Dr. Pietro Cappello-Dirigente medico Ospedale Niguarda Cà Granda Milano
Le malattie allergiche oggi: principi generali
Anafilassi
Asma bronchiale
Orticaria
Definizione di atopia
• Predisposizione a formare IgE verso comuni “allergeni” ambientali: es pollini, muffe, acari, alimenti (uova, crostacei, pesci, frutta )
• E’ importante fattore di rischio di sviluppare malattie atopiche (IgE mediate): rinite, asma, eczema atopico
• N.B. Mal. allergiche IgE indipendenti: dermatite da contatto, polmonite da ipersensibilità
Fattori che influenzano lo sviluppo di atopia e di infiammazione allergica Th2 mediata
Meccanismi immunologici e cellulari di regolazione dell’espressione Th1 e Th2
Reazione allergica acuta e cronica
Dalla sintesi dele IgE all’interazione allergene-IgE sulla cellula effettrice
Interazione IgE-allergene sulla cellula effettrice e rilascio di mediatori
Dosaggio delle IgE specifiche
ALLERGIA: “…è stata prevalentemente identificata con l’ipersensibilità di tipo I secondo Gell e Coombs e di conseguenza la malattia allergica è stata pressochè riferita alle condizioni potenzialmente dovute ad un meccanismo IgE mediato…”
C.Zanussi, “Trattato Italiano di Allergologia 2002”
COS’E’ L’ALLERGIA?E’ UNA FORMA DI IPERSENSIBILITA’
DI CUI SI CONOSCONO 4 FORMETipo I: IgE mediata (es. Rinite allergica)
Tipo II: Citolitica-citotossica (es. Immunocitopenie da farmaci)
Tipo III: Da immunocomplessi (es. Vasculiti allergiche)
Tipo IV: Cellulo-mediata (es. Eczema da contatto)
MODULO 1:LE ALLERGIE RESPIRATORIE:
INQUADRAMENTO, EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO
SULLA QUALITÀ DELLA VITA ED ECONOMICO
ALLERGOPATIE RESPIRATORIE IgE MEDIATE
1)Rinocongiuntivite
2) Asma Bronchiale
22%
Non si curano
48%
Si Autocurano
30%
Si curano tramite la
prescrizione
CURA E AUTOCURA DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE OGGI
Prodotto senza consiglio
Prodotto con consiglio
dati kk Research 2002
Istamina
Legame allergene-IgE LACRIMAZIONE
PRURITO
RINORREA
PRURITO
STARNUTAZIONI
OSTRUZIONE
BRONCHIALE
EDEMA
PRURITO
ARROSSAMENTO
LA FASE PRECOCE DELLA REAZIONE ALLERGICA
stimolo
Sintomi
Soglia dei sintomi
Infiammazione
IL CONCETTO DI INFIAMMAZIONEMINIMA PERSISTENTE
20%10-20%<10%
PREVALENZA DELLA RINITE TRA I 13 E I 14 ANNI Studio ISAAC Strachan et al, Pediatr Allergy Immunology 1997
PREVALENZA DELLE MALATTIE ALLERGICHE NEL MONDO
1. >20% della popolazione nelle nazioni altamente industrializzate (USA, GB, Scandinavia e Nuova Zelanda)
1. 10-20% nell’Europa Occidentale e Mediterranea
1. <10% nell’Europa Centro-Orientale e Balcanica, Messico, Etiopia, India, Cina e Indonesia
1. In Italia il 15% della popolazione presenta una manifestazione allergica
1. 100-150 milioni di individui nel mondo sono affetti da asma: GB (30.4%), USA (12%), Italia (9-10%).
C. Zanussi “ Trattato Italiano di Allergologia” - 2002
EPIDEMIOLOGIA DELLA RINITE ALLERGICA
La rinite allergica rappresenta un problema di salute pubblica .
E’ una malattia a diffusione mondiale che colpisce il 15% della popolazione e la prevalenza e’ in aumento .
Sebbene non si tratti di una malattia grave condiziona la vita sociale , la performance scolastica e la produttività lavorativa causando un notevole costo
sanitario
De Marco et al J Allergy Clin Immunol. 2003 Jun;111(6):1232-8
EPIDEMIOLOGIA DELLA RINITE ALLERGICA
L’incidenza della rinite allergica è aumentata parallelamente al diffondersi della industrializzazione e dell’urbanizzazione e oggi è stimabile attorno al 15% in Italia.
