BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ
I. INTRODUCERE.
O dată cu apariţia revoluţiei sexuale, în anii '60, o atenţie deosebită, a fost acordată celor cinci
boli clasice cu transmitere sexuală (BTS): gonoreea, sifilisul, şancrul, limfogranulomatoza venerică
şi granulomatoza inghinală. Cu excepţia virusului imunodeficienţei umane (HIV), spectrul „noilor"
BTS s-a mărit prin recunoaşterea naturii venerice a agenţilor infecţio; cu ajutorul tehnicilor
sofisticate de epidemiologie şi diagnostic. în pofida programelor de screening, prevenire şi
tratament, BTS rămân o problemă majoră - pentru 1995 OMS a comunicat 333 milioane cazuri noi
de BTS curabile.
II. BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ
A. BTS bacteriene. Acest grup cuprinde: Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi,
Calymmatobacterium granulomatis şi Cardnerella vaginalis.
1. N. gonorrhoeae. Determinată de un diplococ gram negativ, gonoreea este pe al doilea loc
în rândul bolilor transmisibile raportate în Statele Unite. Oamenii sunt singurele gazde naturale.
Organismul microbian are predilecţie pentru epiteliul columnar. Provoacă la femei cervicite,
uretrite, boală inflamatorie pelvică (BIP) şi faringită acută. La bărbaţi, provoacă uretrite, prostatite
şi epididimite. Artrita gonococică diseminată apare atât la bărbaţi cât şi la femei. La nou-născut,
oftalmia gonococică neonatală apare ca o consecinţă a infecţiei materne.
a. Epidemiologie. Deşi în scădere după 1975, în Statele Unite în 1995 s-au raportat
418.068 cazuri şi se consideră cel puţin încă 400.000 cazuri neraportate. Peste 80% din
cazurile raportate apar la grupul de vârstă 15-29 ani. în programele anuale de screening în
clinicile nespecializate în BTS, rata de depistare a gonoreei este de 2,7%. Transmiterea prin
contact sexual de la bărbat la femeie este posibil să determine infecţie după o singură
expunere.
Factorii de risc cuprind:
Vârsta tânără
Parteneri sexuali multipli
Lipsa utilizării contracepţiei de barieră
1
Debut precoce al activităţii sexuale
b. Tablou clinic. N. gonorrhoeae are un timp de incubaţie mic: 3-5 zile. La
aproximativ 40-60% din femeile cu gonoree, debutul simptomelor apare la sfârşitul
menstruaţiei (în special în BIP gonococică), cuprinzând:
Scurgere cervicală purulentă, ca cea din cervicita acută
Dureri în abdomenul inferior, anorexie şi febră, cum este
caracteristic în BIP acută
Disurie
Abcese ale glandelor Bartholin
Infecţii ale altor regiuni:
- Artrită
- Septicemie
- Faringită
- Peri hepatită
- Corioamniotită/endometrită
- Endocardită
c. Diagnostic. Testele de diagnostic folosite de obicei cuprind:
Culturi pe mediu Thayer-Martin (80-90% sensibilitate, cea mai
bună metodă)
Colorarea Gram a secreţiilor cervicale căutându-se diplococi
gram-negativi sau celule polimorfonucleare (sensibilitate 50-70%;
specificitate 97%)
Testul Gonozyme, un test imunologic de fază solidă pentru
detectarea antigenelor gonococice (relativ insensibil)
d. Tratament
Consideraţii
Preocuparea majoră este eficacitatea maximă a dozei unice.
Coexistenţa infecţiei chlamidiale, care poate apare la mai mult de 45% din pacientele
cu gonoree la unele populaţii, trebuie să fie luată în consideraţie.
Ceftriaxonă (250 mg pentru BIP, 125 mg pentru cervicită) administrată i.m. plus
doxiciclină (100 mg oral de 2 ori pe zi) timp de 7 zile. Ceftriaxonă are şi avantajul de a fi eficace
împotriva sifilisului.
2
Regim terapeutic alternativ:
Ciprofloxacină, 500 mg p.o.
Ofloxacină, 400 mg p.o.
Spectinomicină, 2 g i.m.
Pacientele cu BIP acută pot necesita spitalizare şi antibiotice cu spectru larg
e. Pacientele cu gonoree trebuie investigate şi pentru alte BTS, incluzând HIV şi
hepatita B. Partenerul sexual trebuie de asemenea evaluat şi tratat. Dacă se respectă
tratamentul recomandat nu este necesară efectuarea de culturi de probă în caz de gonoree
necomplicată. La femeile cu risc crescut de reinfecţie trebuie refăcută testarea după 3-6
luni.
2. Haemophilicus ducreyi (şancrul moale). Una din bacteriile ce determină boală
ulcerativă genitală este Haemophilicus ducreyi; este un bacii mic, imobil, gram negativ, ce are un
aspect caracteristic de „înlănţuire" în coloraţia Gram
a. Epidemiologie. Hemophilicus ducreyi este rar în Statele Unite, dar frecvent în
restul lumii. În 1994 s-au raportat doar 773 cazuri; această BTS este regăsită în special la
bărbaţi tineri care frecventează prostituatele. La femei trauma facilitează pătrunderea
bacteriei în ţesuturile vulvare. Timpul de incubare este de 3-5 zile. Este recunoscut ca fiind
cofactor pentru transmiterea HIV 10% din pacientele cu şancru moale pot fi coinfectate cu
sifilis sau herpes
b. Tablou clinic. Leziunea clasică de şancru este o ulceraţie uşoară sau un şancru
moale cu o bază ulceroasă superficială, necrotică înconjurată de un halou roşu. Leziunea este
dureroasă şi, în aproximativ 50% din cazuri, este însoţită de adenopatie inghinală
inflamatorie.
c. Diagnostic. Nu există o metodă comercială de cultură. Cele mai uzuale tehnici de
diagnostic, ce arată „înlănţuirea" bacililor gram negativi sunt:
Coloraţia Gram a exsudatului din şancru
Coloraţia Gram a aspiratului din ganglionii inflamaţi
d. Tratament. Tratamentul trebuie să implice şi partenerul
Azitromicină 1 g p.o.
Ceftriaxonă 250 mg i.m.
Eritromicină 500 mg p.o. de 4 ori de zi timp de 7 zile.
3
3. Calymmatobacterium granulomatis este un bacii gram negativ pleomorfic care este
responsabil de leziunile granulomatoase şi ulcerative ale tractului genital inferior, cunoscute şi sub
denumirea de granulomatoza inghinală.
a. Epidemiologie. Această BTS este rar raportată în Statele Unite (3 cazuri în 1994).
Deşi cu transmitere predominant sexuală, a fost presupus un rezervor intestinal de
Calymmatobacterium granulomatis. Timpul de incubaţie este de o lună.
b. Tablou clinic
Leziunea iniţială este o ulceraţie nedureroasă, neregulată, cu o bază roz-
roşietică.
Faza secundară a bolii implică apariţia unui ţesut de granulaţie proliferativ,
roşu, cu formarea unei cicatrici. Adenopatia inghinală şi abcesele
supurative pot apărea secundar formării de ţesut granulomatos.
