Lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen ja
pysäyttäminen
- kansainvälisen kirjallisuuskatsauksen
tuloksia
6.11.2015Eija Paavilainen, professori1,2 & Aune Flinck, dosentti1,3
Terveystieteiden yksikkö, Tampereen yliopisto1
Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri2
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos3
http://www.uta.fi/hes/en/contact/paavilainen/index.html
Asioita tänään…
• Mitä lasten kaltoinkohtelu on?
• Hoitosuositus tunnistamisesta:
1. Riskitekijöiden tietäminen ja arviointi
2. Lapsen kaltoinkohtelun merkit
3. Tunnistamisen ja puuttumisen periaatteet ja
menetelmät
• Miten kaltoinkohtelua voidaan pysäyttää?
Mitä lasten kaltoinkohtelu on?
• osa perheväkivaltaa, joka kohdistuu perheenjäseniin tai
läheisiin
• väkivallan käyttäjiä voivat olla molemmat vanhemmat,
molemmat sukupuolet
• fyysistä, psyykkistä, seksuaalista, laiminlyöntiä
• suoraa tai epäsuoraa
• monimuotoista, sen eri muodot ovat samanaikaisia,
esimerkiksi fyysiseen liittyy aina henkinen
• väkivallan uhkaa
• myös rikos
Kuinka yleistä lapsiin kohdistuva
perheväkivalta on?
• 15 -vuotiaista 32% oli lievän ja 4% vakavan väkivallan kohteena kotonaan (Ellonen ym. 2008)
• 14-17 –vuotiaille tehdyn kyselyn (Lepistö 2010) mukaan perheväkivaltaa kokeneet nuoret kokivat terveytensä ja perheensisäiset ihmissuhteet huonommiksi kuin perheväkivaltaa kokemattomat. Äidit käyttivät isiä enemmän lievää väkivaltaa. Perheväkivallasta selviytyminen vaihtelee (Lepistö ym. 2010)
• 0-12 –vuotiaiden lasten vanhemmille tehdyn kyselyn mukaan 44% äideistä käyttää väkivaltaa lapsia kurittaessaan, esimerkiksi: tönii tai tarttuu (32%), tukistaa (19%), symbolista väkivaltaa käyttävistä: kiroilee lapselle (84%), kutsuu tyhmäksi (39%) (Ellonen 2012)
• Suomessa lievä väkivalta on vähentynyt 20 vuodessa, vakava pysynyt suunnilleen ennallaan
• kansainvälisesti on arvioitu, että 4-16% lapsista joutuu fyysisen pahoinpitelyn ja joka kymmenes lapsi laiminlyönnin tai henkisen pahoinpitelyn kohteeksi
Perheet tarvitsevat tukea…
• ajoissa
• ennakoivasti
• mahdollisimman varhain
• ennen kuin tilanne perheessä riistäytyy käsistä
Perheiden tuen tarve on yksilöllinen ja riippuvainen
elämäntilanteen kokonaisuudesta
Lasten kaltoinkohtelun hoitosuositus
(www.hotus.fi)
• perustuu systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen
(Paavilainen & Flinck 2014)
• taustalla monitieteinen, systemaattisesti analysoitu
tutkimustieto
• osa-alueet: riskitekijät, kaltoinkohtelun merkit ja oireet,
tunnistamisen ja puuttumisen periaatteet ja menetelmät
• päivitetty versio julkaistaan marraskuussa 2015,
alkuperäinen ilmestyi vuonna 2008
• lasten kaltoinkohtelun teema tällä hetkellä vielä
ajankohtaisempi kuin suositusta julkaistaessa
Suosituksen tekemisestä
• Alkuperäinen suositus (2008): tietokannoista
löytyi yli 6300 tutkimusta, joista valittiin
vaiheittain, arvioinnin perusteella 77
• Päivitys (2015): tietokannoista löytyi yli 2500
tutkimusta, joista etsittiin erityisesti
hyviksi/vaikuttaviksi arvioituja tunnistamisen
menetelmiä. Niistä valittiin vaiheittain, arvioinnin
perusteella 15
Riskitekijöiden tietäminen ja arviointi
Lapsen kaltoinkohtelun tunnistamiseksi ja siihen puuttumiseksi
tulee selvittää lapseen, vanhempiin, perhetilanteeseen ja eri
osapuolten käyttäytymiseen liittyvät riskitekijät (B).