Le forme stagionali, la cui incidenza è del 60-65%, interessano principalmente le aree urbane e per spiegare questa apparente contraddizione, c’è una duplice motivazione:
1. L’irritazione causata dall’inquinamento urbano favorisce la sensibilizzazione ai pollini
2. La mancanza di un costante contatto con basse concentrazioni di polline (presenti invece in ambiente rurale) non consente un “naturale” iposensibilizzazione. Skoner et al. J Allergy Clin Immunol. 2001 Jul; 108:s2-8;
EPIDEMIOLOGIA DELLA RINITE ALLERGICA
Studio 1: bambini di 7-17 anni, studiati a distanza di 6 anni
- Aumento della rinite dal 15 al 22%
- Spesso associata con sensibilizzazione IgE
Ulrik CS, von Linstow ML, Backer V. Allergy. 2000 Nov;55(11):1019-24.
Studio 2: adulti di 15-41 anni studiati a distanza di 8 anni:
- Aumento della rinite dal 25 al 32%
- Spesso associata con sensibilizzazione IgE
AUMENTO DELLA PREVALENZA DI RINITE CON L’ETÀ
Linneberg et al, J Allergy Clin Immunol 2000 Aug;106(2):247-52.
EPIDEMIOLOGIA DELLA RINITE ALLERGICA IN ITALIA
In Italia 1 paziente su 6 presenta rinite allergica
La rinite allergica è sottodiagnosticata
COMPLICANZEDELLA RINITE
Lo sgocciolamento rino-faringeo può scatenare una contrazione della muscolatura liscia bronchiale
Otite media
Rinite
Poliposinasale
sinusite asma
InfezioniVie
respiratorie
CORRELAZIONE NASO-BRONCHI
Il 90% degli asmatici allergici presenta rinite e il 75% degli asmatici non allergici presenta rinite (Togias Allergy.1999;54 suppl 57:94-105).
Il 40% dei pazienti rinitici ha asma e il 50% ha iperresponsività bronchiale (Seadding Clin Exp Allergy.1997;27: 1387-93).
Il challenge nasale con allergene fa aumentare i sintomi delle basse vie aeree: tosse e dispnea (Braunstahl, jaci, 2001) e aumenta l’eosinofilia nelle biopsie bronchiali (Foresi, jaci 1996;98:274-82).
La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma.
EPIDEMIOLOGIA DELL’ASMA BRONCHIALE
L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo
L’asma e’ diffusa in tutti i paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione La variazione geografica e’ confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattivita’ bronchiale
La variazione geografica e’ simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti
ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95
DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELLA PREVALENZA DELL’ASMA IN ATTO - ECRHS
00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535
1992198219891975199219821994198919921982199219821991197919891966Finlandia
(Haahtela et al)
Svezia(Aberg et al)
Giappone(Nakagomi et al)
Scozia(Rona et al)
UK(Omran et al)
USA(NHIS)
Nuova Zelanda(Shaw et al)
Australia(Peat et al)
{
Prevalenza (%)
{
{{{{{{
AUMENTO DELLA PREVALENZA DI ASMA IN BAMBINI/ADOLESCENTI
PERCHÉ LE ALLERGIE SONO IN AUMENTO?
Le ipotesi che spiegano l’aumento della prevalenza delle allergie nei paesi occidentali sono:
• Esposizione allergenica
1. Riduzione delle infezioni (“ipotesi igienica”)
2. Sistema di vita “occidentale”
3. Riduzione degli individui del nucleo familiare
4. Accuratezza nella diagnosi
1.ESPOSIZIONE ALLERGENICA
• L’esposizione ad alte concentrazioni di allergene durante l’infanzia è cruciale per la sensibilizzazione e lo sviluppo dei sintomi allergici (minor scambio di aria in ambienti interni, uso della moquette, maggior tempo in ambienti chiusi)
• Determina il mantenimento della flogosi.
• Se viene ridotta, vi è un miglioramento dei sintomi
• E’ ben dimostrata la correlazione tra allergeni in ambiente di lavoro e allergopatie professionali
SISTEMA DI VITA OCCIDENTALE
1. Maggior igiene (diminuiscono le infezioni di origine oro-fecale, aumentano le vaccinazioni e l’uso di antibiotici)
2. Differente alimentazione (conservanti)
3. Urbanizzazione (esposizione ad inquinanti e vita indoor)
4. Viaggi piu’ frequenti con esposizione a nuovi allergeni
Esempio tipico è quello della Germania dell’Est dove si e’ verificato un aumento delle allergopatie correlato alla progressiva occidentalizzazione
(Von Mutius, Am Crit Care Med, 1994, 149: 358-64Von Mutius, Lancet, 1998, 351:862-6 )
NUMEROSITÀ DEL NUCLEO FAMILIARE
• E’ dimostrato che avere una famiglia numerosa ha un valore protettivo nei confronti delle allergopatie, poiché i fratelli si trasmettono infezioni comuni (aumento della difesa Th1).
