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7/26/2019 Etiopatoginia Pulpar Periapical Completa

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EtiopatogeniaPulpar e Periapical

Patrcia Ruiz


2/95

Alteraes PulparesEtiologia

Patrcia Ruiz


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Agresso polpa dental

Fatores

Fsicos

Fatores

Qumicos

Fatores

Biolgicos

INFLAMAOReparo Dano

Depende da durao e intensidade da agresso

Patrcia Ruiz


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Alteraes pulpares Etiologia

Fatores fsicos

Calor gerado pelo preparo cavitrio, reao de

presa dos materiais restauradores ou polimentode restauraes Ao mecnicas das brocas Trauma, fratura Presso durante moldagem

MONDELL, 1998

SIQUEIRA JNIOR; RAS; LOPES, 2010Patrcia Ruiz


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OLGART; BERGENHOLTZ, 2006

Preparo cavitrio - Calor

1. Movimento rpido do fluido dentinrio para a periferia

2. Estimulao nervosa3. do fluxo sangneo

Hiperemia pulpar4. da presso tecidualintersticial

5. Filtrao do fluidodentinrio para a periferia

Desidratao dentinria Aspirao odontoblstica

Patrcia Ruiz


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ABUNDANTE REFRIGERAO

Preparo cavitrio

Patrcia Ruiz


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Trauma: fraturas, luxaes1. Ruptura dos vasos sangneos pulpares de maior

calibre Sangramento interno intenso Necrose

2. Dano nutricional polpa por ruptura do suprimentoneurovascular no forame apical aps deslocamentodo dente no alvolo

3. Exposio pulpar

www.dentsply-iberia.com

Patrcia Ruiz


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Fatores qumicos

Toxicidade de materiais restauradorestemporrios e definitivos

Condicionamento cido

Dessecantes e desinfetantes de cavidade

www.apcd.org.br

Patrcia Ruiz SIQUEIRA JNIOR; RAS; LOPES, 2010


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Profundidade da cavidade

Tbulos dentinrios Vias de difuso para a polpa Maior permeabilidade dentinria prximo polpa

20.000 tbulos/mm20,5 m de dimetro

50.000 tbulos/mm22,5-3,0 m de dimetro

Patrcia Ruiz


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Profundidade da cavidade dano polpa

Quanto maior, mais cuidado para proteo dapolpa

Determina a escolha do material protetor

www.ecuaodontologos.comPatrcia Ruiz


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Fatores biolgicos - Microrganismos

Infiltrao bacteriana, crie Agresso persistente

Extenso da resposta pulpar depende da quantidadede irritantes bacterianos que chegam polpa e da

distncia

www.adt-avrora.ru OLGART, BERGENHOLTZ, 2006

Patrcia RuizSIQUEIRA JNIOR; RAS; LOPES, 2010


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HORSTED-BINDSLEV; BERGENHOLTZ, 2006

Alteraes pulpares

Patrcia Ruiz


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Alteraes Pulpares

Patogenia

Sinais e sintomasPatrcia Ruiz


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SIQUEIRA JNIOR., 2000

Resposta pulpar agresso

?

Patrcia Ruiz


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Invaso da dentina pormicrorganismos

Reao pulpar

Mecanismos de proteopulpar


Reao

dentinria

Patrcia Ruiz


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Odontoblastos

atividades metablicas Produo de dentina peritubular

* Crie incipiente em dentina

Esclerose tubular

CAWSON et al., 1997


PCORAPatrcia Ruiz SIQUEIRA JNIOR; RAS; LOPES, 2010


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www.zahnwissen.de

n e tamanhoatividade metablica

Destruio


Odontoblastos

Trato morto



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Cls. mesenquimais indeferenciadas

Produo de dentinareparadora


Odontoblastos (secundrios)

OLGART, BERGENHOLTZ, 2006



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Proporo depende da extenso e durao da injria Amorfa, mais irregular, menos tbulos dentinrios Tbulos no alinhados aos da dentina primria Menos sensvel



Dentina reparadora

Patrcia Ruiz


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Durante a penetrao inicial da dentina, a crie

provoca reaes inflamatrias na polpa muitoantes que as bactrias a atinjam


Patrcia Ruiz


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Defesa inata no-induzida (pr-inflamatria)

Reconhecimento e ataque por clulas de defesaresidentes macrfagos, clulas dendrticas