Leziunile avansate devin intens hipertrofice. Pot apare fistule în structurile
adiacente: vagin, vezică urinară şi rect. Poate apare elefantiazisul organelor
genitale externe. A fost demonstrată diseminarea hematogenă la distanţă.
c. Diagnostic
Coloraţia Gram a leziunii arată celulele patognomonice - celule
mononucleare cu incluzii chistice intracitoplasmatice ce conţin organismele
pleomorfice ca nişte bacili. Incluziunile chistice se numesc corpii
Donovan.
Biopsiile tisulare demonstrează existenţa corpilor Donovan în coloraţia
Wright sau Giemsa.
d. Tratament. Tetraciclină (500 mg oral de 4 ori pe zi timp de 3 săptămâni). în
cazurile avansate poate fi necesară chirurgia de reconstrucţie vulvară sau pelvică.
4. Vaginita bacteriană (VB) este rezultatul înlocuirii lactobacililor care produc H202 cu
bacterii cum este Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bateroides sp. şi Mycoplasma sp.
a. Epidemiologie. VB este cea mai frecventă cauză de secreţie şi miros vaginal, dar
până la 50% din femeile care îndeplinesc criteriile de diagnostic nu prezintă simptome. Deşi
inclusă în acest capitol, VB nu este considerată exclusiv BTS. A devenit din ce în ce mai
mult asociată cu complicaţii ale sarcinii
b. Diagnostic. VB poate fi diagnosticată prin utilizarea criteriilor clinice sau a
coloraţiei Gram. Criteriile clinice necesită trei dintre următoarele condiţii:
Secreţie omogenă, cenuşie, neinflamatorie care aderă la pereţii vaginului
Examenul microscopic în ser fiziologic al secreţiei vaginale relevă celule
4
scuamoase ale căror margini sunt ascunse de forme cocobacilare, cunoscute
ca „celule cheie"
pH mai mare de 4,5
Miros de peşte după adăugarea de soluţie de KOH 10% (testul mirosului)
c. Tratament. În lipsa sarcinii, doar femeile simptomatice necesită tratament.
Metronidazol 500 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile
Metronidazol gel, 0,75% aplicator unic intravaginal, de 2 ori pe zi, 5 zile
Clindamicină cremă, 2%, aplicator unic, intravaginal, la culcare, 7 zile
B. BTS prin spirochete. Elementul dominant al acestui grup este Treponema pallidum,
agentul sifilisului, o boală venerică cu transmitere sexuală sau intrauterină (sifilis congenital).
Stadiile bolii cuprind sifilis primar, secundar şi terţiar.
1. Epidemiologie. Aproximativ 80.000 de cazuri noi sunt raportate anual în Statele Unite.
Totuşi, s-a estimat că sunt de 4-10 ori mai multe cazuri noi, multe dintre ele apărând la populaţia
masculină homosexuală. Perioada de incubaţie variază între 10 şi 90 de zile.
2. Tablou clinic
a. Leziunea iniţială a sifilisului primar este nedureroasă, ulcerată, cu şancru dur, de
obicei pe organele genitale externe, deşi sunt depistate şi leziuni pe vagin sau col. Leziunile
primare se vindecă în 2-6 săptămâni.
b. La pacienţii netrataţi acest şancru este urmat după 6 săptămâni până la 6 luni de un
stadium secundar sau bacteriemic în care sunt afectate pielea şi mucoasele. Apare eritemul
maculopapulos al palmelor şi plantelor. Apar, de asemenea, condiloma latum şi
limfadenopatie generalizată. Aceste leziuni se vindecă de obicei în 2-6 săptămâni.
c. Aproximativ 33% din pacienţii netrataţi progresează spre sifilis terţiar cu afectare
multiplă organică. Endarterita duce la anevrism aortic şi insuficienţă aortică, tabes al
măduvei spinării, atrofie optică şi sifilis meningovascular.
3. Diagnostic. Examinarea în câmp întunecat a probelor proaspete decelează spirochetele, în
stadiul primar şi secundar al bolii. Testele serologice sunt de ajutor în diagnosticul sifilisului la
pacienţii ce au trecut de stadiul primar. în stadiul primar, indivizii infectaţi nu au avut sufficient
timp să-şi dezvolte un răspuns imun care să fie depistabil serologic. Cele 2 tipuri de teste serologice
sunt:
5
a. Testele pentru anticorpi nespecifici tip reagină
RPR (reagină plasmatică rapidă)
VDRL (Venerai Disease Research Laboratories)
b. Testele specifice pentru anticorpi antitreponemă care rămân pozitive toată viaţa:
FTA-ABS (testul absorbţiei anticorpilor fluorescenţi antitreponemă)
MHA-TP (test de microhemagiutinare pentru anticorpi la T. pallidum)
4. Tratament. Pacienţii cu un istoric de contact sexual cu o persoană cu sifilis confirmat, cu
o probă în câmp întunecat pozitivă sau cu un test FTA-ABS pozitiv trebuie trataţi. O creştere de 4
ori în testele cantitative antitreponemă înseamnă reinfecţie şi aceşti pacienţi trebuie trataţi. Regimul
terapeutic se bazează pe durata şi severitatea bolii. Trebuie trataţi şi partenerii sexuali.
a. Stadiul precoce al bolii - primar, secundar, sau latent iniţial (cu durată mai mică
de 1 an
Benzatin-penicilină G 2,4 milioane unităţi i.m. în doză unică
Doxiciclină 100 mg p.o. de 2 ori pe zi sau tetraciclină 500 mg p.o. de 4 ori pe
zi 2 săptămâni la pacientele negravide cu alergie la penicilină
b. Stadiul tardiv al bolii - latent tardiv sau terţiar
Benzatin-penicilină G 2,4 milioane unităţi i.m. săptămânal 3 săptămâni
Doxiciclină 100 mg p.o. de 2 ori pe zi sau tetraciclină 500 mg p.o. de 4 ori pe
zi 4 săptămâni la pacientele negravide cu alergie la penicilină
c. Neurosifilisul trebuie suspectat la acei pacienţi HIV pozitivi, care nu răspund la
tratamenti iniţial, au un titru iniţial mai mare de 1:32, au semne sau simptome neurologice
sau oftalrr :-. sau sunt diagnosticaţi cu aortită sau gome. Diagnosticul este pus în baza
examenului lichidului cefalorahidian şi tratamentul indicat este penicilină G 12-24 milioane
unităţi i.v. rz fiecare 4 ore timp de 10-14 zile.
d. Pacientele gravide alergice la penicilină trebuie să facă un test cutanat de
sensibilitate urmat de desensibilizare la penicilină deoarece tetraciclină şi doxiciclină sunt
contraindicai în sarcină şi numai penicilina s-a dovedit eficace în a preveni infecţia fetală.
5. Urmărire. Pacientele trebuie testate VDRL sau RPR la 3, 6 şi 12 luni. Pacientele cu
sifilis precoce trebuie să prezinte o scădere de 4 ori a titrului după 3 luni de tratament.
C. BTS prin chlamidii. Există un spectru larg de boli cu transmitere sexuală cauzate de acest
gen de bacterii, obligatoriu intracelulare. Agentul patogen major este Chlamidia trachomatis.