• Maggiore è il numero di fratelli, minore è il rischio di allergopatie.
• I primogeniti sono più a rischio rispetto ai nati successivamente .
(Diaz-Sanchez, Allergy, 1997, 52: 52-6)
COMPONENTI DEL COSTO MEDIO ANNUALE DI UN PAZIENTE ADULTO ASMATICO IN ITALIA
(STUDIO ISAYA)
Ospedalizazione8%
Visite in PS2%
Farmaci21%
Perdita di gg lavoro39%
Esami8%Perdita attività
22%
Fonte: : ISAYA
Parietaria
Erba appartenente alla famiglia delle urticacee, provvista di peli urticanti, cresce abbondantemente nell’italia meridionale e in liguria. Si trova facilmente lungo le fessure dei muri, sui ruderi, ai lati delle strade.
Il periodo di pollinazione va da marzo a settembre ma nell’ italia meridionale puo’ diventare anche perenne.
LE POLLINOSI: PARIETARIA
Graminacea
Famiglia di erbe annue o perenni con fiori a “spighette”, comprende circa 5000 specie di erbe che si possono ritrovare nei prati, nei terreni incolti, lungo le scarpate, ai margini delle strade.
Il periodo di massima pollinazione è compreso tra aprile e giugno e in tono minore fra fine agosto e settembre.
LE POLLINOSI: GRAMINACEE
LE POLLINOSI: BETULACEAE
L’ontano è il tipico albero che si accompagna ai corsi d’acqua e ai luoghi fangosi, alto fino a 30 m, la sua pollinazione va da febbraio a marzo. In montagna la pollinazione è sempre posticipata.
La betulla è un albero dei paesi scandinavi, in italia è diffusa sulle alpi e prealpi, ma la si ritrova anche nei giardini privati come albero ornamentale. Il suo tronco ha un inconfondibile colore biancastro.La fioritura è compresa tra aprile e maggio.
ONTANO
BETULLA
Pianta appartenente alla famiglia
delle plantaginacee, si ritrova in
tutti i terreni calpestati e selciati
urbani, ha una struttura molto
caratteristica, formata da un
cespo di foglie lanceolate,
riunite a formare una rosetta
basale, dal mezzo della quale
spunta un lungo stelo recante
sulla sommità un’infiorescenza a
“spiga”.
Il periodo di pollinazione va da
aprile all’estate inoltrata.
LE POLLINOSI: LANCIUOLA
Vasta famiglia di piante erbacee o con arbusto, che comprende più di 20000 specie, sono provviste di fiori sessili riuniti in infiorescenze a capolino. I generi di maggiore importanza allergologica sono l’artemisia, l’ambrosia e il tarassaco.
Il periodo di pollinazione va da aprile a settembre.
LE POLLINOSI: COMPOSITE
Pianta appartenente al genere
Chenopodium, un gruppo di
oltre 150 specie di non facile
riconoscimento. Colonizza
ruderi, terreni incolti, orti e
luoghi abitati.
Sulle foglie e sui rami si nota un
indumento farinoso, pertanto la
pianta è detta volgarmente
“farinaccio”. Lo si ritrova dalla
costa alle montagne e la
pollinazione si estende da
giugno a ottobre.
LE POLLINOSI: FARINACCIO
LE POLLINOSI: IL CIPRESSO
Il polline delle cupressacee è noto per essere responsabile di allergopatia respiratoria, prevalentemente nel periodo invernale (dicembre –aprile).
Poiché tale periodo è caratterizzato dalla frequente presenza di sindromi infettive virali delle vie respiratorie, la pollinosi da cipresso viene spesso confusa con tali patologie con conseguente ritardo diagnostico-terapeutico.
Calendario dei pollini
Calendario dei pollini
CROSS-REAZIONI
MELA, PERA, ALBICOCCA, NOCE CILIEGIA, BANANA, NOCCIOLA, FINOCCHIO, CAROTA, SEDANO, PATATA.
