Tuberculoza osteoarticulara
Sef de Lucrari Dr. Dinu GabrielSCUBUMF “Carol Davila”
Tuberculoza
Robert Koch 1882Premiul Nobel 1905
Mycobacterium tuberculosisMycobacterium bovis
Tuberculoza
Descrieri clinice ale TB din antichitate
TB spinala la mumii egiptene 3000 BC
Girolamo Francastore(1478-1553) – sugereaza ca TB este o boala infectioasa
Laennec (1880-1926) – descrie formele extrapulmonare
Sir Percival Pott (1713-1788) – spondilita tuberculoasa
Robert Koch (1882) – identificarea bacilului tuberculos
Albert Calmett & Camille Guerin (1924) – introducerea vaccinului anti TB
Tuberculoza
Hidrazida (1919)
Streptomicina (1944)
Rifampicina (1969)
Etambutol (1970)
TuberculozaMilioane de decese in cursul istoriei1.75 mil decese in 2003 WW (WHO)Annual 10 mil noi cazuriIncidenta maxima Asia SEMortalitate maxima Africa SubSahariana
Crestere dramatica a incidentei in anii 80-90 in Europa si America N
- HIV- imigranti din tari subdezvoltate- cresterea numarului de persoane fara adapost
TuberculozaWhite plague
Prin milioanele de decese, si suferinta colectiva din sanatorii
a marcat umanitatea prin literatura, arta, opera, teatru si film
Tuberculoza osteoarticulara
Tuberculoza extrapulmonara
TB poate afecta orice organ
Afectare extrapulmonara 14%Afectare osteo-articulara 8%
50% din pac. cu TB osteoarticulara au si afectare pulmonara
30-50% din pac cu TB osteoarticulara au afectare vertebrala (cel mai frecvent vertebrele toracice inferioare)
Afectare extravertebrala in ordinea frecventei: sold, genunchi, picior, cot, mana
Afectarea partilor moi: abcese si tenosinovite TB
Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - Anamneza
Rol orientativ
suferinta osteoarticulara cronica
Bolnavi recent vaccinati BCG
Carenta alimentare importante
Imunosupresie (HIV)
Antecedente TBC
Contact cu focare active TBC (sanatorii, spitale, familie)
Persoane fara adapost, etilism, tabagism
Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic – Examen Clinic
Semne de artrita cronica inflamatorieredoare, limitarea miscarilor, atrofie musculara, hidartroza, durere locala, impastarea tesuturilor periarticulare
Tumefactie locala izolataAbcese reci, fistuleAdenopatieDeformarea zonei (cifoza)
Scadere ponderalaAnorexiePaloareSubfebrilitate vesperalaFatigabilitate
Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - Imagistic
Stadiu I: localizare sinoviala fara lez. osoase osteoporoza locala
Stadiu II: localizare osoasa cavitati si eroziuni juxtacorticale ingustarea spatiului articular
Stadiu III: interesarea intregii articulatii geode pe ambii versanti articulari spatiu articular ingustat / disparut demineralizare osoasa marcata
Stadiu IV: modificari importante ale structurilor articulare
CTDescrierea leziunilor osoase
RMNDescrierea lez. parti moi, mai ales la niv. coloanei
Simptomatologia radiologica nueste patognomonica pt TOA
Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - Laborator
VSH moderat crescutLeucocite nr normalLimfocitoza
IDR la tuberculina: mari variatii individuale, cu reactii fals + / fals –
Teste imunologiceELISA – cresterea titrului IgG la BCG
Teste geneticePRLF – polimorfism de restrictie a lungimii fragmentelorPCRRLL – reactia lanturilor de ligazaTLR – testul la luciferaza reporter
Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - Laborator
Bacteriologie
Bacteriologia TOA este paucibacilara.4 tipuri de bacili:1. Bacili cu crestere continua, la marginea leziunilor2. Bacili cu crestere lenta3. Bacili cu crestere intermitenta4. Bacili dormanti
Prelevari repetate din focarele osteoarticulareAsepsie corecta la punctii
Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - Laborator
Anatomie patologica
Test patognomonic. Modificarile histologice TB sunt tipice indiferent de tesut
Foliculul tuberculos:Tubercul durLimfociteCel epitelialeCel gigante multinucleate LangerhansCazeum (tubercul moale)
Tuberculoza osteoarticularaTratament
Tratament medicamentos + ortopedico-chrurgical
Echipa multidisciplinara
ortopedftiziologkinetoterapeut
Tuberculoza osteoarticularaTratament medicamentos
Asocieri - Urmareste atingerea unei concentratii inhibitorii la nivelul focarului
