WONCA EUROPE 2016

Med støtte fra Kvalitets- og efteruddannelsesudvalget (KEU) deltog en gruppe på 30 praktiserende læger og uddannelseslæger i Region Hovedstaden i kongressen i København den 15.-18. juni 2016. Kongressens fem temaer var:

1. Diagnosis 2. Making healthcare affordable 3. The future of primary care 4. The ageing Europe 5. Inequality in health and specific patient groups

Efteruddannelsesvejlederne i KAP-H, Trine Juhler og Peter Gram Arildskov, faciliterede gruppens forberedelse og opfølgning på kongressen. Resuméer fra udvalgte keynote forelæsninger, workshops og symposier er samlet i dette katalog.

24. juni 2016

Gruppen af WONCA-deltagere 2016

Forord Det har været en fornøjelse at facilitere workshops for gruppen af WONCA-deltagere. Vi afholdt et kick off-møde den 2. juni på Regionsgården i Hillerød og en opfølgende workshop efter kongressen den 22. juni i Uddannelsescenteret på Bispebjerg Hospital. Den 15. juni var der en åbningsceremoni, og selve kongressen fandt sted 16.-18. juni 2016. Deltagerne fik til opgave at fortælle de andre gruppedeltagere om en udvalgt session. Vi har derfor et katalog med bidrag fra deltagerne. Disse bidrag er blevet præsenteret og diskuteret ved den opfølgende workshop. ”At få lov til at repetere og drøfte guldkorn” oplevedes som en relevant og meningsfuld måde at følge op på. At forberede kongresdeltagelsen giver et fokus på selve kongressen. Der var første gang, vi afprøvede dette kongres-koncept. Tiltaget blev mundtligt evalueret og flere gav udtryk for, at det havde været en positiv oplevelse at være på kongres og ligeledes positivt at sparre med kolleger undervejs. Det internationale miljø overraskede (der var deltagere fra 72 nationer), og flere havde stor fornøjelse af at møde og udveksle erfaringer med kolleger fra andre lande. At opdage at almen praksis har mange ligheder på tværs af det europæiske kontinent gav anledning til eftertanke. Samtidig viste der sig interessante perspektiver fra både England og Holland, hvor lægerne har været proaktive som en samlet gruppe med gode resultater. Vi håber at ses igen en anden gang. Med venlig hilsen Praktiserende læger og efteruddannelsesvejledere i KAP-H Trine Juhler & Peter Gram Arildskov & specialkonsulent i KAP-H Anette Sonne Nielsen

1

WONCA 2016 – Emner fra deltagere

Indhold Temaet: Diagnosis (inkl. overdiagnosticering /overbehandling) ................................. 3

Better diagnosis and treatment of urinary tract infections in general practice ............... 3

Atrieflimren og apopleksiforebyggelse/AK-behandling .................................................... 3

Timely diagnosis of symptomatic cancer in primary care; where do we stand and can we improve ............................................................................................................................. 4

Basic dermoscopy for General Practioners ....................................................................... 5

"Managing allergy in primary care” mm. .......................................................................... 7

How to prevent over diagnosis in General Practice? ........................................................ 7

Overdiagnosticering og overbehandling – Norsk Policy dokument .................................. 8

Over diagnosis and over treatment – a Norwegian attempt to face the challenge. A position paper from the Norwegian College of General Practice ..................................... 9

Temaet: Making healthcare affordable ................................................................................. 10 Organizing primary care to meet future challenges (A) .................................................. 10

Organizing primary care to meet future challenges (B) .................................................. 11

Temaet: The ageing Europe ...................................................................................................... 12 The ageing Europe/multimorbiditet................................................................................ 12

The Aging Europe ............................................................................................................ 12

Temaet: The future of primary care ...................................................................................... 13 Fremtiden for almen praksis ........................................................................................... 13

The future of primary care af keynotespeaker professor Martin Roland ....................... 14

Temaet: Inequality in health and specific patient groups ............................................. 15 Professor Bernadette Kumar ........................................................................................... 15

Equality versus Equity ...................................................................................................... 16

Atrieflimren, risiko for tromboemboli og AK-behandling ............................................... 17

Facing the Challenges of Multimorbidity: Can family Medicin Create a Conceptual Model that is Fit for Purpose? ......................................................................................... 18

Benzodiazepines in clinical practice: how to avoid and stop them? A workshop for early career doctors ................................................................................................................. 20

Seksuel dysfunktion hos kvinder ..................................................................................... 20

GP take care – a self-care workshop ............................................................................... 21

2

Temaet: Diagnosis (inkl. overdiagnosticering /overbehandling)

Better diagnosis and treatment of urinary tract infections in general practice På symposiet blev der fremlagt fire-fem forskellige studier fra Danmark og vores nabolande omhandlende behandling af urinvejsinfektioner. Et tysk studie havde sammenlignet behandling med Ibuprofen (400 mg 3 gange dgl. i 3 dage) mod antibiotika ved simpel cystit hos raske kvinder. Dem der fik smertestillende havde flere symptomer, men efter 7 dage var symptomscoren ens i de to grupper. Oftest er infektionen selvlimiterende, og man fandt ikke signifikant øget risiko for komplikationer, så som pyelonefrit i gruppen behandlet med smertestillende. Ibuprofen kan overvejes som behandling af kvinder med milde til moderate symptomer, mens man afventer dyrkningssvar. Et norsk studie havde kigget på ætiologi og resistens. Ikke overraskende finder man E. Coli i 80 % af dyrkningerne. Staph. Saprophyticus findes i 13,7 % af dyrkningerne, og er hyppigst hos de unge. Ved resistensbestemmelse var 8,5 % af E. Coli og 27,3 % af Staph. Saprophyticus resistente overfor Mecillinam. Der var også udtalt resistens overfor Trimetoprim-sulfa og Ampicillin. Derimod var der ingen resistens ved brug af Nitrofurantoin, hvorfor det anbefales som et af førstevalgspræparaterne. I Norge udfører man ikke længere rutinemæssig dyrkning og resistens ved ukompliceret cystit. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial: http://www.bmj.com/content/351/bmj.h6544 Ibuprofen versus mecillinam for uncomplicated cystitis - a randomized controlled trial study protocol: http://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-014-0693-y V/ Linda Vedel Bruun

