Institut für Allgemeinmedizin
Vorbereitungsseminar NV (90 min)
2 Seminare im Rahmen des Querschnittbereiches
„Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche Gesundheitspflege“
Dr. med. Claudia Küver
Neue Versorgungsformen
Rahmen für „Neue Versorgungsformen“
• 120 min Vorbereitung im Seminar, 24 Stud.• Exkursion mit Hausaufgabe inkl. Vorbereitung
einer schriftlichen oder einer mündlichen Präsentation in Dreiergruppe
• 120 min Nachbereitung im Seminar, 24 Stud.
Institut für Allgemeinmedizin
Institut für Allgemeinmedizin
Lernziele „Neue Versorgungsformen“
• Schnittstellen- und Steuerungsprobleme durch sektorale Gliederung
• Disease-Management-Programme
• Integrierte Versorgung• Medizinische
Versorgungszentren
Lernziele „Neue Versorgungsformen“
• Versicherungspflicht• Familienversicherung• Versicherungsfreiheit/Privatversicherung für:
– Arbeiter und Angestellte mit einem Entgelt über der Versicherungspflichtgrenze (ca. 3900 €)
– Beamte (Richter, Lehrer, Bahn- und Postbedienstete), Berufssoldaten, Geistliche
– Selbständige mit Ausnahme von Landwirten und Künstlern
Institut für Allgemeinmedizin
Versicherte
• Sozialversicherungselemente (Beiträge): Gesetzliche Krankenversicherung (GKV, GUV)
• Staatliche Elemente (Steuern) Finanzierung der KH-Investitionskosten
Lehre und Forschung
• Private Elemente: Selbstbeteiligung in der GKV private Krankenversicherung
Institut für Allgemeinmedizin
Das gemischte deutsche Gesundheitssystem
Finanzierungsverhältnis in Deutschland– Sozialversicherung: 68%
– Steuern: 11%
– Private Quellen: 17%• Out of pocket: 10%
• PKV: 7%
– Rest: 4%
Krankenkassenstruktur (Anzahl)
Zur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor „TIFF (Unkomprimiert)“
benötigt.
Kostenstruktur GKV
Zur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor „TIFF (Unkomprimiert)“
benötigt.
Institut für Allgemeinmedizin
• Zulassungsausschuss bei der regionalen KV• Eintragung ins Arztregister (Voraussetzung ist
Facharztweiterbildung)• Bisher: Nebenberufliche Tätigkeit z.B. als
Krankenhausarzt ist ausgeschlossen, zur Zeit: 13 Stunden nebenberufl. Tätigkeit im KH möglich
• Verpflichtung zur Behandlung von Kassenpatienten• Pflichten: Präsenzpflicht, Dokumentationspflicht,
etc.
Der Kassenarzt/Die Kassenärztin
Institut für Allgemeinmedizin
• In zulassungsfreien Regionen ist die Anstellung ärztlicher
Kollegen jeder Fachrichtung möglich
• Teilzulassung (z.B. halbtags) ist möglich
• Gleichzeitige Tätigkeit in Praxis und Krankenhaus
• Zweigpraxen/Praxisfilialen auch KV-übergreifend
• Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften
• Altergrenzen für Niederlassung ganz und vertragsärztliche
Tätigkeit in unterversorgten Gebieten aufgehoben
Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG)
• Körperschaft des öffentlichen Rechts / unter Länderaufsicht mit Selbstverwaltung
• Zwangsmitgliedschaft als Kassenarzt bei der jeweiligen regionalen KV
• Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung (Bedarfsplan, Notdienst)
• Gewährleistung der gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen (Qualitätssicherung, Wirtschaftlichkeitsüberprüfungen)
• Interessensvertretung der Kassenärzte und Honorarverteilung der Kassenärzte
Institut für Allgemeinmedizin
Kassenärztliche Vereinigung (KV)
• Zwangsmitgliedschaft
• Ärztliche Weiterbildung
