4 MRGN und Hygiene
Was ist zu tun?
ABS-Netzwerktreffen
24.07.2018
Dr.med. Sabine Gleich
Fachärztin für Innere Medizin u. Öffentliches Gesundheitswesen
Krankenhaushygiene
Abteilung Hygiene und Umweltmedizin
4 MRGN und Patientenisolierung in Kliniken
Rationale für Isolierung betroffener Patienten in Kliniken: Schutz von Mitpatienten
bei erhöhtem Selektionsdruck Ausbreitungsgefahr
infolge fehlender therapeutischer Optionen gleichzeitig erhöhte Mortalitätsrate
4 MRGN und Screening von Patienten
Empfehlungen KRINKO
• alle Patienten mit Risiko für eine Besiedelung oder Infektion mit 4 MRGN screenen und
bis zum Vorliegen der Ergebnisse isolieren
• Risikopatienten: Patienten mit kürzlichem Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern
oder Regionen mit endemischem Auftreten und Patienten, die zu 4 MRGN-positiven
Patienten Kontakt hatten, d.h. im gleichen Zimmer gepflegt wurden
• Screening-Richtlinien: Festlegung auf Basis der Patientenstruktur und regelmäßige
Aktualisierung auf Basis aktueller Informationen
• Screeningproben: Rektalabstriche, ggf. zusätzlich Urin und chronische Wunden wählen
4 MRGN und Sanierung von Patienten
Solange keine nachvollziehbaren erfolgreichen Sanierungskonzepte für 4 MRGN vorliegen
keine Sanierungsmaßnahmen für mit 4 MRGN besiedelte Patienten durchführen
4 MRGN und Umsetzung KRINKO-Empfehlung in M
Meldezahlen 2017: 318 Fälle, davon 199 Fälle ermittelt (Wohnsitz M und Ausland)
Probleme der Validität der erhobenen Daten:
• Meldebögen teilweise nicht vollständig ausgefüllt
• Ambulante Patienten
• Befundmitteilung nach Entlassung des Patienten: retrospektiv nicht zu klären
Umsetzung KRINKO-Empfehlung ja
präventive EZ-Isolierung bei Risikofaktoren 44 (22%)
Screening von Kontaktpatienten 55 (28%)
präventive EZ-Isolierung von Kontaktpatienten 5 (0,03%)
Gemeldete Ausbrüche in Münchner Kliniken 2017-2018
Stand Juni 2018: 23 Häufungen in Münchner Kliniken
4 MRGN und Ausbrüche in Münchner Kliniken 1
Wie viele?
Fünf Ausbrüche in 3 Kliniken (eine Klinik 3 Ausbrüche im Januar, Oktober und Dezember
2017),
Ausbrüche durch Typisierung (PFGE) am LGL verifiziert
Wo?
Keine Kliniken mit niedriger Versorgungsstufe betroffen
Betroffene Stationstypen: ITS, IMC
Fachgebiete: Innere Medizin, Chirurgie, Frührehabilitation
Räumliche Situation: Großraumsituation, EZ, DZ
Welche Erreger?
Vier Ausbrüche mit K. pneumoniae, Carbapenemase OXA 48, davon ein Ausbruchsstamm
am NRZ typisiert OXA 232 (Variante OXA 48)
Ein Ausbruch mit P. aeruginosa, Carbapenemase NDM
4 MRGN und Ausbrüche in Münchner Kliniken 2
Wie viele Patienten waren in welcher Form betroffen?
Kolonisierte Infizierte Relation Todesfälle
Erreger: K. pneumoniae
Ausbruch 1 8 3 2,7 3*
Ausbruch 2 7 1 7,0 0
Ausbruch 3 3 6 0,5 0
Ausbruch 4 2 1 2,0 0
Erreger: P. aeruginosa
Ausbruch 5 14 0 14,0 0
*Grunderkrankung
4 MRGN und Ausbrüche in Münchner Kliniken 3
Welche Infektionen nach Bewertung analog CDC (KISS) durch Krankenhaushygiene?
Erreger: K. pneumoniae
A1 oberflächliche postoperative Wundinfektion
A3 postoperative Körperhöhlen-/Organinfektion
B1 laborbestätigte primäre Sepsis
D1 symptomatische Harnwegsinfektion
G2 Meningitis
Erreger: P. aeruginosa
Ø
4 MRGN und Ausbrüche in Münchner Kliniken 4
Welche Konsequenzen für die Klinik?
Erheblicher Arbeitsaufwand
Erheblicher Zeitaufwand (Screening, Umgebungsuntersuchungen…….)
Aufnahmestopp
Einschränkung medizinischer Behandlungen für andere Patienten
Mehrkosten
lessons learned – Ausbrüche mit 4 MRGN
Besonderheit: zusammenhängende Ausbrüche über mehrere Kliniken an einem Standort
räumlich-epidemiologische Analysen zum Erkennen erforderlich
Bedeutung von auffälligen mikrobiologischen Befunden
Follow up problematisch: „Herumverlegen“ der Patienten auf andere Stationen und Kliniken
bzw. Abteilungen
Relativ kleine Ausbrüche, die bei vollem Einsatz aller Beteiligten relativ schnell unter
Kontrolle gebracht werden konnten (Beendigung nach 2-3 Monaten)
Ein Ausbruch wurde durch die CRE-Meldepflicht durch RGU schon kurz vor Meldung durch
Klinikhygiene erkannt
Problematik der gesetzlichen Regelung örtlicher Zuständigkeiten
lessons learned – Ausbrüche mit 4 MRGN
Verminderte Sensitivität des Aufnahme-Screenings, längere „time to positivity“: Nachweis
häufig erst in der zweiten oder dritten Screeningrunde (OP, ITS, Gabe von Antibiotika)
Erkennen bestehender Risikofaktoren bei Aufnahme häufig schwierig, wenn keine bestehen
Untersuchung der Umgebungsreservoire von großer Bedeutung (anderes Habitat in der
Umgebung als grampositive Erreger wie MRSA und VRE)
Unterschiedliche technische Durchführung von mikrobiologischen Umgebungsunter-
suchungen
• Tupferabstriche
• Abklatschuntersuchungen:
Unterschiedliche Sensitivität von Rodac-Platten und Poly wipes S-Schwämmen beim
Nachweis gramnegativer Erreger
lessons learned – Ausbrüche mit 4 MRGN
Routineuntersuchungen
Gesamt Beanstandet Beanstandungsrate
[%]
Polywipe 655 84 12,8
Rodacpl. 1186 35 3,0
Mit freundlicher Genehmigung Labor für Technische Hygiene, Prof. Dr. Freidank, StKM
lessons learned – Ausbrüche mit 4 MRGN
Keimnachweise
Mit freundlicher Genehmigung Labor für Technische Hygiene, Prof. Dr. Freidank, StKM
lessons learned – Ausbrüche mit 4 MRGN
Qualität der Klinikreinigung auf dem Prüfstand, bei allen Ausbrüchen nach desinfizierender
Reinigung Nachweise der Ausbruchsstämme : Handkontaktstellen, Medizinprodukte,
Flächen (Trachealkanülenaufbereitung, Toilettenbrille….)
Bedeutung der mikrobiologisch gestützten Freigabe von Zimmern zur Neubelegung mit
Patienten nach Schlussdesinfektion
QUATS- partielle Desinfektionsmittelresistenzen für K. oxytocaGebel J et al “The higher disinfectant resistance of nosocomial isolates of Klebsiella oxytoca: how reliable are indicator
organisms in disinfectant testing? (2002) J Hosp Infect 50(4):309-11
Empfehlungen RGU bei Häufung 4 MRGN
Umstellen der Flächendesinfektionsmittel auf Sauerstoffabspalter
Desinfektionsmittellösung in vorhandene Ausgüsse in Patientenzimmer
Mikrobiologisch überprüfte Schlussdesinfektion entsprechender Patientenzimmer, erst dann
Neubelegung
Technik der Entnahme von Proben aus Siphons
Technik der Überprüfung von aufbereitbaren Tuchspendersystemen (VAH-Empfehlung)
Unmittelbare Konsequenzen für die Bauplanung: keine Wasserzapfstellen in die
Patientenboxen auf ITS
Bislang keine Empfehlung eines Personalscreenings
Ausblick
DGKH: Durchführung eines round table Gespräches CRE in Berlin am 20.9.2017
Künftig „bunteres Bild“ mit Plasmidausbrüchen zu erwarten
Schwierigkeit der Diagnostik,
wünschenswert: Ganzgenomsequenzierung
Risikobasiertes Screening von Patienten derzeit nicht adäquat zu bewerten …..
Nachweis von 4 MRGN in Badegewässern, Abwässern, Umweltproben etc…
Ausblick
Badegewässer Bayern:
„Im Jahr 2017 wurden zehn Badegewässer in Südbayern stichprobenartig auf antibiotikaresistente Bakterien
untersucht...In 42 von 57 Proben (74 %) wurden antibiotikaresistente Bakterien nachgewiesen. Hierbei wurden
insgesamt 80 Bakterienisolate gewonnen…... Unter den Isolaten der Familie Enterobacteriaceae zeigte ein einziges
Isolat der Spezies E. coli einen 3MRGN-Phänotyp. Darüber hinaus konnte die Produktion von ESBL in diesem und
vier weiteren Isolaten (aus zwei weiteren Proben) nachgewiesen werden (E. coli, n=2; Serratia sp., n=2). Eine
Carbapenemase-Produktion konnte in allen Enterobacteriaceae-Isolaten ausgeschlossen werden.
BMBF – Verbundprojekt „HYREKA“Abwässer aus dem urbanen Gebiet mit Klinikeinfluss 4-MRGN in 28,4%, 4-MRGN mit zusätzlicher Colistinresistenz in
9,7%.
Gewässer- und kommunale Abwasserisolate aus dem ländlichen Raum 4-MRGN in 0,4%, 4-MRGN mit zusätzlicher
Colistinresistenz in 0,18%.
https://www.lgl.bayern.de/gesundheit/hygiene/wasserhygiene/badeseen/antibiotikaresistente_bakterien_in_badegewaessern.htm#
untersuchungen
http://www.hyreka.net/