Yoğun Bakımda Ağrı Ve Stres

Yoğun Bakımda Ağrı Ve Stres

Dr. Seda Güzeldağ

Dr. Sinem Erfidan

Yrd.Doç.Dr.F.Günenç

Olgu

52 y, E, AİTK, emniyet kemeri yok, airbag yok, kafa travması var, 30 dk arabada mahsur kalmış,

Kaza yerinden → Acil Servise transport

Uykuya meyilli

Olgu

Bilateral pnömotoraksı mevcut, kaza yerinde tüp drenaj takılmış

3,4,5. sol kostalarda fraktür,

Sağ kol ve dizde derin yaraları mevcut

Geniş mezenterik yırtık – 5 sa laparotomi

Olgu

Tahmini kan kaybı 5lt, koagülopatik, postop plt:50 bin

Perop. kan ve ürünleri transfüzyonu

Anürik, hipotermik ( 34 oC )

İleri bakım ve tedavi amacıyla YB’a devredilmiş

YB ve sonrasında düşünülmesi gereken konular

Ağrı kaynağı (artıran faktörler)

Tedavi edilmemiş ağrının etkileri ( ağrı kontrolünün avantajları, aşırı analjezik ve sedatiflerin dezavantajları)

Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi, tedavinin amaçları

Ağrı yönetimi teknikleri ( farmakolojik ajanların kullanım rotası,analjezikler, anksiyolitikler ve lokal anestetik yöntemler)

Farmakolojik ajanlara ekler ( YB ortamı, komforsuzluk yaratan faktörlerin azaltılması, alternatifler, fizyolojik ölçümler)

YB ve sonrasında düşünülmesi gereken konular

YB hastalarının çoğunluğu ağrıdan rahatsızdır, derecesi kişiye ve YB da kalış süresine göre de değişebilmektedir

1970’lerden bugüne yapılan çalışmalarda YB hastalarının en kötü anılarının ağrı hissi olduğu ve çok merkezli bir çalışmada YB dan taburcu olan hastaların %64’nün YB dayken değişen derecelerde en çok ağrıdan şikayetçi oldukları tespit edilmiştir

YB’dan sağ çıkamayan hastaların yaşadıkları hala bilinmemektedir

YB’da daha uzun süreli kalan hastaların ağrılarının daha fazla olduğu raporlanmıştır

Ağrının kaynakları?

Primer patoloji; yanıklar, travmatik hasarlar, kırıklar, yaralar ( cerrahi veya travmatik )

Mevcut durumun komplikasyonları veya yeni problemler; barsak perforasyonu veya peritonit, iskemik barsak, pankratite neden olabilen barsak anastomoz hasarları

Diğer; abse, cilt enf., yara enf., sıyrıklar, döküntüler

Ağrının kaynakları?

Destek sistemler ve monitörizasyon; periferik ve santral intravenöz yol girişimleri/yerleşim yerleri, kateterler, drenler, basit aspirasyonlar, fizyoterapi, pozisyon/ giysi/çarşaf değişimi

Düşük kardiyak output, düşük O2 sat. veya hemoglobinde ani ciddi düşüşle oluşan myokardiyal iskeminin neden olduğu doku hipoksisi

Ağrı hissini arttıran etkenler? Kontrol kaybı ve çaresizlikle ilişkili olarak

bilinmeyen bir ortamda bulunma korkusu

YB’da bulunma nedenini hatırlayamama ve anlayamama

Kendi ve ailesi hakkında emin olamama, anksiyete, gelecek ve şimdiki zaman endişesi

Ortamdaki telefon sesleri, gürültü, makine alarmları

Akşamda çalışmanın gündüz gibi devam etmesi, başka hastaya uygulanan girişimler/resüsitasyon

Ağrı hissini arttıran etkenler? İletişim kuramama, hareket edememe,

pozisyon değişikliği yapamama

Uykusuzluk, uyku düzeninin bölünmesi

Diğer; susama, acıkma, sıcak, soğuk, kramp, kaşıntı, bulantı

Cerrahi sonrası halsizlik; yorgunluk hissi

Uğraş olmaması, sıkılmaBütün bunlar hastanın ağrıya toleransınıazaltmakta ve yönetimi zorlaştırmaktadır

Tedavi edilmeyen ağrının etkileri?

