La pneumatose intestinale de l’adulte : du bénin au vital
H Pico, C Prost, J Soussan, T Bège*, S Coze,
M Panuel, K Chaumoitre
Service d’Imagerie Médicale
*Service de Chirurgie Digestive Hôpital Nord – CHU Marseille
Définition
• Présence de gaz dans la paroi du tractus gastro-intestinal
• Signe radiologique non spécifique, retrouvé dans de nombreuses situations cliniques de gravité variable
• Le scanner est l’examen de référence pour détecter la pneumatose intestinale et avancer dans le diagnostic étiologique
Diagnostic différentiel
• Pseudopneumatose : présence d’air trappé entre la muqueuse intestinale et les selles [1]
Diagnostic différentiel
• Pseudopneumatose : présence d’air trappé entre la muqueuse intestinale et les selles [1]
Pseudo-pneumatose
Pneumatose
Diagnostic différentiel
• Pseudopneumatose : présence d’air trappé entre la muqueuse intestinale et les selles [1]
• Diverticulose colique
Diverticulose sigmoïdienne Pneumatose pariétale colique et grêlique
Physiopathologie [2]
• Gaz de la lumière du tractus intestinal
• Production de gaz par des bactéries
• Gaz d’origine pulmonaire
Physiopathologie
• Augmentation de la pression intraluminale (traumatisme contondant, occlusion intestinale)
• Interruption de la muqueuse intestinale
• Augmentation de la perméabilité de la muqueuse intestinale (immunodépression…)
Physiopathologie
• Envahissement bactérien de la paroi du tractus intestinal
• Pullulation bactérienne dans la lumière du tube digestif
Physiopathologie
• Rupture alvéolaire diffusion de l’air le long des axes vasculaires vers le médiastin et le rétropéritoine jusqu’au mésentère gaz présent dans la sous séreuse intestinale
• Augmentation de la pression intra abdominale secondaire à l’obstruction pulmonaire
Caractéristiques de la pneumatose
• Linéaire, Bulleuse, Kystique [3]
• Localisation: Estomac, Intestin grêle, Colon
Caractéristiques de la pneumatose
• Linéaire, Bulleuse, Kystique [3]
• Localisation: Estomac, Intestin grêle, Colon
• Atteinte étendue ou localisée
Caractéristiques de la pneumatose
• Linéaire, Bulleuse, Kystique [3]
• Localisation: Estomac, Intestin grêle, Colon
• Atteinte étendue ou localisée
• Association avec aéroportie, aéromésentérie, épanchement pleural (liquidien ou gazeux) [4]
Facteurs de gravité
• Clinique: âge ≥ 60 ans, syndrome occlusif, sepsis, défense / contracture abdominale
Facteurs de gravité
• Clinique: âge ≥ 60 ans, syndrome occlusif, sepsis, défense / contracture abdominale
• Biologie: Hyperleucocytose, augmentation des lactates, acidose
Facteurs de gravité
• Clinique: âge ≥ 60 ans, syndrome occlusif, sepsis, défense/contracture abdominale
• Biologie: Hyperleucocytose, augmentation des lactates, acidose
• Radiologique: pneumatose linéaire, étendue de
l’atteinte digestive, aéroportie/aéromésentérie, pneumopéritoine, absence de rehaussement pariétal digestif, thrombus/sténose serrée de l’artère mésentérique [5]
Facteurs de gravité
Défect pariétal de la paroi postérieure de l’estomac
Pneumatose pariétale linéaire Aéroportie Epaississement et défaut de rehaussement de la paroi postérieure de l’estomac
Causes bénignes
• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)
• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire
chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)
• Iatrogène (post opératoire, endoscopie) • Médicaments • Idiopathique • Pneumatose kystique colique chronique
Causes bénignes
• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)
Découverte fortuite d’une pneumatose grêle chez un patient avec
BPCO. Pas de signes cliniques digestifs.