• Ärztliche Fortbildung
• Berufsrecht / Berufsordnung und Berufsgerichtsbarkeit
• Ärztliche Alterssicherung über Versorgungswerke
Institut für Allgemeinmedizin
Landesärztekammer (LÄK)
Merkmale der ambulanten/vertragsärztlichen Versorgung
• Überangebot und Überversorgung (hohe Arztdichte im
gebietsärztlichen Bereich)
• Koordinationsprobleme (Doppeluntersuchungen, „doctor
hopping“, Polymedikation)
• Dokumentations- und Zusammenführungsprobleme
• Rückstand der Informatisierung (geringe EDV-Nutzung bei
Ärzten)
• Budgetierung der Vergütung, kompliziertes
Vergütungssystem
Institut für Allgemeinmedizin
•KH-Träger:– Staatliche/kommunale KH: 36% der Häuser, 52% der
Betten, seit 1993 -30%– Freie-gemeinnützige KH:38% der Häuser, 36% der
Betten, seit 1993 -20% – Private KH: 26% der Häuser, 12% der Betten, seit 1993
+30% Häuser, +95% Betten•Versorgungsarten:
– Krankenhäuser der Akutversorgung– Sonderkrankenhäuser (z.B. Suchterkrankungen,
Psychiatrien) – Reha-Kliniken
Das Krankenhaus
Institut für Allgemeinmedizin
Neue Möglichkeiten durch das GMG 2004
1. Zulassung zur ambulanten Versorgung bei Unterversorgung (§ 116 a SGB V)
2. Verträge mit Krankenkassen zur Erbringung hoch spezialisierter Leistungen bei seltenen Erkrankungen (§ 116 b SGB V)
3. Bei der Beteiligung an DMP`s Verträge zur Erbringung ambulanter Leistungen möglich
4. Grundsätzliche Zulassung zum ambulanten Operieren (seit 1993)
5. Belegärztliche Versorgung (Zulassung über KV und Krankenkasse, Vergütung aus dem „ambulanten Topf“)
Institut für Allgemeinmedizin
1. Sicherstellungsauftrag der Länder (versus ambulanter
Sektor KV) staatliche Krankenhausplanung
2. Duale Finanzierung
3. Vergütungsverhandlungen: „Individualprinzip“ versus
ambulanter Sektor Gesamtvergütung
4. Vergütung über Fallpauschalen und Sonderentgelte
erhöhter Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern
Merkmale des stationären Sektors
• Trennung zwischen den Sektoren z.B. Unterschiede in Vergütungsverhandlungen, Rehaleistungen anderer Träger
• Sicherstellung durch verschiedene Körperschaften (KV, Bundesländer)
• Für GKV-Patienten intransparente Finanzierung der Leistungen (Sachleistungsprinzip)
• Kollektivverträge: KV verhandelt für ALLE Kassenärzte
• Weitgehend freie Arzt- und KH-Wahl für die Versicherten
Institut für Allgemeinmedizin
Strukturmerkmale des deutschen Systems
Institut für Allgemeinmedizin
Vorbereitungsseminar NV (90 min)
Krankenkasse
Landesver-bände der KK
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Deutsche Kranken-hausgesellschaft
Spitzenver-bände der KK
Versicherte
KrankenhausVertragsärzteBeitrag
Ü-ScheinBehandlungBehandlung
Schein
Kassenärztliche Vereinigung
HonorarScheine
Gesamtvergütung
Art und Umfang vertragsärztlicher Leistungen
Vergütungsgrundsätze
FallpauschalenFallkalkulation Vergütungsgrundsätze
Landes-ministerium
für Gesundheit
Bundes-ministerium
für Gesundheit
Bundestag und Bundesrat
Krankenhausplan
ohne Aufsichstfunktionen der Ministerien
ohne ambulante Pflege, Heil- und Hilfsmittel, Pharmazeutika und Rehabilitation
Gesetzgebung
Schein
ohne Zuzahlungsregelungen
Investitionen
Mengen-berechnung
Vorbereitungsseminar NV (120 min)
Institut für Allgemeinmedizin
Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz
In Kraft seit: 01.04.2007
zum 01.04.2007
• Versicherungspflicht für alle, die der GKV zugeordnet sind!