JANEWAY et al.., 1999Patrcia Ruiz


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Progresso de m.o. e toxinas espessura de

dentina


JANEWAY et al., 1999; SIQUEIRA JNIOR., 2000Patrcia Ruiz

Inflamao aguda

Vasodilatao Quimiotaxia permeabilidade vascular

Liberao de mediadores qumicos inflamatrios(citocinas) pelas clulas de defesa

Janeway et al., 1999

PULPITE


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Resposta pulpar agresso Inflamao aguda

Resposta inflamatria aguda

JANEWAY et al., 1999Patrcia Ruiz

Reao na circulao pulpar sada de elementos intra-vasculares para o espao extravascular injuriado

Neutrfilos e macrfagos


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EVENTOS VASCULARES

SIQUEIRA JNIOR., 2000Patrcia Ruiz

HIPEREMIA Vasodilatao

fluxo sangneo

presso hidrosttica vascular

Permeabilidade vascular Sada de exudato

EDEMA


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Migrao paraos tecidos


EVENTOS CELULARES

Patrcia Ruiz


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www.cardiologiapertutti.org


EVENTOS CELULARES

Patrcia Ruiz

Reconhecimento Fagocitose

www.biologogo.com.br


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Patrcia Ruiz

Resposta localizada

Zona livre de clulas

Leve infiltrado declulas inflamatrias

Polpa organizada

Agresso transitria Inflamao leve

Remoo do agentedesencadeador

REPARO

PULPITE REVERSVELSIQUEIRA JNIOR; RAS; LOPES, 2010


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PULPITE REVERSVEL

Edema presso sobre fibras nervosas (tipo A) limiar de excitabilidade DOR


Sinais e sintomas

Dor provocada (frio), localizada, de curta durao

Inspeo: restaurao ou leso de crie

Percusso e palpao: negativos

Achados radiogrficos: restaurao ou leso de criePatrcia Ruiz SIQUEIRA JNIOR; RAS; LOPES, 2010


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PULPITE REVERSVEL


Tratamento:

Remoo da crie ou restaurao defeituosa Proteo pulpar indireta + restarao provisria

Restaurao definitiva aps 7 dias



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Patrcia Ruiz

Persistncia da agresso Inflamao moderada a

severa

DANO TECIDUAL Degradao da matriz extracelular e

outros componentes teciduais

Pus

Microabscessos

REPARO

PULPITEIRREVERSVEL

SIQUEIRA JNIOR; RAS; LOPES, 2010


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PULPITE IRREVERSVEL

Patrcia Ruiz


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PULPITE IRREVERSVEL


Sinais e sintomas:Estgio intermedirio Dor provocada, aguda, localizada, persistente

Analgsico pode ou no ser eficazEstgio avanado: Dor espontnea, pulstil,

excruciante, lancinante, contnua Exacerbada pelo calor, aliviadapelo frio Analgsico no eficaz



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PULPITE IRREVERSVEL


DOR

Exacerbada pelo calor, aliviada pelo frioDegenerao das fibras tipo A (Kim, 1990)

Mediadores qumicos Bradicinina Histamina PG

Neuropeptdeos

Permeabilidade vascu-lar prolongada

presso hidrostticatecidual

Fibras tipo C

edema



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PULPITE IRREVERSVEL - Dor

1. Ativao das fibras nervosas aferentes pulpares

2. Propagao do impulso por toda membrana celular doneurnio at o ncleo trigeminal

1

2NRHI, 2006; OLGART; BERGENHOLTZ, 2006Patrcia Ruiz


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3. Produo de neuropeptdeos

4. Transporte dos neuropeptdeos para os centrosnervosos superiores (crtex) DOR

3

4

NRHI, 2006; OLGART; BERGENHOLTZ, 2006Patrcia Ruiz


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5. Transporte dos neuropepitdeos ao longo dos ramosterminais do axnio Vasodilatao e permeabilidadevascular INFLAMAO NEUROGNICA

5

NRHI, 2006; OLGART; BERGENHOLTZ, 2006Patrcia Ruiz


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PULPITE IRREVERSVEL

Resposta pulpar agresso Inflamao crnica

Inspeo: restaurao ou leso de crie extensas




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PULPITE IRREVERSVEL


Achados radiogrficos: restaurao ou leso decrie extensas. ELP normal ou ligeiramente espessado



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PULPITE IRREVERSVEL


Tratamento:

Pulpectomia Instrumento / irrigao

Obturao



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Linfcitos T

Linfcitos B

Clulasdendrticas

Macrfagos

ALI et al., 1997Patrcia Ruiz

Persistncia da agresso Inflamao pulpar crnica

Ativao, proliferao ediferenciao em clulasefetoras

Produo de mediadoresqumicos e anticorpos

Migrao em direo doagente agressor



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A dor na pulpite

irreversvel nem sempreest presente

Drenagem do exudatoinflamatrio via exposiopulpar

PCORA, 1997

BYERS; NRHI, 2002; MICHAELSON; HOLLAND, 2002; SIQUEIRA JNIOR; RAS; LOPES, 2010

INFLAMAO

PULPARCRNICA


Mediadores inibitrios Endorfina Somatostatina

Patrcia Ruiz


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Natureza proliferativa

Fibroblastos Angioblastos Fibras nervosas

REPARO

INFLAMAO PULPAR CRNICA

Mediadoresqumicosinflamatrios


Patrcia Ruiz

PULPITE CRNICAHIPERPLSICA

(PLIPO PULPAR)SIQUEIRA JNIOR; RAS; LOPES, 2010


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Indivduos jovens Teto da cmara pulpar destrudo Proliferao (hiperplasia) do tecido pulpar que protrui

para a cavidade oral

Plipo pulpar



PULPITE CRNICA HIPERPLSICA

Patrcia Ruiz


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Sinais e sintomas

Assintomtica, dor mastigao Sangramento ao toque

Inspeo: massa de tecidopulpar projetada pelacmara pulpar



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Achados radiogrficos: leso de crie extensa,

ausncia do teto da cmara pulpar



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Tratamento:

Pulpectomia Instrumento / irrigao

Obturao

Patrcia Ruiz





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Alteraes degenerativas

INFLAMAO

PULPARCRNICA

Reabsoro interna


Patrcia Ruiz


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Patrcia Ruiz

NECROSE PULPAR

Edema presso hidrosttica tecidualresistncia venular: impede a drenagem sangunea

fluxo sanguneo

Hipxia tecidual

[ ] produtos txicos / Queda do pH

* Constante sada de exsudato e clulas



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Perda da capacidade de

defesa

Infeco Avano das bactrias em

direo apical

Resposta pulpar agresso Necrose

ESTRELA; FIGUEIREDO, 2001

Agresso Inflamao Necrose Infeco

Processo compartimen-talizado de infeco enecrose



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Coalescncia de focos de tecido necrtico


www.apcd.org.br

NECROSE PULPAR TOTAL



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NECROSE PULPAR

Sinais e sintomas: Assintomtica

Paciente pode relatar episdio prvio de dor


Teste de sensibilidade pulpar:

Negativo



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NECROSE PULPAR

Inspeo: Fratura, restaurao ou leso de crie extensas queatingiram a polpa

Escurecimento da coroa




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NECROSE PULPAR

Percusso e palpao: Negativos ou positivos (envolvimento periapical)

Achados radiogrficos: Fratura, restaurao ou

leso de crie extensasou atingindo a cmara

pulpar


ELP normal, espessado ouradiotransparncia(envolvimento periapical)



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NECROSE PULPAR

Tratamento:

Remoo do tecido necrosado e infectado penetrao desinfetante

Instrumentao / irrigao / medicao intracanal

Obturao




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PatologiaPeriapicalPatrcia Ruiz


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PatologiaPeriapicalPatrcia Ruiz


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Periapicopatias

Respostas inflamatrias e imunolgicas dohospedeiro conter o avano da infecoendodntica (papel protetor)

HAPPONEN,;BERGENHOLTZ, 2006; SIQUEIRA JNIOR, RAS; LOPES, 2010Patrcia Ruiz


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Alteraes Periapicais

Etiologia

Patrcia Ruiz


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1. Trauma2. Falha no tratamento endodntico3. Injria iatrognica extruso de substncias ematerial obturador, perfuraes radiculares

4. Polpa necrosada infectada agresso persistente

Agresso ao tecidos periapicais

SIQUEIRA JNIOR., 2000Patrcia Ruiz


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Bactrias

Dano aos tecidos

periapicais

Efeito direto Fatores de virulncia

Enzimas

Toxinas Produtos metablicos

Efeito indireto Ativao de mecanismos

de defesa

Agresso aos tecidos periapicais

Depende do estado de defesa do hospedeiro,da qualidade e do nmero de microrganismos da

microbiota infectanteHAPPONEN; BERGENHOLTZ, 2006; SIQUEIRA JNIOR, RAS, LOPES, 2010Patrcia Ruiz