Causes bénignes
• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)
• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus)
• Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)
• Iatrogène (post opératoire, endoscopie)
• Médicaments
• Idiopathique
• Pneumatose kystique colique chronique
Causes bénignes
• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus)
Association pneumatose kystique colique et fibrose pulmonaire dans un contexte de syndrome de Gougerot - Sjögren
Causes bénignes
• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)
• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire
chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)
• Iatrogène (post opératoire, endoscopie)
• Médicaments
• Idiopathique
• Pneumatose kystique colique chronique
Causes bénignes
• Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)
RCH en poussée Epaississement des parois coliques
Causes bénignes
• Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)
Pneumatose pariétale du caecum
Causes bénignes
• Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)
Pneumatose pariétale du colon droit sans signe de gravité
Causes bénignes
• Pathologies intestinales (maladie inflammatoire chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)
Pneumatose pariétale du rectum sur atteinte infectieuse
Causes bénignes
• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)
• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire
chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)
• Iatrogène (post opératoire, endoscopie)
• Médicaments • Idiopathique • Pneumatose kystique colique chronique
Causes bénignes
• Iatrogène (post opératoire, endoscopie, coloscopie virtuelle)
Pneumatose pariétale iléale dans les suites d’une endoscopie digestive Patiente asymptomatique
Causes bénignes
Perforation rectale post endoscopie avec pneumatose pariétale et collection péri rectale (traitement médical)
Causes bénignes
• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)
• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire
chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)
• Iatrogène (post opératoire, endoscopie) • Médicaments
• Idiopathique • Pneumatose kystique colique chronique
Causes bénignes
• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)
• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire
chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)
• Iatrogène (post opératoire, endoscopie) • Médicaments • Idiopathique
• Pneumatose kystique colique chronique
Causes bénignes
• Maladies pulmonaires (asthme, bronchite, emphysème, fibrose pulmonaire…)
• Maladies systémiques (sclérodermie, lupus) • Pathologies intestinales (maladie inflammatoire
chronique intestinale, gastroentérite, parasitose digestive…)
• Iatrogène (post opératoire, endoscopie) • Médicaments • Idiopathique • Pneumatose kystique colique chronique
Pneumatose kystique colique chronique [2]
• Mutiples kystes à contenu gazeux situés dans la sous-muqueuse ou la sous-séreuse du tube digestif
• Peu symptomatique ou asymptomatique
• Association possible avec un pneumopéritoine par rupture d’un kyste sous séreux (ne justifie pas à lui seul un traitement chirurgical)
• Traitement médical symptomatique, antibiothérapie, oxygénothérapie hyperbare; traitement chirurgical exceptionnel
Causes vitales
• Infarctus mésentérique [6] [7]
• Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus
• Colites et entérites graves
• Ingestion de caustique
• Mégacolon toxique
• Traumatisme
Causes vitales
• Infarctus mésentérique
Aéroportie majeure Epanchement intra péritonéal liquidien
Pneumatose bulleuse caecale
Causes vitales
• Infarctus mésentérique
Aéroportie majeure Epanchement intra péritonéal liquidien
Pneumatose bulleuse caecale
Thrombus de l’artère mésentérique supérieure avec sténose serrée
Causes vitales
• Infarctus mésentérique
• Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus
• Colites et entérites graves
• Ingestion de caustique
• Mégacolon toxique
• Traumatisme
Causes vitales
• Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus
Pneumatose linéaire Syndrome occlusif
Hernie étranglée sur éventration
Causes vitales