1. Lapseen liittyviä tekijöitä (ennenaikaisuus, pienuus, itkuisuus, ärsyttävyys,
uhma, tottelemattomuus, käyttäytymisongelmat, lapsi ei täytä vanhemman
odotuksia)
2. Vanhempaan liittyviä asioita (päihteiden käyttö, vakava sairaus, nuoruus,
lapsena koettu kaltoinkohtelu, mielenterveysongelmat, isän tai äidin
vähäinen osallistuminen lapsen hoitoon)
3. Perhetilanteeseen liittyviä asioita (monilapsisuus, pienet tulot, perheen
aiempi lastensuojelutausta, perheväkivalta, perheen stressi tai kriisi, riitely,
perheenjäsenten välinen yhteenkuuluvuuden puute, vuorovaikutuksen
vähäisyys perheessä, perheen eristäytyminen ja syrjäytyminen)
Riskitekijät (2)
Mikään riskitekijä tai merkki yksinään ilmaise välttämättä
kaltoinkohtelua tapahtuneen, vaan lapsen ja perheen
kokonaistilanne tulee ottaa huomioon. Kun jokin kaltoinkohtelun
muoto on todettu, tulee epäillä muidenkin kaltoinkohtelun
muotojen mahdollisuutta. (C)
Riskitekijöiden kasaantuminen lisää lapseen kohdistuvan
kaltoinkohtelun mahdollisuutta. Lapsen kaltoinkohtelun
tunnistamiseksi tulee selvittää riskitekijöiden määrä ja laatu. (B)
Lapsen kaltoinkohtelun tunnistamiseksi ja siihen puuttumiseksi
tulee tietää kaltoinkohtelusta aiheutuvat merkit ja oireet. (B)
Fyysiset: mustelmat (poskissa, reisissä, vartalossa, käsivarren
yläosassa, pakaroissa), alle 9 kk ikäisen mustelmat, useat mustelmat,
savukkeella polttamisjäljet, esineen muotoiset mustelmat tai
palovammat, eri ikäiset vammat
Muita merkkejä: pelko, psykosomaattiset oireet, masennus,
sopeutumisvaikeudet, koulunkäyntiongelmat, päihteiden käyttö
Lapsen kaltoinkohtelun merkit
Tunnistamisen periaatteet ja menetelmät
Kaltoinkohtelua tunnistettaessa ja siihen puututtaessa tulee ottaa
huomioon useat lapseen ja perheeseen liittyvät asiat (taustat,
lapsi, aikuiset, heidän suhteensa), ja olla päättelyssä varovainen ja
johdonmukainen. (C)
Lapsen kaltoinkohtelua epäiltäessä tulee selvittää lapsen
vammojen ja oireiden lisäksi vanhemman käyttäytyminen
kysymällä suoraan heiltä itseltään. (C)
Lapsen kaltoinkohtelusta tulee kysyä, koska kysyttäessä
vanhemmat usein kertovat siitä. (C)
Periaatteet ja menetelmät (2)
Vanhemmilta tulee kysyä lapsen hoitamiseen ja vanhempien
parisuhteeseen liittyviä kysymyksiä. (D)
Kun työskennellään vanhempien kanssa, joilla on ollut omassa
lapsuudessaan kaltoinkohtelua, tulee selvittää ja kysyä suoraan,
kuinka he kasvattavat omia lapsiaan, ja miten he toimivat
vanhempina. (C)
Perheväkivaltaa tulee arvioida kaikkien lasten neuvolakäynneillä ja
perheväkivaltaa kokeneille äideille tulee kertoa väkivallan
vaikutuksista lapsiin. (C)
Periaatteet ja menetelmät (3)
Hoitotyöntekijöiden ja muiden ammattilaisten tulee huolellisesti
suunnitella ja toteuttaa kotikäynnit, joiden on todettu olevan
käyttökelpoisia sekä tunnistamisen että puuttumisen keinoina. (B)
Korkean riskin perheille, joissa kaltoinkohtelu on todennäköistä,
varhainen kotiin suunnattu interventio on suotuisaa lapselle.