Ağrı; sempatik yolakları aktive eder ve KVS değişiklere neden olur(artmış kalp işi ve O2 tüketimi)

Katabolizmaya neden olan artmış stres hormon cevabı, Na ve su tutulumu, hiperglisemi, immunsupresyon ve yara iyileşmesinde gecikme

İnefektif öksürme ve sekresyonları birikimi, oksijenizasyonda azalma ve enfeksiyon

Tedavi edilmeyen ağrının etkileri?

Göğüs yaralanmaları ve abdominal insizyonlar; ağrıya bağlı olarak karın ve göğüs duvar hareketini kısıtlar, weaningi geciktirir, enfeksiyon riskini ve YB’da kalış süresini artırır

Ağrının kendisi de uyku kalite ve süresinde azalmaya yol açar

Ağrı kontrolünün avantajları? ETT, MV, trakeal aspirasyon ve diğer stres

faktörlerine tolerans artar

Weaning süresince ve ekstübasyon sonrası eğer göğüs hareketleri ağrıyla kısıtlanıyorsa yeterli analjezi sağlanması tidal volümde artışa, daha iyi gaz değişimine, balgam atılımında artışa ve fizyoterapide kooperasyona neden olur

Stres cevap engellenir

YB’la ilgili rahatsız edici anılar azalır

Aşırı? yetersiz?

Ortak görüş; dezavantajlar olmadan yarar sağlamada, ağrının basitçe değelendirilmesi ve bunun da “sedation vacation” şeklinde günlük sedasyon araları ile yapılması gerektiğidir

Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi? Normal durumlarda bile ağrının

değerlendirilmesi /derecelendirilmesi zordur

Bu zorluk entübe olan, konuşamayan, iletişim kurulması zor olan YB hastalarında çok daha büyük olmaktadır

Operasyon odasında olduğu gibi YB’da da uyanık bir hastada paraliziden kaçınılmalıdır, hasta için korkunç bir tecrübedir

Hasta paralize olacaksa uygun dozda sedasyon ve analjezi sağlandığından emin olunmalı ve uyanık fakat hareket edemeyen bir hasta oluşumundan kaçınılmalıdır

Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi?

Eğer hasta uyanıksa ağrının karakteristiği ve niceliği hakkında bilgi alınabilir.

Hasta anlıyor, fakat konuşamıyorsa; VAS veya NRS gibi ağrısının boyutu gösterebileceği araçlar kullanılabilir.

NRS 0-10 arası hastanın ağrısının numaralandırabileceği bir skor sistemidir.

İletişim kurulamıyorsa; sempatik sistem bulguları yol gösterici olabilir; taşikardi,hipertansiyon ve lakrimasyon.

Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi?

Pratikte kullanılan klavuzlarda; iletişim kurulamayan hastanın ağrısının değerlendirilmesinde,

Subjektif veriler ; hareket, yüz ifadeleri, postür

Fizyolojik işaretlerdeki ( KAH, KB, SS ) değişimler göz önünde bulundurularak ağrının yönetiminin yapılabileceği belirtilmektedir

Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi? Hareket; ağrıyı şiddetlendirebilir ve karakterini

değiştirebilir

Hareket ettirme, hastanın pozisyonunu değiştirme, ETT aspirasyonu ve fizyoterapi ağrı yönetiminin efektifliği hakkında bilgi vericidir

Çocuklarda; pediatrik ve neonatal olarak ayrılmış Riley Infant Neonatal Pain Scale gibi skalalar bulunmaktadır

Hangi metod seçilirse seçilsin yöntem basit olmalıdır

Hasta da ilaçlara yanıt da değişmektedir, bu yüzden ilaçlar ve dozları duruma göre ayarlanmalıdır

Olgu için YB’daki ana problemler? Ağır sedasyon ve MV uygulaması ve iletişim

kuramama

Kritik hasta olması- çoklu hasarı olması; akc. kontüzyonu ve olası serebral hasar

Masif kan kaybı ve masif transfüzyon ve koagülopati

Hipotermi

Anüri

Birden fazla ağrı kaynağı varlığı; interkostal drenler, kırık kostalar, bilek ve diz yaraları ve laparotomi skarı

Tedavinin amaçları?

