R

dturét©

M

A

dsn©

K

0d

Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 60 (2011) 154–158

Fait clinique

Cannabis et infarctus du myocarde du sujet jeune : association fortuite ?À propos d’une observation

Cannabis and myocardial infarction without angiographic stenosis in young patient:Guilty or not guilty? A case report

A. Leblanc a, A. Tirel-Badets d, N. Paleiron b, P. Castellant e, J.-C. Cornily e, M. Andre b,F. Grassin b, Y. Feuvrier c, C. Blanchard a, F. Zagnoli a, G. Quiniou b, U. Vinsonneau b,∗

a Service de neurologie, hôpital d’instruction des armées Clermont-Tonnerre, rue Colonel Fonferrier, 29240 Brest cedex 9, Franceb Service de cardiologie, hôpital d’instruction des armées Clermont-Tonnerre, rue Colonel Fonferrier, 29240 Brest cedex 9, Francec Service de radiologie, hôpital d’instruction des armées Clermont-Tonnerre, rue Colonel Fonferrier, 29240 Brest cedex 9, France

d Département de neurologie, CHU La-Cavale-Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest, Francee Département de cardiologie, CHU La-Cavale-Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest, France

Recu le 4 septembre 2010 ; accepté le 24 decembre 2010Disponible sur Internet le 19 janvier 2011

ésumé

Le cannabis est, en France, la drogue la plus consommée chez les sujets jeunes. Plusieurs observations dans la littérature associent la survenue’événements cardiovasculaires aigus et une consommation active de cannabis. Nous rapportons une nouvelle observation d’un sujet âgé de 26 ans,oxicomane au cannabis, hospitalisé pour la survenue d’accidents cérébraux multiples d’origine embolique. Le bilan étiologique a mis en évidencene séquelle d’un infarctus du myocarde apical associée à des thrombi de la paroi. Cet infarctus est à coronaires saines et les facteurs de risqueetenus chez ce patient sont un tabagisme actif associé à la prise de cannabis. À travers cette observation, les auteurs rappelleront les spécificitéspidémiologiques des infarctus du myocarde à coronaires saines du sujet jeune et l’implication possible du cannabis dans la physiopathologie deshromboses coronariennes.

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Cannabis ; Infarctus du myocarde ; Coronaires saines

bstract

Cannabis is the most consumed drug in France, particularly in young adults. Few reports have suggested a causal role of cannabis in theevelopment of cardiovascular events. We describe one case of 26-year-old man, cannabis and tobacco smoker, admitted with recurrent ischemic

troke cause by post-myocardial infarction left ventricular thrombus. Coronary arteries were angiographicaly normal and etiological tests wereegative. We suggest the possible relationship between marijuana use with coronary heart disease.

2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

eywords: Cannabis; Myocardial infarction; Normal angiogram

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : ulric.vinsonneau@orange.fr (U. Vinsonneau).

1

pdu

003-3928/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.ancard.2010.12.018

. Introduction

Le cannabis est la drogue la plus consommée dans le monde,

articulièrement chez les sujets jeunes. En France, en 2008, 42 %es jeunes âgés de moins de 17 ans en ont consommé au moinsne fois [1]. Bien que réputé pour être une drogue douce sans

A. Leblanc et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 60 (2011) 154–158 155

ypers

eodrld2av

2

hdsnd(t(pssémncvlbgns

rhdl

edaHst(dh6dtnlacclcoroscanner et montre des artères coronaires saines indemnesde plaque d’athérome (Figs. 4 et 5).

Fig. 1. IRM cérébrale : séquence T2 flair et diffusion. H

ffets néfastes pour l’organisme, le cannabis à travers plusieursbservations cliniques rapportées dans la littérature, est impliquéans la survenue d’événements coronaires aigues [2,3]. Nousapportons une nouvelle observation suspectant la responsabi-ité d’une consommation excessive de cannabis dans la genèse’un infarctus du myocarde (IDM) apical chez un patient âgé de6 ans. Cet IDM est de diagnostic tardif et révélé par de multiplesccidents vasculaires cérébraux (AVC) d’origine embolique pro-enant de thrombi apicaux du ventricule gauche (VG).

