Yrd.Doç.Dr. İlyas yolbaşÇocuk Sağlığı ve hastalıkları ABD

1

Somatik ağrıAğrıyan organa komşu olan parietal periton tutulurDaha keskin ve tanımlanabilir Ağrı lokalize edilebilirBeyinde kortekste sonlanır

Visseral ağrı (otonomik)

Genelde karın orta hattında, periumblikal bölgede bazen yaygın olarak hissedilir

Tam lokalize edilemez, Künt bazen şiddetli ancak dalgalı bir seyir

gösterirHastalığın hafif olduğu başlangıç evrelerinde

ortaya çıkar

Yansıyan ağrıBir ağrıyan organ, aynı segment ile innerve

edilen deride de ağrıya neden olabilir Hafif veya şiddetli hassasiyet alınabilir

Kaşınma, yanma yapabilir İğne ile deriye uyarı verilerek hangi

segmentin olduğu saptanabilir

Kronik karın ağrısı

Kronik karın ağrısı son üç ay içinde çocuğun alışılmış günlük aktivitesini engelleyecek şiddette en az üç kez karın ağrısı atağının olmasıdır..

** Tekrarlayan karın ağrısı olgularının % 85-90’ı fonksiyonel, %10- 15’u organik nedenlerle oluşur. .

7

Apley ve Naish

Fonksiyonel karın ağrısı tanımıKarın ağrısını açıklayacak

yapısal,enfeksiyöz,inflamatuvar vebiyokimyasal neden yoksa fonksiyonel terimi kullanılmaktadır

8

FONKSİYONEL KARIN AĞRISI NEDENLERİ

Fonksiyonel Dispepsi: En az 12 hafta süren üst abdomende, umblikus üzerinde rahatsızlık hissi, erken doyma, dolgunluk, gaz ve bulantı gibi şikayetler olabilir.

İrritabl bağ. Send: En az 12 hafta süren ağrıya yol açar. Ağrı dışkılama ile geçer. Ağrı dışkı sıklığı değişimi ve/veya dışkı formu değişimi ile ilişkilidir.

9

FONKSİYONEL KARIN AĞRISI NEDENLERİ Abdominal Migren: En az 3 paroksismal epizod

halinde, son 12 ay içinde 2 saatten, bir kaç güne kadar süren karın ağrısı, bunu izleyen semptomsuz dönemler (hafta, ay) anamnezi düşündürür.

Aerofaji (hava yutma):Yutulan havaya bağlı karın şişliği, tekrarlayan geğirme veya gaz çıkarma ile kuşkulanılır. Öyküde yoğun karbonat tüketimi, sakız çiğneme, başparmak emme olabilir

10

Fonksiyonel karın ağrısı epidemiyolojisi 5-10 yaş arası ve adölesan dönemde daha sıkAdölesanlarda %10-25 (en azından haftalık karın

ağrısı)Hastaneye başvuruyu etkileyen faktörler

Sosyo-kültürelAileselAğrının algılanışı

11

Fonksiyonel karın ağrısı epidemiyolojisiOrganik nedene bağlı olanlar: Merkezi olmayan

ağrı, gece ağrısı, ishal, hematemez, hematokezia, yorgunluk, ateş, baş ağrısı, döküntü, anemi, ağırlık kaybı, büyüme gelişme yetersizliği, artralj, gecikmiş puberte, perianal lezyonlar, eritema nodosum vb.

** Yemeklerle ilişkili olmayan fonksiyonel ağrıda çocuk aktivitesini devam ettirebilirken, organik nedenli ağrıda aktivitesini kesmesi ve gece ve/veya sabah ağrıyla uyanması tipiktir.

4 yaş altındaki karın ağrılarında daha çok organik nedenler düşünülmeli.

12

Fonksiyonel karın ağrısının patofizyolojisiAğrı gerçektir

Rol yapma,Taklit etme,İstenmeyen bir olaydan kaçınma olarak

yorumlanmamalıdır.

13

İşlevsel karın ağrısı: Psikolojik durum

14

AnksiyeteDepresyon

Özgüvende azalmaGeri çekilme

Genetik yatkınlık

Uygun aile ortamı içinde filizlenme

•Annede depresyon•Aşırı korumacılık

•Sertlik, katılık•Çözülmemiş çatışmalar

Organik ve organik olmayan kronik durumlara

psikolojik olarak uyum sağlama

İşlevsel karın ağrısı

Karın ağrısına yaklaşım: Fizik muayene

Antropometrik ölçümlerKarın muayenesi

Yüzeyel palpasyonDerin palpasyon

Sistemik muayene

15

Karın ağrısına yaklaşım: ÖyküÖykü çocuktan alınırAğrının yerini göstermesi istenirAğrının şiddeti, şekli, sıklığı, eşlik eden bulgular, ne

kadar sürdüğü, besinlerle ilişki, açlık/toklukla ilişkisi ve nasıl geçtiği

İlaç öyküsü (NSAİİ!!!)