6
1. Chlamidia trachomatis, serotipurile D, E, F, G, H, I, J, K este responsabilă de uretrita
acută, cervicită şi BIP acută. Poate de asemenea să determine conjunctivită neonatală şi pneumonie
şi endometrită.
a. Epidemiologie. Între 1984 şi 1994 s-a observat o creştere dramatică a incidenţei
acestei BTS care a devenit principala BTS din SUA. în 1994 s-au raportat 448.984 cazuri.
Deoarece infecţia chlamidială nu este o boală care se raportează se estimează aproximativ 4
milioane cazuri noi pe an, din care majoritatea nu sunt raportate. Este frecventă asocierea C.
trachomatis cu gonoreea. Chlamydia este frecvent identificată la femei ai căror parteneri au
uretrită negonococică. Factorii de risc sunt similari cu cei pentru gonoree.
b. Tablou clinic
Numeroase femei sunt asimptomatice.
La femeile simptomatice, se poate dovedi cervicită mucopurulentă.
Simptomele de uretrită şi piurie şi cultura urinară negativă la femeile active
sexual sugerează infecţia chlamidiană.
Febra şi durerea abdominală în etajul inferior sugerează BIR Acestea pot fi
mai insidioase şi apar mai târziu comparativ cu BIP gonococică.
c. Diagnostic. Testul ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) este cel mai
bun şi rapid test diagnostic. Testul are o sensibilitate de 90% şi o specificitate de 97%. Este
recomandată cercetarea tuturor femeilor tinere, active sexual. Recent, PCR (Polymerase
Chain Reaction) a oferit o mai bună precizie în detectarea bolii.
d. Tratamentul BIP este detaliat în Capitolul 23. Tratamentul pentru cazurile
necomplicate de uretrită şi cervicită includ:
Doxiciclină, 100 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile
Azitromicină, 1 g p.o.
Ofloxacină, 300 mg p.o. de două ori pe zi timp de 7 zile
Eritromicină, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi timp de 7 zile
e. Urmărire. Pacientele nu mai trebuie retestate pentru Chlamydia dacă tratamentul
s-a făcut cu doxiciclină, azitromicină sau ofloxacină. Pacientele tratate cu eritromicină
trebuie retestate la 2-4 săptămâni. Trebuie trataţi şi partenerii sexuali. La femeile cu risc
crescut este indicată retestarea la 3-6 luni.
f. Sechelele includ BIP, sarcină ectopică şi sterilitate.
2. Chlamydia trachomatis, serotipurile L1, L2 şi L3 sunt responsabile pentru
lymphogranuloma venereum (limfogranulomatoză veneriană), care produce o mare varietate de
7
ulceraţii şi distrucţii locale şi regionale ale ţesuturilor genitale.
a. Epidemiologie. Întâlnită mai frecvent în ţările tropicale, în Statele Unite sunt
raportate mai puţin de 500 cazuri pe an, cu majoritatea cazurilor noi găsite la bărbaţi. Boala
progresează prin stadiile primar, secundar şi terţiar. Timpul de incubaţie este între 4 şi 21
zile.
b. Tablou clinic
Cea mai frecventă manifestare la heterosexuali este limfadenopatia inghinală dureroasă
unilaterală.
La femeie, boala poate apare ca o leziune la nivel vulvar, sub forma unei leziuni veziculare
sau papuloase nedureroase care se vindecă, în general, într-o săptămână. Stadiul secundar
implică apariţia adenopatiei inghinale, care apare la 2-4 săptămâni de la vindecarea
leziunilor primare.
Ganglionii inghinali sunt măriţi şi pot crea o retracţie liniară a pielii
subinghinale, realizând un şanţ liniar, semnul „şanţului".
Urmează supuraţia ganglionilor cu formarea unui traiect fistulos, însoţită de
simptome generale de febră, mialgii şi altralgii.
La femeile şi bărbaţii homosexuali se poate întâlni proctocolită sau afectare inflamatorie a
ţesuturilor perirectale, care determină formarea de fistule.
c. Diagnosticul este pus serologic sau prin excluderea altor cauze de limfadenopatie
inghinală. Fixarea complementului este testul de elecţie. Titrul fixării complementului mai
mare de 1:64 indică infecţie activă.
d. Tratament
Doxiciclină, 100 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 21 zile
Eritromicină, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi timp de 21 zile
Sulfizoxazol, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi timp de 21 zile
Reconstrucţia chirurgicală poate fi necesară pentru acele paciente cu
distrucţii tisulare considerabile în stadiul terţiar.
D. BTS virale. Principalele virusuri asociate cu BTS sunt HIV, papilomavirus uman (HPV),
virusul herpes simplex (HSV) şi molluscum contagiosum (MC).
1. Virusul imunodeficienţei umane (HIV). Diagnosticat pentru prima dată în 1981, se
crede că acest unic retrovirus este responsabil pentru deficienţele severe în imunitatea mediată
celular, ducând la infecţii oportuniste neobişnuite, malignităţi şi, în final, moarte. Aceste boli
cauzate de HIV sunt cunoscute ca sindrom de imunodeficienţă dobândită (SIDA).
8
a. Epidemiologie. OMS estimează că până în anul 2000 vor fi infectaţi cu HIV 40
milioane persoane
Studii epidemiologice complete au demonstrat că populaţiile cu risc sunt,
predominant: bărbaţii homosexuali şi bisexuali, cei ce folosesc abuziv droguri intravenoase,
femeile heterosexuale al căror partener este infectat, primitorii de sânge sau produse
concentrate de sânge infectate şi nou-născuţii din mame infectate. în plus, populaţia de
culoare şi hispanică este mai probabil HIV pozitivă comparativ cu populaţia albă.
Transmiterea este atât orizontală, cât şi verticală. Incubaţia sau timpul de
latenţă este între 2 luni şi 5 ani. Prevalenta în populaţia generală este estimată la 22/100.000
locuitori. Bărbaţii sunt afectaţi mai frecvent ca femeile, dar prevalenta în rândul femeilor
este în creştere.
b. Tablou clinic. Aproximativ 80-90% din indivizii infectaţi sunt purtători
asimptomatici. Timpul mediu între infecţia cu HIV şi apariţia SIDA este de 10 ani, variind
între câteva luni şi mai mult de 12 ani. 10-20% din aceşti purtători dezvoltă boala
simptomatică în fiecare an şi, din aceştia, 80-90% vor muri în următorii 2 ani de la debutul
simptomelor.
(1) Expunerea iniţială la HIV determină un sindrom acut de tip
mononucleozic la aproximativ 70% din pacienţi.
Perioada de incubaţie normală este de 2-4 săptămâni.
Simptomele includ faringită febrilă, febră, transpiraţii, mialgie,
artralgie, cefalee şi fotofobie.
Limfadenopatia apare de obicei şi se generalizează în a 2-a
săptămână.
(2) Mai târziu, poate apare o formă mai severă de boală.
Simptomele sunt limfadenopatie generalizată, transpiraţii
nocturne, febră, diaree, pierderi în greutate şi oboseală.