Ana hedef; koopere, ağrısız bir hastadır (aşırı sedasyondan kaçınma )

The United Kingdom Intensive Care Unit Society klavuzlarına göre:

Tüm hastalar rahat ve ağrısız olmalı (analjezi ilk hedef)

Anksiyete minimuma indirilmeli. Anksiyete beklenen ve zor bir histir. Azaltılmasında en etkin yöntem empati kurmak, gönüllü hizmet etmek ve iletişim sağlamaktır

Tedavinin amaçları?

Hasta sakin, koopere ve düzenli uyku düzenine sahip olmalıdır

Hastalar; uygulanan destek sistemleri ve tedavileri tolere edebilmelidir. Gaz değişimi kötü olan, ters oranlı ventilasyon veya erken evre permisif hiperkapni uygulanılması gereken hastalarda nöromuskuler blokaj uygulanabilir. Stimulatörle blok derecesinin monitorize edilmesi bazı durumlarda yararlı olacaktır

Hastalar asla uyanık ve paralitik olmamalıdır!

YB’da ağrı yönetimi

YB hastalarının çoğunun analjeziye ihtiyacı vardır

1995’de the Society of Critical Care Medicine YB’da iv analjezi ve sedasyon pratiği parametrelerini yayınlamıştır

Morfin ve fentanil en çok tercih edilen ajanlarken, kısa süreli sedasyon için propofol ve midazolam önerilmiş ve hızlı uyanma sağlaması propofolü tercih etme nedeni olmuştur

YB’da ağrı yönetimi

Son olarak Avrupa YB’larında sedatif ve analjezi pratiği araştırılmış ve opioidlerin ağrı sağaltımında en çok kullanılan grup olduğu, sıklıkla infüzyon şeklinde kullanıldığı ve en sık tercih edilenin de morfin olduğu belirtilmiştir

Daha kısa etkili olan fentanil, alfentanil ve ultra kısa etkili remifentanilin de kullanıldığı ama maliyetinin daha yüksek olduğu,

Propofol ve benzodiazepamların sedasyon amaçlı kullanıldığı, diazepam, lorazepam ve midazolamın en tercih edilenler olduğu sunulmuştur

Farmakolojik ajanların kullanımında izlenecek rota?

İdeali intravenöz yoldur, alternatiflerinden daha güvenlidir

Kısa aralıklı iv bolus veya intravenöz infüzyon analjezikler için en iyi kullanımdır

İnfüzyon hızlı yükseliş ve inişleri önler ancak birikime neden olabilir

Bolus dozlar; düzenli ve diğer doza gereksinim görünür biçimde artmış olmadan yapılmalıdır


Kullanım şekli ne olursa olsun analjezi ihtiyacı düzenli olarak yeniden gözden geçirilmelidir;

Bu şekilde birikim önlenebilir, ağrı değerlendirilebilir ve doz ayarlaması yapılabilir

İlaç lara karşı direnç gelişimi azalır


GİS absorbsiyonu tahmin edilemeyebilir; opioidlerin emilimi düşüktür

Suppozituvar formu olan ilaçlar için rektal uygulanım daha iyi absorbsiyon sağlayabilir

Bazı grup analjeziklerin sadece parenteral formları mevcuttur

NSAID ve parasetamol ilaçların iv formları kullanılmaktadır

Olgu için hangi analjezik daha iyi?

Parasetamol/asetaminofen (iv veya NG)

Nonsteroidal analjezikler ( NG ) mide koruyucu ilaçlarla kombine olarak koagülopati düzeldikten sonra

Opioidler (tercihen sürekli iv infüzyon)

Sinir bloğu (single-shot veya epidural analjezi)

YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?

