11
KARIN AĞRISINA YAKLAŞIM
Araş.Gör.Dr. Tülay Araş.Gör.Dr. Tülay AltınelAltınel
TÜTF Aile Hekimliği ADTÜTF Aile Hekimliği AD
06.03.200606.03.2006
SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com http://hastaneciyiz.blogspot.com
22
AMAÇAMAÇ
Katılımcıların “Karın Katılımcıların “Karın ağrısına yaklaşım” ağrısına yaklaşım” konusunda konusunda bilgilendirilmeleri bilgilendirilmeleri amaçlanmıştıramaçlanmıştır
33
Öğrenim HedefleriÖğrenim Hedefleri
Karın ağrısının patofizyolojisini Karın ağrısının patofizyolojisini öğrenmeleriöğrenmeleri
KA etiyolojisini irdeleyebilmeleriKA etiyolojisini irdeleyebilmeleriKA klinik değerlendirmesini yapıp KA klinik değerlendirmesini yapıp
zamanında tanı koyabilmelerizamanında tanı koyabilmeleriKA ayırıcı tanısını yapabilmeleriKA ayırıcı tanısını yapabilmeleriKarın ağrılı hasta yönetimini Karın ağrılı hasta yönetimini
öğrenmeleri ve gerektiğinde doğru öğrenmeleri ve gerektiğinde doğru sevk kararı alabilmelerisevk kararı alabilmeleri
44
Karın ağrısıKarın ağrısı: Karın içi veya başka : Karın içi veya başka sistemleri ilgilendiren çeşitli hastalıkların sistemleri ilgilendiren çeşitli hastalıkların seyri sırasında karşılaşılan bir seyri sırasında karşılaşılan bir semptomdursemptomdur
Ağrı,cerrahi yada medikal bir acilin Ağrı,cerrahi yada medikal bir acilin habercisi olabilir.habercisi olabilir.
Tedavi edilmesi ve morbiditenin Tedavi edilmesi ve morbiditenin önlenmesi için zamanında tanı konması önlenmesi için zamanında tanı konması önemlidir.önemlidir.
55
EPİDEMİYOLOJİ-IEPİDEMİYOLOJİ-I
Karın ağrısı (KA),hemen herkesin Karın ağrısı (KA),hemen herkesin yaşamı boyunca en az bir kez yaşamı boyunca en az bir kez karşılaştığı bir durumdurkarşılaştığı bir durumdur
Hastanelere gelen hastaların %5 inde Hastanelere gelen hastaların %5 inde karın ağrısı mevcut.Bunların:karın ağrısı mevcut.Bunların:
- %15-20’sinde cerrahi girişim- %15-20’sinde cerrahi girişim - %40 sebebi ? (nonspesifik KA)- %40 sebebi ? (nonspesifik KA) - %7’si gastroenterit tanısı almakta- %7’si gastroenterit tanısı almakta - Diğer - Diğer
66
EPİDEMİYOLOJİ-IIEPİDEMİYOLOJİ-II
Acil servise Acil servise başvuranların %10-başvuranların %10-15’inde KA var15’inde KA var
KA,acil servise geliş KA,acil servise geliş nedenleri arasında nedenleri arasında 6. 6. sıradasırada, , tüm medikal tüm medikal acillerin de 4. nedeni.acillerin de 4. nedeni.
KA’lı hastaların KA’lı hastaların %75’i %75’i 18- 45 yaş arası18- 45 yaş arası
KA kadınlarda daha KA kadınlarda daha sıksık.(K/E oranı 2/1).(K/E oranı 2/1)
BilinmeyenBilinmeyen
GastroenteritGastroenterit
PIDPID
İYEİYE
NefrolitiyazisNefrolitiyazis
ApandisitApandisit
KolesistitKolesistit
Barsak obstruksiyonuBarsak obstruksiyonu
KonstipasyonKonstipasyon
ÜlserÜlser
DiğerDiğer
%41%41
%8%8
%7%7
%5%5
%4%4
%4%4
%3%3
%3%3
%2%2
%2%2
%22%22
77
NEDENNEDEN SIKLIKSIKLIK
Akut kolesistitAkut kolesistit
MaligniteMalignite
Barsak obstruksiyonuBarsak obstruksiyonu
NonspesifikNonspesifik
ÜlserÜlser
DivertikülitDivertikülit
HerniHerni
PankreatitPankreatit
ApandisitApandisit
DiğerleriDiğerleri
%26%26
%13%13
%11%11
%10%10
%8%8
%7%7
%5%5
%4%4
%4%4
%13%13
Hospitalize Erişkin Hastalarda KA Nedenleri
88
FİZYOPATOLOJİFİZYOPATOLOJİ
Viseral (splaknik) Viseral (splaknik) ağrıağrı
Somatik (parietal) Somatik (parietal) ağrıağrı
Yansıyan (vuran) Yansıyan (vuran) ağrıağrı
99
KLİNİK SINIFLAMAKLİNİK SINIFLAMA
Akut abdominal ağrıAkut abdominal ağrı Kronik abdominal ağrıKronik abdominal ağrı Rekürrent abdominal Rekürrent abdominal
ağrıağrı
1010
ETYOLOJİ ETYOLOJİ
1.GASTROİNTESTİNAL SEBEPLER
GastroenteritisApandisitMesenterik lenfadenitKabızlık Karın travması Barsak obstrüksiyonuPeritonit Besin zehirlenmesiPeptik ülser Meckel divertikülüİnflamatuvar barsak h.Laktoz intoleransıParaziter hast.