. Observation

Un homme âgé de 26 ans se présente aux urgences, uneeure après la survenue brutale au cours d’un match de footballe paresthésies de l’hémicorps droit associées à une apha-ie d’expression. Ce patient n’a pas d’antécédents médicauxi de traitement au long cours. Il n’existe pas d’hérédité car-iovasculaire, d’hypertension artérielle, d’hypercholestérolémiecholestérol total à 1,42 g/l, LdL à 0,78 g/l, HdL à 0,46 g/l etriglycérides à 0,87 g/l), de diabète ou de surcharge pondérale170 cm pour 67 kg). Il allègue un tabagisme actif évalué à cinqaquets-années une toxicomanie occasionnelle au cannabis. Àon arrivée, l’aphasie a régressé mais il persiste des dysesthé-ies du pied et de la main à droite. L’interrogatoire retrouve unpisode identique de l’hémicorps gauche survenu au repos troisois auparavant. Il n’a jamais ressenti de douleur thoracique

i de palpitation. L’examen neurologique est normal sans défi-it sensitivomoteur et sans syndrome pyramidal, cérébelleux ouestibulaire. L’examen physique cardiopulmonaire, vasculaire,’électrocardiogramme (ECG), la radiographie pulmonaire et leilan biologique initiale (numération formule sanguine, fibrino-ène, glycémie, ionogramme, fonction rénale, troponine) sontormaux ainsi que le scanner cérébral réalisé en urgence. Laymptomatologie régresse totalement en 48 heures.

Au second jour d’hospitalisation, une imagerie cérébrale par

ésonance magnétique (IRM) met en évidence de multiplesypersignaux corticaux dans les territoires sylviens superficielsroit et gauche lors des séquences T2 flair et de diffusion. Cesésions sont les témoins d’AVC ischémiques récents (Fig. 1)

Fd

ignaux corticaux bilatéraux évocateurs d’AVC récents.

t leurs caractères multiples et bilatéraux sont évocateurs’une origine embolique. Une cardiopathie emboligène estlors recherchée chez ce patient jeune. Les différents ECG, leolter-ECG des 24 heures et l’échographie-Doppler des troncs

upra-aortiques sont normaux. En revanche, l’échographie trans-horacique (ETT) couplée à une échographie transœsophagienneETO) objectivent une akinésie très limitée du segment apicalu VG associée à deux lésions en forme de grelot, mobiles,ypodenses au centre avec un halot hyperéchogène et mesurantmm de grand axe (Fig. 2). Ces deux lésions sont évocatricese thrombi et les diagnostics différentiels envisagés sont uneumeur cardiaque primitive ou des végétations. La clé du diag-ostic est apportée par l’IRM cardiaque qui met en évidenceors des séquences de perfusion et de rehaussement tardif unspect d’infarctus transmural non viable de l’apex du VG asso-ié à deux images arrondies en hyposignal et ne prenant pas leontraste, ce qui est évocateur de thrombi (Fig. 3). À distance de’IDM aigu, l’opacification des coronaires est effectuée par un

ig. 2. Échographie transœsophagienne (rotation 70◦) : thrombi apicaux appen-us à une zone akinétique.

156 A. Leblanc et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 60 (2011) 154–158

Fm

tmgppcab

mssdtEt

ig. 3. IRM cardiaque avec injection de gadolinium et séquence de rehausse-ent tardif : Infarctus du myocarde non viable de l’apex.