Atrieflimren og apopleksiforebyggelse/AK-behandling

- 20 % af alle apopleksier er betinget af underliggende atrieflimren. - Apoplexierne er mere alvorlige, når de er betinget af atrieflimren, både hvad

angår neurologisk grad, indlæggelsestid samt udgifter til rehabilitering og pleje.

3

- Vigtigt med opsporing af atrieflimren hos ældre. Et studie viste, at opportunistisk screening i almen praksis ved simpel pulspalpation gav > 60 % flere fund af atrieflimren (efter ekg-verifikation).

- Indikation for AK-behandling findes simpelt ved brug af CHA2DS2-VASc-skalaen, hvor fx 2 point svarer til en 2 % risiko for apopleksi pr. år.

- Såfremt der findes indikation for AK-behandling, skal blødningsrisikoen vurderes ved HAS-BLED-scoren. Ved vurdering bør man, hvis muligt, forsøge at korrigere risikofaktorer, fx ukontrolleret hypertension.

- En stor HAS-BLED score (over 3) er ikke i sig selv kontraindikation for AK-behandling, men bør føre til genovervejelse af indikationen, og ved behov bør man rådføre sig med kardiolog.

- Warfarin reducerer risikoen for en trombotisk apopleksi med 64 % (såfremt INR er i niveau og kontrolleres jævnligt med TEE > 60 %).

- Aspirin 75 mg som mulig forebyggende behandling har INGEN plads i forebyggelsen af apopleksier – i stedet bruges fx clopidogrel 75 mg som monoterapi.

- NOAK kan erstatte warfarin, hvis warfarinbehandlingen er vanskelig styrbar, og giver ligeså effektiv apopleksiprofylakse som warfarin – med færre større blødninger.

Ved yderligere interesse omkring ovenstående emne og mange andre (hjertesvigt, IHS, hypertension) ud fra en vinkel set fra almen praksis henvises til websitet af European Primary Care Cardiovascular Society www.epccs.eu, hvor der findes udførligt materiale, yderligere vejledning, algoritmer for udredning samt links til studier inden for de forskellige områder. v/ Kim Bartholdy Budskaber: Ældre kræver mere opmærksomhed behandlingsmæssigt. Magnyl virker ikke i forebyggelsen. Ovennævnte skalaer virker godt. Hjemmesiderne er tjekket ud, og de er gode og klare. På to ark gives meget simpelt klarhed over fire store diagnoser i almen praksis vedr. AK-behandling.

Timely diagnosis of symptomatic cancer in primary care; where do we stand and can we improve Præsenteret af bl.a. medlemmer fra ICBP - International Cancer Benchmarking Partnership, som er et globalt partnership af klinikere, akademikere og politikere i seks lande: Danmark, Norge, Sverige, Australien, Canada og UK.

4

Målet er at genere forståelse og indsigt i forskelle i vejen til diagnose og tidsintervaller fra første symptom til behandling, landene imellem. Gruppen arbejder nu i 4. modul omkring diagnose og behandling. Indsigt og studier vedr. intervallerne fra diagnose til behandling:

- Patientintervallet, i primærsektor, omkring diagnosen og tid til opstart af behandling.

- Fokus på vigtigheden af tidlig diagnose grundet forbedret outcome. For patienten er fordelene bedre overlevelse og forbedret livskvalitet (med forbehold for variation mellem cancere). Indsatsområder:

- Patientfaktorer - Faktorer i opbygningen af og tilgangen til sundhedssystemet. - Sygdomsfaktorer, fx forbedret diagnostik og behandling.

Tidligere moduler har omhandlet: Epidemiologi, befolkningsopmærksomhed og forventninger samt adfærd, holdninger og systemer i primærsektoren. www.cancerresearchuk.org (søg på ICBP) www.woncaeurope2016.com/images/abstracs/S25.pdf V/ Trine Bagger Pedersen

Budskaber: 10 % af cancerdiagnoserne sker længe efter at patienten/egen læge registrerer de første symptomer. Den ”lange hale” (de 10 %) kunne få mere opmærksomhed, fx blev der udskrevet hæmoridecreme hyppigt til en del af de patienter, der senere fik diagnosticeret cancer. Kræftpakkerne i DK har hjulpet til hurtigere diagnosticering og behandling. Budskab: Har man som læge en fornemmelse af, at noget kunne være alvorligt, skal man absolut tage det alvorligt og henvise patienten. Egen ”mavefornemmelse” er værd at handle på.

