BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

CADRU NOSOLOGIC

Boli inflamatorii intestinale idiopatice (BII) de etiologie necunoscuta patogeneză incomplet elucidată ,(imuna) care intereseaza tractului gastro-intestinal, diagnosticate pe baza unor criterii clinico-biologice, endoscopice si histologice.

BII = RCUH BCColita nedeterminata

BOALA CROHN

BC: = “ileită terminală”, “enterită regională” procesul inflamator este transmural intereseaza orice segment al tubului digestiv

(cavitate bucala anus) discontinuu, segmentar manifestari intestinale şi extraintestinale

RCUH

RCUH: = “colita ulceroasă” interesează exclusiv colonul limitată la mucoasă proctocolectomia = procedură curativă manifestări intestinale şi extraintestinale inflamaţia debutează la rect, este continuă şi

se extinde centripet.

EPIDEMIOLOGIE BC - incidentă = 1-6/100.000 loc./an RCUH - incidenţă = 2-10/100.000 loc./an BC - prevalenţă = 10-100/100.000

loc. RCUH - prevalenţă = 35-100/100.000 loc. Fumatul = formă de risc pentru BC RCUH – mai frecventă la nefumători Agregare familială Incidenta BC usor crescuta la sex F 1,2:1 Incidenta RCUH usor crescuta la sex M

ETIOPATOGENIE

1. Factori genetici HLA cls. II (cr. 6)

BC HLA DR1 / DQW 5 RCUH HLA DR2

2. Factori endoluminali f. triggeri = Ag. Microbiene şi alimente BC - M. paratuberculosis

Listeria monocytogenes- Proteinele din lapte şi drojdia de

bere RCUH E. coli (?)3. Permeabilizarea mucoasei intestinale pentru

factorii endoluminali

R.C.U.H.

DEFINITIE Boală inflamatorie cronică nespecifică,

idiopatică, cu localizare la nivelul rectului şi a colonului, cu evoluţie centripetă (de la nivelul rectului) şi vindecare centrifugă. Inflamaţia cuprinde mucoasa şi submucoasa şi se extinde continuu. Când procesul inflamator este localizat numai la nivelul rectului, se utilizează termenul de proctită ulcerativă.

BOALA CROHN

DEFINITIE

Reprezintă o inflamaţie cronică granulomatoasă, segmentară şi transmurală, de etiologie necunoscută ce poate interesa orice segment al tractului digestiv având însă predilecţie pentru ileonul terminal

ETIOLOGIE

1. Factori de mediu: RCUH este mai frecventă la nefumători; Fumatul declanşează perioadele de activitate a bolii

Crohn ; Factori psihosociali sunt incriminaţi în debutul şi

exacerbarea perioadelor de activitate a acestor bolii (mai frecventă la pacienţii delicaţi, introvertiţi) ;

Factori microbieni: Micobacterium paratuberculosis, Virusuri de tipul ARN, Forme L de bacterii E. coli

ETIOLOGIE

2. Factori genetici se descriu aglomerări familiale, rudele de gradul

I prezintă un risc de 13 x mai mare. incidenţa la germenii monozigoţi este

semnificativ mai mare faţă de cea a celor heterozigoţi;

72% din pacienţi cu pancolită 60% din cei cu proctită 30% din populaţia generală.

ETIOLOGIE

3. Factori imunologici Alterarea răspunsului imun declanşat de antigenele

luminale prin activarea celulelor T helper si macrofagelor care actioneaza prin secreţia de cytokine proinflamatorii:

- IL-6, IL-1, TNF, PG, radicali liberi de O, leucotriene ce determină:

o reacţie inflamatorie şi injurie tisulară creşterea secreţiei de ioni şi acumularea de

lichid intraluminal prin actiune direct pe celulele epiteliale

ANATOMIE-PATOLOGICĂI. R.C.U.H

FORME A-P: proctita procesul inflamator localizat la rect; colita ulcerativă distală: între 30 - 60 cm; colita ulcerativă stângă: până la unghiul splenic pancolita - depăşeşte unghiul splenic.


Leziuni caracteristice: macroscopic:

1. ştergerea desenului vascular2. ştergerea luciului mucoasei3 neregularitate a mucoasei aspect granular,4. eritem difuz5. edem6. friabilitate, cu microhemoragii la atingere.