Pot apare infecţii cum sunt: herpes zoster şi candidoză orală
În 4-5 ani, 30% din cazuri progresează spre SIDA
(3) SIDA este stadiul final în infecţia HIV
Se manifestă prin alterări severe ale imunităţii celulare (inversarea
raportului limfocitelor T4-helper / T8-supresoare).
Rezultatul este limfadenopatie, sarcom Kaposi, infecţii
oportuniste (în principal pneumonia cu Pneumocystis carinii),
stare de rău, diaree, pierdere în greutate şi moarte.
c. Diagnostic
9
Testarea serologică ELISA la persoanele cu risc detectează mai mult de 95%
din pacient în primele 6 luni de infecţie
Un test ELISA pozitiv este confirmat de repetarea testului ELISA şi apoi de testul Western
blot, care este mult mai specific
d. Tratament. Îngrijirea adecvată implică:
Anamneză şi examen clinic amănunţite, incluzând examen ginecologic şi
frotiu Papanicolau
Evaluarea prezenţei altor boii cum sunt BTS şi TBC
Identificarea pacientelor care necesită îngrijire medicală imediată şi
terapie antiretrovirală sau profilaxia infecţiilor oportuniste
Determinarea necesităţii de testare a partenerului
Adminisrarea vaccinurilor recomandate:
- Pneumococic
- Gripal
- Hepatită B dacă este susceptibilă
- Rujeolă (dacă este necesar)
- Haemophilus /nf/uenzae B
Evaluare psihosocială şi comportamentală
Hemogramă şi numărul de limfocite CD4+
Numărul de limfocite CD4+ este cel mai bun indicator al evoluţiei clinice şi
strategiile terapeutice se orientează pe acest lucru (în prezent se utilizează şi
concentraţia virusului ca indicator al atitudinii terapeutice - n.trad.). Pacienţii
cu număr CD4+ mai mare de 500/u.l nu sunt consideraţi de regulă în
imunodepresie clinică.
Testul PPD trebuie făcut la toate pacientele HIV pozitive
HIV poate determina anergie cutanată.
O arie de induraţie mai marp ue 5 mm la pacienţii HIV pozitivi este
considerată indicator de infecţie TBC şi trebuie instituită terapia preventivă
cu izoniazidă după excluderea infecţiei active TBC.
Testele suplimentare includ radiografia toracopulmonară, biochimie
serică, evaluarea anticorpilor la toxoplasmă şi hepatita B şi C.
Terapia antiretrovirală poate întârzia progresia către formele avansate de
boală, dar nu este certă prelungirea supravieţuirii pe termen lung.
Zidovudina (AZT) 500-600 mg/zi a fost recomandată pentru pacienţii
asimpto-matici cu număr de limfocite CD4+ mai mic de 300, sau la pacienţii
10
simptomatici cu număr CD4+sub 500.
Efectele adverse includ pancitopenie, pancreatită, neuropatie periferică, vomă
şi cefalee.
Profilaxia pneumoniei cu Pneumnocistyis carinii trebuie făcută la
pacienţii cu CD4+ sub 200 sau cu infecţie în antecedente, cu una din
următoarele scheme:
- Trimetoprim-sulfametoxazol zilnic, p.o.
- Aerosoli cu pentamidină, 300 mg o dată pe lună
Evaluare nutriţională şi recomandări dietetice
e. Sarcina. Pacientele HlVpozitive trebuie evaluate după cum a fost descris. Fără
tratament, riscul transmiterii la făt este de 15-39%. Profilaxia cu AZT scade riscul
transmiterii perinatale.
2. Virusul papiloma uman (HPV). Acest virus genital din familia ADN dublu catenar este
responsabil de leziuni genitale mucocutanate, afectând atât bărbaţii, cât şi femeile. Este de
asemenea asociat cu cancere ale tractului genital inferior.
a. Epidemiologie. Mai mult de 40 milioane adulţi activi sexual în Statele Unite
adăpostesc aceste virusuri.
Calea predominantă de transmitere este prin contact sexual. Riscul
contagiunii negilor la femeile al căror partener sexual are condiloame
genitale evidente este de 60-85%. Timpul de incubaţie variază între 6
săptămâni şi 18 luni, cu o medie de 3 luni.
Studii recente indică producerea şi transmiterea la nou-născut în timpul
naşterii vaginale, provocând papilomatoză respiratorie neonatală şi juvenilă.
Riscul este mic, întâlnindu-se la 1/1000 cazuri. Căile potenţiale sunt
transplacentar, intrapartum sau postnatal. Prezenţa infecţiei HPV nu este
indicaţie pentru cezariană.
Leziunile papilomavirale subclinice sau latente au fost asociate cu un risc
crescut al leziunilor neoplazice preinvazive şi invazive ale tractului genital
inferior
- HPV tip 6, 11, 42, 43 şi 44 sunt consideraţi a fi oncovirusuri cu risc
scăzut
- HPV tip 31, 33, 35, 51, 52 şi 58 sunt oncovirusuri cu risc intermediar
- HPV tip 16, 18, 45 şi 56 sunt considerate a fi oncovirusuri cu risc
crescut
11
b. Tablou clinic. Leziunile cuprind negi anogenitali întinşi (condiloma acuminatum)
şi leziuni displazice. Leziunile pot fi subclinice sau latente, şi atunci nu pot fi văzute cu
ochiul liber. Leziunile sunt frecvent multifocale ca distribuţie.
c. Diagnostic
Inspecţia directă descoperă negii întinşi. Natura lor este confirmată de biopsie
Aproximativ 2-4% din frotiurile Papanicolau arată celula patognomonică - coilocitul (sau
celula cu halou). Aceste celule scuamoase exfoliate au un nucleu încreţit, picnotic, înconjurat de o
zonă perinucleară clară sau halou. Frotiurile cu această modificare indică leziuni intraepiteliale
scuamoase de grad redus.
Colposcopia, inspecţia mărită a ţesuturilor genitale inferioare după colorarea cu o soluţie
slabă de acid acetic este utilizată în detectarea leziunilor latente sau a leziunilor asociate
precanceroase cauzate de HPV. Leziunile sunt plate, mici, se colorează în alb cu acid acetic,
prezintă puncte vasculare sau mozaicism. Histologic, aceste leziuni arată coilocitoză, acantoză şi
aţipii nucleare variabile.
Recent, tehnici de hibridizare a ADN au fost folosite nu numai să detecteze HPV, dar să
specifice şi tipul viral. Nu sunt utilizate de rutină.
d. Tratamentul nu poate eradica virusul.
(1) Pentru condiloamele genitale întinse există o varietate de modalităţi de tratament
acceptate, cuprinzând:
Tehnici de distrugere chimică:
- Podofilină
- Acid tricloracetic
Crioterapie
Electrocauterizare
Vaporizare cu laser
Creme cu 5-fluorouracil
Interferon
(2) Pentru situaţiile precanceroase legate de HPV, modalităţiile de tratament cuprind:
Excizia zonei de transformare cu ajutorul electrodului cu ansă
Crioterapie
Vaporizare cu laser
Biopsie cervicală
Excizie chirurgicală a leziunilor vulvare sau vaginale
(3) Tratamentul infecţiei latente cu HPV fără displazie nu este recomandat.