Basic dermoscopy for General Practioners Fin gennemgang af simple og meget anvendelige tilgange til dermoskopi i praksis. Præsentation af 3-punkts-kriterie til at afgøre malignitet vs. benignitet. Disse er baseret på asymmetri i farve og indhold, regulært eller irregulært netværk, samt ’farefarverne’ blå og hvid, set i dermoskopet. De fleste kunne efter den korte

5

gennemgang med stor sikkerhed afgøre, om der var tale om malign eller benign læsion. Dette har fuldstændigt fjernet min usikkerhed ift. diagnostik med dermoskopi, og jeg skal helt sikkert investere i et dermoskop til smartphone.

V/Saham Ghavidel Budskaber: Soyer’s three point checklist: http://www.dermnetnz.org/doctors/dermoscopy-course/3-point-checklist.html Link til abstract/artikel: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14730233

6

"Managing allergy in primary care” m.m.

- 25 % af populationen har 1 allergisymptom i løbet af livet - 90 % af de penicillin-testede har ikke penicillinallergi, men er viralt udløst - Tidlig introduktion til fx peanut, æg og protein nedsætter risiko for allergi (fra

6 mdr. af) - Børns immunforsvar ændrer sig løbende, og derfor skal man teste igen senere

for fødevareallergi, fx ved skolestart - Atopiske børn bliver udsat for fødevareallergener gennem ødelagt

hudbarrierer - Eksem er en risikofaktor for fødevareallergi - Inhalationssteroid forebygger ikke astma - Det er få af "wheeze"-børn, som senere får astma - "Wheeze"-børn skal behandles med SABA og kontrolbesøg - Ved vedvarende symptomer eller gentagen wheeze; overvej steroid inhalation.

V/ Linda Wiman

How to prevent over diagnosis in General Practice?

1. Definition på overdiagnose: Det at stille en diagnose på en tilstand, der aldrig ville have medført sygdom for patienten, men som potentielt udsætter patienten for behandling, som medfører større risici end fordele.

2. Typer af overdiagnostik: A) Overdetection (screening); B) Disease mongering (udvidelse af grænserne for sygdom – fx medicinalindustrien, patientforeninger); C) Udvidelse af de diagnostiske grænser. // Overdetection - medicalization - overdefinition //

3. Overdiagnostik i Danmark: prostatacancer/PSA, brystcancer (fald i mortalitet ses før indførsel af national screening), malign melanom.

Den norske lægeforening har etableret enighed om at arbejde for at nedbringe overdiagnostik - vedtaget i 2015. Til inspiration for den danske lægeforening? Link: http://legeforeningen.no/PageFiles/253324/160506%20Policydokument%20overdiagnostikk%20.pdf V/ Marie-Louise Hvass Sixhøj

7

Overdiagnosticering og overbehandling – Norsk Policy-dokument Forstås ofte i bredere forstand (inkl. overbehandling og overudredning): ”Too much medicine”, unødvendige undersøgelser, der øger risiko for unødvendige eller fejlagtige diagnoser og dermed også for unødvendig eller måske endda skadelig behandling. Eksempler: Undgåelig overdiagnostik: ”Bad medicine”, retningslinjer bliver ikke fulgt og der bliver fx bestilt røntgenundersøgelser uden faglig indikation. Tilfældige fund kan føre til bekymring og overbehandling. Uundgåelig overdiagnostik: Hvis retningslinjer er for vage i definitionerne, diagnosticering af ”sygdom” der ikke vil have helbredsmæssige konsekvenser for patienterne. Sværere at opdage. Profitbaseret overdiagnostik: Kommercielt påvirket forskning, private sundhedsforsikringer mv. er med til at udbrede forestillingen om, at negative fund er nyttige. Sygeliggørelse: Oftest også afledt af profitbaseret diagnostik. Ufarlige og almindelige tilstande sygeliggøres, fx skaldethed. Frygtbaseret overdiagnostik: ”Defensive medicine”, angst for sygdom. Fx overdreven brug af blodprøver. Maskeret overdiagnosticering: I Norge er sygemelding ikke muligt uden en diagnose, således kan fx sociale problemer maskeres som sygdom. Vigtige grunde til at undgå overdiagnosticering:

• Kan være skadelig • Omkostningstungt og risiko for fejlfordeling af ressourcerne.

Norsk lægeforenings forslag til tiltag:

• Styrkelse af lægernes faglighed og autoritet mhp. at undgå udredning/behandling, der ikke er indiceret

• Inddragelse af almenmedicinsk kompetence i beslutninger om referenceværdier mv. Fx BT

• Ligeværdigt fokus på gavnlig effekt og på skadevirkning af fx screening og andre medicinske tiltag

• Myndigheder bør gøre op med myten om, at tidlig diagnostik er et udelt gode. Sandsynlighed for flere falsk positive øges ved færre falsk negative

• Retningslinjer bør udformes, så man forsøger at undgå skade ved diagnostik og behandling

8

• Overdiagnosticering/”defensive medicine” bør tilsynsføres på linje med fejl/UTH.