2001 yılında yapılan bir ankete göre Avrupa’da en sık kullanılan analjezikler morfin ve fentanil-morfinin ucuz olması avantaj sağlıyormuş

Morfin, sentetik opioidlerden daha uzun etkilidir ve birikime daha yatkındır

İleri yaş hastalar daha hassastır-özellikle kc ve bb hasarı olanlar


Aktif metaboliti, morfin-6-glukuronid, renal yetersizlikte birikebilir, uzamış sedasyon, solunum yetersizliği veya uyanmada zorluğa neden olabilir

Diamorfin de de aynı kontrendikasyon mevcuttur

Renal hasarlı hastalarda başka alternatif yoksa doz azaltılmalıdır


YB’da kullanılan opioidlerin sistemik etkileri (morfin);

SSS; morfin, diamorfin ve papaveretum sedatif etkileri vardır, ancak sedasyon için çok yüksek dozlara ihtiyaç gösterir

SS; analjezik dozla orantılı olarak tüm opiatların depresan etkisi vardır. MV’deki hastada major bir sorun değildir

YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler? KVS; küçük dozlarda kullanımda TA çok az

değişikliğe neden olurlar

GİS; barsaklarda antimotilitik etkileri vardır, paralitik ileus ve konstipasyona neden olabilirler. Bulantı ve kusma morfinin iyi bilinen yan etkileridir

Diğer; kaşıntı rahatsız edici bir histir. Ciddi ağrısı olan hastalarda kullanım da bağımlılık sorunu olmamakta, YB’dan çıkan hastalarda endişe yaratmamaktadır. Ancak uzun süren inf tedavisinden sonra, tdv aniden kesilmişse yoksunluk bulguları ortaya çıkabilmektedir. Başlangıçta %30 azaltma sonrasında her 12-24 saatte %10 azaltma yapılarak kesilmesi yoksunluk send. engelleyebilmektedir


Diğer opiatların da sistemik etkileri benzerdir

Diamorfin veya papaveretum eğer morfinden daha hızlı ulaşılabiliyorsa kullanılabilir

Fentanil; daha kısa etkili sentetik bir opioid ancak infüzyon şeklinde YB’da kullanıldığında birikime neden olabilir. Kısa süreli ağrılı işlemlerde kullanışlıdır


Alfentanil; fentanille aynı avantajlara sahiptir. Ancak daha hızlı etki gösterir ve daha uzun süreli infüzyon şeklinde kullanılsa bile birikime daha az neden olur,

Renal hasarda tercih edilecek ilaç olabilir. Fentanil gibi kısa etkili analjezide kullanılabilir, etkisi yaklaşık 10-15 dk sürer. Ancak daha pahalıdır


Remifentanil; pahalıdır, özellikle entübe hastanın takibinde ve weaning sürecinde YB’da sıkça kullanılan bir ilaçtır

Hızla metabolize olur ve süre, renal veya kc hasarına bağlı olmaksızın birikime neden olmaz


Ağrıyı azaltmada petidin ve tramadol de kullanılabilir

Petidin/tramadol; ağrı tedavisinde bolus dozlar şeklinde uygulanır, infüzyon olarak kullanılmaz çünkü metabolitleri birikebilir ve kaşıntı/nöbete neden olabilir

Tramadol, ağrı yönetiminde iki avantaja sahiptir; opiat rs’lerine bağlanıp, opiat benzeri etki gösterme ve özellikle spinal kord da serotonin ve norepinefrin reuptake’ni engelleme

GİS stazı ve solunum depresyonuna neden olmaz.

Hızlı iv infüzyonu nöbeti tetikleyebilir, gebelikte ve emziren annelerde önerilmez

YB da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler? Buprenorfin ve pentazosinin; YB da analjezi için

kullanımı uygun değildir

Solunum depresyonuna neden olacak dozda verilen ilaç güvenilir olarak naloksanla geri döndürülemez

Ek olarak; diğer opiatları reseptörlere güçlü bağlanmalarıyla antagonize ederler ve rs den ayırırlar

Geri çekilme semptomlarına neden olabilirler

Pentazosin; halüsinasyon ve gerçekdışı düşünceler oluşturabilir

YB da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?