Modificări severe: sângerare spontană exudat mucopurulent pseudopolipii apar în formele cronice, expresia unui ţesut

de granulaţie exuberant. ulceraţii - la început mici, rotunde, ovalare, dispuse

simetric, care cresc în dimensiuni, conflueaza şi dau naştere la zone denudate. Nu depăşesc mucoasa.


Microscopic epiteliul alterat prin abraziune - ulceraţii care penetrează

în lamina propria; corion - abcese criptice cu PMN; lamina-propria - infiltrat inflamator limfoplasmocitar; glandele - arhitectura modificată prin apariţia de

ramificaţii şi prin atrofia; fragilitate capilară cu hemoragii superficiale; muscularis mucosae, submucoasa indemna.

Forma acută: ulceraţii, criptită, infiltrat inflamator cu PMN.

Forma cronică - alterarea glandelor - distorsionate şi scăderea secreţiei de mucus, infiltrat mononuclear.

ANATOMIE-PATOLOGICĂII. BOALA CROHN

Macroscopic:a) leziuni precoce: edem hiperemie ulceraţii aftoide:

mici, superficiale de 2 - 4 mm, cu baza acoperită de o suprafaţă albă, înconjurată de un halou hiperemic.


b) leziuni tardive - ulcere:

cresc în dimensiuni, se sistematizează în ulcere lineare dispuse longitudinal şi transversal, delimitează insule de mucoasă care prin edem apar înalte

(aspect de piatră de pavaj);

- fistule: ulcere foarte adânci, ca nişte fisuri, ce depăşesc seroasa;

- stenoze - strânse, neregulate pe suprafeţe extinse, nedistensibile.


Microscopic: leziunea caracteristică e granulomul de tip

sarcoid - conglomerat de celule epiteloide cu 1 - 2 celule gigante, multinucleate, inconjurat de un inel periferic de limfocite.

ASPECTE CLINICE

I. R.C.U.H.

debut insidios 10% debut fulminant antecedente familiale la 10 - 25% din pacienţi debut uneori prin manifestări extraintestinale debutul poate fi precipitat de oprirea fumatului,

utilizarea de AINS sau contraceptive.

ASPECTE CLINICE

I. R.C.U.H.

Clinic: 1. diaree: 2 - 3 - 4 -> 20 scaune/zi diurne şi nocturne2. rectoragii (sânge roşu) - amestecat cu fecale3. emisii de mucus şi puroi4. durere abdominală moderată - nu e caracteristică.

ASPECTE CLINICE

I. R.C.U.H.

Manifestări extraintestinale: greaţă, febră, inapetenţă, (cazuri severe)

deshidratare, anemie, tahicardie.

ASPECTE CLINICE

I. R.C.U.H.

Forma clinico-evolutivă1. Forma acută > 7 scaune/zi, cu evoluţie < 6 luni2. Forma cronică:

- recurentă - > 6 luni- mai multe pusee severe sau medii

- continuă

ASPECTE CLINICE

II. BOALA CROHN

1. Diareea:

- moderată 2 - 6 scaune/zi fără sânge

2. Stare subfebrilă

3. Durerea abdominală:

- permanentă

- localizată în fosa iliacă dreaptă, sub formă de crampe sau colicativă deoarece durerea este provocată de trecerea conţinutului printr-un lumen congestionat, edematos şi îngustat este uşurată de defecaţie.

4. Scădere ponderală- Leziunile anale şi perianale: - sunt caracteristice bolii: fistule, fisuri, abcese perianale - apar în 30% din cazuri.

ASPECTE CLINICEI.RCUH

Complicaţii locale

ulcere ample ce confluează= poartă pentru endotoxinele bacteriene → afectarea sistemului nervos mienteric → pareza intestinului. - tratamentul este conservator.CCR:- după 10 ani de evoluţie, - pancolite, având ca stare intermediară displazia. Toţi pacienţii cu RCUH cu evoluţie > 10 ani, mai ales cu pancolită ar trebui urmăriţi la 2 ani prin colonoscopie totală cu prevalare de biopsii multiple din 10 în 10 cm şi circumferenţial pe tot colonul.