Interventioita voivat olla esimerkiksi perheen ohjaaminen lapsen
kehitykseen liittyvissä asioissa, konkreettinen apu ja tuki, vanhempana
olemisen harjaannuttaminen, lapsen ja vanhemman välisen positiivisen
vuorovaikutuksen tukeminen kotioloissa. (B)
Perhetason pitkäkestoiset interventiot, perheen sitoutuminen niihin,
yhteiset tavoitteet, hyvä vuorovaikutus työntekijän ja perheen välillä sekä
se, että perhe hyväksyy tarjotun avun, ovat keskeisiä lasten
kaltoinkohteluun puuttumisessa. (B)
Periaatteet ja menetelmät (4)
Hoitotyöntekijöiden rooli ja vuorovaikutustaidot
kaltoinkohtelun tunnistamisessa ja siihen puututtaessa
ovat erittäin tärkeät. (C)
Lapsen fyysisen pahoinpitelyn mahdollisuus tulee
huomioida seuraavien tunnusmerkkien täyttyessä:
vamman sijainti ja vaikeusaste on ristiriidassa
tapahtumakuvauksen kanssa, lapsen nuori ikä, lapsen
oireiden epäspesifisyys, hoitoon hakeutumisen viive,
vanhempien vähättelevä suhtautuminen. (C)
Periaatteet ja keinot (5)
*)Epäiltäessä aiheutettua päävammaa ja siihen liittyvää
silmävammaa, tarvitaan monipuolisia tutkimusmenetelmiä
kaltoinkohtelun osoittamiseksi. (B)
*) Erityisesti pienten lasten kaltoinkohtelu voidaan tunnistaa
radiologisten tutkimusten ja mustelmien sijainnin avulla. (B)
*) Kaltoinkohtelua epäiltäessä kohonnut maksan entsyymien taso
voi viitata vatsavamman olemassaoloon. (C)
*) Palovammoja tulee epäillä kaltoinkohtelun aiheuttamiksi
seuraavin kriteerein: immersio, polttolähteenä kuuma vesi,
vamman tarkkarajaisuus, selitys ei sovi vammaan. (B)
Periaatteet ja keinot (6)
*) Seulontatyökalua voidaan käyttää
kaltoinkohtelun tai sen riskin arvioinnissa,
osana muuta arviointia. (B)
*) Moniammatilliseen yhteistyöhön
panostaminen ja sen kehittäminen parantavat
kaltoinkohtelun tunnistamista. Lisäksi tarvitaan
alueellista ja valtakunnallista toimintapolitiikan
muutosta. (B)
Periaatteet ja keinot (7)
Keskeinen keino parantaa kaltoinkohtelun
tunnistamista ja siihen puuttumista on laaja-alainen
koulutus yhdessä eri ammattiryhmille. Koulutuksen
sisältönä on esimerkiksi ilmiö sinänsä, tunnistamisen
ja puuttumisen keinot, dokumentointi ja lainsäädäntö.
(C)
*) Lapsen kaltoinkohtelun tunnistamiseen liittyviä
tietoja, taitoja ja asenteita voidaan parantaa
henkilökunnan koulutuksella. (B)
Ylisukupolvisuuden ”merkitys”
kaltoinkohtelussa
• Ei siirry läheskään aina
• Siirtymisen mekanismeja ei tunneta
• Liittyy usein moniongelmaisuuteen
• Ilmiötä tulisi tarkastella ekologisesta
näkökulmasta: otetaan huomioon rakenteelliset,
kulttuuriset, sekä perheeseen ja elinympäristöön
liittyvät tekijät
Miten ylisukupolvisuutta pysäytetään?
Yhteiskunnallinen näkökulma
• Lainsäädäntö
• Erilaiset yhteiskunnalliset linjaukset ja
toimintapolitiikat
• Tutkimus- ja kehittämishankkeet ja tulosten
implementointi
=> Arvioitava millaisia vaikutuksia lapsiin ja
perheisiin
Miten pysäytetään (2)
Viranomaisten ja ammattilaisten näkökulma
• Moniammatillinen, rakenteellisesti ja sisällöllisesti hyvin
toimiva yhteistyö
• Vastavuoroinen ja suunniteltu yhteistyö: tieto kulkee
sovitusti ja saadaan myös palautetta
• Yhdessä sovitut käytännöt
• Yhteistyön tulee ulottua eri tasoille ja kattaa lapsiperheen
palvelut
• Koulutus joka tukee sekä yhteistyötä että kunkin
ammattiryhmän omaa asiantuntemusta
Miten pysäytetään (3)
Perheen, vanhemmuuden ja parisuhteen
näkökulma
• Vanhemmilla vastuu lapsen hoitamisesta ja
kasvattamisesta ja hänen kuuntelemisestaan,
ymmärtämisestään, huomioimisestaan ja
turvaamisestaan
• Lämmin ja positiivinen parisuhde/vanhemmuus tärkeää
• Perheillä oikeus tarpeen mukaiseen tukeen,
mahdollisimman varhain, arjen kuorman vähentäminen
Yhteenveto
• Kaltoinkohtelun riskitekijöiden tietäminen ja arviointi on hyödyllistä,
koska se mahdollistaa keskustelun perheen kanssa ja keskittymisen
voimavaroihin ja positiiviseen
• Kaltoinkohtelun tunnistamista helpottavat erilaiset arviointityökalut,
perhetilanteen arvioinnin osana
• Moniammatillinen yhteistyö on tärkeää kaltoinkohtelun
tunnistamisen ja siihen puuttumisen prosessissa ja sen esteitä tulee
poistaa hyvällä johtamisella, yhteisesti laadituilla toimintaohjeilla,
vastavuoroisella tiedon vaihdolla ja kokoamisella sekä yhteisellä
koulutuksella
• Vanhempien elämänhallintataitoja, kasvatusasenteita, -vastuuta ja –
taitoja tulee vahvistaa
Lisätietoa
• Hentilä S, Ellonen N, Paavilainen E, Kääriäinen J, Koivula T. 2010. Pienin lapsiin
kohdistuvan kaltoinkohtelun tilanteet vanhempien kuvaamana. Janus 18, 260-276.
• Koivula T, Paavilainen E, Ellonen N, Kääriäinen J, Salin S, Hentilä S. 2011. Väkivallan
riskitekijät 2-ja4-vuotiaiden lasten perheissä vanhempien ilmoittamana. Hoitotiede 23,
24-33.
• Paavilainen E, Flinck A. 2015. Lasten kaltoinkohtelun tunnistamisen tehokkaat
menetelmät sosiaali- ja terveydenhuollossa. Hoitosuositus. Hoitotyön Tutkimussäätiö
(www.hotus.fi)
• Paavilainen E, Flinck A. 2014. The effectiveness of methods designed to identify child
maltreatment in social and health care: a systematic review protocol. JBI Library of
Systematic Reviews & Implementation Reports 2014;12(1) 90 – 100.
• Paavilainen E, Mäkelä J. 2011. Lapsen kaltoinkohtelun tunnistaminen ja varhainen
puuttuminen. Teoksessa: Terveystarkastukset…Menetelmäkäsikirja (toim. Maki ym.)
Opas 14, THL, 2011, ss. 142-146.
Lisätietoa…
• Leppäkoski T, Flinck A, Paavilainen E. Assessing and
enhancing health care providers’ response to domestic
violence. Nursing Research and Practice. Volume 2014,
Article ID 759682. http://dx.doi.org/10.1155/2014/759682
• Paavilainen E, Lepistö S, Flinck A. Ethical issues in
family violence research in health care settings. Nursing
Ethics 2014; 21(1): 43-52.
• Paavilainen E, Flinck A. Hoitotyön suositus edistämässä
lasten kaltoinkohtelun tunnistamista. Tutkiva Hoitotyö
2014; 12(2): 48-50.
Lisätietoa…
• Selvitys perhe- ja lapsensurmien taustoista 2003-2012. Sisäinen
turvallisuus. Sisäasiainministeriön julkaisuja 35/2012.
• 8-vuotiaan lapsen kuolemaan johtaneet tapahtumat. Oikeusministeriö,
Selvityksiä ja ohjeita 32/2013.
• Toimiva lastensuojelu. Selvitysryhmän raportti. Sosiaali- ja
terveysministeriö, Raportteja ja muistioita 2013:19
• Toimintaohje perhe- ja lähisuhdeväkivaltaa kohdanneiden ja väkivaltaa
tehneiden hoitotilanteissa (Etelä-Pohjanmaan
sairaanhoitopiiri):http://www.epshp.fi/1/tietopankki/tutkimus-
_ja_kehittamistoiminta/julkaisut/perhevakivalta_toimintaohje
• Lasten kuolemien (2009-2011) selvitys (Onnettomuustutkintakeskus):
http://turvallisuustutkinta.fi/material/attachments/otkes/tutkintaselostukset/fi/mu
utonnettomuudet/2012/AtKr3zBTr/Y2012-S1_Lasten_kuolemat.pdf
Lisätietoa…
• Bailhache M, Leroy V, Pillet P, Salmi L-R. Is early detection of
abused children possible?: A systematic review of the dianostic
accuracy of the identification of abused children. BMC Pediatrics
2013; http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/202
• Bair-Merritt M, Zuckerman B, Augustyn M, Cronholm P. Silent
victims –An epidemic of childhood exposure to domestic violence.
The New England Journal of Medicine 2013; 369(18): 1673-1675.
• Norman R, Byambaa M, De R, Bitchart A, Scott A, Vos T. The long-
term health consequences of child physical abuse, emotional abuse,
and neglect: A systematic review and meta-analysis. PLOS
Medicine 2012; 9(11): www.plosmedicine.org /e1001349