Diğer opiatlar; meptanizol ve kodein

Meptazinol; solunum depresyonuna daha az neden olup, bulantı yapar. İV enj yavaş olmalıdır

Kodein; hafif ve orta derecede ağrıda kullanılır Öksürük depresyonu etkisi de vardır

Kodein Kc’de morfin ve diğer ürünlere metabolize olur ve ciddi yan etkilere sahiptir

Gerektiğinde opiad etkileri nasıl geri döner?

Naloksan; buprenorfin ve pentazosin hariç tüm opiad etkileri geri çevirebilir

(solunum depresyonu ve analjezik etkileri dahil)

Yüksek doz naloksanın hızlı enjeksiyonu sonrası analjezik etkinin geçmesi; huzursuzluk, HT, aritmi, ve duyarlı olan hastalarda kardiak arreste neden olabilmektedir

Naloksan 0.1 mg/ml olacak şekilde hazırlanmalı, titre edilerek uygulanmalıdır

Gerektiğinde opiad etkileri nasıl geri döner?

Opiadlara göre daha kısa etki süresine sahiptir ve hasta da tekrar solunum depresyonu gelişebilir

Tekrarlayan bolus dozlar ya da infüzyon ihtiyaç halinde kullanılabilir

YB’da analjezide nonopiad kullanımı

Nonopiad analjezikler; opioidlerle kombine kullanılıp daha etkin bir analjezi sağlamaktadır

IV ve IM preparatları olmakla beraber GİS absorbsiyonu sağlam olan hastalarda genellikle enteral yoldan kullanılmaktadırlar

Bazılarının sıvı süspansiyon şeklinde suppozituvar formları da bulunmaktadır

YB’da analjezide nonopiad ?

Parasetamol/asetaminofen antipiretik özelliği olan non-narkotik analjeziktir

Hafif/orta ağrıda kullanışlıdır ve opioidlere additif etkileri vardır

Ağızda eriyen tb, oral süspansiyon ve suppozituvar formları vardır

Antiinflamatuvar etkileri yoktur ve NSAID’lerin yan etkilerini engellerler


Klonidin; alfa2 adrenerjik agonisttir, sedatif etkiyi hem de opioidlerin analjezik etkilerini artırmada kullanılırlar

Opioid ihtiyacında belirgin azalma düşük doz klonidin kullanılmasıyla elde edilmiştir


Diklofenak/ketoprofen/ibuprofen ve diğer NSAID kemik/yumuşak doku ağrısı olan, renal hasarı ve astımı olmayan gençlerde etkilidir ve opioid ihtiyacını azaltmaktadır

Oral, ng, iv ve rektal yoldan kullanılabilirler

Gastrik irritasyona neden olabilirler

Bu nedenle ülser profilaksisi verilmelidir


YB’da NSAID kullanımı;

Bronkospazm, kanamaya eğilimi artırabilir,

Platelet inhibisyonu ile mukozal ülseri olanlarda GİS kanamasına neden olabilir ve renal hasar yapabilirler

Özellikle yaşlı hastalarda artmış gastrik komplikasyonlar ve renal hasar açısından dikkatli kullanılmalıdır

Aspirin, indometazin ve COX2 inh.leri YB’da yan etkileri nedeniyle önerilmemektedir

YB’da Ketamin?

İyi bir analjezik etki düşük doz ketaminle elde edilebilir

Kısa süreli prosedürlerde tercih edilmektedir

YB hastalarında cerrahi girişimlerde opioid ihtiyacını azalttığını gösteren çalışmalar vardır

Psikomimetik yan etkileri önlemede kullanılacak doz aralığı 0.2-0.5 mg/kg olarak belirtilmektedir

YB’da Ketamin?

S-ketamin kullanılıyorsa doz ikiye bölünmelidir. Uzun süreli kullanım mümkün olabilir

Ketamin; bronkospazm öyküsü olan hastalarda bronkodilatör etkinliği ile analjezide iyi bir seçenek olabilir ancak aminofilin kullanılacaksa aritmiye dikkat edilmelidir

Nöropatik ağrıda amitriptilin, karbamazepin ve gabapentin gibi ko-analjeziklerin İV preparatları yoksa etki başlangıcı uzun süreceğinden ketamin kullanım endikasyonu olabilir

YB’da lokal anestezik yöntemler?

