Yoğun bakımda ekokardiyografi ile hemodinamik değerlendirme

Dr Zuhal Karakurt Göğüs Hastalıkları Uzmanı

Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yoğun Bakım Ünitesi

YBU de EKO Kursu, Eylül 2007, Brüksel

Yoğun bakım doktoru neden EKO bilmelidir?Gece 04:00 de hastanede kardiyolog olmazYBÜ de acil çağrıya ortalama 30dk-2saatte

gelirler.Hızlı, sol kalp değerlendirmesi (EF%)Hızlı, Sıvı desteği kararıHızlı, İnotrop kararıSağ kalp değerlendirmesi, Pulmoner emboli, vsARDS de MV ayarlamada…

Dünyada kardiyoloji dışı bıranşlarda transtorasik ekokardiografiTemel EKO tecrübesi: 75Orta EKO tecrübesi: 150İleri EKO tecrübesi: 300

Her biri beş saatlik 20 dersEKO da eksper olabilmek: TEE EKO: 400 TT EKO uzman gözetiminde

değerlendirme:1200

Kardiyoloğun Ekokardiografik değerlendirmesi

YBÜ doktorunun Ekokardiografik değerlendirmesi

TEDAVİ kararı ve hemodinamikTAKİP

•59 yaşında, erkek hasta, •Dış merkezin acilinden merkezimizin aciline 01.10.2011 de 06:00 da bilateral pnömoni öntanısı ve solunum yetmezliği ile gönderildi. •Acilde değerlendirilen hatsa YBU ye danışıldı ve kabul edildi.%50 maske oksijen ile Sat O2%84NIMV de Saturasyon %100 FiO2 ile 99-100 çıktı. Arter kan gazı: pH:7.30, PaO2:120, PaCO2:54 ve FiO2: 1.0Lökosit: 20100Kreatinin: 1.27 (<1.20)•09:00 da arrest (Nabızsız VF) •4 ŞOK 10. dakikada dönüyor. •Entübe ve mekanik ventilatörde.Saturasyonu 90-100 arasında. Hastanın TA: 70/40 ve sıvı 500 cc /sa başlandı ve PEEP 0 ayarlandı.•09:30 da 2. arrest (Nabızsız VF) 5. dakikada dönüyor.

Ek hastalık: Diyabet ve sonucu bilinmeyen anjio hikayesi mevcut

TEDAVİ kararı ve hemodinamikTAKİP

01.10.2011 saat 06:30 01.10.2011 saat 10:15

4 saat sonra

01.10.2011, Cumartesi, saat 09:46

TA: 74/48, EF %5-10

Yoğun bakımda ekokardiyografi ile hemodinamik değerlendirmeYBÜ de TT EKO parasternal kısa aks ile başlar.•Sol ventrikül kontraksiyonunu gözlenmesi (EF%)•Probun sapına açı vererek mitral kapaklardan apekse kadar inceleme olanağı sağlar.

Apikal görüntü: apikal dört boşluk• 2 ventrikül, 2 atriyumu gözleyerek kalp boşlukları hakkında bilgi verir.

Şoktaki hastaya sıvı kısıtlaması yapıldı ve konsantre olarak Doputamin ve Noradrenalin hazırlandı ve infüzyona başlandı.PEEP 1 de 5’e yükseltildi.

Apikal 4 boşluk

RV

Subkostal bakı, IVC dilate

IVC

Visualization of the IVC by the subcostal route in a female patient hospitalized for septic shock. IVC dilation, reflecting the right heart failure, is corrected by dobutamine infusion.

IVC genişleme indeksi: maksimum çap – mimimum çap/ minimum çap

Bu indeks > %18 ise volüm ihtiyacı vardır (abdominal artmış basınçta güvenirliği az)

IVC genişleme indeksi

Significant increase of IVC diameter related to tidal volume in a septic patient

Vena Kava içi volüm değerlendirme

Hemodinamik takip

01.10.2011, saat 09:4601.10.2011, saat 22:58

TA: 74/48, EF %5-10 TA: 104/70, EF %10-15

02.10.2011 saat 12:30 da 4. kardiyak arrest ile eksitus

Short-axis examination of the right (VD) and left (VG) ventricles in a patient presenting pericardial effusion (P). The diastolic collapse of the RV is visible both on the two-dimensional view (left) and in M-mode (right).