Noter: ”Shared decision making”, fx fordele/ulemper ved PSA screening. Udfordringer internationalt: Forventning om undersøgelse ved betaling for lægeydelse. Lægens frygt for sagsanlæg hvis diagnose overses. ”Helbredstjek” kan medføre diagnosticering af asymptomatiske tilstande. Problem i fx Tyskland: Doctor-shopping. Kontroverser med andre specialister, fx kardiologer ift. grænseværdier for kolesterol. Obs på sensitivitet/specificitet af diagnostiske tests. ”Over-detection”, fx thyroideacancer, vi opdager flere men dødelighed er uændret. Hos asymptomatiske personer vil 78 % have discuspåvirkning ved MR columna og 84 % have ”et-eller-andet” fund ved MR knæ. Kun lidt højere ved symptomatiske patienter. link: http://legeforeningen.no/PageFiles/257132/160607%20%20Position%20paper%20on%20Overdiagnosis.pdf V/ Lotte Schmidt Budskaber: Policydokumentet er et debatskabende dokument. Mange forhold fører til behovet for diagnoser, bl.a. defensive guidelines, sygdomsopfindelse, psykiatriske problemstillinger og regler for sociale ydelser. Mange vil have en bedre diagnose, hvis der ikke var overdiagnosticering, Der er brug for at gøre op med myten om at tidlig diagnostik er et udelt gode. Hvis ikke der er meningsfuld behandling af en sygdom er der ingen fordel i en tidlig diagnose? Den største overdiagnosticering stammer fra os selv og er frygtbaseret.

Over diagnosis and over treatment – a Norwegian attempt to face the challenge. A position paper from the Norwegian College of General Practice En præsentation af et ”policy-dokument” som er udarbejdet af NFA (den Norske Forening for Almenmedicin). Baggrunden er en oplevet tilsidesættelse af den gamle etiske forpligtigelse om, at læger ikke må udøve skade, samt at patienter og især unge læger er mere bange for konsekvenserne ved under- end overdiagnostik. Dokumentet definerer seks mekanismer, der medfører overbehandling og -diagnostik, og som derfor bør erkendes og konfronteres. ”Ikke alt som kan gøres skal gøres – og ikke alt som virker er nyttigt”, opmærksomheden bør rettes imod, at mange patienter vil have bedre livskvalitet og sågar bedre prognose, uden visse medicinske tiltag. Samfundsmæssigt vil

9

overdiagnostik øge udgifterne, formentlig uden at midlerne følger med, hvorfor der er risiko for skævvridning af ressourcerne og derved ydermere risiko for en paradoksal underdiagnostik i andre sammenhænge. Almenmedicinere bør i højere grad lave opportunistisk udredning og bør i højere grad høres i forhold til nye grænseværdier og sygdomskriterier. http://legeforeningen.no/PageFiles/257132/160607%20%20Position%20paper%20on%20Overdiagnosis.pdf V/ Kristian Bech Afledte emner i forhold til overdiagnosticering: Nyhedsbrev SST om ny retningslinje ved lænderygsmerter: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2016/ny-retningslinje-om-behandling-af-nyopstaaede-laenderygsmerter# I forhold til KAP-H: Konsulenterne kan sætte fokus på dette i forløbsbeskrivelserne – at der også er guidelines om, hvornår skal man afvente. Det sker ofte, at både politikere og presse kommer med budskaber om, at folk skal gå til læge med dette og hint. Systematisk/struktureret overbehandling sker fx i forhold til gravide (de kommer fra skanning eller jordemoder og umiddelbart efter til egen læge), brug af andre speciallæger (dermatolog/øre-næse-hals/gynækolog) er ikke altid nødvendigt.

Temaet: Making healthcare affordable

Organizing primary care to meet future challenges (A) Hvordan passer vi på kerneværdierne i almen praksis i en markedsøkonomi? (Robert Dijkstra, NL). I Holland har de praktiserende læger i fællesskab lavet en revolution mod den stigende politiske kontrol og administrative opgaver i sundhedsvæsenet samlet i et manifest indeholdende fire punkter:

- De praktiserende læger skal indgå som ligeværdige forhandlingspartnere - Styrket samarbejde - Tillid fremfor kontrol - Stop indsamling af ubrugelige data.

10

Manifestet har været fremført med så stor faglig tyngde og opbakning fra størstedelen af de praktiserende læger, at sundhedsmyndighederne har været nødt til at lytte. Dette har medført grundlæggende og umiddelbare ændringer i de praktiserende lægers arbejdsform og opgaver til gavn for kerneydelsen; den patientcentrerede behandling. Det kan lade sig gøre. Hvorfor har vi ikke hørt noget om dette i Danmark? V/ Lena Raffn og Malene Holm Rahbek Budskaber: I Holland oplevede almen praksis en generel høj arbejdsbyrde og mistillid. Det afstedkom et manifest og med tilslutning fra 70 % af lægerne. Lena og Malene talte med uddannelseslæger fra Holland. Ud af initiativet er kommet en positiv effekt og stolthed, som nærmest er vokset ud af det. De talte samtidig med en engelsk praktiserende læge, og nu er de engelske læger meget inkluderet i udviklingen i England (til forskel fra tidligere), en MBA som efteruddannelsesmulighed giver dem forudsætninger for at sidde med i politiske forhandlinger.

Organizing primary care to meet future challenges (B) Symposium som opfølgning på keynote af Martin Marshall. Almenmedicinere fra England, Holland og Slovenien gav korte oplæg med udgangspunkt i situationen i deres respektive lande og Marshall kom med et bud på den fremtidige organisering. Slovenien kæmper med lavt bnp og konsultationstider på 7-8 minutter. I Holland har græsrødderne sagt stop og gået imod deres eget videnskabelige selskabs retningslinjetyrani! Der er et stykke vej igen, men man arbejder fra en situation med "accountability era" (alt registreres og evalueres) mod en "moral era", hvor man stoler på, at den enkelte læge gør sit bedste for patienterne. Ved en afstemning i salen var det 80 % af deltagerne, der håbede, at de ville arbejde i "The Moral Era" om fem år.... Marshalls bud på fremtidens AP-arbejde er en læge som 50 % af tiden ser patienter, men primært de multimorbide og mest komplicerede. Konsultationerne varer 30 minutter. Resten af arbejdsdagen er man underviser, koordinator og supervisor for hjælpepersonale fra mange faggrupper, der har overtaget alle de "ukomplicerede" konsultationer. 54 % i salen sagde ja til denne model... Sidst men ikke mindst var det tankevækkende at 50 % af salen mener, at ændringerne i praksis de næste 10 år vil være bestemt af politikkere, mens de sidste 50 % tror det er teknologi, patientkrav og videnskabelige nyheder, der vil flytte almen praksis. V/ Ida Bjerrum Bach