BETULACEE
SEDANO, CAROTA, MELONE ANGURIA, MELA, BANANA, ZUCCA, CAMOMILLA
COMPOSITE
GELSO, BASILICO, PISELLIURTICACEE (PARIETARIA)
MELONE, ANGURIA, POMODORO, ARANCIA, KIWI, PRUNOIDEE (PESCA, ALBICOCCA, CILIEGIA, PRUGNA)
GRAMINACEE
ALIMENTI VEGETALI CROSS-REATTIVIFAMIGLIE DI POLLINI
COME CONSULTARE UN CALENDARIO
POLLINICO• TELEVIDEO
• INTERNET:
-WWW.POLLINIEALLERGIA.NET
-WWW.ISAO.BO.CNR.IT/~AEROBIO/AIA/
• QUOTIDIANI
Suddividendo l’Italia in basea parametri geo-climatici è possibile ricostruire un calendario pollinico per ciascuna area (Zona Alpina, Valle del Po, Nord Adriatica, Sud Adriatica, nord Tirrenica, Sud Tirrenica, Isole) riportando in ascisse i mesi dell’anno e in ordinate la concentrazione pollinica delle piante di maggiore interesse allergologico.
www.isao.bo.cnr.it/~aerobio/aia/
www.isao.bo.cnr.it/~aerobio/aia/
WWW.ISAO.BO.CNR.IT/~AEROBIO/AIA/
WWW.ISAO.BO.CNR.IT/~AEROBIO/AIA/
PREVENZIONE IN CASO DI ALLERGENI PERENNI
MICETI ATMOSFERICI e DOMESTICI
• Miceti atmosferici (alternaria, cladosporium) presenti sul suolo, in particolare in zone agricole, ove svolgono un ruolo di decomposizione di vegetali (piante, foglie e frutti) e di altri materiali organici.
Causano sintomi nel periodo estivo-autunnale (giugno-ottobre).
• Miceti domestici (apergillus) presenti tutto l’anno, soprattutto in ambienti poco ventilati. Sorgenti di tali muffe sono alimenti conservati in maniera inadeguata, carta da parati, sistemi di condizionamento e di umidificazione dell’aria.
• Di interesse professionale (lavorazione del pane, formaggio, birra, farmaceutica…) sono invece: penicillium, mucor, monilia…
SOFFITTO CON MICOFITI
DOCCIA CON MICOFITI
Funghi di importanza allergologica: Alternaria, Cladosporium, Aspergillus
Acaro della polvere domestica(Dermatophagoides pteronissinus)
Condizioni ideali di vita per gli acari della polvere
• Temperatura 25 °C
• Umidità relativa > 55 %
• Superfici di crescita: cuscini, materassi, tappeti, tappezzeria in stoffa, mobili imbottiti, moquette, animali di pelouche
• N.B. Non sopravvivono ad altitudini > 1500 mt
•Gli acari della polvere o Dermatophagoides sono
microrganismi delle dimensioni di 200 micron, che si
trovano prevalentemente nei materassi, cuscini,
coperte, trapunte, nei divani-poltrone e nei tappeti.
Le loro condizioni ideali di sviluppo sono: l’assenza
di raggi solari, una temperatura di circa 20°C e
un’umidità relativa del 70%.
Le femmine depongono 60-100 uova al giorno e
particelle fecali, che sono responsabili della
sensibilizzazione allergica.•I materassi in LATTICE non impediscono la crescita
degli acari, pertanto non rappresentano un’adeguata
soluzione al problema!!
PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-
DERMATOFAGOIDI
PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-DERMATOFAGOIDI
Per ridurre al minimo la quota di allergene presente
nell’ambiente domestico, occorre:
• Rendere la casa asciutta e ben areata (esporre coperte al sole).
• Arredo semplice, facilmente spolverabile. Tenere sempre
pulito con un panno inumidito o panni elettrostatici cattura-
polvere.
• Evitare moquette, tappeti, pedane, tendaggi, tappezzerie,
poltrone e divani.
• Evitare pelouche.
• Adottare coprimaterassi e copricuscini anti-acaro.
• Pulire il materasso con aspirapolvere 1 o 2 volte/settimana.
• Usare l’aspirapolvere, non la scopa!
GATTO• L’allergene del gatto (fel d1) è contenuto nella
saliva, nelle urine e nell’epitelio dell’animale.
• Molto stabile, perciò è inutile lavare il gatto.
• Di scarsa utilità è l’impiego di agenti riducenti il fel d1: esempio allerpet.
• Di scarsa utilità risulta la castrazione del gatto maschio.
• Viene veicolato passivamente dai vestiti e pertanto è ubiquitario (cioè l’allergene è rilevabile anche in ambienti in cui non è mai stato presente l’animale).
• Allontanare il gatto!!
• Se non è possibile, non farlo entrare in camera da letto.
• Adottare le stesse misure prifilattiche degli acari.
