пРИ ОпЕРАТИВНЫХ И КОНСЕРВАТИВНЫХ МЕТОДАХ ЛЕчЕНИя 94

фуНКЦИОНАЛЬНАя ДИАГНОСТИКА И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СпОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ

Семашко Л.В.CТАБИЛОМЕТРИчЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИя ВЛИяНИя ОРИГИНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ пфА НА фуНКЦИю РАВНОВЕСИя 97

Кобрин В.И. , Готовцева Г.Н., Тарасов В.И.ЭЛЕКТРОМИОГРАфИчЕСКИЕ ВОзМОЖНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ НЕРВНО-МЫшЕчНЫХ НАРушЕНИЙ у ДЕТЕЙ С ДЕфОРМАЦИяМИ СТОп 101

КРАТКИЕ СООБщЕНИя

Бобровницкий И.П., Сергеев В.Н.зНАчЕНИЕ КОРРЕКЦИИ пИщЕВОГО СТАТуСА пАЦИЕНТОВ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ И пРОфИЛАКТИчЕСКИХ ЦЕЛяХ 106

РЕЦЕНзИя НА МОНОГРАфИю

Рецензия на монографию Н.А. Агаджаняна, Д.И. Рыжакова, Т.Е. Потеминой, И.В. Радыша «СТРЕСС. АДАпТАЦИя. РЕпРОДуКТИВНАя СИСТЕМА» 108

пОзДРАВЛяЕМ!

пОзДРАВЛЕНИЕ С ДНЕМ РОЖДЕНИя пОНОМАРЕНКО Г.Н. 109

пОзДРАВЛЕНИЕ С ДНЕМ РОЖДЕНИя ОВЕчКИНА И.Г. 110


ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

РОЛЬ СРЕДОУЛУчшАющИх ФИТОТЕхНОЛОГИЙ И ГЕНЕТИчЕСКОГО ПАСПОРТА В СОхРАНЕНИИ ЗДОРОВЬЯ

чЕЛОВЕКА В УСЛОВИЯх МЕГАПОЛИСОВЖУЧЕНКО А.А.(мл.), член-корр. РАСХН, д.б.н., ЖУЧЕНКО Н.А., к.м.н., ТРУХАНОВ А.И., д.б.н.

Научный центр «ЭкоВИЛАР», г. МоскваКафедра медицинской генетики ММА им. А.И. Сеченова

Ассоциация специалистов восстановительной медициныE-mail: [email protected], [email protected], [email protected]

Ключевые слова: средоулучшающие фитотех-нологии, генетический паспорт, медицина антиста-рения.

научно-техническая революция неизбежно уве-личивает масштабы и напряженность воздействия человека на процессы, идущие в биосфере, что приводит к ее загрязнению новыми химическими и физическими агентами. Важнейшими среди них оказываются мутагенные и рекомбиногенные факто-ры. их опасность для живых организмов и особенно человека стала известна уже в начале ХХ столетия. Поэтому исключительно важна задача по изучению влияния мутагенов и рекомбиногенов окружающей среды на наследственный аппарат человека, живот-ных, растений, микроорганизмов и вирусов, а также расширению исследований по управлению формиро-ванием здоровой среды в локальных средах обитания человека за счет средообразующих свойств растений. Это, в свою очередь, диктует необходимость комп-лексной оценки указанных факторов (агентов) как на наследственность человека и живых организмов, так и разработки новых средоулучшающих технологий, что на практике осуществляет научный центр «ЭкоВилАР» совместно с национальной ассоциацией специа-листов восстановительной медицины (АСВоМед) в рамках проекта медицины антистарения.

несколько десятков лет тому назад на нашей земле были зоны, где человек не соприкасался с искусствен-но созданными источниками радиации и синтетичес-кими химическими соединениями. В настоящее время таких мест практически не сохранилось, так как даже в отдельных районах вечной мерзлоты и в Антарктиде обнаружены загрязнения химическими веществами, пестицидами, солями тяжелых металлов и др. данные вещества за счет атмосферных явлений переносятся на далекие расстояния от мест их первоначального выброса. Более 10% людей на земле подвержены действию потенциально токсических и мутагенных соединений особенно в городах и промышленных центрах. Так, в швеции на производствах при исполь-зовании стирена у рабочих обнаружено повышение частоты хромосомных аберраций. Аналогично в Венгрии установлены генетические нарушения для лиц, перенесших интоксикацию фосфорно-органи-ческими инсектицидами. В мегаполисах в выхлопах автомобилей содержатся разнообразные мутагены (например, бензпирен, тяжелые металлы: свинец, цинк, кадмий и др.). значительной мутагенностью обладают экстракты из пыли городов. доказана му-тагенность большинства пестицидов. оказалось, что высокомутагенными веществами являются бензол, ксилол, толуол, применяемые в производстве резино-вых изделий, синтетических тканей, смол, целлофана

и др., или формальдегид и хлорэтилен, обнаруженные по превышению Пдк в современных домах [1, 2, 3].

Вместе с мутагенами окружающей среды локаль-ного действия целый ряд мутагенов имеют глобаль-ный характер, будучи разнесенными по всей планете. В их числе двуокись серы, бисульфаты, окись азота, азотная кислота, полициклические ароматические углеводороды, нитриты, озон, галогенизированные углеводороды, пестициды, формальдегиды, этиле-ноксид, органические и неорганические дериваты свинца, ртути и другие соединения. Эти вещества проникли в жилые помещения, учреждения образова-ния и здравоохранения, административные центры. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что современная среда обитания человека постепенно накапливает химические агенты, которые способны проникать в зародышевые и соматические клетки и поражать в них молекулы днк [5].

давно известно, что все люди существенно отличаются друг от друга, в процессе эволюции в человеческих популяциях сформировался широкий наследственный полиморфизм, следствием этого яв-ляются уникальность и генетическая неповторимость каждого человека и его индивидуальная реакция на внешние агенты [2].

В основе комплексного подхода к проблеме сре-доулучшения в городах лежит стратегия перехода от «пассивной» охраны окружающей среды к активной разработке новых наукоемких средоулучшающих технологий. Ведь такая охрана в конечном итоге яв-ляется охраной самого человека. С.П. Боткин (1888) и и.П. Павлов (1908) при определении термина «бо-лезнь» исходили из ее причины, обусловленной нару-шением равновесия между внешними и внутренними условиями жизни человека. Между тем, мегаполисы большинства современных городов по сути являются локальной средой суперзагрязнения и одновремен-но местом обитания более 2 млрд человек. Поэтому здоровье каждой нации и человечества в целом могут быть обеспечены только в условиях чистых городов, в сочетании с разработкой индивидуальных программ здорового образа жизни, максимально исключающей генетически детерминированные риски, а также мо-ниторинг (в т.ч. широкое использование различных биотест-систем) и зонирование мест пребывания человека, включая создание адресных средоулучша-ющих фитотехнологий.

Бесспорно, нужны технологии, предотвращающие опасность увеличения индуцированных мутагенами и рекомбиногенами окружающей среды мутаций и аномальных рекомбинаций в зародышевых и сомати-ческих клетках человека. Экспериментально показана возможность разработки методов для повышения


эффективности работы ферментов репараций, что может иметь значение для уменьшения числа мута-ций. Поэтому для борьбы против влияния мутагенов окружающей среды на наследственность человека большие перспективы открывают исследования по ан-тимутагенам. Это соединения, которые нейтрализуют сам мутаген в цитоплазме клетки или в организме до поражения или во время поражения молекул днк. на первых этапах были получены вещества, защищаю-щие от радиационных поражений: радиопротекторы, часть из которых имеет защитное влияние и против химических мутагенов. В качестве антимутагенов часто используются соединения цистеина, цистина, цистамина, серотонина, глутатиона и др. Большинс-тво мутагенов достигают клеток организмов на уровне малых или сверхмалых доз. Поэтому специфика мута-генеза и канцерогенеза, в связи с влиянием репара-ций и антимутагенов, возникающая на уровне малых доз, привлекает к себе в настоящее время большое внимание ученых.

известно, что группа внеклеточных мутагенов со-стоит из трех подгрупп. Первая группа состоит из ин-гибиторов поглощения мутагенов и их предшествен-ников. они препятствуют проникновению в организм или ускоряют выведение из организма мутагенов. Это, как правило, жирные кислоты, ароматические аминокислоты и др. Во вторую группу входят ингиби-торы эндогенного формирования мутагенов, которые предотвращают и/или тормозят реакции нитрозиро-вания, а также изменяют внутрикишечную флору. Это токоферолы, фенолы, аскорбиновая кислота, фермен-тированные молочные продукты. Третья группа состо-ит из дезактиваторов мутагенов, например, веществ, поддерживающих определенный уровень кислотности в жидкостях тела, а также теолы и антиоксиданты. Считается, что чистота окружающей среды может выступать в качестве экологического корректора му-тагенеза. Биологические и медицинские последствия мутагенеза (индуцированного) достаточно серьезны. если мутации возникают в зародышевых клетках, то это приводит к повышению частоты наследственной патологии. Мутации в клетках эмбриона и плода ведут к снижению приспособленности будущего ребенка, повышению частоты врожденных пороков развития, гибели эмбриона или плода, внутриутробной задерж-ке развития. Мутационный процесс в соматических клетках в постнатальном периоде повышает частоту возникновения злокачественных новообразований, нарушает иммунитет, обусловливает преждевремен-ное старение.

Популярный медицинский журнал «Lancet» опуб-ликовал обобщенные данные Элизабет карлсен [4] о стремительном уменьшении репродуктивной спо-собности мужчин как показателя генетических репро-дуктивных нарушений (аномальных рекомбинаций) за счет загрязнения окружающей среды. Было изучено 15 тысяч мужчин в возрасте 17-64 лет, проживаю-щих в разных странах мира. установлено, что с 1938 года по 1990 годы средняя концентрация спермиев в мужском эякуляте снизилась на 42%. По данным многочисленных исследований, на протяжении 50 лет мужская репродуктивная способность снижалась с ростом показателей загрязнения воздуха. если в 1930-1940 гг. предельной нормой считалось 60 мил-лионов сперматозоидов в 1 миллилитре эякулята, то в 1950-1960 гг. – 40 млн/мл, а в 1990-2000 гг.– 20 млн/мл

По мнению специалистов, об уровне катастрофичес-кого снижения репродуктивных возможностей мужчин говорит тот факт, что при уровне 15 млн/мл успешное зачатие ребенка возможно при регулярной половой жизни в браке со здоровой женщиной в течение не-скольких лет.

Таким образом, принципиальное значение имеет пока не опровергнутый факт невозможности генети-ческой адаптации популяций людей к среде обита-ния с повышенной загрязненностью в мегаполисах, в зонах с высокой мутагенной и рекомбиногенной активностью. главным препятствием для протекания генетической адаптации человека служат уже име-ющаяся высокая частота мутаций, иногда аномаль-ных рекомбинаций и медленная смена поколений. Появление в человеческих популяциях высокой мутагеноустойчивости может привести к фатальным непредсказуемым явлениям, сопровождающимся из-бытком генетических жертв. Возможности адаптации человека к условиям антропогенного загрязнения за счет физиологических реакций крайне ограничены, а за счет генотипической изменчивости, в отличие от всего остального живого мира, исключены вовсе.

Так, широкий диапазон частоты хромосомных инверсий был обнаружен в популяциях дрозофилы (Drosophila funebris), обитающих в разных условиях урбанизации. установлено, что особи из популяций, обитающих в городах с разным уровнем урбаниза-ции, имеют высокую насыщенность хромосомами с инверсиями. наоборот, особи из популяций сельских районов обладают в основном нормальными хромо-сомами. оценка частоты встречаемости хромосом с инверсиями по городам, различающимся по степени выраженности загрязнения городской экологии, пока-зала явную зависимость частоты инверсий от уровня загрязненности городов (табл. 1).

Таблица 1.частота инверсий в популяциях Drosophila funebris городов

с разным уровнем урбанизации ([1] с изменениями).

городконцентрация инверсий, % город

концентрация инверсий, %

Баку 104,0 Мичуринск 13,6

Москва 89,3 ногинск 12,1

Саратов 55,5 Астрахань 4,2

иваново 37,2 кисловодск 4,1

Тверь 25,2 Воронеж 0,9

Примечание: город Баку считается одним из самых грязных городов мира по причине близости нефтедобывающих и нефтепе-рерабатывающих установок.

В клетках человека контролем за интенсивностью мутационных процессов является базовый уровень хромосомных аберраций, который за последние 20 лет повысился почти в 2 раза, а среди лиц на произ-водстве превышает контрольный уровень в 2-3 раза [2].

Многие люди в мегаполисах живут в условиях, которые создают реальную угрозу для их здоровья. здесь опасны канцерогены – физические факторы, химические и органические вещества (полицикли-ческие углеводороды, ароматические амины, асбест и др.) чаще неприродного происхождения, вызыва-ющие возникновение или развитие злокачествен-ных новообразований. В их числе ксилол и толуол, а основными источниками загрязнения воздуха в доме являются растворители, клеи, краски, лаки, мастики и др. (табл. 2). концентрации толуола из-


меняются от 0,04 до 0,2 мг/м3, а ксилола – от 0,04 до 0,47 мг/м3. установлено, что формальдегид – му-тагенный фактор (среднесуточное Пдк 0,01 мг/м3), основными источниками формальдегида являются полимеры (дСП, дВП, ФРП, мастики, шпатлевка и многие другие материалы интерьера). концентрации в квартирах могут колебаться от 0,0004 до 0,077 мг/м3. В целом считается, что в интерьере закрытых помещений может быть более 3000 опасных хими-ческих веществ и их сочетаний [6]. Большинство жилых помещений перенаселено, что приводит к распространению инфекций. При длительном пре-бывании человека в закрытых и плохо вентилируемых помещениях увеличивается насыщенность воздуха микроорганизмами. Благоприятные для микробов условия закрытых помещений способствуют их ак-тивному размножению и инфекционному заражению людей друг от друга. Специалисты Воз считают, что борьба с инфекциями и загрязнением окружающей среды не только далека от завершения, более того, она становится все труднее. особенно это касается северных мегаполисов (табл. 2).

Таблица 2.Список химических веществ, источником поступления которых в

воздушную среду жилых и общественных зданий являются строи-тельные и отделочные материалы [6].

ВеществаСредне-суточные

Пдк, мг/м3

источники поступления

Формаль-дегид

0,01дСП, дВП, ФРП, мастики, герлен, пластификаторы, шпаклевка, смазки для бетонных форм и др.

Фенол 0,003дСП, ФРП, герлен, линолеумы, мас-тики, шпаклевка

Стирол 0,002Теплоизоляционные материалы, асбест, отделочные материалы на основе полистиролов

Бензол 0,1

Мастики, клеи, герлен, линолеум, цемент и бетон с добавлением от-ходов, смазка для бетонных форм и др. материалы

Ацетон 0,35лаки, краски, клеи, шпаклевка, мас-тики, смазка для бетонных форм, пластификаторы для бетона

Этилаце-тат

0,1лаки, краски, мастики и др. мате-риалы

Бутилаце-тат

0,1лаки, краски, мастики, шпаклевка, смазка для бетонных форм

Этилбен-зол

0,02шпаклевки, мастики, линолеум, крас-ки, клеи, смазки для форм, пластифи-каторы, цемент, бетон с отходами

ксилолы 0,2линолеумы, клеи, герлены, шпак-левки, мастики и др. отделочные материалы

Толуол 0,6лаки, краски, клеи, шпаклевки, мас-тики, линолеумы и др. отделочные материалы

Бутанол 0,1Мастики, клеи, смазки, линолеумы, лаки, краски

Свинец 0,0003цемент, бетон, асбест, краски и др. материалы с добавлением промот-ходов

Хром 0,0015цемент, бетон, шпаклевки и др. мате-риалы с добавлением промотходов

никель 0,001цемент, бетон, шпаклевки и др. мате-риалы с добавлением промотходов

кобальт 0,001красители и строительные материа-лы с добавлением промотходов

Примечание: в течение всей «жизни» полимера из него выделя-

ются различные химические вещества. Полимерные строительные материалы, представляющие собой диэлектрики, обладают способ-ностью накапливать статическое электричество на всей поверхности (на полу, мебели и т.д.).

Воздух внутри закрытых помещений, как правило, значительно токсичнее для человека, чем снаружи.

При этом химические вещества попадают в орга-низм человека главным образом во время дыхания, поскольку многие токсичные вещества находятся в воздухе в виде пыли, копоти, газов, дыма либо пара. загрязненный городской воздух может спровоциро-вать развитие сердечного приступа. к такому выводу пришли ученые, которые опросили около 800 бос-тонских пациентов, перенесших инфаркт, и сравнили результаты с данными о содержании вредных частиц в воздухе в соответствующий период времени. ока-залось, что риск инфаркта в некоторые дни возрастал более чем в полтора раза. ученые выявили два пика, в которые человек с заболеваниями сердца более всего уязвим. Первый пик наступает через два часа после попадания вредных веществ в легкие. Вероят-ность инфаркта в этот момент на 48% выше. Второй пик наблюдается через 24 часа. опасность развития сердечного приступа в этот момент возрастает на 62%. грязный воздух приводит также к повышению давления. исследователи изучали влияние веществ, которые выбрасываются в атмосферу автомобилями, промышленными предприятиями и выделяются при горении древесины. Соответствующие частицы диа-метром менее 2,5 микрометра проникают в легкие и другие ткани, вызывают воспаление и формирование тромбов. Последние оказывают крайне неблагоприят-ное воздействие на работу сердца. Результаты данных исследований опубликованы в номере Circulation (2009) журнала Американской кардиологической ассоциации.

Многочисленные эпидемиологические данные указывают на то, что практически все широко рас-пространенные заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, почти 90% всех форм рака) в той или иной мере связа-ны с неблагоприятными внешними факторами, среди которых главное место принадлежит атмосферным загрязнениям. Различные химические токсины, воз-действуя на организм, могут провоцировать начало этих заболеваний. Белки, нуклеиновые кислоты по-разному взаимодействуют с мутагенами и канце-рогенами. Поэтому в зависимости от особенностей генома различные индивидуумы могут сохранять ус-тойчивость или, наоборот, обнаруживать повышенную чувствительность к повреждающим агентам.

Первыми установили роль генетических факторов в индивидуальной реакции организма на лекарствен-ные препараты и неблагоприятные экологические воздействия Арно Мотульский (СшА) и Вернер калов (канада) в 70-е годы ХХ столетия. С тех пор отмечался неуклонный рост интереса научной общественности к изучению генетических факторов, влияющих на токсичность, повышенную чувствительность к опре-деленным экзогенным факторам [8]. Экогенетические факторы окружающей среды действуют на людей избирательно. установлено, что практически все гены человека имеют в своей структуре молекулярные отличия (полиморфизмы), приводящие к синтезу белков с несколько измененными структурными и функциональными характеристиками. Результаты расшифровки генома человека позволяют выявлять людей с повышенной чувствительностью к тому или иному заболеванию, адекватно интерпретировать полученные результаты и разрабатывать на основании полученных данных эффективные схемы индивиду-альной профилактики.


В настоящее время во многих диагностических центрах России уже широко применяются молеку-лярные методы в целях диагностики генных болезней, выявления гетерозиготных носителей патологических мутаций в семьях высокого риска, для досимптома-тической диагностики болезней с поздней манифес-тацией, а также для целей геномной дактилоскопии (идентификации личности). Постепенно набирает силу и генетическое тестирование в рамках про-филактической медицины. Происходит накопление генетических данных о геноме как отдельных инди-видуумов, так и целых семей. Эти базы днк-данных рассматриваются как «генетический паспорт» [12]. Фактически речь идет о днк-диагностике, что вклю-чает совокупность методов и технологий, которые позволяют выявлять повреждения в определенном гене человека и тем самым говорить о том, что этот дефект является причиной различных наследствен-ных заболеваний либо может к ним привести за счет плохой среды обитания человека или неправильного образа жизни. В России данные исследования про-водятся в лабораториях Москвы, Санкт-Петербурга, уфы, Томска и новосибирска. Тогда как за рубежом генетическое тестирование широко практикуется во многих диагностических центрах европы и Америки. Поэтому генетический паспорт, который позволяет пациенту задать программу на долголетие, полнее реализовать врожденные генетические способности, избегая риска заболеваний и представляя несом-ненную ценность для формирования здорового по-томства, пользуется большим доверием пациентов во многих развитых странах. человек с помощью соответствующей информации может наиболее ра-ционально выбрать профессию, стиль, образ жизни и среду обитания.

Большинство ксенобиотиков, попадая в организм человека, не оказывают прямого биологического эффекта. как правило, они вначале подвергаются различным превращениям, так называемой биотран-сформации. контроль метаболизма поступающих в организм ксенобиотиков осуществляется с помощью генетически детерминировнных ферментов на всех стадиях от всасываяния до выведения. детоксикация на первой фазе приводит к преобразованию ксено-биотиков в короткоживущие промежуточные мета-болиты с генотоксическими свойствами. Эта фаза осуществляется ферментами семейства цитохрома Р-450, для которых обнаружено на сегодня около 200 генов, и в каждом гене несколько десятков мутаций. если мутантный продукт не имеет ферментативной активности, то ксенобиотики вызовут повреждения сначала на клеточном, а потом и на организменном уровне [ 8].

Во время второй фазы биотрансформации проме-жуточные активированные ксенобиотики преобразу-ются в водорастворимые нетоксичные компоненты, которые выводятся из организма через кожу, почки, кишечник. Эта фаза осуществляется различными трансферазами, среди которых имеются и мутантные формы. Таким образом, если вторая фаза биотран-сформации не состоится по причине неактивной формы фермента, то генотоксические продукты после первой фазы будут вызывать рак, иммунодефициты, ускоренное старение (табл. 3) [7, 9].

гены, кодирующие ферменты детоксикации, характеризуются значительным полиморфизмом

первичной молекулярной структуры, обнаруживают существенные популяционные, этнические и расовые вариации, связанные с исторически сложившимися традициями, различными продуктами питания, гео-графической среды обитания и пр. [8].

у лиц с наследственной предрасположенностью (мутантной формой белка – ингибитора протеаз, ко-торый функционально не активен) пылевые частицы, полициклические ароматические углеводороды и курение вызывают хроническую обструктивную бо-лезнь легких. Рак легких возникает у тех курильщиков, которые унаследовали мутацию в гене арилгидрокар-богидроксилазы. из-за аномальной структуры этого фермента эпоксиды, образующиеся из полицикли-ческих углеводородов, не разлагаются, а остаются как постоянные канцерогены в легких.

Таблица 3.гены, ответственные за предрасположенность

или резистентность к воздействию производственных факторов ([9] с изменениями и дополнениями).

Воздействующий агент

Патологический эффект

ген

Полициклические ароматические уг-леводороды (фор-мальдегид, бензол, хлорэтилен, толуол и др.)

Рак легких CYPIAI

Мышьяк Метаболиты мы-шьяка в моче

GSTMI, GSTTI

Бериллий Хронический бериллиоз

HLA-DPв1

Свинец уровень свинца в крови

ALAD, VDR

Ртуть Атипичные профи-ли порфирина

CPOX,UROD

Фтор Флюороз CERUMEN

озонПриток воспали-тельных клеток в

легкиеTLR4

гетероциклические амины

Рак толстой кишки и молочной

железыNAT2,SULTIAI

Ароматические амины (производс-твенные краси-тели)

Рак мочевого пузыря

NAT2

Афлатоксин В1 Печеночно-кле-точная карцинома

CYPIA2, CYP3A4,GSTMI,EPHXI

Сенная пыльобразование a-

фактора некроза опухолей

TNF-a

Асбест Асбестоз PGMI, PI, C’3

если имеется фактор генетического риска и чело-век предупрежден об этом вовремя, то он успевает изменить свой стиль жизни. к примеру, в последнее время, особенно в мегаполисах, болезнь Паркинсона поражает совсем молодых. Раньше считалось, что ею заболевают после 50–60 лет, а сейчас она может возникнуть и в 40, и даже в 35 лет. и такие случаи уже не редкость. Факторов, которые влияют на это, немало, прежде всего неблагоприятная экология (формальдегид, бензол, хлорэтилен, ксилол и др.) и стрессы.

Специфических методов профилактики для лю-дей из группы риска пока мало. ученые их сейчас ускоренно разрабатывают. но известно, что одним из неблагоприятных экзогенных (воздействующих извне) факторов, способствующих развитию пар-кинсонических изменений в нейронах, являются фосфороорганические соединения. к ним относятся


некоторые пестициды, ароматические углеводороды в интерьере закрытых помещений, а также многие другие мутагенные и канцерогенные вещества ме-гаполисов, особенно северных мегаполисов, где человек проводит большую часть своего времени в закрытых помещениях. естественно, что челове-ку, который имеет повышенный генетический риск проявления болезни Паркинсона, медики не просто рекомендуют избегать контакта с указанными соеди-нениями, а делать это в обязательном порядке. Это пока первые и очень предварительные примеры того, как генетический паспорт может дать новую жизнь практически каждому.

Все вышесказанное усугубляется болезненным синдромом человека в закрытых помещениях, кото-рый проявляется чаще весной внутри высокоизоли-рованных зданий в холодном климате, где обновление воздуха и вентиляция ограничены в связи с высокой стоимостью тепла и необходимостью сохранения электроэнергии. По данным Воз, этот синдром счи-тается серьезным профессиональным заболеванием работников административных учреждений в Север-ной европе и Северной Америке; он характеризуется постоянным чувством усталости, «заложенным но-сом», ощущением дискомфорта, приступами кашля, головными болями, воспаленными глазами, затруд-нением дыхания и головокружениями.

низкая относительная влажность воздуха (ниже 50%) в сочетании с высокой комнатной температурой способствуют нарушению ионного равновесия с пре-обладанием положительных ионов. Такая окружающая среда сушит слизистую носа, снижая ее защитные противомикробные свойства, а катионы заставляют тромбоциты крови высвобождать серотонин – гор-мональное вещество, которое, как полагают специа-листы, является «пусковым механизмом» различных болезненных состояний, включая головную боль, мигрень, депрессию, чрезмерное утомление, астму, раздражительность и расстройство психики у вос-приимчивых людей. В этом случае важным фактором является ионизация воздуха, в формировании кото-рой растительные ароматические вещества занимают важнейшее место. они ионизируют молекулы азота, кислорода, углекислого газа. В 1 см3 городского воз-духа, бедного растительными ароматами, всего около 50 отрицательных ионов, а в 1 см3 лесного воздуха их около 5 тыс. легкие отрицательные ионы оказывают на человека стимулирующее биологическое действие, повышают сопротивляемость организма, работос-пособность, адаптацию, нормализуют деятельность сердечно-сосудистой и нервной систем [10].

При строительстве жилых (а также торговых и про-мышленных) зданий могут применять и материалы, создающие потенциальную опасность для здоровья; к ним, в частности, относятся те, которые содержат асбест (обычно применяющийся для изоляции) и свинец (входящий в состав красок). к органическим соединениям, которые также могут создавать опас-ность для здоровья людей, относятся формальдегид, хлороформ и трихлорэтилен, которые содержатся в строительных материалах, мебели, обогревательных устройствах, средствах для сохранения деревянных изделий, очищающих средствах, различных видах клея и растворителях [6].

летучие фракции растений обладают высокой бактерицидной активностью и повышают сопротив-

ляемость организма. В средние века полы посыпали ароматными растениями, а небольшие букетики пря-ных трав носили на теле как защиту от инфекционных заболеваний. Эффект обусловлен не только дейс-твием самого ароматического вещества нативного растения на бактерии или вирусы, но и тем, что они (даже в ничтожно малых дозах) помогают организму человека вырабатывать интерферон. Выявлена вы-сокая бактерицидная активность некоторых эфирных масел (кардамона, мирта, мяты и др.) в отношении микоплазм, неотъемлемой части возбудителей оРз. Антибактериальная активность ароматов не уступает многим антибиотикам, что делает предпочтительной ароматерапию при лечении и профилактике респира-торных заболеваний, особенно в детских коллективах. для этих целей обычно используют масло мяты пере-чной, сосны обыкновенной, мирта обыкновенного, кардамона настоящего и др. При этом влияние натив-ных растений более мягкое и практически не приводит даже при длительном воздействии к аллергическим состояниям и передозировке.

Развивается функциональная геномика, диффе-ренцирующая индивидуальные генетические реакции человека на конкретные внешние агенты загрязне-ния, – избирательная токсичность. накапливаются новые знания о коадаптированных блоках генов, которые несут в геноме функциональную «память» об эволюционной среде обитания человека. человек является продуктом природы, а новые среды и новые химические факторы увеличивают экопатогенный риск. Поэтому так стремительно растет заболевание раком легких относительно всех других заболеваний, а академик Ю.е. Вельтищев особо указывает на бо-лезни органов дыхания как на самую частую в конце ХХ столетия патологию у детей.

Согласно концепции экогенетики необходима проверка влияния всего множества внешних факторов (особенно новых для человека ксенобиотиков) с целью выявления патологических, наследственно обуслов-ленных реакций, что послужит научной основой для понимания и формализации общей и индивидуальной адаптивной среды для каждого человека. Адаптивные возможности человека достаточно сужены, особенно к новым штаммам вирусов и бактерий, к химическим соединениям антропогенного происхождения, физи-ческим, информационным и другим факторам риска. Считается, что эволюционная «память» человека о среде обитания длительное время формировалась во влажных тропических лесах. Эволюция человека фактически миллионы лет проходила в постоянном и тесном контакте с растениями, служившими ему пищей и лекарством, домом и одеждой, строительным материалом и орудиями труда, а также эстетическим фоном, снимающим усталость и стресс. известны факты оздоровительного влияния на человеческий организм свежего воздуха лесов и трав, что в совре-менных условиях городов практически утрачено.

В итоге, XX век характеризуется резким снижени-ем и уничтожением биоразнообразия, глобальным загрязнением и стремительным ростом целого ряда инфекционных заболеваний, а также заболеваний легких, нервной системы, гипоксией и т.д., созданием зон суперзагрязнения: в мегаполисах городов, где, по данным Всемирной организации здравоохранения (Воз), проживает более 2 млрд человек в условиях загрязнения выше предельно допустимых показате-


лей; в закрытых помещениях, где человек проводит до 90% своего времени при обычном уровне загрязнения в 4, а иногда и в 100 раз большем, чем на открытом воздухе, особенно в городах северных мегаполисов из-за недостаточного обновления воздуха. Первый энергетический кризис (1970-е годы) заставил «закупорить» жилища. общий уровень химического загрязнения воздуха внутри помещений превыша-ет уровень загрязнения атмосферного воздуха в 1,5-4 раза, а для некоторых зданий в 10 раз и даже значительно больше. Cогласно результатам соци-ологических и эпидемиологических исследований, проведенных в лаборатории эколого-гигиенической оценки жилых и общественных зданий нииЭчигоС им. А.н. Сысина РАМн, 21,1% населения Москвы счи-тают главной причиной ухудшения состояния своего здоровья неудовлетворительное качество воздуха в жилых помещениях. Самыми важными для здоровья москвичей внутрижилищными факторами являются: уровень химического загрязнения воздушной сре-ды, шумовой фактор, размер жилой площади. Сум-марное химическое загрязнение воздушной среды жилых и общественных зданий зависит от уровня загрязненности окружающего атмосферного возду-ха, удельного содержания в помещении полимерных соединений и величины воздухообмена. По данным проф. Ю.д. губернского и н.В. калинина, в воздуш-ной среде московских жилых и общественных зданий наибольшую опасность представляют формальдегид, фенол, бензол, стирол, этилбензол, толуол, ксилол, альдегиды, ацетон, аммиак, этилацетат, оксиды азота и углерода. При этом домашняя пыль рассматривает-ся как «депо», содержащее множество спор различных родов грибов, которые увеличивают риск обострения аллергических реакций [11].

В последнее время в мире уделяют особое внима-ние проблеме очистки воздуха в интерьере закрытых помещений. Специалисты американского агентства по аэронавтике и космическим исследованиям (нАСА) экспериментально установили, что некоторые высшие растения обладают высокоэффективными изби-рательными свойствами очищать воздух закрытых помещений от формальдегида либо трихлорэтилена и/или бензола и др.

ученые нАСА уже в начале 1950-х годов связывали аллергию и другие хронические заболевания с загряз-нением воздуха в интерьере закрытых помещений. Возникновение данной проблемы имеет две причины. за последние 50 лет расширилось применение в стро-ительстве и меблировке помещений прессованных древесно-стружечных материалов, искусственных во-локон и пластика, создающих высокую концентрацию токсичных веществ в воздухе, а также энергетический кризис в 1973-1974 гг. привел к созданию систем с низкой циркуляцией воздуха. В мае 1988 г. A.V. Nero из лаборатории L. Berkeley в калифорнии установил, что токсическое загрязнение в американских домах находится на уровне опасности для здоровья людей. их токсическое действие на человека проявляется в заболеваниях различной степени тяжести – от голо-вной боли и респираторных заболеваний до рака.

около 20 лет исследованием данной проблемы занимается доктор B.Wolverton, микробиолог, хи-мик и инженер-эколог из центра по исследованию окружающей среды J.C. Stennisa. доктор Вулвертон разработал модель технологии самовосстановления

среды обитания человека (воды и воздуха) за счет использования высших растений и микроорганизмов. Результаты этих работ были представлены в мае 1989 года на проходившем в городе кельне семинаре по проблемам улучшения воздуха внутри помещений путем использования комнатных растений. установ-лено, что они обладают различной способностью к поглощению токсичных веществ из воздуха. В одном случае растения Dracaena deremenais «Narnekii» удаляло 50% формальдегида, 52% бензола и 10% трихлорэтилена из комнатного воздуха за 24 часа наблюдений. изучение также показало, что расте-ния Aloe vera и два вида филодендрона Philodendron domesticum и Philodendron oxycardium в состоянии уничтожить большое количество формальдегида из воздуха. В изолированном помещении за 24 часа опыта содержание формальдегида снизилось при выращивании хлорофитума (Chlorophytum capense) – на 86%, хризантемы (Chrysanthemum morifolium) – на 61%, герберы (Gerbera jamesonii) – на 50%, бензола на 90% при выращивании плюща (Hedera helix), на 80% – спатифиллума (Spathiphyllum «Mauna Loa»), на 79% – при выращивании драцены (Dracaena marginata). В условиях ограниченного освещения внутри помещений (около 1350 лк) процесс погло-щения токсических веществ из воздуха более активно идет через корни. Так, при снижении в воздухе бен-зола с помощью растения Scindapsus aureus лишь 2% приходится на листья и 65% на корни, Dracaena deremensis соответственно 34 и 45%. установлено, что активированный уголь, используемый в угольных фильтрах для очистки воздуха в сочетании с растения-ми, обладает полезными свойствами очищать воздух. доктор Вулвертон предложил соединить две системы – растения и уголь, выращивая растения в активиро-ванном угле для биорегенерации. уголь улавливает вещества, загрязняющие воздух, а корни растения, на нем выращиваемого, вместе с сопутствующими им микроорганизмами используют загрязнители для питания. Это происходит после превращения их с помощью микроорганизмов в доступную для расте-ний форму. Помимо активированного угля вероятно, возможно использовать иные адсорбирующие суб-страты (типа вермикулита, мха, волокна льна и др.). При этом важно использование микровентилятора для лучшего засасывания загрязненного воздуха в субстрат. Эффективность очистки воздуха от токсич-ных веществ настолько высока, что иногда достаточно 1 растения на 100 м2 интерьера закрытого помещения. доктор Вулвертон считает, что подобные устройства помогут значительно снизить концентрацию вредных веществ в интерьере помещений [16].

В 1978 г. А.М. гродзинский впервые вводит термин «фитодизайн» – использование растений для улуч-шения среды обитания человека, а затем в 1980-е годы ученый развивает новое направление науки – фитоэргономику, объединяющую различные знания по использованию растений для поддержания и вос-становления работоспособности человека, в основе которых лежит комплекс оздоровительных свойств: эстетотерапия, ароматерапия, фитонцидотерапия, цветотерапия и др.

В конце ХХ века в нАСА для комплексного изуче-ния комнатных растений как очистителей воздуха в интерьере закрытых помещений создали Биодом, представляющий герметичный ангар длиной 50


метров. Внутри этого помещения был создан сов-ременный интерьер из искусственных материалов, которые выделяли формальдегид, бензол, ксилол, толуол, хлорэтилен, ацетон и др. вредные для чело-века искусственные ароматические углеводороды. В герметичном ангаре (без растений) в течение месяца под постоянным медицинским контролем находилось пять испытуемых человек. их самочувствие каждый день ухудшалось. наблюдался болезненный синдром человека в закрытых помещениях, проявляющийся чаще весной внутри высокоизолированных зданий в холодном климате, где обновление воздуха и вен-тиляция ограничено. у испытуемых наблюдались все признаки БСч. Анализ воздуха показал увеличение в интерьере вредных для человека ароматических угле-водородов (формальдегид, бензол и др.). Постоянный приток микродоз фитоорганических веществ живых растений отсутствовал. Внесение в Биодом большого количества различных видов растений-фитофильтров (фикусы, хлорофитумы и др.) кардинально изменило самочувствие испытуемых (табл. 4). у испытуемых нормализовалось самочувствие. ученые нАСА объ-ясняют этот эффект улучшением чистоты воздуха в интерьере герметичного ангара. Таким образом, данный эксперимент наглядно продемонстрировал роль специальных видов растений в улучшении здо-ровья человека в интерьере закрытых помещений за счет формирования микрофитоклимата и улучшения среды обитания человека [4].

Американцы видят проблему в том, что не сущест-вует единого критерия, по которому можно оценить все бесчисленные экологические проблемы, чтобы составить для законодателей четкий перечень эко-логических законов и критериев их оценки. Этим обосновывается необходимость создания единого правительственного агентства, в юрисдикции которо-го находилось бы множество экологических факторов, которые вызывают загрязнение воздуха в помещени-ях. Поэтому, считают американцы, забота о чистом воздухе в домах лежит пока на тех, кто в них живет.

Таблица 4.Растения как очистители воздуха в интерьере закрытых помеще-

ний от полициклических ароматических углеводородов [4].

Вид

Поглощаемое вещество коэф.погло-

ще-ния

фор-маль-дегид

бен-зол

три- хлор-

этилен

то-луол

окись угде-рода

Алоэ + - - - - 6,5

Араука-рия **

- - - - - 7,0

Бегония * - - - - - 6,9

гусмания + - - + - 6,0

драцена + + + - - 7,8

каланхое + - - - - 6,2

кипарис * - - - - - 7,5

нефроле-пис

+ - - - - 7,5

Пеперо-мия

+ - - - - 6,2

Плющ + + + - - 7,8

Пуансет-тия

+ - - - - 6,9

Сансиви-ерия

+ + + - - 6,8

Спатфил-лум ***

+ + + - -7,5

Сциндап-сус

+ + - - - 7,5

Традес-канция

+ - - - - 7,8

Фикус + + + - - 8,0

Филоден-дрон

+ - - - - 7,0

Финик - - - + - 7,8

Хамедо-рея

+ + + - - 8,4

Хлорофи-тум

+ - - - + 7,8

циссус + - - - - 7,5

Эхмея * + - - - - 6,8

Примечание: * – поглощает летучие соединения, ** – примеси, *** – ацетон.

При длительном пребывании человека в таких закрытых и плохо вентилируемых помещениях уве-личивается насыщенность воздуха вредными аро-матическими углеводородами и болезнетворными микроорганизмами. Благоприятные для микробов условия закрытых помещений способствуют их актив-ному размножению и инфекционному заражению воз-душно-капельным путем людей друг от друга. Воздух внутри герметично закрытых помещений токсичнее для человека, чем снаружи. При этом химические вещества и микробы попадают в организм человека главным образом во время дыхания (табл. 5).

Таблица 5.количество воздуха,

вдыхаемого условным человеком, литров в час [13].

Взрослый мужчина

Взрослая женщина

Ребенок 10 лет

Ребенок до 1 года

новорож-денный

При легкой нагрузке

1200 1130 770 250 90

В покое 450 320 280 90 30

известно, что растения могут усваивать из ат-мосферы алканы и ароматические углеводороды, карбонильные соединения, кислоты, спирты, эфиры и эфирные масла, из воздушной среды – метан, этан, пропан, бутан, пентаны, формальдегид, бензол, трихлорэтилен, толуол, циклогексан и др. например, виноград и персик почти не поглощают ароматические углеводороды, бирючина усваивает десятые доли миллиграмма, тополь и вишня – миллиграммы, а лох и клен – десятки миллиграммов [10].

Проникновение химических веществ из воздуха в растение происходит преимущественно через устьич-ный аппарат, откуда они поступают в межклеточное пространство и сами клетки. наряду с поглощением экзогенных веществ растение-акцептор одновре-менно выделяет в атмосферу свои собственные экзометаболиты. Виды высших растений сильно раз-личаются по степени повреждения, обусловленного разной концентрацией накапливающихся в течение вегетации в листьях соединений серы, хлора, фтора и прочих химических веществ, в 10-30, а иногда и в 50 раз. Так, за май-сентябрь тополь бальзамический может накопить сернистого газа до 180 г, а барбарис обыкновенный – лишь 6 г. опыты, проведенные с парами радиоактивных меток (для формальдегида и др.), показали, что растения усваивают их из воздуха и


включают молекулы этих соединений в общий процесс метаболизма. Так, усвоенные растениями алканы через стадии образования спиртов и альдегидов окис-ляются в кислоты разнообразного строения и т.д., при этом свет значительно стимулирует окисление [14].

летучие органические продукты растительного происхождения из цветков, листьев, плодов, прорас-тающих семян, клубней и других частей высших рас-тений выделяются в атмосферу (в основном в летний период при травмировании или воспалении тканей) почти всеми видами растений: монотерпеновые углеводороды (a-пинен, сантен, камфен, лимонен, терпинолен и др., всего 10-20 идентифицированных компонентов) и другие углеводороды (метан, этан, пропан, бутан и др.), кислородсодержащие соедине-ния (фенхон, фенхол, камфора, изоборнеол, борнеол и др., более 10 компонентов), секвитерпеновые угле-водороды (лонгтфолен, карнофиллен и др.), а также сложные эфиры, фенолы, альдегиды, амины, кетоны, спирты, кислоты, витамины (в выделениях органов цветка и др.), белки (как правило, низкомолекуляр-ные) и многие другие вещества. отличительной их особенностью является то, что они концентрируются в непосредственной близости от растений и человека. Состав летучих выделений большинства видов раз-нообразен, уникален и пока мало изучен. к примеру, современными методами для идентификации состава всех летучих компонентов запаха сельдерея потре-буется подвергнуть экстракции около 5 т зеленой массы. установлено влияние летучих легких предель-ных углеводородов и других веществ, специфичных определенному виду растений, составу почвенного или водного субстрата, разные концентрации которых подавляют или активизируют различные процессы жизнедеятельности многих организмов, включая человека, а также обменные процессы (например, охлаждение и нагревание тканей), воздушное питание микроорганизмов, привлечение насекомых и т.д. для искусственного насыщения воздушной среды поме-щений парами летучих терпеноидов эфирных масел (мирта, шалфея, лаванды, мяты, пихты и др.) с целью профилактики и лечения различных заболеваний обычно применяется концентрация 0,5-1,5 мг на м3

Считается, что ежегодный мировой выход соедине-ний, относящихся только к терпеновым производным, составляет 175 млн т. Так, одно дерево сосны или можжевельника в благоприятные дни может выделять до 30 г летучих органических веществ. Весной запасы их в атмосфере пополняются из прогретой почвы. осе-нью они поступают в воздух из отмирающих листьев и других растительных органов. Выдвинуты гипотезы о связи окислительных и деструктивных превращений фитоорганических экзометаболитов растений с воз-никновением гроз и торнадо, миграцией птиц и рыб, образованием нефти и подзолистых почв, а также о важном значении летучих фитоорганических веществ в жизни животных и человека. А.н.Толоконин в книге «Мировые оздоровительные системы в практике восстановительной медицины», М., 2007, пишет (с. 45), что «техногенная революция привела к тому, что образ жизни современного человека радикально из-менился по сравнению с его предками. однако геном (генетическая информация) человека не подвержен столь быстрым изменениям как окружающая среда». В мегаполисах произошла дисгармония человека и окружающей среды [16].

для северных мегаполисов данная проблема особенно актуальна, так как здесь человек большую

часть своего времени проводит в помещениях. нор-мативных документов, регулирующих ассортимент и количество, а также научных результатов о сре-доулучшающих свойствах растений, мониторинге условий и разнообразия растений в интерьере недо-статочно. например, по нашим экспериментальным данным, для оздоровления среды обитания человека в помещении 100 м2 площадь листовой поверхности специализированных (средоулучшающих) растений должна быть не меньше 3 м2 (см. табл. 6), так как ок-ружающая среда в интерьере значительно хуже, чем на открытых площадках. Современная «агрессивная» среда мегаполисов нуждается в изучении взаимосвя-зи адаптации человека и растений. данная проблема была рассмотрена в конце мая 2008 г. в германии на международной конференции «Биологическое разно-образие городских экосистем и дизайн».

Таблица 6.оздоровление среды типовых помещений

города Москвы с помощью растений Модуля аэрофитотерапевтического типового (МАФТ) [6, 15].

Параметры среды в 1 м3 воздуха

Агрессивная среда

мегаполисовбез растений

здоровая среда приконцентрации листьев

более 3 м2 на 100 м3

интерьера помещениялетучие углеводо-роды лекарствен-ных и аромати-ческих растений

0 0,001-0,01%

кислородсодер-жащие соедине-ния растений

0 0,001% и более

Витамины рас-тений в составе сложных эфиров, фенолов, паров воды и др.

0 до 0,001%

Микробное число (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.)

850-1330 122-205

Микроскопичес-кие грибы 460-850 55-103

Микрочастицы пыли до 1000 300-400

легкие отрица-тельные аэро-ионы*

150-250 300-350

легкие положи-тельные аэро-ионы*

250-500 600-900

концентрация Со

2

0,033-0,050% 0,030-0,032%

Влажность воз-духа 50-60% 60-70%

концентрация формальдегида 0,0004-0,077% 0,0004%

концентрация бензола 0,0017-0,01% 0,0017%

концентрация ксилола и толуола 0,04-0,6% 0,04%

шумопоглощение Более 2-3 дб Снижение на1-2 дб

Эстетотерапевти-ческий эффект 0

улучшается настро-ение, снимается

напряжение

Примечание: * – ион/см3 , экспериментальные данные комплек-сной эколого-гигиенической оценки специального помещения цкБ Президента (при скорости воздухообмена 0,1 м/сек) нии экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.н. Сысина РАМн, Все-российским институтом лекарственных и ароматических растений РАСХн, научным центром «ЭкоВилАР». По данным Воз, внутриболь-ничные и интерьерные инфекции, передающиеся воздушно-капель-ным путем, являются наиболее опасными и прогрессирующими.


Сегодня город является местом суперзагрязнения и местом высокой концентрации большого числа людей. Многие виды растений, как и человек, не приспособлены к негативным факторам городов (за-газованность, запыленность, низкая освещенность и др.). В мире из 300 тыс. видов высших растений менее 0,1% комплексно исследованы на предмет практичес-кого использования в мегаполисах. Причина в остром недостатке специальных научно-исследовательских работ по изучению адаптивного и средообразующего потенциала видов растений в конкретных городах на основе мобилизации мировых ресурсов, физиологии и селекции, агротехники и защиты растений, гигиены и архитектуры и т.д. Так, в результате интенсивного антропогенного воздействия, несмотря на расши-рение работ по озеленению, площадь зеленых на-саждений Москвы, начиная с 1985 г., уменьшается и составляет в среднем около 17 м2 на 1 человека при морально устаревшем нормативе 24 м2 (в пределах Садового кольца в 10 раз меньше). Видовой состав состоит из 90 видов деревьев и кустарников, 71% которых представлен лишь 7 видами, находящимися в возрасте физиологической старости, малое био-разнообразие трав, кустарников и лиан со средоу-лучшающими свойствами. для интерьеров закрытых помещений мониторинг практически не ведется. По нашим данным, в интерьере встречаются ядовитые растения и крайне мало средоулучшающих видов.

По данным Воз, условия и образ жизни, качество окружающей среды играют доминирующую роль в состоянии здоровья человека (в совокупности более 80%).

генетическое тестирование, создание генети-ческого паспорта применяется уже на практике. и здесь открываются большие перспективы. на основе данных генома человека можно не только прогнози-ровать токсические проявления отдельных факторов среды у лиц с определенной наследственной пред-расположенностью, но и рекомендовать средства профилактики.

однако не всем это удается, особенно в мегаполи-сах, где экологические опасности подстерегают нас везде: и дома, и на работе. В этом случае генетичес-кий паспорт позволяет упредить проявление болезни или продлить время до ее наступления. для этого не-обходимо просто принять определенные профилакти-ческие меры, например, стараться избегать высоких концентраций того или иного химического вещества (формальдегида, бензола, хлорэтилена и др.) или оставить работу на вредном производстве, либо ис-пользовать дополнительные факторы профилактики, например, средоулучшающие фитотехнологии.

Таким образом, в системе потребностей человека (биологических, психологических, информационных, этнических, социальных, трудовых, экономических и т.д.) надо выделить приоритеты, связанные с генети-чески детерминированными особенностями воспри-ятия среды обитания. Это комфорт городской среды и жилища с учетом эколого-генетических стратегий адаптации человека и растений к условиям мегапо-лисов, которые, как правило, совпадают. Поэтому исследования влияния мутагенов и рекомбиногенов окружающей среды на наследственный аппарат чело-века имеют важное значение для изучения управления формированием здоровой среды в локальных средах обитания человека в мегаполисах.

ЛИТЕРАТУРА

1. дубинин н.П. генетика. – кишинев: штиинца, 1985. – 532 с.

2. Бочков н.П., чеботарев А.н. наследственность человека и му-

тагены внешней cреды. – М.: Медицина, 1989. – 270 c.

3. Бочков н.П. клиническая генетика: учебник. 2-е изд., перераб.

и доп. – М.: гЭоТАР-Мед, 2002. – 448 с.

4. Ван дер неер. Все о комнатных растениях, очищающих воздух.

– СПБ.: ооо «СзкЭо», 2007. – 128 с. ил.

5. Анисимов В.н. Молекулярные и физиологические механизмы

старения. – СПб.: наука, 2008, в двух томах. Т.1– 481с., т. 2 – 434 с.

6. губернский Ю.д., лещиков В.А., Рахманин Ю.А. Экологические

основы строительства жилых и общественных зданий. – М., 2004.

7. Баранов В.С., Баранова е.В., иващенко Т.Э., Асеев М.В. геном

человека и гены «предрасположенности» (Введение в предиктивную

медицину).СПб.: интермедика, 2000. – 272 с.

8. жученко н.А., умнова н.В., Румак В.С., Ревазова Ю.А., Сидоро-

ва и.е., Хрипач л.В., лазаренко д.Ю., Софронов г.А. Врожденные

морфогенетические варианты и генетический полиморфизм системы

детоксикации ксенобиотиков у детей из загрязненных диоксинами

районов в южном Вьетнаме // Вестник РАМн, 2006. – № 7. С. 3-10.

9. Спицын В.А. Экологическая генетика человека. М.: наука,

2008. – 503 с.

10. жученко А.А. мл. Мобилизация мировых генетических ресурсов

и средоулучшающие фитотехнологии. – М., Рудн, 2007.

11. губернский Ю.д., калинина н.В. Эколого-гигиенические ас-

пекты строительства жилых и общественных зданий города Москвы

// гигиеническая оценка состояния окружающей среды и здоровья

населения в Москве. – М., 1997. – С. 114-127.

12. генетический паспорт – основа индивидуальной и предиктивной

медицины//Под ред. В.С. Баранова – СПб.: изд-во н-л, 2009. –

528 с. с ил.

13. человек: медико-биологические данные. доклад рабочей груп-

пы комитета IIМкРз по условному человеку. – М., Медицина, 1977.

14. Метаболизм химических загрязнителей биосферы в растениях//

Под. ред. С.В.дурманидзе, Тбилиси, 1979.

15. жученко А.А. (мл.), Рабинович А.М., иванников и.о., Петухо-

ва С.В., Батеха Т.и., орлова е.В. использование аэрофитотерапев-

тического модуля для оздоровления среды обитания человека. – Сб.

межд. конф. ВилАР, М.: 2001. – С. 171-173.

16. Wolverton B.C. Interior landscape plants and treir. Role in improving

Indoor Air Quality, Wolverton Environmental Services inc., Picayune. –

Missisipi, 1990.

РЕЗюМЕ

В статье рассматривается роль средоулучшающих фитотехнологий

и генетического паспорта в сохранении здоровья человека в усло-

виях мегаполисов. обосновывается следующее положение: как бы

ни были сложны и серьезны современные проблемы экологической

генетики человека, их решения возможны на основе фундаменталь-

ных исследований в области генетики человека и разработки новых

наукоемких средоулучшающих фитотехнологий.

ABSTRACT

The article discusses the role of improving environment fitotechnolodgies

and human genetic passport in preservation of human health in conditions

of megacities. The following tesis is proving: in spite of severity and

seriousness of current problems of ecological human genetics, the

decision can be made on the basis of fundamental sciences advances

(human genetics) and improving environment fitotechnolodgies.


ОРГАНИзАЦИОННО-МЕТОДИчЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

АННОТАЦИЯ

В статье говорится о необходимости совершенс-твования организации амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи населению. Су-ществующие на сегодняшний день этапы диагностики и лечения больных должны претерпеть изменения, что позволит снизить сроки нетрудоспособности и рост инвалидности среди трудоспособного населения. для достижения этих целей важным является развитие мер, направленных на охрану здоровья здоровых и развитие в стране стройной системы восстанови-тельного лечения и реабилитации больных и инвали-дов. начало восстановительного лечения на более ранних сроках после острого периода заболевания является актуальной проблемой медицины. Состав-ление индивидуальных программ реабилитации при лечении последствий травм, операций и хронических заболеваний будет иметь благоприятный прогноз в отношении восстановления или стабилизации нару-шенных функций, систем и органов, приспособления к самообслуживанию в соответствии с новыми, воз-никшими в результате болезни или травмы, условиями жизни.

Ключевые слова: этапы лечения, здоровье здо-ровых, восстановительное лечение, реабилитация, индивидуальные программы лечения.

организация медицинской помощи населению основывается на принципах этапности, непрерывнос-ти и преемственности между амбулаторно-поликли-ническими, больничными и санаторно-курортными учреждениями. Ведущим звеном отечественного здравоохранения является амбулаторно-поли-клиническая помощь. Это самый массовый вид медицинской помощи, обеспечивающий высоко-квалифицированное медицинское обслуживание населения. В стране постоянно растет сеть амбу-латорно-поликлинических учреждений. ежегодно в них лечатся 80% всех больных. на сегодняшний день амбулаторно-поликлинические учреждения являются главным звеном в диспансеризации населения, всех профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и улучшение здоровья граждан. к амбулаторно-поликлиническим учреж-дениям относятся все поликлиники, различные виды диспансеров, женские консультации, амбулатории, здравпункты.

Следующим наиболее капиталоемким сектором системы здравоохранения является стационарная медицинская помощь населению. В целом на содер-жание и развитие стационарных учреждений как в России, так и в большинстве развитых стран тратится от 60 до 80 % всех ассигнований, которые выделяются системе здравоохранения из разных источников ее финансирования. Больница всегда занимала и про-

СОВЕРшЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЭТАПНОСТИ И ПРЕЕМСТВЕННОСТИ ЛЕчЕНИЯ БОЛЬНЫх

В УчРЕЖДЕНИЯх ЗДРАВООхРАНЕНИЯПРИЛИПКО Н.С., к.м.н., руководитель отдела стандартизации и организации службы восстанови-

тельной медицины, [email protected] РАЗУМОВ А.Н., академик РАМН, профессор, генеральный директор РНЦ восстановительной меди-

цины и курортологии, г. Москва, Россия, [email protected]

должает занимать особое место среди лечебно-про-филактических учреждений. В больницах население получает высококвалифицированную специализиро-ванную стационарную помощь, которая оказывается в основном при наиболее тяжелых заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения наиболее сложных методов обследования и лечения с использованием новейших медицинских технологий, порой очень дорогостоя-щих, в ряде случаев – оперативного вмешательства, постоянного врачебного наблюдения и интенсивного ухода. Все это и множество других факторов подчер-кивает особую значимость стационарной помощи в системе здравоохранения как у нас в стране, так и за рубежом.

Санаторно-курортная система как этап меди-цинской помощи, являясь частью общей системы здравоохранения, имеет ряд особенностей в своей деятельности. Санаторно-курортная помощь является действенным фактором в профилактике заболевае-мости и оздоровлении населения. курортное лечение как один из основных методов естественного оздо-ровления и ведущая часть профилактической помощи занимает важное место в системе охраны здоровья населения нашей страны. основным звеном курорта является санаторий. Это стационарное медицинское учреждение, которое обеспечивает лечение больного, используя различные лечебные факторы в зависимос-ти от профиля курорта.

несмотря на четко выстроенную этапность систе-мы здравоохранения в нашей стране и соблюдение преемственности в лечение больных, качество оказа-ния медицинской помощи находится не на должном уровне. об этом свидетельствуют низкая продолжи-тельность жизни в России – на 6,5 лет меньше, чем в «новых» европейских странах (вошедших в еС после мая 2004 года) и на 12,5 лет меньше, чем в «ста-рых» европейских странах. ключевую роль в низкой продолжительности жизни населения Российской Федерации играет высокая смертность людей тру-доспособного возраста, главным образом, мужчин, которая по сравнению с 1990 годом возросла более чем на 40%.

В последние 16 лет заболеваемость населения Российской Федерации постоянно растет, что связано, с одной стороны, с ростом доли пожилого населения и с более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, с другой сто-роны, с неэффективностью системы профилактики и предотвращения заболеваний. В 1990 г. было выяв-лено 158,3 млн случаев заболеваемости населения, в 2006 г. – 216,2 млн случаев, то есть рост заболеваемос-ти составил 36% (а в пересчете на 100 тыс. населения заболеваемость – на 41,8%).


инвалидность в Российской Федерации с 1990 по 2006 гг. не уменьшается, в том числе и среди лиц тру-доспособного возраста, доля которых в общем числе лиц, впервые признанных инвалидами, составляет не менее 40%.

Всего инвалидов в Российской Федерации 14 млн человек, в том числе 523 тыс. детей. Это говорит о невысоком качестве медицинской помощи и неадек-ватной социальной реабилитации. В структуре первич-ной инвалидности взрослого населения преобладают сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования. Среди заболеваний, обусловивших развитие инвалидности у детей, лидируют психические расстройства, болезни нервной системы, врожденные аномалии и нарушения обмена веществ.

несмотря на развитую сеть амбулаторно-поли-клинических учреждений, существующая система первичной медико-санитарной помощи не способ-на удовлетворить потребности населения страны и современного общества. Службы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, остаются функционально перегруженными и малоэффективны-ми. Это связано с неадекватно высокой численностью населения, прикрепленного к одному амбулаторному участку, расширенным объемом лечебной работы при острой патологии.

Таким образом, низкая эффективность профи-лактической работы первичного звена медицинской помощи, отсутствие системы амбулаторного восста-новительного лечения и патронажа, а также несовер-шенство организации работы скорой медицинской помощи привели к тому, что стационарная помощь выступает в качестве основного уровня в системе ох-раны здоровья населения, хотя стационарная меди-цинская помощь необходима лишь при заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения сложных методов обследо-вания и лечения с использованием современной медицинской техники, оперативных вмешательств, постоянного круглосуточного врачебного наблюдения и интенсивного ухода.

Этап санаторно-курортной помощи населению является наиболее эффективной составляющей ме-дицинской профилактики, а развитие санаторно-ку-рортного комплекса – оправданным, с экономической и социальной точки зрения, инвестированием в здо-ровье нации. качество предоставляемого санаторно-курортного лечения зависит от состояния лечебной базы санаторно-курортных учреждений. известно, что на сегодняшний день с прогрессирующей динамикой идет износ объектов недвижимости санаторно-ку-рортных учреждений, подходит к концу нормативный срок эксплуатации медицинского оборудования, не полностью соответствует установленным требовани-ям экологическая и санитарно-эпидемиологическая обстановка на курортах. кроме того, в связи с изме-нениями в 1991-1992 годах организационно-право-вых форм собственности курортных учреждений и реформированием их в соответствии с действующим законодательством в предприятиях разрушились существовавшие ранее жесткая централизованная система управления названной отраслью и центра-лизованная реализация путевок (особенно в системе профсоюзных здравниц). несмотря на то, что рек-реационные учреждения приобрели хозяйственную самостоятельность, это не привело в 90-х годах ХХ

столетия к улучшению их финансового положения, поскольку прогрессирующее снижение финансирова-ния санаторного лечения граждан из фонда социаль-ного страхования стало причиной резкого уменьше-ния числа рекреантов и падения платежеспособного спроса населения на этот вид услуг.

из вышеизложенного видно, что существующая на сегодняшний день этапность оказания медицинской помощи населению должна претерпеть существенные изменения, что позволит снизить заболеваемость и смертность, снизить сроки нетрудоспособности и рост инвалидности среди трудоспособного населе-ния.

для достижения этих целей важным является развитие мер, направленных на охрану здоровья здоровых и развитие в стране стройной системы восстановительного лечения и реабилитации боль-ных и инвалидов. идея проведения своевременных медицинских реабилитационных мероприятий и создание индивидуальных реабилитационных про-грамм, направленных на быстрейшее восстановление трудоспособности, стабилизации нарушенных функ-ций, систем и органов или приспособления к самооб-служиванию в соответствии с новыми, возникшими в результате болезни или травмы, условиями жизни позволит улучшить здоровье населения России и деятельность лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.

на сегодняшний день во многих случаях боль-ной выписывается из стационара «под наблюдение участкового врача», что в реальности означает «под собственное наблюдение». на амбулаторно-поликли-ническом уровне слабо развита патронажная служба, не разработана система «стационара на дому», часто не обеспечивается преемственность в лечении между стационаром и поликлиникой, больным не доступны реабилитационные мероприятия. недостаточно раз-вита инфраструктура восстановительной медицины в виде центров (отделений) восстановительной меди-цины и реабилитации, предназначенных для органи-зации восстановительного лечения непосредственно после интенсивного лечения, операций, травм и от-равлений. имеющийся опыт работы соответствующих организаций в Московской и Ростовской областях доказал их очевидную медицинскую и экономическую эффективность.

Существующие в настоящее время отделения (кабинеты) по восстановительному лечению и реаби-литации не соответствуют современным требованиям по оснащению диагностическим оборудованием. отмечается острая нехватка специализированных кадров реабилитационной службы, в первую очередь, врачей восстановительной медицины, подготовлен-ных для работы в специализированных отделениях медицинской реабилитации (неврологических, кар-диологических и др.), а также врачей и инструкторов лФк, физиотерапевтов, логопедов, нейропсихологов, медицинских психологов, трудотерапевтов, специа-листов по социальной и профессиональной реаби-литации социальных работников и др. отсутствует необходимая нормативно-правовая база процесса восстановительного лечения и реабилитации.

Практически полностью не реализуется на практи-ке профилактическое направление восстановитель-ной медицины в части выявления лиц групп повышен-ного риска развития заболеваний и их оздоровления


с применением немедикаментозных технологий (природных лечебных факторов, физиотерапии, рефлексотерапии, традиционных методов лечения, физических упражнений, профилактического питания и др.). для сохранения и укрепления здоровья насе-ления Российской Федерации необходимо формиро-вание приоритета здоровья в системе социальных и духовных ценностей российского общества путем со-здания у населения экономической и социокультурной мотивации быть здоровым и обеспечения государс-твом правовых, экономических, организационных и инфраструктурных условий для ведения здорового образа жизни. для реализации данного направления необходимо совершенствование медико-гигиени-ческого образования и воспитания, особенно детей, подростков, молодежи через средства массовой информации и центры здоровья в образовательных учреждениях; создание эффективной системы мер по борьбе с вредными привычками; создание систем мотивирования граждан к ведению здорового образа жизни и участию в профилактических мероприятиях, а работодателей к участию в охране здоровья работ-ников посредством установления льгот по страховым взносам на обязательное медицинское и социальное страхование, стимулирования работающих коллекти-вов к ведению здорового образа жизни.

Таким образом, также не удовлетворяются име-ющиеся потребности значительной части населения Российской Федерации в медицинской помощи по восстановительной медицине. Социальное значе-ние данной специальности состоит в реализации нового направления в медицине, ориентированного на создание системы лечения и воспроизводства здоровья человека, в виде комплексных лечебно-про-филактических и медико-социальных мероприятий, ограничивающих формирование потока больных, обеспечивающих поддержание оптимальной рабо-тоспособности и качества жизни.

целью восстановительной медицины как нового профилактического направления в науке и практике здравоохранения является создание системы, обес-печивающей процессы формирования, активного сохранения и восстановления функциональных ре-зервов организма человека, реализацию потенциала здоровья для ведения полноценной производствен-ной, социальной и личной жизни, снижения темпов старения, преждевременной смертности, заболева-емости, инвалидизации населения, увеличения сред-ней продолжительности и качества жизни, улучшения демографической ситуации в стране.

В целях обеспечения качества и доступности ме-дицинской помощи на всех этапах лечебно-диагнос-тического процесса необходимо создание стройной организационной системы, включая максимально быструю доставку пациента в лечебно-профилак-тическое учреждение, оснащенное лечебно-диа-гностическим оборудованием, укомплектованное подготовленными медицинскими кадрами и обеспе-ченное необходимыми лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения согласно соответствующим стандартам.

необходимо обеспечить поэтапное продолжение лечения в других медицинских учреждениях (преемс-твенные восстановительное лечение и реабилитация, вторичная профилактика, санаторно-курортное лече-

ние) или на дому, в соответствии с порядком оказания медицинской помощи при конкретном заболевании или состоянии, до достижения наилучшего результата (выздоровление, функциональное восстановление).

улучшение развития первичной медико-санитар-ной помощи, в том числе уменьшение количества прикрепленного взрослого населения до 1,2-1,5 тыс. человек, детского – до 600-800 детей и подростков на 1 участок с уменьшением нагрузки на одного участко-вого врача, придание приоритета профилактической работе, усиление патронажной и реабилитационной функции, внедрение системы «стационаров на дому», обеспечиваемых мобильными специально осна-щенными патронажными бригадами, дооснащение учреждений, совершенствование и расширение стационарзамещающих медицинских технологий будут способствовать улучшению профилактической и лечебной работы.

необходима оптимизация работы учреждений ста-ционарного уровня в части установления целевых по-казателей работы учреждений, отражающих не только виды и объемы оказанной медицинской помощи, но и ее качество, внедрения этапности медицинской по-мощи и разработанных маршрутов транспортировки больных на основе рационального распределения функциональных обязанностей стационаров.

Совершенствование системы поэтапного вос-становительного лечения и реабилитации должно заключаться в создании сети учреждений центров (отделений) восстановительной медицины и реабили-тации, больниц (отделений) восстановительного ле-чения, реабилитации, подразделений медицинского ухода, в том числе за счет перепрофилизации части работающих стационаров и санаторно-курортных учреждений; расширение сети дневных стациона-ров восстановительного лечения и реабилитации; укомплектование и оснащение учреждений (отделе-ний) восстановительного лечения, реабилитации, медицинского ухода квалифицированными кадрами согласно стандартам; оснащение учреждений (от-делений) восстановительного лечения, реабили-тации, медицинского ухода согласно стандартам; внедрение высокотехнологичных реабилитационных технологий; создание системы целевых показателей работы учреждений патронажно-реабилитационного уровня, отражающих качество медицинской помо-щи (степень восстановления нарушенных функций, показатели первичной инвалидности и утяжеления инвалидности).

Расширение сети лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь по восстанови-тельной медицине, позволит сократить сроки пре-бывания больного в стационаре в остром периоде, так как больные в стадии неполной ремиссии будут переведены в больницы и отделения восстановитель-ного лечения. Максимально раннее начало индиви-дуальных программ по восстановительному лечению будет способствовать снижению сроков нетрудос-пособности при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний. Расширение сети меди-цинских учреждений, занимающихся комплексными реабилитационными программами, позволит начать раннюю медицинскую реабилитацию последствий травм, операций и хронических заболеваний, что приведет к снижению инвалидности, особенно среди лиц трудоспособного возраста.


кроме того, разработка и внедрение системы управления качеством медицинской помощи на ос-нове порядков и стандартов ее оказания, унификация оснащения медицинских организаций оборудованием в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, расширения хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения, а также повышение их ответственности за экономи-ческие результаты своей деятельности, в том числе с изменением организационно-правовых форм, на основе единой системы критериев позволит повы-сить эффективность, полноту и качество оказания медицинской помощи населению.

ЛИТЕРАТУРА1. Разумов А.н., Бобровницкий и.П., шакула А.В. Современные

аспекты реабилитации в медицине. Материалы 1 международной конференции. – 2003. – С. 294.

2. Разумов А.н. Всероссийский форум «здоровье нации – основа процветания России». – 2005. – С.1-4.

3. Разумов А.н., Прохоров В.А., лимонов В.и. Материалы Между-народного конгресса «здравница-2005».– 2005. – С.7-8.

4. Разумов А.н. Тезисы доклада. Материалы Третьего Междуна-родного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация. – 2006. – С. 2-4.

5. Разумов А.н.Вестник восстановительной медицины. – 2006. – Т. 17, № 3. – С. 4-6.

6. Разумов А.н. курортные ведомости. – 2006. – Т. 36, № 3. – С. 4-6.

7. Разумов А.н., Бобровницкий и. Материалы Первого Всерос-сийского Съезда врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед 2007». – 2007. – С. 235-241.

8. Разумов А.н., Покровский В.и. Руководство. – М., Медицина.- 2007. – 544 с.

9. Разумов А.н. курортное дело. – 2007. – № 1. – С. 6-8.10. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 14

февраля 2008 г. – № 170-р.

РЕЗюМЕ на основании статистических материалов по заболеваемости

населения России, деятельности учреждений здравоохранения про-изведена оценка эффективности медицинской помощи населению на различных этапах ее оказания. Показано, что расширение сети лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь по восстановительной медицине, позволит сократить сроки пребывания больного в стационаре в остром периоде, раннее начало проведения индивидуальных программ по восстановительному лечению и реаби-литации будет способствовать снижению сроков нетрудоспособнос-ти, инвалидности, особенно среди лиц трудоспособного возраста.

ABSTRACTOn the basis of the Russian population morbidity statistic materials,

health protection institutions activities the article estimates the effectiveness of medical aid to the population at different stages of its providing.

The article proves that medioprophylactic institutions, providing restoratory medicine aid, network enlargement shortens the term of in-patient department treatment in acute period; earlier beginning personal medioprophylactic and rehabilitation programs provides decreasing the term of incapacity for work, disability, especially, among able-bodied population.

АННОТАЦИЯ

исследование проведено на базе клинического санатория «Приокские дали» ооо «газпром Трансгаз Москва». В работу были включены пациенты, которые поступили на реабилитационное лечение в санаторий с направительным диагнозом: ХБ в фазе ремиссии. общее число больных ХБ составило 90 человек, из них мужчин 61 (67,8%), женщин 29 (32,2%). Возраст больных находился в пределах от 18 до 65 лет (сред-ний возраст 50,0±0,3 года). контрольную группу для сопоставления функционального состояния со-ставили 30 больных остеохондрозом позвоночника пояснично-крестцового отдела без сопутствующих заболеваний. указанные пациенты не имели невро-логической симптоматики и изменений со стороны дыхательной системы. группы были стандартизованы по возрасту, полу, антропометрическим данным.

ВВЕДЕНИЕ

заболеваемость хроническим бронхитом (ХБ) среди взрослого населения России по обращаемости варьирует от 10 до 20%, при этом истинная распро-страненность заболевания может быть значительно выше [1]. Прогрессирующее течение ХБ приводит к легочной и сердечной недостаточности, потере тру-доспособности и снижению качества жизни больных,

МЕТОДОЛОГИЯ НАЗНАчЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГОРЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЛЕчЕНИЯ БОЛЬНЫМ

хРОНИчЕСКИМ БРОНхИТОМСОКОЛОВ А.В., д.м.н., профессор, директор клинического санатория «приокские дали»,

ДЕХАНОВ В.В., зав. отделением восстановительного лечения, врач-терапевт высшей категорииРязанский государственный медицинский университет им. академика И.п. павлова, г. Рязань

Клинический санаторий «приокские дали» ООО «Газпром Трансгаз Москва»,Московская область [email protected]

поэтому рациональное лечение этого заболевания имеет важное социально-экономическое значение [2, 3, 4].

известно, что в большинстве случаев общеклини-ческие симптомы обострения ХБ исчезают быстрее, чем ликвидируются морфофункциональные наруше-ния [5]. отсутствие медицинской коррекции этих про-цессов на этапах восстановительного периода ведет к прогрессированию болезни и развитию необратимых морфологических изменений. А.н. Разумов (2000, 2008) подчеркивает, что целенаправленная коррекция адаптивных возможностей составляет суть вторичной профилактики болезней [6, 7].

на заседаниях Президиума государственного совета Российской Федерации и коллегии Мз Рос-сийской Федерации подчеркнута необходимость повышения эффективности и объективной оценки результатов лечения на реабилитационном этапе [8]. Развитие данного направления медицины рассмат-ривается Президентом и Правительством РФ прежде всего как дополнительное инвестирование в здоровье граждан страны [9]. При этом высокодоказательные рекомендации по физической реабилитации больных с другой, помимо хронической обструктивной болезни легких (ХоБл), хронической бронхолегочной пато-логией на сегодняшний день отсутствуют (American


Thoracic Society / European Respiratory Society, 2006); также не определены опорные признаки формирова-ния лечебных комплексов, не отработан механизм их индивидуальной адаптации.

Целью настоящей работы была разработка методологического подхода к индивидуальному назначению реабилитационного лечения больным ХБ на основе оценки функционального состояния организма.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

исследование проведено на базе клинического санатория «Приокские дали» ооо «газпром Трансгаз Москва». В работу были включены пациенты, которые поступили на реабилитационное лечение в санаторий с направительным диагнозом: ХБ в фазе ремиссии. общее число больных ХБ составило 90 человек, из них мужчин 61 (67,8%), женщин 29 (32,2%). Возраст больных находился в пределах от 18 до 65 лет (сред-ний возраст 50,0±0,3 года). контрольную группу для сопоставления функционального состояния со-ставили 30 больных остеохондрозом позвоночника пояснично-крестцового отдела без сопутствующих заболеваний. указанные пациенты не имели невро-логической симптоматики и изменений со стороны дыхательной системы. группы были стандартизованы по возрасту, полу, антропометрическим данным.

обследование и лечение больных проводились в соответствии с Федеральным стандартом санатор-но-курортной помощи больным с болезнями органов дыхания, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российс-кой Федерации от 22 ноября 2004 г. № 212. действие данного стандарта распространяется на пациентов с простым и слизисто-гнойным хроническим бронхитом (код по МкБ-10: J41).

оценка клинико-функционального состояния больных ХБ при поступлении и выписке из санатория дополнялась исследованием функциональных резер-вов организма (ФРо) с помощью программно-аппа-ратного комплекса (ПАк) «интегральный показатель здоровья» [10]. Это исследование позволяет опреде-лить функциональные возможности и адаптационный потенциал организма посредством интегральной оценки его висцеральной и психоэмоциональной сфер. комплекс тестов, входящих в состав ПАк, и соответствующие этим тестам параметры представ-лены на рис. 1.

В настоящей работе анализировались следующие показатели ФРо: интегральный показатель здоровья (иПз), показатель активности регуляторных систем (ПАРС), индекс напряжения (ин), уровень физических возможностей (уФВ), функциональные резервы цнС (ФРцнС), уровень тревожности (уТ), эмоциональная стабильность (ЭС), стрессоустойчивость (СПС), соматический компонент (Ск) и психологический компонент (Пк) функциональных резервов.

комплексная базовая реабилитационная про-грамма в соответствии с Федеральным стандартом включала в себя: оптимальное питание на основе ди-еты № 15; терренкур, дыхательную гимнастику, лФк; климатотерапию; лечебно-оздоровительный бассейн; галотерапию; лечебный массаж; водолечение; фи-тотерапию; ингаляции бронхолитиков, муколитиков, мукокинетиков, антигистаминных препаратов, фи-топрепаратов, минеральной воды; фармакотерапию по показаниям. данная базовая реабилитационная программа служила усредненной стандартной схемой медицинской коррекции.

ПОЛУчЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Большинство больных (94,4%) предъявляли жало-бы, типичные для ХБ в фазе ремиссии: малоинтенсив-ный кашель, преимущественно утренний, и отделение небольшого количества вязкой слизистой мокроты; жалобы неспецифического характера: снижение работоспособности – в 62,2% случаев, слабость и утомляемость – в 46,7% случаев. Реже пациенты от-мечали тревожность, пониженный фон настроения, раздражительность и нарушение сна. у 5 больных присутствовали только неспецифические жалобы.

При физикальном обследовании у 64 человек (71,1%) выслушивалось жесткое дыхание, побочные дыхательные шумы отсутствовали у всех пациентов. частота дыхательных движений у больных ХБ коле-балась от 16 до 21 в минуту (в среднем 17,2±0,5). При анализе результатов спирографии у больных ХБ обнаружено, что в среднем величины SVC, FVC и отношение FEV1/FVC были в пределах нормы; FEV1, FEF25 и PEF – в рамках условной нормы; FEF50, FEF75 и FEF25-75 – незначительно снижены; показатель FEV1/FVC составлял от 71 до 108% от должной вели-чины. исследование ФРо при поступлении позволило выявить у больных ХБ ряд особенностей клинико-фун-кционального состояния, отраженных в табл. 1.

Таблица 1.Средние значения показателей функциональных резервов орга-низма у больных ХБ и пациентов контрольной группы, М ± m.

Показателинормальные значения

группа больных ХБ

контрольная группа

ПАРС, баллы ≤ 2,0 2,1 ± 0,1 1,9 ± 0,3

ин, ед. 50 – 150 508,4 ± 23,1 176,2 ± 18,7**

уФВ, баллы ≥ 10 7,8 ± 0,3 11,2 ± 0,6**

ФРцнС, % ≥ 50 56,5 ± 1,7 64,7 ± 0,8**

уТ, % ≥ 50 69,2 ± 1,6 70,2 ± 2,2

ЭС, % ≥ 50 57,0 ± 1,4 63,9 ± 2,4*

СПС, % ≥ 50 74,4 ± 2,8 82,5 ± 3,9

Ск, % ≥ 50 46,0 ± 1,6 61,4 ± 1,9**

Пк, % ≥ 50 67,4 ± 1,7 69,0 ± 2,7

иПз, % ≥ 50 50,2 ± 1,5 63,3 ± 1,4**

Примечание: * – р<0,05, ** – р<0,001 (уровень достоверности различий между показателями основной и контрольной групп).

Видно, что в группе больных ХБ достоверно мень-ше по сравнению с контрольной группой средние

Рис. 1. логическая схема исследования на ФРо.


величины иПз, Ск, уФВ, ФРцнС, ЭС и больше – ин. Таким образом, для больных ХБ характерно относи-тельное снижение общих функциональных резервов, преимущественно за счет соматического компонента, обусловленное снижением физических возможностей организма, функциональных резервов цнС, выражен-ной симпатикотонией. несколько ниже в основной группе и показатели психоэмоционального состояния, в частности, статистически достоверным у больных ХБ оказалось снижение эмоциональной стабильности.

При назначении лечения мы руководствовались принципом адекватности медицинского воздействия текущему физиологическому состоянию организма и уровню резервов его адаптации. В соответствии с данным принципом нами были сформированы три варианта базовой программы: тренирующий, тони-зирующий и щадящий (рис. 2).

Щадящий вариант представлял собой минималь-но достаточный объем реабилитационных мер и назначался пациентам с низкими функциональными резервами организма. При этом доминировало се-дативное воздействие на больного, интенсивность двигательного режима была снижена.

Пациентам с умеренным снижением функцио-нальных резервов организма, наблюдавшимся при

Рис. 2. Алгоритм индивидуальной адаптации базовой реабилитационной программы для пациентов с ХБ.

наличии умеренного напряжения систем адаптации, выраженной симпатикотонии, снижении уровня фи-зических возможностей, функциональных резервов цнС, эмоциональной стабильности, стрессоус-тойчивости и повышении тревожности, назначался тонизирующий вариант базовой реабилитационной программы. В ходе реализации данного варианта ре-абилитационного лечения предпочтение отдавалось методам, снижающим активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, параметры лечебных факторов дозировались в режиме умерен-ной интенсивности. При обнаружении оптимальных значений показателей ФРо у больных ХБ базовая программа назначалась им в полном объеме.

После проведенного реабилитационного лечения 94% больных ХБ, предъявлявших жалобы, отметили улучшение самочувствия. отмечались уменьшения интенсивности и частоты кашля, значительно сни-зилось количество неспецифических жалоб. Анализ результатов повторной спирометрии выявил улуч-шение бронхиальной проходимости и увеличение форсированной жел выдоха (р<0,05).

динамика средних величин изучаемых параметров ФРо представлена в табл. 2.


Таблица 2.клинико-функциональные показатели у больных ХБ

до и после курса реабилитационного лечения, М ± m.

Показатели до лечения После лечения

ПАРС, баллы 2,1±0,1 1,6±0,2*

ин, ед. 508,4±23,1 322,8±26,3***

уФВ, баллы 7,8±0,3 9,3±0,4**

ФРцнС, % 56,5±1,7 67,1±1,2***

уТ, % 69,2±1,6 77,4±1,9***

ЭС, % 57,0±1,4 65,7±1,7***

СПС, % 74,4±2,8 83,7±2,9*

Ск, % 46,0±1,6 58,3±1,5***

Пк, % 67,4±1,7 74,6±2,4*

ФРо, % 50,2±1,5 63,4±1,3***

Примечание: * – р<0,05, ** – р<0,01, *** – р<0,001 (уровень до-стоверности различий между показателями до и после лечения).

данные таблицы свидетельствуют о том, что на-равне с традиционными критериями эффективности лечения (уменьшение жалоб, улучшение ФВд), было объективно зарегистрировано достоверное улучше-ние общих функциональных резервов организма. улучшение ФРо произошло за счет роста адапта-ционного потенциала, уменьшения вегетативного дисбаланса, роста физических возможностей, фун-кциональной способности цнС и улучшения психо-эмоционального статуса пациентов.

ВЫВОДЫ

Больные ХБ поступают на реабилитационное ле-чение в состоянии ремиссии и имеют минимальную типичную клиническую симптоматику, результаты традиционных стандартных методов исследования малоинформативны. При этом исследование ФРо позволяет выявить ряд отклонений в клинико-функ-циональном состоянии больных ХБ, заключающихся в снижении общих функциональных резервов, ухуд-шении физических возможностей и функционального состояния цнС, нарушении вегетативного гомеостаза и психоэмоционального статуса.

Выявленные особенности клинико-функциональ-ного состояния (уровни ПАРС, ин, уФВ, ФР цнС, уТ, ЭС, иПз) являются объективными показателями и могут служить опорными признаками для проведения индивидуальной адаптации базовой комплексной лечебной программы для больных ХБ.

Показатели ФРо, используемые в дополнение к стандартным методам исследования, могут быть использованы для объективной оценки результатов лечения больных ХБ на реабилитационном этапе.

ЛИТЕРАТУРА1. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания//

А.г. чучалин (и др.) // Рук. для практикующих врачей / Под общ. ред. А.г. чучалина. – М.: литтерра, 2004. – 874 с.

2. Восстановительная терапия больных хроническим бронхи-том с заболеваниями позвоночника // М.А. орлов (и др.) // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физич. культуры. – 2003. – № 6. – С. 12-14.

3. кузнецова н.д. Терапия, основанная на доказательствах / н.д. кузнецова, Т.Ф. одегова, А.В. Смирнов // Фармация. – 2007. – № 8. – С. 20-21.

4. Effect of short-course high-dose amoxicillin therapy on resistant pneumococcal carriage / S.J. Schrag (et al.) // JAMA. – 2001. – Vol. 286. – P. 49-56.

5. чучалин А.г. кашель (патофизиология, клиническая интерпрета-ция, лечение) // А.г. чучалин, В.н. Абросимов. – Рязань: ооо «Бюро рекламы «Мила», 2000. – 104 с.

6. Разумов А.н. Восстановительная медицина и ребилитация: стратегия и перспективы // А.н. Разумов // Материалы III Межд. конф. по всстановительной медицине (реабилитологии). Москва, 6-8 декабря 2000 г. – М.: златограф, 2000. – С. 20-28.

7. Разумов А.н. Этапы и перспективы развития концепции вос-становительной медицины в системе здравоохранения Российской Федерации // А.н. Разумов, и.П. Бобровницкий Современные диа-гностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / Под ред. проф. А.В. Соколова. – Рязань: РязгМу, 2008. – Вып. 4. – С. 3-17.

8. о развитии курортно-рекреационного комплекса Российской Федерации. госсовет РФ (доклад, подготовленный рабочей группой) // курортные ведомости. – 2004. – № 6. – С. 4-16.

9. Соколов А.В. диагностические технологии восстановитель-ной медицины: достигнутые результаты и перспективы развития / А.В. Соколов // Вестн. восстановительной медицины. – 2008. – № 5(27). – С. 4-9.

10. Соколов А.В. интегральная оценка резервов индивидуального здоровья: Методические рекомендации // А.В. Соколов. – М., 2003. – 52 с.

РЕЗюМЕСтандартное клинико-инструментальное обследование больных

ХБ при поступлении на реабилитационное лечение целесообразно дополнять исследованием функциональных резервов организма. Выявленные особенности функционального состояния больных ХБ могут быть использованы для индивидуализации базовой реабилита-ционной программы и последующего контроля ее эффективности.

ABSTRACTThe standard clinical examination of patients with chronic bronchitis

admitted for rehabilitation course should be added with examination of functional condition. The revealed features of functional condition of patients with chronic bronchitis can be used for an individualization of the base rehabilitation program and then for the control ofits efficiency.

28 сентября 2009 года в Москве состоялось со-

вещание профильной комиссии по специальности

«восстановительная медицина». Согласно Приказу

№ 622 от 05.11.2008 г. «об Экспертном совете в сфере

здравоохранения Министерства здравоохранения

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОФИЛЬНОЙ КОМИССИИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООхРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИШАКУЛА А.В., д.м.н., руководитель направления организации службы восстановительной

медицины РНЦ восстановительной медицины и курортологии, г. Москва, РоссияПРИЛИПКО Н.С., к.м.н., руководитель отдела стандартизации и организации службы

восстановительной медицины [email protected]

и социального развития Российской Федерации»

в целях реализации государственной политики в

сфере здравоохранения, повышения роли научных,

образовательных медицинский учреждений в области

охраны и укрепления здоровья населения при Мин-


здравсоцразвитии России создан Экспертный совет

в сфере здравоохранения. В составе Экспертного

совета создаются профильные комиссии по специ-

альностям. Председателем профильной комиссии

является главный внештатный специалист Минис-

терства здравоохранения и социального развития.

Председатель профильной комиссии определяет ее

состав, формирует постоянно действующую рабочую

группу, организует работу по выполнению заданий

Экспертного совета и департаментов Министерства,

распределяет обязанности между членами профиль-

ной комиссии.

Профильная комиссия:

– участвует в разработке стратегии развития

соответствующей области и направления медицины

и тактических решений по ее реализации с целью

обеспечения современного уровня оказания меди-

цинской помощи и санитарно-эпидемиологического

благополучия населения;

– участвует в разработке нормативно-правовых

документов по профилю своей деятельности;

– участвует в организации внедрения современ-

ных медицинских и организационных технологий по

соответствующим специальностям;

– участвует в формировании номенклатуры спе-

циалистов с высшим, послевузовским, средним

медицинским и фармацевтическим образованием,

специальностей научных работников по профильной

комиссии.

заседание профильной комиссии и рабочей груп-

пы проводится по мере необходимости, но не реже

одного раза в квартал.

на совещании с докладом выступил главный

внештатный специалист по восстановительной ме-

дицине Минздравсоцразвития России А.н. Разумов

– генеральный директор Российского научного цен-

тра восстановительной медицины и курортологии

Минздравсоцразвития России (Рнц ВМик), акаде-

мик РАМн, профессор. А.н. Разумов отметил, что

во исполнение Приказа № 410н от 11.08.2008 г. «об

организации в Министерстве здравоохранения и со-

циального развития Российской Федерации работы

по разработке порядков оказания отдельных видов

(по профилям) медицинской помощи и стандартов

медицинской помощи» специалистами Рнц ВМик

и членами рабочей группы профильной комиссии

подготовлены проекты:

1. Проект приказа Минздравсоцразвития России

«о порядке оказания медицинской помощи по вос-

становительной медицине»;

2. Положения об организации деятельности ме-

дицинских организаций и их структурных подразде-

лений;

3. Положение об организации деятельности врача

по восстановительной медицине;

4. Примерный табель оснащения медицинской

организации, ее структурных подразделений для ока-

зания помощи по восстановительной медицине;

5. Рекомендуемые штатные нормативы медицинс-

кой организации, ее структурных подразделений для

оказания помощи по восстановительной медицине;

6. Показания и Стандарты этапов оказания помощи

по восстановительной медицине (восстановительного

лечения, медицинской реабилитации, долечивания,

оздоровления лиц групп риска).

С документами и составом профильной комиссии

по восстановительной медицине можно ознакомиться

на сайте Рнц ВМик: www.rncvmik.ru.

В мае-июне 2009 года в соответствии с пору-

чением заместителя Министра здравоохранения и

социального развития Скворцовой В.и. были разра-

ботаны и представлены предложения по оптимизации

реестра медицинских услуг и номенклатуры работ и

услуг в здравоохранении. номенклатура и Реестр

дополнены лечебно-диагностическими приемами и

консультациями специалистов по восстановительной

медицине, добавлены диагностические и корриги-

рующие технологии восстановительной медицины в

разделы: «Функциональная диагностика»; «Физиоте-

рапия, лФк, массаж»; «Рефлексотерапия, мануальная

терапия, традиционные методы лечения».

В соответствии с письмом № 16/52-16-1 от

06.07.2009 г. департамента науки, образования и

кадровой политики Минздравсоцразвития России о

представлении анализа состояния кадрового обес-

печения по профильной проблеме в субъектах Рос-

сийской Федерации и по федеральным округам была

проанализирована информация о назначении главных

внештатных специалистов по восстановительной

медицине в субъектах Российской Федерации и по

федеральным округам, о наличии медицинских уч-

реждений и подразделений медицинских учреждений,

оказывающих медицинскую помощь по восстанови-

тельной медицине и санаторно-курортную помощь,

о количестве подготовленных специалистов по вос-

становительной медицине, о количестве должностей

по восстановительной медицине (по учреждениям),

о потребности во врачах по восстановительной ме-

дицине и в учреждениях, оказывающих медицинскую

помощь по восстановительной медицине (восстано-


вительному лечению, медицинской реабилитации,

долечиванию в условиях специализированного сана-

тория, оздоровлению лиц групп риска).

Анализ полученной информации свидетельствует,

что врачи по восстановительной медицине имеются в

28 регионах, их количество составляет 866 человек;

количество должностей определено 123,75 ставки.

Ряд регионов предоставил сведения об учреждениях

и подразделениях, оказывающих помощь по восста-

новительной медицине:

в Республике Адыгея – гуз «Адыгейский респуб-

ликанский центр восстановительной медицины и

реабилитации»;

в Республике Бурятия – 9 отделений восстано-

вительного лечения и 2 отделения реабилитации в

городских и районных больницах;

в Республике Мордовия – 2 республиканские

больницы восстановительного лечения;

в Ставропольском крае – гуз «краевая кумагор-

ская больница восстановительного лечения», гуз

«центр восстановительной медицины». но, к сожа-

лению, не известно, имеют ли лицензию указанные

учреждения на этот вид деятельности. Многие реги-

оны перечислили лечебно-профилактические и сана-

торные учреждения, в которых имеются кабинеты по

физиотерапии, лФк, рефлексотерапии, мануальной

терапии. однако эти учреждения не имеют лицензию

на медицинскую деятельность по восстановительной

медицине и фактически оказывают стационарную

медицинскую или санаторно-курортную помощь по

различным клиническим специальностям.

По представленным данным трудно оценить со-

стояние службы по восстановительной медицине во

всех регионах. Безусловно, перечисленные недо-

статки связаны с несовершенством существующей

нормативно-правовой базы по восстановительной

медицине, а также с организационно-методическими

и материально-техническими вопросами.

для организации службы по восстановительной

медицине необходимо иметь четкую систему подготов-

ки кадров. Согласно Приказу № 415н от 07.07. 2009 г.

«об утверждении квалификационных требований к

специальностям с высшим и послевузовским меди-

цинским и фармацевтическим образованием в сфере

здравоохранения» переподготовку по специальности

«восстановительная медицина» могут пройти толь-

ко специалисты по неврологии, общей врачебной

практике, педиатрии, скорой медицинской помощи,

терапии, травматологии и ортопедии. Совершенно

ясно, что этого недостаточно для создания службы. В

департамент науки, образования и кадровой политики

Минздравсоцразвития России направлены письма по

усовершенствованию системы переподготовки вра-

чей по восстановительной медицине с расширением

перечня специальностей, по которым может осущест-

вляться переподготовка (по аналогии с переподготов-

кой по физиотерапии). особую актуальность данное

предложение имеет в связи с заложенным в новый

порядок оказания медицинской помощи по восста-

новительной медицине требованием по наличию

последипломной подготовки по восстановительной

медицине у всех врачей-специалистов, работающих

в медицинских учреждениях, оказывающих медицин-

скую помощь по восстановительной медицине, в том

числе в санаторно-курортных учреждениях.

Важным аспектом в организации любой службы

является разработка Форм отчетности федеральной

государственной статистики. нами отправлены пред-

ложения в Минздравсоцразвития России о внесении

дополнений в формы федеральных государственных

статистических наблюдений, в частности, предложе-

ния по формам:

№ 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегис-

трированных у больных, проживающих в районе

обслуживания лечебного учреждения»;

№ 14 «Сведения о деятельности стационара»;

№ 17 «Сведения о медицинских и фармацевти-

ческих кадрах»;

№ 30 «Сведения о лечебно-профилактическом

учреждении»;

№ 47 «Сведения о сети и деятельности учреждений

здравоохранения».

Предложения также заключаются во введении

должностей врачей и среднего медицинского пер-

сонала по восстановительной медицине; введении

отделений (кабинетов) по восстановительному лече-

нию и восстановительной медицине в стационарные и

амбулаторно-поликлинические учреждения; введении

больниц и поликлиник восстановительного лечения,

поликлиник курортных, центров восстановитель-

ной медицины и реабилитации; введении профиля

коечного фонда по восстановительному лечению и

реабилитации для взрослых и детей.


ОБзОРЫ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ

АННОТАЦИЯ

Тренировки с гиперкапнической гипоксией при-водят к выраженному увеличению толерантности головного мозга к ишемии, превосходящему изоли-рованное воздействие гипоксией и гиперкапнией. Биоэлектрическая активность мозга после перевязки магистральных артерий головы у тренированных гиперкапнической гипоксией крыс сохраняется в 2,7 раза дольше по сравнению с контрольной группой. увеличение толерантности головного мозга к ише-мии проявляется также в меньшей выраженности ишемического повреждения и кровоизлияний в мозг. Тренировки с гиперкапнической гипоксией характе-ризуются высокой эффективностью в профилакти- ке ишемических повреждений мозга и особенно в реабилитации после перенесенного инсульта, обес-печивая выраженное снижение неврологического дефицита (в 3-18 раз) и двигательно-координаци-онных нарушений у экспериментальных животных. у людей тренировки с гиперкапнической гипоксией приводят к увеличению коллатерального резерва мозгового кровообращения и толерантности голо-вного мозга к ишемии, по данным допплерографи-ческого исследования мозгового кровообращения. Важнейшим механизмом увеличения толерантности мозга к ишемии при тренировках с гиперкапнической гипоксией являются стимуляция ангиогенеза в мозге и увеличение количества функционирующих микро-сосудов. Разработано оригинальное устройство для дозирования гиперкапнической гипоксии с возмож-ностью поддержания заданной концентрации газов в альвеолярном воздухе по принципу биологической обратной связи.

Ключевые слова: гипоксия, гиперкапния, голо-вной мозг, ишемия.

ВВЕДЕНИЕ

Хорошо известна эффективность гипоксии как средства повышения толерантности к ишемии различ-ных органов, включая сердце и мозг [1]. гиперкапния обладает выраженным расслабляющим эффектом на мозговые резистивные сосуды и используется в медицине в основном для тестирования сосудистой мозговой реактивности [2, 3].

идея использования сочетанного воздействия гипоксии и гиперкапнии с целью увеличения толеран-тности головного мозга к ишемии базируется на трех основных положениях.

Во-первых, предполагается большая эффектив-ность сочетанного воздействия гипоксии и гипер-капнии в повышении резистентности организма по сравнению с их изолированным использованием [4]. Существуют экспериментальные подтверждения этого в отношении миокарда [5]. углекислый газ яв-

КУЛИКОВ В.П., д.м.н., проф., зав. кафедрой патофизиологии, фД и узД. АГМу, [email protected]БЕСПАЛОВ А.Г., к.м.н., доцент кафедры патофизиологии, [email protected]

ЯКУШЕВ Н.Н., ассистент кафедры патофизиологии, [email protected]Кафедра патофизиологии, фД и узД Алтайского государственного

медицинского университета, г. Барнаул, Россия

ляется, вероятно, не только основным регулятором кислородного обеспечения организма, но и модули-рует эффекты гипоксии. По образному выражению F. Miescher (1973) [6], “над кислородным снабжением организма углекислый газ простирает свои охраняю-щие крылья”.

Во-вторых, гиперкапния специфично действует на мозговые сосуды и кровообращение. Под влиянием гиперкапнии происходит расширение резистивных сосудов мозга, в то время как в большинстве перифе-рических сосудистых регионов наблюдается их спазм. исходя из этого, можно предполагать, что интерваль-ные тренировки с гиперкапнией будут стимулиро-вать мозговое кровообращение, включая развитие коллатералей, имеющих исключительное значение в повышении толерантности мозга к ишемии.

В-третьих, нормобарическая гиперкапническая гипоксия может быть создана достаточно простым и дешевым способом путем увеличения дополнитель-ного объема мертвого пространства дыхательных путей (доМП) и возвратного дыхания через увели-ченный доМП [7].

исходя из изложенного, целью настоящей работы было исследование эффективности тренировок с гиперкапнической гипоксией в повышении толеран-тности головного мозга к ишемии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫВ исследовании участвовало 36 женщин-доброволь-

цев в возрасте 20,1±0,65 лет, не предъявлявших жалоб и не состоящих на диспансерном учете с патологией нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. 18 человек составили экспериментальную группу и 18 человек – контрольную группу. Экспериментальные ис-следования выполнены на половозрелых лабораторных крысах линии Вистар.

МЕТОДИКИ СОЗДАНИЯ ГИПЕРКАПНИчЕСКОЙ ГИПОКСИИ

гиперкапническую гипоксию у крыс создавали пу-тем помещения животных в специальные герметичные камеры с калибровочным отверстием диаметром 3 мм для доступа атмосферного воздуха [8]. концен-трация Со

2 во вдыхаемой смеси контролировалась

при помощи газоанализатора «Spirolit-2» (германия) и составляла 4,5±0,3%, дефицит о

2 – 5,6±0,3%.

гиперкапническая гипоксия у людей создавалась путем дыхания через устройство, увеличивающее объем мертвого пространства дыхательных путей. Было использовано два оригинальных устройства для создания гиперкапнической гипоксии.

одно устройство представляло собой емкость с лабиринтными каналами и обеспечивало увеличе-ние объема мертвого пространства на 2500 мл [2]. При этом концентрация Со

2 в альвеолярном воздухе

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИПЕРКАПНИчЕСКОЙ ГИПОКСИИ В ПОВЫшЕНИИ ТОЛЕРАНТНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА К ИшЕМИИ


составляла 6,4±0,2%, о2

– 13,3±0,2%. газоанализ аль-веолярного воздуха проводили на газоанализаторе “Spirolyt-2” (германия).

другое устройство – лечебно-диагностический комплекс «карбоник 01» (карбоник, Россия) – пред-ставляет собой емкость, разделенную на ячейки, и позволяет поддерживать заданную концентрацию углекислого газа и кислорода в альвеолярном воздухе путем регулирования объема мертвого пространства по механизму биологической обратной связи [9]. Регулировка объема мертвого пространства осу-ществлялась автоматически при помощи заслонки, выключающей из дыхания часть ячеек в соответствии с алгоритмом, учитывающим расхождение между за-данной и истинной концентрацией газов, измеряемых газоанализатором.

1. Методики тренировок с гиперкапнической гипоксией.

гиперкапнически-гипоксические тренировки крыс проводились ежедневно по 20 минут в течение 30 дней. животные контрольной группы помещались в условия, аналогичные экспериментальным, но со свободным доступом атмосферного воздуха.

Тренировки гиперкапнической гипоксией людей проводились в течение 21-28 дней по 20 минут еже-дневно. для исключения влияния гормонального статуса женщин на реактивность сосудов тренировки с гипоксией и гиперкапнией начинались в первый день менструального цикла и заканчивались в последний день. По той же методике тренировалась контроль-ная группа, однако с устройством, не изменяющим концентрацию альвеолярных газов.

2. Методика оценки толерантности мозга к ишемии у крыс.

По окончании гипоксически-гиперкапнических тренировок всем животным создавалась эксперимен-тальная модель полной ишемии головного мозга. Под тиопенталовым наркозом (50 мг/кг, внутрибрюшинно) осуществлялась одномоментная перевязка магист-ральных артерий головы: справа – брахиоцефального ствола; слева – сонной и подключичной артерий в пер-вом сегменте до отхождения позвоночной артерии.

После полной перевязки магистральных артерий головы проводилась регистрация биоэлектрической активности головного мозга, частоты сердечных со-кращений, частоты дыхания с помощью программного аппаратного комплекса «нейрокартограф-4» (МБн, Россия). Регистрация этих показателей осуществля-лась до появления признаков смерти мозга (изолиния на электроэнцефалограмме), остановки дыхания и сердцебиения.

3. Методики оценки эффективности гиперкап-нической гипоксии для профилактики и реабили-тации ишемических повреждений мозга.

Экспериментальная модель ишемии головного мозга создавалась путем перевязки правой общей сонной артерии под тиопенталовым наркозом (50 мг/кг, внутрибрюшинно).

для оценки эффективности гиперкапнической гипоксии в профилактике ишемических повреждений мозга по окончании тренировок всем животным была создана экспериментальная модель ишемии голо-вного мозга путем перевязки правой общей сонной артерии. По окончании послеоперационного периода, который длился 10 дней, у всех животных были оцене-ны неврологический дефицит и степень выраженнос-ти двигательно-координационных нарушений.

для оценки эффективности гиперкапнической гипоксии в реабилитации ишемических повреждений мозга по окончании послеоперационного периода, ко-торый длился 10 дней, у всех животных были оценены неврологический дефицит и степень выраженности двигательно-координационных нарушений. далее в течение 30 дней по 20 минут ежедневно живот-ным проводились тренировки с гиперкапнической гипоксией. По окончании тренировок у всех крыс были повторно проанализированы неврологический дефицит и степень выраженности двигательно-коор-динационных нарушений.

неврологический статус животного определяли по максимальному баллу шкалы Menves [10]: 0 бал-ла – от сутствие неврологического дефицита; 1 балл – тоническая флексия пе редней контралатеральной лапы по отношению к стороне окклюзии общей сонной артерии при подъеме крысы за хвост; 2 балла – от-ставание пе редней контралатеральной лапы по от-ношению к стороне окклюзии общей сонной артерии при потя гивании крысы за хвост; 3 балла – движение крысы в сторону, противоположную окклюзии общей сонной артерии при удержании крысы за хвост; 4 балла – спонтанное вращение крысы в сторону, про-тивоположную окклюзии общей сонной артерии.

двигательно-координационные нарушения у жи-вотных определяли по способности удерживать ся на вращающемся стержне диаметром 70 мм и длиной 200 мм, располагавшемся на высоте 800 мм от пола [11]. животных предварительно обучали, 3-кратно помещая на 5 мин. на стержень при скорости его вращения 7 об/мин. При тестиро вании учитывалось количество времени пребывания животного на вра-щающемся стержне при скорости 21 об./мин. если во вре мя тестирования период удержания превышал 2 минуты, испытание прекращали.

4. Методика оценки толерантности головного мозга к ишемии у людей.

оценка толерантности головного мозга к ишемии у людей проводилась по результатам компрессии общей сонной артерии с допплерографическим мо-ниторингом кровотока в средней мозговой артерии (СМА) [12]. Проводилась компрессия общей сонной артерии (оСА) продолжительностью 5 сердечных циклов с одновременной регистрацией пиковой сис-толической скорости кровотока в ипсилатеральной СМА. учитывались пиковая систолическая скорость кровотока в покое и в конце периода компрессии оСА. оценка толерантности мозга к ишемии прово-дилась по степени снижения пиковой систолической скорости кровотока в СМА от исходных значений, выраженной в процентах.

Регистрация кровотока в средней мозговой арте-рии (СМА) осуществлялась через транстемпоральный доступ с помощью импульсного датчика частотой 1,9 Мгц на ультразвуковом диагностическом сканере SONOS-100 (Hewlett Packard, СшА).

5. Гистологические, биохимические и гемос-тазиологические методы исследования.

После выведения животных из эксперимента, головной мозг извлекали путем трепанации черепа и помещали для фиксирования в 10%-ный нейтральный раствор формалина. затем с помощью микротома готовили срезы головного мозга толщиной 6-7 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином; по методу лие и комбинированной методике с приме-


нением креализина [13, 14]. Морфометрия тканевых структур проводилась на светооптических микро-скопах «Биолам» в соответствии с общепринятыми требованиями [15]. для оценки степени поражения головного мозга определялись зоны и распростра-ненность некротических и ишемических изменений, выраженность геморрагического синдрома, состоя-ние просветов и количество сосудов, признаки стаза и сладж-феномена.

С целью определения стрессорной значимости выбранного режима воздействия у животных опреде-лялась активность свободнорадикального окисления по показателям: общая антиоксидантная активность в эритроцитах (оАА) [16], общая прооксидантная ак-тивность (оПА) [17], концентрация оксида азота (по нитритам) (NO

2) и малонового диальдегида (Мд) в

плазме крови и ткани головного мозга [18].концентрацию ангиогенина в гомогенатах мозга

крыс определяли иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы R&D Systems (Англия).

Система гемостаза исследовалась стандартными методами с использованием диагностических тест-наборов фирмы “Технология-Стандарт” (Россия). ис-следование гемореологии осуществлялось методом капиллярной вискозиметрии [19].

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета статистических программ Statistic for Windows 6.0. для каждой выборки вычислялась средняя ариф-метическая (М) и стандартное отклонение (SD). для оценки достоверности различий между группами были использованы непараметрический U-критерий Вилкоксона – Манна – уитни (для непараметричес-ких совокупностей) и параметрический t-критерий Стьюдента (для параметрических совокупностей) с указанием значения вероятности - р. Статистически значимыми считались различия, уровень значимости которых был р < 0,05. для выявления взаимосвязи между показателями использовались коэффициент корреляции Пирсона для параметрических совокуп-ностей и коэффициент ранговой корреляции Спирме-на для непараметрических совокупностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Эффективность гиперкапнической гипоксии в увеличении толерантности головного мозга к острой ишемии в эксперименте.

Тренировки с гипоксической гиперкапнией вы-зывали существенное увеличение толерантности головного мозга к ишемии. одномоментная, полная перевязка магистральных артерий головы у крыс сопровождалась постепенным исчезновением биоэлектрической активности головного мозга, уг-нетением дыхания и сердцебиения (рис. 1). у крыс контрольной группы в условиях полной ишемии мозга биоэлектрическая активность сохранялась в течение 8,2±1,7 минуты. у крыс, которые ежедневно вдыхали гипоксически-гиперкапническую газовую смесь, биоэлектрическая активность мозга сохранялась в условиях ишемии в течение 22±2,8 минуты. То есть тренировки с гипоксической гиперкапнией в среднем в 2,7 раза увеличивали продолжительность жизни нейронов головного мозга после полной перевязки магистральных артерий головы.

Практически одновременно с прекращением био-электрической активности мозга в условиях его пол-

ной ишемии происходили угнетение и остановка ды-хания (r=0,999; p<0,05). немного дольше сохранялась сердечная деятельность. однако продолжительность дыхания и сердцебиения у крыс экспериментальной группы более чем в 2 раза превышала аналогичные показатели животных контрольной группы.

Сравнительное исследование толерантности мозга к ишемии после тренировок с гипоксией, ги-перкапнией и гиперкапнической гипоксией показало, что комбинированное воздействие гипоксии и гипер-капнии было эффективнее на 20-25% (по продолжи-тельности сохранения биоэлектрической активности мозга) по сравнению с изолированным воздействием гипоксии и гиперкапнии.

2. Эффективность гиперкапнической гипок-сии в профилактике ишемического повреждения мозга в эксперименте.

Экспериментальное ишемическое повреждение головного мозга, оцененное по шкале Menves в конце десятидневного послеоперационного периода, при-водило к выраженному неврологическому дефициту у животных контрольной группы (рис. 2). В отличие от этого у крыс опытной группы, прошедших курс гипер-капнически-гипоксических тренировок, ишемическое повреждение головного мозга сопровождалось ми-нимальным неврологическим дефицитом, в 3 раза меньшим, чем у животных контрольной группы.

Рис. 2. Выраженность двигательно-координационных нарушений у крыс после перевязки общей сонной артерии, * – (р<0,05).

Разница по неврологическому дефициту между контрольной и опытной группами непосредственно указывает на высокую эффективность гиперкапни-чески-гипоксических тренировок как средства про-филактики структурно-функциональных нарушений мозга после его ишемического повреждения.

Рис.1. Регистрация биоэлектрической активности мозга, сердеч-ной деятельности и дыхания на 3 и 9 минуте полной ишемии головного мозга крысы контрольной группы.


еще одним подтверждением эффективности гиперкапнически-гипоксических тренировок для профилактики острого нарушения мозгового крово-обращения является исследование двигательно-ко-ординационных нарушений, возникших вследствие ишемического повреждения головного мозга. После перевязки общей сонной артерии двигательно-коор-динационные нарушения были существенно меньше у животных, прошедших курс гиперкапнически-гипокси-ческих тренировок. Так, время пребывания животных опытной группы на вращающемся стержне составило в среднем 53±5 сек., а контрольной – 7±1 сек.

Таким образом, тренировки с гиперкапнической гипоксией приводят к выраженному снижению не-врологического дефицита и двигательно-координа-ционных нарушений, возникших вследствие острого экспериментального нарушения мозгового кровооб-ращения, и могут быть эффективными для профилак-тики ишемического повреждения головного мозга.

3. Эффективность гиперкапнической гипоксии в реабилитации ишемического повреждения го-ловного мозга в эксперименте.

Экспериментальное ишемическое повреждение мозга, оцененное по шкале Menves в конце десяти-дневного послеоперационного периода, характери-зовалось выраженным неврологическим дефицитом у животных опытной и контрольной групп (рис. 3). Важно, что животные опытной и контрольной групп не различались друг от друга по выраженности невро-логического дефицита на этот период исследования. Повторное тестирование неврологического дефицита у животных по завершении периода реабилитации выявило существенные различия между группами по этому показателю. В динамике тренировок у животных контрольной группы значимого снижения неврологи-ческого дефицита не происходило. как до, так и после периода реабилитации неврологический дефицит крыс контрольной группы составлял 1,3 балла по шкале Menves. В отличие от этого неврологический дефицит крыс, проходивших курс гиперкапнически-гипоксических тренировок, практически устранял-ся после окончания тренировок и составлял всего 0,1±0,1 балла по шкале Menves, что было в 18 раз меньше, чем до тренировок [20].

Рис. 3. неврологический дефицит до и после гиперкапнически-гипоксических тренировок, * – (р<0,05).

Эти данные непосредственно указывают на высо-кую эффективность гиперкапнически-гипоксических

тренировок как средства восстановления структурно-функциональных нарушений мозга после его ишеми-ческого повреждения.

еще одним подтверждением эффективности ги-перкапнически-гипоксических тренировок как средс-тва реабилитации при инсульте являются результаты исследования двигательно-координационных на-рушений. После окончания тренировок с гиперкап-нической гипоксией время пребывания животных на вращающемся стержне было в 2 раза больше по сравнению с животными контрольной группы [20].

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что использование тренировок с гиперкапнической гипоксией в реабилитации ише-мического повреждения головного мозга является эффективным, так как приводит к выраженному сни-жению неврологического дефицита и двигательно-координационных нарушений.

4. Эффективность гиперкапнической гипок-сии в увеличении толерантности головного мозга к ишемии у людей.

гиперкапнически-гипоксические тренировки здо-ровых людей сопровождались отчетливым увеличени-ем толерантности головного мозга к ишемии [21, 22]. Так, до тренировок у женщин контрольной и экспери-ментальной групп снижение линейной скорости кро-вотока в СМА в ответ на компрессию ипсилатеральной оСА составляло 46,9±2 и 47,4±2,4% соответственно. По окончании тренировок у женщин контрольной группы выраженность реакции линейной скорости кровотока в СМА на компрессию оСА не изменялся, и составлял 50,3±1,8% (р>0,5). В экспериментальной группе к концу гиперкапнически-гипоксических тре-нировок произошло значимое уменьшение величины снижения линейной скорости кровотока в СМА при компрессии оСА до 37,4±4,2% (р< 0,05).

Эти данные свидетельствуют об улучшении кол-латерального резерва мозгового кровообращения и повышении толерантности головного мозга к ишемии у людей под влиянием гиперкапнически-гипоксичес-ких тренировок.

5. Механизмы увеличения толерантности головного мозга к ишемии под влиянием гипер-капнической гипоксии.

гистологическое исследование головного мозга по-казало, что выраженная ишемия мозга после перевязки магистральных артерий головы чаще наблюдалась у крыс контрольной группы, особенно в мозжечке [8]. для крыс экспериментальной группы были характерны в основном очаговые участки ишемии. В ряде случаев ишемическое повреждение проявлялось некрозом ве-щества головного мозга (рис. 4, 5). Признаки геморра-гического синдрома в больших полушариях головного мозга чаще встречались у крыс контрольной группы (рис. 6). Таким образом, гипоксически-гиперкапни-ческие тренировки крыс сопровождались снижением выраженности ишемического повреждения структур головного мозга и геморрагического синдрома в больших полушариях при полной перевязке магист-ральных артерий головы.

животные контрольной и экспериментальной групп существенно различались по количеству микрососудов в мозговой ткани. количество мик-рососудов в различных полях зрения срезов мозга было значительно больше у крыс экспериментальной группы (рис. 7). значительное увеличение количества


микрососудов в головном мозге крыс, тренированных гипоксической гиперкапнией, может быть связано либо с раскрытием ранее не функционировавших сосудов, либо с ангиогенезом и является важней-шим механизмом увеличения толерантности мозга к ишемии.

непосредственным подтверждением активации ангиогенеза под влиянием тренировок с гиперкап-нической гипоксией стали результаты измерения концентрации ангиогенина в гомогенатах мозга крыс. Результаты показали, что концентрация ангиогенина в мозге крыс, тренировавшихся гиперкапническрой гипоксией, была в 1,4 раза больше по сравнению с его концентрацией в мозге крыс контрольной группы.

Тренировки с гипоксической гиперкапнией приво-дили к активации тромбоцитарного гемостаза. Время агрегации тромбоцитов у животных эксперименталь-ной группы укорачивалось на 25%, при этом скорость агрегации в первые 30 секунд возрастала на 120% по сравнению с контролем.

При исследовании коагуляционного гемостаза (см. табл.) у тренированных крыс наблюдалось удли-нение силиконового времени на 49,7%, каолинового времени на 17%, индекс диапазона контактной акти-вации увеличивался на 10%, время лизиса эуглобули-нового сгустка сокращалось на 28,5% по сравнению с нетренированными животными.

Таблица. Показатели коагуляционного гемостаза после цикла гипоксически-гиперкапничесих тренировок (Х±m).

исследуемый показатель

контрольная группа, n=9

Экспериментальная группа, n=14

р

Силиконовое время, с.

152,8±18,0 229,1±13,7 <0,01

каолиновое время, с

65,4±3,4 76,0±3,1 <0,05

идкА, % 59,6±1,4 65,6±2,1 <0,01

АПТВ, с 19,7±0,8 19,6±0,5 >0,5

ПТВ, с 12,8±0,6 13,0±0,4 >0,5

ТВ, с 35,8±3,2 34,0±1,3 >0,5

Фибриноген, г/л 1,4±0,3 1,3±0,2 >0,5

РФМк, мг/100мл 3,0±0,0 3,1±0,1 >0,5

Фактор Виллебранда, %

82,2±6,2 85,0±5,1 (n=11) >0,5

Эуглобулиновый фибринолиз, мин.

167,8±21,3 120,0±7,8 <0,05

Адаптация к гипоксической гиперкапнии сопро-вождалась увеличением вязкости крови на 6%, ге-матокрита на 11,7% и снижением деформируемости эритроцитов по коэффициенту жесткости на 7%.

у крыс экспериментальной группы было выявлено увеличение концентрации малонового диальдегида до 5,6±0,6 мкМ/л по сравнению с контролем (3,3± 0,3 мкМ/л, р<0,01). После завершения тренировок по концентрации нитритов в сыворотке крови, общей прооксидантной активности плазмы и антиоксидан-тной активности в эритроцитах животные не имели межгрупповых отличий.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

основной результат настоящей работы – установ-ление факта феноменального повышения устойчивос-ти мозга к ишемии под влиянием гиперкапнической гипоксии. Причем сочетанное воздействие гипок-сией и гиперкапнией (гиперкапническая гипоксия)

Рис. 4. Выраженная ишемия в мозжечке у крысы контрольной группы (1). окраска по лие. участки ишемии окрашены красителем в интенсивно розовый цвет. увеличение 210 раз.

Рис. 5. очаговая ишемия в мозжечке у крысы эксперименталь-ной группы (1). окраска гематоксилином и эозином. увеличение 210 раз.

Рис. 6. кровоизлияние под мягкую мозговую оболочку в моз-жечке у крысы контрольной группы. 1 – сосуд; 2 – эритроциты под мягкой мозговой оболочкой. окраска гематоксилином и эозином. увеличение 210 раз.

Рис. 7. количество микрососудов в больших полушариях и моз-жечке после гиперкапнически-гипоксических тренировок.


оказывает более выраженное воздействие на толе-рантность мозга к ишемии по сравнению с изолиро-ванным использованием гипоксии или гиперкапнии. Продолжительность биоэлектрической жизни мозга увеличивается при соответствующих тренировках почти на 300%. Такие изменения фундаментальных физиологических функций крайне редки для биоло-гии. Практическая ценность этого факта очевидна. Это разработка высокоэффективных способов профи-лактики и реабилитации ишемических повреждений мозга. Экспериментальные доказательства высочай-шей эффективности гиперкапнической гипоксии для профилактики и реабилитации инсульта представ-лены в наших недавних публикациях [21, 23]. дока-зана эффективность гиперкапнической гипоксии как средства повышения толерантности головного мозга к ишемии у здоровых людей [21, 22]. нами получены положительные результаты при использовании гипер-капнической гипоксии в клинике для реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт. Работа в этом направлении как в эксперименте, так и в клинике продолжается в нашей лаборатории.

клиническое использование гиперкапнической гипоксии, помимо ее высокой эффективности, может быть стимулировано принципиально новым техни-ческим решением в изготовлении устройства для ее создания. Суть оригинального технического решения состоит в том, что дополнительный объем мертвого пространства составлен из ячеек [9]. Это позволяет максимально эффективно выделять последнюю пор-цию выдыхаемого (альвеолярного) воздуха. Аналогов этого решения нет. оно создает новые возможности в дозировании гиперкапнической гипоксии. Во-первых, это минимизация объема дополнительного мертвого пространства. например, для создания в альвеолярном воздухе 6-7%-ной концентрации Со

2 необходим дополнительный объем около 2,5

литра. наше устройство создает эту концентрацию при объеме всего 800 мл. Во-вторых, это устройство облегчает, если не сказать делает принципиально возможным эффективное и динамичное дозирование концентрации газов в газовой смеси. А это, в свою очередь, создает условия для точного дозирования газов с применением биологической обратной связи и программированием режимов тренировок.

как уже отмечалось, гиперкапническая гипоксия является более эффективным средством повышения толерантности мозга к ишемии по сравнению с изоли-рованной (нормокапнической) гипоксией или нормок-сической гиперкапнией. Важнейший вопрос – почему сочетание гиперкапнии и гипоксии так эффективно в повышении резистентности мозга к ишемии. ответ на этот вопрос не может быть полным и окончательным. очевидно, что свой вклад в это вносит гипоксия. ее эффективность убедительно продемонстрирована и не вызывает сомнений. Под влиянием периодической гипоксии происходит увеличение числа митохондрий, возрастает активность митохондриальных фермен-тов, скорость фосфорилирования и продукция АТФ, что в конечном итоге увеличивает способность клеток к извлечению и использованию кислорода из прите-кающей крови [24]. косвенно рост энергетической эффективности клеток мозга под влиянием гипер-капнической гипоксии подтверждается увеличением индекса резистентности в артериях мозга людей, проходивших курс соответствующих тренировок [8].

указанный факт может быть объяснен снижением пот-ребности мозга в кислороде и притоке артериальной крови в состоянии покоя.

Потенцирование гиперкапнией протекторного действия гипоксии основывается, вероятно, на спе-цифичном и выраженном воздействии последней на сосудистую систему мозга и мозговое кровообра-щение. как уже отмечалось, углекислый газ – мощ-нейший дилататор резистивных сосудов мозга [2, 3]. недавно в нашей лаборатории показано эффективное воздействие гиперкапнии на тонус мозговых вен [25], которое в целом направлено на увеличение венозного дренажа мозга и препятствует венозному застою и развитию внутричерепной гипертензии. исходя из этого интервальные тренировки с гиперкапнией сти-мулируют мозговое кровообращение, включая раз-витие коллатералей, имеющих исключительное зна-чение в повышении толерантности мозга к ишемии. Результаты исследования показали, что количество функционирующих капилляров в мозге у крыс, тре-нированных гиперкапнической гипоксией, было зна-чительно больше по сравнению с нетренированными крысами [8]. известно, что чем больше плотность капилляров в ткани, тем выше диффузия кислорода в клетки [26]. кратковременная компрессия общей сонной артерии, которая использовалась для оценки коллатерального резерва кровообращения у людей, фактически моделирует ишемию мозга. у женщин экспериментальной группы к концу тренировок с гиперкапнической гипоксией компрессия общей сон-ной артерии сопровождалась снижением линейной скорости кровотока в СМА в меньшей степени, чем у женщин контрольной группы, что свидетельствует об увеличении коллатерального резерва мозгового кровообращения и, следовательно, толерантности мозга к ишемии [21, 22]. известно, что увеличение количества микрососудов происходит в результате открытия ранее не функционирующих капилляров и за счет ангиогенеза. наши исследования, показавшие возрастание в процессе тренировок концентрации ангиогенина в мозге, свидетельствуют о стимуляции гиперкапнической гипоксией ангиогенеза.

у крыс, подвергнутых гипоксически-гиперкапни-ческим тренировкам, также в меньшей степени были выражены геморрагические повреждения головного мозга. из этих данных можно предположить, что одним из механизмов высокой толерантности мозга к ише-мии при гипоксически-гиперкапнических тренировках является увеличение резистентности сосудистой стенки к ишемии, что препятствует развитию гемор-рагий. После цикла гипоксически-гиперкапнических тренировок у крыс отмечались увеличение вязкости крови, гематокрита и снижение деформабельности эритроцитов по коэффициенту жесткости [27]. Эти изменения реологических свойств крови могут быть обусловлены гипоксической стимуляцией эритропо-этической функции костного мозга, а также измене-нием эластических свойств эритроцитарных мембран [28] и препятствовать развитию геморрагий.

Тренировки гипоксической гиперкапнией при-водили к активации тромбоцитарного гемостаза, удлинению времени свертывания крови по внутрен-нему пути и ускорению фибринолиза [27]. Активация тромбоцитарного гемостаза в этих условиях может быть обусловлена известным эффектом гипоксии [29]. угнетение внутреннего пути плазменного гемос-


таза, возможно, связано с повышением активности эндогенных антикоагулянтов.

Пролонгирование периода жизни мозга у адап-тированных к гипоксической гиперкапнии крыс, погибших вследствие тотальной церебральной ише-мии, сопровождалось увеличением прооксидантной активности в ткани головного мозга и ее снижением в плазме крови [27]. Снижение пероксидации в крови у тренированных животных, возможно, связано с пе-рераспределением активности ферментативных и не-ферментативных факторов антиоксидантной защиты при адаптации к гипоксической гиперкапнии. накоп-ление продуктов свободнорадикального окисления в ткани головного мозга может быть обусловлено большей продолжительностью агонального перио-да у крыс экспериментальной группы после полной перевязки магистральных артерий головы, а также высоким содержанием липидов и сравнительно низ-кой мощностью антиоксидантной системы мозговой ткани [30]. одним из механизмов увеличения антиок-сидантного потенциала крови может быть увеличение продукции оксида азота, способного ингибировать процессы свободнорадикального окисления и обра-зование производных холестерина [27].

нельзя подходить категорично к оценке по-лезности или вредности полученных изменений в гемостазе, гемореологии и прооксидантно-антиок-сидантном статусе, поскольку адаптивными могут считаться изменения, направленные на поддержание гомеостатической функции на уровне, адекватном общему плану сохранения или повышения функци-ональной резистентности организма к необычным условиям. из анализа полученных данных следует, что свертывающая система крови и гемореология являются обязательным звеном в сложной полифун-кциональной ответной реакции организма на гипок-сически-гиперкапничское воздействие. Тренировки гиперкапнической гипоксией, характеризующиеся выраженным увеличением толерантности головного мозга к ишемии, сопровождаются адаптивными изме-нениями системы гемостаза и реологических свойств крови, обеспечивающими поддержание баланса между факторами, предуготавливающими организм к остановке кровотечения и поддерживающими адек-ватную текучесть крови.

на основании полученных результатов исследова-ния и анализа литературных данных была составлена схема увеличения толерантности головного мозга к ишемии при гипоксически-гиперкапнических трени-ровках (рис. 8). из рисунка видно, что периодическое воздействие дефицита о

2 (гипоксия) и избытка Со

2

(гиперкапния) вызывает развитие стресс-реакции, которая играет важнейшую роль в формировании устойчивой адаптации к этим стрессорам. Процесс адаптации сопровождается мобилизацией энергии и протеиносинтезом с формированием «системного структурного следа» в виде увеличения резистен-тности нейронов к гипоксии [31] и резистентности кардиореспираторной системы [5, 32]. об улучшении текучести крови косвенно свидетельствует то, что у крыс, тренированных гиперкапнической гипоксией, отсутствовали признаки сладж-феномена в мик-рососудах после полной перевязки магистральных артерий головы. интервальная гипоксия [32, 33] и гиперкапния способствуют увеличению количества микрососудов в головном мозге за счет ангиогенеза

и включения ранее не функционировавших микросо-судов, что также является следствием формирования «системного структурного следа». Метаболические сдвиги (снижение рн, накопление NO, аденозина, простагландинов), которые возникают в условиях непосредственного дефицита о

2 и избытка Со

2, вы-

зывают расширение церебральных сосудов [34].

ЗАКЛючЕНИЕ

Таким образом, тренировки с гиперкапнической гипоксией приводят к выраженному увеличению толерантности головного мозга к ишемии, превос-ходящему изолированное воздействие гипоксией и гиперкапнией. Биоэлектрическая активность мозга после перевязки магистральных артерий головы у тренированных гиперкапнической гипоксией крыс сохраняется в 2,7 раза дольше по сравнению с кон-трольной группой. увеличение толерантности голо-вного мозга к ишемии проявляется также в меньшей выраженности ишемического повреждения и кро-воизлияний в мозг. Тренировки с гиперкапнической гипоксией характеризуются высокой эффективностью в профилактике ишемических повреждений мозга и особенно в реабилитации после перенесенного инсульта, обеспечивая выраженное снижение невро-логического дефицита (в 3-18 раз) и двигательно-координационных нарушений у экспериментальных животных. у людей тренировки с гиперкапнической гипоксией приводят к увеличению коллатерального резерва мозгового кровообращения и толерантности головного мозга к ишемии, по данным допплерогра-фического исследования мозгового кровообращения. Важнейшим механизмом увеличения толерантности мозга к ишемии при тренировках с гиперкапнической гипоксией являются стимуляция ангиогенеза в мозге и увеличение количества функционирующих микро-сосудов. Разработано оригинальное устройство для дозирования гиперкапнической гипоксии с возмож-ностью поддержания заданной концентрации газов в альвеолярном воздухе по принципу биологической обратной связи.

ЛИТЕРАТУРА1. шевченко Ю.л. гипоксия. Адаптация, патогенез, клиника: Руко-

водство для врачей. – СПб., 2000. – 156 с.

Рис. 8. Механизм увеличения толерантности мозга к ишемии при гиперкапнически-гипоксических тренировках.


2. куликов В.П., Беспалов А.г. Эхография. – 2002. – № 3(2). – С.160-164.

3. Babikian V., Wechsler L. Transcranial Doppler Ultrasonography, – Mosby-Year Book, Inc., 1993. – 323 c.

4. Бреслав и.С., глебовский В.д. Регуляция дыхания. л., 1981. – 280 с.

5. зверькова е.е. Патологическая физиология и эксперименталь-ная терапия. – 1982. - № 5. – С. 42-44.

6. Messier A.A., Schaefer K.E. // Respir. Physiol. – 1973. – Vol. 19. – №10. – P. 26–34.

7. косицкий г.и. Превентивная кардиология. М.: Медицина, 1987. – 512 с.

8. Беспалов А.г., куликов В.П., лепилов А.В. Патология кровооб-ращения и кардиохирургия. – 2004. – № 3. – С. 160-163.

9. куликов В.П., якушев н.н. устройство для создания гипокси-ческой гиперкапнии. Патент на изобретение № 2301081 от 20 июня 2007 г.

10. Menves S.A., Hoff J.T., Betz L.A. Neurosurgery. – 1992. – Vol. 31. – № 1. – P. 100-107.

11. Baldumi W., De Angelis V., Mazzoni E. et al. Brain Res. – 2000. – Vol. 859. – P. 318-325.

12. куликов В.П., доронина н.л., шульгина л.Э. и др. ультразвуко-вая диагностика сосудистых заболеваний. Руководство для врачей. Под ред. В.П. куликова. – М., 2007. – 512 с.

13. Меркулов г.А. курс патологогистологической техники. – л., 1969. – 645 с.

14. Саркисов д.С., Перов Ю.л. Микроскопическая техника. Руко-водство. – М., 1996. – 544 с.

15. Авандилов г.г. Медицинская морфометрия: Руководство. – М., 1990. – 384 с.

16. Благородов С.В., шепелев А.П., дмитриева н.А. Биоантиок-сидант: В сб. тезисов 2-й Всесоюзной конференции. черниголовка. – 1986. – С. 28-29.

17. галактионова л.П., Молчанов А.В., ельчанинова С.А. и др. кли-ническая лабораторная диагностика. – 1998. – № 6. – С. 10-14.

18. Владимиров Ю.А., Арчаков Р.М. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М., 1972. – 252 с.

19. усынин В.В., лычев В.г., гранитов В.М. и др. клиническая ме-дицина. – 1998. – № 7. – С. 32-33.

20. куликов В.П., Беспалов А.г., якушев н.н. Вестник восстанови-тельной медицины. – 2008. – № 2. – С. 59-61.

21. куликов В.П., Беспалов А.г., якушев н.н. Российский физиоло-гический журнал им. и.М. Сеченова, 2008. № 2. – С. 191-197.

22. Kulikov V.P., Bespalov A.G., Yakushev N.N. Neuroscience and Behavioral Physiology, Vol. 39, No. 3, 2009.

23. якушев н.н., Беспалов А.г., куликов В.П. Бюл. эксперим. биол. и мед. – 2008. – № 9. – С. 261-264.

24. Маевский е.и., гришина е.В., Розенфельд А.С. и др. Российский биомедицинский журнал. – 2000. – № 1. – С. 32-36.

25. куликов В.П., дическул М.л., добрынина к.А. Российский физио-логический журнал им. и.М. Сеченова. – 2007. – № 8. – С. 36-43.

26. лучаков Ю.и., иванов к.П. Физиологический журнал СССР им. и.М. Сеченова. – 1991. – № 2. – С. 66-72.

27. куликов В.П., Полухина М.г., Беспалов А.г. и др. Региональное кровообращение и микроциркуляция. – 2004. – № 3(11). – С. 27-32.

28. Агаджанян н.А., елфимов А.и. Функции организма в условиях гипоксии и гиперкапнии. – М. – 1986. – 272 с.

29. Алиев М.А., лемешенко В.А., Бекболотова А.к. Бюллетень экспе-риментальной биологии и медицины. – 1984. – № 7. – С. 20-22.

30. горбань е.н., Топольникова н.В., иванова о.н. Старение и долголетие: системные и междисциплинарные подходы: Сб. науч. трудов. М. – 1997. – 465 с.

31. Stewart W.B., Ment L., Schwartz M. // Brain Res. – 1995. – № 2. – Р. 17-21.

32. кисляков Ю.я., Попова н.и. // Физиологический журнал СССР им. и.М. Сеченова. – 1990. – № 10. – С. 1368-1375.

33. Behzadian M.A., Wang X., Shabrawey M., Caldwell R.B. // Glia. – 1998. – № 2. – Р. 216-225.

34. Wilderman M.J., Armstead M.M. // Amer. J. Physiol. – 1997. – № 4. – P. 1807-1815.

РЕЗюМЕТренировки экспериментальных животных с гиперкапнической

гипоксией приводят к выраженному увеличению толерантности голо-вного мозга к ишемии, превосходящему изолированное воздействие гипоксией и гиперкапнией. Эти тренировки характеризуются высокой эффективностью в реабилитации после перенесенного инсульта, обеспечивая выраженное снижение неврологического дефицита (в 3-18 раз) у экспериментальных животных. у людей тренировки с гиперкапнической гипоксией приводят к увеличению коллатерально-го резерва мозгового кровообращения и толерантности головного мозга к ишемии, по данным допплерографического исследования мозгового кровообращения. Разработано оригинальное устройство для дозирования гиперкапнической гипоксии с возможностью под-держания заданной концентрации газов в альвеолярном воздухе по принципу биологической обратной связи.

ABSTRACTHypercapnia in hypoxia trainings of experimental animals result in the

expressed decrease in tolerance of a brain to an ischemia, surpassing the isolated influence of hypooxia or hypercapnia. These trainings are characterised by high efficiency in rehabilitation after the transferred stroke, providing the expressed decrease in neurologic deficiency (at 3-18 time) at experimental animals. Hypercapnion hypooxia trainings of people lead to increase of collateral reserve of brain blood circulation and tolerance of a brain to an ischemia by doppler data of brain blood circulation. The original device is developed for dispensing of hypercapnion hypooxia with possibility of maintenance of the set concentration of gases in alveolar air by a principle of a biological feedback.

АННОТАЦИЯ

В статье рассмотрена проблема нарушения

венозного кровообращения нижних конечностей

вследствие длительной транспортной гиподинамии.

Проанализированы причины возникновения указан-

ной патологии и предложена комплексная система

предупреждения указанного патологического со-

стояния.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ НАРУшЕНИЯ ВЕНОЗНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ НИЖНИх КОНЕчНОСТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ВЫНУЖДЕННОЙ ГИПОДИНАМИИ

(ОБЗОР)САФОНОВ Л. В., к.м.н., доцент, [email protected]

Центр авиакосмической медициныВсероссийский научно-исследовательский институт физической культуры и спорта,

зав. лаб. медико-биологических проблем легкой атлетики [email protected]

Ключевые слова: нарушение венозного кро-

вообращения нижних конечностей, «тромбофлебит

путешественников», венозный тромбоз.

организм человека обладает сформировавшейся

в процессе эволюции способностью адаптироваться

к постоянно изменяющимся условиям окружающей

среды. однако адаптационные возможности организ-

ма не беспредельны, и он не всегда и не в полной мере

может при способиться к тем или иным изменениям


окружающей среды, что в конечном итоге приводит

к развитию различных патологических процессов и

состояний.

В современных условиях, когда основным спосо-

бом быстрого перемещения на большие расстояния

является авиаперелет, все более актуальной стано-

вится проблема, связанная с нарушением венозной

гемодинамики нижних конечностей и нижней полови-

ны тела в целом. Ранее она была наиболее актуальна

для переездов на рейсовых автобусах, но по мере

появления авиационных маршрутов со временем

нахождения в пути более 5-6 часов также стала акту-

альной и для авиационного транспорта. Возникающий

в результате длительной вынужденной транспортной

гиподинамии комплекс симптомов имеет название

«тромбофлебит путешественников», «синдром эко-

ном-класса» (syndrome of travel thrombosis в зарубеж-

ной литературе) [1, 2, 3].

Под названием «тромбофлебит путешественни-

ков» принято понимать острое нарушение венозного

кровообращения нижних конечностей, которое прояв-

ляется в виде либо проходящих самостоятельно крат-

ковременных нарушений венозного кровообращения

нижних конечностей, либо требующих квалифициро-

ванной медицинской помощи случаев тромбообразо-

вания в глубокой или поверхностной венозной сети

нижних конечностей с последующей тромбоэмболией

вплоть до летального исхода [4, 5].

Возникновение данной патологии напрямую свя-

зано с гемодинамическими нарушениями, которые

происходят в процессе вынужденной транспортной

гиподинамии продолжительностью более чем 5-6

часов [6].

По данным разных наблюдений, после авиапере-

лета продолжительностью свыше 5-6 часов, особенно

в салонах эконом-класса, у людей различного воз-

раста и вне зависимости от имевшихся у них ранее

сосудистых заболеваний нижних конечностей были

отмечены случаи тромбофлебита глубоких вен нижних

конечностей. Эти наблюдения одинаково касаются и

пилотов, т. к. на них действуют те же самые неблаго-

приятные факторы, что и на пассажиров [7, 8].

данные исследования проводились независимо

различными врачами и на основе анализа результатов

были сделаны выводы, позволяющие выделить эту

патологию как отдельный синдром, который получил

название «тромбофлебит путешественников».

Современные источники указывают разные цифры

статистики, но при анализе всех сообщений можно

выявить следующие закономерные особенности:

– вероятность возникновения данного патологи-

ческого процесса увеличивается прямо пропорцио-

нально продолжительности перелета (однако данная

зависимость не имеет строгого линейного характера

и при увеличении продолжительности полета можно

говорить о большем риске возникновения данной

патологии, а не о большем проценте случаев забо-

левания);

– имеется взаимосвязь между категорией салона

(экономический, бизнес-класс и т. д.) и количеством

сообщений о развитии заболевания;

– достоверно более высокое количество случа-

ев заболевания у людей высокого роста, а также с

большой массой тела;

– достоверное увеличение числа случаев заболе-

вания при использовании снотворных препаратов

и чрезмерном употреблении алкоголя во время пе-

релета;

– достоверное увеличение частоты случаев при

наличии декомпенсации венозного кровообращения

нижних конечностей (варикозная болезнь, тромбоф-

лебиты в анамнезе и т.д.);

– увеличение частоты заболевания при наличии

других неблагоприятных факторов (высокая темпера-

тура окружающей среды и т.д.). Большинство сообще-

ний имело место быть в странах с жарким климатом

и в странах западной европы (что, видимо, связано

с высокой активностью передвижения населения).

на основании анализа возможных причин данно-

го заболевания могут быть выделены следующие

предрасполагающие факторы: высокая температура

окружающей среды, обезвоживание организма перед

полетом, состояние после хирургических операций

на нижних конечностях, период восстановления после

перенесенных заболеваний (особенно это касается

перенесенных респираторных инфекций типа оРз,

оРВи, гриппа) [9,10,11].

При комбинации нескольких факторов происходит

многократное (от 50 до 100 раз, по мнению различ-

ных авторов) увеличение риска развития данной

патологии.

По всей видимости, тромбофлебит глубоких вен

при длительной вынужденной транспортной гиподи-

намии возникает как следствие комплекса причин,

нарушающих нормальное течение крови в сосудах

нижних конечностей и способствующих тромбооб-

разованию (это длительное нахождение в неудобной

позе, застой венозной крови в синусах мышц голени

и т.д.). основными причинами развития тромбозов

вследствие длительной транспортной гиподинамии

являются:

– венозный застой. он может быть обусловлен

врожденной недостаточностью венозных клапанов,

варикозной болезнью, беременностью, длительной

обездвиженностью в одной позе (в самолете, в авто-

бусе). замедление тока крови способствует актива-

ции тромбообразования;

– повышение свертывающего потенциала крови

(гиперкоагуляция). иногда гиперкоагуляция бывает

наследственно обусловленной, и изучение генети-


ческих особенностей позволяет выявить врожденную

предрасположенность к тромбозам (тромбофилию).

чаще причиной для повышения свертываемости

являются обезвоживание (в жаркую погоду, при зло-

употреблении алкоголем), инфекционные заболева-

ния с высокой температурой, бесконтрольный прием

препаратов, влияющих на вязкость крови и процессы

тромбообразования (гормональные контрацептивы

и пр.);

– повреждение венозной стенки. Может быть

связано с инфекцией окружающих тканей, травмой

костей и тяжелыми ушибами, что весьма часто встре-

чается у людей, практикующих экстремальный туризм

[12, 13].

чаще всего тромбозы развиваются при сочетании

этих факторов. Поэтому устранение одного из фак-

торов уменьшает вероятность флеботромбоза, а не

устраняет его полностью.

Пограничные расстройства венозного кровообра-

щения, проявляющиеся как отечность стоп и голени,

боли в нижних конечностях, нарушение кожной чувс-

твительности, были выявлены у 80% лиц, совершив-

ших длительный авиаперелет. Риск возникновения

тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей

прямо пропорционален степени выраженности ва-

рикозного процесса при наличии у такого человека

варикозной болезни.

однако следует иметь в виду, что тромбофлебит

путешественников является хоть и достаточно гроз-

ным, но редким заболеванием, когда требуется квали-

фицированная медицинская помощь. Подавляющее

большинство эпизодов нарушения венозного крово-

обращения нижних конечностей после авиаперелета

не требуют какой-либо специальной медицинской

помощи. В большинстве случаев вследствие длитель-

ной транспортной гиподинамии развиваются погра-

ничные расстройства венозного кровообращения,

которые встречаются у очень большого количества

людей и требуют профилактики, т. к. по своей сути яв-

ляются первым сигналом к возможному в дальнейшем

развитию «тромбофлебита путешественников».

диагностика такого состояния достаточно проста

и не требует каких-либо инструментальных методов

исследования, а все базируется на субъективных ощу-

щениях и объективной клинической симптоматике.

далее представлены эти признаки, наличие которых

можно определить у себя самостоятельно.

В число таких признаков входят:

– появление чувства дискомфорта в нижних конеч-

ностях (жжение, покалывание, парестезии, судороги

небольших мышц);

– развитие «синдрома тесной обуви» вследствие

отека стопы, а в некоторых случаях и голени;

– появление телеангиоэктазий (так называемых

сосудистых звездочек);

– проявление трофических расстройств (изме-

нение окраски кожи обычно в сторону потемнения

и т. д.)

– боль (линейные боли по ходу крупных венозных

стволов);

– спонтанные подкожные и внутрикожные крово-

излияния в виде небольших синяков.

обычно не отмечается наличие какого-либо одного

признака, а имеется сочетание нескольких признаков

с разной степенью выраженности.

Поэтому наиболее эффективным средством борь-

бы с данной патологией является своевременная

профилактика, которая включает в себя комплекс

мероприятий по двигательному режиму и специали-

зированную фармакотерапию.

В качестве лекарственных средств, применяемых в

целях профилактики и терапии нарушения венозного

кровообращения вследствие длительной гиподина-

мии, используются средства, влияющие на реологию

крови (ацетилсалициловая кислота и т.д.), различные

венотоники, а также средства, непосредственно

влияющие на механизмы свертывания крови (низко-

молекулярные гепарины, Фраксипарин, Эноксапарин

и т.д. [14]). Большинство из используемых препаратов

назначаются только после соответствующей консуль-

тации специалиста и имеют определенные противо-

показания и выраженные побочные эффекты.

на основании всего вышеперечисленного мы

предлагаем комплексную методику предупрежде-

ния развития проходящих нарушений венозного

кровообращения нижних конечностей, состоящую из

лекарственных средств с хорошей переносимостью

пациентами, немедикаментозных средств и рекомен-

даций по двигательному режиму.

комплексная программа включает в себя:

– использование препарата Вобэнзим в дозировке

3-5 таблеток 3 раза в день за день до предполагаемого

авиаперелета, в день авиаперелета и следующий

день строго соответственно схеме назначения препа-

рата (препарат принимается не менее чем за 30 минут

до еды или 1,5-2 часа после еды и запивается доста-

точным количеством воды), в качестве альтернативы

возможна замена препарата Вобэнзим на препарат

детралекс, который назначается по 1 капсуле 2 раза в

день до авиаперелета и два последующих дня [15];

– отказ от приема алкоголя за 3-4 суток до поездки

и во время поездки;

– профилактику обезвоживания организма путем

употребления разбавленных фруктовых соков и ми-

неральных вод в количестве одного литра на каждые

6-8 часов полета;

– проведение каждые 2 часа разминки мышц

нижних конечностей (ходьба 2-3 минуты, а при невоз-

можности – ручной массаж мышц голени, вставание с

места, подтягивание ног, согнутых в коленных суста-


вах, к животу в положении сидя). При невозможности

ходьбы данные упражнения необходимо выполнять

каждые два часа в количестве 20-30 раз;

– использование во время полета медицинского

компрессионного трикотажа профилактической или

1 лечебной степени компрессии.

В качестве адекватной замены минеральной воды

возможно употребление препарата МАгне-В6 из

расчета одна таблетка каждые 6 часов при условии

употребления препарата не менее суток [16].

дополнительно следует напомнить, что лицам с

установленным диагнозом варикозной болезни ниж-

них конечностей обязательно ношение медицинского

трикотажа, тем более при совершении авиаперелета.

Следует обратить внимание, что медицинский трико-

таж (имеются в виду эластичные гольфы или колготки)

должен подбираться врачом-специалистом и иметь

соответствующие лечебные (степень компрессии)

характеристики.

использование данного лечебно-профилактичес-

кого комплекса мероприятий позволяет избежать

такого осложнения как «тромбофлебит путешест-

венников» и поможет предупредить дискомфорт, вы-

зываемый пограничными расстройствами венозного

кровообращения нижних конечностей вследствие

длительной вынужденной транспортной гиподина-

мии.

ЛИТЕРАТУРА1. Du Pont HL President’s address: travel medicine and principles of

safe travel. Trans. Am. Clin. Climatol. Assoc. (United States). – 2008. – 119. – Рр. 1-27.

2. Moghal N, Krishnan A. Nephrotic child with deep vein thrombosis after a long-haul flight.Pediatr. Nephrol. (Germany). – Aug 2005, 20(8). – Р. 1203.

3. Bhatia V, Arora P, Parida AK, et al. Air travel and pulmonary embolism: “economy class syndrome” Indian Heart. J. (India). – Nov-Dec 2008, 60(6). – Рр. 608-611.

4. Adamkovicova E, Balogova L, Schreter I, et al. “Economy class syndrome”- common risk of travelers? Klin. Mikrobiol. Infekc. Lek. (Czech Republic). – Dec 2006, 12(6). – Рр. 229-231.

5. Klauser A, Schirmer M, Frauscher F Venous throm-boembolism in long-distance air travellers. Lancet (England); 13 Mar. 2004, 363(9412). – Рр. 896-897.

6. Vavra- Hadziahmetovic N., Hadziahmetovic Z. The effects of physical therapy in prevention of deep vein thrombosis (DVT) in the “syndrome of economy class”.Med. Arh. (Bosnia and Hercegovina). – 2006. – 60(2). – Рр. 115-116.

7. гавриленко А.В. диагностика и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. М. – 1999. – 152 с.

8. Ansell J.E. Airtravel and venous thromboembolism – Is the evidency

in? New England Journal of Medicine. – 2001. – V. 345. – Рp. 828-829.9. Сафонов л.В., левандо В.А. новый подход к вопросу профилак-

тики транзиторных нарушений венозного кровообращения нижних конечностей у спортсменов.// Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. – 2005. – № 5-6(14-15). – С. 68-71.

10. Cesarone M.R. et al. Venous thrombosis from air travel: the Lonflit3 study. Angiology. – 2002. – V. 53. – Pp 1-6.

11. Gallus A.S. & Goghlan D.C. Travel and venous thrombosis. Current Opinions in Pulmonary Medicine. – 2002. – V. 8. – Pp. 372-378.

12. емельянов С.д. клиника, основные принципы лечения ва-

рикозной болезни нижних конечностей и ее тромбоэмболических

осложнений. – Волгоград. – 1988. – 21 с.

13. Макаров н.А., клецкин А.Э., Хроническая венозная недоста-

точность нижних конечностей. – нижний новгород. – 1991. – 60 с.

14. Kawasaki T., Shinoki N., Iwamoto S. et al. Diagnostic value of plasma

thrombin-antithrombin III complex and D-dimer concentration in patients

with varicose veins for exclusion of deep-vein thrombosis. – Thromb. Res.

(United States). – Jul. 15, 1998. – 91, 2. – Рp. 101-104.

15. Стернин Ю.и., Сафонов л.В., левандо В.А. Препарат «ВоБЭн-

зиМ» в профилактике синдрома путешественников в спорте

высших достижений// науково-теоретичний журнал нацiональ-

ного унiверситету фiзичного виховання i спорту украiни. – 2007. –

№ 2. – С. 99-102.

16. шилов А.М., Мартынов А.и. Влияние препаратов магния на

реологические свойства крови и систему гемокоагуляции.// кли-

ническая медицина. – 1999. – № 10. – С. 39-41.

РЕЗюМЕ

В статье рассмотрены вопросы диагностики и профилактики

нарушений венозного кровообращения нижних конечностей, воз-

никающих вследствие длительной (свыше 4-5 часов) вынужденной

гиподинамии. Проведен анализ главных причин возникновения

данной патологии, представлены основные факторы риска, повы-

шающие вероятность развития как транзиторных нарушений веноз-

ного кровообращения нижних конечностей, так и тромботических и

тромбоэмболических осложнений. Представлены основные критерии

диагностики нарушений венозного кровообращения нижних конеч-

ностей. Проведен сравнительный анализ средств и методов профи-

лактики нарушений венозного кровообращения нижних конечностей

вследствие длительной транспортной гиподинамии. на основании

представленных данных предложена и обоснована эффективная

комплексная система лечебно-профилактических мероприятий,

направленных на профилактику нарушения венозного кровообра-

щения нижних конечностей вследствие длительной транспортной

гиподинамии.

ABSTRACT

In article questions of diagnostics and preventive maintenance of

infringements of venous blood circulation of the bottom finitenesses

arising owing to long (over 4-5 hours) transport sitting are considered.

The analysis of the main reasons of occurrence of the given pathology is

carried out, the major factors of risk raising probability of development, as

time infringements of venous blood circulation of the bottom finitenesses

are presented. The basic criteria of diagnostics of infringements of

venous blood circulation of the bottom finitenesses are presented. The

comparative analysis of means and methods of preventive maintenance

of infringements of venous blood circulation of the bottom finitenesses

owing to long transport sitting is carried out. On the basis of the presented

data the effective complex system of the preventive actions directed on

preventive maintenance of infringement of venous blood circulation of

the bottom finitenesses owing to long transport sitting is offered and

proved.

Keywords: Infringement of venous blood circulation of the bottom

finitenesses, «syndrome of travel trombosis», venous thrombosis.


НОВЫЕ НЕМЕДИКАМЕНТОзНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОзДОРОВЛЕНИя И РЕАБИЛИТАЦИИ

АННОТАЦИЯ

В настоящее время физиотерапия активно раз-вивается и используется в различных областях ме-дицины. Так, результаты проводимых исследований показывают высокую эффективность лазерно-кван-товой цветовизуализационной терапии в комплекс-ном лечении пациентов с психоэмоциональными и вегетативными нарушениями, что позволяет умень-шить дозы лекарственных препаратов, углубить пси-хотерапевтическое воздействие, уменьшить сроки лечения, увеличить ремиссию. Среди соматических заболеваний наибольшее распространение имеют гастродуоденальные язвы, в развитии которых оп-ределенная роль отводится психоэмоциональным нарушениям. В этой связи представляет интерес в комплексном лечении язвенной болезни использо-вать высокоэффективные, неинвазивные, доступные, экологически чистые и экономически рентабельные методы лечения, к которым относится лазерно-кван-товая цветовизуализационная терапия.

Ключевые слова: физиотерапия язвенной болез-ни желудка и двенадцатиперстной кишки.

ВВЕДЕНИЕ

известно, что воспалительный процесс, развива-ющийся в системе целостного организма, вызывает нарушения со стороны нервной системы. доказана роль вегетативной нервной системы в возникновении острых гастродуоденальных эрозий и язв [1, 2]. Важ-ная роль в язвообразовании принадлежит парасим-патической нервной системе [3, 4]. В последние годы существенно повысилась вероятность хронического стресса, который может быть фактором, ухудшающим здоровье [5]. «здоровье человека складывается из трех основных составляющих: физико-химической, структурно-функциональной и психоэмоциональной» [6]. В развитии стресс-синдрома нередко причиной являются различные рабочие перегрузки, ежедневные мелкие проблемы и неприятности [7]. звеном, связы-вающим психические и висцеральные проявления в рамках психосоматической патологии, является ве-гетативная нервная система (ВнС) [8]. Применяемые фармакологические средства не всегда дают полный эффект, а в отдельных случаях вызывают синдром «привыкания» или нежелательный эффект. нередко таким больным проводятся немедикаментозные ме-тоды лечения, среди которых особая роль отводится физиотерапии [9,10]. целью нашего исследования было включить в программу реабилитации больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с психоэмоциональными нарушениями в анамнезе лазерно-квантовую цветовизуализацион-ную терапию и оценить клиническую эффективность применяемого метода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В условиях специализированного гастроэнтеро-логического отделения Муз гкБ № 3 им. С.М. кирова

ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРНО-КВАНТОВОЙ ЦВЕТОВИЗУАЛИЗАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ДИНАМИКУ СИМПТОМАТИКИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

КАСАТКИН С.Н., к.м.н., доцент кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии, [email protected]

ПАНОВ А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом ревматологии

ГОу ВпО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

(база кафедры пропедевтики внутренних болезней Астраханской государственной медицинской акаде-мии) проведено обследование 759 больных язвенной болезнью: 378 больных язвенной болезнью желудка и 381 больной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В исследуемые группы не входили больные до 18 лет, с онкопатологией, с кровотечениями. Паци-енты обследовались при поступлении в стационар и в динамике заболевания после курса проведенного лечения.

диагноз заболеваний верифицировался на осно-вании характерных жалоб, анамнестических, объек-тивных, лабораторных и инструментальных данных.

В ходе исследований нами была выявлена группа из 66 больных (32 больных яБж и 34 больных яБдПк), имевших в анамнезе острые стрессовые ситуации и (или) хроническое нарушение функций вегетативной нервной системы. Эти больные дополнительно к стан-дартной терапии получали курс квантовой лазерной цветовизуализационной терапии.

квантовая лазерная цветовизуализационная терапия проводилась с целью коррекции психоэмо-ционального состояния для стимуляции иммунной системы, усиления регенерации язвенного дефекта, усиления обменных процессов, нормализации ра-боты желудочно-кишечного тракта (жкТ), получения общего седативного эффекта, купирования основной симптоматики заболевания.

нами был использован аппарат «око-медиус», который представляет собой очки, оснащенные квантовыми излучателями с четырьмя длинами волн: красный, желтый, зеленый и голубой спектры [11]. излучение импульсное, со средней частотой 77 гц. лазерная квантовая терапия осуществлялась по био-орбитальной методике. очки надевались на пациента в положении лежа. Продолжительность 1-й процедуры составляла 8 минут. С каждой последующей увеличи-валась на 1 минуту. Максимальная продолжительность процедуры 16 минут. доза за процедуру составляла от 16 до 32 мкдж. курс составлял 10-15 процедур. Средняя доза за курс – 160-192 мкдж энергии. Пер-вые 3-5 дней процедуры проводились 2 раза в день (в период с 8 до 12 и с 16 до 18 часов). интервал между процедурами составлял 4-6 часов. Последующие дни лечения больные получали по 1 процедуре в день с 8 до 12 часов.


И Их ОБСУЖДЕНИЕ

Анамнестические данные показали, что независи-мо от локализации язвенного дефекта среди больных в возрасте до 39 лет на стрессовую ситуацию указали 12,2% больных легкой, 41,3% среднетяжелой и 46,6% больных тяжелой формой яБ. В этой же возраст-ной группе диагноз «невроз» был поставлен 18,7% больных легкой формой яБ, 12,3% среднетяжелой и 31% больных тяжелой формой яБ. у больных 40-50 лет наибольшее количество испытавших стресс


приходилось на больных среднетяжелой формой яБ (36,8%). В группе больных тяжелой формой пациен-тов, указавших на стресс в анамнезе, было несколько меньше (31,2%), а среди больных легкой формой яБ стрессовое состояние в анамнезе отмечали только 15,8% мужчин.

Хроническое нарушение функций вегетативной нервной системы в данной возрастной группе (до 50 лет) отмечалось у 77,8% больных тяжелой формой яБ, 41,7% среднетяжелой и 11,8% больных легкой формой яБ.

Больные старше 50 лет были более подвержены стрессу, чем другие возрастные группы. Стресс в анамнезе отмечали 31,2; 66,7 и 58,7% больных соответственно легкой, среднетяжелой и тяжелой формами яБ. Хроническими заболеваниями вегета-тивной нервной системы в данной возрастной группе страдали от 70,2 до 87,7% больных.

Всем больным был проведен цветовой тест люше-ра. По данным теста люшера, у больных независимо от пола, возраста и локализации язвенного процесса наблюдалось угнетение парасимпатической нервной системы (вегетативный тонус 0,24±0,1 балла пара-симпатический). Этот же тест указывал у них на со-стояние повышенной тревожности – 33,59±7,6 балла (р<0,05) в сочетании с отклонениями от аутогенной нормы – 39,61±9,1балла (р<0,05) (показатели стре-мящиеся к единице были высокими).

Результаты обследования также свидетельство-вали о наличии пониженной физической активности – 53,47±4,5 балла (р<0,05) и работоспособности – 55,85±5,2 балла (р<0,05) (низкие показатели, стре-мящиеся к 100). Высокий уровень тревожности под-тверждался тестом Спилберга (ситуативная – 51±4,1 балла, личностная – 48±5,9 балла (р<0,01), при норме 42 и 40 соответственно). После курса стандартной терапии тест Спилберга выявил небольшое сниже-ние уровня ситуативной (44±4,1 балла) и личностной (42±7,3 балла) тревожности.

учитывая хроническое нарушение функций веге-тативной нервной системы у данных больных, к стан-дартной терапии добавлялся курс лазерно-квантовой цветовизуализационной терапии с использованием аппарата «око-МедиуС».

нами было пролечено 66 больных с гастродуоде-нальными язвами, имевших хроническое нарушение функций вегетативной нервной системы.

Согласно тесту люшера, отмечалось значитель-ное уменьшение отклонения от аутогенной нормы (17,21±4,2 балла) и снижение тревожности (11,45± 8,6 балла). одновременно существенно повысились активность (84,26±3,6 балла) и работоспособность (87,21±4,3 балла).

Полученные данные также подтверждались про-веденным после лечения тестом Спилберга, при котором отмечалось значительное снижение уровня ситуативной (46±4,2 балла) и личностной (42±1,8 балла) тревожности, что оказало положительное влияние на субъективную оценку больными психосо-матического статуса.

у больных яБ в возрасте до 39 лет наблюдалось быстрое купирование вегетативной неврологической симптоматики. Так, быстрее всего купировались такие симптомы, как раздражительность и нарушение сна. на фоне стандартной терапии раздражительность держалась не менее 7 дней, тогда как при добавлении к лечению курса «око-МедиуС» данный симптом исчезал уже на второй день лечения.

нарушение сна, продолжавшееся на фоне стан-дартной терапии в среднем 8 дней, купировалось на второй день курса «око-МедиуС», а некоторые больные отмечали восстановление сна уже после первой процедуры.

Слабость, беспокоившая больных данной возраст-ной группы, исчезала уже на третий день курса «око-МедиуС». При стандартной терапии этот симптом держался не менее 9 дней.

головные боли и головокружения на фоне стан-дартной терапии продолжали беспокоить больных в течение 9 дней. Присоединение к лечению «око-МедиуС» позволило сократить продолжительность данных симптомов в среднем до 4 дней.

интересные данные были получены по симпто-мам жкТ. Так, аппетит в данной группе больных вос-станавливался в течение 4 дней, тогда как на фоне стандартной терапии снижение аппетита регистри-ровалось в течение 8 дней. на три дня быстрее, чем при стандартной терапии, купировалась горечь во рту. Продолжительность всех остальных симптомов со стороны жкТ у больных данной возрастной группы сократилась в среднем на 1 день.

у больных старше 50 лет наблюдалась несколько иная картина изменений динамики симптомов. у этой группы больных на фоне комплексной терапии отме-чалось сокращение продолжительности практически всех симптомов поражения вегетативной нервной системы. Эти изменения были не столь яркими, как у более молодых больных, однако достаточно зна-чительными. Так, сон у больных данной возрастной группы восстанавливался на 5 дней раньше, чем только после стандартной терапии. Такие симптомы, как слабость, головная боль, раздражительность купи-ровались на 4 дня раньше. Со стороны жкТ в данной возрастной группе на четыре дня раньше восста-навливался аппетит. Продолжительность остальных симптомов практически соответствовала таковой на фоне стандартной терапии.

Таким образом, применение комплексной терапии (стандартная терапия + лазерно-квантовая цвето-визуализационная терапия) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, имеющих в анамнезе острый стресс или хронические нарушения вегетативной нервной системы, показало следующее:

– у больных яБ в возрастной группе до 50 лет отмечалось резкое (на 6-7 дней) сокращение про-должительности симптомов поражения вегетативной нервной системы и менее значительное сокращение продолжительности симптоматики со стороны жкТ;

– у больных яБ старше 50 лет отмечалось менее выраженное (на 4-5 дней) сокращение продолжитель-ности симптомов поражения вегетативной нервной системы по сравнению с группой больных, полу-чавших стандартную терапию. Продолжительность симптомов со стороны жкТ соответствовала таковой при стандартной терапии.

изменения со стороны вегетососудистой системы были подтверждены тестами люшера и Спилберга, показавшими положительную динамику на фоне при-менения аппарата «око-МедиуС».

Таким образом, в результате проведенного нами исследования включение в программу комплексного лечения в реабилитации больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с психоэмоци-ональными нарушениями в анамнезе лазерно-кванто-вой цветовизуализационной терапии способствовало коррекции психоэмоционального состояния пациен-


тов, нормализации сна, более раннему исчезновению таких симптомов, как раздражительность, головная боль, слабость, головокружение и более быстрому улучшению соматического состояния пациентов.

Применяемый метод легкодоступен, прост в обра-щении и работе в стационаре, поликлинике и домаш-них условиях. Метод неинвазивный, безопасный, во время процедуры вызывает положительные эмоции у пациента, что улучшает качество жизни больного и способствует более быстрому выздоровлению.

Клинический примерБольной Т., 1964 г.р., учитель, (истор. бол.

№ 234/1331), поступил в гастроэнтерологическое отделение 05.11.2007 г., выписан 11.12.2007 г.

жалобы при поступлении: боль в эпигастральной области через 3-4 часа после еды, изжога, чувство внутреннего беспокойства, раздражительность, пло-хой сон, головные боли, головокружения, слабость, тошнота, отрыжка, метеоризм.

из анамнеза известно, что болен язвенной бо-лезнью дПк около 6 лет. В январе 2001 года перенес острый стресс: развод с женой, ребенок был оставлен у жены и ее нового мужа. С этого времени больной постоянно находится в нервном напряжении, плохом настроении, раздражителен, плохо спит.

ежегодно лечится в стационаре в периоды обос-трения заболевания (обычно в зимнее время). Вы-шеописанные жалобы появились две недели назад. лечился диетой без эффекта. наследственность по язвенной болезни не отягощена. имеет вредные привычки – курит.

объективно: состояние удовлетворительное. Пи-тание пониженное. кожные покровы обычной окрас-ки, видимые слизистые розовые. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые. чСС - 76 уд./мин., Ад 110/70 мм рт. ст. язык влажный, равномерно об-ложен белым налетом. живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

обследование при поступлении: – анализ крови: Эр – 3,81х1012/л, нв – 113г/л, цп

– 0,8, л – 4,3х109/л, п – 2, с – 44, л – 50, м – 4, СоЭ – 8 мм/час;

– анализ кала: реакция на скрытую кровь отрица-тельная;

– фракционное исследование желудочной секре-ции: натощак свободная нСL – 18, общая нСL – 38; базальная секреция свободная нСL – 0, дебит/час – 0; общая нСL – 12, дебит/час – 1,2 мг/экв; стимулиро-ванная секреция: свободная нСL (30, 45, 60 минут) 30 – 4-10; дебит/час – 3,14 мг/экв, общая нСL (30, 45, 60 минут) 50 – 10-20; дебит/час – 5,4 мг/экв.

ЭгдФС от 06.11.2007 г.: пищевод не изменен. Слизистая оболочка желудка бледная, атрофичная. Слизистая луковицы дПк отечна, на передней стенке луковицы глубокая язва 0,4 х 0,3 см. дно язвы покрыто фибрином. наслоения фибрина имеются на стенках луковицы. При гистологическом исследовании био-псийного материала Сож выявлен хеликобактер (30 микробных тел в поле зрения).

диагноз: язвенная болезнь дПк в стадии обост-рения, язва луковицы дПк 0,4 х 0,3 см. Хронический гастрит. Бульбит. Хеликобактериоз.

лечение: омепразол, клацид, метронидазол. Тест люшера до лечения: отклонение от ауто-

генной нормы (норма 1,0) – 39 баллов; тревожность

(норма 1,0) – 33 балла; активность (норма 100) – 54 балла; работоспособность (норма 100) – 52 балла; вегетативный тонус (норма 0) – 0,24 (парасимпати-ческий). Тест Спилберга до лечения: ситуативная тревожность (норма 42) – 62 балла; личностная тре-вожность – 56 баллов.

Больной кроме стандартной терапии получал курс лазерно-квантовой цветовизуализационной тера-пии с использованием аппарата «око-МедиуС». к 3-му дню лечения у больного нормализовался сон, на 4-й день значительно улучшилось настроение, исчезла слабость и прекратились головные боли и головокружения, исчезло ощущение внутреннего беспокойства.

одновременно на 7-й день лечения прекратились жалобы на боли в эпигастральной области, на 8-9 день лечения исчезли отрыжка и метеоризм. к мо-менту выписки, по данным ЭФгдС, язвенный дефект зарубцевался.

Тест люшера после лечения: отклонение от ауто-генной нормы (норма 1,0) – 17; тревожность (норма 1,0) – 12 баллов; активность (норма 100) – 85 баллов; работоспособность (100) – 87 баллов; вегетативный тонус (норма 0) – 0,114 (парасимпатический). Тест Спилберга после лечения: ситуативная тревожность (норма 42) – 51 балл; личностная тревожность – 50 баллов.

ЛИТЕРАТУРА1. Аруин л.и. качество заживления гастродуоденальных язв:

функциональная морфология, роль методов патогенетической терапии. – Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2006. – № 5. – С.1-5.

2. Сугоняко е. А., Петрова М. М., цуканов В. В. качество жизни при язвенной болезни // клинико-эпидемиологические и этноэколо-гические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы пятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. – красноярск, 2005. – С. 80-83.

3. колесникова и. Ю., Беляева г. С. качество жизни и вегетатив-ный статус больных язвенной болезнью. – Терапевтический архив. – 2005. – № 2. – С. 34-38.

4. григорьев П.я. Рекомендации врачу по лечению больных язвен-ной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. гМц Мз РФ РгМу Мз РФ, 2002. – 4 с.

5. Передерий В.г., Ткач С.М., Марусанич Б.н. от Маастрихта 1 – 1996 до Маастрихта 3 – 2005: десятилетний путь революционных преобразований в лечении желудочно-кишечных заболеваний. – Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 6. – С. 4-8.

6. Агаджанян н.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П. Функциональные резервы организма и теория адаптации // Вестник восстановитель-ной медицины. 2004. – № 3 (9). – С. 4-11.

7. Портнова А.А. индигенный конфликт: неблагоприятный тип отсроченного массового реагирования на тяжелый эмоциональный стресс. – неврология и психиатрия. – № 2. – 2006. – С. 13-16.

8. кукушкин М.л., Хитров н.к. общая патология боли // М.: Меди-цина, 2004. – 144 с.

9. Пономаренко г.н. частная физиотерапия. – С.-Пб. – 2005.10. лугова А.М. Визуальная цветостимуляция. – Москва. – 1999. – 105 с.11. Панков о.П. Пособие к методическим рекомендациям «…я снова

вижу!». – Москва. – 2005. – 80 с.

РЕЗюМЕПрименение комплексной терапии (стандартная терапия в соче-

тании с лазерно-квантовой цветовизуализационной терапией) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, имеющих в анамнезе острый стресс или хронические нарушения вегетативной нервной системы, позволяет сократить продолжи-тельность симптомов со стороны вегетативной нервной системы в зависимости от возраста больных на 6-7 дней (до 50 лет) и на 4-5 дней (старше 50 лет).

Ключевые слова: физиотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

ABSTRACTApplication of the complex standard therapy in combination with the

laser-quantum colour-visual therapy permits to reduce the duration of symptoms of vegetative nervous system in patients with stomach and duodenal disease having sharp stress and chronic disturbances of vegetative nervous system in anamnesis. The most expressed clinical effect is noted in patients of younger age (under 50 years).

Key words: ulcerous stomach and duodenum disease physiotherapy.


пРОБЛЕМЫ ЭКОЛОГИчЕСКОЙ фИзИОЛОГИИ И АДАпТАЦИИ

АННОТАЦИЯ

В процессе эволюции организмы адаптировались к определенному химическому составу среды. Важ-ную роль в формировании экологической адаптиро-ванности организма человека в суровых условиях Севера играют и геохимические факторы внешней среды. ландшафтно-геохимические особенности крайнего Севера характеризуются недостаточным содержанием макроэлементов в питьевой воде, изме-нением соотношения между эссенциальными микро-элементами, что может стать причиной развития ряда патологий у жителей Севера. на сегодняшний день к экологически зависимой патологии высоких широт относят микроэлементозы, которые значительно влияют на течение адаптивных процессов у северян, приводя к развитию патологических процессов в ор-ганизме человека. известно, что обмен химических элементов между внешней и внутренней средами организма является системобразующим фактором гомеостаза. В связи с чем одной из первостепенных теоретических проблем экологии человека является изучение эволюционно-генетической типологии и особенностей адаптивных механизмов – создание «элементных портретов» различных групп населения. При этом особенно важно выявить региональную фи-зиологическую норму содержания отдельных элемен-тов у жителей крайнего Севера с учетом этнической принадлежности.

Ключевые слова: элементный статус, взрослое население, этнос, крайний Север.

ВВЕДЕНИЕ

для успешного решения задач по улучшению ка-чества жизни населения России необходимо иметь представление об «экологическом портрете» каждого человека, контингентов лиц и населения в целом. определение «экологического портрета» было дано н.А. Агаджаняном в 1981 году [1]. «Экологический портрет» – это совокупность генетически обуслов-ленных свойств и наследственных морфофункцио-нальных признаков, характеризующих специфичес-кую адаптацию индивидуума к конкретному набору основных факторов среды обитания. «Элементный портрет» является составной частью «экологического портрета» человека в условиях высоких широт.

Согласно современным представлениям элемен-тный состав волос лучше других биоиндикаторных сред отражает воздействие на человека как комплекс химических элементов, так и обеспечение физио-логических потребностей в них. Поэтому с целью определения «элементных портретов» у различных по этнической принадлежности групп населения ямала нами был проведен элементный анализ волос.


В ходе проведения эколого-физиологического исследования было обследовано 1512 жителей яма-ло-ненецкого автономного округа в возрасте 20-59

«ЭЛЕМЕНТНЫЕ ПОРТРЕТЫ» ЖИТЕЛЕЙ ЯМАЛАЛЕХАНОВА Е.Н., КИРИЛЮК Л.И., БАХТИНА Е.А.

Гу НИИ медицинских проблем Крайнего Севера РАМН[email protected]

лет. отбор анализируемого материала осуществлялся в ходе проведения одномоментных эпидемиоло-гических исследований, при этом были изучены особенности накопления тяжелых металлов – меди, кобальта, никеля, железа, марганца, кадмия, цинка, свинца и кальция в волосах. определение химических элементов в волосах проводилось с использованием современного аналитического оборудования, осно-ванного на принципах атомной абсорбции «Spectr AA-50B» фирмы «Varian» (Австралия) согласно ме-тодическим рекомендациям по спектральному оп-ределению металлов в биологических материалах и объектах окружающей среды [2]. Результаты срав-нивались относительно региональных нормативных показателей [3].

на первом этапе нашего исследования все об-следованные лица были разделены на три группы по этническому признаку. В понятие «этнос» мы вклю-чали сочетание медико-биологических, расовых и конституциональных особенностей людей, живущих в конкретной среде обитания [4]. к лицам славянской национальности мы отнесли русских, белорусов, украинцев; к тюркской – башкир, казахов, ногайцев, татар, чувашей; к коренной национальности – ханты, ненцев, манси, селькупов и коми-зырян. Средний воз-раст славян составил 42,5±0,4 года, тюрков – 41,4±0,8 года, коренных малочисленных народов Севера – 34,7±0,7 года. Статистический анализ показал, что значимых возрастных различий среди мигрантов нет, а коренные малочисленные жители оказались моложе пришлых жителей на 7 лет (р<0,001).

коренные малочисленные жители проживают на территории ямальского региона с рождения, славяне и тюрки являются мигрантами из других регионов Российской Федерации. Анализируя сроки прожива-ния мигрантов на крайнем Севере, установлено, что в среднем «северный стаж» в группе славян оказался на 4 года больше, чем в группе обследуемых тюрков (20,7±0,4 года против 16,7±0,8 года соответственно, р<0,001). Таким образом, по длительности воздейс-твия химических факторов из различных объектов окружающей среды на первом месте оказались коренные малочисленные жители Севера, затем – славяне и тюрки.

С позиции теории адаптации период стабилиза-ции метаболических процессов, в том числе и эле-ментного гомеостаза, у мигрантов крайнего Севера наступает после трех лет. коренные малочисленные жители к условиям Севера адаптированы, поэтому их «элементный портрет» адекватно отражает фактичес-кий элементный гомеокинезис и определен группой сравнения.

Следовательно, группы исследования по этничес-кому признаку оказались сопоставимыми по основ-ным исходным показателям.

Статистический анализ проводился с использо-ванием программы «Statistiсa-6». Поскольку распре-деление случайных чисел в большинстве случаев


отличалось от нормального, мерой центральной тенденции служила медиана, распределения – интер-квартильный размах. Сравнение трех независимых групп проводилось методом краскела-уоллиса. Пар-ные сравнения проводились методом Манна-уитни. значения считались достоверными с учетом поправки Бонферони [5].

РЕЗУЛЬТАТЫ И Их ОБСУЖДЕНИЕ

«Элементный портрет» коренного малочисленного населения характеризовался высоким содержанием дефицита кальция и свинца; «элементный портрет» славян – высоким содержанием никеля в сочетании с дефицитом кальция, кобальта и свинца; «элементный портрет» тюрков – высоким содержанием никеля в сочетании с дефицитом кальция, кобальта, кадмия и свинца (табл.1). Содержание меди, железа, марганца, никеля, кобальта, кадмия и кальция зависит от прина-длежности к этнической группе.

Химический состав воды, почв, воздуха и других объектов окружающей среды средней полосы России

значительно отличается от северных территорий [6]. коренные малочисленные жители приспособлены к биохимическим характеристикам местности, и эта информация определена в «экологическом портрете» коренных северян. Поэтому «элементный портрет» коренных малочисленных жителей округа мы отнесли к группе сравнения (табл. 2).

у славянского населения концентрация железа на 7,3 (р=0,000), марганца на 7,5 (р=0,000), кобальта на 94,4 (р=0,000), кальция на 0,13% (р=0,000) ниже, а концентрация никеля в 100 раз (р=0,000) выше по сравнению с коренными малочисленными жителями ямала. у тюркского населения концентрация желе-за на 0,6% (р=0,004), кобальта в 180 раз (р=0,000), кадмия в 7 раз (р=0,000) ниже, а никеля в 390 раз (р=0,000) выше по сравнению с показателями у корен-ных малочисленных жителей. Следовательно, исходя из «элементных портретов», можно предположить, что адаптивные перестройки к новым геохимичес-ким условиям ямала наиболее успешно протекают у

мкг

/г

Этнические группы

Kruskal-Wallis ANOVAСлавяне, n=1024 Тюрки, n=144

коренные малочисленные жители крайнего Севера, n=344

25 50 75 25 50 75 25 50 75 н р

Zn 80,26 106,00 138,00 84,20 102,24 128,00 65,68 115,80 138,50 1,32 0,516

Cu 2,97 4,20 6,70 2,40 3,60 6,00 2,40 4,45 10,00 6,89 0,031

Fe 11,00 15,00 19,35 11,30 16,00 23,00 13,00 16,10 32,20 42,1 0,000

Mn 0,60 0,93 1,56 0,69 1,06 2,15 0,77 1,00 2,00 19,1 0,000

Ni 0,00 0,10 0,60 0,00 0,39 1,00 0,00 0,00 0,20 63,3 0,000

Co 0,00 0,01 0,10 0,00 0,00 0,48 0,00 0,18 0,60 48,3 0,000

Cd 0,00 0,05 0,12 0,00 0,01 0,10 0,00 0,07 0,12 11,0 0,003

Pb 0,00 0,00 0,10 0,00 0,00 0,60 0,00 0,00 0,01 3,03 0,219

Ca 72,00 76,90 86,00 76,90 81,80 126,50 76,00 77,00 99,30 13,0 0,001

ЭС Ca, Co, Pb Ni Ca, Co, Cd, Pb Ni

Ca, Pb

Таблица 1.

Элементный портрет жителей ямала с учетом этнической

принадлежности в неорганизованной популяции в возрасте 20-59 лет.

Таблица 2.Сравнительный анализ содержания химических

элементов с учетом этнической принадлежности среди неорганизованной популяции ямала в возрасте 20-59 лет.

мкг

/г

Этнические группы (медиана) Mann-Whitney

Славяне, n=1024 Тюрки, n=144коренные малочисленные жители крайнего Севера,

n=3441 и 3 2 и 3

1 2 3 U p-level U p-level

Cu 4,20 3,60 4,45 170639 0,387 21886 0,042

Fe 15,00 16,00 16,10 135129 0,000 20666 0,004

Mn 0,93 1,06 1,00 149401 0,000 23603 0,412

Ni 0,10 0,39 0,00 137308 0,000 15211 0,000

Co 0,01 0,00 0,18 134567 0,000 19314 0,000

Cd 0,05 0,01 0,07 166563 0,131 19760 0,000

Ca 76,90 81,80 77,00 42468 0,009 4483 0,045

Примечание: результаты статистически достоверны с поправкой Бонферони при р=0,017.


тюркского населения, а у славян оказались наиболее сложными.

обобщая полученные данные, хотелось бы отме-тить, что отмечалось сочетание избыточной концен-трации никеля и дефицита кобальта, что позволяет выдвинуть рабочую гипотезу об антагонистическом взаимодействии этих элементов в экологических условиях крайнего Севера.

Второй этап исследования включал изучение особенности накопления анализируемых химических элементов в волосах жителей янАо с учетом пола обследованных лиц. В результате нами были выяв-лены гендерные статистически значимые различия в каждой этнической группе (табл. 3).

как видно из табл. 3, у коренных мужчин концен-трация кадмия в 2 раза (р=0,000), свинца в 100 раз (р=0,005) выше по сравнению с показателями ко-ренных женщин. Сравнительный анализ содержания исследуемых элементов в тюркской группе обследо-ванных показал, что характерным для женщин данной группы явились достоверно более высокие концент-рации марганца в 1,7 раза (р=0,000) и низкие концен-трации кадмия в 100 раз (р=0,000), свинца в 120 раз (р=0,000) по сравнению с мужчинами-тюрками. При проведении сравнительного анализа количественных значений накопления химических элементов в волосах мужчин и женщин славянской группы установлено, что у мужчин концентрации железа на 8,1% (р=0,000), кобальта в 5,5 раза (р=0,000), кадмия в 5 раз (р=0,000), свинца в 100 раз (р=0,000) выше, а марганца на 25,0% ниже аналогичных показателей в группе женщин.

другими словами, для мужчин характерно более высокое содержание железа и кобальта по сравнению с женщинами в славянской группе; для женщин ха-рактерна более высокая концентрация марганца как в славянской, так и в тюркской группах. установлено, что концентрация кадмия и свинца в волосах была достоверно выше у мужчин, чем у женщин в каждой этнической группе. По нашему мнению, содержание в организме мужчин металлов-поллютантов свинца и кадмия, вероятно, является следствием более час-тых производственных и бытовых контактов с ними, особенностей питания, курениям и т.д.

Следовательно, к гендерным особенностям можно отнести у славянского населения – железа, марганца и кобальта; у тюркского населения – марганца.

известно, что для большинства исследованных жителей в тех или иных регионах характерны осо-бенности элементного статуса, связанные не только с общефизиологическими изменениями в процессе онтогенеза, но и экологическими условиями и био-химическими характеристиками местности [7, 8]. По мнению Ю.А. Рахманина (2006), сами по себе даже высокие концентрации элементов, обнаруженные в биосубстратах человека, еще не говорят о состоянии его здоровья, они лишь подтверждают возможность появления заболеваний, связанных с действием ок-ружающей среды [9].

По данным отечественных исследователей, сущес-твует очень узкий диапазон концентраций химических веществ, соответствующий оптимальному содержа-нию, которое обеспечивает нормальное функциони-рование органов и систем [10,11]. Поэтому с помо-щью центильных шкал нами предпринята попытка установления региональных физиологических границ концентраций химических элементов в волосах обсле-дованных лиц с учетом этнической принадлежности. для характеристики разброса количественных значе-ний микроэлементов в волосах жителей региона были отброшены значения до 25 и более 75% результатов измерений, а данный интервал рассматривался нами в качестве «нормы»; значения от 10 до 25% и от 75 до 90% как состояние «предболезни», а от 0 до 10% и от 90 до 100% – состояние болезни [12]. Полученные для каждой анализируемой этнической группы диапазоны были сопоставлены с референтными величинами А.В. Скального (2000) по 25 и 75 центилей (табл. 4).

При этом диапазон концентраций цинка, кобальта, кадмия, свинца и кальция (H.J.Bowen, 1979) [13] в волосах трех представленных этнических групп имел существенные различия с заметным смещением пока-зателей в сторону снижения нижней и верхней границ физиологической нормы. При сравнении диапазона марганца и железа с общероссийскими данными наблюдается противоположная картина, при этом для всех этнических групп характерно смещение в сторону повышения нижней границы нормы с естес-

Таблица 3.

гендерные различия содержания химических элементов с учетом этноса

среди неорганизованной популяции ямала в возрасте 20-59 лет.

мкг

/г

Этнические группы

Славяне, n=1024 Тюрки, n=144коренные малочисленные жители

крайнего Севера, n=344

ж,n=783

м,n=241

Mann-Whitney ж,n=114

м,n=30

Mann-Whitney ж,n=287

м,n=57

Mann-Whitney

U p U p U p

Zn 104,00 109,00 89044 0,186 106,00 98,20 1442 0,187 115,50 119,00 7854 0,635

Cu 4,30 3,80 87674 0,096 4,00 2,73 1352 0,078 4,40 5,00 8126 0,938

Fe 14,80 16,00 80593 0,001 15,68 17,00 1419 0,152 15,75 18,00 7254 0,177

Mn 1,00 0,80 80194 0,000 1,20 0,71 878 0,000 1,00 1,00 7639 0,430

Ni 0,10 0,10 89467 0,224 0,43 0,15 1397 0,123 0,00 0,00 7945 0,732

Co 0,01 0,01 82270 0,003 0,00 0,01 1628 0,685 0,20 0,10 7896 0,679

Cd 0,02 0,10 60436 0,000 0,00 0,10 974 0,000 0,06 0,12 5228 0,000

Pb 0,00 0,10 50968 0,000 0,00 1,20 725 0,000 0,00 0,01 6237 0,005

Ca 77,00 76,90 7890 0,034 81,00 81,80 90 0,570 78,00 76,90 6239 0,031

Примечание: значения достоверны с поправкой Бонферони при р=0,008.


твенным увеличением верхних значений марганца в отношении железа только для группы коренной национальности. При сравнинии физиологических диапазонов меди, кобальта и никеля с российскими показателями отмечается смещение значений по меди в сторону снижения нижней и верхней границ у групп славянской и тюркской национальности, а по кобальту и никелю в группе коренных малочисленных жителей. Смещение в сторону снижения нижней и повышения верхней границ наблюдается по никелю в группах славян и тюрков, аналогичная ситуация скла-дывается в отношении кобальта в тюркской группе и меди в группе лиц коренной национальности.

По нашему мнению, данное взаимодействие химических элементов у коренного этноса связано с высоким усвоением железа из объектов окружаю-щей среды. Ранее проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что концентрации железа и марганца в питьевой воде региона превышают соот-ветствующие Пдк: железа в 6,0 раз, марганца в 9,0 раз. При этом показана прямая корреляционная связь между содержанием цинка, меди, железа, марганца и никеля в воде и волосах населения ямала [6].

По данным А.В. Скального (2004), железо имеет синергетическое взаимодействие с марганцем, кобальтом, медью и антагонистическое с цинком и кальцием [14]. если учесть, что на фоне высокой концентрации железа физиологический диапазон концентрации никеля сузился, то можно предпо-ложить рабочую гипотезу об их антагонистическом взаимодействии.

ВЫВОДЫ

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют сделать ряд выводов.

«Элементный портрет» жителей крайнего Севера зависит от этнической и половой принадлежности.

«Элементный портрет» коренных малочисленных жителей ямала характеризуется дефицитом кальция и свинца.

«Элементный портрет» славянских жителей ямала характеризуется высокой концентрацией никеля и дефицитом кальция, кобальта и свинца.

«Элементный портрет» тюркских жителей ямала характеризуется избыточной концентрацией никеля и дефицитом кальция, кобальта, кадмия и свинца.

Региональные референтные диапазоны концен-траций химических элементов с учетом этнической принадлежности отличаются от российских «норм».

ЛИТЕРАТУРА1. Агаджанян н.А., Скальный А.В. Химические элементы в среде

обитания и экологический портрет человека. – М., 2001. – 105 c.2. Методические рекомендации по спектральному определению

тяжелых металлов в биологических материалах и объектах окружа-ющей среды//утв. Сидоренко г.и. – М., 1986. – 52 с.

3. кирилюк л.и. качество питьевой воды тюменского Севера: Авто-реф. дисс. на соискание уч. степени к. экол. н. – надым, 1998. – 16 с.

4. Агаджанян н.А. Мера всему – человек: этнос, природа и циви-лизация. – М., 2000. – 53 c.

5. Реброва о.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Приме-нение пакета прикладных программ STATISTICA. – М., 2003. – 312 с.

6. кирилюк л.и. гигиеническая значимость тяжелых металлов в оценке состояния здоровья населения крайнего Севера: Автореф. дисс. на соискание уч. степени д.б.н. – надым, 2006. – 36 с.

7. Ревич Б.А. Химические элементы в волосах человека как инди-катор воздействия загрязнения производственной и окружающей среды// гигиена и санитария. –1990. – № 3. – С. 55-59.

8. Боев В.М. Среда обитания и экологически обусловленный дис-баланс микроэлементов у населения урбанизированных и сельских территорий// гигиена и санитария. – 2002. –№ 5. – С. 3-8.

9. Рахманин Ю.А., новиков С.М., Румянцев г.и. Пути совершенство-вания методологии оценки риска здоровью от воздействия факторов окружающей среды// гигиена и санитария. – 2006. – № 2. – С. 2-5.

10. Панченко л.Ф., Маев и.В., гуревич к.г. клиническая биохимия микроэлементов. – М., гоу ВунМц Мз РФ. – 2004. – 368 с.

11. Скальный А.В., кудрин А.В. Радиация, микроэлементы, антиок-сиданты и иммунитет. М. – 2000. – 421 c.

12. Скальный А.В. установление границ допустимого содержания химических элементов в волосах детей с применением центильных шкал// Вестн. Санкт-Петербургской гМА им. и.и. Мечникова. – 2004. – № 1. 2(3). – С. 62-65.

13. Bowen H.J.M. Enviromental Chemistry of the Elements. – London, Academic Press, 1979. – 166 c.

14. Скальный А.В., Рудаков и.А. Биоэлементы в медицине. – М.: Мир, – 2004. – 272 с.

РЕЗюМЕПроведенные популяционные исследования концентрации хими-

ческих элементов в волосах жителей ямало-ненецкого автономного округа в возрасте 20-59 лет показали, что биогеохимические осо-бенности местности вносят значительный вклад в формирование элементного статуса. «Элементный портрет» северян зависит от этнической принадлежности и пола. Региональные физиологические референтные величины с учетом этнической принадлежности значи-тельно отличаются от аналогичных российских «норм».

Ключевые слова: элементный статус, взрослое население, этнос, крайний Север.

ABSTRACTThe epidemiologic population researches show that the concentration of

chemical elements in hair of Yamal residents aged 20-59 depends a lot on biogeochemical peculiarities of the given region. «Elementous portrait» of people residing in northern territories depend also on ethnos and gender. Regional physiologic reference indices, if take ethnos into account, differ a lot from analogous Russian norms.

Key words: elementous state, adults, ethnos, the Far North.

Таблица 4.Референтные показатели химических элементов в волосах у жителей ямала с учетом этнической принадлежности

в возрасте 20-59 лет, по данным одномоментных эпидемиологических исследований.

мкг/гСлавянские жители, n=1024 Тюркские жители, n=144

коренные малочисленные жителикрайнего Севера, n=344

янАол.и. кири-люк, 2006

10 25 50 75 90 10 25 50 75 90 10 25 50 75 90 25 75

Zn 66,75 80,26 106,00 138,00 160,0 67,65 84,20 102,24 128,00 151,00 44,28 65,68 115,80 138,50 163,00 79,3 135

Cu 2,04 2,97 4,20 6,70 10,0 2,00 2,40 3,60 6,00 10,00 1,60 2,40 4,45 10,00 11,00 2,7 7,0

Fe 7,30 11,00 15,00 19,35 31,0 8,00 11,30 16,00 23,00 30,00 11,00 13,00 16,10 32,20 82,50 12 22

Mn 0,40 0,60 0,93 1,56 3,0 0,40 0,69 1,06 2,15 3,80 0,60 0,77 1,00 2,00 8,30 0,6 1,7

Ni 0,00 0,00 0,10 0,60 1,2 0,00 0,00 0,39 1,00 1,20 0,00 0,00 0,00 0,20 0,60 <0,1

Co 0,00 0,00 0,01 0,10 1,0 0,00 0,00 0,00 0,48 1,00 0,00 0,00 0,18 0,60 1,20 0,02 0,75

Cd 0,00 0,00 0,05 0,12 0,2 0,00 0,00 0,01 0,10 0,20 0,00 0,00 0,07 0,12 0,20 0,03 0,13

Pb 0,00 0,00 0,00 0,10 1,0 0,00 0,00 0,00 0,60 2,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,40 0,02 0,10

Ca 58,00 72,0 76,90 86,00 144,6 72,00 76,90 81,80 126,50 439,50 61,60 76,00 77,00 99,30 239,10 -


пРОБЛЕМЫ СОХРАНЕНИя И ВОССТАНОВЛЕНИя зДОРОВЬя ЛИЦ ГРупп РИСКА

АННОТАЦИЯ

одной из актуальных проблем современной офтальмологии является рост патологии рефрак-ции среди детей и молодежи. ежедневные высокие зрительные и эмоциональные нагрузки, с которыми приходится сталкиваться студентам медицинского вуза, приводят к снижению адаптивных возможностей зрительного анализатора и зрительному переутом-лению. Процесс адаптации органа зрения к учебным нагрузкам у студентов разной этнической принадлеж-ности остается малоизученным.

Ключевые слова: студенты, патология рефрак-ции, острота зрения, резерв относительной аккомо-дации, миопия.

ВВЕДЕНИЕ

Студенты – это наиболее динамичная обществен-ная группа, которая находится в периоде формиро-вания социальной и физиологической зрелости и подвержена высокому риску нарушения здоровья.

Проблема здоровья студентов становится все бо-лее актуальной в связи с трудностями социально-эко-номического характера, переживаемыми в настоящее время Россией. Социальная защищенность студентов невелика, между тем как специфика возраста и учеб-ного труда требует наличия адекватных социальных гарантий (медицинского обслуживания, полноценного питания, материального, спортивно-оздоровительно-го обеспечения и др.). ослабленное чаще всего еще до вуза состояние организма и психики, экологичес-кие проблемы, недостаточное питание, гиподинамия, невысокий в целом уровень валеологической культуры обусловливает то, что более половины студентов не-здоровы, многие из них находятся в преморбидных (предболезненных) состояниях.

кроме гуманитарного аспекта, выражающегося в самоценности здоровья, проблема имеет и четко выраженную социально-экономическую сторону, поскольку здоровье – одно из обязательных условий полноценного выполнения студентом своих учебных, а в будущем и профессиональных функций. Следова-тельно, забота о здоровье студентов – приоритетная задача вузовского образования.

Сравнительное изучение состояния здоровья студентов различных вузов показало, что при поступ-лении в любой вуз студент вынужден адаптироваться к комплексу новых факторов, специфических для

АДАПТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА У СТУДЕНТОВ РАЗЛИчНЫх ЭТНИчЕСКИх ГРУПП В ПРОЦЕССЕ

ОБУчЕНИЯ В МЕДИЦИНСКОМ ВУЗЕЖУРАВЛЕВА Е.В., аспирант, врач-офтальмолог, e-mail: [email protected]РыЖАКОВ Д.И., д.м.н., профессор кафедры патологической физиологии

ПОТЕМИНА Т.Е., д.м.н., профессор, зав. кафедрой, [email protected]Нижегородская государственная медицинская академия,

кафедра патологической физиологии

высшей школы [1]. необходимо учитывать, что сама учебная деятельность студента за последние годы настолько изменилась, что его адаптационно-ком-пенсаторные механизмы не справляются со всеми нагрузками [2]. А это, в свою очередь, приводит к истощению и срыву адаптации, что служит основой болезни [3]. некоторые авторы связывают проблему ухудшения состояния здоровья студентов на данном этапе с неспособностью молодежи противостоять изменившимся социально-политическим и экономи-ческим условиям общества [4].

Анализ заболеваемости студентов первого кур-са нижгМА за 2005 год (по данным углубленных медицинских осмотров) показал, что 25,2-28,5% занимают болезни глаза и его придаточного аппа-рата (в основном за счет миопий различной степени тяжести), 20,7-22,0% – болезни органов пищеварения и 10,6-10,8% – болезни органов дыхания и болезни костно-мышечной системы [5]. учитывая высокую распространенность и рост патологии рефракции среди молодежи, а также серьезные зрительные нагрузки, которые испытывают студенты во время учебы в медицинском Вузе, мы решили выяснить, как меняется состояние зрительного аппарата у студен-тов из различных климатогеографических регионов и выявить адаптивные возможности органа зрения к учебным нагрузкам.

цель настоящего исследования: сравнительная оценка адаптивных возможностей зрительного аппа-рата студентов разной этнической принадлежности на протяжении двух учебных лет.


на кафедре патологической физиологии нижгМА с осени 2007 по весну 2009 гг. проводилось обсле-дование зрения студентов лечебного факультета и факультета иностранных студентов (1, 2 курсы). обследование проводилось 4 раза: один и тот же контингент в каждом учебном семестре.

группа российских студентов (Приволжский регион) составила 71 человек, группа студентов из Восточной Азии (Малайзия) – 32 человека, из Африки (кения, Танзания, зимбабве) – 10 человек (табл. 1). Всем студентам проводилась рефрактометрия без циклоплегии автоматическим рефрактометром Potec PRK-5000. Визометрия и субъективная коррекция определялись по таблице Сивцева – головина, поме-


щенной в аппарат Рота, при освещении 600-1000 лк, с расстояния 5 метров с использованием большого оптического набора. объем относительной аккомо-дации определялся с использованием стандартной таблицы для близи. Также все студенты отвечали на вопросы анкеты.

обработка данных: полученные результаты об-работаны с помощью пакета прикладных программ STATISTIKA и блока «анализ данных» электронной таблицы Excel.


При первичном обследовании обнаружено на-ибольшее распространение миопии среди студентов из Азии, но среди российских и африканских студен-тов данная патология также широко распространена (табл. 2). нами установлено, что в обследованных группах распространенность различных аномалий рефракции (миопии различных степеней) за 2-летний период изменилась. Среди студентов из России и Африки как при первом, так и при четвертом осмотре большинство здоровых (эмметропическая рефрак-ция). у российских студентов второе место занимает миопия слабой степени, третье – миопия средней степени, причем к четвертому семестру лиц с данной патологией становится меньше.

Таблица 2.Распространение аномалий рефракции среди студентов.

диагноз РоССия Азия АФРикА

№ осмотра 1* 4* 1 4 1 4

здоров,% 41 54 25 17 44 67

Миопияслабой степени,%

37,5 29 28,1 33 33 11

Миопия средней степени,%

14,3 13 31,25 37 22 22

Миопиявысокой степени,%

3,6 2 13 13 0 0

гиперметропия,% 0 0 0 0 0 0

Астигматизм,% 12,5 8 32 27 22 0

Примечание: *1 – осмотр в первом семестре (осень 2007 г); *4 – осмотр в четвертом семестре (весна 2009 г.).

В группе африканских студентов доля лиц с мио-пией слабой степени также уменьшается к четвертому семестру и без изменений остается число лиц с ми-опией средней степени. При обследовании не было обнаружено миопии высокой степени у африканцев. у студентов из Азии преобладает миопия средней сте-пени и астигматизм (суммарно сложный миопический и смешанный), на втором месте – миопия слабой

степени (причем к четвертому семестру возрастает число лиц с обоими нарушениями рефракции). группа «здоровых» среди азиатских студентов лишь на тре-тьем месте с отрицательной динамикой; стабильно высокий уровень миопии высокой степени.

изучая динамику изменения остроты зрения (без коррекции) в исследуемых группах, мы обнаружили ряд особенностей (график 1). из представленных данных видно, что острота зрения (оз) у российских и африканских студентов меняется волнообразно и находится примерно в сходных пределах (Visus=0,6-0,75). Повышение оз у российских студентов на-блюдается в весенних семестрах (2, 4 семестры), а у африканских – в осенних (1 и 3 семестры), причем в четвертом семестре обе группы имеют практически одинаковое значение оз (у российских студентов 0,69, у африканских – 0,68). у малазийских студентов оз существенно ниже (Visus=0,3-0,34) и ее изменение не носит волнообразный характер: максимальное зна-чение во 2 семестре, наименьшее – в 4 семестре.

другим важным показателем, который, по нашему мнению, отражает уровень адаптации к зрительным нагрузкам, является резерв относительной акко-модации (РоА), поскольку его снижение означает ухудшение зрительной работоспособности вблизи и указывает на предрасположенность к миопии, а если таковая уже имеется, то на ее прогрессирование [6]. на графике 2 представлено изменение резерва от-

Таблица 1.

Состав групп.

РоССия Азия АФРикА

кол-во человек 71 32 10

кол-во глаз 142 64 20

МужчиныАбс/отн

21 / 30% 16 / 50% 6 / 60%

женщиныАбс/отн

50 / 70% 16 / 50% 4 / 40%

Среднийвозраст

17,7±0,15 18,8±0,27 19,9±0,26

График 1. изменение некорригированной остроты зрения.

График 2. изменение резерва относительной аккомодации* - число студентов (%), имеющих нормальный РоА.


носительной аккомодации в течение 2 лет. для всех обследуемых групп характерно, что в начале учебы в вузе РоА достигает нормы менее чем у половины студентов (лишь у 26-41%). Во втором семестре доля студентов с нормальным РоА повышается в группах российских и азиатских студентов; у африканских студентов РоА соответствует возрастной норме лишь у 11% . В 3 семестре этот показатель снижается в группах российских и азиатских студентов (до 52%) и повышается у студентов из Африки (до 44%). лишь к 4 семестру более половины студентов (51-63%) всех трех групп имеют соответствующий возрасту резерв аккомодации.

Всем студентам предлагалось заполнить анкеты, содержащие вопросы по уровню зрительных нагру-зок (работа с Пк, чтение) и мерам профилактики зрительного утомления (выполнение гимнастики для глаз, прием витаминных препаратов). оказалось, что в течение учебного года многие студенты ежедневно подолгу (более 2 часов в день) работают за компью-тером. особенно высокие зрительные нагрузки у студентов из Азии (28% из них работают за Пк еже-дневно более 4 часов) при норме 1 час в день для данной возрастной группы*. Во время летних каникул у российских студентов зрительные нагрузки снижа-ются, но иностранные студенты все так же активно продолжают пользоваться Пк (ежедневно 1-6 часов в день). к сожалению, во всех группах очень небольшое число человек, уделяющих внимание профилактике зрительного перенапряжения. Практически никто из них не принимает витаминных препаратов и лишь от случая к случаю выполняют упражнения для глаз.


В ходе обследования обнаружена высокая распро-страненность патологии рефракции у первокурсников обследуемых этнических групп, наблюдается низкий уровень адаптации к учебному процессу, что, по всей видимости, связано с высокими зрительными нагруз-ками в процессе поступления в Вуз. на протяжении двух учебных лет наблюдается прогрессирование миопии у студентов из Азии, адаптивные возмож-

ности во всех студенческих группах увеличиваются,

но, видимо, из-за отсутствия каких-либо профилак-

тических мероприятий, даже к четвертому учебному

семестру остаются далекими от уровня устойчивой

адаптации.

учитывая ежедневные высокие зрительные на-

грузки и неблагоприятную картину заболеваемости

миопией у студентов медицинского Вуза, считаем

необходимым уточнить группы риска по прогрессиро-

ванию миопии, выявить закономерности изменения

зрительных функций у студентов различной этничес-

кой принадлежности и предложить меры по улучше-

нию состояния зрения студентов всех групп.


1. Щедрина А.г. онтогенез и теория здоровья. – новосибирск:

наука,1983.

2. Агаджанян н.А. Адаптация и резервы организма. – М.:

ФиС,1983.

3. данияров С.Б., Соломенкин В.В., крынов и.г. Взаимосвязь фи-

зиологических и психологических показателей в процессе адаптации

студентов: «Психол. журн.»,1989, № 8.

4. Бальсевич В.к., лубышева л.и. Физическая культура: молодежь

и современность. «Теория и практика физической культуры»,1995,

№ 4.

5. камаев и.А., Поздеева Т.В. и др. здоровье и образ жизни школь-

ников, студентов и призывной молодежи: состояние, проблемы, пути

решения. – н. новгород, – 2005. – 183 с.

6. Розенблюм Ю.з. оптометрия. – Санкт-Петербург: гиппократ,

1996. –121 с.

РЕЗюМЕ

на протяжении 4 учебных семестров у студентов нижгМА, обучаю-

щихся на первом курсе, из России, Азии и Африки (всего 113 человек),

исследовались рефракция, острота зрения и резерв относительной

аккомодации. Выявлены особенности изменения этих показателей в

процессе обучения и сделан вывод о возможностях адаптации органа

зрения у изучаемого контингента к учебной нагрузке.

ABSTRACT

Clinical refraction, visual acuity and relative accomodation reserve were

stadied in first-year Nizhny Novgorod State Medical Academy students

from Russia, East Asia and Africa during four terms. Peculiarities of these

parameters changes during the studying process were revealed and the

conclusion about adaptive ability of an eye to studying load was made.

* – информация предоставлена «Промед Экспортс».


ДИАГНОСТИчЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

И СпОСОБЫ РЕзЕРВОМЕТРИИ

АННОТАЦИЯ

Впервые на территории ямальского региона изучена роль эндотелиальной функции в формиро-вании легочной гипертензии у лиц с артериальной гипертонией. определение эндотелиальной функции проводили, используя пробы с реактивной гипереми-ей и нитроглицерином. исследование показателей эндотелиальной функции и легочной артерии прово-дилось на ультразвуковой системе «Vivid-7» (СшА). Регистрировались следующие параметры: диаметр плечевой артерии в покое и в фазу реактивной гипере-мии, скоростные показатели кровотока, напряжение сдвига на эндотелии в покое и в фазу реактивной гиперемии, эндотелийзависимая вазодилатация, эндотелийнезависимая вазодилатация, коэффициент чувствительности к напряжению сдвига на эндотелии, а также показатели систолического артериального давления в системе легочной артерии.

Ключевые слова: крайний Север, артериальная гипертония, эндотелиальная функция, легочная ги-пертензия, ультразвук высокого разрешения.

ВВЕДЕНИЕ

Медико-социальная проблема артериальной ги-пертензии (Аг) на крайнем Севере состоит не только в том, что она достаточно широко распространена на территории высоких широт (до 47,0% в отдельных районах), но еще и в том, что болезнь протекает значительно тяжелее, она специфична по своей кли-нике, по развивающимся в организме осложнениям [1, 2]. Совокупность данных особенностей течения Аг на крайнем Севере позволила Авцину А.П. выде-лить особый – северный – вариант течения Аг [3]. С одной стороны, в настоящее время высказывается предположение, что одной из причин в становлении северного варианта Аг являются раннее развитие и формирование артериальной легочной гипертензии, физиологическая роль которой заключается в увели-чении объемной перфузии легочных капилляров за счет включения в газообмен структурных и функци-ональных резервов органов дыхания. С другой сто-роны, по-новому осмыслить особенности патогенеза артериальной гипертонии в условиях крайнего Севера помогает изучение эндотелиальной дисфункции (Эд). однако работы по изучению взаимосвязи дисфункции эндотелии и легочной гипертензии у лиц Аг, прожива-ющих в условиях крайнего Севера, немногочисленны и посвящены лишь отдельным ее проявлениям.

ИЗУчЕНИЕ С ПОМОщЬю СОВРЕМЕННЫх УЛЬТРАЗВУКОВЫх ТЕхНОЛОГИЙ ВКЛАДА ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

В ФОРМИРОВАНИИ ЛЕГОчНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЛИЦ, ПРОЖИВАющИх НА КРАЙНЕМ СЕВЕРЕ

ЕРДАКОВА Т.К., к.м.н., руководитель лаборатории инструментальных методов исследования, САЛАМАТИНА Л.В., профессор, д.м.н., заместитель директора по научной работе

БУГАНОВ А.А., член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательского

института медицинских проблем Крайнего Севера РАМН Россия, яНАО, г. Надым, [email protected]

В этой связи определена следующая цель ис-следования: изучить роль эндотелиальной функции в формировании легочной гипертензии у больных артериальной гипертензией на крайнем Севере с помощью ультразвука высокого разрешения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

обследовано 113 больных артериальной гиперто-нией (Аг) I–II стадий (Воз-МоАг, 1999) [4]: 44 мужчи-ны и 69 женщин в возрасте от 20 до 59 лет (49,0±8,2 года), стаж заболевания – 7,1±5,3 года, длительность проживания на Севере – 23,3±8,7 года. у всех об-следованных определяли уровень систолического артериального давления в системе легочной артерии (СдлА), который рассчитывали по систолическому градиенту между правым желудочком и правым пред-сердием с учетом давления в правом предсердии.

определение эндотелиальной функции [5] про-водили, используя пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином. изменения диаметра правой плечевой артерии оценивали с помощью линейного датчика 7 Мгц с фазированной решеткой ультразву-ковой системы «Vivid-7» (СшА). Плечевая артерия лоцировалась в продольном сечении на 2-15 см выше локтевого сгиба. исследование проводилось в триплексном режиме (В-режим, цветное доппле-ровское картирование потока, спектральный анализ допплеровского сдвига частот). Регистрировались следующие параметры: базальный диаметр плечевой артерии – ПА (D

0,мм), диаметр ПА в фазу реактивной

гиперемии – Рг (D1,мм), исходная скорость кровотока

(V0, см/сек), исходное напряжение сдвига на эндоте-

лии (t0, дин/см2), напряжение сдвига на эндотелии в

фазу Рг (t1, дин/см2), изменение скоростных парамет-

ров кровотока в покое, а также в фазу Рг DV при Рг,%), эндотелийзависимая вазодилатация (ЭзВд, %), эндотелийнезависимая вазодилатация (ЭнзВд, %), коэффициент чувствительности к напряжению сдвига на эндотелии (к, у.е.). Вазодилатационный потенциал расценивали как вариант нормы, если ЭзВд>10%, ЭзВд от 0 до 9,9% – умеренное снижение эндоте-лийзависимой вазодилатации, ЭзВд<0% – грубые нарушения вазодилатации. Эхокардиографическое исследование проведено на ультразвуковом сканере «Vivid-7» (СшА) в 2D- и M-режимах (3,5 Мгц).

Статистическая обработка данных осуществлялась с применением программы «Биостат». определялись средние величины полученных данных (М), их диспер-сия (±). Применялись непараметрические критерии:


при определении ранговой корреляции Спирмена, для оценки межгрупповых различий – критерий крус-кала-уоллиса. При наличии корреляционной связи определялись достоверность (р) и сила этой связи (r). достоверными считались различия при р<0,05.


При анализе показателей СдлА установлено, что только у 38 лиц с Аг (33,6%) наблюдаются нормальные показатели систолического артериального давления в системе легочной артерии (СдлА <30 мм рт.ст.), у 52 больных Аг (46,0%) отмечалась незначительная легочная гипертензия (СдлА 30-39 мм рт.ст.), у 16 лиц с Аг (14,2%) – умеренная легочная гипертензия (СдлА 40-50 мм рт.ст.) и у 7 больных Аг (6,2%) – выраженная легочная гипертензия (СдлА >50 мм рт.ст.) (см. рис.).

Рис. частота встречаемости различных показателей СдлА у лиц с Аг на крайнем Севере.

При анализе средних величин эндотелийзависи-мой вазодилатации у больных Аг в зависимости от уровня давления в легочной артерии средние значе-ния ЭзВд достоверно уменьшались при повышении показателей СдлА у лиц с Аг. Так, у лиц Аг (I группы) – с нормальным уровнем СдлА (<30 мм рт.ст.) пока-затели ЭзВд составили 9,23±4,01%, у больных Аг (II группы) – 7,29±3,21%, Аг (III группы) – 5,45±2,15%, Аг (IV группы) – 3,22±1,77% (н=43,57, р<0,05).

При сравнении скоростных показателей кровотока у больных Аг с различным уровнем СдлА, получено: у лиц I-II групп изменение скорости кровотока при реактивной гиперемии (V) составило 108,32±5,32 и 114,98±5,24% соответственно, а у больных Аг III и IV групп – 143,26±6,14 и 151,3±9,4% соответственно (н=43,17, р<0,05).

При индивидуальном анализе деления больных на группы по степени легочной гипертензии было выявлено увеличение исходного напряжения сдвига на эндотелии (0) у больных Аг: так, в I группе данный показатель был равен 63,58±2,01 дин/см2, в II группе – 72,41±2,78 дин/см2, в группе III – 84,55±3,21 дин/см2, в группе IV – 95,9±4,14 дин/см2 (н=32,07, р<0,05).

Соответственно, напряжение сдвига у больных Аг с незначительным повышением СдлА было в 1,13 раза выше, чем у больных Аг с нормальными показателями СдлА, и на 32,9% ниже, чем у больных Аг с умерен-ным повышением СдлА резервом. Самые высокие показатели напряжения сдвига на эндотелии до про-ведения пробы с реактивной гиперемией получены у лиц со значительным повышением СдлА – в 1,5 раза больше по сравнению с больными Аг с нормальными показателями СдлА (н=36,04, р<0,05).

При анализе коэффициента чувствительности к напряжению сдвига у лиц с различной степенью по-

вышения цифр СдлА было получено, что у лиц с Аг I группы к составил 0,034±0,002 у.е. и отличался от аналогичного показателя лиц с Аг II группы – 0,032±0,001 у.е., также имел различия с пациентами Аг III группы – 0,024±0,002 у.е. наименьшие показа-тели коэффициента чувствительности к напряжению сдвига получены у больных Аг со значительным повышением цифр систолического артериального давления в системе легочной артерии (IV группа) – 0,024±0,001 у.е. (н=43,6, р<0,05).

Мы изучили частоту различных вариантов ответа плечевой артерии на реактивную гиперемию и прежде всего выраженных нарушений вазорелаксирующей функции эндотелия, отражающих наиболее неблаго-приятное состояние эндотелиоцитов, в зависимости от уровня систолического артериального давления в легочной артерии. оказалось, что с прогрессирова-нием нарушений легочной гемодинамики у пациентов с Аг возрастали не только частота эндотелиальной дисфункции (Эд) в виде снижения средней величины вазодилатационного ответа, но и выраженность этих нарушений. Так, выраженные (грубые) нарушения ЭзВд наиболее часто встречались у пациентов IV группы и имели место в 43,5% случаев, в III группе – в 32,4%, во II группе – в 28,2% (н=23,9, р<0,05).

нами выявлено достоверное повышение показате-лей СдлА с увеличением длительности северного ста-жа. Так, у пациентов с длительностью северного стажа менее 5 лет СдлА составила 28,41±3,89 мм рт.ст., с длительностью от 5-10 лет – 35,03±4,12 мм рт.ст., а более 10 лет – 43,21±6,15 мм рт.ст. (р<0,05). отмеча-лась тесная связь показателей СдлА с длительностью северного стажа, причем сила и выраженность этой связи достоверно возрастала с увеличением срока проживания в высоких широтах (r=0,74; р<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

В условиях высоких широт и холодовых воздейс-твий постоянно наблюдается напряжение кислород-ного режима организма, которое закономерно ведет к развитию легочной гипертензии. Повышение арте-риального давления в малом круге кровообращения у северян возникает на уровне моря в условиях нор-мального барометрического давления и содержания кислорода в воздухе, без признаков патологии легких, протекает бессимптомно. Следует подчеркнуть, что гипоксическая легочная вазоконстрикция в ответ на напряжение кислородного режима наиболее выражена в верхних отделах легких. Это позволяет снизить эффект гидростатического (гравитационно-го) давления крови и направить ее в верхние отделы легких, тем самым более равномерно распределить кровоток в органе и улучшить соотношение перфузии и альвеолярной вентиляции [6].

Согласно современным представлениям, гипок-сическая легочная вазоконстрикция является важ-ным физиологическим механизмом, направленным на перераспределение кровотока от гипоксических альвеол [7]. Такое перераспределение кровотока от плохо вентилируемых участков легких к лучше венти-лируемым улучшает равновесие между вентиляцией и перфузией и тем самым позволяет свести к минимуму артериальную гипоксемию. При распространенной гипоксии перераспределение кровотока из гипо-вентилируемых участков легких становится менее эффективным, однако продолжает служить цели уве-


личения перфузии верхушек легких через повышение легочного артериального давления. Верхушки легких хуже перфузируются, чем их основания, при более низком давлении в легочной артерии, чем объясня-ется эффект земного притяжения. При повышении давления в легочной артерии увеличивается перфузия верхушек легких, в результате чего дополнительные альвеолы вовлекаются в эффективный газообмен и таким образом улучшается оксигенация артериаль-ной крови [6].

Следовательно, гипоксическая легочная вазоконс-трикция, возникающая при действии неблагоприятных климатогеографических факторов крайнего Севера, может рассматриваться как защитно-приспособи-тельный механизм, обеспечивающий соответствие между легочной вентиляцией и перфузией в условиях гипоксии. Тем не менее, если легочная вазоконстрик-ция сохраняется на протяжении достаточно длитель-ного времени, она вызывает повышение давления в легочной артерии, приводит к структурным измене-ниям легочных сосудов и в итоге к развитию стойкой легочной гипертензии.

В свою очередь, хроническая гипоксическая легочная вазоконстрикция вызывает структурные изменения в стенке легочных сосудов, которые вы-ражаются в пролиферации гладкомышечных клеток, приводящей к утолщению средней оболочки (ме-дии) артерии, а также в эксцентрическом утолщении внутренней оболочки (интимы). изменения в стенке легочных артерий при длительной или повторя-ющейся гипоксической вазоконстрикции сопро-вождаются повышенной агрегацией тромбоцитов и образованием пристеночных тромбов, которые могут вызывать дальнейшее и стойкое повышение легочного сосудистого сопротивления. В результате этого поперечное сечение легочного сосудистого ложа уменьшается и легочная гипертензия из функци-ональной, или обратимой, становится необратимой. Происходит структурно-функциональное ремодели-рование сосудов легочного русла с формированием определенного варианта гемодинамики в сосудах малого круга кровообращения [8, 9]. Так, Агаджа- нян н.А. и соавт. (1999) выделяли у северян три основ-ных варианта приспособительных реакций легочного кровообращения. При реакциях первого варианта величины СдлА и общего легочного сопротивления имеют нормальные значения. Такой вариант реакций легочного кровообращения встречается примерно у 20-60% лиц, проживающих на крайнем Севере. При реакциях второго типа (адаптивная форма легочной гипертензии) повышение показателей систоличес-кого артериального давления в системе легочной артерии не превышает 40 мм рт.ст. Этот вариант ре-акций встречается у 20-50% северян. Третий вариант реакций легочного кровообращения (дизадаптивная форма легочной гипертензии) встречается при дли-тельном проживании на Севере (свыше 10 лет). Этот вариант не может относиться к физиологическим, так как подобные изменения гемодинамики характери-зуют состояние предболезни с явными признаками истощения дыхательной и сердечно-сосудистой сис-тем, то есть декомпенсированной формы первичной северной легочной гипертензии [6].

По нашим данным, у большинства (66,3%) больных артериальной гипертонией на крайнем Севере имеет

место легочная гипертензия различной степени тя-жести: у 46,0% больных артериальной гипертонией отмечалась незначительная легочная гипертензия, у 14,2% – умеренная легочная гипертензия и у 6,2% – выраженная легочная гипертензия. Вместе с тем с увеличением показателей систолического артери-ального давления в системе легочной артерии про-исходит снижение вазодилатационного потенциала эндотелия, а выраженность легочной гипертензии нарастает с увеличением длительности северного стажа.

Точные механизмы снижения эндотелийзависи-мой вазодилатации при легочной гипертензии не-известны, но в настоящее время уже доказано, что торможение образования оксида азота с помощью аналогов L-аргинина значительно усиливает легочную прессорную реакцию на острую гипоксию [9]. кроме того, при хронической гипоксической вазоконстрик-ции имеет место нарушение образования оксида азота (или его высвобождения) в эндотелиальных клетках. оксид азота является вазоактивным меди-атором с мощным сосудорасширяющим действием. он вызывает вазодилатацию как системных, так и легочных артерий. кроме того, оксид азота тормозит митогенез и пролиферацию клеток внутри сосудистой стенки, поэтому недостаточное образование оксида азота эндотелиальными клетками в условиях гипоксии может облегчать митогенез и пролиферацию гладко-мышечных и других клеток внутри сосудистой стенки. известно также, что сниженное образование оксида азота усиливает эффекты вазоактивных медиаторов (таких, например, как тромбоксан А2 и эндотелин-1, которые вызывают легочную вазоконстрикцию, а также гиперкоагуляцию и пролиферацию гладко-мышечных клеток легочных артерий. То есть можно предположить, что ослабление эндотелийзависимой вазодилатации может проявляться не только легочной вазоконстрикцией, но и агрегацией тромбоцитов, об-разованием пристеночных тромбов, пролиферацией эндотелиальных, гладкомышечных клеток сосудистой стенки, приводящее в целом к сужению просвета легочной артерии и активации процессов структурно-функционального ремоделирования сосудов всего легочного ложа.

Таким образом, можно предположить, что у боль-ных Аг на крайнем Севере в основе развития легочной гипертензии лежит снижение эндотелийзависимой вазодилатации, то есть нарушение равновесия между вазоактивными медиаторами в пользу вазоконстрик-ции, тромбооразования и пролиферации клеток сосу-дистой стенки, вызванное длительным напряжением кислородного режима организма, характерного для условий высоких широт. Всеми этими механизмами можно объяснить, почему при длительной гипоксии первоначально функциональные нарушения легочно-го кровообращения сменяются структурными изме-нениями в стенке легочных артерий, которые в итоге ведут к облитерации легочного русла, в результате чего преходящее повышение давления в легочной ар-терии переходит в стойкую легочную гипертензию.


у большинства (66,3%) больных артериальной ги-пертонией на крайнем Севере имеет место легочная гипертензия различной степени тяжести: у 46,0%


больных артериальной гипертонией отмечалась не-значительная легочная гипертензия, у 14,2% – уме-ренная легочная гипертензия и у 6,2% – выраженная легочная гипертензия.

С возрастанием длительности северного стажа происходит увеличение показателей систолического артериального давления в системе легочной артерии у лиц с артериальной гипертонией в условиях высоких широт.

Системная эндотелиальная дисфункция у больных артериальной гипертонией на крайнем Севере мо-жет быть возможным механизмом возникновения и развития изменений гемодинамики в сосудах малого круга кровообращения и формирования легочной гипертензии.

ЛИТЕРАТУРА1. Буганов А.А., зверев г.А. здоровье человека на Севере. Стра-

тегия и тактика // Тезисы докладов международной медицинской конференции «Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых и нефтяных месторождений в Арктических регио-нах» г. надым, 1993. – надым. – 1993. – С. 42.

2. иевлева г.и., Мамедова С.и., Саламатина л.В. особенности течения артериальной гипертонии на крайнем Севере // здоро-вье населения ямало-ненецкого автономного округа: состояние и перспективы / Под ред. А.А. Буганова. – надым–омск, 2006. – С. 656-722.

3. Авцин А.П., жаворонков А.А., Марачев А.г., Милованов А.П. Па-тология человека на Севере. – М.: Медицина, 1985. – С. 46.

4. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization-International Saciety of Hypertension guidelines for the management of hypertension. – Hypertens. – 1999. – №17. – Р. 151-183.

5. Gelermajer D.S., Sorensen K. E., Gooch V.M. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. – 1992. – № 340. – P. 1111-1115.

6. Агаджанян н.А., Марачев А.г., Бобков г.А. Экологическая физио-логия человека. – М.: «кРук», 1999. – С. 46.

7. Farber H.W., Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. – 2004. – № 351. – Р. 1655-1665.

8. Liu S.F., Crawley D.E., Barnes P.J., Evans T.W. Endothelium-derived relaxing factor inhibits hypoxic pulmonary vasoconstriction in rats. Am Rev Respir Dis. – 1991. – № 143. – P. 32-37.

9. Lascalzo J. Endothelial dysfunction in pulmonary hypertension. – № Engl J Med. – 1992. – № 327. – P. 117-119.

РЕЗюМЕ обследовано 113 больных артериальной гипертонией (Аг) I-II ста-

дий (44 мужчины и 69 женщин) в возрасте от 20 до 59 лет. В результате проведенного исследования установлено, что у большинства (66,3%) больных артериальной гипертонией на крайнем Севере имеет место легочная гипертензия различной степени тяжести: у 46,0% больных артериальной гипертонией отмечалась незначительная легочная гипертензия, у 14,2% – умеренная легочная гипертензия и у 6,2% – выраженная легочная гипертензия. С увеличением длительности северного стажа происходит повышение показателей систоличес-кого артериального давления в системе легочной артерии у лиц с артериальной гипертонией в условиях высоких широт. Системная эндотелиальная дисфункция у больных артериальной гипертонией на крайнем Севере может быть возможным механизмом возникно-вения и развития изменений гемодинамики в сосудах малого круга кровообращения и формирования легочной гипертензии.

ABSTRACT113 hypertensive patients (arterial hypertension, stage I-II, 44 men

and 69 women, aged 20-59 years) were examined. In most hypertensives residing in the Far North (66,3%) pulmonary hypertension of different stages was revealed. 46% of patients suffered mild pulmonary hypertension, 14,2% showed moderate pulmonary hypertension, severe pulmonary hypertension was diagnosed in 6,2%. In hypertensive patients systolic blood pressure in lung artery system rise at prolongation of period of residing in the Far North. System endothelial dysfunction in hypertensive patients of high latitudes could be a possible mechanism of emerging and development of haemodynamic changes in lesser circulation vessels and

АННОТАЦИЯ

учитывая высокий уровень острых респиратор-

ных заболеваний среди школьников в учреждениях

отдыха и оздоровления юга Приморья, нами про-

ведена оценка состояния здоровья школьников в

оздоровительном учреждении с учетом факторов,

формирующих и определяющих здоровье. Сформи-

рованы прогностические группы здоровья с целью

дифференцированного подхода к программам оз-

доровления. Результаты исследований позволили

разработать дополнительные критерии для более

точной оценки «донозологических» состояний у детей

с различным уровнем здоровья и установить группы

риска по высокой заболеваемости органов дыхания

у школьников.

Ключевые слова: здоровые дети, часто болею-

щие дети, факторы риска, «донозологические» состо-

яния, оздоровление, факторы местной защиты.

К ВОПРОСУ О ДИАГНОСТИчЕСКИх ТЕхНОЛОГИЯх ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ОЦЕНКЕ

СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В УчРЕЖДЕНИЯх ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО ТИПА

БыКОВА Н.И., науч. сотр., ХАН М.А., д.м.н., проф., РАСcУЛОВА М.А., д.м.н. ([email protected])фГу «Российский научный центр восстановительной медицины

и курортологии Минздравсоцразвития России»

ВВЕДЕНИЕ

острые болезни органов дыхания занимают ве-дущее место в структуре заболеваемости детского возраста [1, 2, 3, 4]. особую значимость приобретает проблема острой респираторной патологии при фор-мировании временных детских коллективов летних оз-доровительных лагерей, детских санаториев и других санаторно-курортных учреждений [5, 6, 7].

Поэтому выявление причин достаточно высокой частоты острых респираторных вирусных инфекций у детей, поступивших на оздоровление во Всерос-сийский детский оздоровительный центр «океан», факторов риска, формирующих и определяющих уровень их здоровья, определение критериев оценки преморбидной диагностики, разработка оптимальных профилактических и корригирующих оздорови-тельных технологий восстановительной медицины определяет научную и практическую значимость настоящей работы.


целью исследования явились оценка состояния

здоровья детей в детском оздоровительном центре

«океан» и определение критериев оценки «донозоло-

гических» состояний.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

исследования проведены в детском оздорови-

тельном центре «океан». группу наблюдения со-

ставили 133 школьника 10-12 лет. из них 59 (44,4%)

– здоровые дети (I группа), 74 (55,6%) – часто боле-

ющие острыми респираторными заболеваниями (II

группа). По возрастно-половому составу группы были

идентичны.

В работе использован комплекс современных

методов исследования: общеклинические, лабора-

торные и функциональные.

для оценки адаптационных возможностей орга-

низма, уровня резистентности проводилось опре-

деление типа адаптационной реакции организма и

уровня реактивности.

Тип адаптационной реакции организма опреде-

ляли по количеству лимфоцитов в лейкоцитарной

формуле (по методу гаркави л.Х. и соавт., 1990).

уровень реактивности организма оценивался по

общему количеству лимфоцитов и остальным фор-

менным элементам крови, указывающим на гармо-

ничность адаптационных реакций (высокие уровни

реактивности) или степень напряженности (низкие

уровни реактивности). При реакциях высоких уровней

реактивности деятельность подсистем организма

почти всегда бывает гармоничной, согласованной, и

все элементы лейкоцитарной формулы находятся в

пределах нормы. когда же нагрузка по абсолютной ве-

личине увеличивается (низкие уровни реактивности),

гармоничность работы подсистем организма часто

нарушается, что находит отражение в лейкоцитарной

формуле.

Состояние иммунологических факторов местной

защиты определяли по концентрации в слюне секре-

торного иммуноглобулина А и активности лизоцима

слюны.

Состояние неиммунологических факторов местной

защиты определяли по антиоксидантной активности

(АоА) слюны и показателю поверхностной активности

сурфактанта легких.

Состояние функции внешнего дыхания (ФВд)

оценивали по данным спирограмм, производимых

на спирографе «Метатест-II» по общепринятой ме-

тодике с регистрацией жизненной емкости легких

(жел), форсированной жизненной емкости легких

(Фжел), максимальной вентиляции легких (MBл),

объема форсированного выдоха за секунду (оФВ1),

теста Тиффно (ТТ), показателя скорости движения

воздуха (ПСдВ). кроме того, оценивались частота

дыхания (чд), дыхательный объем (до), минутный

объем дыхания (Мод).


клинические наблюдения и специальные исследо-вания, проведенные у 133 детей, позволили выявить характеристику факторов риска, определяющих состояние здоровья детей, поступивших в детский оздоровительный центр «океан».

Так, показатели периферического анализа крови независимо от уровня здоровья были без воспали-тельных изменений, количество палочкоядерных нейтрофилов (2,34±0,23, р < 0,05) в периферической крови было достоверно выше у часто болеющих детей и школьников с очагами инфекции в носоглотке (II группа ) в сравнении со здоровыми детьми.

Средний показатель содержания лимфоцитов в периферической крови с позиции реакции адаптации не зависел от уровня здоровья детей и соответство-вал 41,05±1,39% в I группе и 40,36±0,13% во II. дан-ные показатели указывают на реакцию повышенной активации (РПА) по л.Х. гаркави, протекающей без элементов напряжения. известно, что гармоничная РПА является антистрессовой реакцией, характе-ризует «идеальное здоровье» детского организма и является адекватной реакцией организма ребенка на изменение факторов внешней среды и образа жизни средней силы воздействия. Такая реакция является гармоничной с хорошей синхронизацией деятель-ности основных подсистем детского организма и является неспецифической адаптационной реакцией, имеющей антистрессовый характер.

При индивидуальном распределении показателей лейкоцитарной формулы по типам адаптационных реакций и уровням реактивности у 57,6% школьников I группы наблюдался высокий уровень реактивности РПА (37,3% ребенка), реакция спокойной адаптации высоких и средних уровней отмечалась у 20,4% детей. у остальных (42,4%) детей уровень реактивности был ниже: реакция тренировки средних уровней регист-рировалась у 10,2% детей, реакция переактивации средних уровней – у 16,9%, низких уровней – у 8,5%, реакция стресса средних уровней наблюдалась у 6,8% детей.

у половины часто болеющих детей и детей с очага-ми инфекции в носоглотке (II группа) (51,3%) индиви-дуальные показатели лейкоцитарной формулы также соответствовали высоким уровням реактивности: реакция повышенной активации регистрировалась у 27,0% школьников, реакция спокойной адаптации высоких уровней отмечалась у 24,3%. у остальных де-тей (48,7%) уровень реактивности был ниже: реакция повышенной активации низких уровней наблюдалась у 4,1% школьников, реакция тренировки средних уровней выявлялась у 18,9%, реакция переактивации средних уровней регистрировалась у 23,0%, реакция стресса средних уровней – у 1,4% , низких уровней – у 1,4% детей.

учитывая, что реакция спокойной адаптации ха-рактеризует «среднюю норму» здоровья, полученные


данные свидетельствуют об адекватной реакции де-

тского организма на стрессогенные факторы. Реакция

повышенной активации низких уровней реактивности

(эозинофилия, моноцитоз, нейтропения), отмеченная

у единичных школьников II группы, указывает на на-

личие элементов напряженности в пределах верхней

границы нормы для этой реакции.

Реакция тренировки средних уровней реактив-

ности наблюдалась у часто болеющих детей и детей

с очагами инфекции в носоглотке (II группа) почти в

два раза чаще, чем у здоровых школьников I группы.

Реакция тренировки у обследованных детей не соот-

ветствовала физиологической норме и указывала на

появление элементов рассогласования в деятель-

ности отдельных систем, что можно расценить как

«донозологическое» состояние.

Реакция переактивации низких уровней реактив-

ности, наблюдавшаяся у 8,5% детей I группы, свиде-

тельствовала о более резко выраженной рассогласо-

ванности работы подсистем организма.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

на основании проведенного анализа выявлено, что

наиболее значимым достоверным различием между

группами детей является показатель палочкоядерных

нейтрофилов в периферической крови (Р<0,05). По

показателю общей адаптационной реакции школь-

ники I и II групп были равнозначны, с незначительным

преобладанием во II группе детей с нарушением

адаптации.

изучение показателей (лизоцима слюны, slgA)

местной иммунорезистентности верхних дыхатель-

ных путей при поступлении школьников в детский

центр свидетельствовало о достаточной барьерной

и функциональной активности слизистых оболочек

дыхательных путей. концентрация лизоцима слю-

ны у детей I группы была высокой 1,68±0,07 мг/л, у

детей II группы антибактериальный фактор слюны

был достоверно ниже 1,53±0,07 мг/л, но находился

в пределах нормы.

Более низкая концентрация лизоцима слюны во

II группе, по сравнению с I группой здоровых детей,

по-видимому, связана с наличием очагов инфекции в

носоглотке, что, в свою очередь, также подтверждает-

ся повышенным уровнем slgA до 0,74±0,04 г/л у детей

I группы, который компенсаторно усиливает антибак-

териальную функцию лизоцима, обеспечивая необхо-

димый уровень иммуноструктурного гомеостаза.

уровень антиоксидантной активности слюны у

школьников I группы был в пределах физиологичес-

кой нормы (49,21±2,63%), у детей II группы – ниже

(47,46±2,77%), что свидетельствует о высокой ком-

пенсации антиоксидантной защиты у обследованных

школьников, более выраженной в группе здоровых

(I группа).

у школьников из группы чБд и детей с очагами ин-фекции в носоглотке (II группа) уровень поверхностной активности экспиратов был в 5 раз снижен – 14,7±2,86 (усл.ед.) по сравнению со здоровыми школьниками (I группа) – 73,5±7,43 усл.ед. (Р<0,001).

известно, что в основе снижения поверхностной активности сурфактанта экспирата легких лежит чаще всего нарушение его синтеза, опосредованное в большинстве случаев через нарушение перфузии и вентиляции, реже – непосредственная инактивация сурфактанта легких. Полученные данные свидетель-ствуют об истощении компенсаторных защитных механизмов у обследованных детей, что связано с рядом причин, в том числе с климатогеографической контрастностью среды, что являлось для них неадек-ватным чрезмерным раздражением, выходящим за пределы их функциональных возможностей.

достоверной зависимости вероятного влияния slgA, лизоцима слюны и антиоксидантной активности на прогностическую характеристику состояния здо-ровья обследованных школьников не установлено. Хотя факт одновременного снижения лизоцима и увеличения slgA, а также выраженного уменьшения поверхностной активности сурфактанта легких ока-зался характерным для часто болеющих детей и детей с очагами инфекции в носоглотке (II группа).

При оценке исходных средних показателей фун-кции внешнего дыхания (ФВд) у школьников с раз-личным уровнем здоровья выявлены достоверные различия ФВд между группой здоровых школьников (I группа) и часто болеющих детей и детей с очагами инфекции в носоглотке (II группа) (см. табл.) Среди последних имело место достоверное снижение оФВ1 (Р<0,001), MBл (Р<0,05), иТ (Р<0,001) по сравнению с детьми I группы.

Таблица.

Показатели функции дыхания у детей с различным

уровнем здоровья.

Показатели I группа (n=59) II группа (n=74)

жел, % 96,35 1,63 98,31 1,55

Фжел, % 2,66 0,05 2,64 0,04

оФВ1, % 103,54 2,17 93,94 1,91 ***

МВл, % 97,44 2,23 91,55 1,70 *

иТ, % 89,72 1,38 82,33 1,69 ***

чд, в мин. 22,68 0,57 21,05 0,37*

Примечание: * – обозначена достоверность различий между I и

II группами детей; * – Р < 0,05 ; *** – р<0,001.


Таким образом, на основании проведенных ис-следований дана оценка состояния здоровья детей, находившихся на оздоровлении в детском оздоро-вительном центре «океан», определены факторы риска, выявлены информативные скрининговые


критерии преморбидной диагностики, включающие:

определение типов адаптационных реакций и уровней

реактивности, показатели местной защиты в виде

секреторного lgA, лизоцима слюны, антиоксидантной

активности, поверхностной активности сурфактанта

легких, функцию внешнего дыхания.

Анализируя полученные данные, следует отметить,

что часто болеющие дети с очагами инфекции в но-

соглотке (II группа) по сравнению со здоровыми чаще

имели изменения преморбидного фона, заключающи-

еся в наличии очагов инфекции со стороны лимфоид-

ного кольца носоглотки, более низком уровне местной

иммунорезистентности, показателей бронхиальной

проходимости и поверхностной активности сурфак-

танта. При прогностической характеристике здоровья

детей этой группы с очагами инфекции в носоглотке

(II группа) следует отметить наличие адаптационных

реакций крови в лейкоцитарной формуле, соответс-

твующих высокому и среднему уровню реактивности.

С такой характеристикой дети более предрасполо-

жены к острым заболеваниям органов дыхания, что

и подтверждено нашими исследованиями.

к прогностической характеристике школьников

I группы можно добавить наличие адаптационных

реакций крови преимущественно высоких и средних

уровней реактивности, высокого уровня местных

факторов защиты (лизоцим, slgA), AOA слюны, повер-

хностной активности сурфактанта экспирата легких

и отсутствие изменений показателей бронхиальной

проходимости.

Результаты проведенных исследований позво-

лили разработать дополнительные критерии оценки

«донозологических» состояний у детей с различным

уровнем здоровья, установить группы риска по высо-

кой заболеваемости органов дыхания у школьников

и определить спектр профилактических и оздорови-

тельных мероприятий.

Результаты исследований явились основанием

для разработки дифференцированных подходов к

оздоровлению детей, находившихся в детском оз-

доровительном центре «океан», с учетом имеющих-

ся факторов риска, адаптационных возможностей

ребенка, состояния неспецифической реактивности

организма.


1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. часто болеющие дети. клини-

ко-социальные аспекты. Пути оздоровления. изд-во Саратовского

университета, 1986, 184 с.

2. гаркави л.Х., квакина е.Б. Понятие здоровья с позиции теории

неспецифических адаптационных реакций организма// Валеология.–

1996. – № 2. – С. 15-20.

3. гаркави л.Х., квакина е.Б. Принципы и методы оздоровления с

позиции теории неспецифических адаптационных реакций организ-

ма// Валеология. – 1996. № 3-4. – С.7-9.

4. гаркави л.Х., квакина е.Б., кузьменко Т.С. Сигнальные показа-

тели антистрессовых адаптационных реакций и стресса у детей//

Педиатрия. – 1996. – № 5. – С.107-109.

5. гаркави л.Х., квакина е.Б., уколова М.А. Адаптационные реакции

и резистентность организма. – Ростов-на-дону: изд-во Ростовского

ун-та, – 1990. – 223 с.

6. дидковский н.А., дворецкий л.и. наследственные факторы и

местная защита при неспецифических заболеваниях легких. – М.:

Медицина, – 1990. – 272 с.

7. железникова г.Ф. оценка иммунного статуса при острых инфек-

ционных заболеваниях: новый методологический подход// клин. лаб.

диагностика. – 1999. – № 1. – С. 18-21.

РЕЗюМЕ

По данным исследования, была проведена оценка состояния

здоровья детей, получивших лечение в детском оздоровительном

центре «океан» с использованием современных и наиболее инфор-

мативных диагностических технологий восстановительной медици-

ны. Результаты проведенных исследований позволили разработать

дополнительные критерии оценки «донозологических» состояний у

здоровых школьников, часто болеющих детей и детей с хроническими

лоР-заболеваниями и определить основные принципы их оздоровле-

ния. Разработаны эффективные программы оздоровления с учетом

имеющихся факторов риска, адаптационных возможностей ребенка,

состояния неспецифической реактивности организма.

ABSTRACT

According to present investigation we’ve evaluated the state of health

of the children who got treatment in children’s health centre “Ocean”

with using modern and the most informative diagnostic technologies

of rehabilitation. The results of this research let us to suppose common

characteristic of healthy kids, children with frequent respiratory diseases

and children who suffer from chronic otolaryngology infections and to define basic principles of their recovering. Common factors of risk have been taken into consideration to create the program for the most effective children’s rehabilitation.


ЭКСпЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И ДОКЛИНИчЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИя

В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

АННОТАЦИЯ

на модели острого эндометрита установлено, что курсовое введение сухого экстракта ортилии однобо-кой оказывает выраженное противовоспалительное действие. Можно полагать, что способность инги-бировать процессы перекисного окисления липидов определяет возможность применения испытуемого фитоэкстракта в качестве средства для восстано-вительного лечения воспалительных заболеваний в гинекологической практике.

Ключевые слова: ортилия однобокая, белые крысы, эндометрит, фитотерапия.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы воспалительных заболе-ваний половых органов определяется не только их высокой частотой, склонностью к длительному те-чению, но и развитием полисистемных расстройств, что при определении тактики восстановительного лечения дает основания для более широкого исполь-зования немедикаментозных методов, направленных на повышение собственных защитных сил организ-ма [1]. Многогранность действия лекарственных растительных средств превращает фитотерапию в незаменимый компонент комплексного лечения и реабилитации воспалительных заболеваний матки и ее придатков [2].

Сведения об использовании растений в народной и традиционной медицине являются ориентиром для выбора направления поиска новых видов лекарствен-ного сырья. В качестве объекта исследования нами была выбрана ортилия однобокая – Orthilia secunda (L.) House, семейства Pyrolaceae, которая издавна известна в Сибири как лекарственное растение, при-меняемое при лечении гинекологических заболеваний [3]. Это растение произрастает на территории Бурятии и является доступным для промышленных заготовок лекарственным сырьем. Показано, что сухой экстракт ортилии однобокой, содержащий комплекс биоло-гически активных веществ, представленный фла-воноидами, иридоидами, производными кумарина, фенологликозидами, тритерпеновыми сапонинами, аминокисло тами, дубильными веществами, обладает выра женными противовоспалительными и антимик-робными свойствами [4]. кроме того, установлено, что антиокислитель ная активность сухого экстракта ортилии однобокой равна 47,6 (г/л –1) [5 ].

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ СУхОГО ЭКСТРАКТА ОРТИЛИИ ОДНОБОКОЙ НА ТЕчЕНИЕ ЭНДОМЕТРИТА

БОТОЕВА Е.А., к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом педиатрии УБЕЕВА И.П., д.м.н., проф. кафедры фармакологии

НИКОЛАЕВ С.М., д.м.н., проф., зав. отделом биологически активных веществ, проф. кафедры фармакологии, клинической фармакологии и традиционной медицины

ШУРыГИНА Ю.Ю., д.м.н., проф. кафедры социальных технологий [email protected]ГОу ВпО «Бурятский государственный университет», мед. факультет, г. улан-удэ, Бурятия

ГОу ДпО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей», г. Иркутск, РоссияИнститут общей и экспериментальной биологии СО РАН, г. улан-удэ, Бурятия,

ГОу ВпО «Восточно-Сибирский государственный технологический университет», г. улан-удэ, Бурятия

целью данной работы явилось определение фар-макотерапевтической эффективности сухого экс-тракта ортилии однобокой при экспе риментальном повреждении матки у крыс.


Эксперименты выполнены на 270 белых крысах ли-нии Wistar с исходной массой 170-180 г. Эксперимен-тальное повреждение матки у крыс (острого эндомет-рита) производили введением 0,1 мл 2%-ного водного раствора формалина [6]. Сухой экстракт ортилии од-нобокой в экспериментально-терапевтической дозе 100 мг/кг массы животных вводили внутрижелудочно с первого дня опыта в течение 21 суток.

для оценки фармакотерапевтической эффектив-ности сухого экстракта ортилии однобокой опре-деляли количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СоЭ) и лейкоцитарную формулу крови по общепринятым методикам, унифицированным методом по биуретовой реакции определяли содер-жание общего белка в сыворотке крови, унифициро-ванным методом электрофоретического разделения на пленках из ацетата глюкозы – содержание бел-ковых фракций в сыворотке крови, концентрацию фибриногена в сыворотке крови определяли по методу Рутберг [7]. уровень перекисного окисления липидов в сыворотке крови оценивали по содер-жанию малонового диальдегида (МдА) [8, 9]. для исследования состава клеточной инфильтрации отпе-чатки эндометрия опытных и контрольных животных окрашивали по Романовскому-гимза, подсчитывали количество лейкоцитов, макрофагов и фиброблас-тов на 100 клеток, результаты выражали в %. для изучения морфофункционального состояния матки и придатков подопытных животных использовали ряд гистологических методик. Матку и ее придатки фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, заливали в целлоидин-парафин. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван гизону [10]. Полученные экспериментальные данные обработаны методами вариационной статис-тики с использованием параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического и-критерия Вилкок-сона - Манна - уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

на модели острого эндометрита установлено, что курсовое введение сухого экстракта ортилии однобо-


кой в экспериментально-терапевтической дозе 100 мг/кг массы животных оказывает выраженное про-тивовоспалительное действие, характеризующееся нормализацией морфофункционального состояния поврежденных органов на более ранних сроках па-тологического процесса.

Таблица.Влияние сухого экстракта ортилии однобокой на показатели

общего анализа крови у крыс при остром эндометрите (M±m).

Показатели

Сроки эксперимента,

сутки

условия эксперимента

интактные животные,n=6

контроль (дист.вода),n=6

СЭоо, 100 мг/кг, n=10

огП, 1 мл/100г,n=10

СоЭ, мм/ час

7 3,5±0,15 11,2±0,32 8,4±0,34* 10,1±0,31

14 3,4±0,19 16,5±0,44 8,4±0,42* 12,8±0,48*

21 3,4±0,21 12,9±0,73 7,1±0,28* 0,8±0,41*

лейкоциты, 10 9 /л

7 15,1±0,42 27,9±0,52 23,8±0,73* 26,1±0,61

14 16,0±0,48 31,3±0,64 27,4±0,42* 29,9±0,52

21 16,2±0,40 24,2±0,24 19,1±0,14* 2,1±0,19*

Палочкояд.нейтрофилы, %

7 1,1±0,16 4,3±0,48 2,8±0,32* 3,4±0,39

14 1,5±0,21 5,5±0,32 3,9±0,28* 5,1±0,32

21 2,1±0,21 3,7±0,18 2,9±0,28* 3,3±0,21

Примечание: * – различия достоверны по отношению к конт-ролю при Р < 0,05.

Результаты проведенных исследований пока зали, что введение СЭоо в дозе 100 мг/кг массы животных оказывает благоприятное влияние на течение экспе-риментального острого эндометри та. установлено, что испытуемый фитоэкстракт в указанной дозе сни-жает остроту воспалительного процесса (см. табл.). как следует из таблицы, у животных, получавших СЭоо, уровень СоЭ на 7-, 14-, 21-е сутки был ниже, чем у животных контрольной группы на 25, 50 и 45% соответственно, а количество лейкоцитов было в среднем на 20% меньше, чем у крыс в контрольной группе.

основным патогенетическим механизмом раз-вития мембранодеструктивных нарушений в клетках ткани матки при остром эндометрите является ак-тивация перекисного окисления липидов, не компен-сирующаяся антиоксидантной системой организма. При этом наблю даются выраженные морфологичес-кие изменения клеток эндометрия, обусловленные влиянием по вышенного содержания продуктов сво-боднорадикального окисления на мембраны клеток, истоще нием защитно-компенсаторных механизмов антиоксидантной системы. Включение в комплекс ную терапию препаратов, обладающих антиоксидантным и мембраностабилизирующим действи ем, приводит к ослаблению мембранодеструктивных нарушений в организме больных острым эн дометритом, оказывает положительный эффект на течение и исход забо-левания. об ингибирующем влиянии испытуемого фитоэкстракта на перекисное окисление липидов свидетельствует снижение в сыворотке крови у крыс, получавших СЭоо, содержания МдА на 7-, 14- и 21-е сутки соответственно на 10,8, 10 и 13,5%.

Анализ биохимических показателей выявил, что испытуемый фитоэкстракт при остром эксперимен-

тальном эндометрите оказывает противовоспали-тельное действие, способствуя уже на 7-е сутки эксперимента снижению уровня гамма-глобулина на 23,5%, общего глобулина – на 19,2%, фибрино-гена – на 18,9% и повышению уровня альбумина на 8,8% относительно данных у крыс в контрольной группе. начиная с 14-х суток отмечали нормализа-цию исследуемых биохимических показателей, что

свидетельствует об уменьшении воспалительного процесса. данные, полученные при патоморфологи-ческом исследовании органов животных, получавших испытуемый фитоэкстракт, также свидетельствуют о быстрой нормализации морфологического состоя-ния поврежденных тка ней, инволюции органических изменений в матке. наблюдались в меньшей степени выраженные яв ления альтерации и экссудации в мат-ке. Эпителий не был десквамирован, был сохранен гликокаликс, дистрофиче ские изменения в маточных железах были выражены в меньшей степени, чем у животных контрольной группы. Таким образом, в ре-зультате проведенных исследований установлено, что испытуемое новое лекарственное средство – сухой экстракт ортилии однобокой – оказывает выраженное противовоспалительное действие при эксперимен-тальном повреждении матки – остром эндометрите у белых крыс.

Можно полагать, что молекулярно-клеточным механизмом, определяющим эффек тивность сухого экстракта ортилии однобокой в качестве средства для лечения и реабилитации воспалительных заболева-ний, является его способность ингибировать процес-сы перекисного окисления липидов, обусловленная воздействием комплекса биологи чески активных веществ, содержащихся в испы туемом фитоэкстра-кте. Эти вещества оказы вают опосредованное анти-оксидантное действие, выражающееся в способности защищать от окислительной деструкции важнейшие эндогенные антиоксиданты: аскорбиновую кислоту, адреналин, тиоловые соединения, способствуя уси-лению и пролонгированию их эффекта [12].

Полученные данные аргументируют целесообраз-ность применения сухого экстракта ортилии однобо-кой в гинекологической практике в качестве противо-воспалительного средства при лечении эндометритов в комплексе с другими лечебно-профилактическими мероприятиями в восстановительном периоде.


ЛИТЕРАТУРА 1. Савельева г.М. острые воспалительные заболе вания внутрен-

них половых органов женщин //г.М. Савельева, л.В. Антонова. – М.: Медицина, 1987. – 156 с.

2. Телятьев В.В. Полезные растения центральной Сибири. – ир-кутск: Вост.-Сиб. кн. изд-во, – 1985. – 417 с.

3. Бураева л.Б. Противовоспалительное действие су хого экстракта ортилии однобокой //л.Б. Бураева, С. С. ломбоева //Разработка и внедрение новых ме тодов и средств традиционной медицины. – М., 2001. – Т. 2. – С.182-183.

4. ломбоева С.С. количественное определение сум мы флаво-ноидов в надземной части Orthilia secunda (L.) House //С.С. ломбо-ева, л.М. Танхаева, Т.А. Асеева //Биологически активные добавки и здоровое питание: Материалы Всерос. науч. конф. – улан-удэ, 2001. – С. 27-28.

5. чукаев С.А. Антиоксидантные и мембраностабилизирующие свойства сухого экстракта ортилии однобокой //С.А. чукаев, л.Б. Бураева, е.А. Ботоева и др. //человек и лекарство: Материалы VIII Рос. нац. конгресса. – М., 2001. – С.636.

6. Ботоева е.А. Химическое и фармакологическое исследование сухого экстракта ортилии однобокой Orthilia secunda (L.) House // е.А. Ботоева, л.Б. Бураева, С.А. чукаев и др. Сиб. мед. журнал. – 2002. – № 5. – С. 68-71.

7. Меньшиков В.В. лабораторные методы исследо вания в клинике //В.В. Меньшиков, л.н. делекторская, Р.П. золотницкая и др. – М.: Медицина, 1987. – 320 с.

8. клебанов г.н. оценка антиоксидантной активно сти плазмы крови с применением желточных липопротеидов //г.н. клебанов, М.В. Бабенкова, Ю.о. Теселкин и др. лабораторное дело. – 1988. – № 5. – С. 59-62.

9. Темирбулатов Р.А. Метод повышения интенсивно сти свобод-норадикального окисления липидсодержащих компонентов крови и его диагностическое значение //Р. А. Темирбулатов, е.и. Селезнев – ла бораторное дело. – 1981. – № 4. – С. 209-211.

10. Меркулов г.А. курс патогистологической техни ки. – л.: Меди-цина, 1969. – 423 с.

11. Беленький М.А. Элементы количественной оценки фармаколо-гического эффекта. – л.: Медицина, 1963. – 162 с.

12. Барабой В.А. Растительные фенолы и здоровье че ловека. – М.,1984. – 160 с.

РЕЗюМЕна модели острого эндометрита установлено, что курсовое вве-

дение сухого экстракта ортилии однобокой оказывает выраженное противовоспалительное действие. Можно полагать, что способность ингибировать процессы перекисного окисления липидов определяет возможность применения испытуемого фитоэкстракта в качестве средства для восстановительного лечения воспалительных заболе-ваний в гинекологической практике.

ABSTRACTOn the model of the sharp endometritis it is established, that course

introduction of a dry extract has the expressed anti-inflammatory an effect.

It is possible to believe, what ability to inhibition processes oxidations lipids defining efficiency of the examinee phitoextract as means for rehabilitation and treatment of inflammatory diseases at gynaecologic practice.

Key words: orthilia secunda, endometritis, pharmacotherapia


ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ В КЛИНИКЕ

АННОТАЦИЯ

Представлены результаты восстановительного лечения 90 пациентов с ювенильными остеохондро-патиями позвоночника. изучено эволюционирование этапов двигательного статодинамического стереоти-па при этих заболеваниях. для восстановительного лечения использовались современные технологии нейрореабилитации. на основании исследования нейроортопедического статуса пациентов показано, что применение метода PNF существенно улучшает результаты лечения.

Ключевые слова: вертеброневрология, ортопе-дия, остеохондропатии, диспластические кифозы, статодинамический стереотип, восстановительное лечение, нейрореабилитация.

ВВЕДЕНИЕ

В России частота выявленных заболеваний кос-тно-суставного аппарата возросла за последние 5 лет на 21%, в том числе среди детей – на 22%, среди подростков – на 47%, в частности распространенность остеохондропатий позвоночника (оХПП) среди де-тского населения составляет от 0,42 до 37%.

здоровье детей – фундаментальная основа здо-ровья взрослых, одновременно важный показатель благополучия страны и фактор национальной бе-зопасности. именно на повышение эффективности восстановительного лечения оХПП направлено применение таких методов нейрореабилитации как проприоцептивное нейромышечное перевоспитание (PNF).


за период с марта 2005 по август 2009 гг. в амбу-латории генерального консульства России в г. Бонн (ФРг), физиотерапевтическом отделении дгП № 53 и № 48 (окружной кдц детей и подростков) ЮВАо г. Москвы проведено восстановительное лечение 90 пациентов с остеохондропатиями позвоночника (оХПП) [1], из которых 70 пациентов (77,8%) – с остеохондропатией апофизарных колец (болезнь шойермана-Мау (рис. 2) и 20 пациентов (22,2%) – c остеохондропатией губчатого вещества тел позвонков (болезнь кальве (рис. 1) [2].

Всем пациентам проводилось комплексное об-следование до и после курса восстановительного лечения (Вл), а также через 6 месяцев после курса Вл (нейроортопедическое обследование, визуальная аналоговая шкала боли, спондилография в прямой и боковой проекции, компьютерная стабилометрия и визуальная компьютерная топометрия).

СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕчЕНИИ

ОСТЕОхОНДРОПАТИЙ ПОЗВОНОчНИКАРАЗУМОВ А.Н., академик РАМН, д.м.н., проф.

ШУЛЯКОВСКИЙ В.В., к.м.н., заведующий физиотерапевтическим отделениемТРУХАНОВ А.И., д.б.н., исполнительный директор АСВОМЕД

Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии, ДГп № 48 юВАО г. Москвы (Окружной КДЦ детей и подростков), АСВОМЕД

Рис. 1. Рентгенологическая картина и схема остеохондропатии тела позвонка (болезнь кальве).

Рис. 2. Рентгенологическая картина и схема остеохондропати-ческого кифоза (болезнь шейермана-Мау).

Статистическое исследование включало в себя установление достоверности различий по критерию Стьюдента, выявление функциональной связи между изучавшимися явлениями по критерию у2 и установ-ление силы связи по коэффициенту корреляции r. Статистическая обработка представленных данных осуществлялась на Пк «ASUS A3H» в компьютерной программе «MathCad» и «Statistica 6.0».

Асептические некрозы позвоночника сопровож-даются рядом структурных, рефлекторных и биоме-ханических реакций, результатом которых является изменение статодинамического стереотипа [3, 4] (см. схему).


Схема. Механизм развития остеохондропатии позвоночника.

Ведущими клинико-диагностическими критерия-ми состояния пациентов при ювенильных остеохон-дропатиях позвоночника являлись этапы изменения двигательного статодинамического стереотипа, степень компенсации (декомпенсации) кифоза и механизм поражения ПдС [5, 6].

В большинстве случаев была отмечена тенденция к закреплению нерационального статодинамическо-го стереотипа: более чем у половины пациентов (48 пациентов – 53,3%) был выявлен редуцированный этап изменения двигательного стереотипа, а у 72 пациентов (82,2%) до восстановительного лечения отмечался некомпенсированный кифоз.

основными механизмами поражения ПдС вы-ступали воспалительный (46 пациентов – 51,1%) и компрессионный (межпозвонковые грыжи, грыжи шморля, псевдоспондилолистез, нестабильность ПдС – 24 пациента (26,7%), дисциркуляторный был отмечен значительно реже – 16 пациентов (17,8%), а дисфиксационный встречался всего в 4 случаях (4,4%).

Основная цель восстановительного лечения (Вл) ювенильных остеохондропатий позвоночника (оХПП), состояла в коррекции статодинамического стереоти-па, характерного для этих заболеваний.

частные задачи Вл оХПП заключались в сле-дующем:

1. Реклинация грудного отдела позвоночника.2. купирование болевого синдрома (при болевых

формах оХПП).3. коррекция дистонуса межпозвонковых и реги-

онарных мышц биокинематической цепи «позвоноч-ник-конечности».

4. Повышение функциональных способностей

мышц, связочно-капсулярного аппарата, центральной и периферической нервной системы в выполнении основных функций позвоночника (опорной, защитной, амортизационной).

5. ликвидация распространенных и ограниченных миофиксаций ПдС.

6. Профилактика вертебральных и экстравертеб-ральных осложнений.

7. улучшение крово-, лимфообращения и тока межтканевой жидкости в пораженной области.

60 пациентов составляли основную группу и проходили курс по Программе восстановительного лечения на основе проприоцептивного нейромы-шечного перевоспитания, учитывающей особенности различных этапов диспластического процесса (ос-теонекроз, остеолизис, остеосклероз), различных этапов изменения статодинамического стереотипа (генерализованный, полирегионарный, регионарный, интрарегионарный, локальный), степени кифотичес-кой деформации.

30 пациентов вошли в контрольную группу и проходили восстановительное лечение по методикам лФк, физиотерапии и ортопедической коррекции, применяемых по профилю нарушений осанки («круг-лая спина») и диспластических деформаций позво-ночника (кифозы, кифосколиозы).

PNF–PRoPRioCePTiVe NeuRo-muSCulARFACiliTATioN (ПРОПРИОЦЕПТИВНОЕ НЕЙРОМЫшЕчНОЕ ПЕРЕВОСПИТАНИЕ) [7]

Метод PNF основан на использовании в лечебных целях механизмов обратной и двойной обратной связи, сложных нейрорефлекторных реакций, на-правленных не только на улучшение функции мышц позвоночника, но и на формирование корковых и подкорковых механизмов реализации двигательных функций локомоторного аппарата.

Методически в PNF применяются диагональные физические упражнения в концентрическом, эксцен-трическом и изометрическом режимах мышечного сокращения, чередующиеся с физическими упражне-ниями на растягивание, постизометрической и пос-тизотонической релаксацией мышц, компрессионной пунктурной анальгезией.

Таблица данных и диаграмма.Распределение пациентов по этапам изменения

статодинамического стереотипа.

Этап изменения статодинамического

стереотипа

количество пациентов(абс.) = 90

количество пациентов

(отн.) = 100%

1. генерализованный 25 27,8

2. Полирегионарный 37 41,1

3. Регионарный 18 20

4. интрарегионарный 7 7,8

5. локальный 3 3,3


основная цель применения PNF – формирование и закрепление рационального статодинамического стереотипа. Физические упражнения по методу PNF включают в себя пассивные и пассивно-активные движения, поэтому их выполнение затруднительно без внешней помощи, правильной тренировки и ру-ководства инструктора лФк или врача-специалиста (невролога, ортопеда, кинезиотерапевта), прошедше-го необходимое обучение. В своей основе PNF имеет тренировку не отдельных сокращающихся мышц, а значительных мышечных массивов, реализующих значительные, сложные двигательные акты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

После проведения курса восстановительного лечения у пациентов основной группы отмечался переход к рациональному эволюционированию этапа изменения статодинамического стереотипа у 52 па-циентов (86,7%), в то время как в контрольной группе переход к рациональному эволюционированию был отмечен только у 6 пациентов.

Таблица 1.Эволюционирование этапа изменения двигательного стереотипа

у пациентов основной и контрольной групп после курса Вл.

Эволюционирование этапа изменения

статодинамического стереотипа

основная группа

N=30 (Ряд 1)


N=15 (Ряд 2)

1. Рациональное 26 (86,7%) 3 (20%)

2. Редуцированное 4 (13,3) 12 (80%)

После курса восстановительного лечения в ос-новной группе отмечено формирование компенси-рованного кифоза у 46 пациентов (76,7%), в то время как в контрольной группе компенсированный кифоз наблюдался у 10 пациентов (33,3%).

Таблица 2.Формирование компенсированного кифоза у пациентов

основной и контрольной групп после курса Вл.

Тип кифозаосновная

группаN=30 (Ряд 1)


N=15 (Ряд 2)

1. компенсированный 23 (76,7%) 5 (33,3%)

2. некомпенсированный 7 (23,3%) 10 (66,7%)

После проведения курса восстановительного лечения для пациентов основной группы был ха-рактерен регредиентный тип течения заболевания (21 пациент – 70%), в то время как среди пациентов контрольной группы преобладали прогредиентный (7 пациентов – 46,7%) и прогредиентно-регредиентный (2 пациента – 17,8%).

Таблица 3.Тип течения заболевания у пациентов основной

и контрольной групп после курса Вл.

Тип течения заболевания

основная группаN=30 (Ряд 1)

контрольная группа N=15 (Ряд 2)

1. Прогредиентный 3 (10%) 7 (46,7%

2. Прогредиентно-регредиентный

6 (20%) 2 (17,8%)

3. Регредиентный 21(70%) 6 (40%)

ВЫВОДЫ

1. клинические проявления остеохондропатии позвоночника сопровождаются развитием струк-турных, рефлекторных и биомеханических реакций опорно-двигательного аппарата, выражающихся в изменении статодинамического стереотипа, который имеет свои особенности в зависимости от стадии за-болевания (остеонекроз, остеолизис, остеосклероз), степени искривления позвоночника, выраженности функциональной или органической компенсации поражения ПдС, интенсивности вертебральных и экстравертебральных синдромов, наличия вертеб-ральных и экстравертебральных осложнений, а также от состояния организма в целом.

2. Разработанная Программа восстановительного лечения остеохондропатий позвоночника позволяет проводить коррекцию статодинамического стереоти-па пациентов и достигнуть более высоких результатов в виде рациональной компенсации диспластических кифозов позвоночника, значительного сокращения сроков медицинской реабилитации и социальной адаптации.

3. широкое внедрение в практическое здраво-охранение Программы восстановительного лечения остеохондропатий позвоночника позволит снизить социально-экономические потери от вертеброгенной патологии и будет способствовать укреплению здо-ровья подрастающих поколений России.

ЛИТЕРАТУРА1. Волков М.В., дедова В.д. детская ортопедия. – М., Медицина.

– 1980.2. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и сус-

тавов. – М.: Медицина. – 1958.3. Андрианов В.л. заболевания и повреждения позвоночника у

детей и подростков. – ленинград: Медицина. – 1985.4. коган о.г. о вертебральной составляющей двигательного сте-

реотипа. – новокузнецк, 1990.5. Маркс В.о. «ортопедическая диагностика». – М., «наука и

техника. – 1978.6. корнилов н.В. ортопедия: краткое руководство для практичес-

ких врачей. – СПб.: гиппократ. – 2001.7. епифанов В.А. Восстановительное лечение больных с повреж-

дениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. – М.: Медицина. – 1984.

8. Батышева Т.Т., Скворцов д.В., Труханов А.и. Современные технологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии. – М. – 2009.

РЕЗюМЕПроблема остеохондропатий позвоночника имеет большое

медико-социальное значение. Применение современных методов нейрореабилитации может улучшить клинический эффект и качество жизни пациентов. Эти методы включают в себя применение пропри-оцептивного нейромышечного перевоспитания.

ABSTRACT THE NEUROREHABILITATION METHODS IN COMPLEX TREATMENT

OF VERTEBRAL OSTHEOCHONDROPATHY. The problem of vertebral ostheochondropathy has a great medical

and social significance. The neuro-rehabilitation methods can improve the clinical and life forecast. These methods include proprioceptive neuro-

muscular facilitation.


АННОТАЦИЯ

широкая распространенность ишемической бо-лезни сердца (иБС) и метаболического синдрома (МС), увеличение заболеваемости, инвалидизации и смертности от кардиометаболической патологии вызывают необходимость оптимизации лечебно-про-филактических программ.

В данной публикации представлены преимущества интенсивного комплексного санаторно-курортного лечения пациентов с иБС и МС, а также с факторами риска этих заболеваний по сравнению с традицион-ным комплексом восстановительного лечения.

Ключевые слова: кардиометаболическая патоло-гия, интенсивное санаторно-курортное лечение.

ВВЕДЕНИЕ

инфаркты миокарда и мозговые инсульты явля-ются лидирующей причиной смертности во всем мире. если в 1900 году на долю ССз приходилось менее 10% смертельных исходов, то, по данным Всемирной организации здравоохранения (Воз), в 2000 году ССз стали основной причиной смерт-ности. В 1996 году в мире от ССз умерло 15 мил-лионов людей и, по прогнозам экспертов, к 2020 году эта цифра может достичь 25 миллионов [1]. По числу летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний (ССз), в частности иБС, Россия занима-ет первое место среди индустриально развитых стран, опережая СшА, японию, Францию, германию и другие страны [2]. Только зарегистрированных случаев ССз в России на настоящий момент 16,2 млн человек. В 2005 г. основной причиной смерти в России остава-лись болезни системы кровообращения – 56,1% (т.е. 1 млн 292 тыс. из 2 млн 303 тыс. умерших) [3]. В 2006 году в структуре общей смертности на долю болезней системы кровообращения в нашей стране приходи-лось 56,9%, из них иБС – 49,3%, цереброваскулярные болезни – 35,3% [4]. В 2003 г. 146,8 млн людей в мире страдали сахарным диабетом (Сд) 2 типа, что состав-ляло 2,1% всего населения планеты. к 2010 году, по прогнозам ученых, число лиц, имеющих Сд 2 типа, мо-жет превысить 200 млн (более 3% населения) [5]. По данным и.и. дедова и В.В. Фадеева (1998), в России 8 млн (5%) человек страдает Сд, в настоящее время их около 10 млн, из них 90% – больные Сд 2 типа.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕчЕНИЕ БОЛЬНЫхС КАРДИОЛОГИчЕСКОЙ И КАРДИОМЕТАБОЛИчЕСКОЙ

ПАТОЛОГИЕЙБыКОВ А.Т., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный врач России,

заведующий кафедрой восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета, начальник фГу «Центральный клинический санаторий им. ф.Э. Дзержинского

фСБ России» [email protected]ЧЕРНыШЕВ А.В., к.м.н., доцент кафедры, консультант-кардиолог

фГу «ЦКС им. ф.Э. Дзержинского фСБ России» [email protected]ХУТИЕВ Т.В., д.м.н., профессор кафедры, МЕЛьНИЧУК Л.П., к.м.н., доцент кафедры,

СыЧЕВА Е.И., д.м.н., доцент кафедры, ПОДДУБНАЯ Р.Ю., к.м.н., заместитель начальника по медицинской части

фГу «ЦКС им. ф.Э. Дзержинского фСБ России» [email protected]Кафедра восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии,

лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета, г. Сочи

Появившийся в 1988 году новый термин – «Х-син-дром» (переименованный в дальнейшем в МС), на первый взгляд, выглядит как сочетание нескольких факторов риска ССз. однако в отличие от «механи-ческого скопления» факторов риска, МС имеет единое патогенетическое основание. Сочетание метаболи-ческих нарушений вокруг инсулинорезистентности (иР) приводит к ускоренному развитию атеросклероза [6]. МС характеризуется увеличением массы висце-рального жира, снижением чувствительности пери-ферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов и артериальной ги-пертонии (Аг).

В настоящее время МС является одной из широко обсуждаемых медицинских проблем. В октябре 2007 года на национальном конгрессе кардиологов Все-российского научного общества кардиологов (Внок) были приняты и утверждены первые Российские рекомендации по диагностике и лечению МС. В 2008 году разработан уже второй пересмотр рекомендаций экспертов Внок по диагностике и лечению МС. Экс-перты Воз охарактеризовали МС как «пандемию XXI века». Распространенность МС составляет 20-40%. чаще встречается у лиц среднего и старшего возрас-та (30-40%). Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у людей с МС существенно выше по сравнению с лицами без него [7, 8]. наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития как Сд типа 2 [9,10], так и Аг [11]. МС ассоциируется с субклиническим пора-жением жизненно важных органов. Это проявляется в снижении фильтрационной функции почек, микро-альбуминурии [12], повышении жесткости артерий [13], гипертрофии миокарда левого желудочка (лж), диастолической дисфункции, увеличении размеров полости лж [14], утолщении стенки сонной артерии, причем многие из этих нарушений проявляются не-зависимо от наличия Аг.

Таким образом, в настоящее время имеется по-нимание непрерывной и неразрывной связи между висцеральным ожирением, нарушением углевод-ного, липидного, пуринового обменов, регуляцией артериального давления, атерогенезом и уровнем сердечно-сосудистого риска. Сегодня мы имеем все основания говорить о кардиометаболическом конти-нууме и коморбидности этих заболеваний.


В связи с вышесказанным во многих странах большое значение придается выявлению и коррекции так называемых факторов риска ССз. В настоящее время их выявлено более 200. Среди них наиболее значимыми считаются дислипидемия, Аг, табакоку-рение, Сд, избыточное высокохолестериновое, но не разнообразное питание, злоупотребление алкоголем, ожирение, низкая двигательная активность, депрес-сия, длительный стресс, нарушение режима труда и отдыха и другие. люди, пренебрегающие здоровым образом жизни, живут в среднем на 15 лет меньше, чем могли бы прожить.

Благодаря успехам в изменении образа жизни на-селения и повышении уровня оказания медицинской помощи за последние 30 лет в СшА смертность от ин-фарктов миокарда и мозговых инсультов уменьшилась в 2 раза, хотя продолжает лидировать по сравнению с другими нозологиями.

В России за последние 20 лет наблюдается по-пуляционное нарастание игнорирования основных вышеперечисленных рисков, что является, на наш взгляд, основной причиной повышенной смертности и инвалидизации от кардиометаболических заболева-ний (кМз). особенно игнорирование рисков в России присуще мужскому населению. Продолжительность жизни мужчин в нашей стране на 13 лет меньше, чем у женщин. за рубежом это называют «русским феноме-ном». еще одной причиной является несовершенство системы диспансеризации, скринингового обследо-вания и ранней диагностики кМз в нашей стране.

Считается, что в значительной мере кардиомета-болическую патологию (кМП) можно предотвратить и эффективно лечить с помощью воздействия немеди-каментозными методами на основные модифициру-емые факторы риска. При этом, чем активнее будет это воздействие, тем выраженнее положительный эффект.

Цель исследования: оптимизация санаторно-ку-рортного лечебно-профилактического немедикамен-тозного комплекса у пациентов с факторами риска или с уже имеющимися кардиологическими и кардиоме-таболическими заболеваниями, усовершенствование системы ранней диагностики этих заболеваний в са-натории и разработка программ немедикаментозной первичной и вторичной профилактики кардиометабо-лической патологии в повседневной жизни.


для решения этих задач были отобраны пациенты санатория (n=134), из них 79 мужчин (58,4%) и 55 женщин (41,6%), в возрасте от 42 до 68 лет, средний возраст 53,6±2,8 года. Пациенты были разделены на 2 равные группы (n=67): В группе I – 40 мужчин (59,7%) и 27 женщин (40,3%); в группе II – 39 мужчин (58,2%) и 28 женщин (41,8%), рандомизированные по возрасту и состоянию здоровья. В каждую группу вошли больные иБС (в форме стабильной стенокар-дии напряжения 1–2 Фк, ХСн 0-I-IIa ст, 0-1-2 Фк по NYHA) и МС без иБС.

Больные распределились в группах по нозологи-ческим формам следующим образом:

I группа – иБС (n=42); МС (n=25);II группа – иБС (n=38); МС (n=29).При поступлении в санаторий, на основании

изучения медицинской документации больных, жалоб, анамнеза, физикального обследования и

лабораторно-инструментального дообследования, были верифицированы вышеуказанные диагнозы. В качестве маркеров кМз, лабораторных и клинико-функциональных проявлений патологии определялись следующие показатели: масса тела; индекс массы тела; окружность талии; артериальное давление; электрокардиография; общий холестерин; триглице-риды; холестерин липопротеинов высокой плотности; концентрация глюкозы крови натощак; глюкозото-лерантный тест; С-реактивный белок; протеинурия; креатинин; мочевая кислота; признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. данные о наследствен-ности, табакокурении, стрессах, физической актив-ности собирались анамнестически. Проводилось психологическое тестирование с помощью опросника САн (самочувствие, активность, настроение).

использовались возможности клинической и биохимической лаборатории (анализатор «БиоМ-01»), 6-канальный электрокардиограф (Экг регис-трировали в 12 стандартных отведениях аппаратом «Биосетт-8000»), аппарат для ультразвукового иссле-дования сердца и сосудов Sonoline с допплеровской приставкой. При необходимости проводились вело-эргометрия по методике ступенчатой возрастающей непрерывной нагрузки на велоэргометре «Ergo-fit 777» (германия), суточное мониторирование Ад, Хол-теровское мониторирование Экг, тест с 6-минутной ходьбой.

Такое же обследование проводилось и в конце трехнедельного санаторно-курортного лечения.

Статистическая обработка проводилась с исполь-зованием t-критерия Стьюдента, вычисляли среднее арифметическое значение показателей, их стандар-тное отклонение.

Все пациенты с верифицированным диагнозом получали подобранную на досанаторном этапе ме-дикаментозную терапию: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статины или фенофибрат, аспирин, метформин. некоторые больные получали бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Адек-ватно подобранная медикаментозная терапия не ме-нялась в течение всего курса санаторно-курортного лечения.

Пациенты I гр. получали традиционное санатор-но-курортное лечение, а пациенты II гр. – модифи-цированную, т.е. более активную, «агрессивную» немедикаментозную терапию.

лечение пациентов I гр. включало: диета № 8 (ка-лорийность 2500 ккал в сутки) или диета № 9 (3000 ккал) для больных с МС; диета № 10 (2500 ккал), для больных с иБС. лечебная физкультура назначалась по режимам средней и большой нагрузки в виде ут-ренней гигиенической гимнастики, терренкура, пла-вания в море (бассейне). В ряде случаев назначались спортивные игры (настольный теннис, волейбол). Физио- и бальнеотерапия назначалась в виде общих сероводородных, озоновых, хвойно-жемчужных ванн, «сухих» углекислых ванн, надвенного облучения крови гелий-неоновым лазером по общепринятым методикам. Фитотерапия – сахароснижающий («Ар-фазетин»), успокаивающий, очищающий фиточаи. лечащими врачами использовалась рациональная психотерапия.

При лечении пациентов II гр. немедикаментозная терапия была значительно активизирована. Применя-лась специально разработанная модифицированная


кардиометаболическая диета. ее суточная калорий-ность 2000 ккал в сутки за 4 приема пищи, с резким ограничением простых углеводов, насыщенных жи-вотных жиров, холестерина, поваренной соли. Акцент в диете делался на рыбу, белое постное мясо, нежир-ные кисломолочные продукты, растительные белки и масла, большое количество овощей, несладких фрук-тов, соков, грубоволокнистой клетчатки, балластных веществ. диета подразумевает также употребление не менее 2-х литров чистой пресной воды в день. 2 раза в неделю проводились разгрузочные дни, ке-фирно-творожный и фруктово-овощной.

Активизация физической активности – один из важнейших аспектов нашего комплекса. В обяза-тельном порядке назначалась ежедневная ходьба в быстром темпе от 5 до 10 км в день в зависимости от возраста, диагноза и физических кондиций пациен-та. 3 раза в неделю назначались статодинамические тренировки по 30 минут, с малыми утяжелениями на все группы мышц на тренажерах под руководством инструктора лФк. 3 раза в неделю – спортивные игры по 30 мин. (дни игр чередовались с тренировками на тренажерах). Спортивные игры: волейбол, стрит-

бол, баскетбол, мини-футбол, бадминтон, большой теннис, настольный теннис назначались лечащим врачом с учетом спортивной подготовки пациентов и их толерантности к физической нагрузке. игры про-водились и дозировались инструктором лФк. назна-чались обязательное ежедневное плавание и купание в море (бассейне), гидрокинезитерапия по 30 мин. 2 раза в день. интенсивность физических тренировок контролировалась по частоте пульса. обязательным элементом в дозировании физических нагрузок являлось определение тренировочного пульса, его минимального и максимального значения. объем тренировок составлял ежедневно 1,5-2 часа.

Пациенты II гр. получали активную гидротерапию: душ шарко, шотландский душ, подводный душ-мас-саж. Проводились закаливающие процедуры: обти-рания, обливания холодной водой, контрастный душ. Также проводились терморелаксационная терапия с окунанием в холодный бассейн и гипокситерапия на аппарате «горный воздух».

Все обследуемые II гр., большинство вместе с супругами, проходили занятия в кардиошколе, орга-низованной в санатории. Это значительно повышало приверженность пациентов к лечению и оздоровле-нию, ориентировало их на здоровый образ жизни. С пациентами проводились индивидуальные, семей-ные, групповые консультации, занятия, общие лекции. Раздавались информационные буклеты, листовки,

в номерах находились информационные папки, в корпусах и на территории санатория располагались стенды со сведениями по профилактике и лечению кардиометаболических заболеваний. ежедневно транслировались радиобеседы, показывались кино-журналы перед кинофильмами по тематике кардио-школы. Разработаны индивидуальные рекомендации, задания для пациентов на межсанаторный период, связанные с изменением образа жизни и контролем за своим состоянием, результаты которых следует заносить в специальные дневники.

Все пациенты II гр. проходили консультацию у пси-хотерапевта. После беседы, осмотра и тестирования при необходимости назначались сеансы профессио-нальной психотерапии, аутотренинга, свето-, аромо-, музыкотерапии и т.д.


обобщенные данные и результаты исследований представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1.Результаты клинико-функционального обследования пациентов

с ишемической болезнью сердца I и II групп до и после санаторно-курортного лечения.

Примечание: МТ – масса тела; оТ – окружность талии; САд –

систолическое артериальное давление; оХ – общий холестерин; Тг

– триглицериды; лПВП – холестерин липопротеинов высокой плот-

ности; СРБ – С-реактивный белок; МАу – микроальбуминурия.

как видно из табл.1, антропометрические данные пациентов I и II групп изменялись в сторону умень-шения, но во II группе это происходило интенсивнее. САд незначительно снизилось у пациентов I группы и выраженно (на 13 мм рт.ст.) – во II группе. концен-трация оХ в группе II незначительно снизилась, а в I группе даже возросла на 0,1 ммоль/л. То же самое, но более значительно наблюдалось и при исследо-вании концентрации Тг у пациентов обеих групп, т.к. содержание Тг в крови является более изменчивым показателем, в основном зависящим от количества потребления в пищу животных жиров. Антиатероген-ная фракция липопротеинов возросла у всех обсле-дуемых, но у пациентов, получающих интенсивное немедикаментозное лечение, несколько больше. При исследовании маркера эндотелиальной дисфункции – МАу выявлено достоверное преимущество в поло-жительной динамике пациентов II группы. СРБ-маркер субклинического воспаления, напротив, несколько уменьшился у обследуемых I группы и увеличился у пациентов II группы. По-видимому, это связано с небольшой продолжительностью исследования, т.к. СРБ реагирует отсроченно.

Показателигруппы

МТ,кг

ОТ,см

САД,мм.рт.ст

ОХ,ммоль/л

ТГ,ммоль/л

ЛПВП,ммоль/л

СРБ,мг/л

МАУ,мг/сут

I гр.

до 88+9,1 96+8,6 138+4,7 6,8+1,1 2,8+0,4 0,9+0,4 4,0+1,1 220+9,9

после 87+8,6 95+7,9 136+3,8 6,9+1,0 3,0+0,5 1,0+0,4 3,9+1,0 200+9,8

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,001 <0,001 <0,05 <0,05

II гр.

до 90+9,2 98+8,2 135+4,2 6,6+0,9 2,8+0,4 1,0+0,3 3,5+0,8 160+9,6

после 86+8,5 96+8,0 122+3,9 6,4+0,7 2,1+0,3 1,2+0,4 3,7+0,7 90+8,1

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001


Таблица 2.Результаты клинико-функционального обследования

пациентов метаболическим синдромом I и II групп до и после санаторно-курортного лечения.

Показателигруппы

МТ, кг

оТ, см

САд, мм.рт.ст оХ, ммоль/лТг,

ммоль/ллПВП,

ммоль/лглюкоза, ммоль/л

гТТ,ммоль/л

I гр.

до 96+9,6 112+9,0 144+6,8 7,0+1,2 3,2+0,3 0,8+0,3 6,6+2,0 8,2+2,2

После 97+9,7 112+9,2 140+7,6 6,9+0,8 3,0+0,4 1,0+0,3 6,5+1,8 8,1+2,1

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,001 <0,05 <0,05

II гр.

до 98+9,7 114+8,7 141+8,1 6,9+0,9 2,9+0,3 1,0+0,2 6,8+1,7 8,4+1,9

После 95+9,4 111+9,0 126+7,3 5,5+0,7 1,9+0,4 1,4+0,4 5,5+1,5 7,2+1,7

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: МТ – масса тела; оТ – окружность талии; САд – систолическое артериальное давление; оХ – общий холестерин; Тг – триглицериды; лПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности; гТТ – глюкозотолерантный тест.

При анализе полученных данных массы тела и ок-ружности талии у пациентов с МС в I группе не наблю-далось положительной динамики, а во II группе она была достоверной. САд снизилось в обеих группах, но больше во II группе. В отличие от пациентов иБС, у больных МС II группы выраженно снизились и Тг, и оХ, у пациентов I группы эти показатели также снизились, но незначительно. Холестерин-лПВП возрос у всех обследуемых, но у пациентов, получающих «агрессив-ную» физическую терапию, в большей степени. что касается показателей, характеризующих углеводный обмен, то они изменились в лучшую сторону у пациен-тов обеих групп, но более выраженно во II группе.

Таким образом, с помощью повышения привер-женности пациентов к оздоровлению и лечению с применением обучающих программ, диеты с более значительным ограничением калоража, животных жиров, поваренной соли, простых углеводов и раз-грузочных дней и, интенсификации физической активности, отказа от табакокурения, злоупотребле-ния алкоголем, соблюдения режима труда и отдыха, водных процедур и психотерапевтического воздейс-твия удалось значительно улучшить самочувствие и клинико-функциональное состояние пациентов за время санаторно-курортного лечения.

ВЫВОДЫ

Модифицированный комплекс немедикаментоз-ного лечения достоверно (p<0,001) более эффек-тивен, чем общепринятый для всех обследуемых пациентов.

у пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом в результате комплек-сного санаторно-курортного лечения улучшаются самочувствие и состояние, но у пациентов МС – в большей степени.

С-реактивный белок, маркер субклинического воспаления, у пациентов иБС, получающих интен-сивную физическую терапию, несколько увеличился, возможно, в ответ на повышенные нагрузки.

Предложенная методика способствует выявлению донозологических форм кМП, их интенсивному лече-нию и профилактике, снижению заболеваемости.

Полученные данные могут стать важным мате-риалом для санаторно-курортного лечения на пос-ледующие года, а также для врачей поликлиник и госпиталей, где лечатся эти больные.

Подобный подход делает пациента активным участником лечебно-профилактического процесса,

повышает его приверженность лечению, что является важным в вопросе выявления, профилактики и лече-ния кардиометаболических заболеваний, формиро-вания «культа» здорового образа жизни.

описанная оптимизация немедикаментозной про-филактики и лечения кардиометаболических заболе-ваний является стратегической, т.к. может и должна применяться в течение всей жизни пациента.

ЛИТЕРАТУРА1. комитетом экспертов Всероссийского научного общества кар-

диологов. Рекомендации Всероссийского научного общества карди-ологов по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. 2008. – 4 с.

2. оганов Р.г., Поздняков Ю.М., Волков В.С. ишемическая болезнь сердца //изд-во Синергия, Москва, 2002. – С. 7-20.

3. Врачам и медицинским сестрам амбулаторно-поликлинических учреждений, фельдшерам фельдшерско-акушерских пунктов // г. Химки, типография Момент, геотар-Медия, 2006. – 64 с.

4. ощепкова е.В. Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2001-2006 гг. и пути по ее снижению //ж. кардиология. – № 2. – 2009. – С. 67-72.

5. чазова и.е., Мычка В.Б. Метаболический синдром //из-во Media Medica. Москва 2004. – С. 47-49.

6. Standi E. Aetiology and consequences of the metabolic syndrom. //Europen Heart Journal 2005; 7(D): 10-13.

7. Mancia G, Bombelli M, Corrao G, Facchetti R, Madotto F, Giannattasio C, Trevano FQ, Grassi G, Zanchetti A, Sega R. Metabolic syndrome in the Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA) study: daily life bloodpressure, cardiac damage, and prognosis. Hypertension 2007; 49: 40-47.OS.

8. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpussalo E, Tuomilehto J, Salonen JT. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. //JAMA 2002; 288: 2709-2716. OS.

9. Resnick HE, Hones K, Ruotolo G, Jain AK, Henderson J, Lu W, Howard BV. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and of incident cardiovascular disease in nondiabetic American Indians: the Strong Heart Study. Diabetes Care 2003; 26: 861-867. OS.

10. Schmidt MI, Duncan BB, Bang H, Pankow JS, Ballantyne CM, GoldenSH, Folsom AR, Chambless LE. Identifying individuals at high risk for diabetes: The Atherosclerosis Risk in Communities study. Diabetes Care 2005; 28: 2013-2018. OS.

11. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB, D Agostino RB, Levy D. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men. //The Framingham Heart Study. JAMA 2002; 287: 1003-1010. OS.

12. Mule G, Nardi E, Cottone S, Cusimano P, Volpe V, Piazza G, Mongiovi R, Mezzatesta G, Andronico G, Cerasola G. Infl uence of metabolic syndrome on hypertension-related target organ damage. // J Intern Med 2005; 257: 503-513. OS.

13. Schilacci G, Pirro M, Vaudo G, Mannarino MR, Savarese G, Pucci G, Franklin SS, Mannarino E. Metabolic syndrome is associated with aortic stiffness in untreated essential hypertension. Hypertension 2005; 45: 1978-1982. OS.

14. Cuspidi C, Meani S, Fusi V, Valerio C, Catini E, Sala C, Sampieri L, Magrini F, Zanchetti A. Prevalence and correlates of left atrial enlargement in essential hypertension: role of ventricular geometry and the metabolic syndrome: the Evaluation of Target Organ Damage in Hypertension study. //J Hypertens 2005; 23: 875-882. OS.

РЕЗюМЕВ работе проводилось сравнение эффективности традиционного

и более интенсивного санаторно-курортного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (иБС), метаболическим синдро-мом (МС) и факторами риска этих заболеваний (ФР). интенсивное лечение включало снижение калорийности питания, увеличение физической активности, водных процедур, усиление психотерапии и применение обучающих программ. установлено, что интенсификация


немедикаментозного лечебного комплекса положительно влияет на

самочувствие и клинико-функциональные характеристики пациентов

иБС, МС и ФР.

ABSTRACT

This study compared the effectiveness of traditional and more intensive

spa treatment of patients with coronary heart disease (CHD), metabolic

syndrome (MS) and risk factors for these diseases (RF). Intensive

treatment included a reduction in caloric intake, increased physical activity,

water treatments, increased use of psychotherapy and training programs.

Found that the intensification of non-drug medical complex has a positive

effect on health and clinical and functional characteristics of the patients

coronary artery disease, MS and RF.

АННОТАЦИЯ

В статье показаны с позиций доказательной меди-цины эффективность и безопасность использования метода метаболической коррекции нарушенного пищевого статуса больных первичным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцати-перстной кишки на этапе реабилитации и преимущес-тва данного метода в сравнении с традиционными методами лечебно-профилактического воздействия у данной категории больных. Выявлена четкая кор-реляция между используемыми метаболическими средствами и регрессом патогенетических механиз-мов, вызывающих и поддерживающих течение данной патологии.

Ключевые слова: хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, пищевой статус, пищеварительный – транспортный конвейер, специализированные пи-щевые продукты, нутрицевтики, фармаконутриенты, дисбиоз кишечника, иммунитет.

ВВЕДЕНИЕ

для реабилитации больных, а также в программах первичной и вторичной профилактики заболеваний системы пищеварения широко применяются естес-твенные и преформированные лечебные факторы, лечебно-охранительный режим, климатотерапия, лечебно-профилактическое рациональное питание. длительное нарушение питания может привести к разнообразным изменениям, в основе которых лежат изменения метаболизма клеток, связанные либо с повреждением генетического аппарата, либо с недо-статочностью незаменимых компонентов пищи, либо с их избыточностью [1].

Анализ фактического питания населения свиде-тельствует о том, что рацион россиян характеризуется избыточным потреблением жиров животного проис-хождения и легкоусвояемых углеводов, дефицитен в отношении пищевых волокон, витаминов, макро- и микроэлементов [2]. В резолюции № 57.17 «глобаль-ная стратегия Воз в области здорового питания, физической активности и здоровья», утвержденной Всемирной ассамблеей здравоохранения 22 мая 2004 года, констатируется, что «…В глобальном мас-штабе резко увеличилось бремя неинфекционных бо-

ВЛИЯНИЕ КОРРЕКЦИИ ПИщЕВОГО СТАТУСА БОЛЬНЫх ПЕРВИчНЫМ хРОНИчЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ

И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬю ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИшКИ НА СИМБИОНТНУю МИКРОФЛОРУ, ФЕРМЕНТНЫЙ СТАТУС

И ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУНИТЕТ

СЕРГЕЕВ В.Н., к.м.н., БОБРОВНИцКИЙ И.П., д.м.н., профессор, ФИЛИМОНОВ Р.М., д.м.н., профессор

фГу «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», г. Москва [email protected]

лезней. Так, в 2001 году на неинфекционные болезни приходилось почти 60% из числа 56 миллионов смер-тей и 47% общего бремени болезней. Профилактика этих болезней, учитывая прогнозируемый их рост в будущем, представляет собой важную проблему общественного здравоохранения. здоровье является ключевой детерминантой развития и предваритель-ным условием экономического роста, и инвестиции в здоровье являются важным условием экономического развития» [3].

По мнению директора института Питания РАМн, академика В.А. Тутельяна, главным фактором, на-носящим непоправимый, на несколько порядков больший урон здоровью человека, чем экологическая загрязненность и психосоциальные стрессы вмес-те взятые является нарушение структуры питания. Эпидемиологические исследования, проведенные cотрудниками института питания РАМн в различных регионах России, свидетельствуют о том, что более чем у 50% больных, госпитализированных в хирурги-ческие и терапевтические стационары, имеют место выраженные нарушения пищевого статуса в резуль-тате недостаточности питания или вследствие хрони-ческих заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта. Так, у 20% больных, поступающих в стациона-ры, диагностировано истощение и недоедание, у 50% – нарушение липидного (жирового) обмена, до 90% имеют признаки гипо-, и авитаминозов, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса [4].

Вследствие этого отмечаются рост заболеваемос-ти и ухудшение по всем группам болезней, имеющих отношение к алиментарному (пищевому) фактору, – анемия, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастриты и дуодениты, болезни эндокринной системы, нарушения обмена веществ, онкологичес-кие заболевания и пр. Большой удельный вес при этом приходится на долю гастродуоденальной патологии, среди которой превалируют хронический гастрит и гастродуоденит, достигая 30-80% среди трудоспо-собного населения индустриально развитых стран. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки среди больных гастроэнтерологического про-филя составляет 36%, при этом 10% из них подлежат хирургическому лечению [5]. исходные нарушения


питания, несбалансированность питания больного и неадекватная коррекция метаболических нарушений в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск ослож-нений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, снижают функ-циональные резервы организма и его адаптационный потенциал [6].

ключом к решению вопроса о восполнении недо-стающих эссенциальных макро- и микронутриентов для оптимизации рационов питания больных с пер-вичным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, без увеличения до немыслимых объемов потребляемой пищи, являет-ся регулярное включение в рационы питания больных данной категории специализированных пищевых продуктов, обогащенными жизненно необходимыми дефицитными макро- и микронутриентами: метаболи-чески ориентированных смесей, сбалансированных смесей, нутрицевтиков (витаминно-минеральных комплексов, Пнжк класса омега – 3 и 6 и пр) и фар-маконутриентов: препаратов на основе лекарствен-ных и пищевых растений, морепродуктов, продуктов пчеловодства и пр. [7, 8, 9, 10, 11].

Рис. 1. Состав оптимального питания.

использование специализированных продуктов питания, нутрицевтиков и фармаконутриентов в пов-седневном питании больных с первичным хроничес-ким гастродуоденитом (ПХгд) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (яБдПк) позволит:

– легко и быстро устранить недостаток эссен-циальных пищевых веществ, который повсеместно выявляется у большинства населения России;

– максимально учесть в питании конкретного человека индивидуальные потребности, которые значительно отличаются не только по возрасту, полу, интенсивности физических нагрузок, но и вследствие генетически детерминированных особенностей ме-таболизма отдельного индивидуума, его биоритмов, экологических условий региона обитания, физиоло-гических состояний: беременность, психоэмоцио-нальный стресс и т.д.;

– максимально обеспечить измененные физиоло-гические потребности в пищевых веществах больного человека, обойти поврежденные заболеванием учас-тки метаболических путей, а иногда – осуществить их коррекцию;

– за счет усиления элементов защиты клеточных ферментных систем повысить общую, неспецифичес-

кую резистентность организма к действию неблаго-приятных факторов окружающей среды у населения, проживающего как в экологически чистых, так и в экологически неблагополучных регионах;

– воздействуя прежде всего на ферментные сис-темы, направленно изменять метаболизм отдельных веществ, в частности, ксенобиотиков, а также усили-вать и ускорять связывание и выведение из организма чужеродных и токсических веществ [12,13].

С учетом вышеизложенного, оправданным явля-ется включение в лечебно-профилактические комп-лексы при первичном хроническом гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не-медикаментозных технологий восстановительной медицины, среди которых, безусловно, приоритетная и фундаментальная роль принадлежит адекватной нутритивно-метаболической коррекции нарушенного пищевого статуса у данной категории больных. Так-же актуальным остается вопрос создания единого концептуального и дифференцированного подхода к назначению различных лечебно-профилактических схем нутритивно-метаболической коррекции пище-вого статуса у больных с первичным хроническим гастродуоденитом (ПХгд) и язвенной болезнью две-надцатиперстной кишки (яБдПк) с учетом клиничес-кой картины заболевания, стадии патологического процесса и степени нарушения пищевого статуса у данной категории больных [14,15,16].

Рис. 2. динамика диспепсического синдрома у больных ПХгд и яБдПк под влиянием метаболической коррекции пищевого ста-туса.

В последние десятилетия получили развитие представления о промежуточном обмене питательных веществ как об одном из важнейших механизмов, обеспечивающих постоянство состава внутренней среды организма [18]. Согласно этим представлениям энтеральная среда пополняется физиологически не-обходимыми соединениями, отсутствующими в пище или поступающими с ней в недостаточном количестве. Эта корригирующая деятельность, которая оказы-вается возможной благодаря круговороту веществ между кровью и пищеварительным трактом, играет существенную роль в регуляции процессов всасыва-ния и поддержания нормального метаболизма.

как показали исследования А.д. Синещекова и соавт. (1965), выделение в просвет пищеварительного тракта эндогенных питательных веществ приводит к тому, что в двенадцатиперстной кишке формируется химус относительно постоянного состава. Процесс стабилизации, то есть устойчивого по составу химуса, А. д. Синещеков назвал гомеостатированием, исходя из того, что «гомеостатирование внутренней среды


организма начинается на уровне двенадцатиперстной кишки». гомеостатирование состава энтеральной среды достигается благодаря тому, что в гастродуо-денальном отделе пищеварительного канала проис-ходит интенсивный обмен нутриентами: в то время как основная масса углеводов, содержащихся в пище, всасывается, вода, натрий и хлор, выделяясь в коли-чествах, существенно превышающих содержание этих веществ в рационе, выходят в состав энтеральной среды. В просвет этого отдела пищеварительного ка-нала поступают и липиды в количестве, сопоставимом с их содержанием в рационе. Величина и направление нетто-потока калия, кальция, фосфора и азотистых продуктов зависят как от их концентрации в рационе, так и от соотношения нутриентов в съеденной пище. основным следствием гомеостатирования химуса является пропорциональное сопряженное всасы-вание всех входящих в его состав нутриентов [19]. По существу, это означает, что гомеостатирование химуса является промежуточным этапом на пути пре-вращения случайного набора питательных веществ, входящих в состав различных рационов, в поток ве-ществ из энтеральной среды в кровь, относительно постоянный по их соотношению и для каждого из них приближенный по концентрации к поддерживающей-ся в гомеостатической внутренней среде. Такая орга-низация пополнения организма нутриентами является основой поддержания его питательного гомеостаза. кроме того, при постоянно сохраняющейся близости общей концентрации питательных веществ в химусе и нетто-потоке в последнем питательные вещества находятся только в форме полимеров и продуктов их промежуточного и заключительного гидролиза. Это означает, что ферментативное расщепление полиме-ров пищевых субстратов в тонкой кишке организовано таким образом, что скорость образования продуктов заключительного гидролиза постоянно соответствует скорости их переноса через кишечный барьер в кровь. Полученные данные составили теоретическую основу разработки состава питательных смесей для энте-рального внутрикишечного питания [17, 19].

доказано важное значение в оптимизации функ-ции пищеварительного транспортного конвейера симбионтной микрофлоры кишечника [6, 20]. чело-век и его микрофлора представляют единую эколо-гическую систему, сформировавшуюся в процессе эволюции как результат отбора определенных видов микробов, способных к колонизации слизистых – соответствующих экологических ниш в организме «хозяина» и находящихся в состоянии биологичес-кого равновесия. нормальная микрофлора человека является филогенетически сложившейся системой микробиоценозов, характеризующихся определен-ным видовым составом, занимающих тот или иной биотоп в организме человека и поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие с макроорганизмом, необходимое для со-хранения здоровья. Микробиота имеет чрезвычайно важное общебиологическое значение для жизнеде-ятельности организма человека [21].

С современных позиций, нормальную микрофлору человека рассматривают как совокупность множества микробиоценозов, занимающих многочисленные эко-логические ниши на коже и слизистых всех открытых внешней среде полостей макроорганизма, необходи-мую для сохранения здоровья [22, 23]. Между коло-

ниями микроорганизмов пристеночной микрофлоры и кишечной стенкой имеется тесная взаимосвязь, что позволяет объединить в микробно-тканевой комп-лекс, который образуют микроколонии бактерий и продуцируемые ими экзополисахариды, муцин. В пределах микробно-тканевого комплекса происходит постоянный обмен генетическим материалом, регу-ляторными молекулами, фрагментами структурных генов, плазмидами. В результате микроорганизмы приобретают рецепторы и другие антигены, присущие макроорганизму и, наоборот, феномен «взаимной молекулярной мимикрии». за счет указанных выше особенностей происходит формирование индивиду-ального варианта нормальной кишечной микрофлоры. Пристеночная (мукозная) микрофлора является более стабильной и принимает непосредственное участие в физиологических, детоксикационных, синтетичес-ких, иммунных и других процессах, протекающих в тонкой кишке [24]. Микробно-тканевой комплекс обладает сложными трофологическими и регулятор-ными связями. Суть этих взаимных влияний состоит в равновесном обмене пищевыми субстратами, ре-гуляторными и сигнальными молекулами. известно, что сахаролитические анаэробные микроорганизмы в результате расщепления углеводов, а именно му-кополисахаридов, продуцируемых бокаловидными клетками, и полисахаридов, поступающих с пищей, образуют короткоцепочечные жирные кислоты (ук-сусную, пропионовую, масляную, изомасляную и др.), которые, в свою очередь, используются эпителиоци-тами в качестве главного источника энергии, обеспе-чивающего до 60-80% энергетических потребностей кишечного эпителия [25, 26].

В нормальных условиях симбионтного существо-вания нормофлора кишечника выполняет в организме человека следующие функции:

1. Метаболическая:1.1. участие в белковом, аминокислотном обмене

(синтез незаменимых аминокислот, обмен тирозина – влияние на пигментацию кожи пр.).

1.2. участие в обмене и ассимиляции кальция, железа и других макро- и микроэлементов.

1.3. участие в обмене и всасывании витаминов и витаминоподобных соединений.

1.4. Эндогенный синтез витаминов группы B, K и др. 1.5. участие в обмене холестерина, углеводов и др. 2. детоксикационная:2.1. инактивация токсинов и факторов агрессии

посторонней микрофлоры.2.2. Блокирует синтез гистамина (торможение

декарбоксилирования гистидина). 2.3. участие в утилизации, циркуляции желчных

кислот, желчных пигментов.3. иммунотропная:3.1. участие в синтезе секреторных иммуног-

лобулинов (секреторный Ig A) и неспецифических факторов защиты.

3.2. участие в созревании лимфоидного аппарата кишечника [24, 27].

на важную роль симбионтной микрофлоры в под-держании оптимального протекания метаболических процессов в организме указывал также академик А. и. уголев. Согласно предложенной им теории адек-ватного питания существуют два типа нутриентов. одни из них (первичные нутриенты) поступают из окружающей среды в составе пищи, тогда как другие


(вторичные нутриенты) образуются в организме из предшественников под действием пищеварительных ферментов и других видов биотрансформации и био-синтеза (например, при участии нормофлоры жкТ). у человека образование и использование вторичных нутриентов играет существенную роль. В частности, у человека нормофлора желудочно-кишечного тракта продуцирует многие витамины, аминокислоты, в т. ч. незаменимые.

Синтез вторичных нутриентов микрофлорой (как и многие другие ее биологические эффекты) пред-ставляет собой сложный каскадный биохимический процесс, который реализуется путем кооперативных взаимодействий нескольких видов микроорганизмов. В некоторых случаях, по-видимому, может иметь место последовательное действие ферментов пище-варительных секретов макроорганизма и ферментных систем микроорганизмов. Многочисленные исследо-вания и публикации показывают, что симбиотическая микрофлора жкТ в нормальных условиях способна в существенной мере обеспечить потребности мак-роорганизма в большинстве известных витаминов — B1, B2, B3, B4, B5, B6, B9, B12, H, K и др. доказано также, что симбионтная микрофлора хозяина играет важную роль в процессах минерального обмена мак-роорганизма [24]. Так, микроорганизмы желудочно- кишечного тракта играют важную роль в регуляции абсорбции и экскреции таких микроэлементов, как натрий, калий, кальций, магний, фосфор, хлор, же-лезо, цинк, марганец, селен, медь и др. С другой стороны, микрофлора пищеварительного тракта как в количественном, так и в качественном отношении, сама в значительной степени зависит от поступления с пищей химических элементов [28].

не только нормофлора по роду своего назначения участвует в защите человека от патогенных микроор-ганизмов и других вредных факторов, но и человек, в свою очередь, ответственен за обеспечение нор-мальных условий существования и функционирования собственной микрофлоры (аутофлоры) и, следова-тельно, ответственен за состояние внутренней эколо-гии и связанную с этим обеспеченность необходимы-ми и важнейшими компонентами питания, такими как пищевые волокна, витамины, минералы и пр.

Целью наших исследований явились сравни-тельное изучение влияния различных метаболических средств, используемых в коррекции нарушенного пищевого статуса больных первичным хроническим гастродуоденитом (ПХгд) и язвенной болезнью две-надцатиперстной кишки, на симбионтную микрофло-ру, ферментный статус и показатели гуморального иммунитета, а также сравнительная оценка этих по-казателей у больных опытных групп, получавших кор-ригирующую метаболическую терапию с контрольной группой больных, получавших стандартное лечение.


Под нашим наблюдением находилось 214 больных ПХгд и 103 больных яБдПк в возрасте от 18 до 60 лет с преобладанием групп от 20 до 40 (ПХгд 66 (30,84%) и яБдПк 48 (46,57%) и от 40 до 50 лет (ПХгд 105 (49%) и яБдПк 29 (28,15%). значительно меньше было больных моложе 20 лет – ПХгд 20 (9,35%) и больных яБдПк – 17 (16,51%), а также больных старше 50 лет– ПХгд 33 (10,75%) и яБдПк 9 (9,7%) чел.

Соотношение мужчин и женщин при ПХгд соста-вило 1:1, а в группе больных с яБдПк – 2:1.

Все наблюдаемые больные в зависимости от используемых средств нутритивно-метаболичес-кой коррекции пищевого статуса были разделены на шесть групп – пять опытных и одна контрольная группа, которая получала стандартное диетическое питание – диета № 1 по Певзнеру (или щадящий вари-ант стандартной диеты согласно новой номенклатуре диет – приказ № 330 Мз РФ от 05.08.2003 г.).

Больные первой опытной группы (51 человек – 34 чел. ПХгд и 17 чел. яБдПк) дополнительно к основной диете получали сухую сбалансированную белково-ви-таминно-минеральную смесь «нутринор» по 20 г два раза в день, которая разводилась в стакане кипяченой воды (200 мл) и давалась в дополнение к основному рациону питания в течение 21 дня.

Больные второй опытной группы (52 человека – 36 чел. ПХгд и 16 чел. яБдПк) наряду со стандартным лечебно-профилактическим рационом получали кефирный продукт, содержащий пребиотик инулин и пробиотик (бифидумбактерии), по 150 мл во время второго завтрака и позднего ужина.

Больные третьей опытной группы (54 человека – 33 чел. ПХгд и 21 чел. яБдПк) наряду со стандартным лечебно-профилактическим рационом, предназна-ченным для данной категории пациентов, получа-ла биокорректор «Эуэйнол», содержащий Пнжк омега -3, пребиотик агар-агар бифидум- и лактобак-терии, по 2 капсулы 3 раза в день во время завтрака, обеда и ужина.

Больным четвертой опытной группы (53 человека – 36 чел. ПХгд и 17 чел. яБдПк) для коррекции пище-вого статуса использовался витаминно- минеральный антистрессовый комплекс «Би-Стресс», состоящий из двух формул:

– утренний комплекс, содержит витамины В-ком-плекса и витамин С, который пациенты получали по 2 капсулы во время завтрака;

– вечерний комплекс, в состав которого входят витамины В-комплекса, минералы магний и кальций и экстракт корня валерианы, который пациенты полу-чали во время ужина.

данный антистрессовый ВМк предназначался для восстановления нарушенной функциональной актив-ности цнС и повышения антистрессового потенциала организма.

Больным пятой опытной группы (51 человек – 38 чел. ПХгд и 13 чел. яБдПк) для коррекции пищево-го статуса использовали сухую сбалансированную белково-витаминно-минеральную смесь «нутринор», которую больные получали по 20 г два раза в день (смесь разводилась в 200 мл кипяченой воды) во время второго завтрака и позднего ужина (за 1 час до сна). кроме того, больные пятой опытной группы получали, как и больные четвертой опытной группы, витаминно-минеральный антистрессовый комплекс «Би-Стресс», состоящий из двух форм: утреннего и вечернего комплексов, для коррекции симбионтной микрофлоры больные пятой опытной группы получа-ли также фармаконутриент «Эуэйнол», содержащий Пнжк омега-3, бифидум- и лактобактерии, по 2 капсулы 3 раза в день во время завтрака, обеда и ужина.


группой контроля служили 56 больных (37 чел. с ПХгд и 19 чел. с яБдПк), которые получали стан-дартное диетическое питание для данной категории больных – диета № 1 по Певзнеру (или щадящий вариант cтандартной диеты согласно приказу № 330 Мз РФ от 5 августа 2003 года) и стандартную меди-каментозную терапию.

Все больные опытных групп получали стандартный диетический рацион питания (диета № 1 по Певзнеру или щадящий вариант стандартной диеты). длитель-ность курса нутритивно-метаболической терапии, включая оптимизированный рацион питания, соста-вила 21 день – декларированный срок пребывания больного в лПу.


для динамической оценки результатов коррекции пищевого статуса больных ПХгд и яБдПк использова-ли стандартные клинико-инструментальные и биохи-мические методы исследования, определяли индекс массы тела и состав массы тела (биоимпедансный анализатор «In Body») и т.п.

В результате проведенных исследований установ-лен выраженный терапевтический эффект разрабо-танного нами метода нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса больных ПХгд и яБдПк. Так, используемые нами методы индивидуальной оптимизации рационов питания больных ПХгд и яБдПк способствовали восстановлению нарушенной внешнесекреторной функции поджелудочной железы и активности печеночных ферментов, нормализации нарушенной активности гуморального иммунитета, что подтверждается восстановлением до нормальных значений измененных показателей пула лимфоцитов и секреторных иммуноглобулинов А, G, М – табл.1.

В работе доказана эффективность используемого нами метода воздействия на коррекцию количест-венного и качественного дисбаланса симбионтной

микрофлоры кишечника и восстановление нару-шенной функции пищеварительного транспортного конвейера у больных ПХгд и яБдПк. Так, к концу лечения у больных как опытных групп, так и контроль-ной группы отмечена тенденция к восстановлению как количественного, так и качественного, исходно нарушенного состава кишечной нормофлоры, более выраженная у больных третьей и пятой опытных групп, где в качестве корригирующих средств использова-лись метаболические средства, содержащие пре- и пробиотики (табл. 2).

доказано также, что совместное использование сбалансированной смеси нутринор, антистрессового витаминно-минерального комплекса и биокорректора Эуэйнол, в состав которого входят Пнжк омега-3, пре- и пробиотики, в коррекции нарушенного пище-вого статуса больных ПХгд и яБдПк в пятой опытной группе, с одной стороны, оказывает оптимальное корригирующее влияние на основные жалобы и объективные показатели, нарушенные показатели белкового, липидного и минерального обменов, фер-ментный и нейроэндокринный статусы, секреторную функцию желудка и ощелачивающую способность двенадцатиперстной кишки, показатели гумораль-ного иммунитета, восстановление нарушенного микробного пейзажа жкТ, в сравнении с больными других опытных групп, где данные метаболические средства использовались как монопрепараты, а также с больными контрольной группы, находящимися на стандартном лечении.

нашими исследованиями подтверждена тесная причинно-следственная связь между нарушением структуры питания и режима приема пищи и разви-тием ПХгд и яБдПк, причем одно из ведущих мест в структуре алиментарных факторов риска развития данной патологии занимала быстрая еда, менее 15 минут, и несоблюдение индивидуальных биоритмов приема пищи («совы» и «жаворонки»). кроме того,

Таблица 1.динамика ферментного статуса и гуморального иммунитета ПХгд и яБдПк после проведенного лечения.

Показателидо леченияn=214/103

После лечения

контрольn=37/19

группа 1n=34/17





Аланиновая трансаминаза

0,42±0,02 0,33±0,05 0,16±0.02 к 0.27±0.07 0.24±0.06 0.24±0.07 0,15±0,03 к

0,37±0,01 0,34±0,05 0,18±0.02 к 0.37±0.08 0.23±0.07 0.22±1.03 0,20±0,04

Аспарагиноваятрансаминаза

0,36±0,01 0,28±0,04 0,21±0.04 0.28±0.12 0.28±0.04 0.31±0.07 0,23±0,06

0,26±0,01 0,22±0,03 0.12±0.01 0.18±0.05 0.25±0.08 0.20±0.07 0,17±0,05

Щелочная фосфатаза392±3,7 352±13.5 215±13,0 к 367±16.2 274±15.0 к 317±20.7 139±9,4 к

420±4,1 311±9.4 285±15.5 327±14.7 294±15.2 302±30.7 289±8,5

Амилаза14,2±0,11 20.3±0,44 21.6±0,41 24.7±0.28 к 20.4±0.31 23.6±0,42 18.4±0,47к

13,7±0,09 27.3±0,34 17.6±0.35 к 22.7±0.39 к 19.4±0.33 к 24.6±0,49 22,3±0,54 к

лимфоциты34,6±0,37 28.7±0,68 27.4±0.38 29.7±0,66 26.1±0.98 30.1±0,69 24,8±0,69 к

34,1±0,34 25.7±0,81 22.4±0,67 27.7±0.79 22,9±0.83 29.7±0,71 25,2±0,64

Ig A2,21±0,06 2.70±0,29 1.54±0.24 к 1.92±0.22 2.02±0.19 1.33±0.11 1.42±0.17 к

2,43±0,09 2.33±0,20 1.12±0.14 к 2.05±0.25 1.74±0.08 к 1.35±0,10 1.15±0.15к

Ig M1,92±0,03 1.71±0,13 1.85±0.31 2.10±0.17 1.82±0.09 1.81±0.15 1.88±0.17

2,43±0,05 2.15±0,16 1.11±0.41 к 1.79±0.12 1.48±0.07 к 2.25±0.14 0.82±0.10 к

Ig G15,9±0,17 12.7±0,26 10.6±6.3 11.1±0,39 11.5±0,44 к 13.6±0,68 9.7±0,26 к

16,5±0,18 10.7±0,23 9.7±2.3 8.1±0,27 к 7.5±0,27 к 12.6±0,71 8.7±0,23 к

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – показатели у больных ПХгд, нижние – яБдПк; верхние индексы показывают наличие достоверных отклонений показателя по сравнению с различными группами по критерию Фишера.


Таблица 2. динамика показателей микробиоценоза кишечника больных ПХгд и яБдПк после проведенного лечения.

ПоказателиДо леченияn=214/103

После лечения

Контрольn=37/19

Группа 1n=34/17

Группа 2 n=36/16




Дисбиоз 1 ст.32 (15%) 6 (17%) 6 (19%) 6 (16%) 7 (21%) 6 (17%) 10 (27%)

9 (9%) 2 (12%) 3 (15%) 2 (11%) 4 (16%) 2 (11%) 2 (18%)

Дисбиоз 2 ст.126 (58%) 22 (60%) 21(60%) 21 (58%) 19 (59%) 21 (59%) 24 (63%)

57 (55%) 11 (56%) 10 (57%) 9 (56%) 12 (57%) 10 (57%) 8 (61%)

Дисбиоз 3 ст.59 (27%) 9 (25%) 7 (21%) 9 (26%) 6 (18%) 9 (24%) 2 (5%)

37 (36%) 6 (32%) 4 (28%) 5 (33%) 6 (25%) 5 (32%) 2 (18%)

Нормоценоз 0 0 0 0 1 (2%) 0 2 (5%)

0 0 0 0 0 0 1 (8%)

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения – показатели у больных ПХгд, нижние – яБдПк; верхние индексы показывают наличие достоверных отклонений показателя по сравнению с различными группами по критерию Фишера.

наши исследования подтвердили общность этиопа-тогенетических механизмов формирования ПХгд и яБдПк, что позволяет рассматривать ПХгд как предъ-язвенное состояние, а процесс язвообразования в дПк оценивать как прогрессирование патологическо-го процесса на фоне снижения процессов саногенеза и функциональных резервов в организме, например, при неадекватном лечении ПХгд.

нами разработаны и научно обоснованы диагнос-тический алгоритм оценки пищевого статуса, а также методологические подходы к дифференцированной коррекции его нарушений нутритивно-метаболичес-кими средствами [29], включающие использование:

стандартной диагностической аппаратуры (биоим-педансные анализаторы состава тела, биохимические экспресс-анализаторы, динамометры и пр.);

стандартной медицинской документации (анкеты- опросники, формуляры интегральных заключений и пр. использование сравнимых метаболических средств для коррекции выявленных нарушений пи-щевого статуса пациентов (специализированных пищевых продуктов, нутрицевтиков, фармаконутри-ентов).

ВЫВОДЫ

Разработанный нами диагностический алгоритм оценки пищевого статуса и дифференцированные методы его коррекции нутритивно-метаболическими средствами позволяет, с одной стороны, минимизиро-вать негативное влияние на организм больных ПХгд и яБдПк фармакологических препаратов используемых в традиционных лечебно-профилактических схемах у данной категории больных, с другой стороны, восста-навливает преемственность в реализации программ первичной и вторичной профилактики данной группы заболеваний между различными этапами медицинс-кого сопровождения (стационар – реабилитационный центр – санаторий – поликлиника).

наши исследования показали, что при оптими-зации пищевых рационов питания больных ПХгд и яБдПк необходимо использовать комплекс ме-таболических средств (сбалансированные смеси, нутрицевтики и биокорректоры), которые купируют основные причинно-следственные механизмы, спо-собствующие возникновению ПХгд и яБдПк, то есть являются этиопатогенетическими средствами.

Разработанная нами методология оценки и кор-рекции пищевого статуса больных ПХгд и яБдПк может использоваться как в смежных областях ме-дицины (кардиологии, эндокринологии, гинекологии, нефрологии и т.п.), так и в оздоровительных, спор-тивных и антиэйджинговых центрах, школах, вузах, предприятиях с вредными условиями труда и пр. Это будет способствовать восстановлению здоровья не только больных, но и пациентов, имеющих факторы риска определенных заболеваний или находящихся в состоянии мальадаптации, а также поддерживать здоровье здоровых пациентов.

нашими исследованиями доказано преимущество разработанного и используемого нами метода нут-ритвно- метаболической коррекции пищевого статуса больных ПХгд и яБдПк в достижении более раннего и стойкого терапевтического эффекта в сравнении с больными, получавшими традиционное лечение.

ЛИТЕРАТУРА1. Сергеев В.н. и соавт. Метаболическая профилактика преждев-

ременного старения //Материалы научно-практических конгрессов III Всероссийского форума «здоровье нации – основа процветания России» – М., 2007, – Т. 2. – часть 1.– С.126-132.

2. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П. и др. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. – М.: колос, 2002 – 424 с.

3. глобальная стратегия Воз в области рациона питания, физи-ческой активности и здоровья. утверждена Всемирной ассамблеей здравоохранения, резолюция 57.17 от 22 мая 2004 года.

4. Питательные смеси для энтерального питания//информацион-ное письмо. – М.:, 2008. – 24 с.

5. Филимонов Р.М. гастродуоденальная патология и проблемы восстановительного лечения. – М.: Медицинское информационное агентство. – 2005. – 392 с.

6. Ткаченко е.и., успенский Ю.П. Питание, микробиоценоз и ин-теллект человека. – СПб.: Спецлит, 2006. – 590 с.

7. Сергеев В.н., Сафонов А.Б. Перспективы использования ме-таболической терапии в лечение неинфекционных заболеваний //Педиатрия. – 2002. – № 3. – С. 92-98.

8. Сергеев В.н., Сафонов А.Б. Фармакотерапия и полинутриентная недостаточность //Педиатрия. – 2003 – № 6.

9. Сергеев В.н., Сафонов А.Б. обоснование нового диагностичес-кого алгоритма при хронических неинфекционных заболеваниях с целью адекватного питания //Вопросы детской диетологии. – 2003. – Т. 1. – № 5. – С. 92-93.

10. Принципы метаболической и нутритивной коррекции нарушен-ного пищевого статуса лиц трудоспособного возраста//Методичес-кие рекомендации. Москва. – 2007. – 18 с.

11. Сергеев В.н., исаев В.А. нутритивно-метаболическая коррекция при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта //Материалы V всероссийского форума «здоровье нации – основа процветания России» – М.: 2009. – Т. 5. – С. 86-92.

12. Способ определения пищевого статуса и методы его коррекции специализированными продуктами питания в условиях стационар-


ного и санаторно-курортного лечения//Методическое письмо Мин-здравсоцразвития РФ, департамент развития медицинской помощи и курортного дела. – Москва – 2004. – 39 с.

13. Применение энтерального питания в диетотерапии различных заболеваний//Методические рекомендации. – М. : – 2005. – 48 с.

14. Сергеев В.н., Бобровницкий и.П., Филимонов Р.М., Эфендие-ва М.Т. Эффективность использования специализированных продук-тов и фармаконутриентов в восстановительной гастроэнтерологии//Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации. Материалы Международного конгресса «здравница-2009». – Самарская обл. – Москва. – С. 172-173.

15. Сергеев В.н., Бобровницкий и.П., Филимонов Р.М. Эффектив-ность коррекции пищевого статуса больных первичным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной киш-ки//Материалы VI международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитология-2009». – М.: 2009. – С.180-182.

16. Сергеев В.н., исаев В.А. Метаболические аспекты пищевого рациона//Материалы V Российской научно-практической конферен-ции «Актуальные проблемы нанобиотехнологии и инноваций с нетра-диционными природными ресурсами и создание функциональных продуктов». – М.: 2009. – С. 212-223.

17. ермолов А.С, Попова Т.С., Пахомова г.В., утешев н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной и абдоминальной хирургии. – М.: МедЭкспертПресс, 2005 – 460 с.

18. шлыгин г.к. Межорганный обмен нутриентами и пищевари-тельная система. – М.: 1997 – 136 с.

19. Попова Т.С. и соавт. нутритивная поддержка больных в критичес-ких состояниях. – М.: ооо «издат. дом «М-Вести», 2002. – 320 с.

20. шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функцио-нальное питание. т. 1, 2, 3. – М.: – «грант», 1998.

21. Бабин В.н., Минушкин о.н., дубинин А.В. Молекулярные аспекты симбиоза в системе хозяин-микрофлора// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998.– № 6 – С. 76-82.

22. григорьев П.я., яковенко Э.П. нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии (методическое пособие). – М., 2000. – 224 с.

23. Macfarlane G.T. ,Macfarlane S. Human colonic microbiota: ecology, physiology and metabolic potential of bacteria //Scand. J. gastroenterol. –1997/-Vol/32/ suppl. 222. – P. 3-9.

24. шендеров Б.А. Микробиоценозы человека и функциональное питание//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. – 2001. – Т. 4. № 11 (прил.14) – С. 78-90.

25. Ткаченко е.и., успенский Ю.П. Питание, микробиоцено и ин-теллект человека. – СПБ.: Спецлит – 2006 – 590 с.

26. Бондаренко В.М. дисбактериоз. – М.: Медицина, 1994.– 334 с.

27. Macfarlane G.T. ,Macfarlane S. Human colonic microbiota: ecology, physiology and metabolic potential of bacteria //Scand. J. gastroenterol. – 1997/-Vol/32/ suppl. 222. – P. 3-9.

28. Скальный А.В., Рудаков и.А. Биоэлементы в медицине. – М.: издательский дом: «оникС–21 век». – 2004 – 272 с.

29. Сергеев В.н. и соавт. Алгоритм исследования и коррекции пищевого статуса. Актуальные проблемы восстановительной меди-цины, курортологии и физиотерапии//Материалы Международного конгресса «здравница-2005.» – Москва. – С. 191-192.

РЕЗюМЕ В работе доказаны эффективность и безопасность коррекции пи-

щевого статуса больных ПХгд (первичный хр.гастродуоденит) и яБдПк метаболическими средствами, включающими сбаланси-рованные белково-витаминно-минеральные смеси, нутрицевтики, полиненасыщенные жирные кислоты омега-3, пре- и пробиотики. установлена выраженная корреляционная связь между используе-мыми метаболическими средствами и регрессом патогенетических механизмов, вызывающих и поддерживающих данную группу забо-леваний. доказано преимущество использования комплекса мета-болических средств в коррекции пищевого статуса у больных ПХгд и яБдПк, купирующих основные этиопатогенетические механизмы ПХгд и яБдПк, в сравнении с использованием отдельных метабо-лических средств, а также традиционной терапией данной группы заболеваний, ориентированной в основном на фармакологические средства (антисекреторные препараты, блокаторы протонной помпы, антибиотики и пр.). Разработанный нами алгоритм исследования пищевого статуса и методы его коррекции метаболическими средс-твами могут использоваться специалистами других направлений: эндокринологами, кардиологами, пульмонологами, врачами центров восстановительной медицины, профпатологами и т.п.

ABSTRACTThe article demonstrates effeciency and safety of the nutrition status

correction for patients with primary chronical gastro-duodenitis (PCGD) and duodenal ulcer (DU) with a help of metabolic agents, including balanced protein-vitamin-mineral mixes, nutricevtics, fatty acids omega-3, pre- and probiotics. It’s determinated the tight correlation beetween this metabolic factors and regress of the aetiopathological mechanizms, that initiate and support this group of diseases. It’s proved preference of the use these metabolic agents (complexes), that block the main aetiopathological mechanizms, in comparison with the use of separate metabolic factors or traditional treatment, aimed mainly to the use of pharmacological means (antisecretories, blockers of the proton’ pumps, antibiotics ect.). This algorithm proposed for examination of the nutrition status and methods of its correction with metabolic agents can be used by specialists in endocrinology, cardiology, pulmonology and doctors in rehabilitation and occupational deseases centers.

АННОТАЦИЯ В статье представлены результаты исследования,

посвященного изучению эффективности оригиналь-ного метода лечения, направленного на восстановле-ние равновесия у больных с атактическими синдро-мами. Метод заключается в тренировке постуральных статических и динамических синергий путем увеличе-ния площади опоры или выведения центра тяжести пациента за пределы площади опоры с помощью вспомогательных средств. Полученные данные сви-детельствуют об эффективности проведения курса нейрореабилитации для восстановления устойчивос-ти у пациентов с атактическими синдромами.

Ключевые слова: атактические синдромы, лече-ние, нейрореабилитация.

КОРРЕКЦИЯ РАВНОВЕСИЯ ПРИ АТАКТИчЕСКИх СИНДРОМАх

ПОСРЕДСТВОМ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОГО СМЕщЕНИЯ ЦЕНТРА

ТЯЖЕСТИ ПАЦИЕНТА

ПРОКОПЕНКО С.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой АБРОСьКИНА М.В., ординатор e-mail [email protected]

ОНДАР В.С., врач-невролог, аспирант e-mail [email protected]Кафедра нервных болезней, традиционной медицины с курсом пО ГОу ВпО

КрасГМу им. проф. В.ф. Войно-ясенецкого фГуз СКЦ фМБА России, г. Красноярск, Россия

ВВЕДЕНИЕ

нарушение равновесия – один из наиболее часто встречающихся в клинической практике синдром неврологических заболеваний. на головокружение, шаткость при ходьбе жалуются 10-20% пациентов, пришедших к неврологу [1]. нарушения походки выявляются, по данным разных авторов, у 50-100% пожилых людей [2, 3, 4, 5].

В настоящее время для восстановления равнове-сия применяются различные реабилитационные ме-тодики [6, 7] – комплексы лечебной физкультуры [8], занятия в костюме «Адели», тренинги с биологической обратной связью на аппаратах МБн – биомеханика или Smart Equitest [9]. Большая часть этих методик относится к высокотехнологичным дорогостоящим


методам лечения и является доступной только для па-циентов специализированных отделений или крупных реабилитационных центров. В связи с этим особенно эффективными могут быть неаппаратные методы восстановления равновесия, в частности, комплексы упражнений по целенаправленному управлению цен-тром тяжести, прообразом которых являются техники ушу или цигун.

цель исследования – оценить эффективность методики коррекции равновесия при атактических синдромах, заключающейся в целенаправленном смещении центра тяжести пациента с использовани-ем вспомогательных средств.


В группу исследования вошел 21 пациент (12 мужчин, 9 женщин) с синдромом мозжечковой атак-сии (13) и вестибуло-атактическим синдромом (8) после перенесенного инсульта (13), черепно-моз-говой травмы (5) или вследствие дисциркуляторной энцефалопатии (3). Возраст больных составил от 22 до 79 лет.

до и после курса занятий пациентам проводились: физикальное обследование, оценка неврологическо-го статуса, объективная оценка состояния равнове-сия методом компьютерной стабилометрии [10] на аппарате МБн-биомеханика, г. Москва. По данным компьютерной стабилометрии (кС), основными пока-зателями, которые позволили провести сравнитель-ную оценку, явились: расположение центра тяжести во фронтальной плоскости (Rx), расположение цен-тра тяжести в сагиттальной плоскости (Ry), площадь опоры (S), общая длина стабилограммы (L), скорость смещения центра тяжести (v).

клинически функция равновесия оценивалась по Berg Balance Scale, функция ходьбы по Dynamic Gait Index, оценка повседневной активности проводилась с помощью Barthel Index. шкала Berg Balance Scale дает представление о функции равновесия пациента в положении сидя, при смене положения тела, в по-ложении стоя. 1 группа – передвижение с помощью инвалидного кресла, 2 – ходьба с поддержкой, 3 – полная независимость. шкала Dynamic Gait Index поз-воляет оценить функцию ходьбы в простых условиях, ходьбы с препятствиями, ходьбы по лестнице. оценка результатов Dynamic Gait Index: 1 группа – высокий риск падения при ходьбе, 2 – низкий риск падения при ходьбе. оценка результатов Barthel Index: 1 – полная зависимость больного в сфере повседневной жизнедеятельности, 2 – выраженная зависимость, 3 – умеренная зависимость, 4 – полная независимость в сфере повседневной жизнедеятельности.

Тренинги по целенаправленному смещению цен-тра тяжести проводились дважды в день. задачей тренировок было увеличение площади опоры или выведение центра тяжести пациента за пределы площади опоры. занятия с пациентами проводились в различных вариантах положения «стоя» («стопы сведены вместе», «в тандемном расположении стоп», «стоя на одной ноге», «стоя с закрытыми глазами») с помощью комплекта из трех шестов с металличес-кими грузами в дистальном сегменте (№ 1 – длина 1 м, равномерное утяжеление с 2-х сторон по 100 г, № 2 – длина 1,25 м, утяжеление с 1-й стороны 100 г, № 3 – длина 1,5 м, утяжеление с 1-й стороны 200 г), которые пациент держал в руках поочередно в тече-

ние определенного времени с заданием сохранять равновесие. Продолжительность занятия и уровень нагрузки определялись в зависимости от тяжести состояния и выраженности атактического синдрома и составляли от 10 до 20 минут. С каждым пациентом проводилось 16-20 занятий.

описание полученных результатов (данные шкали-рования и компьютерной стабилометрии) производи-ли с помощью подсчета медианы и интеркватильного размаха в виде 25 и 75 процентилей. Статистическую значимость различий между выборками оценивали по непараметрическому критерию Вилкоксона. Статис-тический анализ осуществляли в пакете прикладных программ Statistica 6,0 (StatSoft Inc., 2003).


В результате занятий с целенаправленным сме-щением центра тяжести, по данным компьютерной стабилометрии, отмечалось статистически высокоз-начимое уменьшение средней площади стабилог-раммы (S), общей длины стабилограммы (L), средней скорости смещения общего центра масс обследуемо-го (оцМ) по сравнению с данными, полученными до курса тренировок. Статистически значимых различий в расположении центра давления (цд) во фронталь-ной плоскости и расположении цд в сагиттальной плоскости до и после курса лечения выявлено не было (см. табл.).

Таблица. Результаты компьютерной стабилометрии пациентов

с атактическими синдромами.

Показатели компьютерной стабилометрии

Результаты обследования до

курса реабилитации

Результаты обследо-вания после курса

реабилитации

Х (мм)0,19

[-10,62 – 2,75]-1,88

[-4,09 – 1,01]

Y (мм)-29,59

[-41,05 – (-25,05)]-31,27

[-36,54 – (-19,74)]

S (мм2)1048,89

[898,75 – 2005,83]**667,85

[537,41 – 1630,85]**

V (мм/с)19,01

[15,78 – 27,74]**16,73

[12,23 – 22,89]**

L (мм)968,98

[804,42 – 1413,94]**852.80

[623,58 – 1166,86]**

Примечание: ** – статистически высокозначимые (p < 0,01) раз-личия между группами.

Полученные данные указывают на увеличение ус-тойчивости пациента и уменьшение энергетических затрат по поддержанию равновесия после проведе-ния курса лечения по нашей методике.

После курса тренировок, по данным шкалирова-ния, также отмечалась положительная динамика:

по результатам Dynamic Gait Index из 21 обследо-ванных до курса реабилитации 13 пациентов перешли из 1 группы во 2, что составляет 61,9%;

по результатам Berg Balance Scale из 21 обсле-дованных 10 перешли из 2 в 3 группу, что составляет 47,6%;

по результатам Barthel Index, из 21 обследованных 2 перешли из 3 в 4 группу, что составляет 9,5%;

При сравнении результатов оценки по функцио-нальным шкалам статистическим методом до и после курса лечения определяется статистически высозна-чимое различие по Berg Balance Scale (p < 0,001) и Dynamic Gait Index (p < 0,001).


на представленных ниже рисунках приведены примеры объективной оценки состояния равновесия методом компьютерной стабилометрии.

Рис 1. кС пациента н. до курса лечения (слева) и после курса лечения (справа).

как следует из рис. 1, реальный центр давления (цд) больного до курса лечения увеличен по площади и смещен относительно «расчетного» цд в сагит-тальной плоскости назад (смещение по оси Y). на представленном изображении результатов кС после курса занятий отмечаются существенное уменьшение площади стабилограммы и приближение реального цд больного к «расчетному».

на рис. 2 и 3 представлены графические изоб-ражения кС до и непосредственно после одного из занятий с целенаправленным смещением центра тяжести.

Рис. 2. кС пациента А. до занятия с целенаправленным смещением центра тяжести.

Рис. 3. кС пациента А. после занятия с целенаправленным сме-щением центра тяжести.

как видно из рисунков, сразу после занятия по предлагаемой методике происходят существенное приближение цд больного к расчетному цд и умень-шение площади стабилограммы. изображение стаби-лограммы приближается к форме физиологического эллипса за счет уменьшения амплитуды колебаний цд в сагиттальной плоскости (по оси Y). Пациент после каждого занятия в течение 1 часа чувствовал себя уверенно, при ходьбе менялся двигательный стереотип.


Предлагаемая методика, по нашему мнению, позволяет эффективно улучшить устойчивость при стоянии и во время ходьбы, является достаточно простой и мобильной. Складывается впечатление о необходимости легкой нагрузки на координаторные структуры для «оживления» статолокомоторных сине-ргий, что может быть достигнуто при использовании предлагаемого метода. Таким образом, целенаправ-ленное смещение центра тяжести с использованием вспомогательных средств помогает формированию нового двигательного стереотипа у больных.

ВЫВОДЫВ результате проведенного исследования доказа-

на эффективность использования методики восста-новления равновесия при атактических синдромах, заключающейся в целенаправленном смещении центра тяжести пациента.

занятия оказывают положительное влияние на дви-гательную функцию и нормализуют устойчивость.

данная методика может быть использована в комплексном восстановительном лечении больных с атактическими синдромами.

ЛИТЕРАТУРА1. Парфенов В.А., замерград М.В. нарушения ходьбы и равновесия

при дисциркуляторной энцефалопатии // неврологический журнал. – 2005. – № 1. – С. 4-11.

2. Брыжахина В.г. дамулин и.В. яхно н.н. головокружение в неврологической практике // неврологический журнал. – 2004. – № 2. – С. 11-16.

3. Marsden J.F., Playford D.E., Day B.L. The vestibular control of balance after stroke // J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 2005. – 76. – P. 670–9.

4. Siekierka E.M., Eng K, Bassetti C. et al. New technologies and concepts for rehabilitation in the acute phase of stroke: a collaborative matrix // Neurodegener Dis. – 2007. – 4. – P. 57–69.

5. Visintin M, Barbeau H, Korner-Bitinsky N. A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill stimulation. // Stroke. – 1998. – 29. – P. 1122-8.

6. Белова А.н. нейрореабилитация. М.: Антидор, 2001.7. Прокопенко С.В., Руднев В.А. новые принципы реабилитации

двигательных и речевых функций человека (монография)/красно-ярск: гротеск, 1999. – 6 с.

8. кадыков А.С., черникова л.А., шахпаронова н.В. Реабилитация неврологических больных, – М.: Медпресс-информ, 2008. – 560 с.

9. устинова к.и. журн. высшей нервной деятельности. – 2000. – Т. 50. – Вып. 3. – С. 421.

10. Скворцов д.В. Стабилометрия. – М.: Антидор. – 2000. – 198 с.

РЕЗюМЕнастоящее исследование проведено с целью оценки эффектив-

ности методики восстановления равновесия при атактических синд-ромах, основанной на целенаправленном смещении центра тяжести пациента с использованием вспомогательных средств.

21 больной с различными атактическими синдромами получал двигательную реабилитацию по разработанной методике, заключаю-щейся в тренировке функции равновесия путем увеличения площади опоры или выведения центра тяжести пациента за пределы площади опоры с помощью шестов с металлическими грузами в дистальном сегменте. Возраст больных составил от 22 до 79 лет. до и после курса лечения все больные обследовались по схеме: физикальное обследование, оценка неврологического статуса, объективная оценка состояния равновесия методом компьютерной стабиломет-рии, клинически функция равновесия оценивалась по Berg Balance Scale, функция ходьбы по Dynamic Gait Index, оценка повседневной активности проводилась с помощью Barthel Index. После окончания курса реабилитации у всех пациентов отмечались увеличение ус-тойчивости при стоянии и во время ходьбы, уменьшение ощущения головокружения и шаткости.

ABSTRAСTThe present study was aimed to estimate the efficiency of purposeful

displacement of gravity center in patients to correct the balance in case of ataxia.

Twenty one patients with different syndromes of ataxia received motor rehabilitation. The age of patients ranged from 22 to 79 years. Before and after treatment all the patients were tested as follows: physical examination, assessment of neurological status, objective assessment of body balance with computer stabilometry. The balance function was assessed by Berg Balance Scale. The walking function was estimated with Dynamic Gait Index. The daily activity was assessed by Barthel Index. Course of rehabilitation increased the stability in standing and while walking, reducing the feeling of dizziness and precariousness in all the patients.


АННОТАЦИЯ

цель сообщения – изучение динамики показате-лей нейрогуморальной регуляции сердечного ритма у пациентов со сколиотической деформацией I–II степени при корригирующей терапии с применением ЭМг-биологической обратной связи и биорезонан-сного лазерного, вибрационного и электрического воздействия.

у пациентов со сколиотической деформацией I–II степени при корригирующей терапии с применением ЭМг-биологической обратной связи и биорезонан-сной физиотерапии регистрируются: достоверное увеличение чСС, гуморальной и симпатической регуляции ритма сердца, увеличение активности регуляторных систем и адаптивных возможностей ор-ганизма; достоверное снижение парасимпатической и внутрисердечной регуляции ритма сердца.

Ключевые слова: сколиоз, вариабельность ритма сердца, корригирующая биорезонансная терапия, ЭМг-биологическая обратная связь.

ВВЕДЕНИЕ

В 80-е годы ХХ века [1, 2] были проведены ис-следования, в которых проанализировано измене-ние сердечного ритма при выполнении различных нагрузок у испытуемых с разной способностью к направленным перестройкам нейродинамических параметров. В то же время отсутствуют данные по изучению нейрогуморальной регуляции сердечного ритма и ее динамики при применении комплексного патогенетического лечения у детей и подростков со сколиотической болезнью.

целью настоящего сообщения явилось изучение динамики показателей нейрогуморальной регуляции сердечного ритма у пациентов со сколиотической де-формацией I–II степени до и после корригирующей те-рапии с применением ЭМг-биологической обратной связи и биорезонансного лазерного, вибрационного и электрического воздействия.


исследования были проведены у 46 пациентов со сколиотической деформацией I–II степени до и после корригирующей терапии с применением ЭМг-биоло-гической обратной связи и биорезонансного лазерно-го, вибрационного и электрического воздействия.

для восстановления нормального «динамичес-кого двигательного стереотипа» использовалась ЭМг-биологическая обратная связь (ЭМг-БоС). Стимуляцию нарушенных обменных процессов в мышечной ткани, тканях позвоночника и спинном

ФИЗИОЛОГИчЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОГЕНЕТИчЕСКОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕчЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

С ИДИОПАТИчЕСКИМ СКОЛИОЗОМ i–ii СТЕПЕНИ. СООБщЕНИЕ ii. ПАРАМЕТРЫ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ

РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕчНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ СО СКОЛИОТИчЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ i–ii СТЕПЕНИ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ БИОРЕЗОНАНСНОЙ ТЕРАПИИ

И ЭМГ-ОБРАТНОЙ СВЯЗИБУТУХАНОВ В.В., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник

Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, г. Иркутск

мозге осуществляли инфракрасным лазерным воз-действием. Активацию сниженного рефлекторного влияния цнС на позвоночник – вибрационным сегмен-тарным массажем. ослабление капсуло-связочного аппарата и «мышечного корсета» – импульсным и инфранизким электрическим током. Полное описание методики корригирующей терапии представлено в работах [3, 4]. лазерное, вибрационное и электри-ческое воздействие на позвоночник, спинной мозг, капсуло-связочный аппарат и мышцы проводилось в биорезонансе с физиологическими процессами [5], обеспечивающими обменные процессы в тканях, что позволяет значительно увеличить эффективность лечения сколиотической болезни.

В настоящее время наиболее признанной методо-логической основой изучения и количественной оцен-ки системы нейрогуморальной регуляции является математический анализ вариабельности сердечного ритма (ВРС) [6, 7, 8, 9]. Регистрацию и математичес-кий анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) у испытуемых проводили в соответствии с Междуна-родным стандартом [10]. Реактивность определялась по ортостатической пробе, функциональные резервы сердца – по отношению HF/LF , адаптационный уро-вень определялся по индексу напряжения (ин) по Ба-евскому [6] и показателю активности регуляционных систем (ПАРС) [11].

Статистическая обработка включала оценку среднего арифметического и доверительного интер-вала. для характеристики межгрупповых различий применялись t-критерий Стьюдента и U- критерий Вилкоксона-Манна-уитни. достоверным считали уро-вень значимости р<0,05. графическое оформление и представление результатов обработки первичных данных выполнены в Excel 2000.


В 90-х годах прошлого века [1] было предложено дополнить теорию к.М. Быкова о кортикально-висце-ральных взаимоотношениях введением третьего зве-на – вегетативной и эндокринной системах, которые играют важную роль в нейрогуморальной регуляции в развитии патологического процесса. изучение и количественная оценка системы нейрогуморальной регуляции проводились с помощью математического анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) [7, 8, 12].

кардиологическим и Североамериканским элек-трофизиологическим обществом было [10] предло-жено выделять следующие диапазоны волн в ВРС: высокочастотные (High Frequency – HF) «0,15-0,4 гц;


6,7-2,5 с; 2,4-8,9 цикл/мин.»; низкочастотные (Low Frequency – LF) «0,04-0,15 гц; 6,7-25 с; 8,9-4 цикл/мин.»; очень низкочастотные (Very Low Frequency) «0,014-0,039 гц; 26-71 с; 2,3-0,84 цикл/мин.»; и уль-транизкочастотные (Ultra Low Frequency) «0,019-0,015 гц и ниже; 70-100 с и ниже» [2, 13].

Мы предлагаем добавить еще один диапазон, а именно диапазон очень быстрых колебаний (VHF-компонента: 0,44-1,75 гц; 2,28-0,57 с; 26,3-105,3 цикл/мин.), связанных с внутрисердечными меха-низмами регуляции сердечного ритма. исследова-ниями М.г. удельного с соавт. [12, 14] выявлено, что внутрисердечная нервная система может изменять ритм сердечных сокращений. не исключено, что в изменении частоты сердцебиения принимает учас-тие и миогенная регуляция [15], а именно малоизу-ченный периферический механизм хронотропной регуляции частоты [16]. По данным вышеназванного физиологического общества, быстрые колебания (HF-компонента «0,22-0,44 гц; 2,3-4,6 с; 13,1-26,2 цикл/мин.») отражают активность парасимпатическо-го отдела ВнС; медленные колебания (LF-компонента «0,225-0,11 гц; 9,1-4,6 с; 13-6,6 цикл/мин.»), являются маркером симпатических влияний, очень медленные колебания (VLF-компонента «0,105-0,055 гц; 9,1- 18,2 с; 6,5-3,3 цикл/мин.» в определенной степени от-ражают гуморально-метаболические и церебральные эрготропные влияния, а у ультранизкочастотных (ULF-компоненты «0,054-0,028 гц; 18,2-36,4 с; 3,3-1,65 цикл/мин.»; «0,0275-0,014 гц; 36,4-72,8 с; 1,64-0,83 цикл/мин.»; «0,0135-0,007 гц; 72,9-145 с; 0,825-0,41 цикл/мин.» и т. д.) физиологическая интерпретация еще неизвестна.

В результате проведенного исследования было установлено, что у пациентов со сколиотической деформацией I–II степени после корригирующей те-рапии регистрируется достоверное увеличение чСС, активности гуморальной, симпатической регуляции ритма сердца и адаптивных резервов организма, снижение парасимпатической регуляции ритма сер-дца (см. табл.).

Таблица.Статистические показатели ВРС у пациентов

со сколиотической деформацией I–II степени до (I) и после (II) применения корригирующей терапии.

Показатели I II

чСС в минуту 79,2 ± 3,5 84,7 ± 5,1 *

VLF-компонента (%) 21,6 ± 2,0 29,8 ± 7,7 *

LF-компонента (%) 16,6 ± 1,9 25,3 ± 8,2 *

HF-компонента (%) 58,4 ± 4,2 47,1 ± 8,2 *

VHF-компонента (%) 1,95 ± 0,6 1,21 ± 0,65 *

Параметр активности регуляторных систем (ПАРС)

2,1 ± 0,35 1,52 ± 0,35 *

индекс напряжения по Баевскому

117 ± 12 148 ± 39 *

Примечание: (*) – достоверность между группами до и после корригирущей терапии, р<0,05.

исследование статистических показателей вари-ационного распределения RR-интервалов Экг также позволяет оценить вегетативную и гуморальную регу-ляцию сердечного ритма. По данным Р.М. Баевского [7], вариационный размах рассматривается как пара-симпатический показатель, амплитуда моды отражает меру мобилизирующего влияния симпатического от-

дела вегетативной нервной системы, а мода связана с гуморальными влияниями на сердечный ритм.

на рисунке представлены статистические пока-затели вариационного распределения длительности RR-интервалов Экг: вариабильность (DХ), мода (Мо), амплитуда моды (АМо) у пациентов до и после лече-ния. из рисунка видно, что в результате проведенной корригирующей терапии у пациентов наблюдается достоверное снижение разброса RR-интервала Экг, увеличиваются амплитуда моды и достоверный сдвиг моды в сторону более коротких RR-интервалов Экг.

А В Б

Рис. Статистические показатели вариационного распределения длительности RR-интервала до (ряд 1) и после (ряд 2) корригирую-щей терапии: А – ширина (DХ), Б – мода (Мо), В – амплитуда моды (АМо).

Таким образом, выявленная закономерность изменения активности гуморальной и вегетативной нервной систем у пациентов со сколиотической де-формацией I–II степени методами анализа волновой структуры вариабильности ритма сердца и статисти-ческих показателей вариационного распределения длительности RR-интервалов Экг у пациентов со ско-лиотической деформацией I–II степени подтвердила ее высокую достоверность.

ВЫВОДЫ

у пациентов со сколиотической деформацией I–II степени при корригирующей терапии с применением ЭМг-биологической обратной связи и биорезонанс-ной физиотерапии регистрируются:

– достоверное увеличение чСС, гуморальной и симпатической регуляции ритма сердца;

– достоверное снижение парасимпатической и внутрисердечной регуляции ритма сердца;

– достоверное увеличение активности регулятор-ных систем и адаптивных возможностей организма.

ЛИТЕРАТУРА1. Вегетативные расстройства. клиника, диагностика, лечение

// Под общ. ред. А.М.Вейна. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 752 с.

2. ильичев В.П. (и др.) //Вестник кРСу. – 2003. – № 7. – С. 34–40.3. Бутуханов В.В., Бутуханова е.В. гений ортопедии. – 2003. –

№ 4. – С. 115-119.4 Бутуханов В.В., Бутуханова е.В. Способ лечения сколиотической

болезни у детей // Пат. 2241505 Российской Федерации, Мки 7 А 61 N 5/067, А 61 H 23/00, А 61B 5/0488; заявитель и патентообладатель гу научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСнц Со РАМн. – № заявки 2002131622; заявл. дата 25.11.2002; опубл. дата 10.12.2004, – Бюл. № 34. – 1 с.

5. Бутуханов В.В., неделько н.Ф. Сибирский медицинский журнал. – 2006. – № 3. – С. 28–33.

6. Баевский Р.М., Берсенева А.П. оценка адаптационных воз-можностей организма и риска развития заболеваний. – М.: наука, 1997. – 234 с.

7. Баевский Р.М., кириллов о.и., клецкин С.з. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. – М.: наука, 1984. – 168 с.

8. Березный е.А., Рубин А.М. Практическая кардиоритмография. – СПб.: нПо «нео», 1997. – 120 с.


9. жемайтите д.и., янушкевичус з.и. Выводы о результатах анализа синусового ритма и экстрасистолии: Методические реко-мендации. – М., 1981. – 48 с.

10. Task Force of the European of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 1043-1065.

11. ушаков и.Б., Сорокин о.г. Вестник РАМн. – М., 2004. – № 3. – С. 8-13.

12. удельнов М.г., Самонина г.е. успехи современной биологии. – 1966. – Т. 61, № 3. – С. 230-15.

13. Флешман А.н. Медленные колебания гемодинамики. Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. – новосибирск: наука, Сиб. предприятие РАн, 1999. – 264 с.

14. удельнов М.г. Физиология сердца. – М.: наука, 1975. – 342 с.15. Физиология кровообращения. Физиология сердца Руководс-

тво по физиологии. – л.: наука, 1980. – 598 с. 16. Rossberg F., Tiedt N. // Z. ges. inn. Med. – 1974. – Bd. 29, N 2.

– S. 52-56.

РЕЗюМЕ

у пациентов со сколиотической деформацией I–II степени при кор-

ригирующей терапии с применением ЭМг-биологической обратной

связи и биорезонансной физиотерапии регистрируются: достовер-

ное увеличение чСС, гуморальной и симпатической регуляции ритма

сердца, увеличение активности регуляторных систем и адаптивных

возможностей организма, достоверное снижение парасимпатичес-

кой и внутрисердечной регуляции ритма сердца.

ABSTRACT

We registered reliable increase of heart rate, humoral and sympathetic

cardiac rate regulation, increase of activity of regulatory systems and

adaptive potential of organism and reliable decrease of parasympathetic

and endocardial regulation of cardiac rate in patients with I–II degree of

scoliotic deformation at correcting therapy with use of electromyogram

biological feedback and bioresonance physiotherapy.

АННОТАЦИЯ

Предлагается подход к психофизиологической ре-абилитации больных с позвоночно-спинно-мозговой травмой (ПСМТ). целью исследования явилось изуче-ние психофизиологических особенностей пациентов после перенесенной ПСМТ и разработка методики создания психологического и физиологического фона для двигательной самореабилитации.

Ключевые слова: позвоночно-спинно-мозговая травма, психофизиологическая реабилитация.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы реабилитации спинальных больных обусловлена большой распространеннос-тью ПСМТ, высокими показателями летальности и инвалидизации, отсутствием общепринятых под-ходов к лечению и реабилитации данной категории пострадавших [1, 2, 3, 4, 5]. если в 50-е годы ХХ века ПСМТ составляли 0,2-0,3% от общего числа случаев травм опорно-двигательного аппарата, а в 60-е годы их количество достигало 4,1%, то в 80-е годы – уже 6,7%. Стойкая утрата трудоспособности отмечается у 80-98% пациентов с ПСМТ [1, 6, 7].

на сегодняшний день травмы позвоночника и спинного мозга составляют до 17,7% всех травм и характеризуются тяжелыми медицинскими и социальными последствиями [8, 9, 10]. Больные с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) становятся пожизненно инвалидами, нуждающимися в постоянном медицинском контроле, проведении долгосрочной и полномасштабной медицинской, психологической и социальной реабилитации.

В России до 300 тысяч инвалидов этой категории, из которых 75% – лица молодого возраста до 45 лет. В остром периоде травмы спинного мозга, пере-живаемой личностью как мощнейшая психогения с осознанием катастрофичности произошедшего, у достаточно прежде адаптированных индивидуумов, как правило, развиваются психические нарушения невротического уровня [11, 12, 13, 14].

ТАКТИКА ПСИхОФИЗИОЛОГИчЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЗВОНОчНО-СПИННО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

ГИЛьМУТДИНОВА Л.Т., д.м.н., профессор [email protected]ХАЙБУЛЛИНА З.Р., к.м.н. [email protected]

НИИ восстановительной медицины и курортологии БГМу, г. уфаМБуз клиническая больница №1, г. Стерлитамак

на начальном этапе реабилитации происходит подсознательное самоотстранение больного от осознания страшной действительности. однако сознательное, практически полное замалчивание проблем дальнейшего существования больного после тяжелейшей травмы со стороны специалистов, на наш взгляд, недопустимо. именно в тот момент, когда больной начинает осознавать всю глубину несчастья, он остается в одиночестве и в полной растерянности. Это говорит о том, что в наших клиниках, к сожалению, уделяют недостаточно внимания психологии обще-ния, что негативно сказывается на общем состоянии больного.

При отсутствии адекватной психокоррекции ха-рактер патопсихологических нарушений значительно изменяется, что перестраивает степень мотивации и уровень волевой включенности и затрудняет проведе-ние реабилитации, снижая ее эффективность.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

изучить психофизиологические особенности больных после перенесенной ПСМТ и разработать методику создания психологического и физиологи-ческого фона для двигательной самореабилитации.


В нейрохирургическом отделении проведены кли-нико-неврологические и клинико-психологические исследования 65 пациентов с ТБСМ в возрасте от 19 до 45 лет. Преобладали лица мужского пола – 49 человек (75,4%). По характеру травматизма чаще всего наблюдались дорожно-транспортные – в 31 случае (47,7%) и бытовые травмы в результате паде-ния с высоты – в 19 (29,2%), реже – «ныряльщики» и производственные травмы. Все больные с различным уровнем повреждения спинного мозга – шейным (22,1%), грудным (42,5%) и поясничным (35,4%) – обследованы в начале стационарного этапа ранней реабилитации. Проведено комплексное клинико-психофизиологическое обследование.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с уровнем поражения в клини-ко-неврологической картине преобладали явления спастического тетра- или нижнего парапареза наряду с чувствительными и тазовыми расстройствами – 46 человек (70,8%). В результате клинико-психофизи-ологического обследования выявлены следующие симптомокомплексы невротического типа: ипохон-дрический у 34 (52,3%), тревожно-фобический у 31 (47,7%), депрессивный у 56 (86,2%) пациентов. Встре-чалось преобладание какого-либо и/или сочетание симптомокомплексов. Аффективная окрашенность указанных переживаний варьировала. В ранней фазе осознавания болезни, в период формирования не-вротических проявлений аффективная окрашенность была выражена сильней. В более поздних фазах она ослабевала, уступая место стабилизации невроти-ческих переживаний.

В зависимости от психофизиологического состо-яния больного нами была предложена специальная программа «обучение пациентов с позвоночно-спин-но-мозговой травмой и их родственников». Про-грамма состояла из цикла бесед с лечащим врачом и содержала следующие темы: о строении спинного мозга, о функциях центральной нервной системы; о видах травм, о влиянии травмы на деятельность систем и органов человека; о психологической под-готовке больного к многообразным трудностям вос-становительного процесса, о стимуляции активного, осознанного отношения к лечению; об имеющихся современных средствах и методах реабилитации, способствующих восстановлению утраченных фун-кций; об уходе за трофическими нарушениями; о бытовых трудностях и способах их преодоления, о правилах личной гигиены и др. Также подробно раз-бирались вопросы, задаваемые самим пациентом и родственниками.

Разработанная методика позволила создать пси-хологический фон для двигательной самореабилита-ции у большинства исследуемых больных (58 человек (89,2%)). После курса лекций, бесед, обсуждения личных (порой интимных) вопросов возникало осозна-ние самим больным необходимости восстановления или поддержания функции того или иного органа, что являлось движущей силой восстановления. Пациен-ты оптимистично настраивались, у них развивались собственное волевое стремление к выздоровлению, инициатива, максимально возможная самостоятель-ность в быту и ответственность за свои действия. ка-чесов В.А. [15] утверждает: «никто не может заставить больного выполнять реабилитационные мероприятия. окружающие своими действиями и словами могут только формировать у него сознание необходимости восстановления утраченных функций».

ВЫВОДЫ

Психофизиологические симптомокомплексы сле-дует рассматривать как широкий спектр расстройств, связанных с нарушениями адаптации.

Психологический настрой на борьбу, осознание реальных потенциальных возможностей организма и существующих методов восстановления служат хорошей основой для дальнейшей реабилитации пациентов.

Хорошая подготовка близких к реабилитации, их желание, практические навыки и морально-психоло-гическая поддержка становятся поистине неоцени-мыми после возвращения больного домой.

Создание психофизиологического фона для двигательной самореабилитации позволило повы-сить качество оздоровительно-реабилитационной помощи.

ТБСМ представляет собой сложное социобиоло-гическое расстройство, требующее многокомпонен-тного терапевтического воздействия, в структуре которого необходимо использование клинически обоснованных мер психотерапевтического воздейс-твия.

ЛИТЕРАТУРА 1. Амелина о.А. Травматическая болезнь спинного мозга (патоге-

нетические, диагностические и медико-социальные аспекты): Авто-реф. дисс. на соискание уч. степени к.м.н. – С-Пб., 1992. – 22 с.

2. гайдар Б.В., Парфенов В.е., янкин В.Ф., и др. Практическая нейрохирургия. – 2002. – № 2. – С. 172-236.

3. гришина л.П., косичкин М. М. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 1998. – № 1. – С. 34-37.

4. зельцев А. к. и др. Фундаментальные и прикладные вопросы реабилитации больных с позвоночно-спинно-мозговой травмой: Сборник науч. трудов. – Симферополь. – 1989. – С. 53-57.

5. Разумов А.н., Бобровицкий и.П. новые технологии восстано-вительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина) // Материалы 7-го Международного форума. – М. – 2000. – С.12.

6. коган о.г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга. – М., 1975. – 240 с.

7. Юмашев г.С. и др. ортопедическая травматология. – 1989. – № 1. – С. 71-75.

8. котельников г.П., чеснокова и.г. Травматическая болезнь. – М.: Медицина. – 2002. – 154 с.

9. луцик А.А. и др. Вопросы нейрохирургии. – 1986. – № 2. – С. 37-41.

10. яхно н.н., штульман д.Р. Болезни нервной системы // Руко-водство для врачей. – М.: Медицина. – 2001. – 743 с.

11. Алмазов В.А., Петрищев н.н., шлехто е.В. и др. клиническая патофизиология: учеб. пособие. – М.: изд-во ВунМц Мз РФ. – 1999. – 464 с.

12. григорьев г.и., Мизерас С.В. Механизмы психофизиологи-ческого воздействия эмоционально-эстетической психотерапии // Вестник психотерапии. 1999. – №7. – С. 59-72.

13. давыкин н.Ф. Врач восстановительной медицины – кто он? // Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. – С-Пб. – 2004. – С. 101.

14. Потемкин и.М. уход за больными с позвоночно-спинно-моз-говой травмой // нейротравматология: Под ред. А.н.коновалова, л.Б.лихтермана, А.А.Потапова. – М.: Вазар-Ферро, 1994. – С. 294-295.

15. качесов В.А. основы интенсивной реабилитации. Травма поз-воночника и спинного мозга. книга 1. – М., 2002. – 126 с.

РЕЗюМЕ Предложена тактика психофизиологической реабилитации боль-

ных с позвоночно-спинно-мозговой травмой. В зависимости от психофизиологического состояния больного нами была предложена специальная программа «обучение пациентов с позвоночно-спинно-мозговой травмой и их родственников». Разработанная методика позволила создать психологический фон для двигательной саморе-абилитации у большинства исследуемых больных. Практическое ис-пользование у пациентов с травматической болезнью шейного, груд-ного и поясничного отделов спинного мозга позволило значительно улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.

ABSTRACTProposed tactics psychophysiological rehabilitation of patients with

vertebral-spinal trauma. Depending on the psycho-physiological condition of the patient, we proposed a special program: «Training of patients with vertebral-spinal injury and their relatives». The developed technique has created a psychological background for self-rehabilitation of motor majority of patients studied. Practical use in patients with traumatic disease of the cervical, thoracic and lumbar spinal cord has significantly improved the results of treatment of this severe category of patients.


АННОТАЦИЯ

цель исследования – повысить эффективность лечения диспластически-дистрофического синдрома у детей.

Под наблюдением находились 23 пациента в возрасте от 6 до 16 лет с первой и второй степе-нью деформации позвоночника. для обследования больных применен комплекс методов исследования, включающий рентгенографию, рентгенометрию, электронейромиографию, стабилометрию. достигнут высокий лечебный эффект за счет одновременной коррекции мышц тазового пояса и спины, развития мышечно-суставного чувства и мышечно-сенсорной координации, перестройки и формирования нового двигательного навыка.

Ключевые слова: иппотерапия, деформации таза и позвоночника, дети, диспластически-дистрофичес-кий синдром.

ВВЕДЕНИЕ

В последние десятилетия в связи с возрастающим уровнем загрязнения внешней среды увеличилась частота проявлений экологически обусловленной па-тологии опорно-двигательной системы детей Восточ-ной Сибири. Массовое ортопедическое обследование детей, проведенное по методике Воз в условиях одного и того же города с временным интервалом в 20 лет, статистически достоверно подтвердило эту закономерность [1].

В основе клинических проявлений диспласти-чески-дистрофического синдрома лежит системное поражение зон роста костей. клинически характерна первичная по времени проявления многоплоскос-тная асимметрия таза с последующим развитием сколиотической деформации позвоночника. При диспластически-дистрофическом синдроме эти деформации всегда сочетаются, а деформация таза играет ведущую биомеханическую роль в патогенезе заболевания.

Только при ранней диагностике и своевременном консервативном лечении, направленном на устране-ние сочетанных деформаций таза и позвоночника, возможно достижение хороших результатов, пре-дотвращающих массовую инвалидизацию больших групп детского населения, что имеет большое соци-альное и экономическое значение.

исходя из существующих консервативных спо-собов лечения сочетанных деформаций таза и позвоночника у детей с проявлениями диспласти-чески-дистрофического синдрома, была поставлена задача: повысить эффективность лечения за счет одновременной коррекции мышц тазового пояса и спины, восстановления симметричного функциониро-

ИППОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ СОчЕТАННЫх ДЕФОРМАЦИЙ ТАЗА И ПОЗВОНОчНИКА

ВАСИЛьЕВА Е.А., врач, научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, г. Иркутск, Россия

Областное государственное учреждение социального обслуживания «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными

возможностями «Сосновая горка», г. зимаКУВИНА В.Н., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник,

АРСЕНТьЕВА Н.И., к.б.н., доцент, ученый секретарь Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, г. Иркутск, Россия

вания всех мышечных групп, устранения имеющихся у ребенка отрицательных двигательных навыков и формирования нормального прямохождения. Все это стало возможным с включением в комплекс лечебных технологий иппотерапии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Предлагаемый способ лечения применен на 23 пациентах в возрасте от 6 до 16 лет с первой и второй степенью деформации позвоночника (приоритетная справка на заявку № 2008151319/14 от 23.12.2008). В группе было 10 мальчиков и 13 девочек. для обсле-дования больных применен комплекс методов иссле-дования, включающий рентгенографию, рентгено-метрию, электронейромиографию, стабилометрию. Регистрации подлежали следующие параметры:

– рентгенологические и рентгенометрические (величины дуг искривления по Cobb, разница величин нижних смежных углов, трапеции таза, шеечно-диа-физарные углы в градусах);

– стабилометрические (общий центр давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, длина, скорость и площадь статокинезограммы);

– нейрофизиологические (максимальная биоэлек-трическая активность мышц, утомляемость, дегене-ративно-дистрофические нарушения, координация мышц тазового пояса и спины).

Были сформированы две группы пациентов в зави-симости от дифференцированного воздействия на по-яснично-подвздошную мышцу. В основной группе (12 пациентов) осуществлялась избирательная фиксация ног в стременах. В группе сравнения (11 человек) воз-действовали методом коррекционной иппотерапии без избирательной фиксации ног в стременах.

иппотерапия являлась составной частью разра-ботанной нами современной комплексной терапии сочетанных деформаций таза и позвоночника, вклю-чающей методику биологических обратных связей по электромиограмме мышц таза и спины, лФк, массаж, физио-, водо-, грязелечение, ортопедический режим. Мероприятия оценивались по завершении трех курсов комплексной терапии с интервалом в 6 месяцев.

лечение включало использование иппотерапии в сочетании с комплексом упражнений лечебной физкультуры для коррекции определенной группы патологически измененных мышц, в следующей пос-ледовательности: асимметричное положение мышц таза корригируют фиксацией стоп в стременах на разном уровне, при этом более низкое расположение стремени на стороне более высоко расположенной половины таза. Асимметричное положение мышц спины корригируют асимметричным положением рук с поводом за поручни иппотерапевтического гурта, удерживая всадника в сагиттальной плоскости. для


укрепления ягодичных мышц в исходном положении сидя на лошади, ребенку предлагают поочередно отводить прямые ноги назад, опираясь руками на туловище лошади, затем, не меняя исходного положе-ния, ребенок поочередно поднимает согнутые колени вверх, после этого, лежа на спине, поочередно при-водит каждое колено к животу. С целью дифференци-рованного воздействия на пояснично-подвздошную мышцу на стороне ниже расположенной половины таза осуществляют фиксацию стремени на 5 см коро-че. на стороне выше расположенной половины таза длина стремени остается без изменения. В данном исходном положении ребенок поднимает туловище вверх. для укрепления мышц, напрягающих широкую фасцию бедра, ребенку предлагают в исходном по-ложении лежа на спине на крупе лошади на счет 1-2 разводить прямые ноги в стороны, на счет 3-4 зафик-сировать исходное положение, на счет 5- 6 вернуться в исходное положение. для укрепления приводящих мышц бедра ребенку предлагают в исходном положе-нии сидя на счет 1-2 прямыми ногами сжать туловище лошади, на 3-4 – ноги расслабить. для воздействия на мышцы спины ребенку рекомендуют в исходном положении сидя на лошади скрестить руки за спи-ной «в замок», максимально наклониться вперед и самостоятельно возвратиться в исходное положение, затем ребенок, наклонив туловище вперед, тянется к уху лошади на стороне, противоположной приподня-той половине таза. для укрепления мышц боковой и передней поверхности туловища ребенку предлагают в исходном положении сидя на лошади опустить руки на пояс и выполнять повороты туловища в стороны, после этого, не меняя исходного положения, ребе-нок заводит руки «в замок» за голову и поочередно каждым локтем тянется к противоположному колену. Темп выполнения упражнений средний. количество повторов для каждого упражнения до 10 раз. курс лечения – 10 процедур. Стабилизацию общего центра тяжести в сагиттальной плоскости на первых этапах лечения доказывает стабилометрическое исследо-вание [2, 3] (табл. 1).

данные нейрофизиологического исследования подтверждают, что по мере прогрессирования дефор-мации таза и позвоночника происходят функциональ-ные изменения в мышцах: снижается максимальная биоэлектрическая активность (сила) мышц, повыша-ется утомляемость, увеличиваются дегенеративно-дистрофические изменения в мышцах с преобладани-ем медленных и уменьшением фазических (быстрых) мышечных волокон. Происходит уменьшение поступ-ления афферентных импульсов и супраспинальных влияний с данных мышц [4] (рис. 1).

Клинический пример. Больной и., 10 лет. диагноз: диспластически-дис-

трофический синдром: S-образный грудопоясничный кифосколиоз I степени, асимметрия таза I степени, аваскулярный некроз головок бедер I степени, 2-сто-роннее поперечное плоскостопие I степени.

на R-граммах (до лечения): правосторонняя дуга искривления позвоночника (Th2 – L1) – 9 (по Cobb), левосторонняя дуга (L1 – L4) – 6. Асимметрия таза (79–80) – 1 (I степень), шеечно-диафизарный угол – 137–141 (рис. 2 А, Б).

до лечения проведено электромиографическое исследование (ЭМг) ягодичных мышц, мышц, напря-

гающих широкую фасцию бедра, приводящих мышц бедра и мышц спины.

По данным ЭМг, отмечено нарушение координа-ции работы ягодичных мышц, мышц, напрягающих широкую фасцию бедра; приводящих мышц бедра, мышц спины (табл. 2).

занятия лечебной верховой ездой проводились по описанной методике.

достигнутый лечебный эффект подтвержден дан-ными ЭМг (табл. 2).

В результате проведенного лечения в ягодичных мышцах восстановлена координация работы мышц. Сила мышц увеличилась слева в 1,2 раза, справа в 1,5 раза; уменьшилась утомляемость ягодичных мышц слева в 1,6 раза, справа в 1,07 раза, миодистрофи-ческие изменения в ягодичных мышцах уменьшились слева и справа в 1,3 раза; функция двигательных нервных клеток спинного мозга улучшилась слева в 2,2 раза, справа – в 2,3 раза. В мышцах-напрягателях широкой фасции бедра восстановлена координация работы мышц, сила мышц увеличилась с обеих сторон, уменьшились утомляемость мышц и миодистрофи-ческие изменения в мышцах, функция двигательных нервных клеток спинного мозга улучшилась слева и справа. В приводящих мышцах бедра уменьшилась асимметрия координации работы мышц, сила мышц увеличилась с обеих сторон, уменьшились утомля-емость приводящих мышц и миодистрофические изменения в приводящих мышцах, улучшилась фун-кция двигательных нервных клеток спинного мозга. В мышцах спины отмечается восстановление коорди-нации работы мышц, сила мышц увеличилась с обеих сторон, уменьшились утомляемость мышц спины и миодистрофические изменения в мышцах спины, улучшилась функция двигательных нервных клеток спинного мозга (табл. 2).

на R-граммах (через 9 месяцев после лечения): правосторонняя дуга искривления позвоночника (Th2 – L2) – 2 (по Cobb), левосторонняя дуга (L1 – L4) – 4. Асимметрия таза (80–78) – 2 (I степень), шеечно-диа-физарный угол – 143–147 (рис. 3 А, Б).

В результате лечения достигнут положительный эффект: 1) стабилизируется асимметрии таза; 2) прекращается прогрессирование сколиотической деформации при диспластически-дистрофическом синдроме; 3) восстанавливается координация работы мышц тазового пояса и спины; 4) увеличивается сила мышц; 5) уменьшается их утомляемость; 6) устраня-ется асимметрия мышц тазового пояса и спины; 7) устраняются нейромиодистрофические изменения в них; 8) улучшается функция нервных клеток спинного мозга; 9) укрепляются связочный аппарат и «мышеч-ный корсет».


основы оздоровительного воздействия верхо-вой езды заключаются в естественных движениях лошади, позволяющих всаднику организовывать и систематизировать свои движения. Перестав быть транспортным средством, лошадь укрепила репу-тацию своеобразного «лечебного снаряда» [5]. При посадке на лошадь формируется определенная схема фиксации тела. В удержании тела в вертикальном положении значительную роль играют система коор-динации и активность мышц таза и спины. Правильное положение таза обеспечивает оптимальное положе-


Таблица 1динамика стабиллометрических показателей в обеих исследуемых группах.

группы

длина статокинезограммы

изменение скорости статокинезограммы

изменение пощади статокинезограммы

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

глаза открыты

(усл. норма 435,3)

глаза закрыты






















Сколиоз первой степени

1 группа 687,9 905,0 545,3 631,6* 17,4 19,8 13,6* 14,3* 125,6 306,0 118,8 273,20

2 группа 569,7 684,1 463,4 614,3 18,2 20,8 12,6* 14,3* 129,0 295,1 100,1* 260,0

Сколиоз второй степени

1 группа 704,7 903,1 502,5 657,1* 18,2 20,8 12,6* 14,3* 123,6 299,0 113,5 281,0

2 группа 698,5 753,6 448,3 625,0 17,5 19,37 11,7* 12,1* 127,3 304,2 104,0* 269,4

* – р<0,05

Рис. 1. динамика электромиграфических показателей в процессе лечения. А – динамика показателей ЭМг ягодичных мышц; Б – динамика показателей ЭМг мышцы, напрягающую широкую фасцию бедра; В – динамика показателей ЭМг приводящих мышц бедра; Г – динамика показателей ЭМг мышц спины.

Рис. 2 А.R-грамма па-

циента до лече-ния.

Рис. 2 Б.R - г р а м м а

позвоночника пациента и. до лечения.


Таблица 2динамика электромиографических показателей исследуемых мышц пациента и. до и после лечения.

Сторона

ягодичные мышцыМышца, напрягающая широ-

кую фасцию бедра

Приводящие мышцы Мышцы спины

до леченияпосле

лечениядо лечения

после лечения

до леченияпосле

лечениядо лечения

после лечения

Биоэлектрическая активность при максимальном сокращении мВ

Слева 303,0 349,0* 435,0 769,0* 317,0 551,0* 438,0 532,0

Справа 242,0 360,0* 609,0 775,0* 243,0 510,0* 365,0 530,0*

Средняя величина биоэлектрической активности при 50%-ном сокращении

Слева 407,0 659,0* 521,0 650,0* 734,0 815,0 1002,0 1296,0*

Справа 691,0 742,0 1011,0 1126,0 657,0 953,0* 805,0 1066,0*

отношение высоких частот к медленным

Слева 1,01 1,3 1,09 1,9 1,3 1,5 1,2 1,4

Справа 1,04 1,4 1,09 1,7 1,2 1,4 1,01 1,3

отношение средней амплитуды к средней частоте ЭМг

Слева 72,73 33,6 85,9 65,9 113,71 70,6 58,64 32,5

Справа 84,6 37,42 91,7 71,3 106,29 89,5 61,47 41,13

координация работы мышц

1,3 1,03 1,4 1,0 1,3 1,08 1,2 1,0

* – р<0,05

Рис. 3 А. R-грамма тазового пояса пациента и. после лечения. Рис. 3 Б. R-грамма позвоночника пациента и. после лечения.

ние позвоночника. Таз контролирует движения ног и передает их в координированном виде позвоночнику, а также регулирует тончайшие движения в тазобед-ренных суставах, в поясничном отделе позвоночника, что позволяет сохранять равновесие.

В современной научной литературе доминирует мнение о вторичности асимметрии таза на фоне укорочения одной из нижних конечностей, формиру-ющего и усиливающего сколиотическую деформацию [6, 7, 8]. Сочетанные нарушения пространственной ориентации позвоночника на фоне изначального формирования многоплоскостной структуральной асимметрии таза были отмечены при диспластически-дистрофическом синдроме [9]. Таким образом, для позвоночника с системными изменениями пластинок

роста, как высотной конструкции, опирающейся на деформированный фундамент, создаются предпо-сылки для пространственного отклонения. исходя из вышеизложенного, патогенетически обоснован подход к одновременному исправлению деформации не только позвоночника, но и тазового пояса.

Прямая посадка обеспечивает устойчивое и стабильное расположение верхней части корпуса над тазом. корпус ребенка представляет подвижную систему, которая находит свое равновесие над тазом настолько незаметно, что выглядит так, словно ос-тался неподвижным. Поддерживать прямую осанку в повседневной жизни многим детям удается с трудом, а при езде на лошади в качестве позитивных импуль-сов выступают мотивация и возникающие в результате


движения лошади раздражающие импульсы, и пря-мая посадка получается произвольно и естественно. динамическая нагрузка при выполнении упражнений распространяется на таз и позвоночник, исключая нагрузку на нижние конечности, которые в расслаб-ленном состоянии свисают вниз. Это возможно только при верховой езде [10].

Спина лошади предлагает всаднику определенную симметрию. Трехмерное движение спины лошади, идущей шагом (во фронтальной, сагиттальной, гори-зонтальной), соответствует движению человека при ходьбе, что формирует нормальные сенсомоторные стереотипы с возникновением ощущения нормаль-ного прямохождения. двигаясь вместе с лошадью, ребенок находит равновесие и побуждает к работе как здоровые, так и проблемные мышцы. Симмет-ричность нагрузок по всем осям предусматривает необходимость симметричного функционирования всех мышечных групп, обеспечивающих посадку ребенка. Постоянная необходимость приспосабли-ваться к новой ситуации помогает лучше тренировать бессознательно протекающие реакции и рефлексы, восстанавливающие равновесие.

лечебная верховая езда развивает ориентацию и ощущения своего тела в пространстве. Верховая езда влияет на оба полушария, т.к. происходит трехмерное движение лошади и всадника с постоянным пересе-чением средней линии тела.

лечебная верховая езда помогает погасить име-ющиеся у ребенка отрицательные двигательные де-фекты и почувствовать новые, не ведомые до лечения, «навязанные» лошадью мышечные ощущения. Воз-действие низкочастотных колебательных движений движущегося животного на систему вестибулярного анализатора усиливает приток импульсов по его про-водящим путям, стимулирует глубинные структуры головного мозга. Активация высших отделов двига-тельного анализатора влечет за собой изменение функционального состояния нейромоторного аппа-рата, при котором становится возможным воздейс-твие на патологические двигательные стереотипы. Во время лечения ребенком ставится определенная цель. Сравнение реальных действий и полученных результатов происходит в форме самоконтроля. Такой взаимозависимый процесс построен на обрат-ной биологической связи. из подкорковых структур информация проецируется на ассоциативную кору, которая автоматически регулирует процесс синхро-низации базальными отделами лобных долей, кото-рые, в свою очередь, обеспечивают саморегуляцию, планирование и самоконтроль над произвольными движениями [11].

Тепловой эффект от спины лошади, температура тела которой 37,5-38,5°С, нормализует кровообра-щение спинного и головного мозга. Спокойно идущая лошадь разогревает и массирует мышцами спины находящиеся с ней в контакте мышцы всадника. ле-чебным фактором является и биополе животного, адекватное его большой силе и массе.

В результате проведенного лечения остановле-но прогрессирование заболевания у 65% больных, клиническое улучшение, в том числе устранение асимметрии силы ягодичных мышц – у 62%, мышц, напрягающих широкую фасцию бедра – у 49%, приво-дящих мышц – у 58% , мышц спины – у 53% больных. уменьшение утомления ягодичных мышц – у 61%, мышц, напрягающих широкую фасцию бедра, – у 60%, приводящих мышц – у 57%, мышц спины – у 45% больных. уменьшение нейромиодистрофических изменений в ягодичных мышцах – у 77%, мышцах, напрягающих широкую фасцию бедра, – у 54%, приводящих мышцах – у 64%, мышцах спины – у 69% больных. улучшение функции нервных клеток справа – на 37%, слева – на 42%. улучшение трофики тканей – у 100%. укрепление связочного аппарата и «мышечного корсета» – у 88% пациентов.

одновременно проводилось наблюдение за дву-мя группами пациентов с проявлениями сочетанных деформаций таза и позвоночника. В первой группе лечебно-верховая езда применялась без избиратель-ной фиксации ног в стременах, во второй группе – с избирательной фиксацией ног в стременах.

При стабилометрическом исследовании как с открытыми, так и закрытыми глазами у пациентов первой и второй групп были зарегистрированы уве-личенные колебания основного центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, что указыва-ет на нарушение опорной функции и пространствен-ной ориентации позвоночника. увеличение длины, скорости и площади статокинезограммы было отме-чено при выполнении пробы с открытыми и закрытыми глазами в двух группах.

у пациентов первой группы отмечается меньшая положительная динамика по исследуемым парамет-рам. Во второй группе цифровые значения длины, скорости и площади статокинезограммы максималь-но приближены к условной норме при выполнении проб с открытыми и закрытыми глазами. уменьшение девиаций основного центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях также было отмечено у пациентов второй группы.

Субъективно отмечаются уменьшение болевых симптомов, снижение общей утомляемости, более легкая переносимость школьных нагрузок.

ВЫВОДЫ

Таким образом, предлагаемый способ лечения сочетанной деформации таза и позвоночника у детей по сравнению с другими известными технологиями обеспечивает высокий лечебный эффект за счет одновременной коррекции мышц тазового пояса и спины, развития мышечно-суставного чувства и мышечно-сенсорной координации, перестройки и формирования нового двигательного навыка [12].

ЛИТЕРАТУРА1. кувин С.С., Малахов о.А., колесников С.и. Экогенная патология

тазового пояса у детей. – иркутск, 2005. – 136 с.2. Болдова С.н., Максимова л.П., донченко е.В. и др. Биомеханика

– 2004. – н.новгород, 2004. – Т. 2. – С. 21-23.


3. Скворцов д. клинический анализ движений. Стабилометрия. – М.: АозТ «Антидор», 2000. – 192 с.

4. Бутуханов В.В. Травматология и ортопедия. – 2006. – № 2. – С. 86-87.

5. Полежаева А.Б., зуева е.А. иппотерапия: путь к здоровью (лечение верховой ездой). – М.: икц «МарТ»; Ростов-на-дону: из-дательский центр «МарТ», 2003. – 160 с.

6. ершов Э.В. диагностика и коррекция деформаций позвоночного столба больных с односторонним укорочением нижней конечности: Автореф. дисс. на соискание уч. степени к.м.н. – курган, 2002. – 22 с.

7. Проценко В.н.Мануальная терапия. – 2002. – № 3. – С. 48–58.8. Трэвел дж.г., Симонс д.г., Симонс л.С. Миофасциальные боли

и дисфункции: руководство по триггерным точкам. – В 2 т. / Пер. с англ. – М.: Медицина, 2005.

9. неретина е.В. диагностика и консервативное лечение асим-метрии таза у детей: Автореф. дисс. на соискание уч. степени к.м.н. – иркутск, 2001. – 22 с.

10. кувина В.н. Матер. Всесоюзн. конф. «Развитие производитель-ных сил Сибири и задача ускорения научно-технического прогресса». – новосибирск, 1985. – С. 179-181.

11. дитце С. Равновесие в движении. Посадка всадника: пер.с нем. – М: Московский конно-спортивный клуб инвалидов, 2001. – 202 с.

12. ионатамишвили н.и., цверава д.М., лория М.ш. и др. Физио-логия человека. – 2004. – Т. 30. – № 5. – С. 69-74.

РЕЗюМЕВ работе представлены обоснование и результаты иппотерапии в

комплексном лечении сочетанных деформаций таза и позвоночника у детей при диспластически-дистрофическом синдроме.

ABSTRACTThe article presents basis and results of hippos-therapia in complex

treatment of combined pelvis and spine deformations in children at dysontogenetic-dystrophic syndrome.

АННОТАЦИЯ

С целью уточнения структуры формирования многоплоскостного нарушения осанки проведено скрининг-обследование 37000 детей методом ком-пьютерной оптической топографии с последующим анализом в трехмерной проекции (фронтальной, сагиттальной и горизонтальной). у 79,5% обследо-ванных детей выявлено нарушение осанки. из них у 27,2% нарушение только в одной плоскости, а у 69,2% – нарушение осанки одновременно в двух плоскостях, с трехплоскостным нарушением осанки выявлено 3,6% детей. Подавляющее большинство детей, а именно из группы патологии имеют нарушение осанки одновременно в нескольких плоскостях. В связи с этим нужно признать, что нарушения осанки являются многоплоскостной патологией, что нужно учитывать при назначении коррекционного лечения.

ВВЕДЕНИЕ

По разным источникам, распространенность нару-шения осанки среди детей и подростков составляет от 30 до 95% [1, 2, 3]. однако до настоящего времени среди специалистов нет общепринятых критериев, по которым можно было бы определить, что такое «нарушение осанки». При этом многие авторы указы-вают на то, что одним из показателей здоровья детей и подростков следует считать состояние их осанки, так как нарушение осанки в детстве способствует формированию вертеброгенной патологии взрослых с вторичными нарушениями сердца, легких, тазовых органов [4].

В настоящее время в литературе выделяют два основных типа нарушений осанки, а именно: в са-гиттальной плоскости и во фронтальной плоскости [5, 6]. Работ, посвященных состоянию осанки в го-ризонтальной плоскости, в доступной литературе практически нет. Системного подхода для изучения и единой классификации нарушений осанки на сегод-няшний день не существует. Многие из них не учиты-

ФОРМИРОВАНИЕ МНОГОПЛОСКОСТНОГО НАРУшЕНИЯ ОСАНКИ

БАТРШИН И.Т., к.м.н., травматолог-ортопед, КАПЛИНА В.И., к.м.н., гл. врачМу «Городская детская поликлиника» г. Нижневартовск E-mail: [email protected]

вают современных представлений о многомерности положения осанки. исследуя величину деформации на фронтальной спондилограмме, ортопед всегда должен помнить, что видимая на снимке дуга – всего лишь плоскостное отображение сложной трехмерной деформации позвоночника и туловища, в силу чего полученный результат по определению не может считаться достоверным [7].

целью нашего исследования явилось изучение состояния осанки как трехмерного пространствен-ного образования с характеристикой формирования нарушения как в одной плоскости, так и в двух, трех плоскостях одновременно.


В амбулаторно-поликлинических условиях в режи-ме скрининга нами исследованы 37000 детей и под-ростков 7-17 лет (средний возраст 12,7 года) города и района нижневартовска. для исследования формы осанки и позвоночного столба нами использовался инструментальный метод ТодП – топограф компью-терный оптический для неинвазивного и бесконтак-тного определения формы туловища в трехмерной плоскости [8] и применен топографический критерий оценки нарушения осанки. для исследования также использовался цифровой фотоаппарат Konica Minolta dimage X1 8.0 megapixel.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе нашего исследования с нарушением осанки (но) выявлено всего 29428 человек, что составило 79,5% школьников. Среди последних нарушение осанки во фронтальной плоскости (ФП) у 22622 чело-век (61,1%), в сагиттальной плоскости (СП) – у 23920 детей (64,6%) и в горизонтальной плоскости (гП) – у 5356 школьников, которые составили 14,5% детей. При этом многие школьники имеют нарушение осан-ки одновременно в нескольких плоскостях и поэтому один и тот же пациент может представлять но как в


одной, так и в другой плоскости, формируя тем самым многоплоскостное нарушение осанки.

на рис. 1 показана структура формирования моноплоскостного и многоплоскостного нарушения осанки. каждая из трех плоскостей (ФП, СП и гП), в свою очередь, формирует три типа нарушения в за-висимости от количества участвующих в комбинации плоскостей. нарушения осанки мы разделили на мо-ноплоскостную (МнП), когда нарушение формируется исключительно в одной только плоскости в «чистом» виде, а именно во ФП, СП или гП, и многоплоскос-тную (МгП), которая, в свою очередь, может быть двухплоскостной (дХП) или трехплоскостной (ТХП). двухплоскостным является формирование наруше-ния осанки в комбинации двух плоскостей: ФП+СП, ФП+гП или СП+гП. еще одной и наиболее сложной «многокомпонентной» формой но является трех-плоскостная комбинация в виде ФП+СП+гП.

Рис.1. Структура формирования многоплоскостного нарушения осанки.

По данным нашего исследования, с моноплоскос-тным (МнП) нарушением осанки выявлено всего 8010 человек, которые составляют 27,2% в общей группе но. Среди них наибольшую распространенность «чистого» нарушения осанки только в одной плоскости имеет СП, где выявлено 19,3% детей (5704 чел.), во фронтальной плоскости таковых 2274 человека, что составило 7,7% и наименее «излюбленным местом» формирования моноплоскостного нарушения явля-ется горизонтальная плоскость (0,1%), где выявлено всего 32 школьника.

нарушение осанки имеет половозрастные осо-бенности: с нарушением осанки во фронтальной плоскости с достоверным значением (p<0,05) прева-лируют девочки по сравнению с мальчиками, 52,4% и 47,6% соответственно. В то же время в сагиттальной плоскости по распространенности с но уверенно превалируют уже мальчики над девочками, 43,3% девочек и 56,7% мальчиков. Моноплоскостному «чис-тому» нарушению осанки только в горизонтальной плоскости больше подвержены девочки по сравнению с мальчиками, соответственно 60,2 и 39,8%. В возрас-тном аспекте по выраженности и распространенности но «преимущество» у младших возрастных групп по сравнению с детьми старшего возрастного состава. на наш взгляд, причинами данных различий, являются

слабая и неокрепшая мускулатура детей младших возрастных групп, гиподинамии как следствие дли-тельного и вынужденного сидящего образа жизни в связи с началом посещения школы. Все это вызы-вает большие и непривычные статические нагрузки на позвоночник за счет уменьшения динамических нагрузок.

Согласно полученным данным, наиболее рас-пространенной формой существования нарушения осанки является многоплоскостная комбинированная форма. Среди последних самым распространенным видом является двухплоскостная форма комбинации, которых выявлено 20366 человек, что составляет 69,2%, или 2/3 всех выявленных нами нарушений осанки в целом. А среди них наиболее излюбленной формой существования является двухплоскостная комбинация в форме ФП+СП. Такая форма нарушения осанки составляет более половины, а именно 54,7% всех нарушений выявленных нами в ходе скринин-гового обследования. При этом среди собственно двухплоскостных форм комбинация ФП+СП состав-ляет уже более 79% патологии, являясь тем самым самой часто встречающейся и «излюбленной» формой существования нарушения осанки вообще.

двухплоскостная комбинация в форме ФП+гП выявлена у 3202 школьников, составляющая 10,9% общего нарушения осанки и, наконец, третья форма двухплоскостного нарушения в комбинации СП+гП составляет всего 3,7% детей. В группе с комбиниро-ванным но во ФП+СП по распространенности прева-лируют мальчики над девочками, младшая возрастная группа над старшей возрастной группой. В группах с но во ФП+гП и СП+гП структура патологии несколько другая: в данных группах, наоборот, по распростра-ненности комбинированного но превалируют девочки над мальчиками, а в возрастном аспекте но во ФП+гП и СП+гП более распространен в средней возрастной группе детей по сравнению с другими группами.

С наиболее сложной формой комбинации – трех-плоскостной формой нарушения осанки – выявлено всего 1052 школьника, которые составили 3,6%. Половозрастной состав детей с комбинированным трехплоскостным но характеризуется тем, что в данной группе превалируют девочки над мальчиками, соответственно 650 и 402 человека, составляя тем самым достоверную величину p<0,05. интересно, что распространенность трехплоскостного но по возрастному составу тоже радикально отличается по полу. у мальчиков наибольшая распространенность приходится на младшие группы 7-8 лет (11,4%), а у девочек, наоборот, наибольшая частота встреча-емости комбинированного трехплоскостного но приходится на старшие группы 16-17 лет (11,2%) соответственно.

Многомерное одномоментное нарушение осанки у одного и того же пациента во всех трех плоскостях ФП+СП+гП проиллюстрировано на рис. 2: где (а) – дорсальная поверхность туловища, (б) – фронтальная топограмма с симметричным наклоном плечевого пояса и лопаток по часовой стрелке во ФП. на снимке (в) – вид на туловище сбоку и (г) – сагиттальной топог-рамме лордозированная осанка за счет уплощения и значительно меньшей протяженности кифоза. у этого же пациента на снимке сверху (е) и горизонтальной то-пограмме (ж) разнонаправленная ротация плечевого пояса по часовой стрелке, а тазового пояса – против


часовой стрелки, что является характерным призна-ком скрученности туловища в гП.

а б

в г

е ж

Рис. 2. комбинированное трехплоскостное но во ФП+СП+гП: а) и б) дорсальная поверхность пациента и фронтальная топог-

рамма с но; в) и г) вид в профиль и сагиттальная топограмма с но; е) и ж) вид сверху и горизонтальная топограмма с но.

несмотря на то, что распространенность трех-плоскостного но небольшая по сравнению с моно-плоскостными и комбинированными двухплоскос-тными, считаем наличие но одновременно во всех трех плоскостях серьезным нарушением статуса опорно-двигательного аппарата школьников. дли-тельно сохраняющиеся многокомпонентные нару-шения осанки являются более ригидными и могут являться предстадией или ранними проявлениями структуральных дегенеративно-дистрофических за-болеваний позвоночника [9].

При этом нужно добавить, что среди школьников с трехплоскостными но у 66,2% выявлены признаки дисплазии соединительной ткани: вялая неустойчи-вая осанка, гипермобильность суставов (в том числе рекурвация коленных и вальгусная деформация го-леностопных суставов), деформации грудной клетки различной формы и выраженности, слабо выражен-ный мышечный компонент и наличие разнообразных патогенетических факторов.


В публикациях, посвященных нарушению осанки, после подробного и правильного визуального опи-сания асимметричных анатомических образований туловища в качестве основного дифференциального признака нарушения осанки и сколиоза используется, как правило, наличие или отсутствие рентгенологи-ческого признака патологической ротации позво-ночника [1,5]. данная проблема практически была невыполнима, так как массовое рентгенобследование такого количества детей невозможно как по техни-ческим причинам, так и по вопросам безопасности. В настоящее время, по нашему мнению, появилась возможность решить вышеописанную проблему благодаря высокоинформативным компьютерным методам обследования, которые позволяют беспри-страстно и объективно фиксировать состояние осанки в любой проекции с последующим инструментальным документированием.

При анализе материалов нашего исследования мы установили, что нарушение осанки во фронтальной плоскости характеризуется изменением топографии всех или отдельно взятых анатомических структур дорсальной поверхности туловища как относительно друг друга, так и относительно позвоночника. оно включает в себя отклонение туловища по вертикали и отклонение линии остистых отростков латерально, асимметрию плечевого пояса по горизонтали, асим-метрию лопаток как по горизонтали, так и по верти-кали, а также дистанции лопаток от срединной линии туловища и между собой. Важное место в этом ряду занимает состояние тазового пояса во фронтальной плоскости, так как тазовый пояс является основани-ем и нижней частью туловища, представляя единое целое.

По мнению А.В.карлова (2002), основными причи-нами нарушения осанки являются «синдром короткой ноги» и синдром «укорочения полутаза», который был диагностирован у 78,2% наблюдавшихся пациентов. При этом у детей с разновысокостью нижних конеч-ностей укорочение, как правило, слева и составляет 75% обследованных [6]. В нашем исследовании были получены аналогичные данные с преимущественным перекосом и относительным укорочением нижней конечности слева у подавляющего большинства, а именно у 86,1%.

учитывая вышеприведенные факторы, можно предположить, что левосторонний перекос таза вызы-вает левосторонний наклон туловища, а ось позвоноч-ника, стремясь сохранить вертикальное положение туловища, приподнимает левое плечо и левую лопатку вверх, перемещая их по круговой траектории к центру, при этом происходит латеральное отклонение осевой линии позвоночника влево. Таким образом, туловище, перемещая и изменяя топографически взаимоотно-шение анатомических структур, стремится сохранить


вертикальное положение, выдержать баланс равно-весия и устойчивость.

оценивая состояние осанки в сагиттальной плоскости и различные топографические парамет-ры грудного кифоза и поясничного лордоза, можно утверждать, что у детей младших групп физиоло-гические изгибы менее развиты по сравнению с детьми старших групп. При нарушениях осанки в СП у мальчиков, как правило, выявляется уплощение физиологических изгибов, а у девочек, наоборот, – усиление. В связи с уплощением грудного кифоза, в большей степени у мальчиков, формируется синдром прямой спины, а у девочек, как правило, кругловогну-тая спина с усилением физиологических изгибов. При уплощении грудного кифоза и поясничного лордоза формируется прямая спина. При этом, по мнению М.В.Михайловского (2002), отсутствие физиологи-ческих изгибов в СП в 17 раз ухудшает прочность позвоночника, так как резистентность к вертикальным нагрузкам и эластичность обеспечиваются чередую-щимися физиологическими изгибами [7].

Согласно полученным данным независимо от возраста у всех девочек более выражен поясничный лордоз по сравнению с грудным кифозом, а у маль-чиков, наоборот, – грудной кифоз по сравнению с поясничным лордозом. При этом вершина кифоза у мальчиков находится ниже по сравнению с верхушкой кифоза девочек, а в отношении лордоза картина про-тивоположная: верхушка лордоза у девочек выше по сравнению с мальчиками, у мальчиков же верхушка лордоза располагается ниже. С увеличением выра-женности нарушения осанки у мальчиков увеличи-вается протяженность кифоза со смещением апекса каудально, при этом формируется каудальный кифоз, уменьшая протяженность естественного лордоза. у девочек, как правило, при нарушениях осанки уве-личивается протяженность лордоза со смещением апекса краниально, формируя краниальный лордоз и смещая физиологический кифоз вверх.

Так как до настоящего времени нет работ по иссле-дованию и определению понятия «нарушение осанки в горизонтальной плоскости», мы предлагаем свое определение. нарушением осанки в горизонтальной плоскости мы считаем ротацию плечевого пояса и ротацию тазового пояса по или против часовой стрел-ки, а одновременную разнонаправленную ротацию плечевого и тазового поясов относительно друг друга в гП – скрученностью туловища.

Результаты исследования показывают, что ротация плечевого пояса независимо от пола до 10 лет пре-имущественно по часовой стрелке, а ротация таза, наоборот ,– против часовой стрелки. однако, начиная с предпубертатного возраста у девочек и в пубертат-ном возрасте у мальчиков, данная закономерность начинает меняться и становится обратной: плечевой пояс разворачивается против часовой стрелки, а тазовый – по часовой стрелке.

По нашему мнению, данная закономерность свя-зана с несколькими причинами. При анализе детей с ротацией плечевого пояса по часовой стрелке мы выявили, что 84,1% из них имеют нарушение осанки во ФП с асимметрией плечевого пояса, а именно: левая часть плечевого пояса выше с правой. При ротации плечевого пояса против часовой стрелки у 78,6% детей правая половина плечевого пояса выше с левой

во ФП. Следовательно, положение плечевого пояса во ФП и ротация плечевого пояса в гП взаимосвязаны: перекос плечевого пояса со смещением левой поло-вины вверх по ФП, как правило, ротирует плечевой пояс по часовой стрелке в гП и, наоборот, смещенная вверх правая половина плечевого пояса разворачива-ет плечевой пояс против часовой стрелки.


итак, любое изменение состояния осанки в одной плоскости приводит к топографическому видоизме-нению анатомических структур туловища в других плоскостях, тем самым запускается процесс форми-рования многоплоскостного нарушения осанки. Таким образом, туловище, перемещая свои анатомические структуры и топографически перераспределяя их, вновь стремится к сохранению вертикального по-ложения туловища и всего опорно-двигательного аппарата в целом.

ЛИТЕРАТУРА1. овсепян В.А. особенности анатомо-функционального состоя-

ния позвоночника при нарушениях осанки во фронтальной плоскости и начальных формах сколиоза: Автореф. дис. … канд.мед.наук. –л. – 1988. – 22 с.

2. Потапчук А.А., дидур М.д. осанка и физическое развитие детей// – СПб. – 2001. – 166 с.

3. Nissinen M.J., Heliovaara M.M., Sietsamo J.T. et al. Development of Trunk Asymmetry in a Cohort of Children Age 11 to 22 Years // Spine. -2000. – V.258. – № 5. – P. 570-573.

4. Храмцов П.и. Методология изучения осанки в гигиене детей и подростков: Автореф. дис. … док.мед.наук. – М., 1998. – 46 с.

5. ленушкин А. и. Руководство по детской поликлинической хирургии // – л. –1986. – 336 с.

6. карлов А.В. Алгические синдромы у детей и подростков с нарушениями осанки: Автореферат дисс. … канд.мед.наук. – Мос-ква. – 2002. – 26 с.

7. Михайловский М.В., Фомичев н.г. Хирургия деформаций позвоночника // новосибирск. – 2002. – 430 с.

8. Сарнадский В.н., Садовой М.А., Фомичев н.г. Способ компью-терной оптической топографии тела человека и устройство для его осуществления. заяв. 26.08.96. евразийский патент № 000111.

9. ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах цифрах, рисунках // Санкт-Петербург. – 2006. –186 с.

РЕЗюМЕ обследованы 37000 школьников в г. нижневартовске ХМАо мето-

дом компьютерной оптической топографии. у 79,5% обследованных детей выявлено нарушение осанки. Проведен анализ состояния осанки в трех плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизон-тальной. Многие школьники имеют нарушение осанки одновременно в нескольких плоскостях. С нарушением осанки исключительно в одной только плоскости выявлено 27,2% школьников. детей с ком-бинированным нарушением осанки одновременно в двух плоскостях выявлено 20366 человек, что составляет 69,2%, а с трехплоскостным нарушением осанки – 3,6% детей. нарушения осанки у подавляю-щего большинства детей формируются одновременно в нескольких плоскостях и поэтому являются многоплоскостными. они составляют 3/4 всех нарушений, выявленных нами.

Ключевые слова: многоплоскостное нарушение осанки, трех-мерное обследование, дети, скрининг, компьютерная оптическая топография.

ABSTRACT 37000 schoolboys in a Nizhnevartovsk are surveyed by a method

of computer optical topography. At 79,5% children surveyed by us infringement of a bearing is revealed. The analysis of a condition of a bearing in three planes is lead: in frontal, sagittal and horizontal. Many schoolboys have infringement of a bearing simultaneously in several planes. Infringement of a bearing exclusively and only in one plane reveals 27,2% schoolboys. Children with the combined infringement of a bearing simultaneously in two planes it is revealed 20366 person that makes 69,2%, and with three-plane infringement of a bearing 3,6% children are revealed. Infringements of a bearing at the majority of children are formed and exist simultaneously in several planes and consequently are multiplane. Two-plane and three-plane infringement together make all infringements revealed by us.

Keywords: multiplane infringement of a bearing, three-dimensional inspection, children, screening, computer optical topography.


АННОТАЦИЯ

Проведено обследование и лечение 124 женщин с сахарным диабетом типа 2, находящихся в перимено-паузальном периоде. Показано, что использование различных программ восстановительной медицины, включающих бальнео- и физиотерапию, позволяет затормозить потерю костной массы и уменьшить проявления дисгормональной кардиомиопатии. доказано, что при общей саногенетической направ-ленности использовавшихся программ большим профилактическим действием на проявления ос-теопении оказывают комплексы: радоновые ванны и ультразвук, йодобромные ванны и лазертерапия. на сердечно-сосудистые нарушения все программы влияли в равной степени.

Ключевые слова: восстановительная медицина, климактерический синдром, сахарный диабет, осте-опороз, физиотерапия, бальнеотерапия, сердечно-сосудистая система, профилактика.

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет по своей распространенности занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [1]. известно, что атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипер-тоническая болезнь более распространены в этой популяции [2, 3]. Большинство авторов сходится во мнении, что и остеопения достаточно часто сопро-вождает сахарный диабет, в том числе типа 2, и даже является одним из его осложнений [4]. доказано, что климакс – фактор риска развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний [5, 6]. Многие женщины подходят к периоду менопаузы имея в анам-незе сахарный диабет типа 2 [5, 6]. коморбидность климактерического синдрома и сахарного диабета создает условия для взаимоотягощения, маскировки клинических проявлений, а также способствует более раннему развитию остеопороза и сердечно-сосу-дистой патологии [7, 8]. несмотря на значительную распространенность этих заболеваний среди женщин климактерического возраста и актуальность раз-работки методов профилактики прогрессирования осложнений климактерического периода, научных исследований, посвященных возможностям неме-дикаментозной терапии в решении этой проблемы, недостаточно [9, 10, 11].


Были обследованы 124 больные сахарным диа-бетом типа 2, находящиеся в перименопаузальном периоде в возрасте от 47 до 52 лет, средний воз-раст больных составил 51,5±1,8 года. длительность сахарного диабета от 2 до 7 лет, в среднем 4,8±1,6 года. Больные получали терапию сахароснижающими препаратами, 27 человек получали препараты сульфа-нилмочевины, 56 пациенток – сочетание препаратов

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ЛЕчЕНИИ КЛИМАКТЕРИчЕСКОГО СИНДРОМА И ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕчНО-СОСУДИСТЫх ОСЛОЖНЕНИЙ И ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫх САхАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

КОРОЛЕВСКАЯ Л.И., к.м.н., соискатель [email protected] фГу «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»,

г. Москва

сульфанилмочевины и метформина, 41 женщина – метформин. Всем пациенткам до и после лечения было проведено общеклиническое, биохимическое, гормональное, эхокардиографическое и денситомет-рическое обследование. Характер течения климакте-рического синдрома и модифицированный менопау-зальный индекс (ММи) определяли по опросникам по методу купермана в модификации уваровой.

у всех обследованных пациенток наблюдались проявления климактерического синдрома различной степени тяжести. ММи в группе составил 54,1±2,7, т.е. определялась средняя степень выраженности климактерического синдрома. Слабая выраженность симптомов встречалась у 14 человек (11% случа-ев), умеренная – у 95 больных (76,8%), тяжелая – у 15 (11,6%) пациенток. доминировали метаболичес-кие и психоэмоциональные составляющие при мень-шей значимости нейровегетативных расстройств.

у 86 пациенток (67,4%) наблюдалось повышение артериального давления, гиперлипидемия опре-делялась у 90,3% (112 женщин). избыточный вес и ожирение встречались у 103 женщин (83,1%), индекс массы тела (иМТ) составил 29,9±1,4 кг/м2.

В обследованной группе наблюдалась гипергли-кемия – 7,87,8±0,45 ммоль/л. недостаточная компен-сация подтверждалась повышенным уровнем глики-рованного гемоглобина 8,3±0,12%. уровень иммун-нореактивного инсулина (иРи) составил 165,1±5,4 мед/л. дислипидемия подтверждалась повышением атерогенного индекса (Аи) – 7,6±0,2. значения фол-ликулостимулирующего гормона (ФСг) и эстрадиола находились в пределах возрастной нормы.

Снижение уровня ионизированного кальция по сравнению с нормой (1,24+0,03 нмоль/л) было до-стоверно (1,18±0,03 нмоль/л, Р<0,05). отмечено повышение цитозольного кальция (норма 42,9±3,28 нмоль/л) до 57,9±2,8 нмоль/л (Р<0,05). Активный ме-таболит витамина д – кальцитриол плазмы (норма 30,9±1,15 нг/мл) был снижен и составил 23,8±2,05 нг/мл, (Р<0,05); уровень паратиреоидного гормона (норма 38,1±2,9 пмоль/л) не отличался от нормального. остеокальцин (ок) сыворотки (норма 6,2±2,2 нг/мл) и общая щелочная фосфатаза (оЩФ) (норма 75,8±5,12 ед./л) оказались достоверно повышены (9,6±2,85 нг/мл Р<0,05 и 105,3±3,8 ед./л, Р<0,05 соотвественно). По данным денситометрии, индекс Т (норма 0,69±0,02 ед.) свидетельствовал о наличии остеопении в обсле-дованной группе пациенток c сахарным диабетом и составлял 1,1±0,07 (Р<0,05). Полученные данные свидетельствовали о дисбалансе в системе костного метаболизма в сторону преобладания процессов ос-теолизиса над процессами остеосинтеза.

Систолическое и диастолическое давление, а также частота сердечных сокращений (чСС) соста-вили: 155,4±8,7 мм рт. ст.; 98,7±7,1 мм рт. ст.; 75,1±5,5 уд. в минуту. При эхокардиографическом (Эхокг)


исследовании зарегистрировано увеличение относи-тельного минутного объема – 6,14±0,41 л/мин. при норме 4,6 ±0,31 л/мин. (Р<0,05)) Фракция выброса оказалась снижена и составила 57,06±4,72%, что достоверно ниже, чем в группе здоровых (70,26± 1,98%). конечные систолический (кСо) и диастоли-ческий (кдо) объемы были достоверно выше нор-мы. Так, кСо составил 52,72±6,36 мл (норма 32,72± 2,25 мл), а кдо – 149,32±7,34 мл (норма – 103,5± 8,9 мл). у обследованных больных наблюдалось достоверное увеличение массы миокарда (ММ) ле-вого желудочка по сравнению с группой здоровых (124,82±4,61 г), которое составило 157,18±7,4 г. Таким образом, оптимизация сердечного выброса на фоне Сд типа 2 достигается дополнительным увеличением массы миокарда и кдо, что чревато сердечной недостаточностью.

каждая из групп была разделена на подгруппы в соответствии с получаемыми комплексами лечения. Больные подгруппы «А» (контрольная подгруппа – 31 человек) лечения с использованием физио- и бальнеотерапии не получали. Больные подгруппы «Б» (30 человек) получали комплекс, состоявший из контрастных ванн и интерференционных токов трансцеребрально. В подгруппе «В» 32 пациентки получали комплекс, состоявший из радоновых ванн и ультразвука паравертебрально; а в подгруппе «г» (31 больная) назначались комплексы, состоявшие из йодобромных ванн и лазеротерапии на шейно-воротниковую зону. курсы лечения проводились 2 раза в год, оценка отдаленных результатов – через год после лечения.

Анализ результатов показал, что после первого курса лечения наблюдалась положительная динами-ка как в течении климактерического синдрома, так и показателей углеводного обмена, гормональной регуляции костного метаболизма и состояния сердеч-но-сосудистой системы, частично сохранявшихся в течение следующих 6 месяцев. Повторный курс лече-ния позволил получить более стойкую положительную динамику. В таблицах 1 и 2 представлены результаты обследования больных до лечения и после второго курса лечения.


В результате проведенного лечения у больных наблюдалось снижение уровня натощаковой глюкозы крови, Аи, гликированного гемоглобина и иРи во всех основных группах. уровень ФСг достоверно снизился только в подгруппе «г», тогда как уровень эстрадиола существенно не изменился ни в одной из групп. В кон-трольной группе существенной динамики изученных показателей не наблюдалось.

динамика показателей костного метаболизма представлена в табл. 1. ионизированный кальций увеличивался у больных подгруппы «В» (на 12,9%) и подгруппы «г» (на 9,6%). Повышение уровня каль-цитриола и снижение уровня остеокальцина были наибольшими также в этих подгруппах (на 37,5% и 33,5% кальцитриол и на 37,2% и 30,1% осеокальцин). уровень щелочной фосфатазы достоверно снижался во всех подгруппах. индекс Т – интегральный пока-затель состояния костного метаболизма – досто-верно не изменялся ни в одной из лечебных групп, что свидетельствует о приостановке потери костной массы. Во всех контрольных подгруппах наблюдались

прогрессирование остеопении, некоторое ухудшение показателей костного метаболизма и дальнейшая потеря костной массы.

оценка динамики показателей Эхокг (табл. 2) показала достоверное снижение Мо, ФВ% кСо, кдо. По влиянию на такой показатель как Мо наиболее эф-фективным оказался комплекс «Б» (17,2%). Примерно равными по влиянию оказались результаты в подгруп-пах «В» (10,8%) и «г» (10,6%). на фракцию выброса все комплексы влияли примерно в равной степени: в подгруппе «Б» повышение ФВ составило 19,8%, в подгруппе «В» – 12,6%, подгруппе «г» – 18,0%. По воздействию на кСо комплексы распределялись следующим образом: наиболее эффективным был комплекс «г» (43,6%), менее эффективными ока-зались комплексы «В» (25,3%) и «Б» (21,3%). кдо снижался аналогично и составил в группе «г» 17,4%, в группе «В» – 14,7% и в группе «Б» – 8,2%. ММ до-стоверно в этой группе не изменялась. достоверное снижение систолического Ад наблюдалось в равной степени во всех группах: (в подгруппе «Б» – 8,8, «В» – 9,1 и «г» – 7,9%). Снижение диастолического

Таблица 1. динамика биохимических и гормональных

показателей под влиянием комплексного лечения в группе с сахарным диабетом типа 2.

Показательгруппа

2АN=31

группа 2Б

N=30

группа 2В

N=32

группа 2г

N=31

2.иМТ 24,7±2,1428,7±2,129,2±2,1

30,1±1,526,2±1,1*

29,4±1,626,4±1,4*

28,5±2,126,5±1,2

3.гликемия ммоль/4,7±0,39 л

7,6±0,237,65±0,21

7,9±0,327,4±0,21*

8,4±0,437,3±0,12*

8,4±0,767,4±0,34

4.нвА1с %5,2±0,17

8,1±0,117,7±0,12

7,5±0,126,4±0,16*

8,2±0,346,2±0,18*

8,4±0,177,3±0,43*

5.Атерогенный индекс 4,1±0,07

7,5±0,156,9±0,21*

7,7±0,25,3±0,12*

7,3±0,126,5±0,13*

7,76±0,096,4±0,14*

6. Са2+ -ион ммоль/л1,21±0,03

1,12±0,061,16±0,03

1,15±0,021,19±0,02

1,16±0,021,22±0,03*

1,14±0,031,19±0,02*

7. Са2+цит нмоль/л 42,9±3,28

56,8±1,0552,7±2,1

58,6±3,146,5±2,4*

57,4±2,145,8±3,4*

56,4±1,14 50,4±1,98*

8. к+ ммоль/л4,2±0,37

4,6±0,054,4±0,08

4,3±0,045,1±0,06*

4,5±0,034,1±0,04*

4,61±0,044,4±0,03*

9. иРи плазмы 83,7±6,33

145,3±6,4160,9±5,4

151,7±5,7129, ±7,2*

158,8±5,2131,4±4,7*

161,2±4,8144,2±3,5*

10. 1,25 (OH)2D3 нг/мл 30,9±1,15

23,5±2,324,9±2,4

23,8±2,628,3±2,3

24,1±2,131,1±1,7*

23,9±1,829,5±1,3*

11. ФСг мед/мл 55,1±2,63

59,1±4,759,5±4,3

61,3±5,163,2±4,1

60,8±3,958,2±4,2

60,4±2,155,5±3,56*

12. Эстрадиол пг/мл 25,3±2,21

28,5±2,528,2±1,5

26,9±2,225,4±2,9

27,2±1,825,8±2,45

27,4±2,4326,8 ±2,37

13. Паратгормон пМ/л 38,1±2,9

38,8±3,636,3±2,2

39,7±2,439,4±2,2

40,2±2,139,6 ±2,7

39,1±2,2338,8±,2,11

14. ТТг мед/мл 1,7±0,13

2,6±0,052,5±0,04

2,9±0,12,4±0,14*

2,67±0,082,69±0,11

2,74±0,112,53±0,14

15. остеокальцин нг/мл 6,2±2,2

9,3±0,811,2±1,7

9,8±0,897,8±0,69

10,4±1,017,7±0,6*

10,2±1,37,5±1,2*

16. оЩФ ед/л 75,8±5,12

99,1±4,396,5±4,3

110,7±5,586,7±4,6*

112,5±4,880,4±3,3*

108,5±3,881,2±2,8*

17. индекс Т 0,69±0,02

-0,85±0,01-1,1±0,02*

-1,15±0,05-1,2±0,04

-1,14±0,02-1,15±0,02

-1,11±0,01-1,11±0,01

21. ММи50,1±3,254,2±4,2*

56,9±4,451,3±2,5

57,4±3,243,6±3,3*

55,8±4,244,8±4,16*

Примечание: * – достоверность различий показателей до и после лечения Р<0,05.


давления в подгруппе «Б» составило 25,5, в подгруппе «г» 24 и в меньшей степени в подгруппе «В» – 20,1%. наблюдавшееся снижение чСС было статистически недостоверным. Существенной динамики в контроль-ных группах не наблюдалось.

Степень тяжести проявлений климактерического синдрома изменялась следующим образом: в кон-трольной подгруппе увеличился процент больных, имевших тяжелые проявления климактерического синдрома (9,7 до лечения и 22% после лечения) и соответственно уменьшился процент больных, имев-ших легкое течение (9,7 и 3,2%). В подгруппе «Б» увеличилось число пациенток с легкими течением синдрома (с 16,7 до 30%) и несколько уменьшилось число больных с тяжелыми проявлениями (с 10 до 6,7%). В подгруппе «В» динамика была более выра-жена (увеличение числа женщин с легким течением с 6,3 и 31, 3%). уменьшилось количество женщин с тяжелым течением климакса (15,6 % до лечения и 3,1% после лечения). В подгруппе «г» до лечения процент женщин с легким течением составил 12,9 , а после лечения 25,8%, уменьшился процент женщин с тяжелым течением с 6,5 до 12,9% соответственно.

При оценке изменений в характере течения кли-мактерического синдрома оказалось, что в группе контроля определялось увеличение всех трех состав-ляющих. При назначении комплекса лечения, вклю-чавшего физио- и бальнеотерапию, выраженность как нейровегетативных, так и метаболических и пси-хоэмоциональных проявлений снизилась. Следует от-метить, что нейровегетативные проявления в большей степени уменьшались в подгруппах «В» и «г», а мета-болическая составляющая в большей степени сни-жалась в подгруппе «Б». значительное, но несколько меньшее уменьшение этого показателя наблюдалось в подгруппе «В». что касается психо-эмоциональной составляющей, то эта часть менопаузального ин-декса в большей степени снижалась в подгруппе «г», несколько меньше – в подгруппе «Б».

оценка эффективности лечения проводилась по комплексу показателей, включающих как субъек-тивную оценку больным состояния, так и результаты лабораторных и функциональных исследований после второго курса лечения. В соответствии с принятыми подходами выделялись три категории оценки: улуч-шение, без динамики, ухудшение. улучшение прояв-лялось в уменьшении проявлений климактерического синдрома, по данным ММи, отсутствии прогрес-сирования потери костной массы, положительной динамике САд дАд и чСС, показателей углеводного

и липидного обменов, гормональных показателей, положительной динамикой Эхокг. В группы больных, закончивших лечение без динамики, были отнесены больные, не отмечавшие уменьшения проявлений климактерического синдрома, по данным ММи, при лабораторном и/или функциональном обследова-нии которых положительной динамики показателей выявлено не было, а также больные, не отмечавшие заметного субъективного улучшения, подтверждав-шегося результатами обследования. к отрицательным результатам относили отсутствие положительной субъективной динамики у больных, заявивших об усилении симптомов, сопровождавшихся ухудшением биохимических и инструментальных показателей.

При оценке общей эффективности использу-емых комплексов оказалось, что при использова-нии комплекса, состоящего из контрастных ванн и интерференцтерапии(подгруппа «Б»), эффективность составила 63%, при этом 18% больных закончили лечение без динамики, ухудшение отмечали 19% женщин. комплекс, состоявший из радоновых ванн и ультразвука (подгруппа «В»), оказался эффективным у 81% пациенток. При этом использование данного комплекса у 8% больных не приводило к объективному улучшению состояния, а у 11% пациенток наблюда-лось некоторое ухудшение состояния. При назначении йодобромных ванн и лазеротерапии (подгруппа «г») улучшение наблюдалось у 72% больных, без динами-ки окончили лечение 24%, ухудшение при назначении данного комплекса наблюдалось наиболее редко – у 4% больных. В контрольной группе улучшение на-блюдалось в 42% случаев. значительным было число больных с ухудшением, которое составило 40%.

отдаленные результаты оценивались у 96 больных через год после проведенного лечения по следующим параметрам: иМТ, гликированный гемоглобин, Аи, САд, дАд, чСС, опросник ММи, индекс Т. оценка отдаленных результатов показала, что наиболее стойким эффектом обладают радоновые ванны и ультразвук, эффект от которых сохраняется у 68% больных сахарным диабетом. При назначении ос-тальных программ сохранение эффекта через год наблюдалось у 19% пациенток.


Сравнение эффективности программ выявило, что все лечебные программы в большей или меньшей степени влияли положительно на состояние сердеч-но-сосудистой системы у данной категории больных. Вместе с тем несколько большее положительное

Таблица 2.динамика состояния сердечно-сосудистой системы под влиянием различных программ лечения больных сахарным диабетом типа 2.

показатели Мо ФВ кСо кдо ММ САд дАд чCC

подгруппы

«А»N=31

до 6,31±0,3 59,12±3,2 51,40±5,7 162,30±10,1 155,21±8,1 154,1±9,8 96,2±6,9 78,3±5,2

после 6,12±0,18 55,8±3,7 47,03±3,45 147,12±12,14 148,03±7,8 153,7±9,32 75,99±6,8* 76,8±5,1

«Б»N=30

до 6,0±0,15 56,18±3,7 53,20±5,4 160,50±6,34 159,95±9,2 157,4±6,4 93,3±6,5 76,1±4,7

после 5,12±0,34* 67,3±3,15* 43,88±3,61* 147,36±6,18* 155,71±10,16 143,6±6,9* 78,35±4,9* 75,2±4,2

«В»N=32

до 6,26±0,12 58,89±4,1 51,23±7,5 167,32±10,6 158,76±7,1 156,8±6,3 94,7±6,2 80,8±6,2

после 5,65±0,15* 66,3±2,8* 40,88±4,7* 142,81±8,12* 149,81±8,14 142,6±7,32* 79,12±6,4* 74,5±4,3

«г»N=31

до 6,15±0,17 57,87±3,11 49,76±6,3 165,76±7,5 156,87±12,11 155,9±6,1 98,4±6,8 79,8±6,8

после 5,56±014* 68,3±2,18* 34,66±3,98* 136,88±9,4* 150,65±8,13 143,65±6,0* 76,69±6,1* 72,9±4,8

Примечание: * – достоверность различий показателей P<0,05.


воздействие на Мо, ФВ и кСо оказывали радоновые ванны и ультразвук и йодобромные ванны и лазе-ротерапия. изменения показателей углеводного обмена также носили однонаправленный положи-тельный характер. данное наблюдение свидетельс-твует о том, что более адекватная долговременная коррекция углеводного обмена наблюдалась именно у больных, получавших этот комплекс. улучшение липидного обмена наблюдалось во всех группах, в большей степени у больных, получавших контрастные ванны и трансцеребральную терапию. достоверное повышение ионизированного кальция, кальцитрио-ла, снижение остеокальцина и оЩФ наблюдались у больных в подгруппах, получавших радоновые ванны и ультразвук, а также йодобромные ванны и лазеротерапию. отсутствие существенной динамики индекса Т свидетельствовало о замедлении развития остеопенического синдрома.

Результаты, полученные при применении трех про-грамм, включающих различные виды бальнеотерапии и аппаратной физиотерапии, свидетельствуют об их нормализующем влиянии на течение климактеричес-кого синдрома у женщин с сахарным диабетом типа 2. Это подтверждается уменьшением количества больных с тяжелыми проявлениями климакса и уве-личением числа больных с легкими его проявлениями. у больных с ассоциированным сахарным диабетом в большей степени уменьшались проявления мета-болических и психоэмоциональных составляющих климактерического синдрома. Снижение уровня глюкозы крови, гликированного гемоглобина, иРи и атерогенного индекса, по-видимому, связано, в пер-вую очередь, с интенсификацией обмена, улучшением чувствительности тканей к инсулину и снижением веса. Подтверждением положительной динамики в со-стоянии костного метаболизма служат стабильность индекса Т, динамика уровня ионизированного каль-ция, остеокальцина, кальцитриола, оЩФ. Возможно, это связано с улучшением всасывания кальция. не-льзя также исключить, что радоновые и йодобромные ванны улучшают выработку витамина д в коже, что, однако, требует дополнительных исследований. По-лученные результаты позволили сделать заключение о том, что при общей саногенетической направленнос-ти использовавшихся программ восстановительной медицины большое профилактическое действие на

проявления остеопении оказывают комплексы ра-доновые ванны и ультразвук, йодобромные ванны и лазертерапия. на сердечно-сосудистые нарушения все программы влияли в равной степени.

ЛИТЕРАТУРА1. Балаболкин М.и. диабетология// М.: Медицина. – 2000. –

671 с. 2. шестакова М.В. Артериальная гипертония и сахарный диабет:

механизм развития и тактика лечения. Сахарный диабет. – 1999. – № 3. – С. 19-23.

3. Столярова А.С. Артериальная гипертония у женщин в постме-нопаузе. кардиология.– 2003. – № 4. – С. 88-95.

4. Вартанян к.Ф. Патология костной ткани при сахарном диабете//остеопороз и остеопатия. – 1999 – № 4. – С. 34-39

5. кулаков В.и., Сметник В.П. Руководство по климактерию.- М.: Медицинское информационное агентство. – 2001. – 685 с.

6. Сметник В.П. Медицина климактерия. – ярославль: ооо «из-дательство литера». – 2006. – 848 с.

7. Беневоленская л.и. Руководство по остеопорозу. – М.: БиноМ, 2003. – 524 с.

8. Мельниченко г.А., катхурия Ю.В., чазова Т.е., Беркетова Т.Ю., Фадеев В.В., Пивоварова С.В. особенности течения климактеричес-кого периода у женщин с заболеваниями эндокринной системы // журнал акушерства и женских болезней. – 1999 – № 1. – С. 9-12.

9. Попков С.А., Старкова н.Т., Морозова Т.П., Волобуева Ю.В. о лечении климактерических расстройств у женщин при сахарном диабете II типа //Проблемы эндокринологии – 1996. – № 5. – Том 42. – С.18-20.

10. Рожинская л.я. Современная стратегия профилактики, лечения остеопороза //Русс. мед. журнал – 2005. – № 6. – С.344-352.

11. Kanis J.A. Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. JAMA 2001; 285: 785-795.

РЕЗюМЕВ климактерическом периоде у женщин с сахарным диабетом

повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. лечение 124 женщин в возрасте от 47 до 52 лет, находящихся в перименопаузальном периоде, с использованием различных комплексных программ физио- и бальнеотерапии поз-волило, затормозить потерю костной ткани, улучшить состояние сердечно-сосудистой системы. Показанo различное влияние ре-абилитационных программ на состояние костного метаболизма и показатели эхокардиографии. Полученные результаты позволяют осуществлять дифференцированный подход к лечению и профилак-тике с использованием методов физиотерапии.

ABSTRACTIn the climacteric period women with diabetes has a higher risk of

development of vascular diseases and osteoporosis. Treatment of 124 women at the age from 47 till 52 years which are in the perimenopausal period with various complex programs of physio-bolneotherapy has allowed to stop the loss of a bone tissue, to improve a condition of cardiovascular system. Various influence of rehabilitation programs on bone metabolism and echocardiographic parameters were shown. The received results allow to carry out the differentiated approach to treatment and prophylaxis using methods of physiotherapy.

АННОТАЦИЯ

С целью повышения эффективности лечения больных бронхиальной астмой средней степени тя-жести с сопутствующим хроническим риносинуситом применяли лазеропунктуру путем воздействия на биологически активные точки низкоинтенсивным ла-зерным излучением инфракрасного спектра по схеме. клиническая эффективность лечения проявлялась заметно выраженной положительной динамикой кли-

ВОЗМОЖНОСТИ ЛАЗЕРОПУНКТУРЫ В ЛЕчЕНИИ хРОНИчЕСКИх РИНОСИНУСИТОВ У БОЛЬНЫх БРОНхИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

ЕСАУЛЕНКО И.Э., д.м.н., профессор, ректор ВГМА им. Н.Н. Бурденко НИКИТИН А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

ШАТАЛОВА О.Л., к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко [email protected]

нических, инструментальных и спирометрических по-казателей в отношении бронхиальной астмы, а также сопутствующего риносинусита, что подтверждалось рентгенологическими данными. использование лазе-ропунктуры в лечении больных бронхиальной астмой с сопутствующим риносинуситом является эффектив-ным методом, не обладающим побочным действием и удобным в применении как в стационарных, так и в поликлинических условиях.


Ключевые слова: смешанная форма бронхиаль-ной астмы (СФБА), лазеропунктура (лП), биологичес-ки активная точка (БАТ), низкоинтенсивное лазерное излучение (нили).

ВВЕДЕНИЕ

клинические наблюдения убедительно свидетель-ствуют о влиянии полости носа и околоносовых пазух на функцию легких, а также о влиянии процессов, происходящих в легочной ткани, на функциональное состояние слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Этой же проблеме посвящен и основанный на принципах доказательной медицины документ Воз Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA), опуб-ликованный в 2001 году. Показано, что аллергический ринит и бронхиальная астма – это проявления одного и того же заболевания дыхательных путей. Аллерги-ческий ринит – не что иное, как начальная стадия этой болезни.

По данным различных авторов, патологические изменения со стороны полости носа и околоносовых пазух встречаются у 80-100% больных бронхиальной астмой (БА) [1, 2, 3]. Выключение из дыхания полости носа у людей приводит к уменьшению глубины дыха-тельных движений, снижению легочной вентиляции в среднем на 15-16% и изменению внутригрудного давления [2, 3]. Сопутствующий хронический риноси-нусит у больных бронхиальной астмой рассматривает-ся как значимый фактор, индуцирующий обострения, утяжеляющий течение бронхиальной астмы, а также повышающий устойчивость к проводимой медикамен-тозной терапии [3, 4]. Тягостные симптомы риноси-нусита (частое чихание, обильное выделение из носа, затрудненное носовое дыхание, зуд, слезотечение, головная боль, ощущение дискомфорта, обуслов-ленные рефлекторным раздражением рецепторов полости носа и изменением тонуса сосудов черепа, а также нарушением ликворооттока), особенно от-ражаются на работоспособности лиц, занимающихся умственным трудом. Состояние усугубляет возника-ющая при нарушении носового дыхания гипоксия, так как газообмен снижается на 30-40% [4, 5].

Современная терапия бронхиальной астмы долж-на включать в себя рациональное сочетание медика-ментозных и немедикаментозных методов на фоне гипоаллергенного режима [6, 7]. Среди немедика-ментозных методов все большее значение уделяется нили, дающему возможность индивидуализировать лечение в соответствии с клинико-патогенетическими особенностями заболевания путем нейроэндокрин-ной иммуномодуляции, эффективного лечения у больных с сопутствующей патологией (в частности лоР-органов).

количество людей, страдающих хроническими риносинуситами (как аллергической, так и инфекци-онной этиологии), постоянно возрастает. Существую-щие методы лечения (сосудосуживающие препараты местно, прием антигистаминных средств перорально) малоэффективны и приводят лишь к временному улучшению [4, 8]. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения значительно меняет ситуацию.

В исследовании планировалось изучить эффектив-ность лазеропунктуры в лечении больных бронхиаль-ной астмой с сопутствующим риносинуситом.


В исследование были включены 53 больных (в возрасте от 19 до 62 лет; 44% – мужчины, 56% – женщины) смешанной формой бронхиальной астмы (СФБА) средней степени тяжести в фазе обострения с умеренно выраженной бронхиальной обструкцией. заболевание протекало без осложнений, его длитель-ность составляла от 2 до 17 лет.

у всех больных признаками обострения являлись ежедневные приступы удушья до 3-5 раз в сутки, приступообразный кашель преимущественно с вяз-кой мокротой, плохой сон вследствие дыхательного дискомфорта, аускультативно выслушивались рас-сеянные сухие хрипы различной интенсивности. При исследовании функции внешнего дыхания выявлялись значительные нарушения проходимости на уровне периферических бронхов, значительное снижение жизненной емкости и вентиляционной способности легких, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (оФВ1) от 60 до 80% от должных величин, суточные колебания ПСВ > 30%.

Пациенты всех групп были проконсультированы лоР-специалистом, и у них отмечались симптомы поражения тех или иных околоносовых пазух, либо их сочетанного воспаления, что подтверждалось рентгенологическими данными. у обследуемых были выявлены признаки поражения гайморовых пазух, что проявлялось жалобами на головные боли в лоб-но-височных областях, чувство заложенности носа, скудный гнойный насморк из обеих половин носа, слезотечение и светобоязнь, притупление либо исчез-новение обоняния и вкуса. Все пациенты жаловались на затрудненное носовое дыхание с постоянным или периодическим ощущением заложенности носа. Пароксизмы чихания, чаще по утрам, отмечали 31, обильное отделяемое – 11 человек. Сочетание этих двух симптомов заболевания было у 26 лиц. нару-шение обонятельной функции носа выявлено у 44 обследованных, из них у 8 диагностирована аносмия, у 19 – гипосмия 1, а у 12 – 2 степени. При риноскопии резкая отечность нижних носовых раковин выявлена – у 27, умеренная - у 26, цианотичность слизистой оболочки их – у 12.

В зависимости от применяемого метода лечения все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 28 больных, которым наряду со стандартной медикаментозной терапией была проведена лазеро-пунктура низкоинтенсивным лазерным излучением биологически активных точек (БАТ). лазерное воз-действие осуществляли с использованием аппарата для лазерного воздействия «Мустанг 021» фирмы «Техника» (г. Москва) путем наружного облучения 6-8 БАТ магнитолазеропунктурной насадкой МА-1, импульсный режим излучения, длина волны 0,89 мкм, мощность импульса 5 Вт, частота модуляции 10 гц, постоянное магнитное поле с магнитной индукцией 60 мТс, экспозиция до 25 с следующих точек: хэ-гу(GI4), ле-цюе(P7), ин-сян (GI 20) и чи-цзе (P5), цзя-би(PC15), шан-син (VG23), AP22 – симметрично через день. курс лечения 10 процедур 1 раз в день.

2-я группа (25 человек) была пролечена только медикаментозно.

Стандартное медикаментозное лечение, приме-няемое во всех группах, включало использование бета-агонистов ингаляционно, глюкокортикостерои-


дов, теофиллинов, муколитиков, мембраностабили-зирующих препаратов, а также сосудосуживающие средства интранозального применения.

Эффективность лечения оценивалась на осно-вании жалоб (частота возникновения приступов удушья, наличие кашля, заложенности носа, сниже-ние обоняния и др.), физикального исследования (аускультативно – динамика сухих хрипов в легких) инструментальных показателей (спирография: объ-ем форсированного выдоха за 1-ю секунду – оФд1, форсированная жизненная емкость легких – Фжел, пиковая объемная скорость экспираторного потока (ПоС) и максимальные скоростные потоки выдоха на уровне 25,50 и 75% от Фжел (МоС 25-75%).

Больным проводили рентгенологическое иссле-дование околоносовых пазух с целью обнаружения локализации воспалительного процесса.

у всех больных дважды (при поступлении и ближе к выписке) производили общий анализ крови, мочи, исследование мокроты, биохимическое исследование крови.

Полученные данные обрабатывались вариаци-онно-статистическим методом с использованием критерия Стьюдента-Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И Их ОБСУЖДЕНИЕ

динамика клинических показателей у больных БА с сопутствующим хроническим риносинуситом под влиянием разных видов лечения представлена в табл. 1, из которой видно, что быстрее всего нормали-зация основных клинических признаков наблюдалась в 1-й группе больных. у них достоверно раньше по сравнению со 2 группой уменьшалось количество и прекращались приступы удушья (р1, р 2<0,05), умень-шалось количество сухих хрипов в легких (р1<0,01, р 2<0,05).

Также в 1-й группе пациентов значительно быст-рее протекала регрессия симптомов, обусловленных сопутствующим риносинуситом, о чем свидетельство-вало уменьшение болевого синдрома, заложенности носа и насморка (р1, р 2<0,05), восстановление вкуса и обоняния (р1, р 2<0,05), отсутствие затемнения при контрольной рентгенографии околоносовых пазух (р1, р 2<0,05).

наиболее высокие показатели функции внешнего дыхания за более короткие сроки были получены в 1-й группе больных, о чем свидетельствуют данные, пред-ставленные в табл. 2. При чем необходимо отметить, что эти изменения более чем на 50% наблюдались уже в середине курса лечения и были более значительны, чем во 2-й группе, но максимальное улучшение про-исходило к концу курса лечения.

оценка переносимости терапии производилась на основании жалоб и данных объективного обсле-дования больных. Сразу после проведения лазеро-пунктуры с положительным эффектом у пациентов наблюдалось стойкое уменьшение объема нижних носовых раковин, что сопровождалось прогрессив-ным улучшением дыхания через нос. После первой процедуры носовое дыхание улучшалось до 6-8 часов, после второй – до 10-12 часов. После окончания курса – стойкое улучшение носового дыхания через обе по-ловины носа. Приступы периодической заложенности носа к 10 суткам отмечены лишь у 4 человек, но они легко купировались однократным введением сосудо-суживающих средств. к 30-му дню данный симптом заболевания полностью исчез.


Таким образом, применение лазеропунктуры является эффективным методом лечения больных бронхиальной астмой с сопутствующим риносину-ситом, позволяет полностью восстановить дыха-тельную функцию полости носа, достоверно раньше уменьшить количество астма-приступов, улучшить и восстановить дренаж бронхов, сократить продолжи-тельность заболевания и удлинить сроки ремиссии. Это указывает на целесообразность включения дан-ного метода лазеротерапии в комплекс лечебных мероприятий у больных бронхиальной астмой с со-путствующим риносинуситом.

ЛИТЕРАТУРА1. Пискунов г.з., Пискунов С.з, клиническая ринология.– М.: изд-

во «Миклош». – 2002. – 390 с.2. овчинников Ю.М. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов и

местнодействующие глюкокортикостероиды в лечении аллергичес-

Таблица 1.динамика клинических показателей у больных, в днях (М±m).

основные симптомы

Больные БА с риноси-нуситом, получавшие достоверность

критерия Стьюдента, р

лП, n 28 МТ, n 25

Приступы душья 6,8±0,3 15,2±3 р<0,05

Сухие хрипы 9,3±0,2 16,1±0,3 р<0,05

заложенность носа, насморк

7,2±0,4 13,5±0,3 р<0,05

головные боли 5,9±0,3 11,9±0,2 р<0,05

Снижение пневматиза-ции пазух носа

9,5±0,2 16,3±0,2 р<0,05

длительность заболе-вания

12,7±0,3 16,7±0,3 р<0,05

лП – лазеропунктура; МТ – медикаментозная терапия.Примечание: р – достоверность различий, вычисленная с

помощью критерия Стьюдента, между показателями у больных, получавших лП и МТ.

Таблица 2.динамика основных показателей ФВд

у больных, в процентах (М±m).

Показатели ФВд, (%)

Больные, получавшие критерий

Стьюдента, рлП, n=28 МТ, n=25

жЁл

исходный 50,4±5,6 49,3±4,2р<0,0110-12 день 87,5±2,4 70,4±2,3

р* <0,05 <0,05

оФВ1

исходный 45,4±2,6 46,2±1,7

р<0,0510-12 день 88,6±3,8 64,5±2,1

р* <0,05 <0,05

ПоС-выд

исходный 43,5±3,3 44,2±2,8

р<0,0510-12 день 89,3±2,1 68,2±1,2

р* <0,05 <0,05

Примечание: р – достоверность различий, вычисленная с помощью критерия Стьюдента, между показателями у больных, получавших лП и МТ на 10-12 день; Р* – достоверность различий, вычисленная с помощью критерия Стьюдента, между исходным и конечным значением показателя в каждой группе.


кого риносинусита, сочетанного с бронхиальной астмой// Ю.М. ов-чинников, С.и. овчаренко, Ю.А. овчинников // новости оторинолар. и логопат. – 2001. – № 3. – С. 93-96.

3. чучалин А.г. Бронхиальная астма.– М.: Агар. – 1997. – Т. 2. – С. 97-99.

4. Пальчун В.Т. Паранозальные синуситы //В.Т. Пальчун, Ю.А.устьянов, н.С. дмитриев – М.: Медицина. 1982. – С. 32-36.

5. чучалин А.г. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. М.: изд-во «грантъ». 1999. – 101 с.

6. чучалин А.г., цой А.н., Архипов В.В. Фармакотерапия бронхи-альной астмы с точки зрения медицины, основанной на доказатель-ствах //А.г. чучалин, А.н. цой, В.В. Архипов //Тер.архив. – 2003.– № 3. – С. 73-77.

7. чучалин А.г. Бронхиальная астма и астмаподобные состояния// А.г. чучалин. Рос. мед. журн. – 2002. – № 5. – С. 232-235.

8. Буйлин В.А. низкоинтенсивная лазерная терапия в оторино-ларингологии: информационно-методический сборник. М.: Тоо «Фирма «Техника». – 1996.– 98 с.

РЕЗюМЕПрименяли лазеропунктуру в лечении больных бронхиальной

астмой средней степени тяжести с сопутствующим хроническим риносинуситом путем воздействия на биологически активные точки

низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного спектра по схеме. Эффективность лечения проявлялась заметно выражен-ной положительной динамикой клинических, инструментальных и спирометрических показателей в отношении бронхиальной аст-мы, а также сопутствующего риносинусита, что подтверждалось рентгенологическими данными. использование лазеропунктуры в лечении больных бронхиальной астмой с сопутствующим риносину-ситом является эффективным методом, не обладающим побочным действием и удобным в применении как в стационарных, так и в поликлинических условиях.

ABSTRACT We apply laserpuncture by influence at biological active points with

effect of treatment of asthma bronchial with chronic rhinosinusitis accompanying with laser infra red spectre ionizing at shema. The clinical effectiveness of treatment was expressed in positive dynamics of clinical, instrumental and spirographycal shourings according to bronchial asthma and concomitant rhinitis of accessory nasal sinuses X-ray examination confirmed this fact. Application of laserpuncture at asthma bronchial with rhinosinusitis accompanying is effective method in the ambulatory and in the hospitals non side effect.

Key words: asthma bronchial mixed (MBA), laserpuncture (LP), biological active point (BAP), laser low radiation(LLR).

АННОТАЦИЯ

Представлены современные данные о состоянии гормонального статуса у больных с акне. Выявлена возможность проведения эффективной коррекции нарушенного гормонального гомеостаза (стероиды) и повышения эффективности лечения с помощью трансцеребрального применения низкочастотной магнитотерапии.

Ключевые слова: акне, низкочастотная магнито-терапия, гормональный статус.

ВВЕДЕНИЕ

известно, что в развитии акне важную роль игра-ют нарушения функционального состояния половых стероидных гормонов, в частности повышение содер-жания тестостерона (Т) в плазме крови, повышение активных фракций свободного тестостерона (Тсв) при нормальном уровне общего Т, низкий уровень половых стероидов, связывающих глобулин (SHBG), снижение экскреции суммарных эстрогенов (эстрона, эстрадиола, эстриола) и прегнандиола, повышение уровня прогестерона в крови у женщин [1, 2, 3, 4]. В 70% случаев угревой болезни у женщин, резистент-ной к лечению, обнаруживалась гиперандрогения [5]. наиболее важное значение в регуляции липогенеза и пролиферативной активности клеток сальных желез имеют эстрадиол и тестостерон [2, 3, 6].

Считается генетически обусловленным количес-тво, размер сальных желез и чувствительность их рецепторов к метаболитам андрогенов [4, 7]. однако избыток свободных андрогенов не всегда приводит к появлению акне. При нормальном уровне циркулиру-ющих андрогенов может наблюдаться повышенное преобразование Т под действием 5-α редуктазы в дигидротестостерон (DHT) и другие 5-α восстанов-ленные метаболиты, что подтверждает повышенную чувствительность сальных желез к андрогенной

К ВОПРОСУ О ПРИМЕНЕНИИ НИЗКОчАСТОТНОЙ МАГНИТОТЕРАПИИ В НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА БОЛЬНЫх АКНЕВАСИЛьЕВА Е.С., к.м.н., врач-дерматолог [email protected]

ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии», г. Москва, Россия

стимуляции и интенсивный метаболизм стероидных гормонов в коже [3, 4, 7].

Тестостерон сам по себе не активен, при помощи фермента 5-α редуктазы он превращается в активную форму – в 5-α дигидротестостерон (DHT), который способен проникнуть в ядро клетки и через комплекс-ную систему вторичных мессенджеров влиять на син-тез белка. у мужчин DHT в основном образуется из Т, у женщин основным его предшественником является андростендион. Превращение тестостерона в DHT в коже больных акне происходит в 30 раз интенсивнее, чем в норме. на уровень фермента 5-α редуктазы влияют эстрогены, которые подавляют его активность и ингибируют связь DHT с клеточными рецептора-ми. Возможной причиной резистентности терапии акне является нарушение соотношения эстрогенов и андрогенов в сторону повышения содержания андрогенов (или снижения эстрогенов) за счет гене-тической предрасположенности или приобретенной дисфункции.

Существует точка зрения, что повышение андро-генных влияний на кожу обусловлено нарушениями гонадотропной функции передней доли гипофиза, инкреторной активности гонад, усилением чувстви-тельности кожи к андрогенам и дефицитом антианд-рогенных систем [8].

лечебное действие магнитных полей (МП) на организм обусловлено стимуляцией их нейро-эндокринной системы и, в первую очередь, гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниковой системы, обеспечивающей гомеостатическое регулирование функциональных систем организма, т.к. она обладает наибольшей чyвствитeльностью к магнитным полям [9]. Под влиянием МП повышается нейросекреторная активность гипоталамических ядер, что приводит к поступлению в аденогипофиз повышенного коли-чества нейросекрета (окситоцина и вазопрессина), а


также рилизинг-факторов, активирующих клетки пе-редней доли гипофиза к выработке гормонов, стиму-лирующих деятельность эндокринных желез [10,11]. В терапии кожных заболеваний лечебный эффект МП реализуется через регуляцию подкорково-кортикаль-ных биоэлектрических процессов, обмена нейроме-диаторов, коррекцию функции эндокринной и иммун-ной систем [12]. Так, низкочастотная магнитотерапия (МТ) оказывает регулирующее влияние на состояние гонадотропной, моноаминергической, андрогенной, стероидсинтезирующей функций организма [12,13], что служит патогенетическим обоснованием для ее применения у больных угревой болезнью.

Цель работы: изучение влияния трансцеребраль-ной магнитотерапии на гормональный статус больных угревой болезнью.


учитывая важную роль в этиопатогенезе акне дисбаланса половых стероидных гормонов [1, 3], нами был изучен гормональный статус до лечения у 99 больных с воспалительными формами акне (52 женщины и 47 мужчин). Средний возраст паци-ентов составил 21,3 года. Средняя длительность заболевания – 6,6 года.

Согласно классификации Pochi P.E. et al. (1991), были выделены основные клинические формы за-болевания: папуло-пустулезная (76%) и узловатая – (24%). Степень тяжести дерматоза определяли по методу С.н. Соок et al. [1979] в модификации B.S. Allen, J. G. Smith [1982] на основании шкалы от 0 до 8 в зависимости от выраженности акне-эле-ментов, их количества и площади поражения. у на-блюдаемых больных отмечалась средняя и тяжелая степени тяжести, о чем свидетельствуют градации 4-6 и градации 7-8 по шкале кука. у женщин исследовали половые стероидные гормоны в сыворотке крови на 5-7-й день менструального цикла, проводили ультра-звуковое исследование органов малого таза с целью исключения органической патологии.

Содержание половых стероидных гормонов в сы-воротке крови оценивалось по уровню эстрадиола, общего и свободного Т, 17–он прогестерона, гло-булина, связывающего половые стероиды (SHBG), дигидротестостерона в сыворотке крови с помощью твердофазного хемилюминесцентного иммуноана-лиза IMMULITE (СшА). определение DHEA-SO4 (дегидроэпиандростерон-сульфата) в сыворотке крови IMMULITE DHEA- SO4 проводилось с помощью твердофазного хемилюминесцентного иммунометри-ческого анализа c использованием ферментативной метки, созданной для количественного измерения DHEA- SO4 в сыворотке.

изучение содержания половых гормонов про-водилось до начала и после курса лечения (через месяц).

Больным основной группы (38) проводился курс трансцеребральной магнитотерапии (МТ) в комплексе с базовым медикаментозным лечением (энтеросор-бенты, пантотенат кальция, аевит, ферментативные препараты (при наличии нарушений функции жкТ), антибиотики по показаниям. наружно – спиртовые растворы с антисептиками, кератолитиками (анти-биотиками по показаниям). Применялось сочетание низкочастотного (50 гц) переменного магнитного поля синусоидальной формы, постоянного магнитного

поля (суммарной индукцией 40 мТл) от серийного аппарата МуМ-50 «ЭдМА» (Россия).

Воздействия оказывались контактно на лобную область по 10 минут и на зоны высыпаний по 5 минут на каждую сторону. курс лечения состоял из 10-12 ежедневных процедур. При пустулезной и абсцедиру-ющей формах акне физиотерапевтические процедуры проводили после обязательного вскрытия, антисепти-ческой обработки и коагулирования гнойничков.

контрольная группа состояла из 40 больных, ко-торым проводили только медикаментозное лечение, аналогичное основной группе.


При исследовании гормонального статуса женщин (табл 1.), имеющих в анамнезе нарушения менстру-ального цикла, выявлено достоверное увеличение по сравнению с нормой уровня 17-он прогестерона у 67,3% больных, что составляло 5,42±0,84 нмоль/л против 1,65±0,78 нмоль/л (р<0,05). у 1/3 женщин отмечалось повышение в крови уровня дЭА-S, что составляло 4,30±0,24 мкг/мл по сравнению с нормой 1,8±0,87 мкг/мл (р<0,05).

у 36,5% пациенток наблюдалось снижение содер-жания в сыворотке крови эстрадиола, что в среднем по группе составляло 0,10±0,01 пмоль/л против 0,42±0,18 пмоль/л (р<0,05).

Сочетание высокого уровня содержания 17-он прогестерона и гипоэстрогенемии мы наблюдали в 29% случаев.

Повышение уровня Тсв отмечалось в 15,4% слу-чаев и составляло 5,22±0,42 пг/мл по сравнению со значениями у здоровых лиц 2,1±0,95 пг/мл (р<0,05). у 45% пациенток данные изменения были выявлены впервые.

Таблица 1.оценка состояния гормонального статуса у женщин

с воспалительными формами акне (n=52).

Показатели, содержание

в сыворотке кровиБольные

количество больных

с измененнымипоказателями

здоровые лица

абс %

17-он прогестерон, нмоль/л

5,42±0,84* 35 67,3 1,65±0,78

дегидроэпиандро-стерон-сульфат (дЭА-S), мкг/мл

4,3±0,24* 17 32,7 1,8±0,87

Эстрадиол, пмоль/л

0,1±0,01* 19 36,5 0,42±0,18

Тестостерон (Тсв), пг/мл

5,22±0,42* 8 15,4 2,1±0,95

дигидротестостерон (DHT), пг/мл

555±45,5* 3 5,8 237±112,97

Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,1:* – уровень достоверности различия по сравнению с показателями

нормы*) – уровень достоверности различия до и после лечения.

При обследовании 47 мужчин (табл. 2) с воспа-лительными формами акне у 57,4% (27) выявлены нарушения гормональных показателей. Так, в 26% случаев отмечалось повышение уровня Т до 58,8± 15,48 нмоль/л против среднего показателя в группе здоровых лиц (23,6±9,18 нмоль/л), р<0,1. Тестосте-рон свободный исходно был достоверно повышен у 38,3% обследованных больных, что составляло 44,50± 1,6 пг/мл по сравнению со средним показателем


нормы 23,75±8,95 пг/мл (р<0,05). у 25,5% пациентов уровень дЭА-S был достоверно повышен почти вдвое и составлял 6,0±0,20 мкг/мл против 3,2±0,56 мкг/мл (р<0,05). уровень глобулина, связывающего половые стероиды (SHBG), в среднем по группе был несколько снижен по сравнению со средним показателем нор-мальных значений и составлял 26,99±2,83 нмоль/л против 42±3,64 нмоль/л (р<0,05). В 17% случаев отмечено повышение уровня 17-он прогестерона в сравнении со средним показателем здоровых лиц, что составляло 2,71±0,82 нг/мл против 1,3± 0,64 нг/мл (р<0,1).

Выявлено повышение содержания в сыворотке крови дигидротестостерона (26%), что составляет 1992,33±77,12 пг/мл против среднего показателя здоровых людей (620±68,14 пг/мл) (р<0,05).

По результатам курсового трансцеребрального воздействия МТ у пациенток, имеющих нарушения гормонального статуса (табл. 3), выявлены тенденция к снижению исходно повышенного уровня 17-он про-гестерона в среднем по группе – с 5,42±0,84 нмоль/л до 3,52±0,43 нмоль/л ** и достоверное снижение показателей до границ нормы (2,38±0,58 нмоль/л, р<0,05) у 37,5% женщин. Повышение исходно сни-женного уровня эстрадиола с 0,11±0,017 пмоль/л до 0,22±0,065 пмоль/л наблюдалось на уровне тенден-ций. достоверно снижались исходно высокие уровни дЭА-S с 4,51±0,21 мкг/мл до 2, 81±0,49 мкг/мл р<0,05 и Тсв. С 5,22±0,42 пг/мл до 3,07±0,59 пг/мл р<0,05. После проведенного лечения содержание DHT также имело тенденцию к снижению с 555±45,5 пг/мл до 457,50±25,5 пг/мл р<0,1.

у мужчин со стороны гормонов, регулирующих об-менные процессы, также происходили благоприятные изменения (табл. 3), выражавшиеся в нормализации исходно повышенного уровня Т с 58,8±15,48 нмоль/л до 25,3±12,08 нмоль/л (р<0,1) и достоверном сни-жении исходно повышенного уровня Тсв в сыворотке крови больных с 44,50±1,6 пг/мл до 24,1±2,8 пг/мл (р<0,05).

учитывая анаболическую направленность дейс-твия Т, нормализацию его концентрации в сыворотке крови, можно рассматривать как проявление актив-ной положительной динамики обменных процессов в организме больных акне, по-видимому, за счет воздействия МП на ткань мозга (фронтальную кору), обладающую выраженной рецепторной активностью по отношению к тестостерону, что согласуется с ли-тературными данными [14]. на фоне этих изменений у 23% больных имела место положительная динами-ка исходно повышенного уровня дЭА-S с 6,1±0,20 мкг/мл до 5,6±0,20 мкг/мл, однако позитивные из-менения не доходили до границ нормы. Содержание в сыворотке крови SHBG было сниженным по срав-нению со средним показателем нормальных значе-ний и составляло в среднем по группе 26,99±2,83 нмоль/л. После проведенного лечения этот уровень достоверно увеличился в 1,7 раза до 44,7±5,20 мкг/мл (р<0,05), что укладывалось в пределы показа-телей физиологической нормы.

курсовое лечение сочетанными магнитными полями при лобной локализации воздействия неза-висимо от пола пациентов не оказывает негативного влияния на нормальные показатели гормонального гомеостаза.

При изучении динамики вышеперечисленных гор-мональных показателей в процессе лечения у больных группы сравнения достоверных изменений в сторону нормализации не выявлено.

Применение трансцеребральной магнитотерапии у больных акне, по-видимому, за счет улучшения со-стояния церебральной гемодинамики, в частности, редукции ангиоспастических реакций сопровожда-

Таблица 2.оценка состояния гормонального статуса у мужчин

с воспалительными формами акне (n=47).

Показатели, содержание в сыворотке крови

Больные

количество больных с

измененнымипоказателями

здоровые лица

абс. %

17-он прогестерон, нмоль/л

2,71±0,82** 8 17 1,3±0,64

дегидроэпиандро-стерон-сульфат (дЭА-S),

мкг/мл6,0±0,20* 12 25,5 3,2±0,56

глобулин, связывающий половые стероиды,

(SHBG) нмоль/л26,99±2,83* 42±3,64

Тестостерон (Тсв), пг/мл

44,50±1,6* 18 38,3 23,75±8,95

дигидротестостерон (DHT),пг/мл

1992,33± 77,12*

12 26 620±68,14

Тестостерон, нмоль/л58,8 ±

15,48**12 26 23,6±9,18

Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,1:*– уровень достоверности различия по сравнению с показателями

нормы;*)– уровень достоверности различия до и после лечения.

Таблица 3.динамика исходно измененных гормональных показателей у больных с акне под воздействием трансцеребральной МТ

(n=21 женщина, n=17 мужчин).

Показателидо

леченияПосле

леченияздоровые лица

↑ 17- он прогестерон,

нмоль/л5,42±0,84* 2,38±0,58* 1,65±0,78 ж

↑ дегидро-эпиандросте-рон-сульфат

(дЭА-S), мкг/мл

4,51±0,21* 2,81±0,49* 1,8±0,87 ж

6,1±0,20* 5,6±0,20** 3,2± 0,56 М

↓ Эстрадиол, пмоль/л

0,11±0,02* 0,22±0,06** 0,42±0,18 ж

↑ Тестостерон (Тсв), пг/мл

5,22±0,42* 3,07±0,59* 2,1±0,95

ж

44,50±1,6* 24,1±2,8 * 23,75±8,95 М

↑ дигидро-тестостерон (DHT), пг/мл

555±45,5* 457,5±25,5** 237±112, 97 ж

1992,33±77,12* 998,5±85,6* 620±68,14 М

↑ Тестостерон, нмоль/л

58,8±15,48** 25,3±12,08нмоль/л **

23,6±9,18 М

↓ глобулин, связывающий половые сте-

роиды (SHBG), нмоль/л

26,99±2,83* 44,7±5,20* 42±3,64 М

Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,1:*– уровень достоверности различия по сравнению с показателями

нормы;*)– уровень достоверности различия до и после лечения.


ется улучшением функционального состояния цент-ральных звеньев репродуктивной системы, взаимоот-ношений в системе гипофиз – яичники, надпочечники, что проявляется снижением уровня андрогенных гормонов и их предшественников, нормализацией уровня эстрогена.

В результате проведенных исследований можно предположить, что клиническая эффективность предложенного метода лечения акне связана с его положительным влиянием на уровень гормональных показателей.

ЛИТЕРАТУРА1. Аджмал М.Х. Роль андрогенов в патогенезе acne vulgaris и лече-

ние роаккутаном. дис…кан. мед. наук. – М., 1996. – 128 с.2. нажмутдинова д.к. лечение больных вульгарными угрями

дерморетином, содержащим 13-цисретиноевую кислоту, с учетом состояния перекисного окисления липидов и половых гормонов. Автореф. дис… канд. мед. наук. – М., 1995. – 16 с.

3. Arndt K.A., Bowers K. E. Manual of Dermatologic Therapeutics LWW, 2002. – P. 3-20.

4. Braun-Falko O., Plewig G., Wolff H.H. et al.// Dermatology, Springer, 2000.– P. 1053-1064.

5. Maneschi F., Noto G., Pandolfo M. Androgenic evalnation of women with labe-onset or persistent acne // Minerva ginec. – 1989. – Vol. 41, № 2 – P. 99-103.

6. Leyden J.J. New understandings of the pathogenesis of acne. // J. Am. Acad. Dermatol., 1997; 32: p.15-25.

7. Lucky, А. W., Biro F., Simbartl L., Mjrrison J., Sorg N. Predictors of severity of acne vulgaris in young adolescent girls: results of а five-year longitudinal study // Pediatr, 1997; 1300:30-39.

8. Темников В.е. исследование половых гормонов при обыкновен-ных угрях // Тезисы докладов для науки студентов, молодых ученых и специалистов РоднМи. – Ростов-на-дону, 1986. – С. 41- 42.

9. Холодов Ю.А. о модулирующем действии электромагнит-ных полей на нервную систему:Сборник научных статей «Влияние электромагнитных полей на организм человека». М.: Фонд «новое тысячелетие» – 1998. – С. 74-90.

10. Боголюбов В.М., Пономаренко г.н. общая физиотерапия: учебник. – М.: Медицина. – 1999. – С. 124-125; 131.

11. Семенов С.н. Влияние слабого импульсного магнитного поля верхнизкой частоты на крупноклеточные нейросекреторные ядра гипоталамуса // новое в изучении пластичности мозга (Материалы конференции). – М., 2000. – С. 80.

12. Альтов А.А. импульсное низкочастотное электромагнитное поле в терапии зудящих дерматозов. дис…кан.мед.наук. – М., 2001. – 135 с.

13. Бакшеева и.Б. низкочастотная магнитотерапия в комплексном лечении нарушений менструальной функции у девочек-подростков при поликистозе яичников центрального генеза. Автореф. дисс…канд.мед.наук. – Харьков, 1991. – 22 с.

14. лукьянова Т. н. Сочетанная магнитотерапия артериальной гипертонии. дисс … канд.мед.наук. – М., 2002. – 119 с.

РЕЗюМЕ В статье приведены результаты клинико-лабораторного обсле-

дования и комплексного лечения 99 больных с воспалительными формами акне, имеющих нарушения гормонального статуса. Ре-зультаты лечения больных акне с применением трансцеребральной магнитотерапии показывают положительное влияние этого фактора на клинические проявления заболевания, а также демонстрируют существенную коррекцию нарушенных показателей гормонального гомеостаза.

SummARyThe article presents results of the clinical-laboratory test and complex

treatment of 99 patients with hormone status disbalance suffering from acne inflammatory forms.

The results of the patients’ treatment with the use of transcerebral magnetotherapy method demonstrate positive influence of this factor on clinical presentation of the ‘disease. They also show substantial correction of the hormonal homeostasis’ disturbed indicators.

АННОТАЦИЯ

В условиях разгрузочно-диетической терапии-РдТ (пищевая депривация в течение 7-15 дней) у пациен-тов с различной патологией исследованы показатели кислотно-основного и газового состава интерстици-ального пространства до и после курса РдТ. Выявлено, что наиболее выраженные изменения в сторону ме-таболического ацидоза отмечены у пациентов с ожи-рением I-II степени, наименее выраженные – в группе лиц с артериальной гипертонией. компенсированные сдвиги в показателях гомеостаза подтверждают безо-пасность используемых методик РдТ.

Ключевые слова: разгрузочно-диетическая те-рапия, гипертония, ожирение.

ВВЕДЕНИЕ

Функциональная система поддержания кислот-но-основного состояния (коС) и газового состава различных сред организма является одной из слож-нейших систем, включающих в себя биохимические, физические и физиологические механизмы регуляции

КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ И ГАЗОВЫЙ СОСТАВ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА У ПАЦИЕНТОВ

С ОЖИРЕНИЕМ И ГИПЕРТОНИЕЙ В ДИНАМИКЕ РАЗГРУЗОчНО-ДИЕТИчЕСКОЙ ТЕРАПИИ УРАКОВА Т. Ю., к.м.н., зав. отд. восстановительной медицины

ЛыСЕНКОВ С.П., д.м.н., профессор, зам. главного врача ДАУТОВ Ю.Ю., д.м.н., профессор, главный врач

ЛыСЕНКОВА Н.С., к.м.н, врач восстановительной медициныЦентр здоровья, Адыгея, г. Майкоп [email protected]

[1]. целесообразность поддержания в определенных концентрациях ионов водорода и гидроксилов обус-ловлена тесной взаимозависимостью целого ряда фи-зиологических процессов ( скорость биохимических процессов, активность ферментов, чувствительность рецепторов, возбудимость клеток, выраженность им-мунного ответа и др.) от параметров коС и газового состава [2]. Важным фактором для функционирования любой клетки органа или ткани является состав меж-клеточной среды, ее экологическая характеристика.

В последние десятилетия в связи с прогрес-сирующим ростом неинфекционных заболеваний остро встал вопрос о профилактике и лечении таких распространенных синдромов, как ожирение и гипер-тония. В комплекс мероприятий по реабилитации и лечению все шире внедряются немедикаментозные корригирующие технологии. Среди действенных методов заслуженно можно указать на разгрузочно-диетическую терапию (РдТ) [3, 4]. Средства массо-вой информации буквально «завалены» различными диетами, схемами, рекомендациями. В то же время


научных исследований, посвященных изучению раз-личных сторон гомеостаза при РдТ, насчитываются единицы. Проведение таких исследований наряду с чисто научным интересом показало бы, насколько эффективными, физиологичными и безопасными являются используемые методики для человека.

Цель исследования. изучить характер изменений параметров коС и газового состава интерстициаль-ного пространства и эффективность применения РдТ у пациентов с гипертонией и ожирением.


обследовано 1448 пациентов с различной пато-логией: артериальной гипертонией I-II степени –156 человек, ожирением I степени – 785 человек, ожире-нием в сочетании с гипертонией – 397 человек. Воз-раст пациентов составил от 30 до 58 лет. лица муж-ского пола составили 292 человека, женского –1156 человек. Больные были распределены на 3 группы: 1 группа – пациенты с артериальной гипертонией; 2 группа – пациенты с ожирением; 3 группа – пациен-ты, имеющие сочетание артериальной гипертонии и ожирения. исследование газового состава и коС интерстициального пространства (соматограммы) осуществляли на аппарате DDFAO (Франция). Элек-тросоматограф (ЭСг) измеряет концентрацию поло-жительных и отрицательных ионов [H+] и [HCO3-] в межклеточной жидкости (интерстициуме) организма локально и «in vivo» приложением постоянного тока низкого напряжения между разными точками на коже согласно принципам электрохимии. Прибор DDFAO посредством интерфейса передает значение силы тока в цифровой форме для каждого отведения в исходные данные для компьютерной программы, ко-торая трансформирует это значение в концентрацию (уравнения котрелла, затем рн, резерв бикарбонатов, РаСо2 и Рао2 (уравнение Хендерсона-Хасселбаха).

Система DDFAO рекомендована Министерством здравоохранения Российской Федерации (регистра-ционное удостоверение № 2003/990 от 07.07.2003) к использованию для диагностики и контроля проводи-мой терапии в различных медицинских учреждениях (лПу, МСч, клиниках, больницах, амбулаториях, цен-трах оздоровления, пансионатах, санаториях), фит-нес-клубах и спортивных обществах. Преимущество данной методики состоит в том, что она позволяет проанализировать визуально и количественно био-химический и химический спектр интерстициального пространства. обследование проводили до начала курса и за 1-2 дня до окончания курса РдТ. Продолжи-тельность курса РдТ составляла 19-21 день; полное голодание – до 15 дней. у больных регистрировали и рассчитывали: артериальное давление систолическое – Адс, артериальное давление диастолическое – Адд, среднее артериальное давление – Адср. Анализи-ровались следующие показатели коС: кислотность среды (pH, ед.), концентрация ионов водорода (iн+, нМоль/л), концентрация бикарбонатного иона ( HCO3-, моль/л), дефицит оснований (Ве, моль/л), напряже-

ние углекислоты (CO2) мм рт.ст.) и кислорода ( O

2, мм

рт. ст.). лица, получавшие при поступлении медика-ментозное лечение, продолжали принимать лекарства до тех пор, пока процесс реабилитации не оказывал позитивное воздействие. В последующем постепен-но проводилась коррекция дозы препаратов и, при необходимости, до полной их отмены. Всем пациен-там проводился контроль артериального давления и массы тела по коэффициенту кетле [5]. цифровой материал обработан по типовой программе «Statistika 5,0» методом дисперсионного анализа с использова-нием критерия t-Стьюдента. Различия принимались достоверными при р≤0,05.


как показали исследования (см. табл.), РдТ со-провождается компенсированными изменениями в системе регуляции коС. Так, в группе пациентов с артериальной гипертонией (группа 1) сдвиги в сто-рону уменьшения отмечены в концентрации бикарбо-натных ионов и напряжения углекислого газа. к концу лечения у пациентов незначительно увеличивался дефицит оснований (до – 2,41 ммоль/л). При этом несколько увеличивалось напряжение кислорода в интерстициальном пространстве (до 88,4 мм рт. ст.). что касается показателей концентрации ионов водорода, то этот показатель в динамике лечения не претерпевал существенных изменений.

В исследуемой группе потеря веса составила в среднем 10,08% от массы тела, что достоверно сопровождалось уменьшением индекса массы тела, а также достоверным снижением артериального давления: Адс – на 14,3, Адд – на 10,0, Адср – на 12,0%.

Таблица.Показатели кислотно-основного и газового состава интерстици-

ального пространства ( по данным соматометрии) в динамике РдТ у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением (Мср ± m).

исследуемая группа

рн,ед(Мср±m)

iнСо-,ммоль/л(Мср±m)

iРСо2,мм рт.ст.(Мср±m)

iSBE,ммоль/л(Мср±m)

н+,нмоль/л(Мср±m)

iРо2мм рт.ст.(Мср±m)

1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2.

1. гипер-тония

(n=156)

7,360,007

7,360,008

23,50,53

22,50,42

43,00,78

41,0 0,89

-0,900,82

-2,410,68

44,30,76

43,80,85

86,90,62

88,40,67

?

2. ожире-ние

(n=452)

7,370,005

7,360,005

24,00,31

22,10,31*

41,90,61

39,90,66*

-0,020,47

-3,290,53*

42,00,57

43,40,56

87,70,47

89,30,51*

3. гипер-тония+

ожирение (n=840)

7,360,004

7,360,004

23,60,23

22,40,20*

42,40,42

40,3 0,45*

-0,280,35

-2.840,34*

42,90,39

43,70,40

87,30,33

89,00,34*

Примечание: * – достоверность различий между показателями р≤ 0,05 между показателями до и после лечения; 1 и 2 – показатели до и после лечения соответственно.

В группе с ожирением (группа 2) отмечались аналогичные изменения, что и в группе пациентов с Аг, однако в большинстве случаев они носили достоверный характер. у пациентов данной группы достоверно уменьшались концентрация бикарбонатов и напряжение углекислого газа. однако напряжение


кислорода в интерстициальном пространстве досто-верно увеличивалось. Эти изменения происходили на фоне нарастания дефицита щелочных резервов. Выявленные сдвиги носили компенсированный харак-тер, о чем свидетельствовало отсутствие динамики в показателях концентрации ионов водорода.

В данной группе отмечено значительное умень-шение показателя иМТ, которое составило 10,62% и являлось высокодостоверным; снижение Ад с соста-вило – 9,1, Адд – 8,0, Адср – 8,5%.

В третью группу вошли пациенты, у которых имело место сочетание ожирения с артериальной гипер-тонией. Выявленные изменения коС и газового со-става носили аналогичный характер, что и во второй группе. Так, достоверно уменьшались концентрация бикарбонатных ионов, напряжение углекислого газа, достоверно увеличивался дефицит оснований. В то же время достоверно увеличилось напряжение кислорода. В совокупности указанные сдвиги носили компенсированный характер, что не сопровождалось изменением показателей кислотности среды. В ре-зультате проведенного курса РдТ индекс массы тела у пациентов данной группы достоверно уменьшился на 10,43%. у пациентов с Аг и ожирением после комплексной реабилитации отмечено достоверное снижение Ад систолического на 17,4, Адд – на 8,0, Ад ср – на 15,1%.


Проведение курса РдТ, включая полное голодание в течение 7-15 дней, сопровождается минимальными компенсированными сдвигами в системе кислотно-основного и газового гомеостаза интерстициального пространства. В сравнительном аспекте наименее вы-раженными изменения оказались в группе пациентов с «изолированной» гипертонией. По всей вероятнос-ти, при данной патологии изменения метаболического компонента гомеостаза носили незначительный характер, что приводило к полной компенсации показателей коС и газового состава крови к концу проведения курса. Это подтверждается тем, что на-иболее выраженные изменения были зафиксированы в группе с ожирением и особенно в показателях, характеризующих метаболический компонент коС. Пациенты заканчивали реабилитационный курс с признаками компенсированного метаболического ацидоза и умеренного дыхательного алкалоза.

общими закономерностями во всех исследуе-мых группах являются развитие метаболического ацидоза, нарастание дефицита оснований за счет потребления бикарбонатов. источником образующих-ся кислых валентностей могут быть кетоновые тела, образующиеся при липолизе, катаболизме белков и углеводов, повышенное образование промежуточных

продуктов обмена в форме лактата и пирувата и др.[3]. Метаболический ацидоз в данном случае эффективно компенсируется физиологической системой дыхания, о чем свидетельствует достоверное снижение напря-жения углекислоты. усиленный липолиз, окисление свободных жирных кислот, других недоокисленных промежуточных продуктов требуют повышенного пот-ребления кислорода, увеличение напряжения которо-го мы отмечали в интерстициальном пространстве во всех исследуемых группах.


Проведение РдТ с длительной депривацией к пище сопровождается умеренными изменениями показа-телей коС, лежащими в пределах компенсаторных возможностей систем гомеостаза организма и не требующих специальной коррекции.

отсутствие выраженных декомпенсированных сдвигов коС и газового состава интерстициального пространства к завершающему этапу проведения РдТ может служить одним из надежных критериев безо-пасности использования алгоритма проведения РдТ. Получаемый к концу курса лечения выраженный ги-потензивный эффект с потерей массы тела позволяет рекомендовать РдТ в комплекс немедикаментозных оздоровительных программ по снижению артериаль-ного давления и избыточного веса.

ЛИТЕРАТУРА 1. гомеостаз //Под ред. П.П. горизонтова. – М.: Медицина,1981. –

325 с.2. Рут г. кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс //

Перевод с англ. – Москва: Медицина. –1978. – 120 с.3. кокосов А.н. Разгрузочно-диетическая терапия. Руководство для

врачей. – СПб: Спецлит. – 2007. – 320 с.4. николаев Ю.С. нилов е.и., черкасов В.г. голодание ради здоровья.

– М.: Советская Россия. – 1988. – С. 67-80.5. куркович е.Ю. обследование больных с избыточной массой тела//

натуральная фармакология и косметология. – 2006. – № 2. – С. 7-11.

РЕЗюМЕ

на большом клиническом материале (1338 пациентов) изучены показатели кислотно-основного состояния (коС) и газового состава интерстициального пространства в динамике разгрузочно-диетичес-кой терапии (РдТ), проводимой в течение 20-21 дней, у пациентов с артериальной гипертнонией I-II степени, ожирением и в сочетании артериальной гипертонии с ожирением. установлено, что прове-дение курса РдТ, включая полное голодание в течение 7-15 дней, сопровождается компенсированным метаболическим ацидозом. наименее выраженные изменения наблюдаются у пациентов с ар-териальной гипертонией.

ABSTRACT Parameters of the acid-base condition (ABC) and gas structure

of interstitial space in dynamics of unloading dietary therapy (UDT), applied during 20-21 days at patients with arterial hypertension of I-II degrees, obisety and arterial hypertension combined with adiposity have been studied on the vast clinical material (1338 patients). It has been established, that full course of unloading dietary therapy (UDT), including starvation within 7-15 days, was accompanied by compensated metabolic acidosis. The least expressed changes are observed at patients with arterial hypertension.


АННОТАЦИЯ

Представленная статья отражает необходимость ранних восстановительно-реабилитационных мероп-риятий у пациентов с переломами длинных костей нижних конечностей и показывает дифференцирован-ный подход к реабилитационной программе у детей, получавших консервативные и оперативные методы лечения. критерии оценки статико-динамической функции поврежденной конечности, которые при-ведены в статье, позволяют провести реабилитаци-онную диагностику и определить реабилитационный прогноз у пациентов с переломами длинных костей нижних конечностей.

Ключевые слова: переломы, консервативное лечение, оперативное лечение, статико-динамичес-кая функция, восстановительно-реабилитационные мероприятия.

ВВЕДЕНИЕ

основным методом лечения переломов костей у детей является консервативный (закрытая репозиция, скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация). указанные методики лечения в 87-93,7% приводят к консолидации переломов [1, 2, 3].

В последнее десятилетие значительно расширены показания к использованию оперативных методов лечения переломов костей нижней конечности у де-тей. использование методов металлоостеосинтеза значительно меняет подходы к реабилитационной терапии по сравнению с пациентами, у которых ис-пользован классический в детской травматологии консервативный метод. Различные методы физиоте-рапевтического лечения, традиционно используемые у пациентов при консервативном лечении, не могут быть использованы у пациентов с наличием метал-лофиксаторов [4]. Сроки вертикализации пациентов, сроки начала активных движений в суставах повреж-денной конечности, сроки окончания лечения – все это рождает необходимость дифференцированного подхода к раннему реабилитационному лечению в группах пациентов с консервативным и оперативным методами лечения переломов костей нижней конеч-ности у детей.


основу клинических наблюдений составили 100 детей в возрасте от 8 до 15 лет с переломами длин-ных костей нижних конечностей. Все пациенты были разделены на 2 группы.

1 группа – 50 пациентов с диафизарными перело-мами длинных костей нижних конечностей, которые поступали для контрольного обследования через 1 месяц после окончания консервативного лечения

ОЦЕНКА СТАТИКО-ДИНАМИчЕСКОЙ ФУНКЦИИ И ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫх МЕРОПРИЯТИЙ У ДЕТЕЙ

С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫх КОСТЕЙ НИЖНИх КОНЕчНОСТЕЙ ПРИ ОПЕРАТИВНЫх И КОНСЕРВАТИВНЫх МЕТОДАх ЛЕчЕНИЯ

ВыБОРНОВ Д.Ю., д.м.н, профессор кафедры Vybornov @ butovo.comПЕТРОВ М.А., к.м.н., ассистент [email protected],МЕЛьцИН И.И., соискатель [email protected]

Кафедра детской хирургии РГМу (зав. кафедрой д.м.н., профессор Гераськин А.В.)

(табл.1). Пациентов с переломами бедренной кости было 28 человек, костей голени – 22.

2 группа – 50 детей с сочетанной травмой (череп-но-мозговая травма, сотрясение головного мозга/ переломы длинных костей нижних конечностей), ко-торым выполнялись различные методы оперативного лечения – металлоостеосинтеза (табл. 2). Больных с переломами бедренной кости было 34, костей голе-ни – 16.

Результаты консервативных и оперативных ме-тодов лечения анализировались с помощью оценки статико-динамической функции конечности. для этого был выделен ряд показателей, каждому из которых соответствовала определенная балльная оценка (табл. 3). В дальнейшем набранная сумма баллов делилась на общее количество показателей (9) и выводилось среднее числовое значение (ин-декс), которое отражало хорошую (индекс = 5,0), удовлетворительную (индекс не менее 3,3) и неудов-летворительную статико-динамическую функцию поврежденной конечности (< 3,3).


необходимость ранних восстановительно-реаби-литационных мероприятий в условиях травматологи-ческого стационара.

Все дети как в случае консервативного, так и оперативного метода находились на лечении в стаци-онаре, что и определило проведение ранних реаби-литационных мероприятий в условиях хирургического отделения. использование ранних реабилитационных

Таблица 1.

консервативное лечение переломов у пациентов (n=50).

Метод лечения

Возраст пациентов


закрытая репозиция, скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация

8-12 лет 38

закрытая репозиция, гипсовая иммобилизация

12-15 лет 12

Таблица 2.оперативное лечение переломов у пациентов (n= 50).

Методика оперативного лечения

Возраст пациентов


закрытый интрамедуллярныйостеосинтез титановыми эластичными стержнями

8-12 лет 24

накостный металлоостеосинтез

12-15 лет 19

открытый итрамедуллярный остеосинтез

10-15 лет 7


мероприятий сокращает сроки сращения переломов, улучшает социальную реабилитацию и сокращает сроки полной реабилитации после перенесенной травмы.

учитывая особенности консервативных и опера-тивных методов лечения, связанные с обязательным пребыванием ребенка в хирургическом стационаре, ранние восстановительно-реабилитационные мероп-риятия проводились в условиях травматологического отделения врачами-реабилитологами. Принимая во внимание нахождение металлической спицы в проксимальном отделе большеберцовой кости или в пяточной кости, при лечении методом скелетного вытяжения у детей, а также иммобилизацию повреж-денной конечности в гипсовой лонгете, комплекс физиотерапевтических процедур был ограничен, поэтому проводились курсы лечебной физкультуры и гимнастики контрлатеральной конечности. Следует отметить, что у пациентов, которые находились на скелетном вытяжении или после закрытой репозиции в гипсовой иммобилизации, оценка статико-динами-ческой функции конечности была возможна через 1 месяц после окончания лечения.

Пациенты 1 группы поступали на контрольное обследование через 1 месяц после окончания кон-сервативного лечения. у всех больных была неудов-летворительная статико-динамической функция конечности (индекс=1, 2). В этих случаях походка детей не учитывалась, т. к. длительное пребывание в кокситно-гипсовой повязке в горизонтальном поло-жении требовало реабилитационных мероприятий по вертикализации пациентов, устранению постиммоби-лизационных контрактур тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, по улучшению трофики и работы мышц нижней конечностей (табл. 4).

С целью устранения контрактур проводилось комплексное лечение, включающее курс лечебной физкультуры в сочетании с физиотерапевтическими процедурами. основной целью комплекса лФк явля-лось улучшение функции периферического кровооб-ращения суставах [4, 5].

С целью активизации микроциркуляции назнача-лись ик-лазеротерапия в сочетании с магнитотерапи-ей (мощностью 5 мВт по 3 минуты, 2,5 дж). Также для улучшения микроциркуляторного кровообращения тканей на оба тазобедренных сустава применялась кВч-терапия (в диапазоне 42,1 ггц – длиной волны 7,1 мм низкой интенсивности – 10 мВт/см2). для усиления обменных процессов в артикулярных тканях назначался электрофорез с комплексом регулято-ров метаболизма (6%-ный раствор витамина В 6, В12 (200), 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты и 1%-ный раствор никотиновой кислоты).

для устранения гипотрофии мышц повреж-денной конечности, улучшения трофики и дви-гательной активности проводились сеансы клас-сического массажа, вибрационного ручного и аппаратного массажа мышц бедер, голеней и стоп. для дальнейшего восстановительно-реабилитаци-онного лечения дети переводились в специализиро-ванные загородные отделения дгкБ № 19 «Турист» и дгБ Вл № 3 «Полушкино».

Таблица 3.

оценка статико-динамической функции нижней конечности после диафизарных переломов длинных костей конечностей.

Показатель изменения Баллы изменения Баллы изменения Баллы изменения Баллы изменения Баллы

Хромота отсутствует 5едва

уловимая4 заметная 3 выраженная 2

патологическая походка

1

Болевой синдром

отсутствует 5при

физической нагрузке

4при физической

нагрузке и в покое

3 постоянная 2боль-отсутствие

функции 1

Т/б сустав (приведение при сгибании)

90 гр. 5 100-130 гр. 3 130гр.< 1

Т/б сустав (сгибание)

90 гр. 5 100-135 гр. 3отсутствие сгибания

1

Т/б сустав (разгибание)

35 гр. 5 30 гр 3отсутствие разгибания

1

Т/б сустав (наружная и внутренняя ротация)

90 гр. 5 до 10 гр. 3ограничение

> 10 гр.1

коленный сустав (сгибание)

90 гр. 5 135 гр. 3отсутствие сгибания

1

коленный сустав (разгибание)

180 гр. 5 135 гр. 3 90 гр 1

гипотрофия нет 5 1см 4 2 см 3 > 2 м 2

Таблица 4.Статико-динамическая функция конечности у пациентов (n=50)

через 1 мес. после консервативного лечения (индекс=1,2).

Показатель измененияоценка

в баллах

Болевой синдромпри физической нагрузке

1

Т/б сустав (приведение при сгибании) 130 гр. <

1

Т/б сустав (сгибание) отсутствовало 1

Т/б сустав (разгибание) отсутствовало 1

Т/б сустав (наружная и внутренняя ротация ) отсутствовала

1

коленный сустав (сгибание) отсутствовало 1

коленный сустав (разгибание) отсутствовало 1

гипотрофия 2 см 3


через 1 месяц после начала реабилитационных мероприятий статико-динамическая функция пов-режденной конечности оценивалась как удовлетво-рительная – индекс 3,7.

учитывая последствия длительной иммобилиза-ции, которые характеризовались нарушением походки, дефицитом объема движений в суставах, дети пере-водились на поликлинический вид реабилитационной программы, которая включала в себя аналогичный со стационарной программой реабилитационных цен-тров комплекс лечебной гимнастики и физкультуры, физиотерапевтических мероприятий. через 3 месяца от момента получения травмы у 48 детей отмечена хорошая статико-динамическая функция (индекс= 5,0) поврежденной конечности. у 2 детей отмечались нарушения походки (заметная хромота), которые рассматривались как осложнения консервативного лечения ( скелетное вытяжение), а именно переудли-нение поврежденной конечности ( рис.1).

Рис. 1. оценка статико-динамической функции и особенности реабилитационных мероприятий у детей.

у пациентов 2 группы была возможность оценки статико-динамической функции конечности на 10-е сутки после операции в связи с тем, что дополнитель-ная гипсовая иммобилизация в послеоперационном периоде не применялась и не было необходимости вынужденного положения больного в постели. Паци-енты после закрытого интрамедуллярного остеосин-теза титановыми эластичными стержнями (24) были вертикализованы на 7-10 послеоперационные сутки, без опоры на поврежденную нижнюю конечность дети после открытого интрамедуллярного и накостного остеосинтеза (26) на 28-30 сутки после операции. Все пациенты после оперативных вмешательств (50) переводились в специализированные учреждения для восстановительно-реабилитационных мероприятий на 10-14 сутки после операций. Статико-динами-ческая функция без учета походки оценивалась как удовлетворительная – индекс 4,0 (табл. 5).

учитывая удовлетворительную статико-динами-ческую функцию конечности, в реабилитационную программу пациентам после оперативных вмеша-тельств вводили мероприятия, направленные на ку-пирование болевого синдрома, лечебную гимнастику и функциональные упражнения, направленные на уси-ление двигательной активности в суставах повреж-денной конечности. комплекс физиотерапевтических мероприятий был ограничен из-за имлантируемой металлоконструкции.

Таблица 5.Статико-динамическая функция конечности у пациентов (n=50)

через 1 мес. после оперативного лечения (индекс=4).

Показатель измененияоценка

в баллах

Болевой синдромпри физической

нагрузке3

Т/б сустав (приведение при сгибании)

90 гр. 5

Т/б сустав (сгибание) 90 гр. 5

Т/б сустав (разгибание) 35 гр. 5

Т/б сустав (наружная и внутренняя ротация)

90 гр. 3

коленный сустав (сгибание) 135 гр. 3

коленный сустав (разгибание) 180 гр. 3

гипотрофия нет 5

через 3 месяца 24 пациента после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза титановыми элас-тичными стержнями передвигались самостоятельно с полной нагрузкой на поврежденную конечность, статико-динамическая функция оценивалась как хо-рошая (индекс 5,0). 25 детям, которым выполнялся от-крытый интрамедуллярный и накостный остеосинтез, разрешалась частичная нагрузка на поврежденную конечность, статико-динамическая функция оцени-валась как хорошая. у одного ребенка наблюдалась сгибательная контрактура коленного сустава, кото-рая рассматривалась как осложнение оперативного вмешательства.

ВЫВОДЫ

оценка статико-динамической функции конечнос-ти позволяет определить программу медицинской реабилитации после консервативных и оперативных методов лечения переломов.

При консервативных методах лечения, при условии восстановительно-реабилитационного лечения хорошая статико-динамическая функция поврежденной конечнос-ти отмечается лишь через 3 месяца после травмы.

После различных методик металлоостеосинтеза удовлетворительная статико-динамическая функция конечности определяется уже на 10-14 сутки после операции, а возможность ранней вертикализации пациентов при малоинвазивном виде остеосинтеза – на 7-10 сутки.

При лечении переломов в детском возрасте не-обходим дифференцированный подход к программе реабилитационных мероприятий, комплекс которых в числе прочего определяется выбранным методом лечения.

ЛИТЕРАТУРА1. исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста // М.:

издательский дом «геотар-Мед.», 2004. – Т. 2. – 630 с.2. Баиров г.А. детская травматология//СПб.: Питер. 2000.–

384 с.3. Тарасов н.и. остеосинтез металлическими пластинами при

переломах костей у детей: Автореф. дисс. на соискание уч. степени к.м.н. – М., 2004. – 25 с.

4. шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михайлов С.В. основы внут-реннего остеосинтеза // М.: издательская группа «геотар-Медиа», – 2009. – 240 с.

5. иванов С.М. лечебная физкультура при заболеваниях в детском возрасте // М.: Медицина. – 1975. – 319 с.

РЕЗюМЕна основании клинического наблюдения 100 детей в возрасте

от 8 до 15 лет с переломами длинных костей нижних конечностей проведена оценка статико-динамической функции поврежденной конечности после консервативных и оперативных методов лечения. индекс статико-динамической функции поврежденной нижней ко-нечности позволяет сформировать дифференцированный подход к разработке реабилитационной программы у пациентов после лечения скелетной травмы нижней конечности.


фуНКЦИОНАЛЬНАя ДИАГНОСТИКА И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СпОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ

АННОТАЦИЯ

В статье представлены результаты исследования вертикальной устойчивости учащихся различного возраста и физической подготовленности. для исследования функции равновесия (ФР) были при-глашены учащиеся четырех учебных коллективов, в которых перед внедрением оригинальной системы адаптации организма учащихся к высоким психо-эмоциональным и физическим нагрузкам (системы ПФА) в учебный процесс проходило обследование учащихся. исследования ФР проводились при помо-щи компьютерно-аппаратного комплекса «Стабилан». Показатели контрольной и экспериментальных групп имеют статистически значимые различия. Резуль-таты исследования контрольной творческой группы «Синтез», занимавшейся по оригинальной методике ранее, показали положительное влияние занятий по авторской методике на состояние опорно-двигатель-ной системы.

ВВЕДЕНИЕ

Вертикальная устойчивость тела является жиз-ненно необходимой функцией человеческого ор-ганизма и должна поддерживаться без излишних мышечных напряжений, так как они отрицательно влияют на функциональное состояние организма человека [1]. Возможность поддержания вертикали тела – многофакторное явление, и оно изучается ос-теопатией, представляющей собой целостную анато-мо-физиологическую концепцию функционирования организма человека. В ее основе идея о единстве и взаимозависимости структуры и функции, внутренних восстановительных силах организма, способных при минимальных лечебных воздействиях в перспективе самостоятельно привести его к выздоровлению[2, 3, 4]. Причины изменения работы опорно-двигательного аппарата разнообразны, и они ведут к созданию нера-циональных паттернов действий. Среди них – низкая двигательная активность основной массы современ-ных людей, снижение физической выносливости и психоэмоциональная дезадаптация [5, 6]. негативное воздействие внешних условий на возникновение не-рациональных паттернов действий неоспоримо. они значительно снижают работоспособность их облада-телей на многие годы, в худшем случае, навсегда. Этот факт доказывает, что одним из важных показателей состояния здоровья человека как физического, так и психического является рациональное положение тела в пространстве и зависимая от него эффективная фун-кциональная деятельность всего организма [7]. для нейтрализации этого явления необходимы квалифи-цированные действия специалистов и формирование у людей, особенно это касается детей и подростков, мотивации к положительным изменениям.

CТАБИЛОМЕТРИчЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЛИЯНИЯ ОРИГИНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПФА НА ФУНКЦИю РАВНОВЕСИЯ

СЕМАШКО Л.В., к.б.н., кафедра общей гигиены ГОу ВпО МГМСу Росздрава ВНИИфК Центр медико-экологических проблем спорта и туризма E-mail: [email protected]


«Стабилан 01» – компьютерно-аппаратный ком-плекс, являющийся отечественной разработкой, с помощью которого осуществляется стабилография – метод регистрации перемещения центра давления стоп пациента на плоскость стабилографической платформы в процессе поддержания равновесия тела в вертикальной плоскости. Метод дает информацию о вертикальной проекции центра масс тела человека на плоскость опоры. По изменению центра давления на платформу стабилографа судят о колебаниях центра масс тела человека [2].

С помощью стабилометрии производится ко-личественное изучение интегральных выходных параметров системы постурального регулирования при поддержании человеком вертикальной позы [2]. В норме равновесие тела человека удерживается только малыми моноартикулярными мышцами поз-воночника. При нарушении по какой-либо причине импульсации, поступающей от любого из датчиков постуральной системы, и угрозе нарушения равнове-сия в работу включаются фазические мышцы спины и поясницы, которые не выдерживают длительного напряжения. их перенапряжение может приводить к нарушению равновесия и являться причиной развития различных болевых синдромов и нейровегетативных расстройств (Caporossi R., 1991) [2, 3].

В процессе исследования на экране монитора возникает статокинезиграмма – это кривая, регис-трируемая с помощью стабилографа. на статокине-зиграмме:

X-средний – это среднее положение центра дав-ления во фронтальной плоскости (на стабилограмме – ось абсцисс). Этот параметр меняется в малых пределах, он довольно стабилен в определенном промежутке времени. Анормальный «X-средний» – это практически всегда показатель большой асимметрии постурального тонуса, если, конечно, нет очевидных ортопедических причин.

y-средний – это среднее положение проекции центра давления в сагиттальной оси (на стабилог-рамме – ось ординат). Показатель «Y-средний» более изменчив, чем «X-средний».

Площадь статокинезиграммы – площадь эллип-са, захватывающего 90% кривой статокинезиграммы, – параметр, который оценивается всегда, и он чувс-твителен. его значимые изменения фиксируются при патологических изменениях постуральной системы. чем меньше площадь эллипса, тем точнее она работа-ет. Стабилометрические исследования ФР физиоло-гичны, так как проводятся в естественных условиях, не вызывая никаких патолого-физиологических реакций у испытуемых [3].


В данной работе использованы диагностические методики, позволившие произвести запись стабилог-рафического сигнала и выдачу заключения о прове-денном обследовании: это стабилографический тест, тест Ромберга и тест с поворотом головы.

для средних значимые различия вычислялись по алгоритму t-теста (программа SPSS 13.0).

ТЕСТ РОМБЕРГА

Тест состоит из проб с открытыми и закрытыми глазами. он является основным для проведения обследований с целью контроля динамики лечения и ряда других исследований. При обработке выдается заключение о соответствии показателей норме. Па-циент становится на стабилометрическую платформу для проведения исследования как с открытыми, так и с закрытиями глазами с начальным использованием модуля универсальной стабилографической пробы, которые проводятся последовательно, одна за дру-гой. В каждой пробе после проведения «центрирова-ния» производится запись сигнала. В пробе с откры-тыми глазами используется визуальная стимуляция в виде чередующихся кругов разного цвета. При этом пациенту необходимо (для отвлечения внимания) сосчитать количество белых кругов. В пробе с закры-тыми глазами для той же цели используется звуковая стимуляция в виде тональных сигналов, количество которых также необходимо сосчитать.

В результате обследования обычно наблюдается разница между показателями двух проб и отношением показателей пробы с закрытыми глазами к показате-лям пробы с открытыми глазами.

исследование ФР проводилось в Федеральном центре физической реабилитации детей-инвалидов, под руководством н.А. гросс. Сравнивались иссле-дования 3-х экспериментальных групп (коллективов) перед внедрением системы ПФА в их учебный про-цесс и творческой группы «Синтез», которая к моменту проведения экспериментальных исследований про-шла курс специальных занятий и обладала знаниями и навыками восстановления индивидуальной анатоми-ческой нормы положения тела в пространстве [8].

Перед внедрением оригинальной системы адаптации организма учащихся к высоким психо-эмоциональным и физическим нагрузкам (системы психофизической адаптации – системы ПФА) в образовательный процесс учебных заведений было проведено исследование функции равновесия (ФР) учащихся различных возрастных групп с помощью компьютерного стабилоанализатора. В данном случае стабилография применялась для диагностики нару-шений функции равновесия и сравнительного анализа результатов различных возрастных и профессиональ-но направленных групп учащихся.

Тестирование проводилось для следующи групп:1. учащиеся группы «лайт» – 10 чел. – экспери- ментальная группа;2. учащиеся школы № 735 – 85 чел. – экспери- г. Москвы ментальная группа;3. Студенты школы-студии – 8 чел. – экспери- МХАТ ментальная группа;4. учащиеся группы «Синтез» – 7 чел. – контрольная группа Всего 110 чел.

Стабилографическое обследование1. Тест Ромберга

Схема проведения теста (вид сверху)

Анализируемые параметры

Рис.1.MO(x) — среднее смещение по фронтали, мм (+ — вправо, – — влево);MO(y) — среднее смещение по сагиттали, мм (+ — вперед, – — на-

зад);Q(x) — разброс (среднеквадратическое отклонение) по фронтали, мм;Q(y) — разброс (среднеквадратическое отклонение) по сагиттали, мм.

Рис. 2. Примеры статокинезиграмм теста Ромберга «Синтез»


открытые глаза закрытые глаза Рис. 5. Рис. 6.

В табл. 1 представлены результаты среднего смещения от центра массы тела по фронтальной и сагиттальной плоскостям в положении с открытыми глазами по группам.

Таблица 1.

Параметры

группа

Танцевальная группа «лайт»

г. Химки

группа «Синтез»

школа № 735

школа-студия МХАТ (Вуз)

Среднее смещение по фронтали MO(x), мм

0,07 -4,28 4,06 -1,75

Среднее смещение по сагиттали Мо(y), мм

-3,95 3,22 1,44 2,81

Разброс (среднеквадра-тическое отклонение) по фронтали Q(x), мм

3,27 2,17 4,67 3,62

Разброс (среднеквадра-тическое отклонение) по сагиттали Q(y), мм

4,07 5,21 5,41 4,5

Примечание: в тесте Ромберга средние смещения MO(x), Мо(y) протоколируются, но в диагностике не участвуют, т.е. отсутствует критерий «В норме/больше нормы».

Тест Ромберга: проба с открытыми глазами. Среднее смещение по фронтали с открытыми

глазами 0,07 мм в группе «лайт» (наименьшее);–1,75 МХАТ; 4,06 – школа № 735; -4,28 – «Синтез».

Среднее смещение центра массы тела по фронтали MO(x), с закрытыми глазами: «Синтез» – 0,36, «лайт» – 0,91, МХАТ – 0,29, школа № 735 – 2,76 (табл. 2).

Среднее смещение по сагиттали с открытыми глазами: школа № 735 – 1,44, МХАТ – 1,75, «Синтез» – 4,28 (табл. 1).

Среднее смещение по сагиттали с закрытыми глазами: «Синтез» – 0,12, школа № 735 – 0,53, «лайт» – 3,88, МХАТ – 4,36 (табл. 2).

обращают на себя внимание результаты среднего смещения центра масс по фронтали и сагиттали у учащихся контрольной группы «Синтез» с закрытыми глазами. они значительно лучше, чем у них же самих в тесте с открытыми глазами и у учащихся экспери-ментальных групп в тестах с открытыми и закрытыми глазами.

В тесте с открытыми глазами среднеквадратичес-кое отклонение от центра по фронтали у группы «Син-тез» – 2,17, по сагиттали – 5,21. В тесте с закрытыми глазами по фронтали – 2,76, по сагиттали – 4,47. Это самые высокие результаты среди всех обследован-ных групп. В тесте с закрытыми глазами результат среднеквадратического отклонения по сагиттали у контрольной группы «Синтез» имеет статистически значимое различие по сравнению со всеми экспе-риментальными группам: «Синтез» 4,47< 6,26 школа № 735, «лайт» – 6,72, МХАТ – 6,72.

В тесте с закрытыми глазами у группы «Синтез» среднеквадратическое отклонение по фронтали представлено самым высоким результатом 2,76, у учащихся экспериментальных групп: «лайт» – 5,32, школы № 735 – 5,4, МХАТ – 5,49 (табл. 2).

Таблица 2.

Параметры

группа


г. Химки


школа № 735

школа-студия МХАТ(Вуз)

Среднее смещение по фронтали MO(x), мм

-0,91 -0,36 2,76 -0,29

Среднее смещение по сагиттали Мо(y), мм

3,88 -0,12 0,53 -4,36

Разброс (среднеквадра-тическое отклонение) по фронтали Q(x), мм

5,32 2,76 5,4 5,49

Разброс (среднеквадра-тическое отклонение) по сагиттали Q(y), мм

6,72* 4,47 6,26* 6,72*

Примечание: * — значения для разброса (среднеквадратического отклонения) больше нормы (норма — ~6 мм).

Тест Ромберга: проба с закрытыми глазами.В табл. 3 отражены результаты разности среднего

смещения по фронтали и сагиттали при тестирова-нии функции равновесия с открытыми и закрытыми глазами.

Таблица 3.

Параметры

группа


г. Химки


школа № 735


для среднего смещения по фронтали MO(x), мм

-0,98 3,92 -1,31 1,46

для среднего смещения по сагиттали Мо(y), мм

7,83 -3,34 -0,91 -7,17

Тест Ромберга: разность показателей проб с закрытыми и открытыми глазами.

В случае расчета разности результатов среднего смещения центра масс по фронтали первый результат (проба с открытыми глазами) вычитался из второго

Примеры статокинезиграмм теста Ромберга«Синтез»

школа 735

открытые глаза закрытые глаза

Рис. 3. Рис. 4.


результата (проба с закрытыми глазами). При этом результат со знаком «–» для среднего смещения по фронтали указывает на левое смещение, а со знаком «+» – на правое смещение. для среднего смещения по сагиттали результат со знаком «–» указывает на сме-щение назад, а со знаком «+» – на смещение вперед.

Разница среднего смещения по фронтали в груп-пе «лайт» – 0,98; в группе «Синтез» – 3,92; в школе № 735 – 1,31; в школе-студии МХАТ – 1,46.

Разность среднего смещения по сагиттали в группе «лайт»7,83, в группе «Синтез» – 3,34, в школе № 735 – 0,91, в школе-студии МХАТ –7,17.

наименьшая разность по фронтали у группы «лайт», по сагиттали у школы № 735 – 0,91.

Основные показатели (диагностика):Таблица 4.

Параметры

группа


г. Химки


школа № 735


для разброса (среднеквадра-тического отклонения)

по фронтали Q(x)1,61* 1,27 1,5 1,58*

для разброса (среднеквадра-тического отклонения)

по сагиттали Q(y)1,7* 0,97 1,27 1,52*

Примечание: * – значения для отношения разбросов (среднеквад-ратических отклонений) больше нормы (норма – ~1,5).

Тест Ромберга: отношение показателей проб с открытыми и закрытыми глазами.

отношения среднеквадратических отклонений для проб с открытыми и закрытыми глазами представлены в таблице 4. Это диагностические показатели. Пре-вышение нормы, равной ~1,5, является показателем нарушения в работе постуральной системы.

наиболее высокие результаты у школьников груп-пы «Синтез»: среднеквадратическое отклонение по фронтали – 1,27, по сагиттали – 0,97. Во всех экспе-риментальных группах зафиксированы превышения нормы среднеквадратических отклонений центра масс: школа № 735 – по фронтали – 1,5, группа «лайт» – по фронтали 1,61, по сагиттали – 1,7, школа-студия МХАТ по фронтали – 1,58, по сагиттали – 1,52.

ВЫВОД

По результатам исследований, наиболее сба-лансированное состояние постуральной системы наблюдается у школьников группы «Синтез», имеющих высокую психофизическую нагрузку, в основе которой лежат принципы оригинальной системы адаптации организма учащихся к высоким психоэмоциональным и физическим нагрузкам. наиболее интересен резуль-тат теста с закрытыми глазами, в котором у школьни-ков контрольной группы «Синтез» лучшие показатели, чем у них же самих в тесте с открытыми глазами и среди всех обследованных групп учащихся.


В результате исследований вертикальной устой-чивости учащихся 4-х учебных групп (трех экспе-риментальных и одной контрольной) выявлено, что показатели контрольной и экспериментальных групп имеют статистически значимые различия, позволяю-щие придти к выводу о значении квалифицированного

подхода к качеству и количеству физических нагрузок учащихся различного возраста и профессиональной направленности, а также о недостаточности и неэф-фективности физической нагрузки для нормального функционирования постуральной системы обследо-ванных учащихся школы № 735 г. Москвы, студентов художников-постановщиков школы-студии МХАТ и (по некоторым параметрам) танцевальной группы «лайт».

Результаты исследований постуральной системы школьников контрольной творческой группы «Синтез», обучавшихся по оригинальной методике системы адаптации организма учащихся к высоким психо-эмоциональным и физическим нагрузкам, оказались лучшими и по многим параметрам они статистически значимо выше, чем в экспериментальных группах. учащиеся продемонстрировали осознанное управ-ление телом: произвольное освобождение мышц, способствующих восстановлению и сохранению индивидуальной анатомической нормы положения тела в пространстве, поддержание вертикали тела с наименьшими усилиями при снижении уровня препятствий рефлекторной работе постуральной системы, что выражалось восстановлением индиви-дуальной анатомической нормы осанки.

из этого следует, что результаты исследований ФР учащихся группы «Синтез» являются фактическим свидетельством более высокой и квалифицированной психофизической деятельности учащихся и доказа-тельством положительного воздействия на организм учащихся контрольной группы «Синтез» занятий по оригинальной методике системы адаптации орга-низма учащихся к высоким психоэмоциональным и физическим нагрузкам.

ЛИТЕРАТУРА1. гаже П.-М. Вторая лекция по постурологии: «Физические при-

нципы стабилометрии». – Париж, 1993.2. гаже П.-М. четвертая лекция по постурологии: «клиническая

стабилометрия». – Париж, 1993. 3. кучма В.Р. Состояние здоровья детей и подростков и совре-

менные подходы к его коррекции // диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков. Материалы Всероссийской конференции с междуна-родным участием (Москва, 5-6 декабря 2002 г.). – М.: но нцзд РАМн, 2002. – С. 15-23.

4. лубышева л.и. концепция формирования физической культуры человека. – М.: гцолиФк, 1992. – 120 с.

5. Мохов д. е., усачев В. и. Постурология в остеопатии. – изда-тельский дом СПбМАПо, 2004. – 44 с.

6. Семашко л.В. Адаптация организма учащихся школ исполни-тельского мастерства к высоким психоэмоциональным и физичес-ким нагрузкам: Автореф. дисс. на соискание уч. степени к.б.н. – М., 2003. – 23 с.

7. Семашко л.В. Свидетельство № 9859 от 03 апреля 2006 года о депонировании и регистрации Российским авторским обществом произведения-объекта интеллектуальной собственности – рукопись научного труда под названием «Восстановительно-развивающий комплекс упражнений «Пятиминутка» с методическими указаниями и 118 фотографиями».

8. уведомление о поступлении и регистрации заявки о выдаче патента Российской Федерации на изобретение (регистрационный № 2007129651, входящий № 032296, дата поступления 02.08.2007). название изобретения «Способ адаптации организма учащихся к высоким психоэмоциональным и физическим нагрузкам (метод лилии Семашко).

РЕЗюМЕВ статье представлены результаты исследования вертикальной

устойчивости учащихся различного возраста и физической подго-товленности. исследования ФР проводились при помощи компью-терно-аппаратного комплекса «Стабилан». Показатели контрольной и экспериментальных групп имеют статистически значимые различия. Результаты исследования контрольной творческой группы «Синтез»,


занимавшейся по оригинальной методике ранее, показали поло-жительное влияние занятий по авторской методике на состояние опорно-двигательной системы.

ABSTRACTThe article offers the researching results of the schoolchild’s vertical

stability of the different age and physical training. The schoolchildren of four educational groups were invited for the equilibrium function (EF) investigation. In these groups the schoolchildren investigations were

held before the introduction of the original System of the schoolchild’s organism adaptation to a high psychological, emotional and physical activity (System PEP) to the educational process. The EF investigations were held with the help of the computer hardware –based complex “Stabilan”. The results of the control and the experimental groups have statistically significant differences. The researching results of the control creative group “Sintez”, which had been studied by the original method before, showed the positive lesson’s influence by the author’s method on the musculoskeletal system.

ВВЕДЕНИЕ

Прогресс в развитии медицинской науки способс-твует не только возникновению принципиально новых методов обследования, но и дает импульс к даль-нейшему развитию традиционных диагностических методик. значение электромиографии (ЭМг) в клини-ческой практике всегда было сложно переоценить.

Поскольку больные с поражением нейромоторного аппарата часто составляют основной контингент в специализированных неврологических отделениях, метод электромиографии, позволяющий получать объективные характеристики функции нервно-мы-шечного аппарата, практически незаменим в диф-ференциальной и топической диагностике. Анализ разных методов диагностики, в том числе рентгенов- ских, ультразвуковых и т.д. показывает, что электроми-ография в настоящий момент является единственной методикой, дающей возможность адекватно оценить функциональную целостность нервно-мышечного аппарата.

В ортопедии до сих пор остается недостаточно изученным вопрос патогенеза различных деформаций стоп. Под одним диагнозом (таким, как врожденная косолапость, плосковальгусная деформация стопы и другими) скрываются сходные по клинической картине, но различные по своему происхождению заболевания. Этим можно объяснить сохраняющийся значительный уровень неудовлетворительных резуль-татов лечения деформаций стоп, включая рецидивы заболевания. необходимость изучения функцио-нального состояния нервно-мышечного аппарата ортопедических больных привела к более широкому использованию электромиографического метода. основой ЭМг диагностики является стимуляционная миография. При воздействии на нерв импульсным электрическим током в мышце, иннервируемой данным нервом, можно зарегистрировать несколько колебаний потенциала (волн) (рис.1). Самой ранней волной является моторный ответ мышцы (М-ответ). При увеличении эпохи анализа (времени регистрации) можно зафиксировать дополнительные отклонения потенциала: F-волну, н-рефлекс, А-волну. F-волна была впервые исследована в 1950 г. Magladeri J.W.,

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИчЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ НЕРВНО-МЫшЕчНЫх НАРУшЕНИЙ

У ДЕТЕЙ С ДЕФОРМАЦИЯМИ СТОПКОБРИН В.И., ГОТОВцЕВА Г.Н., соискатель, ТАРАСОВ В.И.

Московская областная ортопедо-хирургическая больница – Центр детской травматологии (МОДОХБ) г. Москва, Россия [email protected]

Рис. 1. Врожденная косолапость. ЭМг с регистрацией М-ответа и F-волны.

McDougal D.B., которые сумели зарегистрировать ее при электрической стимуляции малоберцового нерва, что нашло свое отражение в названии данно-го феномена (F- [foot] – нога). Позднее Dawson G.D. и Merton P.A. (1956) показали, что F-волна является возвратным разрядом альфа-мотонейронов в ответ на антидромную волну возбуждения, возникающую в их аксонах при электрическом раздражении пери-ферического нерва. Степень вариабельности F-волны определяется способностью мотонейронов генериро-вать обратный ответ, что, в свою очередь, зависит от их функционального состояния. уровень функциони-рования определяется взаимоотношением управля-ющих сегментарных (спинальных) и надсегментарных (супраспинальных) систем. имеется предположение, что амплитудные характеристики F-волны отража-ют состояние супраспинальных структур и влияние надсегментарных структур на альфа-мотонейроны передних рогов спинного мозга (Ikoma K., Mano Y., Takayanagi T., 1994). комплекс качественных парамет-ров (блоки, повторные волны) F-волны характеризует функциональное состояние сегментарного аппарата цнС(Weber F., 1998).

Цель исследования: используя комплексный анализ параметров F-волны, изучить функциональное состояние центральных и периферических звеньев нейромоторного аппарата нижних конечностей у де-тей с различными деформациями стоп.


ОБъЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭМг – исследование проводилось на аппарат-но-программном комплексе «МБн-нейромиограф» (Россия) на базе Московской областной детской ортопедо-хирургической больницы (МодоХБ). Всем детям проводился ортопедический осмотр для оценки осанки и состояния сводов стопы, которые визуально оценивались на зеркальном плантоскопе и по отпе-чаткам стоп на плантограмме.

Всего был исследован 221 больной ребенок с плоскостопием и косолапостью в возрасте от 1 года до 18 лет. контрольную группу, сопоставимую с группами больных по возрасту и полу, составили 37 практически здоровых детей. В ходе исследований у испытуемых определялись функциональные характеристики ней-ромоторного аппарата нижних конечностей путем регистрации параметров М-ответа, F-волны, рассчи-тывалась СПи (скорость проведения импульса) по большеберцовым и малоберцовым нервам.

Всего были исследованы 429 большеберцовых и 398 малоберцовых нервов, проанализированы пара-метры М-ответа по 1256 мышцам, параметры F-волны по 429 нервам, СПиб/б (большеберцовый нерв) по 470 нервам, СПим/б (малоберцовый нерв) по 452 нервам. Пациенты были разделены на следующие группы:

I. Больные с врожденной косолапостью, имеющие по результатам электромиографического исследо-вания высокоамплитудные (>500мкВ) и гигантские (>1000мкВ) F-волны, либо низкую амплитуду F-волны (<200мкВ):

– группа кнА (косолапость с низкой амплитудой F-волны) (рис. 2);

– группа кВА (косолапость с высокой амплитудой F-волны) (рис. 3).

II. Больные с плоско-вальгусной установкой стоп, имеющие различные отпечатки стоп на зеркальном плантоскопе, разделены на группы:

1. группа Пл – плоские отпечатки стопы, pes planus (рис. 4);

2. группа По – полые отпечатки стопы, pes excavatus cavus (рис. 5);

3. группа ПВ – варусные отпечатки стоп, pes varus (рис. 6).

Рис. 2. ЭМг с низкоамплитудными F-волнами и ЭМг с высокоам-плитудными и гигантскими F-волнами.

Рис. 3. Плоские отпечатки стоп, pes planus (Пл, полые отпечатки стоп, pes exeavatus,cavus, варус передних отделов стоп, pes varus

Рис. 4. Больной М.Б. 9 лет с плоско-вальгусной установкой стоп и плоскими отпечатками стоп- pes planus (Пл).

Рис. 5. Больная П. 12 лет с плоско-вальгусной установкой стоп и полыми отпечатками стоп, pes exeavatus, cavus.

Рис. 6. Больная Р. 13 лет с плоско-вальгусной установкой стоп и

варус передних отделов стоп, pes varus.

III. здоровые дети – группа «норма».Полученные результаты:Анализ амплитуды М-ответа (табл.1) при стимуля-

ции большеберцового нерва с обеих сторон выявил,


что данный параметр укладывается в нормативные значения взрослых (>3,5 мВ) и превышает средние нормативные значения у детей (18,5 мВ), однако можно отметить крайне высокую амплитуду М-ответа у детей с полыми стопами, плоскими стопами и более сниженную у детей с врожденной косолапостью. М-ответ является результирующей потенциала действия сокращения мышечных волокон. низкие показатели амплитуды М-ответа (<3мВ), как правило, отражают асинхронности прихода импульса вследствие деми-елинизации нервного волокна либо аксонального его поражения, что приводит к дистрофическим изме-нениям в мышечных волокнах. Высокие показатели М-ответа, как известно, отражают тоническое сокра-щение мышечных волокон (куренков А.л., 1997).

Абсолютные показатели амплитуды F-волны.Абсолютные показатели F-волны, полученные

при стимуляции большеберцового нерва, приведены соответственно в табл. 2. Сравнивая абсолютные по-казатели амплитуды F-волны (табл. 2) по максималь-ному и среднему значению по убыванию показателей, на первом месте располагалась группа пациентов с косолапостью, имеющих высокоамплитудные F-вол-ны-группа кВА, затем группа По, ПВ, Пл, норма, самые низкие амплитудные показатели F-волны у детей группы кнА.

Таблица 1.Абсолютные показатели амплитуды М-ответа

при стимуляции большеберцового нерва.

Амплитуда мВ, М-ответа

группа справа слева

По(n=106) 23,16±8 24,52±7,4

Пл (n=30) 19,5±7 22±6,5

норма n=74) 18,5±3,8 18,5±5

ПВ (n=44) 14,6±17,3 17,3±8

кВА(n=122) 16±6,4 16±6,2

кнА(n=67) 12,1±4,5 11,8±5,8

Примечание: n – количество исследованных большеберцовых нервов.

Таблица 2.

Абсолютные амплитудные показатели F-волны

при стимуляции большеберцового нерва.

Амплитуда F-волны (мкВ) слева

группа мин. макс. ср.

кВА(n=122) 73±131 6006±941 424±217,5

По(n=106) 59±90,7 3101±465,5 486±223,1

ПВ(n=44) 122±179 1636±349,7 487±233,8

Пл(n=30) 49±87,8 1282±225,1 361±107,1

норма(n=74) 78±53,6 815±141,5 288±74,5

кнА(n=67) 63±47,1 696±142,5 276±82

Примечание: n – количество исследованных нервов.

Анализ высокоамплитудных и гигантских F-волн.Волны амплитудой выше 500 мкВ называются вы-

сокоамплитудными (ВА), выше 1000 мкВ – гигантски-ми (гВ) (николаев С.г., 2003). Мы проанализировали частоту встречаемости ВА и гВ в исследуемых группах

больных. данные абсолютных показателей и процент-ное отношение к общей выборке всех исследованных пациентов приведены в табл. 3.

Таблица 3. количество высокоамплитудных и гигантских F-волн

у больных с деформациями стоп, выраженное в абсолютных числах и процентах.

частота встречаемости, %

ВА гА

группа справа слева справа слева

кВА(n=122) 57,6 75,7 24,2 36,4

По(n=106) 75 62,5 20,8 29

ПВ(n=44) 41 63,6 9 18

Пл(n=30) 43,3 62 6,9 6,9

норма(n=74) 37 42,8 2,9 2,9

кнА(n=67) 3 9,4 0 0


Проведен анализ разброса показателей амплитуд-ных показателей F-волны для выявления закономер-ности их распределения в обследованных группах де-тей. Пациенты распределились следующим образом (рис.7-8): при стимуляции большеберцового нерва правой нижней конечности – наибольшее количество ВА в группе По, затем в группах кВА, Пл, ПВ, группа норма и на последнем месте группа кнА.

Рис. 7. Распределение групп пациентов с деформациями стоп по частоте встречаемости высокоамплитудных F-волн при стимуляции большеберцового нерва правой нижней конечности.

Рис. 8. Распределение групп пациентов с деформациями стоп по частоте встречаемости высокоамплитудных F-волн при стимуляции большеберцового нерва левой нижней конечности.

Хотелось отметить, что исследования (в большинс-тве случаев) проводились на обеих нижних конечнос-тях, но мы не задавались целью оценить асимметрию либо превалирование патологии на одной из конеч-ностей, мы лишь пытались выявить общие законо-


Таблица 5. относительные показатели F-волны

при стимуляции большеберцового нерва (Fср/М).

группаFср/M Fср/M

справа слева

ПВ (n=44) 47±45 40±34,7

кнА (n=67) 27±16,3 30±21,5

кВА (n=122) 28±15,8 28±18,1

По (n=106) 23±15,2 23±11,8

Пл (n=30) 21±11,8 16±7,1

норма (n=74) 16±3,96 17±7,1


Рис. 9. Распределение групп пациентов с деформациями стоп по частоте встречаемости гигантских F-волн при стимуляции большеберцового нерва обеих нижних конечностей.

мерности. Так, в данном анализе, можно уверенно сказать, что для детей группы кнА не характерны ВА, так как с обеих сторон они занимают последнию позицию, в отличие от детей группы кВА, которые слева занимают первое, а справа второе место.

По частоте встречаемости гигантских волн (рис. 9) оказалось полное совпадение закономерности их распределения с обеих сторон. наибольшее количес-тво у больных группы кВА, По, затем группы ПВ, Пл, группа норма и на последнем месте – кнА.

Анализ относительных амплитудных показателей F-волны.

1. Соотношение Fмакс/МПроведен анализ относительных показателей

F-волны: соотношение максимальной амплитуды F-волны к М-ответу при стимуляции большеберцового нерва правой и левой ноги. Результаты приведены в табл. 4.

Таблица 4.относительные показатели F-волны при стимуляции

большеберцового нерва (Fмакс/М).

группаFмакс/M Fмакс/M

справа слева

ПВ (n=44) 72±85,4 68±56,7

кВА (n=122) 57±37,9 69±70,2

кнА (n=67) 42±27,6 49±33,1

По (n=106) 40±29,8 39±22,3

Пл (n=30) 37±22 30±11,5

норма (n=74) 26±6,6 28±14,7


наибольшая величина соотношения F макс/М у больных с плоскостопием, имеющих варусные от-печатки стоп, и у больных группы кВА, что является закономерным: в этих группах показатели F-волны наиболее высокие, имеются гигантские волны. При математическом отношении результирующий показатель получается наибольший, что с нейро-физиологической позиции объясняется снижением тормозных влияний надсегментарных структур на мотонейроны передних рогов спинного мозга, что клинически проявляется повышением мышечного тонуса – спастичности.

2. Соотношение Fср/МПроведен анализ относительных показателей

F-волны: соотношение средней амплитуды F-волны к М-ответу при стимуляции большеберцового не-рва правой и левой ноги. Результаты приведены в табл. 5. Сравнивая показатели соотношения Fср/М,

результаты практически те же, что и по соотношению Fмакс/М.

Таким образом, относительные показатели: отно-шение максимальной и средней амплитуды F-волны к М-ответу также являются инструментальными по-казателями определения спастичности.


гигантские и высокоамплитудные волны появляют-ся в результате изменения возбудимости спинальных мотонейронов, гипервозбудимости рецепторов, формирования новых синалсов вследствие спрутинга (гехт А.Б.,1999).

Повышение возбудимости мотонейронов возни-кает в результате дефицита тормозящих влияний на двигательные и вставочные нейроны сегментарного аппарата спинного мозга со стороны надсегментар-ных отделов нервной системы. Причиной высокой возбудимости мотонейронов является поражение супраспинальных структур с вовлечением спиналь-ных нисходящих двигательных систем. Поэтому, по амплитудным параметрам F-волны можно судить о состоянии кортикоспинального тракта (пирамидных путей). Таким образом, среди детей с врожденной ко-солапостью можно выделить группу больных, имею-щих сопутствующую пирамидную недостаточность. у больных с плоскостопием снижение тормозных влия-ний со стороны надсегментарных структур проявляет-ся в разной степени выраженности: дети с варусными и полыми отпечатками стоп (имеющие наибольшее количество гигантских волн) имеют наиболее легкую степень поражения супрасегментарных структур, так как нет срыва компенсации и потому так высока амплитуда F-волн. у детей с плоско-вальгусной уста-новкой стоп и плоскими отпечатками стоп имеются истощение сегментарных структур спинного мозга, дистрофические изменения в мышечных волокнах и, как следствие, относительное снижение амплитудных параметров F-волны.

ВЫВОДЫ

1. Методика F-волны является неинвазивным методом ориентировочной оценки функционального состояния спинальных моторных центров и влияния на них надсегментарных структур.

2. В результате полученных данных, выявляется закономерность изменений максимальных и средних амплитудных параметров F-волны, которые позволя-ют предполагать, что у групп детей групп кВА, По, ПВ имеется дефицит нисходящих тормозных влияний со стороны надсегментарных отделов цнС на сегмен-


тарный аппарат спинного мозга. у детей группы кнА – функциональную недостаточность спинного мозга на уровне поясничного утолщения (L5-S1).

3. исследование амплитудных показателей анти-дромной возбудимости мотонейрона позволяет ис-пользовать ее как неинвазивный метод ориентировоч-ной оценки функционального состояния спинальных моторных центров и влияние на них надсегментарных структур.

4. изменение активности потоков нисходящей информации вызывает дисбаланс между процесса-ми возбуждения и торможения и характеризуется повышением либо снижением мышечного тонуса, что оказывает влияние на постуральный баланс и яв-ляется важным фактором в формировании различных деформаций стоп.

5. определение уровня поражения нервной сис-темы по F-волне является доступным инструменталь-ным методом, что является важным для разработки дифференцированной тактики лечения.

ЛИТЕРАТУРА1. Бадалян л.о., журба л.Т.,Тимонина о.В. детские церебральные

параличи. – киев: здоровье, 1988 – 327 с.2. Волкова о.М. Патогенентическое обоснование некоторых до-

полнений в диагностику и лечение врожденной плоско-вальгусной деформации стопы у детей. дисс… к-та мед. наук, Москва. 1999. – 154 с.

3. гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. – л.: наука, 1990. – 232 с.

4. дуус Петер.Топический диагноз в неврологии.-М.: иПц «ВАзАР-ФеРРо», 1996. – 381 с.

6. Малахов о.А.,Волков С.е. Врожденная косолапость и другие пороки развития стоп у детей. //Травматология и ортопедия. Под ред.член-корр. РАМн Ю.г. шапошникова. – Москва: Медицина,1997. – т. 3. – С. 309-329.

7. куренков А.л. Электронейромиографические критерии диагнос-тики детского церебрального паралича. дис… к-та мед. наук. – М., 1977. – 160 с.

8. николаев С.г. Практикум по клинической электромиографии. – иваново, 2003. – 264 с.

9.Попелянский я.Ю. ортопедическая неврология.– М.: Мед- пресс-информ, 2003. – 672 с.

10. Физиология человека//Под ред. В.М. Покровского, г.Ф. ко-ротько.– М.: Медицина, 2003.– 655 с.

11. Скворцов и.А., ермоленко н.А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии. – Москва: Медпресс-информ. 2003. – 365 с.

12.Dawson G. D. a. Merton P. A. «Recurrent» discharges from motoneurones.— In: 20-th Int. Congr. of Physiol. Brussels. Abstr. Comm., 1956. Р. 221-222.

13. Ikoma K., Mano Y., Takayanagi T. Pulsed magnetic stimulation and Fwaves in Parkinson'sdisease. Intern. Med. 1994. Feb;33(2): Р. 77-81

14. Eisen A., Odusote K. Amplitude of the F-wave: A potential means of documenting spasticity. Neurology. 1979, v. 29. Р. 1306-1309.

15. Gorassini MA, Knash ME, Harvey PJ, Bennett DJ, Yang JF. Role of motoneurons in the generation of muscle spasms after spinal cord injury. Brain 2004;127:2247–2258.

16. Heckman C.J., Monica A., David J.Persistent invard currents in motoneuron dendrites: implications for motor output.- Muscle Nerve. 2005. Feb;31: Р. 135-156.

17. Kimura J. Elektrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: prinsiples and practice. – Philadelphia. – 1989. – 710 p.

18. Magladeri J.М., McDougal D.B. Electrophysiological studies of nerve and reflex activiti in normal man. Part 1. Bull Johns Hopkins. Hosp., 1950 V.86, h. 265-300.

19. Panayiotopoulos C.P. F-wave conduction velocity in the deep peroneal nerve: Charcot-Marie-Tooth disease and dystrophia myotonica. Muscle Nerve. 1978. Jan-Feb;1(1): Р. 37-44.

20. Papathanasiou ES, Zamba E,Papacostas S.S. Radial nerve F-waves: normative values with surface recording from the extensor indicis muscle. Clin. Neurophysiol. 2001. Jan;112(1): Р. 145-152.

21. Peioglou-Harmoussi S., Fawcett P.R., Howel D., Barwick D.D. Fresponses: a study of frequency, shape and amplitude characteristics in healthy control subjects. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1985. Nov;48(11): Р. 1159-64.

22. Wang T.C., Yu C.L., Hsu J.C., Wang Y.L., Chen J.F., Lui T.N., Chung H.S. F wave monitoring during surgery for adult tethered cord syndrome-- a case report. Acta Anaesthesiol. Sin. 2000. Sep;38(3): Р. 167-70.

23. Weber F., Albert U. Electrodiagnostic examination of lumbosacral radiculopathies. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 2000. Jun;40(4): Р. 231-6.


КРАТКИЕ СООБщЕНИя

В резолюции 57.17 «глобальная стратегия Воз в области здорового питания, физической активности и здоровья», утвержденной Всемирной ассамблеей здравоохранения 22 мая 2004 года, констатируется, что в настоящее время наблюдается глубокий сдвиг в структуре основных причин смертности и заболева-емости в большинстве стран. В глобальном масштабе резко увеличилось бремя неинфекционных болезней. Так, в 2001 году на неинфекционные болезни прихо-дилось почти 60% из числа 56 миллионов смертей и 47% общего бремени болезней. Профилактика этих болезней, учитывая прогнозируемый их рост в буду-щем, представляет собой важную проблему обще-ственного здравоохранения. В глобальной стратегии Воз ставятся четыре основные задачи [4]:

1. Сокращение факторов риска неинфекцион-ных болезней в результате нездорового питания и недостаточной физической активности за счет ре-шительных действий в области общественного здра-воохранения, а также мер по укреплению здоровья и профилактике болезней.

2. Расширение общего сознания и понимания роли рациона питания и физической активности как де-терминантов здоровья населения и положительного потенциала профилактических мероприятий.

3. Поощрение разработки, укрепления и осущест-вления глобальных региональных, национальных и общинных политических курсов и планов действий для улучшения рациона питания и повышения физичес-кой активности, характеризующихся устойчивостью, всеобъемлемостью и способностью привлечь все стороны, включая гражданское общество, частный сектор и средства массовой информации.

4. Сбор научных данных и мониторинг основных воздействий на рацион питания и физическую актив-ность; оказание поддержки научным исследованиям по широкой гамме соответствующих областей; разви-тие кадровых ресурсов, необходимых для укрепления и поддержания медико-санитарной деятельности в этой области.

доказано, что основными причинами роста и распространения хронических неинфекционных за-болеваний, занимающими ведущее место в структуре заболеваемости и причин смертности населения Рос-сии, являются постоянные, круглогодичные дефициты эссенциальных (жизненно необходимых) макро- и микронутириентов в питании всех категорий россиян. То есть хронические неинфекционные заболевания можно отнести к категории алиментарно зависимых заболеваний, а факторами, инициирующими их разви-тие, являются постоянные комплексные воздействия на организм человека экопатогенов, психосоциаль-ных стрессов, современная интенсивная индустрия производства продуктов питания, «фармакологичес-кий прессинг», рекомендации врачей по снижению объемов пищевых рационов на фоне гиподинамии, свойственной большинству россиян.

ЗНАчЕНИЕ КОРРЕКЦИИ ПИщЕВОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫх И ПРОФИЛАКТИчЕСКИх ЦЕЛЯх

БОБРОВНИцКИЙ И.П., д.м.н., профессор СЕРГЕЕВ В.Н., к.м.н.Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Мз Рф

В настоящее время 70% россиян проживают в условиях мальадаптации или имеют факторы риска различных неинфекционных заболеваний, 25% – боль-ны и только 5% – здоровы.

ключом к решению вопроса о восполнении недо-стающих организму человека эссенциальных макро- и микронутриентов является регулярное включение в рационы питания с целью их оптимизации специ-ализированных пищевых продуктов, обогащенных жизненно необходимыми нутриентами, – специали-зированных (функциональных) пищевых продуктов и БАд к пище, нутрицевтиков и фармаконутриентов (биокорректоров).

Бесспорно, что оптимизация питания населения возможна только при комплексном подходе к про-блеме:

– во-первых, это сохранение преимущественного питания человека натуральными, высококачественны-ми и безопасными продуктами питания;

– во-вторых, использование в составе пищевых рационов традиционных продуктов питания с дефи-цитными для населения страны эссенциальными макро- и микронутриентами: аминокислотами, вита-минами, минералами, пищевыми волокнами, поли-ненасыщенными жирными кислотами, класса омега 3, 6 и 9; пре- и пробиотиками и пр. (крупы, молочные продукты, растительные масла, соки);

– в-третьих, включение в рационы питания с целью их оптимизации специализированных (функциональ-ных) пищевых продуктов: метаболически направлен-ных смесей, сбалансированных смесей;

– в-четвертых, обязательное включение в пищевые рационы всех категорий россиян нутрицевтиков и фармаконутриентов [2].

для скорейшей и эффективной реализации це-левой программы, направленной на восстановление нарушенного пищевого статуса, выявляемого у всех категорий россиян, с целью восстановления и подде-ржания их здоровья, назрела необходимость созда-ния в рамках восстановительной медицины кабинетов оздоровительного и профилактического питания в лПу, санаториях, профилакториях, спортивных и оздоровительных центрах, фитнесс-клубах, школах, вузах, промышленных предприятиях и пр.

законодательной и нормативной базой для созда-ния подобных кабинетов являются:

1. концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2001-2005 гг. и на период до 2010 г.» (Решение кол-легии Минздрава России от 21.03.01).

2. концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 г. (Постановление Правительства Российской Федерации № 917 от 10.08.98).

3. концепция охраны здоровья здоровых в Рос-сийской Федерации (Решение коллегии Минздрава РФ от 25.06.02).


4. концепция охраны здоровья здоровых в Рос-сийской Федерации (Приказ Минздрава РФ № 113 от 21 марта 2003 г.).

5. глобальная стратегия Воз в области здорового питания, физической активности и здоровья (Резолю-ция 57.17 от 22 мая 2004 года Всемирной ассамблеи здравоохранения).

кабинеты оздоровительного и профилактического питания, на наш взгляд, должны решать следующие задачи:

– определение индивидуального пищевого статуса пациентов с помощью сертифицированных, стандарт-ных клинических, инструментальных и биохимических методов исследования;

– разрабатывать на основании проведенных ис-следований индивидуальные и массовые компью-терные программы коррекции нарушенного пищевого статуса;

– проводить динамический контроль пищевого статуса пациентов и адекватность его коррекции рекомендованными средствами;

– пропагандировать принципы и средства здоро-вого питания среди медицинских работников, трене-ров, методистов фитнеса и оздоровительных центров, преподавателей школ и широких слоев населения России: проведение лекториев и популярных курсов, семинаров, круглых столов по нутриинциологии и диетологии, уроков здоровья в школах, выступ-ление сотрудников кабинетов оздоровительного и профилактического питания в средствах массовой информации, на телевидении и пр [3].

кабинеты оздоровительного и профилактического питания должны быть методической и базовой осно-вой для практической реализации задач восстанов-ления нарушенного пищевого статуса всех категорий россиян, способствовать распространению знаний о значении здорового, оптимального питания среди медицинских работников, методистов и тренеров фитнесс-клубов и оздоровительных центров, а также широких слоев населения России.

необходим стандартный алгоритм в рамках еди-ной сертификационной программы по оснащению и методологическим подходам оценки пищевого ста-туса пациентов и методов его коррекции в кабинетах оздоровительного и профилактического питания: использование стандартного оборудования, стандар-тной медицинской документации, сравнимых средств метаболической коррекции [3].

При проведении диагностических исследований пищевого статуса необходимо соблюдать следующие принципиальные моменты:

• проведенные исследования не должны рас-тягиваться во времени (двое, трое и более суток), должны занимать короткий временной промежуток (1-2 часа), учитывая известную вариабельность мета-болизма и корректность интерпретации полученных результатов;

• проводимые исследования должны быть мало-инвазивными и высокоинформативными;

• объем проводимых исследований должен носить системный характер, то есть отражать интегральную функцию органов и систем организма, для построения адекватной психосоматической модели функциональ-ного состояния организма на момент исследования с целью построения адекватной коррекционной ме-таболической программы.

• диагностическое оборудование должно быть компактным, высокоинформативным, удобным для проведения исследований без каких-либо специ-альных жестко регламентированных параметров и условий.

кабинеты оздоровительного и профилактического питания могут быть как структурным подразделением того или иного учреждения, так и юридически незави-симой некоммерческой или коммерческой организа-цией. Понимание населением значимости здорового питания для сохранения здоровья будет способство-вать повышению спроса на более здоровые продукты питания и стимулировать их производство, что поз-волит подключить к решению проблемы здорового питания не только государственные и региональные ресурсы, но и финансовые потоки от производителей, страховых организаций и населения [1, 3].

ЛИТЕРАТУРА1. А.В. Пугаев, е.е. Ачкасов. оценка состояния питания и определе-

ние потребности в нутритивной поддержке//учебное пособие. – М.: Профиль, 2007. – 96 с.

2. Мониторинг пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики и оптимизации диетотерапии при внутренней патологии //Методические рекомендации.-М.: Эталон, 2006 – 36 с.

3. Сергеев В.н., Сафонов А.Б. обоснование нового диагностичес-кого алгоритма при хронических неинфекционных заболеваниях с целью адекватного питания //Вопросы детской диетологии – 2003.– Т.1. – № 5. – С. 92-93.

4. глобальная стратегия Воз в области рациона питания, физи-ческой активности и здоровья//утверждена Всемирной ассамблеей здравоохранения, резолюция 57.17 от 22 мая 2004 года.

РЕЗюМЕАвторами обосновывается необходимость создания в рамках

восстановительной медицины кабинетов оздоровительного и про-филактического питания в лечебно-профилактических учреждениях, санаториях, оздоровительных и велнесс-центрах, учебных заведени-ях и пр. определяется круг функциональных задач кабинетов оздо-ровительного и профилактического питания. Предлагаются единый диагностический алгоритм оценки пищевого статуса пациентов и метаболические средства индивидуальной коррекции выявленных нарушений.

ABSTRACT Authors demonstrates the need to establish special units (cabinets)

of curative and rehabilitative nutrition in the framework of rehabilitation medicine. These units are proposed to create in hospitals, sanatoriums, medical, health and wellness centers, education establishments. It’s determined the range of functional tasks, that have to be solved by these unites. The authors also propose uniform diagnostic algorithm (scheme) for estimation of the patient’ nutrition status and methods of its individual correction with metabolic agents.


РЕЦЕНзИя НА МОНОГРАфИю

Рецензируемая работа посвящена весьма ак-туальной теме, а именно проблеме сохранения репродуктивного здоровья, которая является весь-ма важной для населения нашей страны в связи с повышением смертности и падением рождаемости на фоне крайнего экологического неблагополучия. наряду с клиническими результатами представлен экспериментальный материал, позволяющий уточ-нить механизмы нарушений гаметогенеза при дейс-твии различных факторов среды обитания. При этом впервые рассматривается новое развивающееся на-правление – экологическая андрология, приводится оценка причин мужского бесплодия в крупном про-мышленном регионе, устанавливается взаимосвязь между степенью загрязнения территорий и развитием инфертильности.

В монографии дана подробная характеристика морфофункциональных особенностей половой сис-темы, а также представлены современные взгляды на физиологию репродуктивной системы, рассмат-риваются патогенетические аспекты ее повреждения при действии неблагоприятных факторов, адаптивные возможности и последствия дезадаптации. Большое внимание уделяется нарушению во взаимоотношени-ях человека и общества, ведущему к развитию стрес-са, который приводит к нарушению репродуктивной системы.

одна из глав посвящена хронофизиологическим аспектам адаптации организма человека и исследо-ванию биологических ритмов репродуктивной систе-мы в различные возрастные периоды, что позволяет фиксировать уровень развития человека, выявлять функциональные возможности организма, его спо-собность к адаптации в экстремальных условиях

РЕЦЕНЗИЯ НА МОНОГРАФИю Н.А. АГАДЖАНЯНА, Д.И. РЫЖАКОВА,

Т.Е. ПОТЕМИНОЙ, И.В. РАДЫшА «СТРЕСС. АДАПТАЦИЯ. РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА»

среды обитания. Система репродукции очень надеж-на, по мере эволюции она сумела приспособиться к влиянию многих факторов среды обитания, включая космическую.

Представляют интерес приведенные в работе материалы, в которых авторы подробно анализируют хронофизиологические особенности изменений реп-родуктивного здоровья у жителей различных регионов страны и мира.

заключительная глава посвящена практическим аспектам сохранения и улучшения репродуктивного здоровья, сексуальной гармонии супружеских пар, планированию семьи, особое внимание уделено про-блеме формирования репродуктивных мотивации и поведения подростков, а также анализу концепции ох-раны репродуктивного здоровья населения России.

Рецензируемая монография заслуживает высокой оценки. обобщенные в книге фундаментальные про-блемы и практические наблюдения с благодарностью будут востребованы врачами различных специаль-ностей, а также профессорско-преподавательским составом высших учебных заведений.

член-корреспондент РАМн, заслуженный деятель науки РФ,

профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом андрологии

и трансплантологии

И.Д. Кирпатовский


пОзДРАВЛяЕМ!

23 августа 2009 года исполняется 50 лет на-чальнику кафедры курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) Военно-ме-дицинской академии им. С.М. кирова – главному физиотерапевту Министерства обороны Российской Федерации. г. доктору медицинских наук профессору г.н. Пономаренко.

г.н. Пономаренко родился в г. умань черкасской обл. в семье офицера-авиатора. В 1983 году окончил с отличием Военно-медицинскую академию имени С.М. кирова, в 1988 году – физический факультет ленинградского государственного университета по специальности радиофизика.

С 1983 по 1986 гг. у служил врачом авиационного полка. С 1986 по 1993 годы – преподаватель кафедры биологической и медицинской физики, а с 1993 года –начальник курса (с 2000 года – кафедры) курортоло-гии и физиотерапии Военно-медицинской академии. В 1993-1996 гг перестроил преподавание физиотерапии на всех факультетах Академии, создал оригинальный курс общей и частной физиотерапии, положенный в основу изданных учебников по общей и частной физио-терапии для студентов медицинских вузов и слушате-лей системы последипломного образования.

В кандидатской диссертации, защищенной в 1988 году, исследовал роль метаболических систем в каро-тидной хеморецепции. В докторской диссертации, за-щищенной в 1993 году, на тему «Сенсорное восприятие низкочастотных акустических колебаний» эксперимен-тально обосновал концепцию сенсорного восприятия инфразвука и принятые в РФ критерии экологической безопасности акустических воздействий.

юБИЛЕЙПОНОМАРЕНКО ГЕННАДИЙ НИКОЛАЕВИч

(К 50-ЛЕТИю СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ)

научно обосновал концепцию гетерогенности фи-зиотерапии, сформулировал законы физиотерапии, обосновал синдромно-патогенетическую классифи-кацию физических методов лечения, выполнил ори-гинальные работы по физиогенетике, доказательной, персонализированной и физиотерапии, физиомоди-фицированной клеточной терапии и структурно-фун-кциональному ремоделированию.

Разработал структуру физиотерапевтической службы, критерии эффективности санаторно-курорт-ного лечения, систему организации физиотерапевти-ческой помощи в вооруженных конфликтах и военных санаториях Мо РФ. Предложил ряд новых методов физиотерапии (биорегулируемая аэроионотерапия, ионпараметрическая магнитотерапия, вибровакуум-терапия, вакуум-дарсонвализация, озоновые ванны, микрополяризация). Разработал и внедрил в лечеб-ную практику более 20 аппаратов и устройств.

Сформировал научную физиотерапевтическую школу Академии, которую составляют 10 докторов и 30 кандидатов наук. Среди разрабатываемых ею веду-щих научных направлений определение оптимальных методик применения лечебных физических факторов при конкретных заболеваниях; исследование меха-низмов лечебного действия новых лечебных физи-ческих факторов и их комбинаций; индивидуальная оптимизация и биоуправляемая регуляция характе-ристик лечебных физических факторов, разработка организационно-правовых основ физиотерапевти-ческой и санаторно-курортной помощи.

г.н. Пономаренко – автор 400 опубликованных научных работ, в числе которых 24 монографии, 8 учебников для студентов медицинских вузов России, 7 учебных пособий, 6 руководств, 12 справочников и более 80 научных статей, 4 авторских свидетельства на изобретения. за монографию «Медицинская реа-билитация раненых и больных» в 2000 году удостоен премии Министра обороны РФ.

член правления Всероссийской Ассоциации вра-чей-физиотерапевтов, сопредседатель Санкт-Петер-бургского научно-медицинского общества физиоте-рапевтов и курортологов, главный редактор журнала «Физиотерапевт», член редколлегий и редсоветов восьми профильных журналов, член трех диссерта-ционных советов. действительный член Российской академии естественных наук РФ (с 1999 г.), член между-народного института звука и вибрации (СшА,1996) и ряда общественных академий. лауреат премии имени М.В. ломоносова, имеет почетное звание «Рыцарь науки и искусств». награжден 15 медалями.

Поздравляя г.н. Пономаренко с юбилеем, желаем ему здоровья и реализации всех творческих планов.

Правление Санкт-Петербургского научно-медицинского общества

физиотерапевтов и курортологов

Кафедра курортологии и физиотерапии Военно-медицинской академии

Редколлегия журнала «Вестник восстановительной медицины»


ПОЗДРАВЛЯЕМ ОВЕчКИНА ИГОРЯ ГЕННАДЬЕВИчА С 50-ЛЕТИЕМ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ

24 сентября 2009 года исполнилось 50 лет за-

служенному врачу Российской Федерации, доктору

медицинских наук, профессору овечкину игорю

геннадьевичу.

После окончания с золотой медалью Военно-

медицинской академии и.г. овечкин был направлен

в государственный научно-исследовательский ис-

пытательный институт авиационной и космической

медицины Мо РФ ( г. Москва), где с 1982 по 1997 гг.

последовательно прошел путь от младшего научного

сотрудника до начальника лаборатории зрения – веду-

щего специалиста Военно-Воздушных Сил в области

авиационной офтальмологии и офтальмоэргономики.

Под непосредственным руководством овечкина и.г.

был выполнен цикл клинико-функциональных иссле-

дований, результаты которых позволили внедрить в

практику медицинского обеспечения летного состава

метод диагностики цветового зрения с использова-

нием пороговых таблиц, а также методы контактной и

хирургической коррекции близорукости. отдельным

направлением научно-клинической деятельности

следует выделить цикл клинико-физиологических

исследований, направленных на сохранение профес-

сионального зрения космонавтов в процессе дли-

тельного полета на орбитальных станциях. В рамках

данного направления были разработаны и успешно

апробированы на орбитальной космической станции

«Мир» методы специальной диагностики и восстанов-

ления зрительных функций.

С 1997 года и.г. овечкин является начальником

кабинета лазерной коррекции зрения Фгу «6 цент-

ральный военный клинический госпиталь Минобо-

роны России». основная практическая деятельность

кабинета направлена на оптометрическую диагности-

ку, профилактику и коррекцию органа зрения военных

специалистов с явлениями аномалий рефракции

(близорукость, дальнозоркость, астигматизм). осо-

бое место в данной категории пациентов занимает

летный состав, восстановленный на летную работу

и успешно выполняющий свои профессиональные

обязанности.

отдельным направлением научной деятельности

овечкина и.г. явилась разработка нового направления

в восстановительной медицине – восстановительной

офтальмологии – как комплекса мероприятий (неме-

дикаментозных, физиотерапевтических, стимуляци-

онных), направленных на восстановление функцио-

нального состояния зрительного анализатора у прак-

тически здоровых по органу зрения лиц в процессе

повседневной визуальной деятельности («здоровье

здоровых глаз»), коррекции функциональных наруше-

ний зрения у пациентов с аномалиями рефракции и

дистрофическими заболеваниями сетчатой оболочки

глаза, а также у больных и инвалидов по состоянию

органа зрения на этапе реконвалесценции.

и.г. овечкина отличает высокий уровень научно-

клинической деятельности, им лично (или в соавторс-

тве) опубликовано более 300 научных работ, в том

числе 4 монографии, под его научным руководством

15 соискателей успешно защитили диссертационные

работы на соискание ученых степеней кандидата и

доктора медицинских наук. и.г. овечкин является

членом редакционного совета нескольких ведущих

научных журналов, действительным членом ассоциа-

ции специалистов восстановительной медицины, ак-

тивным пропагандистом офтальмологических знаний

населению, им подготовлено несколько специальных

пособий по сохранению зрения на производстве и в

бытовых условиях.

Редакционный коллектив журнала «Вестник вос-

становительной медицины», Правление АСВоМед

сердечно поздравляют Вас, уважаемый игорь генна-

дьевич, с юбилеем!

желаем Вам крепкого авиационного здоровья и

новых творческих успехов!

Documents

VVM 5-2009