11

Temaet: The ageing Europe

The ageing Europe/multimorbiditet Den demografiske udvikling med nærmest en eksplosiv øgning i antallet af ældre stiller store krav til almen praksis, både nu og i fremtiden. En af de største udfordringer er håndtering af multimorbiditet. I South West Peninsula har nogle læger udviklet en helt speciel model for at gøre kommunikationen mellem lægen og patienten nemmere: "A Conceptual Model for Multimorbidity". Modellen tager udgangspunkt i patientens kendte sygdomme og aktuelle symptomer, som skrives ned på et stykke papir under samtalen mellem læge og patient. Derefter, gennem en proces med fem forskellige led; share, refine, link, prioritise og apply, kommer lægen og patienten i fællesskab frem til en handlingsplan med udgangspunkt i patientens egne ressourcer. Fordele ved at bruge modellen er en individualiseret tilgang til patientens mange sygdomme og de nye symptomer/klager samt muligheden for at skabe overblik. En ulempe ved modellen er, at den i nogle tilfælde bliver for simpel og at den udelukkende tager hensyn til patientens prioriteringer og ikke lægens. V/ Anne Fischer Sørensen

The Aging Europe

• Der er stærk evidens for at behandle hypertension ned til 140 mmhg systolisk hos ældre, og der er større forebyggelse mod kardiovaskulære fatale episoder, hvis man behandler endnu længere ned (120 mmhg).

• Hos ældre over 80 år. SPRINT-studiet(Willianson et al JAMA 2016, may 19 online) og det er sikkert i fht fald i hjemmet/skader.

• Statiner er fordelagtige, når indikationen er der hos ældre fra 60-83 år, • Primær prevention N=51351 (Roberts et al J. Gerontology 2007) • Total mortality rate RR0,85 • Sekundær Prævention 60-83 årige n(19569)(Afilalo et al JACC 2008) • Total Mortality RR0.78 NNT :28 • Statiner er sikre: • Rhabdomyolyse 3-4/100.000 pers. år • Myopati (CK forhøjelse) 11/100.000 pers. år • Muskelsmerter? Sarcopeni? • Når din patient tåler statin som 83-årig, bør du fortsætte behandlingen.

V/ Andreas Frank Jørgensen

12

The future of primary care

Fremtiden for almen praksis Det var skræmmende hvor ens de udfordringer, almen praksis står over for, er de forskellige lande imellem. Naturligvis var der også forskelle, men der var stor konsensus om, at følgende punkter var gennemgående i de fleste lande.

• Manglen på praktiserende læger • Øget krav fra samfundet, herunder fra politikkernes side og den hastigt

voksende ældrebefolkning. • Opgaveglidning fra sekundærsektoren til almen praksis, og fra øvrige primære

sektorer til almen praksis • Mangelfuld koordinering mellem specialister og almen praksis • Samfundets omstruktureringer, herunder IT.

Skal man se positivt på det, så giver det mulighed for at spare med de andre lande og lære af deres erfaringer for at møde fremtiden bedst muligt. Jeg har fået følgende stof til eftertanke: I Danmark er der ofte to typer hjælpepersonale i praksis - sekretær og sygeplejerske. I Litauen og Finland er der hhv. 8 og 7 forskellige slags hjælpepersonale. Ud over sekretær og sygeplejersker var der ofte tilknyttet:

• Hjemmesygeplejerske • Praksis manager • Tandlæge • Farmaceut • Fysioterapeut • Socialrådgiver • Psykiatrisk sygeplejer

Praksis manager bliver mere almindeligt i Danmark, og flere steder har man også Jordemødre (som ikke er med på listen). Specielt fysioterapeut og socialrådgiver kunne for mig være en spændende gruppe at kunne tilknytte til almen praksis, men også farmaceut og hjemmesygeplejerske kunne være givende. I vores praksis har vi en lille udgave af hjemmesygeplejersker, idet vores sygeplejerske ofte kører sygebesøg, eks. sårskifte, INR eller blodtrykskontrol. På den måde kan man øge tilbuddet i almen praksis, og hvis vi skal være helt ærlige, så er nogle af faggrupperne nok bedre til at gøre nogle af opgaverne end vi er, og vi kan så bruge tid på det, som er vores kernekompetencer. Ovenstående skal naturligvis følges af et bedre økonomisk grundlag.