12
3. Virusul herpes simplex (HSV). HSV-2, care este un virus ADN dublu catenar, este
agentul patogen genital dominant, deşi HSV-1 apare în 13-15% din infecţiile herpetice genitale.
Aceste virusuri au afinitate pentru ţesuturile cutaneo-mucoase ale tractului genital inferior. Virusul
este păstrat în ganglionii pelvici ca într-un rezervor latent pentru infecţii herpetice genitale curente.
Cel mai frecvent se produc leziuni veziculo-ulcerative genitale. Este responsabil pentru meningita
neonatală cu risc crescut letal la copiii expulzaţi printr-un col cu infecţie activă. HSV-Z a fost
asociat cu cancerul cervical.
a. Epidemiologie. Estimări ale prevalentei infecţiilor genitale cu HSV sugerează că
30 milioane de adulţi activi sexual în Statele Unite suferă de această boală. Până la 50% din
cei afectaţi nu au cunoştinţă de acest lucru. Modalitatea de transmitere predominantă este
contactul sexual. Timpul de incubaţie este între 3 şi 7 zile.
b. Tablou clinic. Infecţiile genitale herpetice primare dau tulburări atât locale, cât şi
sistemice. Parestezia vulvară precede dezvoltarea multiplelor serii de leziuni veziculare.
Leziunile primare devin în câteva zile ulceraţii superficiale coalescente dureroase şi pot dura
2-3 săptămâni. Aceste leziuni pot fi însoţite de disurie severă cu retenţie urinară, scurgere vaginală
mucopurulentă, adenopatie inghinală dureroasă, mialgii generalizate şi febră.
Leziunile recurente sunt foarte asemănătoare, dar mai puţin severe ca intensitate, durată a
bolii sau aspect al efectelor sistemice. Menstruaţiile şi stress-ul sunt asociate cu recurenţele. Doar
60% din pacienţi prezintă simptome recurente.
c. Diagnostic. Culturile herpetice obţinute din lichidul vezicular sau din marginea
leziunii ulcerative dau rezultatele cele mai bune. Dovada citologică a celulelor epiteliale
multinucleate cu incluziuni intranucleare este de ajutor pentru diagnostic.
d. Tratament
Herpes primar. Acyclovir 200 mg p.o. de 5 ori pe zi timp de 7-10 zile pentru reducerea
severităţii şi duratei simptomelor.
Herpes recurent. Tratamentul este recomandat de regulă doar pentru acei pacienţi cu mai
mult de şase recăderi pe an. Dozele supresive de Acyclovir sunt de 400 mg p.o. de două ori pe zi.
Acyclovir topic nu are efect.
4. Molluscum contagiosum (MC)
a. Epidemiologie. Molluscum contagiosum este moderat contagios. Este un poxvirus
AND dublu catenar. Perioada de incubaţie este de câteva săptămâni.
b. Tablou clinic. Virusul creează mici papule ombilicate (1-5 mm) în regiunea
genitală cutanată a indivizilor activi sexual. Poate afecta şi pielea nongenitală.
c. Diagnostic. Leziunea este ea însăşi patognomonică pentru Molluscum
13
contagiosum, dar diagnosticul poate fi confirmat de evidenţierea histologică a papulei cu un
dop hipercheratotic, apărând dintr-un epiderm acantotic. La coloraţia Wright apar
intracitoplasmatic, corpusculi de molluscum.
d. Tratament. Boala este de regulă autolimitată, cu rezoluţie spontană în 6-9 luni.
Modalităţile de reducere a duratei simptomelor indicate sunt excizia locală, crioterapia,
electrocauterizarea şi vaporizarea cu laser.
E. BTS prin protozoare. Trichomonas vaginalis determină cea mai cunoscută infecţie cu
protozoare transmisă sexual. Acest organism produce o vulvovaginită acută.
1. Epidemiologie. Acest protozoar este transmis prin contact sexual. în Statele Unite
aproximativ 2,5 milioane de infecţii sunt determinate anual de acest organism. Aproape o treime din
vizitele la cabinet pentru vulvovaginită infecţioasă sunt rezultatul infecţiei cu Trichomonas
vaginalis.
2. Tablou clinic
a. T. vaginalis produce o secreţie profuză, urât mirositoare, galben-verzuie,
spumoasă şi cu vâscozitate scăzută
b. Prurit vulvar
c. Eritem vaginal şi ocazional marmorare eritematoasă întinsă a colului, numită
clasic „colul căpşună"
d. Partenerul masculin este de regulă asimptomatic.
3. Diagnostic
a. pH-ul vaginal este între 5 şi 6
b. Pe frotiuri proaspete apar paraziţii mobili şi un intens răspuns inflamator. Aceste
organisme au de două ori mărimea leucocitelor.
c. Se pot obţine culturi pentru Trichomonas, dar sunt rezervate pentru cazurile de
rezistenţă când pot fi folosite testele antimicrobiene.
4. Tratament. Ambele scheme terapeutice au rate de vindecare peste 95%.
a. Metronidazol, oral 2 g
b. Metronidazol, 500 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile pentru cazuri recurente sau
persistente
c. Partenerii sexuali trebuie trataţi pentru a preveni reinfecţia.
14
F. Ectoparazitoze. Acest grup de BTS cuprinde pediculoza pubiană şi scabia.
1. Pediculoza pubiană (Phthirus pubis). Păduchele lat este o insectă de aproximativ 1
mm lungime. Se limitează, în general, la regiunile vulvare cu păr. Deplasându-se încet, păduchele
lat are 6 perechi de picioare, o pereche fiind adaptată să apuce foliculii piloşi. Îşi lasă ouăle (lindini)
la baza foliculilor piloşi. După 7 zile, din lindini apar nimfele şi se dezvoltă până la stadiul adult în
2-3 săptămâni. Perspectiva de viaţă adultă a unui păduche lat este de 30 zile.
a. Epidemiologie. Pediculoza pubiană este o BTS foarte contagioasă.
b. Tablou clinic. Simptomele prezente sunt un prurit vulvar intens, secundar unei
sensibilizări alergice.
c. Diagnostic. Identificarea păduchilor laţi ataşaţi foliculilor piloşi se poate face
inspectând cu o lupă părul regiunii pubiene.
d. Tratament.
Soluţie de lindan 1% pe aria infectată timp de 4 minute şi spălare. Lindan este contraindicat
în sarcină şi lactaţie
Permetrin cremă, 1%; se masează aria infectată 10 minute.
2. Scabia (Sarcoptes scabiei). Această căpuşă are 0,4 mm lungime. Spre deosebire de
păduchele lat, este relativ rapidă în mişcări şi poate fi găsită oriunde pe corp, unde sapă un tunel de
5 mm lungime pentru a-şi lăsa ouălele. Durata ei de viaţă este de 30 de zile.
a. Epidemiologie. Scabia poate fi transmisă prin contact sexual dar şi prin contact
nesexual, cum ar fi împărţitul hainelor sau patului.
b. Prezentare clinică. Simptomul predominant este un prurit sever intermitent.