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Alteraes Periapicais

Patogenia

Sinais e sintomasPatrcia Ruiz


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Resposta dos tecidos periapicais agresso

Intensidadeda agresso

Resistnciado hospedeiro

+

Periodontite apicalaguda

Abscesso periapicalagudo

Periodontite apical

crnicaAbscesso periapical

crnico

Respostainflamatria

aguda

Respostainflamatriacrnica




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JANEWAY et al., 1999


Patrcia Ruiz

Defesa inata no-induzida (pr-inflamatria)

Reconhecimento e fagocitose por clulas dedefesa residentes Macrfagos

Combate direto e imediato aos microrganismos e seus

produtos

Liberao de mediadores qumicos inflamatrios

PERIODONTITEAPICAL AGUDA

Resposta inflamatriaaguda

Inflamao periapical aguda


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Patrcia Ruiz

Eventos vasculares

PERIODONTITE APICAL AGUDA

Permeabilidade vascular

Sada de exudato

fluxo sanguneo

viscosidade sangunea

presso hidrosttica tecidual no espao LP



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Patrcia Ruiz

Eventos vasculares

Vasodilatao

fluxo sanguneo

presso hidrosttica vascular


EDEMA

Eventos celulares

Migrao das clulas de defesa para o espaoextravascular, reconhecimento e fagocitose



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Sinais e sintomas: Dor intensa, espontnea, localizada

Extrema sensibilidade ao toque do dente

(mastigao)



DOREdema Compresso das fibras nervosasPG, Histamina, Bradicinina

Sensao de dente crescido Ligeira extrusodentria edema dilacerao das fibrascolgenas pelo edema no LP




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Negativo

Percusso e Palpao:

Positivos

Achados radiogrficos: espessura do ELP apical extruso

do dente para acomodar o edema

No h reabsoro ssea processo rpidoPatrcia Ruiz SIQUEIRA JNIOR; RAS; LOPES, 2010



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Tratamento:

Eliminao do agente agressor instrumentao /

irrigao / medicao intracanal Obturao

Retirar o dente de ocluso alvio da sintomatologia

Receitar analgsico / anti-inflamatrio




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Persistnciada agresso

Exacerbaoda resposta

Inflamaopurulenta

Bactrias extremamente virulentas

Enzimas proteolticas das bactrias + enzimaslisossomais e ROs dos neutrfilos e macrfagos

dano tecidual

PUS


Patrcia Ruiz

ABSCESSO PERIAPICAL AGUDOSIQUEIRA JNIOR; RAS; LOPES, 2010

ABSCESSO PERIAPICAL
http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/fpAnimswapImgFP3


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ABSCESSO PERIAPICALAGUDO

Patrcia Ruiz

http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/fpAnimswapImgFP3http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/fpAnimswapImgFP3


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Sinais e sintomas:

Dor espontnea, pulstil, lancinante e localizada


ABSCESSO PERIAPICAL AGUDO

Edema intenso Compresso das fibras nervosas

PGs (Mc Nicholas et al., 1991; Takayama et al., 1996)

Pode ou no apresentar evidncias de envolvimentosistmico (linfadenite regional, febre e mal-estar)

Inflamao purulenta dos tecidos periapicais(neutrfilos e bactrias em degenerao)

Durao: 72 a 96 horas




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Inspeo: Tumefao intra e/ou extra-oral, flutuante ou no

Estgio inicial no apresenta tumefao



HAPPONEN, BERGENHOLTZ, 2006

HAPPONEN, BERGENHOLTZ, 2006

Mobilidade dentria e ligeira extruso dentriaPatrcia Ruiz SIQUEIRA JNIOR; RAS; LOPES, 2010



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Teste de sensibilidade pulpar: Negativo



Percusso e Palpao:

Positivos

Achados radiogrficos: Restaurao ou leso de crie extensas e

profundas.

