Fraturas da Coluna Lombar
Lucienne Dobgenski Ago/2004
Introdução Lesão neurológica em 20% dos pacientes com fratura toracolombar
Incidência: 4 homens : 1 mulher.
Mecanismo de trauma Causas mais freqüentes de lesão da coluna vertebral:
• 45% acidente automobilístico • 20% quedas • 15% esportes • 15% agressão • Obs.: em idosos (>75anos), 60% são por queda.
Raízes • Saem abaixo da
vértebra correspondente
Neurologia As lesões podem ser:
• Primárias (ocorrem no momento do trauma): Contusão: principal mecanismo, por absorção de energia cinética, com morte neuronal e hemorragia. Compressão Estiramento Laceração
• Secundárias (isquemia e edema), que resultam
de processos reacionais.
A compressão vista no momento do diagnóstico pode não ser a mesma do momento do trauma (luxações instáveis).
Padrões de lesão neurológica Distinguir inicialmente entre:
• Lesões Completas
• Lesões Incompletas
Lesões completas – Se manifestam por perda motora e sensitiva total, distalmente à lesão, com reflexo bulbocavernoso presente.
– Reflexo bulbocavernoso presente (S3/S4), choque espinhal ausente.
– A recuperação é vista em apenas 3% nas primeiras 24 horas, e virtualmente nunca após 24 a 48 horas.
Lesões incompletas – Lesões em que alguma função motora ou sensitiva é preservada distalmente à lesão medular, tem um bom prognóstico pelo menos para alguma recuperação motora funcional.
Escala de FRANKEL
– A - Função motora e sensitiva ausentes – B - Sensibilidade presente, e Função
Motora ausente – C - Sensibilidade presente, e FM presente
mas não útil (graus 2 ou 3) – D - Sensibilidade presente, e FM ativa e
útil (graus 4 e 5) – E - Sensibilidade presente, e FM normal.
Escala de Disfunção da ASIA • A – Lesão completa • B – Preservação sensitiva incompleta • C – Preservação motora incompleta
FM<grau3 • D – Preservação motora incompleta
FM>grau3
Sinais de bom prognóstico nas lesões medulares
1) Preservação de algum movimento voluntário, incluindo movimentos dos dedos ou contração voluntária do esfíncter anal
2) Preservação da sensação perineal indica que as raízes sacrais estão poupadas e a melhora neurológica é possível.
Sinais de mau prognóstico nas lesões medulares
1. Reflexo bulbocavernoso 2. Reflexo superficial anal 3. Flexão lenta dos dedos e extensão
na estimulação plantar; 4. Presença de priapismo.
3 Colunas de Denis – A coluna anterior: ligamento longitudinal anterior, a
porção anterior do disco, e a metade anterior do corpo vertebral
– A coluna média: ligamento longitudinal posterior, a parte posterior do disco e a metade posterior do corpo vertebral.
– A coluna posterior: pedículo, facetas, lâminas e o complexo ligamentar posterior (ligamento supra-espinhal, infra-espinhal, amarelo, e cápsula das articulações facetárias).
Colunas de Denis
Raio X • - AP: presença de hematoma paraespinhal pode ser
evidenciado pelo alargamento da linha paraespinhal na coluna torácica e pela modificação da sombra do psoas na área lombar.
• - Perfil: colapsos vertebrais, exagero na lordose lombar pode ser evidência de fratura-luxação. A distância aumentada entre os processos espinhosos adjacentes pode ser evidência indireta de lesão ligamentar. O desalinhamento ou rotação das apófises espinhosas, num paciente não escoliótico, pode ser evidência de dano no arco neural ou complexo ligamentar posterior.
Exames Complementares TAC:
– é o exame ideal para complementar os achados radiográficos, fornecendo informações sobre a coluna média e os elementos posteriores. Demonstra com precisão o estreitamento do canal raquidiano, e a presença de fragmentos dentro dele.
Exames Complementares RNM:
– lesões intramedulares, extramedulares, e radiculares são mais precisamente diagnosticadas.
Exames Complementares Mielografia:
– Raramente usada em trauma agudo.
– Principal indicação em lesão aguda lesão incompleta causada por material não ósseo, tal como hérnia de disco ou hematoma.