• Medizinische Versorgung:
– Ausweitung der ambulanten Versorgung durch Krankenhäuser
– Ausbau der Palliativversorgung
– finanzielle Verbesserungen für Träger von Kinderhospizen
– Rechtsanspruch auf Reha-Leistungen
– Impfungen und Vater-/Mutter-Kind-Kuren sind Pflichtleistungen
– Betriebskostenzuschuss bei ambulanten Geburten im Geburtshaus
GKV-WSG: Änderungen GKV - I
zum 01.04.2007
– Verbesserung der Übergänge vom Krankenhaus in die Rehabilitation und Pflege
– Rechtsanspruch auf häusliche Krankenpflege in Wohngemeinschaften und anderen neuen Wohnformen
• Arzneimittel:
– Einführung von Kosten-Nutzen-Bewertungen
– Abgabe von einzelnen Tabletten an Patienten
• Neue Wahltarife:
– Unter anderem für besondere Versorgungsformen wie Hausarztmodelle, Selbstbehalte und Kostenerstattung
GKV-WSG: Änderungen GKV - II
zum 01.01.2008
• Präzisierung der Ein-Prozent-Regelung für Chroniker
zum 01.11.2008
• Festlegung des einheitlichen Beitragssatzes durch die Bundesregierung
zum 01.01.2009
• Start des Gesundheitsfonds für die Krankenkassen
• Einführung des einheitlichen Beitragssatzes
• Einführung des Euro-EBM (€-Gebührenordnung)
GKV-WSG: Änderungen GKV - III
zum 01.07.2007
• Beitrittsrecht in den Standardtarif für Nichtversicherte, die dem PKV-System zuzuordnen sind
zum 01.01.2009
• Pflicht zur Versicherung für alle, die der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind
• Pflicht zur Einführung eines Basistarifs
• Wechselmöglichkeit in den Basistarif jedes beliebigen PKV-Unternehmens
(bis 30.06.2009)
GKV-WSG: Änderungen PKV
• BVA verwaltet den Fonds als Sondervermögen
– Zuweisung einer Grundpauschale sowie alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschlägen an die KK
– dienen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben
• Liquiditätsreserve muss gebildet werden
• reicht die nicht aus: Bund gibt zinsloses Darlehen bzw. erhöht Beitragssatz
• ist Zuweisung durch den Fonds nicht ausreichend, kann die Kasse individuellen Zusatzbeitrag erheben
• Schätzerkreis beim BVA legt erstmals zum 01.11.2008 den für alle Kassen gültigen Beitragssatz fest
Gesundheitsfonds
• Fusion verschiedener KK erleichtert
• Vom Kollektivvertrag abweichende Vereinbarungen
zwischen KK und KVen, einzelnen Ärzten oder Gruppen
von Ärzten möglich
• Reduktion von 7 auf einen KK-Spitzenverband auf
Bundesebene
• Wechsel in PKV erst möglich, wenn 3 Jahre nacheinander
Versicherungspflichtgrenze überschritten
Weitere Neuerungen
• Wechsel in andere PKV durch Kontrahierungszwang und
Portabilität der Altersrückstellungen möglich
• Nutzenbewertung von Arzneimitteln wird zu Kosten-Nutzen
Bewertung erweitert
• 2008 werden 2,5 Milliarden Euro aus Steuermitteln in den
Gesundheitsfonds fließen
• In den Folgejahren steigt der Zuschuss um jährlich 1,5
Milliarden bis auf 14 Milliarden an, um schrittweise
gesamtgesellschaftliche Aufgaben zu finanzieren.
Weitere Neuerungen II
• Vereinfachtes Honorierungssystem mit festen - bei Mengenüberschreitungen abgestaffelten- Preisen
• Auch ambulant Pauschalvergütungen ähnlich der DRG`s• unklar, ob Krankenkassen bereit sind, die ambulante
Versorgung besser zu honorieren und mehr Geld zur Verfügung zu stellen
• KBV hofft auf langfristige Wirkung der Maßnahmen zur Bestimmung des Versorgungs- und Behandlungsbedarfs, d.h. mehr Geld für die ambulante Versorgung, Sprengen der engen Budgetfesseln
€-Gebührenordnung
• Selbstbehalt
• Kostenerstattung
• Nichtinanspruchnahme
• Leistungsausweitung
Erhöhung der Selbstverantwortung und der Souveränität
der Versicherten
Wahloptionstarife der Krankenkassen
• Integrierte Versorgung (IV)
• Disease-Management-Programme (DMP)
• besondere ambulante ärztliche Versorgung
• Modellvorhaben
• Hausarzt-zentrierte Versorgung
Wahlpflichttarife der Krankenkassen
Pflicht Option
Tarife müssen sich selbst tragen
max. Ausschüttung 20% pro Jahresbeitrag o. € 600
•Angebot unabdingbar (Prüfung durch BVA anhängig)•ohne Mindestbindung
•Angebot freiwillig•Mindestbindungsfrist = 3 J.•nicht für ALG 1/ ALG 2 oder sonstige, deren Beiträge durch Dritte aufgebracht werden
Rahmenbedingungen der Tarife
Institut für Allgemeinmedizin
IV = „verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder
interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung“
Beispiel ambulant-stationär
Beispiel Hausarzt-Gebietsarzt
Verträge zwischen KK und einzelnen bzw. gruppierten Leistungserbringern, Versorgungszentren oder sektorenübergreifenden Anbietern (z.B.
Managementgesellschaften)
Integrierte Versorgung I (§140)
Institut für Allgemeinmedizin
Integrierte Versorgung I (§140) Versorgungsleistungen nicht definiert, sondern
Vertragsgegenstand Einsparungseffekt muss ex ante demonstrierbar sein Anschubfinanzierung bis zu 1% des GKV-Budgets bis
2008 ambulante Krankenhausleistungen denkbar
(Aufhebung der Zulassungsgrenzen) Kombiniertes Budget möglich (Gelder aus
ambulanten und stationären ggf. sogar Rehabereich fließen in einen Topf)
Kompliziertes Management Verträge ohne KV-Beteiligung möglich
Gesetzliche Grundlagen I
• fachübergreifend; mindestens zwei verschiedene Fachbereiche, die an der medizinischen Versorgung teilnehmen
• ärztliche Leitung: ärztliche MVZ-Gründer müssen zugelassen oder ermächtigt sein bzw. per Vertrag an der med. Versorgung teilnehmen und in der Trägergesellschaft verbleiben
• auch Krankenhäuser und andere Leistungserbringer können MVZ-Gründer sein und unterliegen ebenfalls der Bedarfsplanung
• angestellte Ärzte müssen ins Arztregister eingetragen sein und unterliegen der Bedarfsplanung
• Teilnahme nicht-ärztlicher Leistungserbringer erlaubt (z.B. Apotheken, Physiotherapie, PD)
MVZ: Gesetzliche Grundlagen
Gesetzliche Grundlagen II
• Zulassung des MVZ richtet sich nach der Bedarfsplanung• Zulassung erfolgt durch Zulassungsausschuss der KV• Ablehnung erfolgt, wenn Zulassungsbeschränkung für ein
Fachgebiet gegeben ist• frei werdender KV-Sitz kann von MVZ übernommen
werden• Zulassung örtlich getrennter Zweigstellen bedürfen der
KV-Genehmigung• MVZ erhält keine Gelder aus der „1%- Versorgung“• Vertragsform: z.B. GmbH, BGB, AG, KG...
MVZ: Gesetzliche Grundlagen II
• Titel des Projektes• Problemhintergrund und Definitionen• Ziele• Inhalte: Wer macht was?• Evaluation: Wie wird der Erfolg
überprüft?• Ergebnisse und Impact• Diskussion und Beurteilung: Was läuft
gut, was sollte verbessert werden? Wie?
Institut für Allgemeinmedizin
Aufbau der Hausarbeit / Referat
• Titel des Projektes• Definition DMP• Kernelemente DMP• Ziele DMP• Inhalte: Wer macht was? Welche Daten
werden wie erhoben? Welche Institutionen sind beteiligt?
• Evaluation: Wie wird der Erfolg überprüft?
• Ergebnisse und Impact: Wie bewerten die Beteiligten das DMP?
• Diskussion und Beurteilung: Was läuft gut, was sollte verbessert werden? Wie?
Institut für Allgemeinmedizin
Aufbau der Hausarbeit / Referat DMP
• Titel des Projektes• Definition IV / gesetzlicher Hintergrund• Ziele IV• Inhalte: Was soll gemacht werden? Wer
macht was? Welche Daten werden wie erhoben? Welche Institutionen sind beteiligt?
• Evaluation: Wie wird der Erfolg überprüft?• Ergebnisse und Impact: Wie bewerten die
Beteiligten die IV?• Diskussion und Beurteilung: Was läuft
gut, was sollte verbessert werden? Wie?
Institut für Allgemeinmedizin
Aufbau der Hausarbeit / Referat IV
• Titel des Projektes• Definition MVZ / gesetzlicher Hintergrund• Ziele MVZ• Inhalte: Was soll gemacht werden? Wer
macht was? Welche Daten werden wie erhoben? Welche Institutionen sind beteiligt?
• Evaluation: Wie wird der Erfolg überprüft?• Ergebnisse und Impact: Wie bewerten die
Beteiligten das MVZ?• Diskussion und Beurteilung: Was läuft
gut, was sollte verbessert werden? Wie?
Institut für Allgemeinmedizin
Aufbau der Hausarbeit / Referat MVZ
Institut für Allgemeinmedizin
1. Gibt es Bemühungen zu überprüfen, ob die gesetzten Ziele erreicht wurden? Welche? Ergebnisse?
2. Wie wird das Projekt finanziert? Ist die Finanzierung auch für die Zukunft gesichert?
3. Fragen Sie immer nach, ob es zu den Angaben, die Ihnen gemacht werden, konkrete Quellen oder Daten gibt, welche die Angaben belegen?
4. Werden die zu versorgenden Patienten hinsichtlich Ihrer Zufriedenheit befragt?
Kritische Fragen ans Projekt
Institut für Allgemeinmedizin
• .. .ihren medizinischen Horizont frühzeitig zu erweitern
• .. auch persönliche Fragen zu stellen, wie z.B. wie sind Sie
auf die Idee gekommen, dieses Projekt zu starten, was
erhoffen Sie sich persönlich davon etc.
• .. Einschätzungen über die zukünftige Entwicklung des
Gesundheitswesen zu erfragen
• .. die Praktiker mit allen Fragen zu löchern, die Sie immer
schon mal wissen wollten
Nutzen Sie die Möglichkeit,....
• Szenario: Seminar ist Infoveranstaltung für Hausärzte
• Ziel: Erläuterung und Diskussion der Programme (4 Präsentationen)
• Zeit: 10 min Präsentation, 10 min Diskussion
• Feedback, Evaluation
• Abgabe der schriftlichen Hausarbeit spätestens am 7 Tag nach dem Nachbereitungsseminar beim Seminarleiter und eine Kopie ans Institut für Allgemeinmedizin
Institut für Allgemeinmedizin
Nachbereitungsseminar NV (120 min)