İnterkostal, paravertebral bloklar, epidural analjezi, transversus abdominis plane- TAP blok, femoral sinir bloğu ve interskalen/brakial pleksus bloğu single shot veya kateterle (interkostal blok hariç) sürekli infüzyon şeklinde kullanılabilir

Hasta sedatize ve paresteziliyse iletişim kurulamıyorsa sinir hasarını önlemek için USG veya sinir stimülatörleri kullanılabilir

YB’da lokal anestezik yöntemler? Koagülasyon testleri, tam kan sayımı, platelet

sayısı mutlaka rejyonel teknikler yapılmadan önce kontrol edilmeli, not alınmalıdır

Kanamaya eğilimi, koagülopatisi ve trombositopenisi olanlarda kontrendikasyon vardır

Kalıcı kateterle sürekli teknik kullanılacaksa açıkça belirtilmeli ve enfeksiyonları önlemek için filtre kullanılmalıdır

Olgu için uygun analjezi?

Analjeziklerin erişilebilirliği ( tipleri ve formları)

Hastanın koagülopatisi ve renal hasarlanması dolayısı ile uygun analjezik seçimi

Opioidler (tercihen sürekli infüzyon )

Sinir blokları ve/veya epidural yöntem hastanın renal hasarı azaldığında ve koagülopatisi geçtiğinde

Anksiyolitik ve sedatifler Ne zaman? Nasıl?

Analjezik efektleri olmamakla beraber ağrı kontrolünde diğer ilaçların dozlarında azalma sağlarlar

Batı Avrupa’da 2001’de yapılan bir survey de midazolam’ın YB’da en çok tercih edilen sedatif olduğu, özellikle diazepam’a göre kısa etkili ve birikime daha az sebebiyet verdiği belirtilmiştir

Lorazepam; cost-effective bir ilaç olmakla beraber (uzun etki süresi uzun tedavilerde faydalı olmakta) anksiyolitik kullanımda oversedasyon olabilmektedir.


American Society of Critical Care Medicine Guidelines lorazepam’ı uzun süreli tedavide önermektedir.

Propofol infüzyonu; Avrupa ülkelerinde sıklıkla kullanılmaktadır.

Kolayca titre edilebilir olması avantaj sağlamakta, infüzyon kesildiğinde etkisi hızlıca ortadan kalkmakta ve sedation vacation imkanı sağlamaktadır.


Benzodiazepinler ve propofol’e ek olarak geçmişte kullanılmış fakat şimdi kullanılmayan sedatif ilaçlar; fenotiazinler, barbitüratlar ve butirofenon’lardır

Opioidler; sedasyon amacıyla kullanılmamalıdır


Aşırı sedasyonun negatif etkileri vardır → azalmış mobilizasyon derin ven trombozu ve pulmoner tromboemboli risklerinde artışa neden olabilir

Ayrıca gecikmiş weaning ve gecikmiş ekstübasyona, hastanın YB’da kalış süresinde uzamaya ve YB giderlerinde artışa neden olmaktadır

Günlerce süren bzp ve propofol infüzyonu sonrası geri çekilme send. yaşanabilmektedir, dozun azaltılarak kesilmesi önerilmektedir

YB’da farmakolojik ajanlara ek?

YB’da basit monitör alarmları, telefonlar ve çağrı cihazları gürültü yaratmaktadırlar

Monitör alarmlarının gürültüsü, alarm limitlerini hastanın beklenen değerlerine göre ayarlanmasıyla bir miktar azaltılabilir

Böylece beklenmeyen durumlarda alarmlar aktifleşecektir


Hasta, uykuda gibi veya sedatize görünse bile hatırlayabilir ve duyabilir, hasta hakkındaki konuşmalar hastanın limitli anlayışı ile yanlış izlenimlere, korkulara neden olabilir, kulak tıkacı kullanılması faydalı olabilir

Bu uygulama başka hastalar hakkında konuşulurken de yapılmalıdır çünkü hasta kendi hakkında konuşulduğunu zannedebilir

YB’da farmakolojik ajanlara ek? Aydınlatmanın gün/gece dönümüne uygun

olarak yapılması uygun olacaktır

Hasta çok yorgun hissetse bile tüm gün süren ışıklı ortamda uyumak zor olmaktadır ve YB hastası yatak örtüsünün altına saklanma imkanına sahip değildir!