Classificação de Holdsworth – 2 colunas
• Em cunha • Fratura-luxação rotacional • Luxação em extensão • Fx em explosão por compressão
vertebral
Classificação AO – coluna 5 • Cervical 51 • Torácica 52 • Lombar 53
– Tipo A – Lesão por compressão da coluna anterior
– Tipo B – Lesão em duas colunas com distração transversa posterior ou anterior
– Tipo C – Lesão em duas colunas com rotação
Classificação de Denis Tipo da Fratura Mecanismo
Compressão Anterior Flexão anterior
Lateral Flexão lateral
Explosão
A Carga axial
B Carga axial mais flexão
C Carga axial mais flexão
D Carga axial mais rotação
E Carga axial mais flexão lateral
Cinto de segurança Tipo Chance (osso) Flexão distração
Através de Tec. Moles Flexão distração
Fratura Luxação
Flexão rotação Flexão rotação
Flexão distração Flexão distração
Cisalhamento Cisalhamento (AP ou PA)
Classificação de Denis Col. Anterior Col. Média Col. Posterior
Compressão Compressão Nenhum Nenhum ou distração (em lesões graves)
Explosão Compressão Compressão Nenhum ou distração
Distração Nenhum ou compressão
Distração Distração
Fratura Luxação
Compressão e/ou rotação,
cisalhamento
Distração e/ou rotação,
cisalhamento
Distração e/ou rotação,
cisalhamento
Fratura Compressão – Rx: a altura anterior do corpo vertebral está diminuída, altura posterior permanece normal.
– Normalmente são estáveis e raramente envolvem comprometimento neurológico.
Fraturas Explosão • Uma queda de altura de pé é o mecanismo típico desta
fratura.
• Rx perfil: diminuição da altura do corpo vertebral.
• Rx AP: aumento da distância interpedicular. Coluna posterior habitualmente está poupada, porém quando há associação com angulação anterior pode haver lesão do complexo ligamentar posterior criando uma fratura explosão instável.
• São descritos 5 tipos:
Fraturas Explosão » A – afeta ambas as
placas terminais » B – apenas a placa
terminal superior » C – placa terminal
inferior » D – envolve rotação » E – encunhamento lateral
do corpo vertebral
Fraturas por Flexão Distração:
– O mecanismo típico é uma colisão frontal de veículo a motor enquanto usando um cinto de segurança subabdominal.
– A ruptura das 3 colunas pode comprometer principalmente osso (Fratura tipo Chance) ou ligamentos e pode estender-se a mais de um nível espinhal.
Fraturas por Flexão Distração: • Rx AP: distância
aumentada entre as apófises espinhosas.
• Rx perfil: aparece aumentada a altura posterior.
• Raramente se associam com lesões neurológicas, a não ser que uma quantidade importante de translação seja observada no perfil, mas aí se estará lidando com uma fratura-luxação.
Fratura-luxação
• Ruptura das 3 colunas por uma combinação de compressão, tensão, rotação e/ou cisalhamento.
• Por flexão-rotação, a coluna anterior falha por compressão e rotação, enquanto a coluna média falha principalmente em rotação.
Fratura-luxação Por flexão-distração
diferem das lesões tipo Chance, pela presença de translação importante, lesão esta muito instável associada a comprometimento neurológico, lacerações durais e lesão intra-abdominal, de órgãos retroperitoneais
Fratura-luxação • Por cisalhamento: todas as 3 colunas falham por forças de cisalhamento, que podem ser póstero-anterior,
ou ântero-posterior.
Avaliação inicial • ADCDE
• Decúbito dorsal sobre uma prancha com a coluna cervical imobilizada.
• Suspeitar em todos os pacientes politraumatizados, especialmente aqueles que estão inconscientes, intoxicados ou com lesões na cabeça e pescoço.
– Externamente procuram-se sinais de deformidade na coluna, escoriações e equimoses no dorso, desnivelamento ou degraus nos processos espinhosos vertebrais.
– Com o paciente acordado testa-se a força motora, e a sensibilidade.
Sensibilidade • L1 – ligamento inguinal • L2 – face média de coxa • L3 – face anterior distal da coxa e
medial do joelho • L4 – face medial da perna • L5 – face lateral da perna • S1 – maléolo lateral e face lateral e
plantar do pé
Força Muscular • L1 – Ileopsoas • L2 – Ileopsoas + quadríceps • L3 – quadríceps • L4 – tibial anterior • L5 – extensor longo do hálux • S1 – Fibular longo e curto
Reflexos • - Plantar (Babinski, que significa a presença de extensão do hálux e os
artelhos se espalham, denotando lesão do neurônio motor superior); • - da Crista Tibial (Oppenheim, significado igual ao Babinski) • - Cremastérico (T12-L1) – provocado estimulando-se a face interna da
coxa proximal e avaliando-se a resposta da bolsa escrotal, anormal é quando não há reação da bolsa;
• - Piscadela anal (S2-S4) – estimulando-se a pele em torno do esfíncter
anal, anormal é a ausência de contração; • - Reflexo bulbocavernoso (S3-S4) – no homem envolve comprimir a
glande, e na mulher pressão sobre o clítoris, e sentir o esfíncter anal contrair-se de encontro a um dedo enluvado.
Tratamento Farmacológico – Glicocorticóides: – Corticosteróides:
• Antagonistas dos opiáceos: hormônio liberador da tirotropina (TRH)
• Antagonistas dos receptores dos opiáceos: naxolona • Iniciar metilpredinisolona (meticorten) nas primeiras
8h após o trauma:
30mg/Kg IV em bolo por 15 min, e após 45 min (1h), 5,4mg/Kg por 23h
Fraturas Despercebidas de Coluna • Retardo de diagnóstico no trauma de:
– - coluna cervical é 22 a 33% – - coluna toracolombar cerca de 5%
• A principal causa é o baixo índice de suspeição, intoxicação, politraumatismos, nível diminuído de consciência, e fraturas não contíguas de coluna (4% a 5%).
• 50% a 60% dos pacientes com lesão espinhal têm uma lesão não espinhal associada.
Critérios de Instabilidade / White e Panjabi • Fraturas com lesões neurológicas associadas,
uma vez que a coluna já falhou como estrutura protetora (exclui traumatismo penetrante).
• Falha de pelo menos 2 das 3 colunas de Denis.
• Perda de 50% da altura do corpo vertebral
• Angulação da junção toracolombar maior do que 20°.
• Permanece sendo o padrão para as fraturas por compressão e algumas por explosão brandas.
• • É importante não igualar instabilidade a
tratamento operatório (Ex.: fratura por compressão com perda de mais de 50% da altura do corpo vertebral ou uma angulação maior que 20º pode ser considerada instável, mas ainda responderia bem ao tratamento em aparelho gessado bem modelado em hiperextensão).
Fratura Compressão - tratamento • Geralmente são estáveis, raramente envolvem comprometimento
neurológico.
• Na maior parte são tratadas sintomaticamente, a deambulação precoce é incentivada com uma órtese, ou um gesso em hiperextensão.
• Porém, quando há perda de mais de 50% da altura do corpo vertebral, angulação de mais de 20º ou múltiplas fraturas por compressão adjacentes, é considerada instável e exige tratamento em um aparelho gessado em hiperextensão ou possivelmente uma redução aberta e fixação interna usando-se instrumentação e artrodese posteriores, dependendo da gravidade. posterior com artrodese instrumentada dependendo da gravidade.
Fratura Explosão - tratamento • Fratura estável, ausência de lesão
neurológica: aparelho gessado em hiperextensão.
• Lesão neurológica, perda de altura do corpo vertebral maior que 50%, angulação maior que 20º ou comprometimento do canal maior que 30%: estabilização precoce posterior afim de restaurar o alinhamento.
Fratura por Flexão Distração - tratamento • Fraturas tipo Chance (através do osso):
aparelho gessado em hiperextensão
• Colunas anterior e média falham por ruptura ligamentar: artrodese posterior da coluna com sistema de compressão
Fratura Luxação - tratamento • Usualmente associadas a
comprometimento neurológico grave.
• O objetivo é realinhar a coluna vertebral e fornecer estabilização posterior de modo a possibilitar mobilização precoce, que diminui a morbidade e a mortalidade e ao mesmo tempo aumentando a capacidade do paciente de retornar a um estilo de vida produtivo.
Fratura Luxação - tratamento • Hastes de Harrington: considerada “padrão
ouro”. Classicamente fixa três vértebras acima e duas abaixo da lesão.
• Hastes espinhais de ganchos travados (Hastes de Jacobs): mais rígida, mais forte e demonstrou permitir mobilização mais precoce do paciente, tempo mais curto de reabilitação, e mais alta porcentagem de pacientes retornando a um estilo de vida funcional quando comparada à Haste de Harrington.
Fratura Luxação - tratamento – Hastes de Cotrel-Dubousset: bastante
flexível, principalmente para fraturas torácicas
– Hastes de Luque: não é adequada ao tratamento de fraturas
– Sistemas de parafusos pediculares podem ser divididos em:
– Sistema de hastes-parafusos (mais versátil) e;
– Sistema de placas-parafusos