DIAGNOSI DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE
• Anamnesi
• Prick test (di I livello)
• Rast (di II livello)
• Test di scatenamento specifico
bronchiale con allergene (solo
per scopi di ricerca o medico-
legali)
1. ANAMNESI
• Descrizione dettagliata dei sintomi e del loro grado di severità.• Durata dei sintomi • Stagionalità • Evoluzione nel tempo della malattia.• Individuare nessi causali e temporali tra sintomi e fattori esterni.• Riproducibilità della reazione in rapporto alla ripetizione dell’esposizione
allergenica.• Distinzione tra allergeni e sintomi aspecifici.• Correlazione tra sintomi e riscontro obiettivo di sensibilizzazione (positività al
prick e RAST).
2. PRICK TEST
• Applicazione di una goccia di estratto allergenico sull’avambraccio, che viene successivamente punta con un ago sterile di 1 mm.
• Lettura della reazione eritemato-pomfoide in sede di puntura 20-30 min. dopo.
• La positività del test viene definita in base alle dimensioni del pomfo o dell’eritema del controllo positivo, ossia dell’istamina.
3. RAST“Radio Allergo ImmunoSorbent Test”
• Dosaggio sierico delle Ig E specifiche.
• E’ un esame di secondo livello, quindi viene richiesto solo nel caso in cui: i risultati del prick non correlino con la storia clinica, presenza di dermografismo cutaneo, dermatite estesa che renda impossibile l’esecuzione del prick, precedente assunzione di farmaci antistaminici e cortisonici.
• Consente una diagnosi eziologica in vitro.
• Costo elevato.
• Limitato numero di allergeni che è possibile testare.
Farmacoterapia• sicurezza• efficacia• facilità di somministrazione
Immunoterapia• efficacia• prescrizione specialistica• può modificare la storia naturale
Allontanamentodell’allergene
indicatoquando possibile
Educazione delpaziente
Sempre indicata
costi
IMMUNOTERAPIA (ITS)• L’immunoterapia allergene-
specifica, chiamata comunemente “vaccino”, consiste nella somministrazione al soggetto allergico di dosi crescenti di allergene (pollini, acari, muffe...), fino a raggiungere una dose tale da ridurre i sintomi dovuti all’allergene causale.
IMMUNOTERAPIA (ITS)Per quali pazienti è indicata l’ITS?• L’ITS è indicata solo per i pazienti con un’allergia IgE-mediata,
rinocongiuntivite, asma allergico e con reazioni allergiche a punture di imenotteri (ape, vespa, calabrone...).
• Va sempre dimostrato il ruolo causale dell’allergene.
• Va impiegata nelle fasi precoci dell’asma e non nell’asma grave.
• I migliori risultati si sono ottenuti nei pazienti affetti da rinite allergica, ma diversi studi hanno dimostrato che può avere effetti benefici anche sull’asma allergico (Abramson Am J Respir Crit Care Med 1995;151:969-74) specialmente se associato a rinite.
Le vie di somministrazione sono sottocutanea e sublinguale (Canonica et al, Jaci, 2003; 111:437-48)
Meccanismo di azione dell’immunoterapia specifica (desensibilizzazione)
ITS: CONCLUSIONI
• L’ITS rimane l’unica terapia che cura veramente l’allergia
• E’ più efficace se viene somministrata nelle fasi iniziali della malattia
• Riduce il rischio di evoluzione della rinite in asma e l’insorgenza di nuove sensibilizzazioni.
• A tutt’oggi non esiste alcuna indicazione all’uso di its nell’allergia alimentare
• L’età inferiore ai 5 anni e la gravidanza rappresentano delle controindicazioni relative
• La durata ottimale è di 3-5 anni, ma la sospensione del trattamento va valutata caso per caso.
Allergeni alimentariintrinseci
Arachidi
Frutta seccaFrumento
Mais SoiaPesce e molluschi
UovaOvomicoide;
Ovoalbumina;Ovotrasferrina
LatteCaseine, -
lattoglobulina, sieroalbumina,
immunoglobuline
La cross-reattivitàCross-reattività reattività crociata è il
fenomeno per cui un soggetto sensibilizzato ad un certo alimento risulta reattivo anche agli altri a cui non è mai
stato esposto.La reazione si basa sul fatto che specie animali filologicamente vicine o vegetali
della stessa famiglia botanica, hanno proteine con sequenze aminoacidiche
simili, soprattutto nella zona del determinate antigenico.