3.GENİTOÜRİNER SEBEPLERÜriner sistem hastalıklarıÜriner kalkülDismenoreMittelschmerzPelvik inflamatuvar hastalıkDüşük tehdidiEktopik gebelik Overyan/testiküler torsiyonEndometriyozisHematokolpoz
2.KARACİĞER, DALAK VE BİLİYER SİSTEM HASTALIKLARI
Hepatit KolesistitKolelitiazisDalak infarktıDalak rüptürüPankreatit
4.METABOLİK HASTALIKLAR
Diyabetik ketoasidozHipoglisemiPorfiriAkut adrenal yetmezlik
5.HEMATOLOJİK HASTALIKLAR Orak hücreli anemi Henoch-Schönlein p. HÜS 6.PULMONER SEBEPLER
PnömoniDiyafragmatik plörezi
7.İLAÇ VE TOKSİNLEREritromisinSalisilatlar,NSAİKurşun
zehirlenmesiBöcek ısırığı8.DİĞERİnfantil kolikFonksiyonel ağrıFaranjitAnjionörotik ödemFMF
1111
AKUT ABDOMİNAL AĞRI ETYOLOJİSİ-IAKUT ABDOMİNAL AĞRI ETYOLOJİSİ-I
1.ABDOMİNAL KAYNAKLI Pariyetal peritoneal inflamasyonu -Kimyasal iritasyon -Bakteriyal
kontaminasyon
Organ lümeninin mekanik obstrüksiyonu
-Barsak obst. - Safra yolları obstr. - Üreter obstr.
Vasküler bozukluklar (Emboli/tromboz,Abdominal aort anevrizma (Emboli/tromboz,Abdominal aort anevrizma rüptür ,Orak hücreli anemi)rüptür ,Orak hücreli anemi)
Karın duvarıKarın duvarı (kas travması/enfeksiyon, (kas travması/enfeksiyon, H.Zoster, H.Zoster, mezanter torsiyonu) mezanter torsiyonu)
1212
AKUT ABDOMİNAL AĞRI ETYOLOJİSİ-IIAKUT ABDOMİNAL AĞRI ETYOLOJİSİ-II
2.EKSTRAABDOMİNAL KAYNAKLI Toraks ( alt lop pnomonisi,koroner oklüzyon) Kolumna vertebralis (artritrere bağlır radikülit,
vertebral disk infl.)Genital (testis torsiyonu)
3. 3. METABOLİK KAYNAKLI Üremi,Diyabetik ketoasidoz, Porfiri,Alerjik Üremi,Diyabetik ketoasidoz, Porfiri,Alerjik
fakt.,kurşun zehirlenmesi, Epilepsifakt.,kurşun zehirlenmesi, Epilepsi
1313
ETİYOLOJİETİYOLOJİ
1414
KLİNİK DEĞERLENDİRME
Öykü Fizik muayene Laboratuvar
çalışmaları Görüntüleme
yöntemleri Özel çalışmalar
1515
ÖYKÜÖYKÜ Hikaye çok iyi alınmalıdır:Hikaye çok iyi alınmalıdır:
Yaş Yaş AğrıAğrı : : ağrının başlama şekli,karakteri, şiddeti,
lokalizasyonu,yayılımı,süresi,sıklığı.. Ağrıyı artıran yada azaltan faktörlerAğrıyı artıran yada azaltan faktörler Eşlik eden semptomlarEşlik eden semptomlar ÖzgeçmişÖzgeçmiş SoygeçmişSoygeçmiş AlışkanlıklarAlışkanlıklar (sigara,alkol,kokain,eroin…) (sigara,alkol,kokain,eroin…) Yakın zamandaYakın zamanda travma öyküsütravma öyküsü Jinekolojik öyküJinekolojik öykü (SAT,seksüel akt.,anormal (SAT,seksüel akt.,anormal
akıntı,OKS) akıntı,OKS) İlaç kullanımıİlaç kullanımı
(NSAİ,steroid,eritromisin,aspirin,fenitoin)(NSAİ,steroid,eritromisin,aspirin,fenitoin)
1616
Epigestrium PÜ, pankreatitt, MI, gastrit, alt lob pnomonisiSol hipokondrium Renal kolik, İYE,splenik infakt
Alt abdomen Kalın barsak ostr.