Chez ce jeune patient, le diagnostic final retenu est un infarc-us apical à coronaires saines avec une complication embolique

ajeure neurologique sur thrombi intra-VG. L’enquête étiolo-ique est alors complétée à la recherche de facteurs favorisantsotentiellement curables. Un nouvel interrogatoire ne retrouveas de notion de traumatisme thoracique ou de douleur thora-

ique post-tabagisme. Le dosage des anticorps antinucléaires,nticorps anticardiolipides, protéine C, protéine S, antithrom-ine III, homocystéinémie sont normaux. La recherche de

Fig. 4. Coroscanner avec coronaires saines sans athérome.

fAaicrip

3

sprrevi

naeerls

Fig. 5. Coroscanner : réseau coronaire sain sans athérome.

utation des facteurs II et V ainsi que les sérologies de layphilis, des hépatites B, C et du VIH sont négatives. L’enquête’oriente vers une origine toxique de cet IDM avec la notion’une toxicomanie au cannabis. Les dosages urinaires deoxiques de type opiacé, amphétamine ou cocaïne sont négatifs.n revanche, la recherche de cannabis dans les urines est posi-

ive avec un taux à 167,7 ng/ml, soit une valeur supérieure à dixois la normale, ce qui correspond à une consommation régulière.insi, en l’absence d’autres causes retrouvées, le tabagisme actif

ssocié au cannabis sont retenus responsables de l’événementschémique aiguë. Sur le plan thérapeutique, un traitement anti-oagulant à dose efficace est prescrit au long cours et permet uneégression rapide des deux thrombi ventriculaires sans récidiveschémique cérébrale. Un sevrage tabagique et du cannabis estroposé au patient.

. Discussion

L’implication du cannabis dans la survenue d’IDM chez leujet jeune âgé de moins de 30 ans est évoquée dans la littératurear la publication de plusieurs observations cliniques [4–7]. Sonôle exact dans la genèse de ces accidents cardiovasculaires aiguseste mal défini. En effet, les IDM du sujet jeune sont rares [8]t dans un contexte de consommation de cannabis, il existe sou-ent une intoxication combinée de tabac ou d’autres substancesllicites multipliant ainsi les hypothèses physiopathologiques.

Les IDM du sujet jeune sont caractérisés par une prédomi-ance masculine, une atteinte modérée des artères coronairesvec une incidence des IDM à coronaires normales oscillantntre 2,6 et 12 % selon les études. Leur pronostic à moyen termest marqué par un risque faible mais non nul de décès ou de

écidives, ce qui reste malgré tout dramatique dans cette popu-ation [9]. Sur le plan physiopathologique, les IDM à coronairesaines, comme pour un réseau athéromateux, sont secondaires à

logie

uadmuqbptfuhvdmcjpPmadlpue

depspuessvc[tdlpànd[tsd

cecspm

tVeérEgdesstdEtcs

4

nprdltpd

C

R

A. Leblanc et al. / Annales de Cardio

n thrombus occlusif responsable d’une ischémie myocardiqueiguë. Le thrombus complique soit une rupture d’une plaque’athérome non sténosant, soit une érosion endothéliale. Lesécanismes qui mènent d’une plaque non sténosante stable à

ne plaque vulnérable, puis coupable sont les mêmes que ceuxui intéressent les plaques significatives, cependant, la proba-ilité d’aboutir à une occlusion est plus faible pour une plaqueeu serrée. L’occlusion est aussi favorisée par une vasoconstric-ion associée au phénomène thrombotique [10]. Les principauxacteurs de risque d’athérome retrouvés chez le sujet jeune sontn tabagisme actif important supérieur à 25 cigarettes/jour, uneérédité, ainsi qu’une hypercholestérolémie [9]. En dehors de laasoconstriction associée au phénomène thrombotique, il existee nombreux substrats ou gâchettes reconnus, favorisant la for-ation et la pérennité d’un thrombus occlusif [11]. Le spasme

oronarien isolé est plus souvent mis en cause chez l’adulteeune. Il peut être retrouvé dans 2 à 15 % des IDM et est favoriséar un tabagisme post-effort et la consommation de cocaïne [12].our ne citer que les États-Unis, la prise de cocaïne est la pre-ière cause d’IDM à coronaires saines [13]. Les autres gâchettes

ssocient les états d’hypercoagulabilité dans le cadre des mala-ies aiguës infectieuses ou inflammatoires, les thrombocytoses,es thrombophilies secondaires à un syndrome des anticorps anti-hospholipides ou à un déficit en protéines de la coagulation,ne hyperthyroïdie ainsi qu’une déshydratation aiguë lors d’unffort intense ou lors d’une situation climatique extrême [11].