Mâinile, pieptul, sânii şi fesele sunt cele mai afectate regiuni.
c. Diagnostic. Cu o lupă se pot observa frecvent tunele liniare. Lame microscopice
preparate din raclajul leziunilor suspecte în ulei mineral, arată căpuşe adulte, ouă şi granule
de fecale.
d. Tratament. Este utilă dezinfectarea hainelor, patului şi a locuinţei suplimentar la:
Permetrin cremă, 5% aplicată de la gât în jos şi spălată după 8-14 ore.
Soluţie Lindan, 1% aplicată de la gât în jos şi spălată după 8 ore (nu se
utilizează după baie, în sarcină sau lactaţie).
Crotamiton, 10% pe timpul nopţii timp de 2 nopţi consecutive, şi spălat la 24
ore de la a doua aplicaţie.
15
BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ
I. INTRODUCERE.
Boala inflamatorie pelvină (BIP) cuprinde o gamă de infecţii ale tractului genital superior
feminin. BIP poate presupune o infecţie a endometrului (endometrită), a trompelor (salpingită), a
ovarului (ooforită), a peretelui uterin (miometrită) sau unor porţiuni ale peritoneului parietal
(peritonită).
A. BIP ACUTĂ se referă la trompe şi la sechelele infecţiei tubare, cum ar fi distrugerea
arhitecturii şi funcţiei tubare şi aderenţele pelvine.
B. BIP CRONICĂ este un termen impropriu deoarece problemele cronice asociate BIP-
hidrosalpinx, infertilitate, aderenţe şi durere nu presupun o asociere bacterioldgică. BIP cronică
reală, cum ar fi turberculoza pelvină şi actinomicoza, sunt rare.
II. EPIDEMIOLOGIA BIP
A. Costuri. BIP este de obicei rezultatul unei boli cu transmitere sexuală (BTS), care a
devenit o problemă majoră de sănătate, deşi BIP poate avea şi cauze iatrogene.
În Statele Unite aproximativ 1 milion de cazuri de BIP apar în fiecare an.
Costurile directe şi indirecte ale BIP şi ale sechelelor sale sunt prevăzute la 4
miliarde $ anual în anii 1990.
În Statele Unite aceste costuri presupun 267.000 pacienţi spitalizaţi şi 119.000
operaţii, anual.
B. Incidenţa
1. BIP este o afecţiune a femeii tinere. Maximul incidenţei cuprinde femeile ia sfârşit de
adolescenţă şi începutul tinereţii (în jur de 20 ani).
2. BIP acută apare la 1%-2% din femeile tinere active sexual, anual şi este cea mai frecventă
infecţie serioasă la femeile de 16-25 ani. Debutul activităţii sexuale la 15 ani determină o
rată a BIP de 1 la 8 cazuri; 15% din aceste fete au patru sau mai mulţi parteneri sexuali în
primul an.
3. Sechele medicale apar la una din patru femei cu BIP acută.
16
a. Rata sarcinii ectopice creşte de 6-10 ori la femeile cu BIR Aproximativ
50% din toate sarcinile ectopice se consideră că se datorează leziunii tubare
determinate de BIR
b. Durerea cronică se regăseşte la 20% din femeile cu BIP acută. Atât
durerea pelvină cronică cât şi dispareunia (90.000 cazuri noi pe an) sunt datorate BIR
c. Infertilitatea apare după BIP acută în 6%-60% din cazuri, în funcţie de
severitatea şi numărul episoadelor infecţioase. Riscul obstrucţiei tubare depinde de
severitatea şi numărul episoadelor infecţioase:
După un episod BIP: 11,4%
După două episoade BIP: 23,1%
După trei episoade BIP: 54,3%
d. Mortalitatea, rară, apare în cazurile neglijate când ruperea abcesului
tuboovarian poate da şoc septic şi deces.
C. Folosirea contraceptivelor.
Femeile ce nu sunt active sexual şi nu folosesc nici un tip de contracepţie nu dezvoltă BIR în
schimb, femeile active sexual dar care nu folosesc contracepţia dezvoltă BIP în 3,42 cazuri la 100
femei/an.
1. Prezervativele, utilizate corect şi cu consecvenţă, sunt foarte eficace în prevenirea BIP,
cât şi a altor BTS (boli cu transmitere sexuală).
2. Contraceptivele orale se pare că protejează femeia împotriva BIP; printre femeile ce
folosesc contraceptive orale au apărut doar 0,91 cazuri BIP la 100 femei/an; corelaţia dintre
contracepţia orală şi BIP se poate datora:
a. Scăderii fluxului menstrual
b. Scăderii capacităţii bacteriilor patogene de a se ataşa de celulele
endometriale
c. Modificărilor induse de progesteron la nivel cervical care împiedică
pătrunderea bacteriilor
3. Metodele contraceptive de barieră (diafragm, bureţi, spume) protejează de asemenea
împotriva BIP; s-a raportat o incidenţă de 1,3 cazuri la 100 femei/an. Spermicidele pot fi de
asemenea bactericide. Orice barieră împotriva spermatozoizilor este şi o barieră împotriva
bacteriilor.
4. Dispozitivul intrauterin (DIU) a fost asociat unui risc crescut de BIP (5,21 cazuri la 100
femei/ an), posibil datorită:
a. Creării unui „sanctuar" pentru bacterii împotriva mijloacelor de apărare ale
17
organismului
b. Producerii unei endometrite cronice anaerobe în interiorul cavităţii uterine
III. BACTERIOLOGIE.
BIP acută este de obicei o infecţie polimicrobiană cauzată de organismele ce sunt considerate
floră normală a colului şi vaginului.
A. Organismele cultivate din tuba uterină
1. Neisseria gonorrhoeae, un diplococ gram negativ ce acum are tulpini secretoare de
penicilinazâ ceea ce face tratamentul dificil
2. Chlamydia trachomatis este un organism obligatoriu intracelular datorită inabilităţii sale
de a produce adenozin trifosfat (ATP)
3. Bacterii aerobe endogene ca: E. coli, Proteus, Klebsiella şi Streptococcus
4. Bacterii anaerobe endogene ca Bacteroides, Peptostreptococcus şi Peptococcus sp.
5. Mycoplasma hominis
6. Actinomyces israelli ce a fost găsită la 15% din cazurile de BIP asociată DIU, particular
în abcesele unilaterale. Este rar găsită la femeile ce nu utilizează un DIU.
B. Prevalenţa organismelor
1. Neisseria gonorrhoeae este singurul organism evidenţiat prin cultură directă tubară sau
din fundul de sac posterior, la o treime din femeile cu BIP
2. O treime au o cultură pozitivă pentru Neisseria plus o mixtură de floră endogenă aerobă şi
anaerobă
3. O treime au doar organisme anaerobe şi aerobe
4. Chlamydia trachomatis s-a găsit în culturile a aproximativ 20% dintre femeile cu
salpingită
5. Neisseria gonorrhoeae şi Chlamydia trachomatis coexistă la aceeaşi persoană 25-40% din
timp
IV. FIZIOPATOLOGIA.
Există o etiologie microbiană multifactorială. Salpingo-ooforita este în general precedată de
18
colonizarea cu bacterii patologice a vaginului şi a colului, o stare ce poate dura luni sau ani. Când se
produce un eveniment declanşator bacteriile urcă în uter spre trompe, de obicei bilateral.