MEDICATIE DE BAZA
1. Izoniazida2. Pirazinamida3. Rifampicina4. Etambutol
Streptomicina
MEDICATIE DE REZERVA
1. Etionamida2. Cicloserina3. Kanamicina4. Capreomicina5. Viomicina6. PAS – Acid paraaminosalicilic7. Rifabutina8. Fluorochinolone (ciprofloxacina)9. aminoglicozide
Tuberculoza osteoarticularaTratament medicamentos – Scheme Terapeutice
1. Schema de atacIntensivaTripla sau cvadrupla asociere2-3 luniHin, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol
2. Schema de consolidareUrmareste sterilizarea focarului6-12 luni2-3 tuberculostatice (Hin+Rifampicina)
3. Recaderi sau rezistenta microbiana2-3 luni cu 5 tuberculostatice5-7 luni cu 3 tuberculostatice
Tuberculoza osteoarticularaTratament chirurgical
Evitarea instalarii pozitiilor vicioasePastrarea mobilitatii articulare (mb. sup)Prevenirea leziunilor neurologiceDrenajul abceselorChiuretajul si asanarea focarelorSechestrectomiiArtrodezeArtroplastii
Tuberculoza osteoarticularaTratament recuperator
Evitarea instalarii pozitiilor vicioaseRecuperarea mobilitatii articulareIntretinerea tonusului muscularReinsertia sociala
Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)
Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)
Morbul Pott
-Cifoza (T8-L3)- Abces rece paravertebral- Lez neurologice tip paralizie a mb inf
-Cea mai frecventa localizare TOA-Mai frecvent varstele II si III
1. spondilita: afectarea corpului vertebral.-Osteomielita tuberculoasa cu distructie si cazeificare-Spre anterior, determinand gibusul
2. spondilodiscita: afectarea corpului supra si subiacent si a discului-Discul este initial pensat, apoi distrus-infectia progreseaza de-a lungul lig. longitudinale
Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1713-1788)
Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)
-Colapsul vertebral si discal duc la aparitia cifozei-Canalul medular poate fi invadat de cazeum sau sechestre discale si vertebrale-(pareze, paralizie)-Rahialgii de intensitate medie ce cresc progresiv in intensitate-Semne generale inconstante (scadere ponderala, subfebrilitate, astenie, transpiratii)-Semne neurologice (trismus, torticolis, sciatica vertebrala, paraplegie flasca)
-Redoare rahidiana segmentara-Durere la percutia apofizelor spinoase coresp focarului-Cifoza vertebrala discreta-Tulburari sfincteriene
Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)
-Abcese tuberculoase migrate
-Localizarea sacrata: migreaza in pelvis exteriorizandu-se in reg. perineala sau fesiera
-Localizarea lombara: coboara pe iliopsoas in triunghiul Scarpa, sau post. In triunghiul lombar
-localizarea toracica: evolueaza pe sub lig. anterior si apoi de-a lungul unei coaste
-Localizarea cervicala: migreaza pe sternocleidomastoidian
-Localizarea suboccipitala: migreaza retrofaringian
Tuberculoza vertebralaIMAGISTICA
Radiografia
4 stadii radiologiceStd. 0 – osteomielita TBStd. 1 – interesarea discreta a disculuiStd. 2 – spondilodiscita clasicaStd. 3 – leziuni avansate in oglinda, cu cifoza sau stergerea lordozelorStd. 4 – distructii disco-vertebrale masive, sechestre, cifoza majora, abcese
Abcesele reci: 50-60% cazuri opacitati paravertebrale cu calcificari
CTRMNTomodensitometrie
Tuberculoza vertebralaDiagnostic Diferential
Spondilodiscita
-Spondilodiscite cu germeni piogeni banali, sau Brucella-spondilodiscartroza-Sechelele Scheuermann-Spondilita anchilozanta
Spondilita
-tumori-Osteomielite-Chist hidatic osos
Argumente in favoarea TB-contact sau antecedent TB-teren favorizant-Evolutie cronica-Lipsa leucocitozei-IDR la tuberculina intens pozitiv-caracter evolutiv, fara osteocondensare reactiva-abcese voluminoase, cu calcificari
Tuberculoza vertebralaTRATAMENT
-Chimioterapie anti TB-Repaus prelungit la pat 2-3 luni-Interventie chirurgicala (distructie osoasa intinsa, semne neurologice, abces voluminos)
-Urgenta: instalarea brusca a paraplegiei-Intitdeauna chimioterapie anti TB preoperatorie
-Cai de abord:-(f de localizarea focarului)transoralTrans-sterno-vertebralToracotomieCosto-freno-laparotomieLombotomie retroperitonealaTrans/ retroperitoneal
Artrodeza se realizeaza mai eficientSi mai rapid in cazul chirurgiei radicale