Concernant le cannabis, sa responsabilité dans la survenue’événements cardiovasculaires aigus est évoquée de manièrexpérimentale et clinique [14]. Le cannabis et, notamment, sonrincipe actif le D9-tetrahydrocannabiol (THC) provoque sur leystème cardiovasculaire par une stimulation du système sym-athique associée à une inhibition du système parasympathiquene tachycardie, une élévation modérée de la pressions artériellet une altération du baroreflexe à l’origine d’une hypoten-ion orthostatique responsable de syncope [14]. La stimulationympathique peut entraîner une hyperexcitabilité auriculaire etentriculaire catécholergique responsable de fibrillation auri-ulaire aiguë ou de mort subite par fibrillation ventriculaire15,16]. Au niveau de la paroi artérielle, on note une induc-ion de la réponse inflammatoire (stress oxydatif, activationes plaquettes, de formation de LDL oxydé, majoration de’activité du facteur VII) responsable d’une déstabilisation delaque d’athérome. Il existe également une hypoxie secondairel’élévation de la carboxyhémoglobine sanguine [14]. Le can-abis possède une propriété analgésique qui diminue le seuilouloureux du patient et ainsi retarder un diagnostique d’IDM7]. L’ensemble de ces réactions favorise donc la formation d’unhrombus coronaire sur une rupture de plaque ou sur une éro-ion endothéliale, la pérennisation de ce thrombus et la survenue’une ischémie myocardique [10].

Comme le montre notre observation, la survenue d’un IDMhez le sujet jeune est un événement majeur à ne pas sous-stimer. En dehors de la phase aiguë potentiellement mortelle,

es patients ne sont pas à l’abri de complications tardivesévères. Les AVC au décours d’un IDM restent rares puisqu’à lahase aiguë, ce risque est estimé à 2 % et à long terme à 3 %. Leécanisme embolique prévaut en phase aiguë et en présence de

[

et d’Angéiologie 60 (2011) 154–158 157

hrombus intra-VG. Les facteurs favorisant un thrombus intra-G sont une séquelle d’infarctus akinétique ou dyskinétique

t/ou une altération de la fonction systolique [17]. L’enquêtetiologique doit donc être policière chez ces jeunes patients, à laecherche de causes réversibles ou accessibles à la prévention.n présence de facteurs de risque classiques comme un taba-isme actif et une hypercholestérolémie, ces patients sont consi-érés comme des coronariens à part entière avec des objectifsn prévention secondaire précis. En l’absence d’étiologies réver-ibles, le clinicien reste démuni. Même si l’absence de preuvescientifiques validées ne recommande pas la recherche systéma-ique de consommation de cannabis, il nous semble intéressante l’évoquer par l’interrogatoire ou par un dépistage urinaire.n effet, le cannabis est éliminé dans les urines et est détec-

able pendant plusieurs jours, voire deux mois chez les grandsonsommateurs [18]. Cette démarche concerne, avant tout, leujet jeune afin de le sensibiliser et de proposer un sevrage.

. Conclusion

L’infarctus à coronaires saines du sujet jeune est rare maison exceptionnelle. Il présente des spécificités qui lui sontropres avec, notamment, le rôle physiopathologique prépondé-ant du tabagisme. Devant l’augmentation de la consommationu cannabis en France et la publication d’observations cliniques’associant à des événements vasculaires aigus, sa consomma-ion doit être recherchée chez les sujets à risque. Le sevrage enrévention secondaire reste l’objectif thérapeutique primordialans le but d’éviter les récidives.

onflit d’intérêt

Les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.