ALIMENTO
TOLLERANZA
Tratto GI
Normale attività proteolitica
GALT
IgAs in grado di legare e trattenere gli antigeni a livello
mucosale
- Immunità neonatale- Immunosoppressione- Patologie virali- Malassorbimento
- Immunità neonatale- Patologie che
compromettono la funzionalità enzimatica
SENSIBILIZZAZIONE
Se frammenti proteici a PM medio-alto raggiungono la
mucosa intestinale esiste un sistema di monitoraggio
Additivi alimentari o contaminanti
SalicilatiFrutta secca, olive, arance, albicocche,
uva, erbe aromache, vini
Giallo tartrazina
(E102)Bevande, salse
confezionate, budini
Anidride solforosa
(E220)Marmellate, succhi,
macedonie e insalate trattate con spray Nitrati
Insaccati, carni. Tiramina
componente naturtale di formaggi,
cioccolato, banane
Glutammati(da E620 a E623)
Patatine, ketchup, insaccati, dadi
Solfiti, bisolfiti metabisolfiti e(da E221 a E227)
Cibi preconfezionati
SINTOMATOLOGIALocalizzazione SintomiApparato gastro-intestinale Diarrea
Dolore addominaleInfiammazioneNausea - VomitoSangue nelle feciPrurito cavo oro-faringeo
Cute EczemaPrurito - Orticaria
Apparato respiratorio AsmaRiniteTosse
Manifestazioni generalizzate IpotensioneShock anafilattico
Emicrania
Sintomatologia controversa AffaticamentoIperattività
Otite
(70%)
(24%)
(6%)
INTOLLERANZE
L’intolleranza o ipersensibilità alimentare è in relazione ad un
difetto enzimatico o all'azione, in individui predisposti, di alcune sostanze farmacologicamente attive presenti negli alimenti.
intolleranze enzimatiche
intolleranze farmacologiche
SAGGI DIAGNOSTICITipo di test descrizione
Skin prick test E’ il più utilizzato soprattutto come primo test. Gli allergeni sono disponibili sotto forma di estratti fluidi o in sospensione colloidale. Es. Prick by prick
Oral challenge Non fornisce spiegazioni sul tipo di meccanismo immunologico ma di certo è il più utile. Richiede ospedalizzazione ed un attento monitoraggio del pz. per 24-48 ore.
Double-blind placebo controlled food challenge - DBPCFC
Potenzialmente molto pericoloso, difficili da interpretare ed eseguire. Richiede opsedalizzazione e né il medico né il pz sanno se si sta somministrando alimento o placebo.
In vivo
PRIST, RAST Test che dosano le IgE sieriche specifiche per i vari alimenti
Test di citotossicità Test eseguito su sangue intero o con leucociti isolati del pz. allergico
In vitro
Definizione di Asma
• Patologia infiammatoria cronica delle vie aeree
• Molte cellule (linfociti, mastociti, eosinofili) e mediatori giocano un ruolo chiave
• L’infiammazione cronica porta ad un incremento della iperreattività delle vie aeree con episodi ricorrenti di sibili, tosse e dispnea
• La bronco-ostruzione è diffusa, variabile, e spesso, almeno in parte reversibile.
Biopsia bronchiale di un soggetto normale (A) e di un paziente asmatico (B).
Notare:a) alterazioni epiteliali
b)ispessimento della membrana basale
c)congestione e infiltrazione infiammatoria della sottomucosa
Alterazioni istopatologiche dell’asma Alterazioni istopatologiche dell’asma
Reperto post-mortem di asmatico: notare il tappo di muco occludenteil lume bronchiale (a sx) e l’ispessimento della parete dei bronchi (dx)
L’epitelio delle vie aeree come fonte di mediatori dell’infiammazione
Ruolo delle molecole di costimolazione nell’asma
Ruolo degli allergeni, dei T e dei B linfociti nella patogenesi dell’asma
Interazione allergene-IgE specifiche sulle mast-cells e rispostaasmatica immediata (da rilascio di mediatori preformati)e non-immediata, dopo 4-10 ore (da reclutamento cellulare)
Reclutamento degli eosinofili dal midollo e loro insediamento nelle vie aeree
Reclutamento deglieosinofili nellevie aeree, da partedell’azionecombinata dimast-cells eTh2 linfociti.(nell’esempio l’ama è indottada allergene)
RhinitsAsthmaEczema
0 0,5 1 3 7 15 20 Age
THE ALLERGY MARCH
prev
alen
ce
Patogenesi dell’asma
Fattori influenzanti il fenotipo linfocitario Th1 e Th2 (ipotesi dell’eccessivo igiene come favorente l’asma)
Eziopatogenesi dell’AsmaEziopatogenesi dell’Asma