Sol ingiunal divertikülit
Hipogastrik (suprapubik) Ektopik gebelik rüptürü , PID,over kist rüptürü,akut salpenjit,over tosdiyonu
Sağ hipokondrium Hepatit,kolesistit,biliyer kolik,kolanjit
Periumbilikal İnce barsak obstr., apandisit,aort an.rüp, mezanter arter oklü
Sağ ingiunal apandisit,Crohn H., Meckel divertiküliti
Kasık testis torsiyonu, İB obstr.(herni)
Akut Karın Ağrısı Lokalizasyonu
1717
Kronik Karın Ağrısı LokalizasyonuKronik Karın Ağrısı Lokalizasyonu
1818
Ağrının karakteri:Ağrının karakteri:
• Ağrının yayılımı: Safra kesesi hst Sırt ve sağ skapula Diafragma iritasyonu OmuzaÜreter ve gonadal hst. KasığaPankreas,sakrum,retroperitoneum hst. SırtaGÖR,PÜ,hiyatal herni Göğüse
1919
Eşlik eden semptomlarEşlik eden semptomlar KusmaKusma:İYE,gastroenteriter,barsak obst.,apandisit:İYE,gastroenteriter,barsak obst.,apandisit Kanlı ishalKanlı ishal: İBH,divertikülit,invaziv gastroenterit: İBH,divertikülit,invaziv gastroenterit Dizüri+poliüriDizüri+poliüri:İYE,pelvik :İYE,pelvik
apandisit,divertikülit,salpenjitapandisit,divertikülit,salpenjit ÖksürükÖksürük: Pnomoni, tonsillit: Pnomoni, tonsillit Kilo kaybı: Kilo kaybı: Tm.,İBH,iskemik barsak hast.Tm.,İBH,iskemik barsak hast. Hematüri: Hematüri: ürolitiyazis,HÜS,Henoch-Schönlein p…ürolitiyazis,HÜS,Henoch-Schönlein p… Alt GİS kanaması:Alt GİS kanaması: Meckel D.,invajinasyon,tm. Meckel D.,invajinasyon,tm.
Etkileyen faktörlerEtkileyen faktörler
Öne eğilmekle azalan,yemekle artan ağrı Öne eğilmekle azalan,yemekle artan ağrı PankreatitPankreatit
Yemekle ve/veya antiasitlerle azalan ağrı Yemekle ve/veya antiasitlerle azalan ağrı PÜPÜ
2020
FİZİK MUAYENEFİZİK MUAYENE
Genel görünümGenel görünüm Vital bulgular (TA,nabız,ateş,KTA..)Vital bulgular (TA,nabız,ateş,KTA..) Abdominal muayeneAbdominal muayene Rektal muayene Rektal muayene
(kitle,hassasiyet,kanama,prostat)(kitle,hassasiyet,kanama,prostat) Pelvik,jinekolojik muayenePelvik,jinekolojik muayene Tam bir FM (özellikle KVS ve respiratuar s.)Tam bir FM (özellikle KVS ve respiratuar s.)
2121
Abdominal MuayeneAbdominal Muayene
İnspeksiyon:İnspeksiyon: distansiyon,peristeltizim,travma izi,renk distansiyon,peristeltizim,travma izi,renk değişikliği,skar,venlerde dilatasyon.. değişikliği,skar,venlerde dilatasyon..
Ameliyat skarıAmeliyat skarı Distansiyon Distansiyon Barsak obstruksiyonu (ileus) PeristaltizmPeristaltizm Gullen b. (umlikusta ekimoz) Gullen b. (umlikusta ekimoz) --PankreatitPankreatit Grey-Turner b.(yanlarda ekimoz) Grey-Turner b.(yanlarda ekimoz) --Travma
Caput meduza(umlikus çevresi dilate venler) Caput meduza(umlikus çevresi dilate venler) KC hst..
2222
Oskültasyon:Oskültasyon: hipo/hiper/normoaktif barsak sesleri.. hipo/hiper/normoaktif barsak sesleri..
Hipoaktiv BS: Hipoaktiv BS: Peritonit
Hiperakut BS: Hiperakut BS: Gastroenterit
Tiz ve mekanik BS: Tiz ve mekanik BS: İleus
Palpasyon : Palpasyon : kitle,organ kitle,organ büyüklüğü,hassasiyet,rijiditebüyüklüğü,hassasiyet,rijidite rebaund,istemsiz defans…rebaund,istemsiz defans…
Epigastriumda pulsatil kitle: Epigastriumda pulsatil kitle: Aort anevrizması
Sağ hipokonriyum hassasiyeti+kitle: Sağ hipokonriyum hassasiyeti+kitle: Akut kolesistit
Rijidite,defans,rebaund: Rijidite,defans,rebaund: Akut batın
2323
Perküsyon: Perküsyon: Değişen matite ve sıvı Değişen matite ve sıvı dalgası: dalgası: Asit Traube Traube kapalılığı: kapalılığı: Splenomegali
KVAH :KVAH : Piyelonefrit,nefrolitiyazis
2424
İnce barsak İnce barsak obstuksiyonuobstuksiyonu
2525
2626
LABORATUVARLABORATUVAR
Semptom ve klinik bulgulara göre seçilmeliSemptom ve klinik bulgulara göre seçilmeli Tetkilere TKS ve idrar analizi ile başlanılabilirTetkilere TKS ve idrar analizi ile başlanılabilir
TKS TKS (lökositoz,trmbositopeni,anemi..)(lökositoz,trmbositopeni,anemi..)
Lokositoz: Lokositoz: Apandisit(%75),A.pankreatit,
kolesistit,piyelonefrit,gastroenterit… Anemi: Talasemi, OHA,akut/kronik kan
kaybı Trombositopeni: HÜS
2727
TİT TİT (bakteriürü,piyüri,hematüri,glikozüri, (bakteriürü,piyüri,hematüri,glikozüri, proteinüri,ketonüri,idrar proteinüri,ketonüri,idrar
rengi,pnömaturi)rengi,pnömaturi)
BakteriüriBakteriüri Piyüri Piyüri İYE , ürolitiyazis Hematüri Hematüri
Hematüri+proteinüri Hematüri+proteinüri Henoch-Schönlein P.
Glikozüri Diyebet , sepsis
Ketonüri Diyabetik ketoasidoz, uzun süren açlık
Pnomatüri Pnomatüri FistülFistül
Şarap rengi idrar Şarap rengi idrar PorfiriPorfiri
2828
Gaitada gizli kan:Gaitada gizli kan:üst GİS kanaması üst GİS kanaması Gaitada kanGaitada kan :İBH,tm,intusepsiyon,MAO.. :İBH,tm,intusepsiyon,MAO.. Biyokimyasal tetkiklerBiyokimyasal tetkikler (İSE,BUN,kreatinin,KŞ, (İSE,BUN,kreatinin,KŞ, KCFT,amilaz,AKG,CK-MB)KCFT,amilaz,AKG,CK-MB) ββ HCG HCG
Amilaz yüksekliği:Amilaz yüksekliği: pankreatit,perfore PÜ,barsak pankreatit,perfore PÜ,barsak nekrozu,rüptüre ektopik gebelik,rüptüre safra nekrozu,rüptüre ektopik gebelik,rüptüre safra kesesi ampiyemi,rüptüre aort kesesi ampiyemi,rüptüre aort anevrizması,tükrük bezi hst…anevrizması,tükrük bezi hst…
2929
Pankreatitden şüphe edildiğinde:Pankreatitden şüphe edildiğinde: AMİLAZ KRAETİNİN KLİRENS ORANIAMİLAZ KRAETİNİN KLİRENS ORANI
İdrar amilazı x Serum kreatiniİdrar amilazı x Serum kreatini
Serum amilazı x İdrar kreatini Serum amilazı x İdrar kreatini X 100
•Sonuç > %5 ise Sonuç > %5 ise PANKREATİT PANKREATİT •Amilaz,akut pankreatitte üst sınırın 5 katı olabilirAmilaz,akut pankreatitte üst sınırın 5 katı olabilir
3030
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMERİGÖRÜNTÜLEME YÖNTEMERİ
Ayakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafiAyakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafi
Hava-sıvı seviyesiHava-sıvı seviyesi
Sentinal loop Sentinal loop İntestinal obstruksiyon
Gazsıs karınGazsıs karın TEK BAŞINA GRADYOGRAFİ %50-60 OBSTRUKSİYON TANISINI
KOYDURUR
Diafram altı serbest hava Diafram altı serbest hava Perforasyon Kalsifikasyon Kalsifikasyon Kr.Pankreatit,Aort anevrizması Soğan zarı görünümü İnvajinasuonİnvajinasuon
Radyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşıRadyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşı
Ayakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafiAyakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafi
Hava-sıvı seviyesiHava-sıvı seviyesi
Sentinal loop Sentinal loop İntestinal obstruksiyon
Gazsıs karınGazsıs karın TEK BAŞINA GRADYOGRAFİ %50-60 OBSTRUKSİYON TANISINI
KOYDURUR
Diafram altı serbest hava Diafram altı serbest hava Perforasyon Kalsifikasyon Kalsifikasyon Kr.Pankreatit,Aort anevrizması Soğan zarı görünümü İnvajinasuonİnvajinasuon
Radyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşıRadyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşı
Ayakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafiAyakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafi
Hava-sıvı seviyesiHava-sıvı seviyesi
Sentinal loop Sentinal loop İntestinal obstruksiyon
Gazsıs karınGazsıs karın TEK BAŞINA GRADYOGRAFİ %50-60 OBSTRUKSİYON TANISINI
KOYDURUR
Diafram altı serbest hava Diafram altı serbest hava Perforasyon Kalsifikasyon Kalsifikasyon Kr.Pankreatit,Aort anevrizması Soğan zarı görünümü İnvajinasuonİnvajinasuon
Radyoopak taş : Radyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşıÜriner s. veya safra kesesi taşı
31
Sigmoid volvulus Barsak obstrüksiyonu
32
İleus
33
Diafragma altı serbest hava
3434
PA Akciğer GrPA Akciğer GrBatın ve/veya Renal USGBatın ve/veya Renal USGEndoskopik görüntülemeEndoskopik görüntülemeCTCTKolesistografiKolesistografiEKGEKG
3535
CERRAHİ KONSÜLTASYON ENDİKASYONLARI
Şiddetli ya da artan karın ağrısı ve giderek kötüleşme
Safralı yada fekalitli kusma İstemsiz abdominal defans/rijidite Rebaund Yaygın timpanili belirgin abdominal distansiyon Akut sıvı yada kan kaybı bulguları Ciddi karın travması Ağrının cerrahi sebeplerinden şüphelenilmesi Etiyolojisi belli olmayan karın ağrısı
3636
KARIN AĞRILI HASTANIN YÖNETİMİKARIN AĞRILI HASTANIN YÖNETİMİ
Tedavi altta yatan hastalığa yönelik olmalıdır.
Çoğu hastada tanıda anahtar, geniş süre boyunca aynı
hekim tarafından fizik muayenenin tekrar edilmesidir.
Geleneksel olarak karın ağrısında analjeziklerin
kullanımından kaçınılır.
Bunun yanında pek çok prospektif çalışmada orta doz
narkotik analjeziklerin akılcı kullanımı periton bulgularını
gizlemeden, hastanın daha iyi koopere olduğunu, FM yi de
daha güvenilir kıldığını göstermiştir. .
3737
Öykü/FM
Peritonitle beraber şok? Resusitasyon td. Başlanır (IV sıvı,NGS,O2..)
Protokole göre antibiyotik td. verilir
Acil cerrahi kons.
+
Laboratuvar,Abd/ac gr.,EKG,
-
Şoksuz peritonit? Cerrahi problem?- -
Araştırmalara devam/ilgili servise sevk
Acil cerrahi konsultasyon
+ +
CT,USG,İVP…
Hastanede td. gerekir mi?
+
Cerrahi pol. Sevk?
-
Uygun td.,takip Veya ilgili pol.sevk
sevk+
-
3838
KAYNAKLARKAYNAKLAR
1. www.jaapa.com/articles/ Evaluating acute abdominal pain in adults
2. http://parder.abi00.de/dersler/aab.html,NMS,, Gastrointestinal Gastrointestinal
EmergenciesEmergencies 3. http://www20.uludag.edu.tr/
4. Semptoma Yönelik Tanı El Kitabı,H.Harold Friedman, Karın Ağrısı,S:168-175
5. Texbook of Family Medicine,John W.Saultz,Chapter 18, Abdomimal pain :253-262
6. http://www.turkcast.net/makale :Karın ağrısı ve karın ağrılı çocuğa yaklaşım
SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com http://hastaneciyiz.blogspot.com