Groupe Hospitalier Henri Mondor
Services des urgences
B Renaud Service d’urgence, Hôpital Henri Mondor, Créteil Université Paris Est Créteil
Infections respiratoires basses DESC de médecine d’urgence
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Infections respiratoires basses
De quoi parle t’on ? Pneumonie aiguë communautaire
Bronchite aiguë
Décompensation de BPCO
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La pneumonie est un modèle
Maladie bien définie et bien connue
Fréquente, potentiellement grave
Traitements étiologique et préventif
Incertitude diagnostique ++
Incertitude étiologique +++
Incertitude pronostique ++
Pratique ?
Recherche - EBM
Impact sociétal et humain
majeur
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Impact des décisions initiales D’après Austrian et al., Ann Intern Med, 1964
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Facteurs pronostiques des PAC
Waterer, AJRCCM, 2011
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(Ewig, ERJ,2011)
“CAP and acute myocardial infarction (AMI) have very much
in common as regards acuity, prognosis, need for risk
stratification, early intervention as well as secondary
prevention measures.”
“ Recent authoritative guidelines have appropriately focused
on the improvement of key processes of care including
severity assessment, selection of treatment setting and
differential empirical antimicrobial treatment.”
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Le diagnostic
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Incidence des PAC selon l’âge
Ewig S, Thorax, 2009
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Un peu d’épidémiologie
5 à 6 cas pour 1000 personnes.années
Entre 6ème et 8ème cause de décès
1ère cause de mortalité infectieuse dans les pays
développés
Plus fréquente chez l’homme et augmentation avec
l’âge++
Plus fréquente pendant les mois d’hiver
S pneumoniae
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PNEUMOCOQUE
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Facteurs de risque de PAC
Vinogradova, Br J Gen Pract, 2009)
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Risques les plus importants de PAC : Antécédent de pneumopathie
Pathologie respiratoire chronique
Inhalation
(Skull, Epidem Infect, 2009)
FdR de PAC
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L’utilisation des IPP ou anti-H2
(Eurich, Am J Med, 2002)
Neuroleptiques, quelque soit le classe
(Trifiro, Ann Intern Med, 2010)
Corticothérapie inhalée
(Gau, BMC Geriatr, 2010)
FdR de PAC
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Quelle clinique ?
Toux, fièvre, tachycardie, râles < 50% foyer
radiologique chez l’adulte
(Metlay JP, Ann Intern Med, 2003)
Encéphalopathie, asthénie, chute
(Riquelme R, AJRCCM, 1997)
Fièvre assez souvent absente
Tachypnée souvent présente
(Metlay JP, JAMA 1997)
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Fièvre ~80%, même si plus souvent absente chez les patients âgés et le matin(++)
FR >24/minute dans 45 à 70%, signe le plus sensible chez le patient âgé
La tachycardie est fréquente
Râles présent fréquemment
Signes de consolidation, plus râles (matité, souffle tubaire, râles en couronne)
Quelle clinique ?
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Nausées, vomissements, diarrhée
Encéphalopathie, asthénie, chute (âgés)
(Riquelme R, AJRCCM, 1997)
Douleur thoracique (30%)
Frissons (15%)
Caractère aigu consultation précoce
(Marrie TJ, Clin Infect Dis. 1994)
Quelle clinique ?
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Pas de syndrome performant
Manque de sensibilité clinique : Une combinaison simple de signe (toux)
et de symptomes (fièvre, tachycardie et
râles) n’atteint pas 50% de sensibilité
pour le diagnostic (Radio gold standard)
(Metlay JP, Fine MJ, Ann Intern Med. 2003)
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Quelle clinique ?
(Riquelme, AJRCCM, 1997)
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(Zalacain, ERJ, 2003)
Quelle clinique ?
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Quelle clinique ?
(Riquelme, AJRCCM, 1997)
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Que faire ? La radiologie ? La biologie ?
La microbiologie ?
La réalisation des examens biologiques dépend de
la sévérité et du diagnostic différentiel
Les patients hospitalisés devront bénéficier d’une
évaluation biologique NFS, ionogramme sanguin + créatininémie
Les autres explorations en fonction des comorbidités
La leucocytose typiquement entre 15 et 30 G/L,
basse c’est un signe de gravité
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Limites de la radiographie
Mauvaise différenciation de PAC bactérienne et PAC non bactérienne par les radiologues
(Marrie TJ Clin Infect Dis. 1994)
Variations interindividuelles importantes dans l’interprétation Entre radiologues
(Hopstaken RM, Clin Radiol. 2004) Entre urgentistes et radiologues
(Albaum MN, Chest. 1996)
L’hypovolémie (désydratation) peut « négativer » la radiographie initiale
(Basi SK, Am J Med. 2004)
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Limites de la radiographie
La tomodensitométrie haute résolution plus performante que la radiographie standard (~20%)
(Syrjälä H, Clin Infect Dis. 1998,
Nyamande K, Br J Radiol. 2007)
7% des radiographies initialement négatives se positivent dans les jours suivants
(Fedman C, Clin Chest Med. 1999,
Davies D, Lancet. 1935)
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Que faire ?La radiologie ? Radiographie
Indispensable, la consolidation parenchymateuse est
« nécessaire » au diagnostic
(Mandell L, CID, 2007)
Peu performante chez la personne âgée
Interprétation variable
(Hopstaken RM, Clin Radiol, 2004 – Campbell SG, Emerg Radiol,
2005)
En cas de doute diagnostique la TDM est utile
(Syrjälä H, CID, 1998)
A défaut, l’initiation d’un traitement ATB et la répétition de
la radio et recommandée à 48h
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Microbiologie
Chong, South Med J, 2008
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Les principaux microorganismes :
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae,
Enterobacteriaceae, Legionella species, influenza viruses et VRS
S. pneumoniae et l’ensemble des BGN sont presque à
égalité de fréquence, suivi de Staphylococcus aureus
H. influenzae, S. aureus, BGN sont plus fréquents chez
les personnes âgées ≠ Legionella et autres germes
atypiques plus fréquent chez les jeunes (Woodhead M, J Antimicrob Chemoth, 1994 – Valenti WM, NEJM, 1978)
Microbiologie
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Particularités microbiologiques
Contexte post-grippal (Afsapss, 2010) les bactéries à prendre en compte sont Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et les streptocoques du
groupe A.
Le S. pneumoniae prédomine toujours
Attention au Staphylococcus aureus (± résistant à la méticilline)
sécréteur de la toxine de Panton Valentine
Enterobacteriaceae :
notion de traitement ATB antérieur
Pseudomonas aeruginosa :
comorbidités pulmonaires
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Particularités microbiologiques
Patients admis en réanimation avec une PAC
sévère S. pneumoniae,
entérobactéries,
S. aureus,
Virus,
Legionella spp,
Haemophilus influenzae
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Particularités des collectivités
Age > 65 ans, la vie en communauté et des
comorbidités sont des FdR de PSDP
(Campbell GD, CID, 1998)
Des épidémies à M influenzae, VRS, pneumocoque
et Chlamydia pneumoniae ont été décrites en
maison de retraite
(Loeb M, CMAJ, 2000)
Les résidents de certaines MdR sont aussi à risque
d’infections à SDMR ou à BGN
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Si arguments épidémiologique ou sévérité ou
clinique évoquant une étiologie particulière
Pour les patients hospitalisés :
hémocultures (2),
ECBC et autres si sévère ou contexte particulier
Germes d’intérêt :
Légionnelles, M influenzae, SDMR, BK
Bactériémies ~5 à 10% selon les séries
Enquête Microbiologique
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Diagnostic microbiologique
• Etiologie microbienne confirmée dans 60% des cas au
maximum (utilisation systématique de tests spécialisés)
• Dans une revue portant sur 17435 cas de PAC
diagnostiquées au service d’urgence (base de données
Medicare aux USA), diagnostic étiologique 7.6%...