A. Evenimentele declanşatoare
1. Perioadele menstruale. Endometrul degenerativ este un mediu bun de cultură. Două treimi
dir BIP acute încep imediat după menstruaţie.
2. Actul sexual. Lichidul încărcat cu bacterii poate fi împins în uter şi contracţiile uterine pot
facilita ascensiunea bacteriilor.
3. Evenimenete iatrogene
a. Avortul la cerere
b. Dilatare şi curetaj sau biopsia endometrială
c. Montarea sau utilizarea DIU
d. Inserţia de tuburi de crom la laparoscopiee.
e. Histerosalpingografia
f. Inserţia de radiu în cavitatea endometrială
B. Cronologia salpingo-ooforitei. Infecţia este de obicei bilaterală dar este posibilă şi infecţia
unilaterală, mai ales când apare în legătură cu DIU. Prezenţa endometritei anaerobe cronice lângă
un orificiu tubar poate explica această situaţie. Evoluţia clinică este:
1. Endosalpingita evoluează iniţial cu edem şi în final cu distrugerea celulelor luminale,
cililor şi pliurilor mucoase. Toxinele bacteriene sunt cel mai probabil cauza acestor leziuni.
2. Infecţia se întinde la musculara tubară şi la seroasă. Apoi se extinde direct la cavitatea
abdominală prin capătul cu fimbrii al trompei.
3. Ooforita se dezvoltă la suprafaţa ovarelor şi apoi în acestea se pot dezvolta microabcese.
4. Poate apare peritonita, iar o infecţie abdominală superioară poate rezulta fie prin extensie
directă, fie pe cale limfatică. Apariţia perihepatitei cu adeziuni şi durere abdominală în
cadranul drept superior este cunoscută sub denumirea de sindromul Fitz-Hugh-Curtis.
5. Infecţia incorect tratată, de grad redus, cu evoluţie lentă permite bacteriilor cu virulenţă
scăzută să contribuie la procesul infecţios, dând o infecţie mixtă. Anaerobii pot juca un rol
major în dezvoltarea abceselor pelvine.
6. Sechelele BIP sunt:
a. Piosalpinx (abcese tubare)
b. Hidrosalpinx (trompe distruse, cu pereţi subţiri, dilatate, pline cu lichid, frecvent
total
obturate)
19
c. Obstrucţia tubară parţială şi formarea de cripte, ce favorizează apariţia sarcinii
ectopice
d. Obstrucţia tubară totală şi infertilitate
e. Abcese tuboovariene
f. Aderenţe ovariene şi peritubare
g. Aderenţe abdominale şi pelvine
h. Abcese rupte, dând sepsis şi şoc
i. Durere pelvină cronică şi dispareunie
V. DIAGNOSTIC
A. Semnele şi simptomele BIP sunt relativ nespecifice. Astfel se înregistrează o rată crescută
fals negativă şi o rată crescută fals pozitivă a diagnosticului. Studiile laparoscopice au arătat o rată
crescută de eroare de diagnostic a BIP prin istoricul uzual, examenul fizic şi studiile de laborator
(Tabel 1 şi 2).
1. Simptomele şi un grad înalt de suspiciune sunt esenţiale în stabilirea diagnosticului.
2. Uneori apar doar unele simptome moderate în ciuda unei infecţii severe. Femeile cu
Chlamydia trachomatis pot prezenta doar câteva simptome dar pot avea un proces inflamator sever
la examinarea laparoscopică.
B. Criteriile clinice de diagnostic
1. Criteriile esenţiale pentru diagnostic. Tratamentul empiric al BIP trebuie făcut dacă
sunt întrunite următoarele criterii în absenţa unei alte cauze bine definite de inflamaţie pelvină:
a. Sensibilitate abdominală în etajul inferior
b. Sensibilitate anexială
c. Sensibilitate la mobilizarea colului
2. Criterii suplimentare. Pentru femeile cu semne severe, aceste criterii suplimentare sunt
utilizate pentru a creşte specificitatea diagnosticului:
a. Temperatură orală mai mare de 38,3°C
b. Secreţie vaginală sau cervicală anormală
c. VSH crescut
d. Nivel crescut al proteinei C-reactive
20
e. Test pozitiv pentru gonoree sau Chlamydia
f. Abces tuboovarian la ecografie
g. Prezenţa endometritei la biopsia de endometru
h. Evidenţierea BIP la laparoscopie
Tabel 1. Diagnosticul laparoscopic la pacientele cu diagnostic clinic de BIP fals pozitiv, cu alte afecţiuni pelvine decât BIP
Diagnostic laparoscopic Nr.
Apendicită acută 24
Endometrioză 16
Sângerare corp galben 12
Sarcină ectopică 11
Doar aderenţe pelvine 7
Tumoră ovariană benignă 7
Salpingită cronică 6
Nedeterminat 15
TOTAL 98
C. Diagnosticul diferenţial al BIP se face cu:
Sarcină ectopică
Apendicită
Endometrioză
Chist ovarian rupt
Boală inflamatorie intestinală
Fibrom degenerat
Avort spontan
Diverticulită
D. Tehnici de diagnostic
1. Frotiu cervical colorat Gram. Dacă sunt prezenţi diplococi gram-negativi intracelulari,
atunci diagnosticul indică gonoree. Realizarea doar a unui frotiu Gram nu identifică jumătate din
cazurile de gonoree.
2. Culdocenteză (puncţia fundului de sac Douglas). Dacă se obţine lichid purulent o
cultură poate ajuta la selecţia antibioticului. Dar infecţiile pot fi secundare unui alt proces primar.
3. Laparoscopia. Dacă diagnosticul este neclar, această tehnică este ultima cale de punere a
21
diagnosticului.
4. Ultrasonografia poate ajuta la definirea unor mase anexiale sau intrauterine ori sarcini
ectopice, mai ales când pacienta are un abdomen sensibil şi nu permite un examen pelvic adecvat.
5. Gonadotropina corionică umană (hCG) serică. Realizarea unui test de sarcină sensibil
este importantă pentru diagnosticul diferenţial al durerii pelvine pentru a exclude posibilitatea unei
sarcini ectopice. Aproximativ 3-4% din femeile diagnosticate cu BIP au sarcină ectopică.
6. Hemoleucograma şi alte determinări sangvine
a. Leucocitoza nu este un factor edificator pentru BIP acută. Mai puţin de 50% din
femeile cu BIP acută au un număr al celulelor albe mai mare de 10.000 celule/ml.
b. Creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) este nespecifică dar apare la
75% din femeile cu BIP confirmată laparoscopic.
Tabel 2. Diagnosticul laparoscopic sau laparotomic la pacientele
cu diagnostic clinic fals negativ de BIPDiagnostic clinic Diagnostic usual BIP acută (Nr.)