éférences

[1] Legleye S, Spilka S, Le Nezet O, Laffiteau C. Les drogues à 17 ans, résultatsde l’enquête Escapad 2008. Lettre Tendances de l’OFDT 2009;66.

[2] Tatli E, Yilmaztepe M, Altun G, Altun A. Cannabis induced coronary arterythrombosis and acute anterior myocardial infarction in a young man. Int JCardiol 2007;120:420–2.

[3] Cappelli F, Lazzeri C, Gnsini GF, Valente S. Cannabis: a trigger foracute myocardial infarction: a case report. J Cardiovasc Med (Hagerston)2008;9:725–6.

[4] Dwivedi S, Kumar V, Aggarwal A. Cannabis smoking and acute coronarysyndrome: two illustrative cases. Int J Cardiol 2008;128:e54–7.

[5] Bailly C, Merceron O, Hammoudi N, Dorent R, Michel PL. Canna-bis induced acute coronary syndrome in a young female. Int J Cardiol2010;143:e4–6.

[6] Kocabay G, Yildiz M, Duran NE, Ozkan M. Acute inferior myocardialinfarction due to cannabis smoking in a young man. J Cardiovasc med(Hagerston) 2009;10:669–70.

[7] Linsday AC, Foale RA, Warren O, Henry JA. Cannabis as a precipitant ofcardiovascular emergencies. Int J Cardiol 2005;104:230–2.

[8] Joussein-Remacle S, Delarche N, Bader H, Lasserre R, Estrade G. Facteursde risqué de l’infarctus du myocarde du sujet jeune : registre prospectif surun an. Ann Cardiol Angeol 2006;55:204–9.

[9] Collet JP, Ripoli L, Choussat R, lison L, Montalescot G. La maladie athé-

rothrombotique coronaire du sujet jeune : état des lieux. Sang ThromboseVaisseaux 2000;12:218–25.

10] Monassier JP, Jacquemin L, Roth O, Lebouar R, Kenizou D, Catalan A,et al. Coronarographie normale au cours des syndromes coronariens aigus

1 logie

[

[

[

[

[

[

[

bitors. A prospective observational study. Cardiovasc Ultrasound 2006;4:

58 A. Leblanc et al. / Annales de Cardio

non ST plus : une fausse bonne nouvelle ? Ann Card Angeiol 2008;57:275–83.

11] Rigatelli G. Normal angiogram in patients with acute coronary syndrome:searching for unusual substrates of myocardial ischemia. Int J Cardiol2005;99:25–7.

12] Larsen A, Galbraith P, Ghali WA, Norris CM, Graham MM, KundstonML, et al. Characteristics and outcomes of patients with acute myocardialinfarction and angiographically normal coronary arteries. Am J cardiol2005;95:261–3.

13] Bounhoure JP, Oudzen H, Carrie D, Alibelli MJ, Puel J. Infarctus du

myocarde à artères coronaires « angiographiquement normales », mytheou réalité ? Bull Acad Med 2007;191:815–25.

14] Aryana A, Williams MA. Majijuana as a trigger of cardiovascular events:speculation or scientific certainty? Int J Cardiol 2007;118:141–4.

[

et d’Angéiologie 60 (2011) 154–158

15] Kosior DA, Filipiack KJ, Stolarz P, Opolski G. Paroxymal atrialfibrillation in ayong female patient following marihuana intoxication– a case report of possible association. Med Sci Monit 2000;6:386–9.

16] Bachs L, Morland H. Acute cardiovascular fatalities following cannabisuse. Forensic Sci Int 2001;124:200–3.

17] Rehan A, Kanwar M, Rosman H, Ahmed S, Ali A, Gardin J, et al. Inci-dence of post-myocardial infarction left ventricular thrombus formation inthe era of primary percutaneous intervention and glycoprotein IIb/IIIa inhi-

20.18] Ghuran A, Nolan J. Recreational drug misuse: issues for the cardiologist.

Heart 2000;83:627–33.