13

For at dette skal blive muligt skal politikkerne vide, hvad vi kan. Almen praksis skal lære at "håndtere" politikkerne, og vi skal forklare dem, hvad det er vi kan og vil. Dette tror jeg er en af de allerstørste udfordringer, vi står over for, og det er måske det område, vi er allerdårligst til at håndtere. En hurtigt tænkt strategi er: Politikkerne skal have tal og fakta for at blive overbeviste og for at tro, at noget er en god ide - med mindre de kan mærke, det falder i tråd med befolkningens (vælgernes) forventninger og krav. Befolkningen skal overbevises ved at tale til deres følelser og intuition. Dvs. politikkerne skal vi fortælle om vores "hårde værdier" (akkreditering, statistik for Diabetes-kontroller m.m.), mens vi skal fortælle befolkningen om vores bløde værdier (familielægen, patientsygehistorier m.m.). Jo bedre vi forbereder os på fremtiden, jo større chance for indflydelse, jo bedre kan vi få en almen praksis vi fortsat kan være stolte af og finde arbejdsglæde i. V/ Mark Lee Larsen Budskaber: Der er enslydende udfordringer i Europa, idet samfundets og politikerners forventninger til almen praksis er store, befolkningen ældes, og der er mulighed for andre faggrupper i praksis. Især sidstnævnte kan man arbejde videre på i DK. Der skal både formidles hårde data og bløde værdier om almen praksis. Afledte kommentarer: Savnede fagpolitikeres tilstedeværelse ved kongressen.

The future of primary care af keynote speaker professor Martin Roland Martin Roland er professor, Chair of Health Services Research på Cambridge University. På Wonca 2016 var der en række overordnede temaer, bl.a. 'fremtidens konsultation'. Ud fra dette emne holdt Martin Roland et oplæg om sit syn på fremtidens almen praksis. Dette med vid, faglig substans og humor. Hvad han særligt så som store udfordringer var den generelle mangel på praktiserende læger, den voksende andel af ældre praktiserende læger, de øgede forventninger fra såvel befolkningen som politikere samt den øgede efterspørgsel af ydelser. Hans store arbejde udspringer fra England, men hans forskning giver stort set det samme billede af landene i resten af Europa.

14

En stor andel af PL (praktiserende læger) i England mener, deres arbejde er belastet. Særligt pga. udefrakommende krav, følelsen af utilstrækkelighed samt den øgede arbejdsbyrde. Udfordringer er der nok af. De oplever som stand rekrutteringsvanskeligheder, særligt i yderområder, mangel på PL, mere komplekse patienter, der afsluttes tidligere fra hospitalet, og ændringer i opbygningen af praksis. Men hvad er der brug for? Martin Roland mener, det er essentielt, at antallet af PL øges. De skal sidde i større, multidiciplinære enheder i dertil indrettede lokaler. Dette for at imødekomme manglen på PL og samtidig øge udbuddet af ydelser. Der skal et større samarbejde til mellem sektorerne; såvel epikriser som direkte kommunikation/mulighed for at konferere. Dette for at mindske risikoen for fragmentering. Det skal samtidig gøres attraktivt at vælge praksis til for de yngre læger; der skal oprettes pladser på uddannelsen og vores image skal genoprettes. Det ovennævnte kan naturligvis kun blive en realitet, såfremt økonomien følger med. Den engelske regering er kommet med mange indrømmelser og har imødekommet en lang række af de engelske praktiserende lægers ønsker, hvor økonomien rent faktisk følger med. Det skal rulles ud over de næste år og bliver spændende at følge. Ovenstående er udfordringer i England, men kan langt hen ad vejen overføres til danske forhold og inspirere os til kontinuerligt og vedholdende at gøre vores politikere opmærksomme på vores arbejdsforhold, der er i rivende udvikling. Som Martin Roland sagde: “If GP fails the whole health care system fails”. Dét er vist direkte overførbart. Afslutningsvist lød budskabet, at udfordringen i særdeleshed bliver, hvordan vi i en mere kompleks verden med mere komplekse patienter og øgede krav, med den udvikling, der sker, bibeholder den personlige relation til vores patienter. V/ Karen Fink Loft

Temaet: Inequality in health and specific patient groups

Professor Bernadette Kumar om Immigranter og Sundhedsproblemer

Hun er inder, er bosat og arbejder i Norge. Meget inspirerende indlæg, som jeg ikke vil referere, kun uddrage få budskaber/pointer. Hendes indledende pointe var, at vi ofte ikke er opmærksomme på, at immigranter er en meget heterogen gruppe: Der er flygtninge fra krig og naturkatastrofer, der er folk, som flytter til andre lande på grund af arbejde eller kærlighedsforhold, der er studerende og flere andre grupper. Alle er individer. Migration har altid fundet sted.

15

Undersøgelser fra Norge viser, at indvandrere ikke bruger sundhedsvæsenet mere end andre befolkningsgrupper. Er det også sådan i DK? I Norge er der tendens til ikke at benytte tolke til konsultationer. Man forsøger at forstå patienten eller bruger de forhåndenværende løsninger med pårørende, ofte børn, som tolke. Dette kan give ringe kvalitet af konsultationerne. Hvordan står det til i DK? V/ Annette Kristjansen Budskaber: Flere gode pointer, bl.a. at migranterne er en heterogengruppe, 9,4 % i Europa har udenlandsk baggrund/oprindelse, og i Norge udgør migranterne 15 % af befolkningen. Samme sygdomsmønstre som baggrundsbefolkning bortset fra diabetes. Man tager let på det med tolkebistand, og det giver dårligere konsultationer. Indvandrere bruger ikke sundhedsvæsenet mere i Norge end nordmænd gør. Diagnosticeringsredskaber til demens er vanskelige at bruge, når sproget er et problem, og når man ikke har en uddannelse.