Tuberculoza Soldului
Cea mai frecv localizare OA dupa coloana
Mai frecv la adult
Initial localizare sinoviala, apoi afectarea Capului femural
Aparitia rapida a lez. distructive
Abcesul rece apare tardiv, greu de decelat
Poz vicioasa precoce: flexie cu rot ext
Luxatii patologice
Vindecare prin anchiloza osoasa, uneori in pozitii vicioasa
La copil: sechele mai grave prin afectareaCartilajului de crestere
Inegalitati de membre grave
Rareori apare anchiloza
Tuberculoza SolduluiDIAGNOSTIC - biopsia articulara
Stadiu de debut-semne generale nespecifice-durere cu caracter mecanic-schiopatare-limitarea extensiei, rot. Int, abd-hipotrofie musculara-adenopatie inghinala uneori-Osteoporoza regionala-Ingustarea spatiului articulargeode
Stadiu avansat-durere si schiopatare-atrofie importanta-pozitii vicioase-lez. osteolitice-abces rece
Clasif. Lez. radiologice Schaumugasundaram
a. Normalb. Largirea acetabulului si migrarea capuluic. Subluxatia solduluid. Lex. Distrofice ce pot mima boala Perthese. Atrofia capului femuralf. Luxatia intracotiloidiana
Tuberculoza SolduluiTRATAMENT
Chimioterapie de lunga durata
Tratamentul ortopedic urmareste repaus articular si prevenirea poz vicioase
Extensie continua transscheletica de scurta durataMobilizare fara incarcareReducerea poz vicioase sub rahianestezie
Anchiloza in pozitie functionala – viata aproape normala (apoi artroplastie)
PROTOCOL:1. Diagnostic cert2. Tratament chimioterapic si ortopedic 6 luni3. Artroplastie4. Chinolone 5 zile postop5. Tuberculostatice pana la 1 an postop
Tuberculoza genunchiuluiEpidemiologie & Fiziopat
-Locul 3 dupa coloana si sold-Debuteaza la niv sinovialei, cu hipertrofie si hidartroza-Lez. osoase evolueaza rapid, cu pierderea cartilajului-Poz vicioase se instaleaza rapid, prima flexia-La copii afectarea cartilajului de crestere determinaInegalitati de membre
Tuberculoza genunchiului
-durere insidioasa initial, dar permanenta-Schiopatare-Atrofia coapsei-Revarsat articular
Rx
-Osteoporoza difuza-Pensarea spatiului articular-Lez geodice-Abcesele reci si fistulizarea sunt tardive si rare
-Biopsia sinoviala stabileste diagnosticul
Tuberculoza genunchiuluiTratament
Chimioterapie anti TBRepaosAlimentatie adecvata
Sinovectomie artroscopica
Emondaj articularChiuretarePlombarea leziunilorSechestrectomii
Artrodeza / artroplastie
Tuberculoza scapulo-humerala
Localizare relativ raraDebutul este in capul humeralGlena este rar afectataEvolueaza ca o osteita fara abces (caries sicca)Nu apare anchilozaPozitii vicioase prin redoare in adductie si rotatie interna
Diagnostic
Dificil in fazele incipienteOsteoporoza regionala nespecificaFara pensare articularaAparitia geodelor orienteaza diagnosticulDiagn Rx este tardiv
Tuberculoza scapulo-humerala
Chimioterapie anti TBImobilizare relativa, de scurta durataRecuperare functionala precoce
Solutiile chirurgicale nu au rezultate bune (rezectia de cap humeral, artrodeza, artroplastia)
TRATAMENT
Tuberculoza cotului
Cea mai frecv localizare a mb superiorFrecv mai mare la femeiRar la copii
Debut la niv olecranului, sinovialei si osului subcondral
Radiusul este cel mai tarziu afectat
Distructiile osoase sunt importante si duc la luxatia sau subluxatia cotului
Abcesul rece poate aparea precoce, si fistulizeaza posterior
Antebratul se fixeaza in relativa extensie (pozitie nefiziologica)Primul gest ortopedic este imobilizarea in flexie
Tuberculoza cotului
Debuteaza ca inflamatie articulara cronica
Durere, impotenta functionala si tumefactie
Diagnosticul precoce este dificil
Osteoporoza regionalaEdemul partilor moi
Diagnostic: biopsie sinoviala si culturi
Diagnostic diferential: cu toate artritele cronice, infectioase sau reumatismale
Tuberculoza cotului
Debuteaza ca inflamatie articulara cronica
Durere, impotenta functionala si tumefactie
Diagnosticul precoce este dificil
Osteoporoza regionalaEdemul partilor moi
Diagnostic: biopsie sinoviala si culturi
Diagnostic diferential: cu toate artritele cronice, infectioase sau reumatismale
Tratament chirurgical: rezectii artroplastice cu interpozitie de fascia lata sauartroplastii