Fattori di rischioFattori di rischio(per lo sviluppo di asma)(per lo sviluppo di asma)
INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE
IperreattivitàIperreattività
bronchialebronchiale
BroncocostrizioneBroncocostrizione
Fattori di rischioFattori di rischio (per esacerbazioni)(per esacerbazioni)
SintomiSintomi
Ampie oscillazioni del PEF (> 20 %) in un caso di asma bronchiale
DIAGNOSI DI ASMA DIAGNOSI DI ASMA ((malattia infiammatoria delle vie aeree sostenuta da eosinofili, malattia infiammatoria delle vie aeree sostenuta da eosinofili,
mastociti, CD4+ Th2 linfociti)mastociti, CD4+ Th2 linfociti)
• sintomi
• ostruzione variabile delle vie aeree
• esclusione di diagnosi alternative
SINTOMISINTOMI (ricorrenti, acuti, cronici) (ricorrenti, acuti, cronici)
• tosse• dispnea• sibilo toracico• costrizione toracica• “raffreddori-bronchiti”
ricorrenti
ANAMNESI
• Manifestazioni atopiche (rinite, dermatite)
• familiarità• trigger sintomi:
» esercizio fisico» freddo» irritanti» allergeni» infezioni
DIAGNOSI DI ASMADIAGNOSI DI ASMA
Sintomi suggestivi
FEV-1 + 12 % dopo salbutamolo 200 µg
++
DIAGNOSI DI ASMADIAGNOSI DI ASMA
Sintomi Sintomi suggestivisuggestivi
Spirometria Spirometria normalenormale
+
Test di provocazione bronchiale:Test di provocazione bronchiale:• diretto: metacolina, istamina• indiretto: sforzo, ipertonica, nebbia
Classificazione della gravità dell’asmaClassificazione della gravità dell’asma
Giornisintom.
Nottisintom.
FEV-1 PEFvariabilità
grave sempre spesso < 60 % > 30 %
moderata tutti >5 / mese 60 – 80 % > 30 %
lieve 2-6 sett. 3–4/ mese > 80 % 20-30 %
lieveintermitt.
1 sett. 2 mese > 80 % < 20%
Terapia consigliata sulla base del livello Terapia consigliata sulla base del livello di gravità: di gravità: asma intermittenteasma intermittente
• Nessuna terapia “di fondo”
• Istruzioni sull’uso del salbutamolo spray al bisogno (tecnica di inalazione e dosi)
• Ricerca dei fattori scatenanti l’attacco asmatico
Terapia consigliata sulla base del livello Terapia consigliata sulla base del livello di gravità: di gravità: asma lieveasma lieve
• Corticosteroidi x inalazione in dosi basse o DSCG 2-4 puff x 3-4 / die o nedocromil 2-4 puff x 2-4 /die
• Anti-leucotrieni (montelukast)
• teofillina a lento rilascio (teofillinemia 5-15 mcg/ml)
Terapia consigliata sulla base del livello Terapia consigliata sulla base del livello di gravità: di gravità: asma moderataasma moderata
• 1- Corticosteroidi x inalazione in dosi medio - alte oppure
• 2- CS x inalazione a dosi medie + broncodilatatore (2-lunga azione o teofillina a lento rilascio) o
• + Anti-leucotrieni (montelukast)
Produzione dei leucotrieni dai fosfolipidi di membrana
Tratto da Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.
Ruolo dei leucotrieni nell’infiammazione asmatica
Effetti e siti d’azione dei cisteinil leucotrieni
Epitelio delle vie aeree
Aumentatasecrezione di muco
Diminuito trasporto di muco Proteine cationiche
(danno cellule epiteliali)
Aumentato rilasciodi tachichinine
Fibre sensitive C
Muscolatura liscia
Contrazione e proliferazioneCellule infiammatorie(es. mastociti, eosinofili)
Vasisanguigni
Edema
cisteinil leucotrieni
Reclutamento eosinofili
Test (non invasivi) per valutare più direttamente l’infiammazione delle vie aeree
• Dosaggio ECP (risultato non immediato)
• Eosinofili nell’escreato indotto (richiede tempo e risultato non immediato)
• Misura dell’ossido di azoto (NO) nell’espirato
Sistema per la misura del monossido di azoto (NO) nell’aria espirata
Definizione di anafilassi (AAAAI)Definizione di anafilassi (AAAAI)
• Sindrome multisistemica, dovuta al rilascio di mediatori da basofili e mast-cell
• Inizio acuto
• Gravità variabile da lieve e autolimitantesi a mortale
Sintomi e segni dell’anafilassi
• sensazione di calore• flushing e prurito• orticaria e angioedema• sensazione di stare per
svenire• tosse, dispnea, respiro
sibilante• dolore addominale,
nausea, vomito, diarrea
• sensazione di vie aeree chiuse e dispnea