Equality versus Equity Et af WONCA konferencens fem temaer var Inequality in Healthcare og dette temas aktualitet blev i Danmark understreget i TV-dokumentaren på DR1 “En syg forskel”. Et af udsendelsens hovedtemaer er, at nok har befolkningen lige adgang til sundhedsvæsenets ydelser, men det er vidt forskelligt, hvilket udbytte ulige befolkningsgrupper får af de fælles tilbud. Denne problemstilling blev eksemplificeret under en workshop med franske og belgiske facilitatorer, der viste dette illustrative billede. Det viser sig, at den hidtidige opfattelse, lige adgang til sundhedsydelser medfører ligeligt udbytte, er forkert og er gennemgående i de europæiske lande vi vanligvis sammenligner os med. Der syntes på konferencen at være enighed om, at sundhedstilbud i fremtiden i højere grad bør differentieres afhængigt af

16

socioøkonomiske forhold.

V/ Simon Hansen Budskaber: Deltog i workshop torsdag med nogle fra Frankrig og var i gruppe med kolleger fra London og Berlin. TV programmet ”En syg forskel” har gjort stort indtryk. Der er stor forskel på, hvordan patienter passer deres sygdom, det afhænger af uddannelsesbaggrund og økonomisk formåen. Der er brug for at lave en stratificering af patienter i almen praksis. Nye patienter bør man spørge om uddannelsesniveau. Konsekvensen skal være at vi varierer længden på konsultationer. At indføre behandlerteams i praksis kunne evt. være en mulighed. Ulighedsproblematikken er en gennemgående i Europa.

Afledte emner af inequality/equity: Differentieret honoreringssystem, så vi kan få tid til tunge, dårligt uddannede patienter. I England er der et større udbud af ydelser i almen praksis. Kommer bl.a. de sårbare til gode.

Atrieflimren, risiko for tromboemboli og AK-behandling I og med vi får en stigende andel af ældre i befolkningen, ser vi også en stigning i prævalensen af atrieflimren (AF). AF er en betydende risikofaktor for apopleksi. Apopleksi forårsaget af AF er som regel af mere alvorlig karakter end apopleksi uden AF. Man bruger CHAD2-VASc-score til at vurdere risikoen for apopleksi ved AF og dermed indikationen for AK-behandling. Ved brug af Warfarin opnås en risikoreduktion for apopleksi på 65 %. Acetylsalisylsyre (ASA) har ingen plads i forebyggelse af apopleksi ved AF. En del ældre får stadig ASA fra gammel tid, men det er ikke hensigtsmæssigt, da ASA ikke sænker risikoen for apopleksi signifikant, men derimod giver en øget blødningsrisiko. Udfordringen ved Warfarin er, at det har et snævert terapeutisk vindue, og patienterne skal monitoreres tæt med INR. Der er nu alternativer til Warfarin i form af NOAKs. NOAKs er bedre end Warfarin på flere punkter. V/ Helle Skak-Nielsen

17

Facing the Challenges of Multimorbidity: Can family Medicin Create a Conceptual Model that is Fit for Purpose? Dr Edmund Jack (GP) og Professor Richard Byng from Plymouth University: Pennisula Scool of medicin. Workshop fredag kl 15 i Hal A Her beskrives, at der pga. Europas aldrende befolkning vil være flere multimorbide patienter. Disse to talere mener, at der er behov for en ny konceptuel model (diagnostic framework) i samtalen med den multimorbide patient; et “samtaleredskab" som kan bruges i mødet med disse patienter. Redskabet skal forsøge at danne overblik på tværs af patienternes mange sygdomme, da behandlingen ellers risikerer at blive for fragmenteret hos denne patientgruppe. Specielt påpeger de, at hvis man bruger mange forskellige guidelines (en for hver af patientens mange diagnoser) ender man ofte op med for mange forskellige slags medicin, talrige henvisninger og besøg hos lægen. De mener, at faren ved dette er en tilsidesættelse af patientens vigtigste behov og narrative forståelse for egne sygdomme, og derved bliver patienten en passiv modtager. Derudover pointerede de, at guidelines ikke i deres natur belyser patientens forståelse af egen situation, eller hjælper læge/patienten med at prioritere hvilke af patientens mange sygdomme, der skal behandles, og hjælper heller ikke med at aktivere patientens “self-efficacy”. De beskrev behovet for en arbejdsmetode, hvorved man kunne belyse både somatiske, sociale og psykiske problemer hos patienten, og i samarbejde med patienten identificere eventuelle sammenhænge imellem disse. Workshoppen gik ud på at få afprøvet en metode til samtale med en sådan patient. Der blev foreslået en målorienteret model, hvor man gennem en slags “Coachsamtale” tegner et skema og gennemgår følgende skridt:

• Share - Patienten og lægen finder/noterer forskelige domains: Diagnoser, symptomer, følelser, adfærd, sociale problemer.

• Refine: Læge/patienten tilføjer eller fjerner irrelevante/mindre problemer. Link: Hvilke sammenhænge kunne der være - kan man få en fælles forståelse.

• Prioritize: Patienten/lægen prioriterer hvilke tilstande det vil være muligt at ændre og i samarbejde defineres fælles mål.

• Apply: Udvikle en fælles aktionsplan/behandlingsplan - og definere hvilke ressourcer, der er nødvendige for at gennemføre planen.

De gennemgik så en patientcase, som vi skulle øve os på.