COMPLICATII

II. BOALA CROHN

Complicaţii locale1. minore:

- hemoroizi- fisuri anale- abcese perianale- prolaps rectal

2. majore:- hemoragii digestive inferioare severe 3-5% din cazuri

(RCUH)- stenoze (boala Crohn)- megacolonul toxic- perforaţii intestinale (RCUH) -dilatarea acută a colonului →pareză funcţională

acompaniată clinic de stare septică cu febră, leucocitoză iar radiologic aspect de colon dilatat şi plin cu gaze.

ASPECTE CLINICE

II. BOALA CROHN

Complicaţii extraintestinale: artrite atralgii spondilită anchilopoietică (boala Crohn) eritem nodos (boala Crohn) irite, iridociclite pioderma gangrenos (leziune necrotică până la

nivelul osului, pe vechi cicatrici ce apare pe faţa anterioară a gambei) şi se tratează prin tratarea bolii intestinale; apare mai frecvent în RCUH

stomatită aftoasă (boala Crohn) steatoză, hepatită cronică, colangiocarcinoame (cu

punct de plecare biliar, colangită sclerozantă primitivă

infecţii renale, litiază oxalică complicaţii tromboembolice amiloidoză.

EXPLORARI PARACLINICE

SD. INFLAMATOR ECOGRAFIE COLONOSCOPIE IRIGOGRAFIE MALABSORBTIE

EXPLORARI PARACLINICE- COLONOSCOPIE -

Boala CrohnUlceratii aftoide – precoceUlcere profunde, fistule, stenoze,

pseudopolipi inflamatori (piatra de pavaj) RCUH:

Edem, hiperemia mucoaseiFriabilitate, sangerari spontane sau la

atingereUlceratii superficialeDehaustrare

EXPLORARI PARACLINICE- ECOGRAFIE -

TRATAMENT

TRATAMENT Tratamentul specific:

1. Preparate de acid 5-aminosalicilic (5-ASA)preparate sulfatate (salazopirina)preparate non-sulfatate (mesalazina, olsalazina)

a. Salazopirina: sulfapiridina + 5-ASAActiune:inhiba→ ciclo si 5-lipooxigenaza, producerea leucotrienei B4, tromboxanul A2 si Pg inflamatorii.b. Compusii 5 ASA non-sulfatati (mesalazina):

nu contin sulfapiridina (responsabila de efecte adverse)Actiune:sunt eliberati specific la locul inflamatiei intestinale prin incorporare in microgranule.

TRATAMENT

Indicatii:Tratament de atac al formelor blande/moderate de RCUH/BC

Doza de atac: 3-6 g/zi salazopirina3,2 – 4,8 g/zi mesalazina

Tratamentul de intretinere:mentinerea remisiunii

profilaxia recidivelor inflamatorii Doza: 2-3 g/zi

Exista disponibilitate sub forme de preparate topice doze de 1-4 g/zi

supozitoare eficiente in localizarile distaleMicroclisme (Salofalk enemas)spume (foam)

TRATAMENT

2. Antibioticele

Indicatii:Tratamentul colitei blande sau moderate din BC / RCUHLocalizarea perianala din BCProfilaxia recidivelor postoperatorii

MetronidazolDoza: 10-20 mg/kgc/ziR.A.: gust metalic,

greata, varsaturi neurotoxicitate – apare in utilizarile pe termen lung.

CiprofloxacinDoza: 500 mg x 2/zi +/- asociat metronidazol

TRATAMENTCorticosteroizii:Indicatii:

tratamentul de atac al formelor moderat severe/fulminante de RCUH / BCDoze: 0,5 – 0,75 mg/kg Prednison pana la rezolutia simptomelor,

dozele se scad progresiv cu 5-10 mg/saptamana pana la 20 mg, apoi cu 2,5 – 5 mg/saptamana pana la intreruperea tratamentului.

formele fulminante: corticoterapie parenterala – 40-60 mg/zimentinerea remisiunii profilaxia recidivelor postoperatorii