Tumoră ovariană 20
Apendicită acută 18
Sarcina ectopică 16
Salpingita cronică 10
Peritonită acută 6
Endometrioză 5
Miom uterin 5
Durere pelviană necaracteristică 5
Diverse 6
TOTAL 91
VI. TERAPIE
A. Tratamentul individualizat şi un indice crescut de suspiciune pentru infecţie sunt
obligatorii. Tratamentul trebuie să includă întotdeauna şi partenerii sexuali. Medicul trebuie să
decidă o conduită ce necesită urmărire atentă timp de 48-72 ore sau spitalizare. Mulţi experţi
recomandă spitalizarea obligatorie a tuturor pacientelor. Spitalizarea pacientelor cu BIP se ia în
considerare dacă:
1. Diagnosticul este incert
22
2. Urgenţe chirurgicale, ca apendicita sau sarcina ectopică trebuie excluse
3. Se suspectează un abces pelvic
4. Afecţiune severă (vărsături, deshidratare, febră mare sau semne de peritonită)
5. Pacienta este gravidă
6. Pacienta este adolescentă şi poate să nu respecte tratamentul indicat
7. Pacienta este nulipară
8. Pacienta este HIV(+)
9. Pacienta nu poate să urmeze sau să tolereze un tratament ambulator
10. Eşecul unei cure terapeutice ambulatorii
11. Nu poate fi asigurată urmărirea evoluţiei în următoarele 72 ore de la instituirea
tratamentului antibiotic.
B. BIP moderată. Tratamentul ambulator pentru pacientele cu BIP moderată constă în:
1. Ceftriaxone 250 mg i.m. plus doxiciclină 100 mg oral de două ori pe zi timp de 14 zile
2. Ofloxacină 400 mg oral de 2 ori pe zi şi fie clindamicină 450 mg de 4 ori pe zi, fie
metronidazol 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 14 zile
C. BIP severă acută. Trebuie utilizată una dintre următoarele combinaţii antibiotice care
acoperă cei trei patogeni majori: N. gonorrhoeae, C. trachomatis şi anaerobii.
1. Cefoxitin 2 g i.v. la 6 ore sau cefotetan 2 g i.v. la fiecare 12 ore plus doxiciclină 100 mg
i.v. sau p.o. la fiecare 12 ore
2. Clindamicină 900 mg i.v. la fiecare 8 ore plus gentamicină o doză de încărcare de 2,0
mg/kg i.v. şi apoi 1,5 mg i.v. la fiecare 8 ore
3. La început trebuie încercată terapia conservatoare cu doze masive de antibiotice. Semnele
de ameliorare includ scăderea febrei, scăderea sensibilităţii abdominale şi a celei uterine şi anexiale
care ar trebui să se producă în primele 72 ore.
a. Dacă se observă ameliorarea clinică a stării pacientei, tratamentul se continuă cel
puţin încă 48 ore de la îmbunătăţirea evidentă a stării generale, şi apoi se continuă
administrarea a 100 mg doxiciclină de 2 ori pe zi timp de 14 zile. Rezoluţia ecografică a
maselor tubo-ovariene poate dura săptămâni.
b. Intervenţia chirurgicală trebuie avută în vedere dacă pacienta nu răspunde la
terapia antibiotică în decurs de 72 ore.
(1) Laparoscopia poate fi avută în vedere în scop diagnostic şi poate fi urmată
de laparotomie. în afara cazului în care un abces unilateral bine diferenţiat permite
salpingoooforectomie unilaterală, tratamentul de elecţie este histerectomia
23
abdominală totală, salpingo-ooforectomia bilaterală şi drenajul cavităţii pelvine.
Pacienta, indiferent de vârstă trebuie pregătită pentru această eventualitate.
(2) Dacă un abces este accesibil prin fundul de sac Douglas se poate efectua
un drenaj prin cateter.
VII. ALTE CAUZE DE INFECŢIE PELVINĂ
A. Salpingita granulomatoasă
1. Tuberculoza salpingelui aproape întotdeauna reprezintă tuberculoza sistemică. Incidenţa
este crescută în ţările sărace şi foarte scăzută în ţările dezvoltate. Afectează femeile aflate în
perioada reproductivă, dar o creştere a incidenţei a fost înregistrată la femeile postmenopauză. TBC
genitală primară este foarte rară în SUA.
a. Aspectul fizic este variabil. Pacientele prezintă frecvent mase anexiale. Induraţia
se poate observa la nivelul ţesuturilor paracervicale, paravaginale şi parametriale. Pacienta
tipică este femeia de 20-40 ani cu TBC cunoscută şi masă pelvică. Simptomele sunt asociate
unui istoric familial de TBC şi constau în durere pelvină joasă, infertilitate şi amenoree.
b. Patologie. Trompa uterină are aspectul unei „pungi de tutun"- lărgită şi destinsă.
Capătul proximal este închis, iar fimbriile sunt edemaţiate şi lărgite. Microscopic, tuberculul
prezintă o reacţie epitelioidă şi formarea de celule gigante, Inflamaţia şi cicatrizarea sunt
intense şi ireversibile.
c. Tratamentul constă în schema standard pentru TBC diseminată, incluzând
izoniazidă, rifampicina şi etambutol. Prognosticul este excelent dar redobândirea fertilităţii
este rară.
2. Salpingita leproasă. Aspectul histologic este similar celui TBC şi sunt dificil de
diferenţiat pe baze histologice. Sunt prezente celule epitelioide şi celule Langerhans gigante. Pentru
diagnosticul TBC sunt necesare culturi pozitive.
3. Actinomycoza. A. israelli, agentul etiologic, este patogen pentru oameni, dar nu şi pentru
alte mamifere. Majoritatea infecţiilor ginecologice sunt infecţii secundare unei infecţii apendiculare,
unei afecţiuni a tractului gastrointestinal sau folosirii DIU. Anual se raportează 100 cazuri, vârsta
medie fiind de 20-40 ani.
a. Aspecte fizice. Jumătate din leziuni sunt bilaterale şi constau în sensibilitate şi
lărgire a anexelor. Aceste semne se pot confunda cu ale apendicitei.
b. Patologie. Apare o inflamaţie tubo-ovariană iar pe secţiuni ale trompei se observă
material necrotic. Lumenul tubar poate avea şi un aspect adenomatos. Microscopic se văd
24
granule „sulfurate" actinomicotice. Din centru radiază filamente cu aspect de măciucă.
Apare un infiltrat monocitar şi pot fi prezente celule gigantice.
c. Tratamentul constă în administrare prelungită de penicilină.
4. Schistosomiaza apare mai frecvent în Extremul Orient şi Africa
a. Semnele sunt reprezentate de durere pelvină, tulburări menstruale şi infertilitate
primară. Diagnosticul se pune de obicei histopatologic.
b. Patologie. Leziunile apar ca un proces tubo-ovarian nonspecific. Microscopic,
schistosomul apare înconjurat de o reacţie granulomatoasă cu celule gigante şi epidermoide.
Un ou în zona inflamată este un semn foarte sever.
5. Sarcoidoza. Foarte rară, sarcoidoza poate da o salpingita granulomatoasă.
6. Salpingita cu corp străin apare prin folosirea unui material insolubil în apă pentru
histerosalpingografie; poate apare şi secundar substanţelor plasate în vagin, cum ar fi amidon, talc
sau ulei mineral.
B. Salpingita nongranulomatoasă se referă la orice altă infecţie bacteriană, de obicei a
cavităţii peritoneale, ce poate da secundar infecţie tubară, cum ar fi:
1. Apendicita
2. Diverticulita
3. Boala Crohn
4. Colecistita
5. Abces perinefretic
25