• approche empirique
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Hémocultures
Avant ATB, positives dans 7 à 16% des cas
(Waterer GW, Respir Med. 2001; Chalasani NP, Chest. 1995; Falguera M, Clin Infect Dis. 2009)
S. pneumoniae retrouvé dans 2/3 des cas
Hémoculture recommandées pour les patients hospitalisés
(Musher DM, Clin Infect Dis. 2004) Positive = diagnostic microbiologique
Source de documentation épidémiologique dans beaucoup d’hôpitaux
Veille de la résistance aux ATB
Arguments contre Taux de positivité faible
Nombreux faux positifs, jusqu’à 10 percent
(Chalasani NP, Chest. 1995) La positivité conduit rarement à une ATB plus ciblée
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Analyse des secrétions bronchiques ?
Recommandée dans les conditions suivantes : Admission en réanimation
Echec de l’ATB
Lésions cavitaires
Alcoolisme
Pathologie bronchique ou pulmonaire chronique sévère
Immunodépression
Pleurésie (Mandell LA, Clin Infect Dis. 2007)
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Critères de qualité de l’ECBC
Toux efficace
Avant ATB
Transport rapide au laboratoire ou conservé à 4°C (2h-24H)
Présence d’une quantité importante de PNN
Peu de cellules épithéliales <25 par champ (Geckler RW, Chest. 1985)
Dans une métaanalyse sensibilité entre 15 et 100% et spécificité en 11 et 100%...
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Interprétation
Dépendante de L’intensité de la culture : importante, modérée, faible
Correlation clinique
Correlation avec le Gram
Sous estime S pneumoniae, HI - Surestime Staph, BGN
Selon le microorganisme identifié Legionella spp,
Bacillus anthracis,
Mycobacterium tuberculosis,
Chlamydophila psittaci
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Antigènes urinaires
Avantages Plus sensibles et spécifiques que les prélèvements
habituels
Plus aisé à collecter, notamment chez les patients n’expectorant pas (30-40%)
Résultats immédiats
Valides même après ATB
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Agurie pneumocoque
Sensibilité 82% et spécificité 97% sur deux groupes de patients bactériémiques à pneumocoque ou à une autre bactérie)
(Smith MD, Clin Microbiol. 2003)
Sensibilité 71% et spécificité 96% Dans une cohorte de 171 PAC dont la majorité n’était pas bactériémique
(Sordé R, Arch Intern Med. 2011)
A ne pas utiliser comme un outil diagnostique syndrome +++
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Le pronostic
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Mortalité hospitalière selon l’âge
Ewig S, Thorax, 2009
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Pronostic en fonction de l’âge
(Kaplan, AJRCCM, 2002)
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Impact prolongé
(Koivula, Arch Intern Med, 1999)
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Koivula, Arch Intern Med, 1999
Impact prolongé
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(Metlay, AnnInternMed, 2003)
Groupe Hospitalier Henri Mondor - Urgences Major Adverse Events in Outpatients with Pneumonia According to Different Oxygen Saturation Thresholds. (Majumdar , CID, 2011)
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Autres facteurs de risque
Hypoglycémie
(Gamble, Am J Med, 2010),
Diabète
(Yende, Thorax, 2010),
Thrombopénie et thrombocytose
(Mirsaeidi, Chest, 2010),
Dysfonction rénale aiguë
(Akram, Chest, 2010),
Anémie < 10 g/100mL
(Reade, BMCPulmMed, 2010)
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Microbiologiques « charge bactérienne »
(Peters, J Clin Microb, 2009) Bactériémie (S. pneumoniae, entérobactéries, S. aureus, P. aeruginosa)
Bactéries
Mortalité élevée des PAC à S.pneumoniae, bacilles à Gram négatif et inhalation
Thérapeutiques : qualité et précocité, réponse au traitement
Autres facteurs de risque
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Facteurs de risque de mortalité précoce
Risk factor OR 95% CI Male sex 0.538 0.254–1.140
Age ≥70 yrs 2.727 ¶ 1.394–5.337
Altered mental status at
admission 2.481
¶ 1.276–4.822
Shock at admission 7.547¶ 3.453–16.494
Respiratory failure# 2.073 0.848–5.067
Multilobar pneumonia 1.979¶ 1.042–3.758
Discordant antibiotic therapy 11.281¶ 3.497–36.387
Bacteraemic pneumococcal
pneumonia 2.373
¶ 1.083–5.200
(Garcia Vidal C, Eur Resp J, 2008)
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Variable OR 95% CI P value
14 day mortality
BLM 0.53 0.30–0.94 0.031
CRB65 (number of risk
factors) 1.84 1.36–2.48 <0.0001
neoplastic disease 2.32 1.31–4.08 0.004
age (years)a 1.02 1.00–1.04 0.057
nursing home residency 1.77 0.96–3.26 0.067