Susama, acıkma, sıcak ve soğuk hisleri normal fizyolojide koruyucu mekanizmalarla dengelenirken YB hastası bunları yapamaz

YB’da farmakolojik ajanlara ek? Hemşirelik hizmetlerinin iyi yapılması; Katlanmış çarşafta yatmayı, Bası yarasını, ETT-MV ayrılmasını, EKG elektrotlarının cildi çekmesini, Damar yollarının açık

tutulmasını/damlamasını/çıkmasını önler.

( her girişim yeni enf. riski demektir) Bütün bu detaylara önem verilmesi

komforu artıracaktır


PS gibi modern ventilatörlerde bulunan yeni modlar, sürekli zorunlu ventilasyon modlarına göre hastanın komforunu artırmakta ve daha az analjezik ve sedatif ilaç gereksinimi yaratmaktadır

Kas aktivitesinin desteklenmesi respiratuvar kas yıkımını azaltacaktır


Bulantı, kusma, kaşınma, ateş ve kramplar gibi diğer semptomların her biri özel tedavi gerektirmektedir

Kırıklar; cerrahi olarak uygun zamanda düzeltilmeli ve hareketsizlikleri sağlanmalıdır

Mesane ve rektumda doluluk hissi ajitasyona neden olabilmektedir, boşaltım sağlanmalıdır

Hastanın yarar göreceği alternatif yöntemler?

Relaksasyon teknikleri; koopere, tercihen spontan soluyan bir hasta gerektirir çünkü baştan ayağa tüm kas gruplarında gevşeme yaratmak için derin nefes alıp verme eş zamanlı yapılabilmelidir

Müzik, eğer hastanın zevkine uygunsa arka planda faydalı olabilir ya da kulaklıkla hastaya özel olarak dinletilebilir

Hastanın yarar sağlayacağı alternatif yöntemler?

Hastaya ismiyle seslenmek, hasta sedatize olsa bile yapılan işlemleri anlatarak uygulamak hem hasta hem de ziyaretçileri için faydalı olacaktır

Hastaya kim olduğunu hatırlatmada ailesinin faydası olacaktır

Anlayabilecek durumdaki hastalara herşeyin yolunda gittiği ve iyileşme sürecinde olduğunun söylenmesi iyi progres sağlayacaktır


Hastaların rahatsızlık ve ağrılarını aktarabilmesini sağlamak, YB ekibine karşı güven ve sempati sağlar

Yazı yazmak, şekil çizmek yardımcı olacaktır

Resimler de hastayla iletişimde yaygın olarak kullanılan yöntemlerdendir


Hastanın YB’da yatışı planlıysa örn; major cerrahilerden sonrası gibi, hastaya ETT, MV, kateterler, monitorizasyon, iv yollar ve standart prosedürlerin anlatılması, YB’da uyanan hastayı beklenmedik bir yerde olma ve bir şeylerin yanlış gittiği düşüncesinden koruyacaktır

Hissedilen ağrıyı şiddetlendiren dış faktörleri anlatılanlara dikkat ederek, azaltmak ve dayanılabilecek düzeye indirmek mümkün olacaktır

Böylece gerekli analjezik ve sedatif dozunda azalma sağlanacaktır

Olguya devam…

Yoğun şekilde sedatize ve MV’de olan hastaya iv morfin 10 mg/sa inf başlandı

Hasta mücadele etmeye, MV sürekli alarm vermeye başladı

Taşikardi ve HT meydana geldi ve bu da ekipte endişeye yol açtı

Sedasyon ve analjezi uygulaması gözden geçirildi

( enf, yağ embolisi, yetersiz analjezi/sedasyon, pulmoner hasarlanmaya neden olabilecek respiratuvar distres, vb değerlendirildi)

Olguya devam…

BK hafifçe, ateş sınırda yükseldi, plt arttı ve koagülasyon testleri iyi yönde gelişti