• Infarctus mésentérique
• Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus
• Colites et entérites graves
• Ingestion de caustique
• Mégacolon toxique
• Traumatisme
Causes vitales
• Colites et entérites graves
Epaississement des parois du colon sigmoïde avec infiltration de la graisse péricolique
Pneumatose pariétale colique gauche Syndrome occlusif Epanchement intrapéritonéal liquidien
Causes vitales
• Infarctus mésentérique
• Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus
• Colites et entérites graves
• Ingestion de caustique
• Mégacolon toxique
• Traumatisme
Causes vitales
• Ingestion de caustique
Epaississement de la paroi gastrique qui apparait non rehaussée Pneumatose pariétale œsophagienne et gastrique
Causes vitales
• Infarctus mésentérique
• Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus
• Colites et entérites graves
• Ingestion de caustique
• Mégacolon toxique
• Traumatisme
Mégacolon toxique [8]
• Forme grave de colite ulcéreuse
• Définition: Dilatation non obstructive segmentaire ou totale du côlon (> 5.5cm) associée à des signes de toxicité systémique (péritonite, anémie, syndrome inflammatoire biologique)
• Etiologies: inflammatoire (Crohn, RCH), infectieux (Clostridium difficile, CMV…), médicamenteuse
Mégacolon toxique
Pneumatose intestinale colique associée à un épaississement des parois
digestives et à une dilatation colique
Patient présentant une douleur abdominale diffuse avec défense,
diarrhées, fièvre
In Schieber JR et al. The journal of Emergency Medicine 2013
Causes vitales
• Infarctus mésentérique
• Occlusion intestinale par strangulation ou volvulus
• Colites et entérites graves
• Ingestion de caustique
• Mégacolon toxique
• Traumatisme
Causes vitales
• Traumatisme
Traumatisme pénétrant
(autolyse) avec pneumatose
fundique sur perforation
gastrique
Traitement de la pneumatose
• Médical
– Surveillance
– Traitement symptomatique
• Chirurgical
– Si présence de facteur de gravité
Conclusion
• Reconnaître et décrire la pneumatose intestinale
• Mécanismes physiopathologiques variés et souvent intriqués
• Nombreuses étiologies de gravité variable
• Préciser les facteurs de gravité radiologiques pour guider la prise en charge thérapeutique (médicale ou chirurgicale)
Bibliographie
1. Wang JH et al. Pneumatosis intestinalis versus pseudo-pneumatosis: review of CT findings and
differentiation. Insights Imaging 2011;2:85–92
2. Khalil PN et al. Natural history, clinical pattern, and surgical considerations of pneumatosis
intestinalis. Eur J Med Res 2009;14: 231-9
3. Soyer P et al. Linear or bubbly: a pictorial review of CT features of intestinal pneumatosis in
adults. J Radiol 2008;89:1907-20
4. Wiesner W et al. Pneumatosis Intestinalis and Portomesenteric Venous Gas in Intestinal
Ischemia: Correlation of CT Findings with Severity of Ischemia and Clinical Outcome. AJR
2001;177:1319-23
5. Greenstein AJ et al. Pneumatosis Intestinalis in Adults: Management, Surgical Indications, and
Risk Factors for Mortality; J Gastrointest Surg 2007;11:1268-74
6. Kernagis LY et al. Pneumatosis Intestinalis in Patients with Ischemia: Correlation of CT Findings
with Viability of the Bowe l. AJR 2003;180: 733-6
7. Al-Talib A et al. Pneumatosis Intestinalis: Can We Avoid Surgical Intervention in Nonsurgical
Patients? Case Rep Gastroenterol 2009;3:286–292
8. Sunil G Sheth et al. Toxic megacolon The lancet 14 February 1998, Pages 509–513
QCM
• La pneumatose pariétale peut provenir :
1. De la production de gaz par des bactéries présentes dans la paroi du tube digestif
2. Du passage de gaz de la lumière vers la paroi du tube digestif
3. De l’air dans les alvéoles pulmonaires
QCM
• La pneumatose pariétale peut provenir :
1. De la production de gaz par des bactéries présentes dans la paroi du tube digestif
2. Du passage de gaz de la lumière vers la paroi du tube digestif
3. De l’air dans les alvéoles pulmonaires
Réponses vraies: 1, 2, 3
QCM • Les facteurs de gravité associés à la pneumatose
pariétale et pouvant conduire à un traitement chirurgical sont
1. La douleur abdominale
2. Le caractère kystique de la pneumatose
3. Le pneumopéritoine
4. L’absence de rehaussement des parois digestives