Kardiak tamponad

RV

LV

The term cardiac tamponade (CT) designates the circulatory consequences of compression caused by accumulation of blood or fluid in the pericardial space. The poor distensibility of the normal pericardium means that rapid pericardial effusion results in compression and hinders filling of the cardiac chambers. This explains the hemodynamic effect of acute circulatory failure, with a low arterial pressure and a high central venous pressure (values above 20 cm H 2 O are common).

An apical four-chamber view can be used to observe the pushing in of the atrial wall by the pericardial effusion (EP) in diastole, and the re-expansion of the right atrium (OD) in systole. VD: right ventricle, VG: left ventricle.

İntra kardiak trombus

Sağ ventrikül genişliğinin değerlendirilmesi

Pulmoner emboli

Major right ventricular dilatation during massive pulmonary embolism. The right atrium (RA) and the right ventricle (RV) are very dilated on this apical four-chamber view. The left ventricle (LV) appears compressed by septal displacement (arrow).

Vakamızda

RVLV

Pulmoner arter basıncı ölçümü:Triküskip kaçağından PABsistolik: V² x 4 +Sağ Atrium basıncıPAB mean: (PABs x 0.6 ) +2

Pulmoner arter basıncı ölçümü:

Pulmoner kapak kaçağından PAB ortalama: V² x 4

SVC çökme indeksi: maksimum ekspirasyon çapı - minimum / maksimum ekspirasyon çapı

Vena Kava içi volüm değerlendirme

Akut Korpulmonale

Paradoxical septal motion of acute cor pulmonale. Guided by the two-dimensional image, a short-axis parasternal approach is used for M-mode recording of the different structures crossed by the ultrasound: ThW: anterior thoracic wall, ep: epicardium, en: endocardium, RV: right ventricular chamber, IVS: interventricular septum, LV: left ventricular chamber. The thin vertical arrows indicate the end of ventricular contraction and the delayed end of right ventricular contraction on the left, inducing protodiastolic septal displacement, indicated by the thick black arrow. The septum remains displaced throughout diastole, and is again pushed towards the right ventricular chamber on the next left ventricular contraction (thick white arrow). Theoretical normal septal movement is shown in dotted lines to highlight the paradoxical motion.

Akut korpulmonalede sağ ventrikül deformasyonu.

ARDS de gelişen akut korpulmonalede :

1.Plato basıncını < 25 cm H 2O

2. PEEP < 8 cm H 2O

3.PaCO2 to< 60-65 mmHg

Hiperkapni sistemik vazodilatasyon yapması

pulmoner dolaşımdaki kan miktarını azaltır bu durum

arteriollerde vazokonstriksiyona neden olur.

SONUÇ

YBU hastasının hemodinamik takibinde EKO

•YBU doktoru tarafından yapılabilmelidir.

•Hızla kardiyak acil patolojiler görülebilir (İntra kardiak trombus, kardiak

tamponad, corda rüptürü vs)

•Sıvı yada inotrop kararı verilir

•Sıvı yada inotrop yanıtı değerlendirilir

•Septik şokta hemodinamik “en güvenilir ”tedavi yanıtı takibi yöntemidir

•ARDS de akut sağ kalp yetmezliği varsa MV ayarları tekrar gözden geçirilir.

KARDİYOLOG OLMADIĞINIZIUNUTMAYIN…

TEŞEKKÜRLER

Temel EKO tecrübesi: 75Orta EKO tecrübesi: 150İleri EKO tecrübesi: 300

Her biri beş saatlik 20 dersEKO da eksper olabilmek: TEE EKO: 400 TTE uzman gözetiminde değerlendirme:1200