• incapacità a deglutire, parlare
• disorientamento• sudorazione• aritmia cardiaca,
sincope, shock• incontinenza
Frequenza delle manifestazioni cliniche nell’anafilassi
• Segni e sintomi cutanei: 100 %
• Segni e sintomi respiratori: 75 %
• Segni e sintomi cardiovascolari: 30-50 %
• Segni e sintomi gastrointestinali: 25 %
Patogenesi dell’anafilassi
Classificazione fisiopatologica Classificazione fisiopatologica dell’anafilassidell’anafilassi
• IgE mediata: cibi, farmaci, insetti• Rilascio diretto dei mediatori da
basofili/mastcell (farmaci, esercizio, freddo, idiopatica)
• Alterazione del metabolismo ac arachidonico (aspirina, FANS)
• Immunoaggregati (gammaglobuline, IgG anti-IgA, destrano, albumina)
• Reazioni trasfusionali• Attivazione del complemento non IC mediata
(mdc, protamina, membrana dialitica)
Diagnosi differenziale dell’anafilassi: Diagnosi differenziale dell’anafilassi: sindrome vaso-vagalesindrome vaso-vagale
• Pallore vs flush, orticaria, angioedema, prurito
• Sudorazione• Bradicardia vs tachicardia (eccezioni)• Nausea e vomito +++• Circostanze (prelievo, stazione eretta
prolungata in ambiente affollato e caldo, secondaria a dolore fisico etc)
Terapia immediata dell’anafilassiTerapia immediata dell’anafilassi
• Valutazione segni vitali
• Adrenalina 0.3-0.5 ml i.m. ogni 10-20 min (nei bambini 0.1-0.3 ml , o 0.01 mcg/Kg)
• Posizione supina, gambe sollevate
• O2
Terapia dell’anafilassiTerapia dell’anafilassi(in base alla valutazione clinica)(in base alla valutazione clinica)
• Liquidi e.v. : fisiologica 1 l nei primi 20 min
• Antistaminici (anti-H1 + anti-H2)
• Salbutamolo 2.5/5 mg in aerosol ogni 20-30 min (se broncospasmo ++)
• Metilprednisolone 50 mg ogni 6 ore (4 dosi)
• SE IPOTENSIONE GRAVE: adrenalina e.v. 10 ml della sol. 1:100.000 (10 mcg/ml) in 5-10 min oppure 1-2 ml ogni 5-20 min della sol. 1: 10.000 (100 mcg/ml)
Orticaria
Dermografismo
Angioedema del labbro superiore
Angioedema
Classificazione patogenetica dell’orticaria
• 1- IgE dipendente: sensibilizzazione verso allergeni specifici ( cibi, farmaci, veleno di imenotteri, farmaci, elminti, pollini)
• Fisica: dermografismo, da freddo, solare, colinergica, vibratoria
• Complemento-mediata: vasculite , malattia da siero, reazione a trasfusione (deficit di IgA), angioedema ereditario e acquisito
• Non immunologica: sostanze rilascianti mediatori (oppiacei, mdc ), FANS
• Idiopatica
Caratteristiche cliniche dell’orticaria vasculitica
• Gli elementi durano > 48 h
• E’ presente bruciore-dolore (tipo puntura), specialmente al momento della comparsa
• Regredisce lasciando esiti pigmentari
• Possono essere presenti segni e sintomi di patologie associate (es. connettiviti, crioglobulinemia)
Biopsia di orticaria vasculitica: piccola vena distrutta da infiltrato neutrofilo con leucociti
frammentati (leucocitoclastica)
Biopsia di orticaria cronica: parete vasale integra con infiltrato non necrotizzante di
mononucleati
L’ipersensibilità immediata come risposta immunologica afferente a difesa dell’ospite
• Cattura IgE mediata dell’antigene• Processing IgE mediato dell’antigene• Presentazione IgE mediata dell’antigene• Immunodeviazione verso una risposta di tipo Th2
mediata dal rilascio di citochine nel corso di risposta immunologica innata
• Immunodeviazione verso una risposta di tipo Th2 mediata dal rilascio di citochine nel corso di risposte immunologiche IgE mediate
La cattura e la presentazione dell’antigene IgE mediate sono 100-1000 volte più efficienti
L’ipersensibilità immediata come risposta immunologica efferente a difesa dell’ospite
(vedi parassitosi)• Attivazione mast-cell e basofili da meccanismi
dell’immunità innata (defensine, complemento)
• Attivazione mast-cell e basofili da parte di IgE
• Citotossicità cellulare anticorpo dipendente (IgE
mediata) e rilascio di molecole infiammatorie da
macrofagi, eosinofili, neutrofili
• Induzione di T linfociti CD4 + Th2
Risposta immunologica efferente di tipo allergico