Espessamento do ELP apicalPatrcia Ruiz SIQUEIRA JNIOR; RAS; LOPES, 2010



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Tratamento:

Drenagem da coleo purulenta Via canal radicular

Inciso da mucosa

Eliminao do agente agressor instrumentao /irrigao / medicao intracanal

Obturao

Receitar analgsico / anti-inflamatrio

Receitar antibitico no caso deenvlvimento sistmico

Patrcia Ruiz



Inflamao periapical crnica


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Resposta inflamatria intensidade daagresso

Cronificao


TAKAHASHI et al., 1999Patrcia Ruiz

Resposta inflamatria crnicaPERIODONTITE APICAL CRNICAABSCESSO PERIAPICAL CRNICO



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PERIODONTITE APICAL CRNICA


Infiltrado inflamatrio crnico

Linfcitos Plasmcitos Macrfagos

Componentes do processo de reparo

Fibroblastos Fibras nervosas Vasos sanguneos neoformados




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PERIODONTITE APICAL CRNICAInflamao periapical crnica

HAPPONEN; BERGENHOLTZ, 2006

1.2.3.4.

Caracterstica da leso se modifica com o passar dotempo e medida que se distancia do pice radicular

1. Zona de tecido infectado2. Zona exsudativa: macrfagos, linfcitos, elementosfibrovasculares (tentativa de reparo)3. Zona de granulao: atividadefibroblstica mais intensa eformao de novos vasos4. Tecido fibrosos: tecido denso,rico em colgeno que separa aleso do osso adjacente

Patrcia Ruiz Patrcia Ruiz



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Patrcia Ruiz

Persistncia

da agresso

Cls. infl.Cls. LP

Cls. osso

Mediadores

qumicos

Reabsorossea

Macrfagos, Linfcitos TFibroblastos, Cls. Epiteliais,Cls. Endoteliais, Osteoblstos




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Inflamao per ap cal crn ca

Reabsoro ssea

Patrcia Ruiz



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f m p p

GRANULOMA PERIAPICAL

Componentes do

processo de reparo Fibroblastos Fibras nervosas Vasos sanguneos

neoformados

Osso reabsorvido substitudo por tecido granulomatoso

Cls. imunocompetentes

Linfcitos Plasmcitos Macrfagos

Cpsula de fibras colgenas

Equilbrio entre agresso e defesaSIQUEIRA JNIOR; RAS; LOPES, 2010; TORABINEJAD; WALTON, 1994Patrcia Ruiz

GRANULOMA PERIAPICAL


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http://patoral.umayor.clPatrcia Ruiz



83/95

p p

Patrcia Ruiz

Proliferao epitelial no granuloma - Restos epiteliais

de MalassezFormao de ilhotas de epitlio organizado





84/95

p p

Degenerao das clulas epiteliaisFormao de cavidade

CISTO PERIAPICAL

ESTRELA; FIGUEIREDO, 2001Patrcia Ruiz

CISTO PERIAPICAL


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www. forsyth.orgPatrcia Ruiz



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Sinais e sintomas:

Assintomtico

p p

Inspeo:

Crie e/ourestauraoextensa

Escurecimentoda coroa

Patrcia Ruiz





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p p


Negativo

Patrcia Ruiz


Percusso e Palpao: Negativos




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Achados radiogrficos: rea radiolcida circular ou oval

associada ao pice radicular oulateralmente raiz, bemcircunscrita

Perda da integridade da lmina

dura

Pode assumir grande dimetro,com deslocamento radicular (cisto)

HAPPONEN,BERGENHOLTZ, 2006

Patrcia Ruiz


www.usc.edu




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Tratamento:

Tratamento endodntico convencional

Remoo do tecido necrosado e infectado penetrao desinfetante Instrumentao / irrigao / medicao intracanal Obturao

Cirurgia parendodntica

Patrcia Ruiz





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ABSCESSO PERIAPICAL CRNICO

Cronificao do abscesso periapical agudo

Sinais e sintomas: Assintomtico

Inspeo:

Crie e/ou restaurao extensa Fstula intra ou extra oral




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Patrcia Ruiz



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Teste de sensibilidade pulpar: Negativo

Percusso e Palpao:

Negativos

Achados radiogrficosrea radiolcida associadaao pice radicular, limites maldefinidos




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Tratamento:

Eliminao do agente agressor instrumentao /

irrigao / medicao intracanal

Obturao

Desaparecimento da fstula 7 a 30 dias




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ABSCESSO FNIX

Patrcia Ruiz

Agudizao de uma leso crnica

Sintomatologia e caractersticas clnicas de abscesso

periapical agudo Caractersticas radiogrficas de leso crnica

Tratamento:

O mesmo do abscesso periapical agudo



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