18

Jeg tænker, at denne tankegang/metode, hvor man forsøger at tænke på tværs af den multimorbide patients mange diagnoser, er interessant. Man motiverer og aktiverer patienten og får også selv et overblik - dette er en kernekompetence for almen praksis. Og at vi, selv om modellen potentielt er tidskrævende, kunne spare tid i sidste ende, og mange patienter vil opleve det som meningsfuldt. V/ Maria Rosenberg Madsen I workshoppen blev tilgangen med tegninger afprøvet. Når der kommer patienter med flere helbredsproblemer, kan tegningen bruges som udgangspunkt for en narrativ og en coachende tilgang. Det handler om at finde ud af, hvad der er vigtigst for patienten og få en samtale på tværs af de mange diagnoser. Afledt kommentar: Der blev givet udtryk for, at det var en spidskompetence i almen praksis at kunne håndtere multimorbiditet. Følgesygdomme af diabetes m.m. har patienterne ikke nødvendigvis tilstrækkelig indsigt i til at håndtere selv; det kræver sundhedsfaglig vejledning. Og prioriteringen imellem forskellige tilstande kan være afgørende at hjælpe patienten med.

Marias illustration af hvordan metoden kan sætte fokus på at nå frem til en fælles forståelse mellem læge of patient.

19

Benzodiazepines in clinical practice: how to avoid and stop them? A workshop for early career doctors Gode spørgsmål til afklaring af, hvor patienten er i forandringscirklen:

- Hvordan har du det med at tage dem? - Hvorfor startede du i sin tid? - Kender du risikoen ved at tage dem? - Har du stadig brug for dem? - Har du prøvet at holde en pause? Hvordan gik det? - Har du bivirkninger? (Træthed, hukommelsesbesvær)

- Den aktuelle dosis skal konverteres til diazepam pga. den længere

halveringstid. - Omregningstabel på Benzo.org.uk - Hvilken dosering på døgnet er vigtigst for patienten? Den skal trappes ud til

sidst. - Vigtigt at forklare patienten, hvilke symptomer der kan opstå. - Patienten skal medgives et udfyldt udtrapningsskema, og hvis der kommer

abstinenser, skal de gå et skridt tilbage. - -Patienten bestemmer hastigheden af udtrapningen - hastigheden er ikke

vigtigst, men slutresultatet. V/ Mette Kruse Klausen Budskab: Det er væsentligt at fange patienten i motivationscirklen og starte med dialogen.

Seksuel dysfunktion hos kvinder Stort problem for mange kvinder, i følge National Health and Social Life Survey: 1/3 kvinder har nedsat seksuel lyst 1/4 kvinder oplever ikke orgasme 1/5 kvinder synes de har tørhed i skeden 1/5 synes ikke sex er tilfredsstillende Spørgeundersøgelser viser at kvindelige patienter gerne vil snakke omkring seksuelle problemstillinger med lægen, men patienterne forventer, at det er lægen der bringer emnet på banen. Lægerne vil også gerne snakke omkring problemet, men forventer derimod at patienterne selv bringer emnet på banen, hvis de har seksuelle problemer = vi er ikke gode til at tage os af seksuel dysfunktion hos kvinder. Fremgangsmåde:

20

- AP-læger skal gøre det til rutine at spørge ind til seksuel dysfunktion hos kvindelige patienter, fx fast rutine ved: Konsultation vedr. prævention Grav undersøgelser + post partum US Konsultation vedr. menopausesymptomer Årlige helbredsundersøgelser hos kvinder Depressionssamtaler - Spørg neutral ind til hvis kvinden er seksuel aktiv, og om hvilke partner hun har? (ikke antage at hun er sammen med en mand) - Spørg ind til om hun har nogle bekymringer omkring hendes sexliv, hun har lyst til at drøfte? 1. Sexlyst 2. Ophidselse 3. Orgasme 4. Smerter ved samleje - Klarlæg psykosociale faktorer: Tidligere seksuelt misbrug eller traumatiserede oplevelser, relation med partner, kommunikation med partner m.m. - Behandling:

o Opfølgende samtale med information, patient-empowerment m.m. o GU o Forskellige cremer, devices til stimulation o Henvis evt. til psykolog.

V/ Chi Le Budskab: Det er ok at lægge op til dialog.

GP take care – a self-care workshop Jeg deltog i en workshop med klinisk psykolog Dr. Clarie Hayes fra Irland, der sammen med foreningen af irske GP´s står for et undervisningsprogram for praktiserende læger. Et endagskursus, som blev forsøgt kogt ned på 1 time på WONCA. Vi fik en kort indføring i en kognitiv tilgang til at håndtere de udfordringer, der er ved at være praktiserende læge. Herunder:

21

• Øge viden omkring effekten af stress. • Forståelsen for og betydningen af egenomsorg. • Kognitiv tilgang til adfærdsmæssige principper. • Prioritering af det i det daglige.

Da det er en kognitiv tilgang til at håndtere stressorerne, er det en praktisk og effektiv tilgang til proaktivt at udvikle ressourcer til at klare de udfordringer, vi står med til dagligt samt på sigt i vores lægeliv i almen praksis. Et lille guldkorn derfra er, at man mere skal ”handle” end at ”føle”. Nogle gange kommer selve følelsen til at fylde meget, og den er svær at stille så meget op med. Man skal i stedet forsøge at have den kognitive tilgang til at finde ud af, hvilken handling eller ændring man kan foretage, som vil have en positiv effekt. Link: http://drclairehayes.ie/ Titel: How to Cope - The Welcoming Approach to Life's Challenges: How You Can Turn Distress into Helpful Action V/Pernille Kyst Budskab: Tid er en fælles udfordring. Forsøge at få en proaktiv holdning og sætte fokus på ”Hvordan kommer jeg videre?”.

22