Yağ embolisi lehine herhangi bir klinik kanıt yoktu

Hastaya uygulanan sedasyon ve analjezide yetersizlik olduğu düşünüldü

NGS’ dan parasetamol başlandı, midazolam sedasyon dozu yükseltildi, morfin inf 5 mg bolusun ardından 15 mg/sa dozuna yükseltildi

Bütün veriler normale döndü endişeler kayboldu

Ekstübasyona hazırlık ve weaning için neler düşünülmeli? Başarılı bir ekstübasyon ve weaning öncesi ilk

kural, hastanın ağrı kontrolünü sağlamaktır Parasetamol devam Morfin ve midazolam azalt Tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri

ve renal fonk. kontrol et İnterkostal drenlerin gerekliliği/süresi gözden

geçir Daha iyi bir analjezi kontrolü sağlamak için

gastrik profilaksi ile beraber renal hasar ve koagülopati yoksa NSAID’ler eklenebilir ya da sinir blokları yapılabilir

Olgu devam…

Respiratuvar parametreler weaningi desteklediği dönemde, morfin inf. devam edilmiş, paravertebral/epidural blok yapılmamış ve hasta ekstübe edilmiş

Ekstübasyonun 2. saatinde göğüs ağrısından ( kosta kırıkları ve laparatomi skarının olduğu bölgede) şikayet etmeye başlamış

Progresif olarak nefes almada zorluk çeken hastanın saturasyonu düşmüş ve kısa süre sonra hasta re-entübe edilmiş

Olgu devam…

Hastanın değerleri stabilize olunca yetersiz analjezi yönetimi ekstübasyon başarısızlığından sorumlu major faktör olarak düşünülmüş

Torasik epidural kateter takılarak epidural bolus lokal anestezik dozu uygulanmış ve sürekli inf. başlanmış

Sol paravertebral blok uygulanmış

Olgu devam…

Bir sonraki adım ?

Analjezi tekrar değerlendirilmiş, epidural doz ve paravertebral bloğun yeterli olacağı düşünülerek morfin inf. azaltılarak kapatılmış.

Hasta ertesi gün tekrar değerlendirilmiş; sedasyon ve morfin minimal, hasta uyanık ve tüpün çıkarılmasına istekliymiş.

Analjezisinin yeterli olduğundan, hastanın bulgularının normal ve komforlu olduğundan emin olunduktan sonra ekstübasyon başarıyla gerçekleştirilmiş

PEARLS OF WISDOM - genel

Hastaya adıyla seslen Hasta yakınlarını hastayla konuşması

için cesaretlendir Hastaya iyileşme sürecinin iyi gittiğini

söyle; çok iyi değilse pozitif bulguları söyle

Komforsuzluğa yol açan/arttıran ek sorunları azalt

Hastada rahatsızlık verici YB deneyimi iyi iletişimle aşılabilir

“ne söylediğin değil nasıl söylediğin” empati kur - ses tonu ve vücut dili

PEARLS OF WISDOM - ağrı

Hastaya düzenli aralıklarla ağrısını ve rahatsızlıklarını sor

Yetersiz veya aşırı sedasyon ve analjezik infüzyonlarını engellemek için aralıklı değerlendirmeler yap – sonuçlar iyileşir ve maliyet azalır

Kırıklar destekle/sargıyla/cerrahi olarak en kısa zamanda stabilize edilmeli

Ağrının dinlenmeyle değil hareketle artacağını unutma

Ağrılı işlemlerden veya pozisyonlardan önce ek analjezik unutma

PEARLS OF WISDOM - ağrı

İnfüzyon başlamadan/doz arttırmadan önce opiad bolus dozu yap

Multimodal analjezik yaklaşım opiad ihtiyacını ve yan etkilerini azaltacaktır ancak nonopiad ilaçlara da dikkat!

Yaşlı hastalar daha az gençlerse daha fazla analjeziğe ihtiyaç duyar

Yoğun bakımdaki hastalarda bağımlılık olmamaktadır

Yetersiz analjezi genel olarak yüksek dozdan daha büyük bir problemdir

Hayat ellerimizde…

Documents

Yoğun Bakımda Ağrı Ve Stres