chronic liver disease 2.18 0.85–5.60 0.106
Impact of intravenous β-lactam/macrolide versus β-lactam
monotherapy on mortality in hospitalized patients (Tessmer A, J Antimicrob Chem, 2009)
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Facteurs pronostiques des PAC
Waterer, AJRCCM, 2011
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Impact des décisions initiales
« Almost all of the major decisions regarding management of CAP, including diagnostic and treatment issues, revolve around the initial assessment of severity ».
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(Aliyu, BMC Infect Dis, 2003)
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(Loeb, JAMA, 2005)
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(Frei, Jama, 2005)
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(Aujesky, AmJMed, 2008)
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(Sun, Chest, 2006)
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(Chalmers, J Antimicrob Chemoth, 2009)
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(Covinsky, JAMA, 2011)
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Satisfaction des patients
(Carratala, AnnInternMed, 2005)
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Emergency Department crowding is associated with 28-
day mortality in community-acquired pneumonia patients
(Kim, J Infect, 2011)
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Règles de prédiction
Le jugement clinique mésestime la gravité réelle
(Fine Arch Int Med 1997, Neil Thorax 1996)
Développement d’outils « raisonnablement complexes »
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Pneumonia Severity Index
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BTS : CURB et C(U)RB-65
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(Chalmers, Thorax, 2009)
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(Renaud, CID,2007)
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(Chalmers, JAC,2010)
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(Marras, Chest, 2000)
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(Aujesky, CID, 2009)
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Limite : le « non quantifié »
« Ceci suggère que le jugement du clinicien est un complément
important à la stratification objective du risque en vue de décider du lieu
de traitement. »
(Labarère J, Chest, 2007)
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Hospitalisation
(Chalmers, ERJ, 2011)
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Mortalité (et réhospitalisation)
(Chalmers, ERJ, 2011)
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Les outils d’aide à la décision sont utiles
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AFSAPSS 2010 – Mise au point
Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies
Aiguës Communautaires de l’adulte en
ambulatoire, sans signe de gravité
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AFSAPSS 2010 – Mise au point
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Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies
Aiguës Communautaires graves (Unité de Soins
Intensifs ou réanimation)
AFSAPSS 2010 – Mise au point
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Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies
Aiguës Communautaires, contexte grippal hors
réanimation
Antibiothérapie probabiliste des pneumonies de
réanimation, contexte grippal
AFSAPSS 2010 – Mise au point
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Thorax, Falguera, 2009
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Relai oral de l’antibiothérapie
Critères de Ramirez (Arch Intern Med, 1995) : 2 prises de température normale à 8 h d’intervalle
Leucocytose normale
Amélioration subjective de la toux et de la sensation de dyspnée
Durée de 5 à 21 jours selon le germe
Peu d’études comparatives chez la personne âgée
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Thérapeutique adjuvantes
Pas d’indication de la corticothérapie dans le PAC
hospitalisées
(Snijders, AJRCCM, 2010)
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Sortie d’hospitalisation
Critères de Halm (JAMA, 1998) FC ≤ 100 batt/min
PAS ≥ 90 mmHg
FR ≤ 24/min
SpO2 ≥ 90%
T ≤ 37.2°C
+ ≥ 1 jours
Sortie retardée chez la
personne âgée pour
récupérer des altérations
physiologiques
~2 jours
~3 jours
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Au-delà de J1
Critères évolutifs cliniques et biologiques
Microbiologiques Bactériémie (S. pneumoniae, entérobactéries, S. aureus, P.
aeruginosa)
Bactéries
Mortalité élevée des PAC à S.pneumoniae, bacilles à Gram négatif et
pneumopathie d’inhalation
Complications
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Autres critères de jugement
(Chalmers, Thorax, 2009)
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(Chalmers, Thorax, 2009)
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(Caplastegui, Chest, 2009)
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(Caplastegui, Chest, 2009)
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(Capelastegui, AmJMed, 2008)
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(Baehni, BMCPulmMed, 2010)
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(Baehni, BMCPulmMed, 2010)
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(Baehni, BMCPulmMed, 2010)
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Intérêt des biomarqueurs ?
Waterer, Am J Respir Crit Care Med, 2011
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Critères de défaillance viscérale….
Dremsizov T, Chest 2006
Les 24-72 premières heures sont
déterminantes dans la progression de la
PAC
(Ewig, Am J Respir Crit Care Med, 2007)
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Notion de PAC sévère
~10% des PAC, 15 à 50% de mortalité (Fine MJ, NEJM, 1997; Roson B, CID, 2001; Renaud B, CID, 2007)
Comorbidités Fréquente ~2/3
(Roson B, CID, 2001; Meehan TP, Chest, 2000; Lim W, Thorax, 2001)
Ressources chères et limitées (Lyons RA, Lancet, 2000 – Caroll GC, Crit Care Med, 2004)
Jusqu’à 45% d’admission retardée (Leroy O, Intensive Care Med, 1995 – Renaud, Crit Care Med, 2009)
106
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Variabilité de l’admission en réanimation
Indications et limitations variables
d’un pays à l’autre, d’un service à un autre
(Garrouste-Orgeas M, Intensive care med, 2003)
des conditions d’exercice (Garrouste MT, Crit Care Med, 2005)
Délai d’admission ≥ 6 heures perte de chance
(Chalfin D, Crit Care Med, 2007 – Simchen E, Crit Care Med, 2007)
107 Chalmers, Intensive care med, 2011
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(Renaud, CCM,2009)
Impact du délai de prise en charge
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Règles cliniques de PAC sévère
D’après Ewig S, Intensive Care Med, 2011
109
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Limites des règles cliniques de PAC sévère
(Ewig, Intensive Care Med,2011)
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Intérêt des biomarqueurs
(Schuetz, JAMA,2009)
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Objectif : stratégie médicale
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Mid Regional pro ADrenoMedullin
(MR-proADM)
(Samson, FrontNeuroEndoc, 1998)
(Claessens, AFMU, 2011)
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(Samson, FrontNeuroEndoc, 1998)
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Stress cardiovasc.
-Surcharge
-Tension pariétale
Surrénale
Cœur-vaisseaux
Rein,
Poumons,
Cerveau,
Foie, pancréas
Infection
LPS
IL1 & 6,
TNF
Insuff. cardiaque
Coronaropathie
VasoD (NO) Immunité innée:
-Migration leucocytes
-Activation Complément Natriurèse
ADM + ProADM
BPCO
HTAP
Réaction
de l’hôte
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PAC : Mortalité à J28-30
Auteur, Année Taux décédés Survivants p-value AUC
Christ-Crain,
2006
1.4(0.9-2.2) 1.0(0.6-1.8)
p=0,01 0,76
Huang, 2009 1,6(1,1-2,8) 0,9 (0,7-1,4) p<0,001 0,76
Schuetz, 2010 1.4(1.1-1.8) 1.1(0.9-1.3) p<0,001 0,72
Kruger, 2010 1.44 (0.99-2.36) 0.59 (0.43-0.94) p<0,001
0,85
Albrich, 2011 0,76 (0,68-0,83)
Bello, 2011 2.34 (1.19-4.23) 0.86 (0.59-1.91) p<0,001 0.86 (0.81-0.90)
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PAC : Mortalité à 180 jours et au delà
Auteur, Année,
revue
Taux décédés Survivants p-value AUC
180 jours
Kruger, 2010 1.14 (0.83-1.64) 0.58 (0.42-0.92) p<0,001 0,78
Bello, 2011 1.48 (1.06-2.4) 0.84 (0.58-1.14) p<0.0001 0.79 (0.73-0.84)
1 an
Bello, 2011 1.24 (1.04-2.47) 0.77 (0.50-1.03) p<0.0001 0,80 (0.73-0.86)
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MR-proADM : Corrélation au règles cliniques
(Kruger, AJRCCM, 2009)
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(Kruger, AJRCCM, 2010)
Information pronostique complémentaire
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Autres biomarqueurs ?
(Kruger, AJRCCM,2010)
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(Albrich, BMCInfectDis, 2011)
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(Albrich, SwissMedWkly, 2011)
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(Albrich, SwissMedWkly, 2011)
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Prévention de la récidive
Vaccination
Vaccination anti-grippale préalable à l’hospitalisation
(Herzog, Am J Med, 2003) :
Mortalité : HR = 0.65 (0.59 to 0.70); Réadmission : HR = 0.92 (0.87 to
0.98).
(Garcia-Vidal, CMI, 2009)
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Prévention de la récidive
Vaccination antigrippale (Spaude, Arch Intern Med, 2007)
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Johnstone, Arch Intern Med, 2007
Prévention de la récidive
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Johnstone, Arch Intern Med, 2007
Prévention de la récidive
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Jackson, NEJM, 2003
Prévention de la récidive
Groupe Hospitalier Henri Mondor - Urgences Adjusted hazard ratios (HRs) representing the risk of morbidity and mortality in
pneumococcal vaccinated individuals compared with nonvaccinated individuals during 5
years of follow-up.
Johnstone J, Clin Infect Dis. 2010
© 2010 by the Infectious Diseases Society of America
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Copyright restrictions may apply.
Arnold, F. W. Arch Intern Med 2009
Forest plot of the hazard ratios (HRs) (95% confidence intervals [CIs]) for time to clinical stability among elderly patients with community-acquired pneumonia (CAP)
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Copyright restrictions may apply.
McCabe, C. et al. Arch Intern Med 2009;169:1525-1531.
Effect of Guideline-Concordant Therapy on Mortality and Other Adverse Outcomes in Individuals Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia in Multivariable Logistic Regression Models
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Copyright restrictions may apply.
McCabe, C. et al. Arch Intern Med 2009
Crude in-hospital mortality and guideline-concordant therapy among individuals admitted for community-acquired pneumonia, stratified by pneumonia severity index
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Accuracy of CAP Diagnosis by ED Physicians (Welker J, Arch Intern Med, 2008)
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Conclusion
Les critères d’évaluation des PAC sont multiples et évolutifs
La qualité de leur évaluation impacte le pronostic
Une approche multidimensionnelle semble utile pour affiner la performance des soins
« Déconstruction d’une expertise informelle au profit d’une expertise structurée formalisée »
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