16

Karın ağrısına yaklaşım: TetkikLaboratuvar

Hemogram, TİT, ALT, Sedimantasyon, gaytada parazitLaktoz nefes testi?

RadyolojikUltrasonografi- RUTİN OLARAK KULLANILMAMALI

(endikasyon varsa!!!)Endoskopi

Endikasyon varsa (örn. alarm belirtileri varlığında)

17

Fonksiyonel (İşlevsel) gastrointestinal bozukluk tanı kriterleri

Ağrının kronik olması

Uygun yaş

Karın ağrısının karakteristik özellikleri

Fiziksel ya da psikolojik stres varlığı

Ağrı davranışının çevresel uyaranlarla beslenmesi

Normal fizik muayene

Normal laboratuvar testleri

18

Fonksiyonelkarın ağrısı Ayırıcı tanıda eradike edilmesi gereken bazı hastalıklar

Konstipasyon

Özofajit/gastrit/duodenit/duodenal ülser

Karbonhidrat intoleransı

Çölyak hastalığı

Parazit enfeksiyonları (giardia)

Dismenore (adolesan)

İdrar yolu enfeksiyonu, nefrolithiyazis

Ailesel Akdeniz Ateşi

İnflamatuvar barsak hastalıkları

Safra yolu hastalıkları

Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu

Pankreatit 19

ORGANİK NEDENLERDE ÖNEMLİ KLİNİK BULGULAR

İdrar yolu enfeksiyonu: Kusma, yan ağrısı. İnfla. bağ. Hastalıkları: Büyüme geriliği, anemi, sistemik belirtiler. Gastrit ülser (h. Pilori): %15-40 görülür. Gece uyandıran ağrı,

epigast. hassasiyet. Pankreatit, kolelitiazis: Aile öyküsü, sırta yayılan ağrı, kusma, ateş. FM: Ağrı başladıktan sonra en az 6 saat sürer ve bu esnada ateş

olabilir. Atak dışında ağrı yoktur. Kabızlık: Fekalom, enkoprezis, defakasyon ile rahatlama. Giardiasis, ascaris: İshal, gerginlik ve gaz oluşumu, ağızda su gelme. Laktoz intoleransı: İshal, gerginlik, gaz oluşumu ve sütle ilişkisi.Ayrıca: Psikojenik ağrı, Konstipasyon, Abdominal epilepsi (EEG),

Orak hüc anemisi

20

Kronik karın ağrısında ORGANİK NEDENLERi DÜŞÜNDÜREN

önemli noktalar: Alarm belirtiler<5 yaş

Gece uykudan uyandıran ağrı

Periumbilikal bölge dışındaki ağrı

Kilo kaybı ya da büyümede yavaşlama, safralı/kanlı kusma

Gastrointestinal sistem dışı semptomlar Ateş, döküntü, eklem ağrısı, disüri, yineleyen aftöz ülserler

Gaytada kan

Anemi*

Sedimentasyon hızında artış

Ailede inflamatuvar barsak hastalığı, ülser öyküsü olması

21

ORGANİK NEDENLERDÜŞÜNÜLÜR

Karın ağrısında tanıKlinik bulgular ve laboratuvar ile tanı konur. Neden

bulunamazsa fonksiyonel ağrı kabul edilir.İstenebilecek tetkikler: TK, full BK, sedim, üre

nefes testi, TİT, gebelik, CRP, çölyak, laktoz testi, batın USG, gaita, grafiler, endoskopi vb tetkikler istenebilir.

** Özellikle gastrit, H. Pilori eradikasyon tedavisi ve parazite yönelik tedavi verilmelidir.

22

TEDAVİTedavi tanıya göre verilir.

23

AKUT BATINA YAKLAŞIM Klinik: Batında hassasiyet, ağrı Rebaund (+), defans (+)

olabilir (MI’ı akarte etmek için EKG çekilmeli). Rebaund ve defansın olmaması akut batını ekarte ettirmez sadece hassasiyet de olabilir.

Sık ağrı yapan nedenler: İYE, AGE, kabızlık, apandisit, travma, dismenore, kolit, sistit, DKA, vasküler nedenler olabilir.

Lab: TK (lökositoz olabilir), BK (Kolesistit, pankreatit, diabetik ketoasidoz ekarte edilebilir.), TİT (Hematüri varsa taş olabilir, lökosit varsa İYE olabilir )

Radyoloji: ADBG, PA, gereğinde batın pelvik USG.24

Akut karın ağrısındaAĞRIYI HAFİFLETME TEDAVİSİ

** TA normalse, çocuklarda 20cc/kg’dan ve yetişkinlerde 1- 1.5 litre izotonik bir iki kere bir saatte verilir. Kusma olmasın diye içine METPAMİD AMP katılabilir. Hızlı mayi verildiğinde hasta rahatlar. İYE ve sistitlerde hasta belirgin rahatlar.

** Başlangıçta ULCURAN ® AMP ve BUSCOPAN ® AMP IV verilir. Gerekirse mayiye katılabilir.

** 1-2 saat içersinde. Hasta rahatlamazsa ileri merkeze CERRAHA sevk edilir.

25

AKUT KARIN AĞRISI NEDENLERİBebeklerde en sık karın ağrısı nedenleri: Kolik (Gaz sancısı), GÖR,

süt protein alerjisi, bağırsak tıkanması, düğümlenmesi vb. Süt ve okul çocukluğu döneminde karın ağrısı nedenleri:

Sindirim ve beslenme bozuklukları, kabızlık, ishal, GÖR, gastrit, p. ülser, bazı besin alerjileri, batındaki organlara ait iltihabi hastalıklar, İYE, kurşun zehirlenmesi, ÜSYE, ASYE, bağırsak tıkanması, düğümlenmesi ve apandisit.

Ergenlik döneminde karın ağrısı nedenleri: Sindirim ve beslenme bozuklukları, kabızlık, ishal, gastrit, ülser, batındaki organlara ait iltihabi hastalıklar, iltihabi barsak hastalıkları, apandisit, jinekolojik nedenler, testislerin hastalıkları, ilaç kullanımı, psikolojik nedenler, kanserler vb.

26

AKUT KARIN AĞRISI AYIRICI TANISINDA İPUÇLARI

** Yanma ve kemirici ağrı duodenal ülseri, kramp ağrısı intestinal obstrüksiyonu temsil edebilir.

** Apandisit ve divertikülit gibi tam lokalize edilemeyen ve analjezi gerektirmeyen ağrılar genellikle yavaş başlangıçlıdır.

** Peritonitli hasta hareket etmemeye çalışır. Bitkin ve ayaklarını karnına çekerek yatar.

** Biliyer veya renal kolikli hasta acı ile kıvranır. ** Akut pankreatitli hasta diz-dirsek pozisyonunda yatarak ağrıyı azaltmaya

çalışır. ** Birkaç hafta önce geçirilmiş bir ÜSYE öyküsü olan hastada ARA

düşünülebilir. ** Künt karın travması ise pankreatit ya da pankreatik pseudokist gelişimini

düşündürmelidir. ** Kolik tarzında ağrısı olan çocuklar inler ve rahatsız olarak ileri geri

sallanırlar.27

AKUT KARIN AĞRISI AYIRICI TANISINDA İPUÇLARI

Yavaş başlayıp artan ağrılar: Akut apandisit, kolesistit, pankreatit gibi inflamatuar hastalıklar.

Ani başlayan ağrılar: Genellikle organ torsiyonlarını, içi boş organ perforasyonu, invaginasyon.

Zaman zaman ortaya çıkan, bir süre sonra kaybolan ağrılar: Orak hücreli anemi, İYE, bağırsak parazitleri, kistik fibrozis, kronik kabızlık ve inflamatuvar barsak hastalıkları.

Ağrı ile birlikte öksürük olması: Sağ alt lop pnömonisi ya da tonsillite sekonder mezenterik LAP.

Alt gastrointestinal kanamanın olması; Meckel divertikülü, HSP, invaginasyon

28

AKUT KARIN AĞRISI AYIRICI TANISINDA İPUÇLARI

Hematürinin olması: Ürolitiasis, hemolitik üremik sendromu, Henoch-Schönlein purpurası.

Adet gören bir kız çocuğunda olması: Mittelschmerz’i, over kisti, torsiyonu veya rüptürü.

** Nefrotik sendrom, siroz, asit, karsinoma ve immün yetmezlik varsa primer peritonit olasılığının yüksek olduğu düşünülmelidir.

** Çocuğu ayakta tutarak yukarı ve aşağı zıplatmak, periton irritasyonunun tespiti için oldukça faydalı bir yöntemdir.

29

OSKÜLTASYONDA (dinleme)Tüm karın kadranları stetoskop ile 3-5 dk inlenir.** Hipoaktif barsak sesleri peritonit lehine

değerlendirilir. ** Beş dakika boyunca barsak sesi duyulmazsa ileus

düşünülmelidir. ** Barsak seslerinin artması gastroenteriti lehinedir.** Çok tiz ve mekanik olan sesler obstrüksiyonu

düşündürür.

30