E.A. le limiteaza utilizarea pe termen lung

Noi agenti corticoterapeutici:Biodisponibilitate redusa

Budesonidul – activ in aria de inflamatia activa: ileon distal si colon metabolizat hepatic rapid

doza: 9 mg/zi disponibil si sub forma de microclisme pentru trat. RCUH/BC

TRATAMENTAgentii imunomodulatori:

A. derivati de tioguanina, azatioprina si 6-mercaptopurina Actiune: blocheaza proliferarea, activarea si mecanismele efectorii ale

limfocitelorIndicatiI: formele corticodependente /corticorezistente terapia de intretinere dupa instalarea remisiunii.Doze: 2-2,5 mg/kgc azatioprina 1,5 mg/kgc 6 – mercaptopurinaRaspunsul se instaleaza lentToxicitate:

Leucopenie -> nr. leucocite saptamanal, apoi lunarPancreatiteDepresie medularaComplicatii infectioase

B. Metotrexatul Eficient in tratamentul BC activ in doza de 15-25 mg/sapt.Efecte secundare: greata, supresie medulara, toxicitate hepatica

TRATAMENT

C. Ciclosporina

Indicatii: RCUH / BC severe, rezistenta la alte terapii

fistule

Doza: 4 mg/kgc in perfuzie continua

300-400 ng/ml

E.A.: afectarea functiei renale,

HTA,

parestezii,

cefalee

TRATAMENTModificatori ai raspunsului biologic:

Infliximab = Ac-monoclonali IgG, anti TNFα, cu str. himerica

Indicatii: terapia de inductie a BC refractara/fistulizanta

tratamentul de intretinere al BC refractar / fistulizant

Doza: 5 mg/kgc la 0,2 si 6 saptamani

E.A.: febra,

frisoane,

prurit,

eruptii urticariene,

manifestari cardiopulmonare (dispnee, durere precordiala, hipertensiune, infectii)

TRATAMENTIndividualizarea strategiei terapeuticeBC:Forme bland/moderate de activitate:

5-ASA 3,2-4,8 g/ziSalazopirina 3-6 g/ziMetronidazol 10-20 mg/kgc/ziCiprofloxacin 0,5 g x 2/zi

Forme moderat/severeCorticosteroizi 40-60 mg/zi pana la rezolutia manifestarilor

clinice Infliximab 5 mg/kgc, 3 aplicatii 0, 2 , 6 saptamanicomplicatii septice → tratament antibiotic si chirurgical

TRATAMENTIndividualizarea strategiei terapeuticeBC:Forme severe fulminante

Spitalizare Abcese: drenaj percutanat + antibiotice cu spectru largCorticoterapie parenterala 40-60 mg Prednison/ziNutritie parenterala 5-7 zileCorectie hidroelectroliticaTransfuzii de sange

BC perianalaMetronidazol +/- ciprofloxacinaCiclosporinaInfliximab 5 mg/kgc, 3 aplicatii 0, 2 , 6 saptamani

TRATAMENTTratament de intretinere:Preparate de 5-ASA – eficiente pentru mentinerea remisiunii

formelor blande si moderate si pentru profilaxia recidivelor postoperatorii

Agentii imunomodulatori si Infliximab – eficienti in mentinerea remisiunii

Indicatii chirurgicale:In caz de complicatii si forme refractare la tratamentul Principiul este exereza cu maxim de economie

TRATAMENTRCUHProctita si proctosigmoidita

Preparate locale cu corticosteroizi sau 5-ASA (sup., microclisme, spume)Tratament oral cu salazopirina 3-4 g/zi sau 5-ASAPrednison per os 30-40 mg/ziTratament imunosupresor (6-mercapto sau ciclosporina p.o. ± microclisme)

RCUH extinsa, pusee bland moderate de activitateSalazopirina sau 5-ASA 3-4 saptamani, daca nu raspund:Corticoterapie 20-40 mg/zi5-ASA, salazopirina doza de intretinere

RCUH severa fulminantaRepaus la pat, hidratare, corectie nutritionala si electroliticaCorticoterapie parenterala (HHC 300-400 mg/zi)Corectia anemiei Antibiotice cu spectru largCiclosporina 4 mg/kgc, 7 zileColectomie

TRATAMENT

Tratamentul de intretinere5 ASA, toata viata in doze de 2-3 g/zi

Documents

BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE