1. BASAMAKTA Karın Ağrısı Olan Hastaya YaklaşımPROF. DR. AYŞEGÜL KAPTANOĞLU

BEYKENT ÜNİVERSİTESİ

Ağrının algılanmasında rol oynayan psikolojik faktörler ise hastanın kişiliğine, etnik ve ırksal kökenine göre değişiklik gösterebilmektedir.

Bu yüzden ağrı, farklı kişilerde farklı şiddette ortaya çıkabilen kompleks bir hissi yansıtmaktadır.

Ağrının hissedilmesinde rol alan faktörleri iyi irdeleyerek hastanın ağrı şikayetini yorumlamak hekimin önemli sorumluluklarından birisidir.

Ağrının hissedilmesinde hem fizyopatolojik hem de psikolojik faktörler rol oynar.

Ağrının fizyolojik belirleyicileri arasında uyaranların niteliği, ilgili reseptör tipleri, uyarı yerinden santral sinir sistemine uzanan nöroanatomik yolaklar ve bu mesajlara karşı verilen yanıtlar yer almaktadır

AbdominalORGANLAR

Abdominal organlardaki duyusal reseptörler içi boş organların mukoza ve muskularistabakasında, periton gibi serozalyapıların üzerinde ve mezenterdelokalize olarak bulunurlar.

Bu reseptörler ağrı algılanmasının yanısıra lokal ve santral refleks arkları aracılığıyla sekresyonların, motilitenin ve kan akımının düzenlenmesinde de rol alırlar.

ÜÇE AYRILIR

Viseral ağrı:Karın içi organların kasılması, gerilmesi, iskemisi sonucu

Otonom sinir uçlarının uyarılması (bilateral torakolomber sempatik zincir ve parasempatiklerden n.vagus ve pelvik pleksus)

Ağrı, karnın orta hattında ve göbek çevresinde

Künt, bazen şiddetli, devamlı veya dalgalanmalar ile

Huzursuzluk, bulantı, kusma, terleme, solukluk, taşikardi gibi diğer otonomik belirtiler eşlik edebilir

Viseral ağrı (devam):Üst karın organlarının (mide, duodenum, pankreas, KC, safra yolları) ağrıları orta hatta veepigastriumda

Treitz bağından transverskolona kadar olan bölümün ağrıları göbek etrafında

Kolonun distal kısımları, rektum, üreterler, mesane ve genitalorganlardan kaynaklanan ağrılar ise suprapubik bölgede duyulur

Somatik veya parietal ağrı

Pariyetal periton uyarıldığında ortaya çıkar

Daha şiddetlidir

Patolojinin olduğu organ lokalize edilebilir

Hareket, öksürük ve derin inspiriyum pariyetalperitonun uyarılmasına ve ağrının artmasına sebep olduğundan hasta hareketlerini kısıtlar

Hiperestezi olabilir

Viseral ve somatik (pariyetal) ağrının özellikleriViseral ağrı Somatik ağrı

Künt, belirsiz Keskin, netDalgalı DevamlıLokalize değil LokalizeHuzursuzluk Hareket kısıtlanmasıDiğer otonomik semp Ağrı hakim semptomdurAğrı dışı algılama Net bir ağrıdır(ezinti, yanma)

Yansıyan ağrıHastalıklı organdan uzakta olan, ancak onunla aynı nöralsegmentten innerve olan bölgelerde hissedilen ağrıdır

Yanma, hassasiyet, acı hissi şeklinde algılanır

Deride hiperestezi, kasdatonüs artışı

Ör: Safra kesesi ve safra yollarının patol.de sırt, sağ omuz ve skapulada

Peptik ülserde sırtta, solda 12. kaburga üzerinde ağrı, hiperestezi (Boasnoktası)

Karın ağrısında anamnez özellikleri

Ağrının Süresi

Başlama şekli

Aralıklı veya devamlı olması

Şiddeti

Yeri ve varsa yayılımı

Karakteri (niteliği)

Yemeklerle ilişkisi

Etkileyen diğer faktörler

Postürle ilişkisi

Eşlik eden diğer belirtiler (bulantı, kusma, ateş, ishal kabızlık, sarılık, idrar şikayetleri, kanama,vb)

Karın ağrıları

Akut karın ağrıları:

Cerrahi girişim gerektiren akut karın ağrıları

Cerrahi olmayan akut karın ağrıları

Kronik karın ağrıları

AKUT KARIN AĞILARIAkut Cerrahi Karın:

Anamnez ve dikkatli fizik muayene

Akut karın ağrısı ile gelenlerin yaklaşık yarısında cerrahi gerektirmeyen bir patoloji

En sık akut batın sendromu nedenleri: akut apandisit, akut kolesistit, barsak obstr, peptik ülser perforasyonu

Cerrahi akut karın ağrılarında hemen her zaman önce karın ağrısı; sonra bulantı-kusma

Laparoskopik tetkik

Peptik ülser perforasyonuDuodenum ülserinde sık, mide ülserinde nadir

Duodenum 1. kısmı (bulbus) ön duvarındaki ülserler perfore olduğunda peritonit gelişir (serbest perforasyon)

Arka duvardaki ülserler komşu organlara (sıklıkla pankreas) perfore olur (penetrasyon)

Bazen perforasyon olan kısım omentum gibi karın içi organlarla çevrilir ve lokal bir peritonit gelişir (kapalı perforasyon)

Peptik ülser perforasyonuAni başlayan, çok şiddetli ve delici (bıçak saplanır gibi) bir karın ağrısı

Asid mide içeriğinin periton boşluğuna geçmesi sonucu ağrı önce epigastrik bölgede olur; kısa sürede bütün karına yayılır

Diyafragmaların asid ile irritasyonu omuzlarda ağrı yapabilir

Refleks efferent uyarılarla karın adalelerinin tonüsü artar (tahta karın)

Peptik ülser perforasyonuHasta hareketsizdir, solunumu yüzeyeldir; karın solunuma katılmaz

Ateş, taşikardi, hipotansiyon, şoka eğilim (peritonite bağlı)

Paralitik ileusa bağlı olarak barsak sesleri (-)

Karaciğer ve dalak matiteleriazalır

ADBG ve AP AC gr’de diyafragmaaltında serbest hava

Baryumlu grafide perforasyongörülebilir

Peptik ülser perforasyonuKapalı perforasyonda klinik özellikler:

Bel-sırt ağrısı

Gece ağrılarının ortaya çıkması

Epigastriumdaki ağrının daha şiddetli ve geniş alanı kaplayıcı hale gelmesi

Ağrının yemeklerle ilişkisinin kaybolması

Ağrının antiasidlerden etkilenmemesi

A

Akut kolesistit :Sağ üst kadranda ağrı, hassasiyet, ateş ve lökositoz

Çoğunda safra taşı

Sistik kanalı tıkayan taşta safra stazının uzun sürmesi sonucu infeksiyon ve akut kolesistit

Akalkülöz kolesistit: Malnütrisyon, parenteral beslenme, ciddi hast.lar, büyük cerrahi girişimler ve travma

Akut kolesistitGenelde ağrı devamlıdır

Sistik kanalın gerilmesine bağlı viseral ağrı önce epigastriumve sol üst kadranda olabilir

Zamanla safra kesesinde inflamasyonun gelişmesi sonucu somatik ağrıya dönüşerek sağ üst kadrana yerleşir

Sağ üst kadranda hassasiyet ve defans

Sırt ve omuzda ağrı

Bulantı, kusma, iştahsızlık

> 4-6 saat biliyer kolik….akut kolesistit düşün

Akut kolesistit:

FM:

Sağ üst kadranda ağrı,

Lokal hassasiyet,

Sağ subkostal bölgenin palp.’u sırasında derin inspiryumda inflamasyonlusafra kesesinin ele teması sonucu ani ve şiddetli ağrı nedeniyle hastanın nefesini kesmesi (Murphy belirtisi)

1/3 hastada hidropskese palpe edilir

Akut kolesistitLaboratuvar:

T. bilirubin hafif yükselebilir ( x5 koledeoktaşına bağlı pankreatit

Lökositoz ve formülde sola kayma

Transaminaz ve alkalenfosfatazda nonspesifik artış

Tanıda USG, ERCP

Barsak perforasyonları

İnfeksiyon (tifo, dizanteri)

Divertikülit, Meckel divertiküliti

Kanser

Ülseratif kolit ve psödomembranöz enterokolitin komplikasyonu olan toksik megakolon

Tedavisi geciken akut apandisit

Mekanik ileusİB’da fıtık boğulması (etranglement)

Barsak anslarının iç içe geçmesi (invajinasyon, intussepsiyon)

Anslardan birinin yapışıklıklar arasında sıkışması (strongülasyon)

Kalın barsakların mezenteri eksenleri etrafında dönmesi (volvulus)

Primer barsak kanserlerinde ileus, subileus

Crohn, barsak tbc, lenfomada öz. terminal ileum ve çekumda tıkanma

Fekalomlar (uzun süren kabızlık sonucu)

Normal Ayakta Direkt Batın

Mekanik ileusAğrı şiddetli ve kolik tarzındadır

Şiddeti giderek artar ve azalarak kaybolur

İB ve proksimal kolon tıkanmalarında göbek çevresi ve sağ alt kadran; distal kolon tıkanmalarında sol alt kadranda

Kusma (safralı, zamanla fekaloid)

Barsak peristaltizminde artma

Gaz-gaita çıkaramama

Mekanik ileusAğrı kusma veya NG dekompresyonlahafifleyebilir

Ağrının şiddetinin artması, devamlı bir hal alması, lokalize olması, periton irritasyonu bulgularının ortaya çıkması barsaklardanekroza yol açan bir boğulmayı, perforasyonu ve peritoniti düşündürür

Mekanik ileusun tersine paralitik ileusda (adinamikileus) barsak sesleri duyulmaz

Akut apandisitEn sık akut cerrahi batın sebebi

En sık 2.,3. dekatta

Dışkı, yabancı cisim, parazit, tm

Tipik olan: Önce viseralağrı periumblikal veya epigastriktir, sonra bulantı-kusma, daha sonra apandikse lokalize ağrı-somatik ağrı, ateş

Her zaman klasik tablo olmaz

Akut apandisit Ayırıcı tanı:

Akut gastroenterit, mezenter lenfadenit, yersinia koliti, akut salpenjit, Mittelschmerz, ektopik gebelik rüptürü, over kisti torsiyonu, üreteral kolik, akut piyelonefrit, Meckel diver.,perfore peptik ülser, akut kolesistit, terminal ileumu tutan Crohn hast, bazal pnömoni, diyabetik ketoasidoz, akut porfiri, FMF

Kan tahlilinde beyaz küre yüksekliği olabilir, idrar tahlilinde idrar yolu enfeksiyonu bulguları olabilir, dikkatli olunmalı ve karıştırılmamalıdır.

Karın ultrasonografisi ile apendiksin çapının 6 mm’yi geçmesi, kalın bağırsağın son bölümü çevresinde serbest sıvı bulunması, bağırsak duvar kalınlığının ve o bölgelerin enfekte görünmesi tanıda yardımcı olur. Ultrason kız çocuklarında yumurtalık patolojisi ve tüm çocuklarda üriner sistem patolojilerinin ayrımında da önemlidir, dikkatli olunmalıdır.

Erişkinlerde çok etkin olan bilgisayarlı tomografi, çocukların zayıf olması nedeniyle küçük yaş grubunda aynı önemi taşımaz. Ancak şişman çocuklarda, yağlı dokuların daha iyi görüntü verebilmelerinden dolayı mevcut patolojiyi çok net gösterebilir.

Akut apandisitEn korkulan komplikasyon perforasyondur

Genellikle ilk ağrı başladıktan 48 saat sonra

Ateş, karında yaygın hassasiyet, palpabl abdominal kitle-sağ alt kadranda plastron, belirgin lökositoz

Ya diffüz peritonit gelişir,yadaflegmon ve sonra abse oluşur

Akut mezenter iskemisi:Mezenterik küçük arterlerin emboli veya trombozu halinde aşikar klinik belirti olmayabilir

Kollateral dolaşımın iyi olmadığı splenik fleksura ve sigmoid kolonda iskemik değ.ler daha kolay oluşur

Süp. mezanterik arterin embolisi-atriyal fibr., mitral darlığı, inf. endokardit, MI, aort anevrizmasında

Tromboz (aterosklerotik hastalarda)

Vaskülitler-PAN, Behçet

Hiperkoagülabl durumlar, portal hipert, tm-mezenter ven trombozu

Kardiyovasküler problemleri olan >50 yaş hastalarda düşünülmeli

Ağrının olmadığı vakalarda abdominal distansiyon ve GİS kanama

Karın ağrısı ile beraber barsakların ani boşalması,vişne jölesi şeklinde rektal kanama-süp.mezenterik arter emb.

İntestinal infarktüs-nekroz-peritonit bulguları

Abdominal aort anevrizması:Hemen daima aterosklerotikdir

Sıklıkla renal arterin distalinde gelişir

Genelde asemtomatik; zayıflarda pülsatil ve ağrılı olmayan kitle, üfürüm

Genelde başka nedenlerle yapılan görüntülemede saptanır

Bazı hastalarda bel ağrısı (anevrizmanın vertebraya yaptığı bası ve aşınma)

>5 cm disseksiyon ve rüptür riski

Senkop ve akut gelişen anemi uyarıcı olmalı

Subfrenikabse

Daha çok sağda

KC kubbesi ile diyafragmaaltında ilt.

Perfore peptik ülser, perfore apandisit, KC absesi, geçirilmiş abd. cerrahi

Üşüme-titreme ile yükselen ateş, sağ üst kadranda ağrı-hassasiyet

Subfebril ateş, iştahsızlık, halsizlik, zayıflama

Lökositoz, USG, BT

Subfrenik apse üst kadranda ağırlık ve ağrı hissi görünümü ve etkilenen tarafta göğüs alt kısmında ile karakterizedir.

Ağrı şiddeti değişebilir - orta aktif hareket, derin nefes alma ve öksürük ile ağırlaştırılmış, şiddetli, kürek ve köprücük yayılabilir.

Ayrıca, nefes darlığı, kuru öksürük ağrılı hıçkırık.

Subfrenik apsesi olan bir hasta yarı oturur pozisyon almak zorunda kalır.

Dış gebelik rüptürü:Genç bir kadında ani başlayan şiddetli karın ağrısı, akut anemi, hipotansiyon, senkop

Anamnez, gebelik testinin pozitif olması, USG, BT

Başlangıçta iliyak bölgelerin birinde olan ağrı zamanla tüm karına yayılır

Vaginal veya rektal tuşe ağrılıdır

Kanama nedeniyle süratle şok gelişebilir

Over kisti torsiyonu:Saplı over kistinin torsiyonu şiddetli ve sürekli, yaygın karın ağrısına, kusma ve hatta kollapsa neden olabilir

Gebelik ve puerperal dönemde torsiyon olasılığı daha fazladır

Sağda olduğunda akut apandisit ile karışabilir

USG, BT

Dalak rüptürü ve infarktüsü:Büyük bir dalak küçük travmalarla da yırtılabilir

IMN, sıtma gibi infeksiyöz splenomegalilerde spontan rüptürler de olabilir

Sol üst kadranda ağrı, sol süpraklaviküler çukurda ağrı, intraabdominal kanama belirtileri (solukluk, taşikardi, filiform nabız, kan basıncının düşmesi) ve periton irritasyon bulguları

Hasta kısa zamanda şoka girer

Sekonder peritonit:Karın içi organlara ait patolojilere bağlı pariyetal peritonun ilt, pariyetal periton sinir uçlarından zengin olduğu için çok şiddetli karın ağrısı yapar

Müsküler defans gelişir, hasta hareketsiz kalarak ağrıyı arttırmamaya çalışır, barsak sesleri azalır

İlerlemiş peritonit vakalarında hipotansiyon, filiform nabız, gaz-gaita çıkaramama

Mide-duodenum perf.da asit, safra kesesi perf.da safra ve bakteriler geçer

Ateş, lökositoz

AKUT KARIN AĞRILARICerrahi olmayan akut karın ağrıları

A) Karın dışı organa ait ağrının karında duyulması: alt lob pnömonileri, plörezi, MI, akut peritonit, özofagus hastalıkları, epididimit, interkostal herpes zoster

B) Genel bir hastalığın yaptığı karın ağrıları: FMF, porfiriler, kurşun zehirlenmesi, diyabetik ketoasidoz, Henoch- Schönlein purpurası, orak hücreli anemi

C) Karın içi organların hast.larına bağlı: Biliyer kolik, peptik ülser ağrısı, barsak koliği, renal kolik, akut gastritler, akut pankreatit, akut nekrotizan enterit, akut salpenjit

Tekrarlayan ateş, peritonit ve plörezi atakları

Artrit, deri lezyonları ve amiloidoz gelişebilir

Amiloidoza bağlı nefrotiksendromun en sık nedenidir

OR;%50 vakada aile anamnezi (-) olabilir

Değişik sıklıkta ataklar (en sık 2-6 haftada bir, 24-48 saat sürme özelliğinde)

Ateş kardinal belirtidir (38,5-40 derece C)

Akut başlayan şiddetli ve periton irritasyon bulgularının eşlik ettiği karın ağrısı

Atak sırasında lökositoz, sed., CRP yüks.

Ailevi Akdeniz Ateşi (FamilialMediterraneanFever; FMF); tekrarlayan yüksek ateş ile karın, akciğer ve eklemlerdeki ağrılarla kendini belli eden kalıtsal bir hastalıktır.

Porphyria

(porfiri diye okunur) kırmızı kan hücrelerinde (eritrositler – alyuvarlar) bulunan bir madde olan hemoglobinin yapısını oluşturan ‘Hem’ adlı maddenin sentez bozukluğundan dolayı ortaya çıkan, ataklar halinde gelen ve birçok organ sistemini ilgilendiren bir hastalıktır.

Hem sentez sürecinde rol oynayan bazı enzimlerin eksikliği nedeniyle bu sentez sırasında ortaya çıkan ve porfirin olarak adlandırılan maddelerin vücutta birikmesi sonucunda hastalığın belirtileri oluşur.

Hastalarda ani başlayan ve tekrarlayan karın ağrıları, ışığa duyarlılık ve nöropsikiatrikbelirtilerden biri mutlaka bulunur. Sebebi anlaşılamayan karın ağrılarında porfiria akla gelmelidir.

Aile öyküsünün bulunması ve karın ağrısının tekrarlayıcı karakterde olması tipiktir.

Otozomaldominant (baskın) veya resesif (çekinik) tipleri olan genetik bir hastalıktır.

Porfiriler –I-:Hem biyosentezindeki yollarda herediter veya akiz bazı spesifik enzim defektleri sonucunda ortaya çıkar

Hepatik ve eritropoetik porfiriler

Karın ağrısı başlıca hepatik porfirilerde görülür

En önemli tipi akut intermitan porfiri- Şiddetli ve yaygın karın ağrısı, kolay lokalize edilemez.

İleus, abdominal distansiyon ve hiperperistaltizm ile akut karın tablosunu taklid eder. Periton irritasyonu bulguları, ateş, lökositozun olmaması veya silik olması ayırıcı tanıda yardımcıdır

Porfiriler –II-:Bulantı, kusma, kabızlık, taşikardi, hipertansiyon, mental değişiklikler, baş, boyun, göğüs, ektremite ağrıları, periferik nöropati, kas kuvvetinde azalma, duyu kaybı, dizüri, idrar retansiyonu gibi çok farklı belirtiler olabilir

Akut karın ağrısı ile başvuran bir hastada idrar porfobilinojen düzeyinin normal olması akut intermitan porfiriyi ekarte ettirir

Diyabetik ketoasidoz

Diyabetik olduğu bilinen bir hastada, özellikle insüline bağımlı diyabetiklerde şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma ketoasidoz komasını düşündürmelidir

Aşırı dehidratasyona bağlı olarak peritonun kuruması ve periton yapraklarının birbirine sürtünmesi sonucu oluşur

Ketoasidozun tedavisi ile tablo düzelir

Eğer düzelme olmazsa diyabetik ketoasidozu presipite eden akut apandisit ve intestinal obstr. akla gelmelidir

Karın içi organların hastalıklarına bağlı akut karın ağrıları

Peptik ülser ağrısı:

Kronik ağrı da yapabilir

Refleks pilor spazmı ve mide peristaltizmi ve tonüsünün artması

Bulantı-kusma eşlik edebilir

Periton irritasyon bulguları (-)

Epigastrium ağrılıdır

Karın AğrısıBarsak koliği:

Göbek çevresi ve sağ alt kadran ağrısı ince barsaklar ve sağ kolon

Sol alt kadran ve hipogastrium ağrısı ise distal kolon ve rektumda patoloji

En tipik mekanik ileusda

Besin zehirlenmesi ve akut enteritlerde, gastroenteritlerde

Karın AğrısıRenal kolik:

Lomber bölgede şiddetli ağrı olur

Akut gastritler:

Ani başlayan karın ağrısı, bulantı, kusma ve/veya ishal

Lökositoz ve ateş olabilir

Akut pankreatit-I-:

Hafif, kendi kendine iyileşen bir hastalık tablosundan multiorgan yetersizliğe ve sepsise giden değişik bir seyir gösterebilir

Ağrı başlangıçta epigastrium ve göbek bölgesinde hissedilir, iyi lokalize edilemez, şiddeti artar ve maks. olur

Bulantı-kusma (+)

Periton irritasyonu bulguları ve rijidite bulunmaması ve ağrının başlangıçta maks. şiddette olmaması peptik ülser perforasyonundan ayırd edilmesinde önemlidir

Akut pankreatit-II-:

Daha sonra ağrı sağ veya sol hipokondriuma yayılır

Proteolitik sıvıların peritonu etkilemesi sonucu ağrı daha şiddetli ve lokalize hale gelir ve kas defansı ile birliktedir

Özellikle erken dönemlerde FM bulguları silik olabilir

Kronik karın ağrıları:Epigastrium ağrısı:

Non-ülser dispepsi

Peptik ülser

Mide kanseri

Akut ve kronik gastritler

Mezenter arter yetersizliği

Kronik karın ağrıları:Sağ üst kadran ağrısı:

Safra kesesine bağlı ağrılar

KC absesi

KC Ca

Konjestif hepatomegali

Kronik karın ağrıları:Sağ alt kadran ağrısı:

Crohn

İleoçekal tbc

Çekum ve çıkan kolonun habis tm.leri

Kronik karın ağrıları:Sol üst kadran ağrıları:

Kronik pankreatit

Pankreas karsinomu

Sol fleksura tm.leri

Dalak hastalıkları

Kronik karın ağrıları:Sol alt kadran ağrıları:

İrritabl barsak sendromu

Ülseratif kolit

Divertikülit

Rektosigmoid kolon kanseri

Fekalom

Hipogastrium ağrıları:Jinekolojik hastalıklar: dismenore, ektopik gebelik, salpenjit,vb

Ürolojik hastalıklar: mesane retansiyonu, mesane taşları, sistit

Hastaya yaklaşım –I-:

Bazı çok acil durumlar dışında sistematik yaklaşım

Detaylı anamnez

Akut-kronik ayırımı

Kronoloji

Kadınlarda menstruasyon

Tanı konana kadar narkotik ve analjeziklerden kaçınmalı

Fizik Muayene

Hastaya yaklaşım –II-:Pelvik ve rektal muayene

Laboratuvar

Görüntüleme